A B E L C A I C E D O G U A N G A

TOS FERINA / COQUELUCHE GRAVE

FACULTAD DE MEDICINAUNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIAROTACIÓN HOSPITAL INFANTIL LOS ANGELES

INTRODUCCION

La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa, vigente como importante problema salud pública, incluso en países con alta cobertura de inmunización activa.

DEFINICIÓN

Cuadro caracterizado por tos de más de siete días, acompañada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vómito inducido por la tos, en neonatos y lactantes la tos con estridor final (gallito inspiratorio) puede ser reemplazada por apneas repetidas.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima 600.000 fallecidos anualmente Mayormente en lactantes Entre las más altas causas de muerte prevenibles por

vacunación Se estima 30 a 50 millones de casos anuales En Colombia particularmente durante el segundo

semestre del año 2011 y 2012, se documento un aumento de los casos confirmados, con aumento de casos de mortalidad superior a años previos, concentrado en los lactantes menores de 4 meses de edad.

ETIOLOGÍA

BORDETELLA PERTUSSIS

COCOBACILO GRAM NEGATIVO AERÓBICOReservorio humano exclusivo

B. PERTUSSIS

B. PARAPERTUSSIS

B.BRONCHISEPTICA

TOS FERINA EPIDÉMICA

TOS FERINA ESPORÁDICA

INMUNODEPRIMIDOS

Bordet y Gengou

FACTORES DE VIRULENCIA

Adenilatociclasa Fimbria Toxina pertúsica Hemaglutinina filamentosa Pertactina Citotoxina traqueal Toxina dermonecrótica.

Resumiendo

FACTORES DE VIRULENCIAEstructuras de superficie

a Filamentous haemagglutinin b Fimbriae c Pertactin

MCDFimD

Fim2

Release

Fim3FHA

FhaC

TOXINA PERTUSSIS

Inhibe la migración de células: Neutrófilos, Monocitos y Linfocitos

Disminución de la producción de citoquinas y quimoquinas proinflamatorias

Disminución del reclutamiento de neutrófilos hacia los pulmones

Linfocitosis extrema

FACTORES DE VIRULENCIAResumiendo

Hiperplasia linfoide peribronquial, Necrosis e infiltración de leucocitos en bronquios, traquea y laringe;Peribronquiolitis, atelectasias y enfisema.

No hay BACTERIEMIA

DEFINICIÓN OPERATIVA DEL CASO: DEFINICIÓN CLÍNICA

• Neonatos: toda infección respiratoria aguda acompañada de al menos uno de los siguientes síntomas apnea, cianosis, estridor inspiratorio, nauseas y vomito después de toser• Lactantes de 1 a 3 meses: toda infección

respiratoria aguda acompañada de los siguientes síntomas apnea, cianosis, estridor inspiratorio, nauseas, vomito después de toser y/o tos paroxística.

DEFINICIÓN OPERATIVA DEL CASO: DEFINICIÓN CLÍNICA

• De 3 meses a 12 años: tos de mas una semana de duración acompañada de uno o más de los siguientes síntomas tos paroxística, estridor inspiratorio o vomito después de la tos, sin otra causa aparente.Niños con episodios repetitivos de tos paroxística intensa acompañada de estridor inspiratorio de cualquier tiempo de evolución.• Mayores de 12 años: tos prolongada de más de dos semanas de duración acompañada o no por paroxismos, expectoración y vomito.

DEFINICIÓN OPERATIVA DEL CASO: TIPO DE CASO

• Caso probable: caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que no está epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado por el laboratorio.• Caso confirmado por laboratorio: Caso

probable confirmado por el laboratorio mediante cultivo, PCR o IFD con resultado positivo.

DEFINICIÓN OPERATIVA DEL CASO: TIPO DE CASO

• Caso confirmado por nexo epidemiológico: caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que está epidemiológicamente ligado en forma directa a un caso confirmado por el laboratorio.• Caso compatible: caso probable al cual no se le tomó una

muestra, o se tomó, se conservó o se procesó en forma inadecuada con resultados consecuentemente negativos y no se pudo demostrar la asociación epidemiológica con un caso confirmado.

La clasificación de un caso como compatible representa una falla en la vigilancia epidemiológica del evento.

DEFINICIÓN OPERATIVA DEL CASO: TIPO DE CASO

•Caso descartado: caso probable al que se le tomó, se conservó y se procesó en forma adecuada una muestra para el diagnóstico por laboratorio y el resultado fue negativo en cultivo, PCR o inmunofluorescencia.

