TERAPIA PULPAR.[1]

TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramos

Direccin Nacional de Servicios Acadmicos VirtualesDESCRIPCINEl curso tiene una metodologa que le permite a los estudiantes de Odontopediatra de pregrado y posgrado apoyar su estudio presencial con esta herramienta virtual, en la que encontrar los captulos de los fundamentos tericos que le ayudarn a sustentar o resolver los diferentes casos clnicos, que se presentan cotidianamente en la consulta odontolgica. Nombre del curso: Odontopediatra. Facultad: Odontologa. Profesor encargado: Clara Patricia Acua Ramos Dirigido a: Estudiantes de pregrado en Odontologa. Estudiantes continuada. Tipo de contenido: Este curso busca introducir al estudiante en el rea de la odontologa de infantes de una forma integral de posgrado y odontlogos para educacin

DIAGNOSTICO PULPAR. en denticin temporal 5.4.1. Historia de Dolor; 5.4.2. Examen Clnico; 5.4. 3. Examen Radiogrfico; 5.4.4. Clasificacin de la Patologa Pulpar. Tratamiento: Es indispensable establecer un diagnstico correcto de la condicin de la pulpa para que nuestro plan de tratamiento sea exitoso y evitar as errores y fracasos que puedan terminar con la prdida prematura del diente en cuestin (9) En nios muy pequeos es muy difcil correlacionar la sintomatologa clnica con el verdadero estado pulpar, debido a que los nios en general pueden presentar problemas de conducta, temores y estados de aprensin que conlleva a una falta de confiabilidad, por parte del clnico ante las diferentes respuestas que ellos manifiestan a determinados estmulos. (203) Por este motivo el clnico debe confiar principalmente en los signos que presenta el paciente ms que en los sntomas relatados por el mismo (9) Por otro lado, la inspeccin ocular aporta a veces ms informacin que la comunicacin oral.

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosHay muchos datos que indican que los efectos sensoriales de un proceso inflamatorio en un diente temporal son mucho menores que en uno permanente, por lo que los nios pueden sufrir una enfermedad pulpar grave sin presentar ningn sntoma y sin que los padres se den cuenta. Se ha comprobado, igualmente, que el nmero de terminaciones nerviosas disminuye al irse acercando la exfoliacin del temporal. (202) Al establecer un diagnostico pulpar se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 5.4.1 HISTORIA DE DOLOR

TIPO DE DOLOR: Una historia de dolor dental espontnea se asocia usualmente con grandes cambios degenerativos en la pulpa de un diente temporal, sin embargo, la ausencia de dolor no puede emplearse como factor para juzgar el estado pulpar, dado que pueden verse distintos grados de degeneracin o an de necrosis pulpar sin historia de dolor (203). Es necesario determinar si se trata de un dolor pulpar o de un dolor dentinal, para esto debemos determinar : Tipo de dolor y que estmulos provocan el dolor. DOLOR DENTINAL: AGUDO LANCINANTE: Producido por estmulos especficos, es localizado y conducido por fibras mielnicas pequeas. DOLOR PULPAR: DOLOR SORDO OPACO: Se agudiza al acostarse ya que aumenta la presin venosa, es difuso y conducido por fibras grandes no mielnicas (9)

De acuerdo al estado pulpar se puede dar un proceso reversible o irreversible. En estados reversibles encontramos: dolor provocado que cesa al retirar el estmulo, este puede ser trmico, qumico e intermitente. En estados irreversibles se observa dolor provocado que no cesa al retirar el estimulo y puede ser espontneo, nocturno y constante.(204)

ESTADO PULPAR

DOLOR

IRREVERSIBLE

-Provocado que no cesa al retirar el estmulo - Espontneo - Nocturno - Constante.

REVERSIBLE

-Provocado que cesa al retirar el estmulo -Trmico -Qumico

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramos-Intermitente.

5.4.2 EXAMEN CLINICO

5.4.2.1 Signos y Sntomas 5.4.2.2 Pruebas Pulpares 5.4.2.3 Percusin y Movilidad 5.4.2.4 Examen de Tejidos Blandos 5.4.2.5 Exposiciones Pulpares y Hemorragias

Los nios presentan un reto al odontlogo para su restauracin y mantenimiento de salud por la dificultad en el manejo del comportamiento dado el desarrollo fsico y psicolgico por el que atraviesan, adems de la complejidad y urgencia de la mayora de procedimientos que demandan; por lo tanto la actitud del nio podra influenciar la confiabilidad de las pruebas diagnsticas en terapia pulpar, ya que los nios con este tipo de patologa acuden a la consulta generalmente irritables, aprensivos y poco colaboradores. (209) En estos casos debemos acudir a tcnicas de manejo conductual como el manejo de la comunicacin, manejo fsico y/o manejo farmacolgico entre otras, para lograr la adaptacin del paciente, identificar signos y sntomas y poder establecer un diagnstico certero encaminado a un adecuado tratamiento. (209) 5.4.2.1.SIGNOS Y SNTOMAS: 5.4.2.2.PRUEBAS PULPARES: El probador elctrico pulpar es de escaso valor en la denticin temporaria o en dientes permanentes jvenes con pices incompletamente desarrollados. Pese a que puede indicar la existencia de vitalidad, no dar datos confiables en cuanto a la extensin de la inflamacin en la pulpa. Las pruebas trmicas tambin son generalmente poco confiables, especialmente en nios, debido a la limitacin para dar explicacin en cuanto a su sintomatologa a dems de los factores que pueden afectar su comportamiento. (203) 5.4.2.3.PERCUSIN Y MOVILIDAD: Los dientes con gran inflamacin pulpar generalmente muestran sensibilidad a la percusin, aunque es dudosa su confiabilidad en nios pequeos debido al aspecto psicolgico involucrado. La movilidad dentaria tampoco es una prueba confiable, ya que durante las fases de reabsorcin radicular fisiolgica activa los dientes temporarios con pulpas normales pueden tener distintos grados de movilidad. Por lo general cuando estos signos pueden evaluarse y se presentan indican Pulpitis irreversible. (9) (203)

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5.4.2.4.EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS: Cualquier seal como: Cambio de color, fstulas con drenaje o inactivas o aumento de tamao del surco, deber crear serias dudas sobre si se debe proceder con teraputica pulpar sin endodoncia, ya que estos signos son indicativos de Necrosis Pulpar. (9) (205)

5.4.2.5.EXPOSICIONES PULPARES Y HEMORRAGIAS: El tamao de la exposicin, el aspecto de la pulpa y la cantidad de hemorragia son factores importantes para diagnosticar la extensin de la inflamacin en un diente con pulpa expuesta por caries. En cuanto al tamao de la exposicin pulpar podemos encontrar dos tipos de exposicin: exposicin puntiforme y exposicin amplia. En una exposicin puntiforme la inflamacin puede ir desde mnima hasta extensa o presentar necrosis pulpar. Por el contrario la exposicin amplia tendr siempre inflamacin extensa o Necrosis pulpar y no ser candidata a ninguna forma de terapia con pulpa vital. La hemorragia abundante, prolongada y de color muy oscuro en una exposicin pulpar o durante la amputacin de la pulpa es evidencia de una gran inflamacin y generalmente indica una pulpa en estado irreversible. Estos dientes deben ser considerados candidatos a la pulpectomia o a la extraccin. (203) (9). 5.4.3 EXAMEN RADIOGRAFICO

Son esenciales buenas radiografas para completar el diagnstico que llevar a la eleccin de tratamiento y pronostico. Son necesarias pelculas radiogrficas periapicales y de aleta de mordida que permitan la comparacin con el antagonista. (21)

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En nios podemos integrar estos dos tipos de radiografas por medio una tcnica donde se posiciona la radiografa coronal o aleta de mordida, en sentido vertical permitindonos ver no slo la relacin con los antagonistas sino tambin la porcin coronal, radicular y su relacin con las estructuras adyacentes aportndonos beneficios adicionales como una menor irradiacin y menor molestia para el paciente peditrico.