CUADRO CLÍNICO

CIANOTIZANTE

EMETIZANTE CONVULSIVANTE

HEMOPTIZANTE

TOS

ETAPAS DE LA TOS FERINA

3 semanas de incubación Catarral Etapa Paroxística Etapa de

Convalecencia

Transcurso de la enfermedad en semanas

Inicio de tos 2

8 12

Tos

Rinorrea, estornudosFiebre +/

Frecuencia, severidadParoxismo distintivos, Emesis post-tusiva, Grito

Linfocitosis

Rx Tórax

Apnea,Bradicardia Convulsiones,Encefalopatía2ª Neumonía,AtelectasiaMalnutrición,Apatía

+++ +++ ++ + +

++ +++ ++ + +

+++ ++ +

FASE CATARRAL PAROXISMAL CONVALESCENCIA

SINTOMAS

HALLAZGOS DE LABORATORIO

COMPLICACIONES

PCR +++ +++ +++ ++ +Cultivo +++ +++ ++ +DFA ++ ++ + +Serología + ++ ++

PERI

OD

O D

E IN

CUBA

CIÓ

N7 a 20 dias

++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ +

PCR +++ +++ +++ ++ +Cultivo +++ +++ ++ +IFD ++ ++ + +Serología + ++ ++

TEST DIAGNOSTICOS

2 a 6 sem2 a 6 sem1 a 2 sem1 a 2 sem 2 a 3 sem2 a 4 sem

CUADRO CLÍNICO

Existen varios factores descritos que modifican las manifestaciones clínicas:• edad del paciente• estado de vacunación• antecedente de infección previaSe puede dividir, según los hallazgos clínicos:• coqueluche clásico• coqueluche atípico o bordetelosis• coqueluche grave

COQUELUCHE GRAVE

• Hace 25 años se iniciaron los reportes de casos fatales de coqueluche en lactantes menores, asociados a altos recuentos leucocitarios que evolucionan a falla respiratoria y colapso cardiopulmonar.• En 1993 Goulin demostró la HTP como evento

fisiopatológico crucial en coqueluche letal.

COQUELUCHE GRAVE

COQUELUCHE GRAVE

PACIENTES• Prácticamente todos los casos fatales de

coqueluche son menores de un año y 90% en menores de seis meses, siendo ésta la gran población en riesgo para desarrollar CG.• la mayoría de los pacientes con CG son

previamente sanos, sin patología perinatal.• único factor de riesgo es ser lactante menor.

COQUELUCHE GRAVE

PRESENTACIÓN• Síntomas clásicos pueden estar ausentes.• Causa de subdiagnostico• Neumonía al momento de hospitalización como

factor de riesgo de evolución grave.• La hiperleucocitosis es otro factor de riesgo para

complicación y evolución letal.• un signo clínico de importancia muchas veces

subvalorado es la presencia de dificultad respiratoria asociada a taquicardia sinusal.

COQUELUCHE GRAVE

• A pesar de los avances en biología molecular para entenderlos mecanismos de virulencia de Bordetella pertussis, aún la fisiopatología que gatilla la evolución grave no ha sido posible dilucidar.• Llama la atención lo estereotipado de la

evolución de estos pacientes: hipoxemia grave refractaria a tratamiento, HTP que lleva a colapso cardiocirculatorio que no responde a terapia y de resultado frecuentemente fatal.

Clínico: Tos característicaEpidemiológico:

Inmunización inadecuada. Antec. Contacto sospechoso

Laboratorio:Hemograma: Leucocitosis y linfocitosis

Cultivo Secreción nasofaríngea: Aislamiento de Bordetella pertussis.

Serología: Anticuerpos contra hemaglutinina filamentosa y

toxina pertussis (no útiles)

PERTUSISDiagnóstico

Laboratorio:INMUNOFLUROSCENCIA DIRECTA

Bajo costoRápida

Personal entrenadoBaja Sensibilidad (52 %)

Alta especificidad (mas de 90 %)

DIAGNÓSTICO

EXÁMENES DE LABORATORIO• SECRECION NASOFARINGEA

• FACTORES QUE INFLUYEN EN EL AISLAMIENTO

• I OBTENCION DE LA MUESTRA :- Fase catarral

- Antes de iniciar el TTO ATB II TIPO DE MUESTRA: HISOPADO NASOFARINGEO:

Hisopos con punta de alginato de calcio ofibra de poliéster con VARILLA DE ALUMINIO

Diagnóstico

AISLAMIENTO

Bordet-Gengou Regan-Lowe

Diagnóstico

Radiológico Infiltrados perihiliares

que siguen silueta cardíaca (corazón velludo)

Diagnóstico

ENFOQUE TERAPEUTICO

•Buena ventilación – perfusión•Hidratación•Alimentación fraccionada•Antibióticos•Monitorización (no invasiva – invasiva)…

Antitusigenos CorticoidesBroncodilatadores

PROPUESTA DE CRITERIOS DE INGRESO DE PACIENTES CON COQUELUCHE Y ENFOQUE TERAPÉUTICO

PARA PACIENTES CON COQUELUCHE GRAVE EN ÁREA DE CUIDADOS

(ventilación de alta frecuencia oscilatoria)

Extra Corporeal Membrane Oxygenation

COMPLICACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• Alejandro Donoso, Franco Díaz. Coqueluche grave: Puesta al día; Area de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado. disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

• Adriana Ulloa, PROTOCOLO TOS FERINA 2013, Grupo Inmunoprevenibles Subdirección Vigilancia y Control en Salud Pública Instituto Nacional de Salud Colombia.

• Sandra Beltrán, Situación Actual Pertussis o Tosferina en Colombia, Comité Asesor Consultivo en inmunizaciones de Organización Sanitas Internacional.

• Dr. Edwin Villacorta Vigo, COQUELUCHE, Colegio Medico del Peru. Disponible en: http://es.slideshare.net/evillitaz/coqueluche-37257544

GRACIAS