La interpretacin radiogrfica es complicada en nios por la resorcin radicular fisiolgica de los dientes temporarios y las races incompletamente formadas de los permanentes. Las radiografas no siempre darn evidencia de patologa apical aunque esta exista, ni permitirn determinar siempre con exactitud la proximidad de una caries a la cmara pulpar. (203) Las alteraciones patolgicas en los tejidos periapicales que rodean a los molares temporarios son ms evidentes en las bifurcaciones o trifurcaciones que en los pices. (203) La interpretacin radiogrfica nos puede guiar acerca de la extensin de la lesin cariosa, presencia de proceso de reabsorcin anormal o rarefaccin interradicular. Desde la evaluacin clnica y radiogrfica es posible decidir el mejor procedimiento teraputico para aplicar de acuerdo al grado de inflamacin presente.(210)

5.4.4 TIPOS DE PATOLOGIA PULPAR

5.4.4.1 Pulpitis Reversible 5.4.4.2 Pulpitis Irreversible Aguda 5.4.4.3 Pulpitis Irreversible Crnica 5.4.4.4 Necrosis Pulpar

Segn los exmenes descritos anteriormente las patologas de origen pulpar, pueden ser clasificadas en: 5.4.4.1 PULPITIS REVERSIBLE (206) -Caries -Restauracin desadaptada -Fractura del esmalte -Restauraciones con dentina

SIGNOS

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramosexpuesta -Iatrognia -Dolor provocado de corta duracin -Mayor respuesta al fro -El dolor cesa al retirar el estmulo -Zona radiolcida cerca de cmara pulpar -Tejido seo normal

SNTOMAS

HALLAZGOS PARACLINICOS RADIOGRAFICOS5.4.4.2.PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA:

-Caries -Restauracin profunda -Trauma -Dolor espontneo, prolongado, continuo y difuso (no cesa al retirar el estmulo) -Mayor respuesta al calor SNTOMAS -Alivio con el fro -Dolor irradiado -Dolor aumenta en de cubito dorsal. -Zona radiolcida coronal cerca de HALLAZGOS PARACLINICOS cmara pulpar RADIOGRAFICOS -seo normal

SIGNOS

5.4.4.3.PULPITIS IRREVERSIBLE CRNICA: -Caries profunda -Hiperplasia pulpar (nios y adolescentes) -Cambio de color -Asintomtica -Ostetis periapical condensante -Reabsorcin interna

SIGNOS SNTOMAS HALLAZGOS PARACLINICOS RADIOGRAFICOS5.4.4.4.NECROSIS PULPAR:

SIGNOS

-Antecedentes de trauma -Caries -Cambio de color -Puede no responder a pruebas de vitalidad -Olor ftido -Asintomtico -Tejido seo y dental pueden estar normales

SNTOMASHALLAZGOS PARACLINICOS RADIOGRAFICOS

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5.5 ELECCION DEL TRATAMIENTO La planificacin teraputica se basa fundamentalmente en la historia clnica y en los datos de una exploracin clnica y radiogrfica sistematizadas.(202) La base para tratamientos eficaces de cualquier enfermedad es el diagnostico acertado de la lesin existente. Si no se sigue este concepto fundamental, se llevar a ciegas cualquier intento de teraputica, pulpar y el xito ser cuestin de suerte. Tambin se admite que a pesar de los conocimientos actuales sobre pulpa dental, an existen varios factores que no pueden ser controlados; por lo tanto debern seleccionarse cuidadosamente los hechos en que habremos de basar el diagnstico antes de empezar a realizar cualquier tratamiento. Todos los tratamientos tienen ciertas limitaciones. (21) Al elegir el tratamiento, se deben considerar muchos factores adems de la afeccin que sufre la pulpa dental, estas seran: Tiempo que permanecer la pieza en boca, salud general del paciente (enfermedades sistmicas, limitaciones mentales o alteraciones psicolgicas, etc), estado de la dentadura ( grado de destruccin corona) l(202) ,tipo de restauracin que habr de emplearse para volver la pieza a su estado ms normal, uso al que ser sometida la pieza, tiempo que requerir la operacin, cooperacin que se puede esperar del paciente, costo del tratamiento y las implicaciones para el desarrollo oclusal de la pieza dentaria.(21) (202) El odontlogo tendr que apreciar la edad el paciente y el estado de erupcin de la piezas. Es aconsejable como se dijo anteriormente determinar previamente la funcin futura de la pieza afectada al tomar la decisin sobre factibilidad de la teraputica pulpar. La cooperacin del paciente es una necesidad en cualquier procedimiento en que se necesite campo estril y precaucin. (21) Debe considerarse transitoria la presencia de piezas primarias en su sentido normal, por lo tanto es necesario un buen diagnstico radiogrfico que muestre la longitud de la raz. Sin embargo, debe tenerse claro que hasta la fecha, las teraputicas pulpares nunca son 100 por 100 acertadas, y el fracaso de un tratamiento puede dar pie a complicaciones generales (21) En los siguientes casos se mencionarn las opciones de eleccin del tratamiento ms acertado:

Caries profunda con pulpitis reversible: Hay tejido cariado reblandecido cerca de la pulpa, pero, presumiblemente sin llegar a ella. El manejo en estos casos es : Eliminar la causa, recubrimiento dentinal y restauracin definitiva. Exposicin accidental: si se produce esta exposicin en dientes permanentes jvenes con pulpa sana durante la preparacin de una cavidad, puede realizarse inmediatamente un recubrimiento pulpar, lo que no es recomendable despus de lesiones traumticas complicadas, porque un cuadro histolgico de este tipo de lesiones demuestra que, con frecuencia llegan fragmentos de dentina y cuerpos extraos al tejido pulpar prximo a la zona fracturada, dificultando la curacin; en

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramosestos casos est indicada la apexognesis.(202) En dientes temporales, cuando se produce una exposicin durante la preparacin de una cavidad debe realizarse pulpotoma, ya que se contraindica el uso de recubrimiento pulpar directo por varias razones, entre las que tenemos: las reabsorciones internas, calcificaciones, inflamacin pulpar crnica, necrosis y compromiso intraradicular ; algunos autores han expresado que el alto contenido celular en las pulpas de los dientes primarios puede ser el responsable de las fallas de los recubrimientos pulpares directos. Esas reacciones patolgicas se han visto ms que todo con el hidroxido de calcio, en donde se ha demostrado que el puente dentinal formado debajo de este no constituye un sellado continuo y permite la entrada de bacterias, mientras que este material va perdiendo las propiedades antimicrobianas y desaparece con el Exposicin asintomtica por caries: el tratamiento de eleccin es la pulpotoma. Solo debe valorarse la posibilidad de realizar un recubrimiento pulpar o una pulpotoma parcial cuando est prxima la exfoliacin del diente. La pulpotoma tambin es el tratamiento de eleccin para los dientes permanentes jvenes.(202) Pulpitis Irreversible aguda: En dientes temporales se debe realizar el tratamiento convencional de conductos. En los dientes permanentes con pice abierto se debe realizar pulpectoma, apexificacin y luego endodoncia convencional. Si no existe posibilidad de restauracin se realiza exodoncia. Pulpitis irreversible crnica: En temporales se realiza exodoncia si no es restaurable o si est prximo a exfoliar, por el contrario se realiza tratamiento convencional de conductos. En permanentes con pice abierto se realiza pulpectoma, apexificacin, luego endodoncia convencional. Necrosis: Cuando existe como secuela de un traumatismo, en los incisivos de leche conviene considerar el tratamiento del canal radicular. Sin embargo, ciertos factores, como la poca edad del paciente o por el contrario, la proximidad de exfoliacin y los riesgo a que afecte el sucesor permanente, puede sugerir la extraccin. El tratamiento de los molares entraa su mxima dificultad en la introduccin de los instrumentos por la anatoma de los conductos. Dejar un 8

TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramosdiente con la pulpa necrtica sin tratamiento, por el deseo de mantener espacio, constituye una omisin grave; aunque es cierto que los nios pueden sufrir pocos sntomas en estos casos, las posibles secuelas, como lesin de los grmenes dentarios permanentes, trombocitopenia, bacteremia, etc., configuran un peligro suficiente. La teraputica de la necrosis en los dientes permanentes jvenes consiste en el tratamiento de los conductos radiculares y en obturaciones temporales con hidrxido de calcio.(202) Enfermedades agudas en la denticin temporal: En casos con sntomas dolorosos agudos el tratamiento depende de la situacin del diente afectado, y especialmente del diagnstico pulpar. Si este ltimo permite adoptar medidas conservadoras, el tratamiento debe conservarse siguiendo las lneas antes descritas, es decir preparacin, recubrimiento o pulpotoma. Si existe un proceso ostetico agudo, se recomienda casi siempre posponer la extraccin hasta que halla desaparecido la inflamacin en las estructuras que rodean el diente. En estos casos, el primer objetivo del tratamiento de urgencia ser intentar crear una va de drenaje a travs de la cmara pulpar. Los abscesos en los nios permanecen en estado subperistico ms tiempo que en los adultos y, en consecuencia, son, a veces, ms difciles de localizar y abrir mendiante una incisin, solo se practica sta cuando existe una fluctuacin submucosa bien definida, detectable a la palpacin bidigital. Un aspecto importante que hay que tener siempre presente es la relacin entre la inflamacin periapical del diente primario y la injuria subsecuente al diente permanente la cual ha sido demostrada por algunos autores clnica, radiogrfica, histolgica y experimentalmente. Turner describi hipoplasias del esmalte en 2 premolares , la cual se atribuyo a la infeccin periapical del predecesor primario.(218) En base a estudios histolgicos Bauer concluy que la inflamacin periapical de dientes primarios continuaba por el desarrollo de una pared fibrosa, pero alrededor del hueso que rodea el sucedneo, afectando el epitelio reducido del esmalte.(218) Andreasen y Iris, basados en un estudio histolgico concluyeron que la inflamacin periapical crnica necesita de un tiempo considerable (ms de 6 semanas) para causar una influencia significante en la odontognesis de la denticin permanente.(218) Un secuela de la inflamacin crnica en dientes primarios, es la hiploplasia o hipomaduracin del diente sucedneo (dientes de turner). Otra complicacin de la extraccin de dientes primarios, es la remocin errnea del sucesor permanente cuando esta situado en la proximidad dela bifurcacin del predecesor.(218) 5.6 TERAPIA PULPAR INDIRECTA La academia americana de odontologa peditrica describe el tratamiento pulpar indirecto de los dientes como la remocin incompleta de la caries dentinal con el fin de evitar la exposicin del tejido pulpar y evitar el proceso de debilitamiento con un material biocompatible. (223)

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosEs una tcnica que se utiliza para evitar la exposicin pulpar en el tratamiento de dientes con lesiones cariosas profundas en los que no haya evidencia clnica de degeneracin pulpar o patologa periapical. Esta tcnica se basa sobre la teora de que existe una zona de dentina afectada desmineralizada entre la capa exterior infectada de dentina y la pulpa. (203). Este procedimiento le permite al diente utilizar los mecanismos protectores naturales de la pulpa contra la caries. (203) El procedimiento consiste bsicamente en la remocin de la capa infectada de dentina (rica en bacterias) sin tocar la dentina afectada o desmineralizada (prcticamente libre de bacterias), as promover una remineralizacin de dentina desmineralizada (9), y estimular la cicatrizacin; permitiendo que los odontoblastos formen dentina reparativa al removerse la fuente de cido y otros productos txicos evitando as la exposicin pulpar (203) Clnicamente debemos tener en cuenta que es difcil distinguir cul es la dentina afectada o desmineralizada visualmente, por tal razn para hacer mejor esta distincin est indicado el uso de colorantes como la fuscina bsica al 1% o el colorante comercial como el caries detector. Una vez se coloca el colorante, solo permanecer coloreada la capa de dentina infectada remanente, por lo tanto nos permite identificar claramente entre la dentina infectada y la afectada (9) Una revisin de la literatura muestra un rango de xito para estos procedimientos de 84 a 100%, luego de haberse realizado con adecuada tcnica y un buen selle posterior. (223)

5.6.1 INDICACIONES Dientes con lesiones de caries profundas cercanas a la pulpa (204) en los cuales no haya evidencia clnica de degeneracin pulpar o patologa periapical (203) Dientes con sntomas y signos clnicos de pulpitis irreversible. (223)

5.6.2 TECNICA

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Anestesia local Aislamiento del campo operatorio con tela de caucho Remocin de caries con cucharilla y/o fresa: debe tenerse cuidado para eliminar toda la caries en la unin amelodentinaria, debido a su cercana con la superficie, la caries que se deje en esta zona provocar el fracaso. Para eliminar la caries lo mejor es utilizar una fresa redonda grande. El uso de cucharillas al aproximarse a la pulpa puede provocar la exposicin al

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramosretirar una gran porcin cariosa; no obstante si se emplean cuidadosamente, la cucharilla no est contraindicada para la eliminacin de caries cerca del lmite amelodentinario (203). Remocin de la dentina infectada, ayudndonos de colorantes.

Colocacin de droga de eleccin (oxido de zinc y eugenol, hidrxido de calcio , fluoruro de estao): Bajo las cubiertas de OZE o hidrxido de calcio son destruidas prcticamente todas las bacterias que podran haber sido selladas en una lesin cariosa profunda. Sellar la cavidad con eugenolato reforzado Es recomendable abrir de nuevo la cavidad a las 6-8 semanas para verificar la remineralizacin de la dentina: si el tratamiento inicial fue exitoso, al reabrir el diente la caries parecer detenida. El color habr cambiado, la textura superficial habr cambiado de esponjosa y hmeda a dura y la caries parecer deshidratada (202)

Restauracin final No se debe eliminar todo el esmalte socavado pues ayudar a la retencin de la obturacin provisoria (203) Si la estructura dentaria remanente es insuficiente para retener la obturacin temporaria, debe adaptarse una banda de acero inoxidable o una corona provisoria para mantener la obturacin. Si se pierde la cobertura y la caries residual es reexpuesta a los fluidos bucales, no podrn lograrse los efectos deseados y ocurrir el fracaso. (203)

Si esta eliminacin preliminar de la caries es exitosa, se resolver la inflamacin y el depsito de dentina reparadora bajo la caries permitir la subsecuente erradicacin de la caries restante sin producir exposicin pulpar. (203) Debemos saber que en la terapia pulpar indirecta eliminamos las capas externas de dentina cariosa, eliminando la mayora de las bacterias; cuando se sella la lesin , el sustrato sobre el cul actan las bacterias para producir cido tambin es eliminado. Pese a que la dentina cariosas que se deja en el diente probablemente contenga algunas bacterias, la cantidad de microorganismos puede disminuirse mucho cuando esta capa se recubre con oxido de zinc eugenol o hidrxido de calcio (203) 11

TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramos5.7 PULPOTOMIA EN DIENTES TEMPORALES

5.7.1 Indicaciones 5.7.2 Contraindicaciones 5.7.3 Tcnica 5.7.4 Materiales de Eleccin 5.7.5 Pulpotoma Laser

Al evidenciar exposiciones pulpares por caries, mecnicas o traumticas podemos contar con dos opciones de tratamiento que pretenden preservar la vitalidad del diente, mantener espacio, preservar la funcin masticatoria y remover infeccin e inflamacin de la cavidad oral. Estas tcnicas teraputicas son: Recubrimiento pulpar directo y Pulpotomia.(210) (203) El recubrimiento pulpar directo es un mtodo teraputico muy discutido en el manejo de dientes temporales, ya que se ha evidenciado la presencia de reabsorciones internas debido a la interaccin del medicamento utilizado con pulpas inflamadas y/o contaminadas. Por esto dicho tratamiento en dientes temporales se limita al manejo de exposiciones mecnicas y traumticas pequeas (de menos de 2mm de dimetro), aspticas y de poco tiempo de evolucin. No se recomienda utilizar este procedimiento cuando hay exposicin por caries, debido a la imposibilidad de saber hasta donde penetr la bacteria y por lo tanto se desconoce la extensin de la infeccin. Est tambin contraindicado en dientes viejos y/o dientes con compromiso periodontal. (9) El material ms recomendado para este procedimiento es el Hidrxido de Calcio. Este material, como ya mencionamos, ha demostrado que en contacto directo con la pulpa de dientes decduos, produce reabsorciones internas (204) Publicaciones de 1989 sugieren que el uso de Hidrxido de Calcio con un pH ms cercano a la neutralidad, podra ser utilizado en contacto directo con la pulpa de los dientes decduos sin producir los efectos dainos que se le atribuyen. El criterio de xito debe ser el mismo que para otros tratamientos pulpares; esto es: ausencia de infeccin e inflamacin, lo cual puede evidenciarse clnica y radiogrficamente. (9) Estudios realizados principalmente en animales, sugieren otro material en el tratamiento de exposiciones de pulpa vital, basado en los factores osteoinductivos presentes en la dentina desmineralizada, la cual podra ser usada para guiar la formacin de un puente dentinal. La capacidad de las matrices dentales para inducir formacin viene siendo estudiada por ms de 20 aos, pero se han hecho muy pocas experimentaciones en esta rea. Luego de las examinacin de secciones histolgicas, autores sugieren que las partculas de dentina desmineralizada proveen una superficie apropiada para la migracin de odontoblastos reparativos al igual que su capacidad para fomentar la formacin de dentina reactiva (secundaria). (213) Es igualmente importante evidenciar poca presencia de hemorragia, ya que se ha sugerido que la formacin del cogulo inhibe la accin de la droga y por lo tanto el tratamiento fracasa. (9) Podemos definir la pulpotoma como la eliminacin completa de la porcin coronal de la pulpa dental que est inflamada o en proceso de degeneracin, seguida de la aplicacin de un medicamento adecuado para la proteccin pulpar que nos ayude a curar y a mantener la vitalidad y funcin de toda o parte de la porcin radicular remanente o bien con un agente que cause la fijacin del tejido subyacente. (203-204-21-9)

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosLa profundidad hasta la cual se elimina tejido pulpar es determinada por el juicio del clnico. Todo tejido que se juzga inflamado debe ser eliminado para aplicar el recubrimiento sobre el tejido pulpar sano y no inflamado. En dientes multirradiculares, el procedimiento puede ser simplificado eliminando tejido hasta los orificios de los conductos radiculares (203) La inhabilidad de los clnicos para determinar el grado de extensin de la inflamacin pulpar es una de las mayores causas de impredicibilidad del recubrimiento pulpar, as como de la pulpotoma.(215) Se habla tambin de las pulpotomias parciales, las cuales sugieren que al eliminar solo el material infectado en el rea expuesta, se reducir al mnimo traumatismos quirrgicos, y resultarn mejores curaciones; pero desgraciadamente el operador clnico no puede determinar con certeza alguna el grado exacto de penetracin bacteriana en el rea de exposicin a caries, por lo tanto el tratamiento de eleccin ser la amputacin coronal completa, incluso cuando en estos dientes la exposicin a caries sea muy pequea (21). Estudios evalan la importancia de la preservacin de techo dentinal de la cmara pulpar, argumentando la importancia de la dentina como refuerzo para la posterior restauracin evitando as las fracturas verticales frecuentes en los molares despus de la pulpotoma. En estos estudios se realiza el abordaje por la pared proximal, conservando as el techo de la cmara pulpar y luego de la pulpotoma y la aplicacin de un medicamento se restaura con xido de Zinc y es completado con un composite o amalgama. Con este acceso se evita el uso de la corona de acero, pero tiene otras desventajas como la disminuida visibilidad y la posibilidad de pobre eliminacin de bacterias y remanentes pulpares. (234) Si se va hacer una pulpotoma debe tenerse cuidado al retirar el tejido carioso o dentina por sobre el lugar de la exposicin para evitar introducir partculas dentinarias en la pulpa. Hay estudios que demuestran menor cantidad de xitos cuando partculas dentinarias fueron forzadas en el tejido pulpar subyacente; adems pueden forzarse microorganismos al interior de la pulpa con estos fragmentos y la reaccin inflamatoria resultante puede ser tan severa como para provocar el fracaso (203) Una revisin de la literatura muestra que el protocolo para realizar una pulpotoma vara a travs de los estudios, tanto en las muestras como en el tiempo; algunos de una visita, otros de dos o ambas, al igual que los medicamentos usados. A pesar de los amplios criterios de inclusin y las tcnicas usadas en pulpotoma, los estudios reportan un xito de 70 a 99% al realizarse una buena tcnica y proporcionar un buen selle posterior. (223) 5.7.1 INDICACIONES

No hay inflamacin radicular en pulpa. El dolor no es espontneo sino provocado y no persistente. El diente se puede restaurar. El diente an tiene por lo menos dos tercios de la longitud radicular No hay evidencia de reabsorcin interna No hay absceso ni tracto fistuloso La hemorragia en el sitio de la amputacin es fcil de controlar

5.7.2 CONTRAINDICACIONES

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Cuando el diente no se puede restaurar Dientes prximos a exfoliacin sin hueso que recubra la corona del permanente (reabsorcin fisiolgica de menos de la mitad de la raz) Historia de dolor espontneo Evidencia de patologa apical y furcal Una pulpa que no sangra o hemorragia pulpar imposible de controlar

5.7.3 TECNICA Despus de una correcta observacin y diagnstico adecuado, seguimos los siguientes pasos (203):

Anestesia local: Debe asegurarse anestesia adecuada y profunda del paciente antes de empezar a operar en cualquier pieza primaria donde exista la posibilidad de exposicin pulpar. En el arco inferior el mejor procedimiento es la anestesia troncular, en el maxilar se realizan infiltrativas sobre las races bucales y en palatino adyacente al diente (21) Aislamiento del campo operatorio: foto por scanear. Los procedimientos sobre la pulpa deben hacerse siempre con aislamiento con tela de caucho y condiciones aspticas, para evitar la introduccin de microorganismos en el tejido pulpar. Despus de colocarlo, se ajusta con cuidado y entonces se limpia de desechos superficiales la pieza en que va a operarse y el rea circundante. Remocin de caries: se elimina la caries Apertura cameral Remocin de la pulpa cameral. Se retira todo el techo de la cmara pulpar con una fresa de alta velocidad y rociando con agua, se retira toda la pulpa coronaria hasta los orificios de los canales radiculares. Se debe tener cuidado de invadir la camara pulpar con la fresa de rotacin porque en algunas piezas primarias, especialmente primeros molares mandibulares, el piso de la cmara pulpar es relativamente poco profundo y puede perforarse con facilidad. La fresa debe tener un dimetro ligeramente superior al del canal, ya que de esa forma, al moverse, se apoya sobre un tejido duro, lo que permite conseguir una superficie de seccin lisa. Se tendr cuidado de eliminar todos los filamentos de la pulpa coronaria;

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramossi quedan filamentos de pulpa coronaria, sera imposible controlar la hemorragia. Se lava bien la cmara pulpar con agua para eliminar todo esto. El agua se elimina mediante aspiracin y con torundas de algodn.

Aplicacin de torunda con el medicamento seleccionado.

Fijadores:

Formocresol: Formaldehdo al 19%, cresol al 35% en un vehculo con 1% de glicerina y agua. Glutaraldehdo al 3 - 6%

Remineralizadores/Bacteriostticos:

Hidrxido de Calcio Trifosfato Clcico

Astringentes:

Sulfato Frrico

Cicatrizantes:

Solucin enriquecida de Colgeno Protena morfognetica de hueso (204)

La pulpotoma puede desarrollarse a lo largo de 3 parmetros: 1. Devitalizacin: formocresol y electrocauterios 2. Preservacin: Glutaraldehido y sulfato frrico 3. Regeneracin: Asociado con Hidrxido de Calcio, aunque este no esta indicado en pulpotoma de dientes primarios. (215)

Se aplica a continuacin una base de cemento OZE sobre la pulpa, luego de haber eliminado la torunda con el medicamento. Restauracin final, que idealmente debe ser corona de acero.

5.7.4 MATERIALES DE ELECCION

5.7.4.1 Hidrxido de Calcio 5.7.4.2 Formocresol 5.7.4.3 Glutaraldehido 15


5.7.4.4 Sulfato Frrico 5.7.4.5 Proteinas Morfogenticas seas

5.7.4.1.Hidrxido De Calcio: El efecto de este material sobre las heridas pulpares se debe a su contenido de calcio, as como a sus propiedades alcalinas. Las preparaciones puras de ste compuesto parecen tener una mayor capacidad curativa que las preparaciones con aditivos. El Hidrxido de Calcio produce una zona superficial de necrosis hstica que se ve rpidamente rodeada por una ligera reaccin inflamatoria. Al cabo de unos cuantos das aparece un tabique de colgeno por debajo del cual se diferencian clulas productoras de matriz. En los casos sin complicaciones la matriz empieza a mineralizarse al cabo de una semana. Al principio el tejido duro, que forma una barrera junto a la zona necrtica, es irregular y tiene aspecto de hueso, pero posteriormente adopta un carcter similar al de la dentina. El resultado final es la formacin de una barrera completa de tejido duro recubierta de odontoblastos. (202) Este material debe utilizarse preferiblemente en aquellas pulpas en las que se considere que el tejido residual se encuentra clnicamente sano. (202) Como ya mencionamos, este material puede estar contraindicado en dientes deciduos, debido a la aparicin de reabsorciones internas, (9), aunque en algunos estudios ms recientes slo el 21% de races tratadas presentaron dicha patologa en las revisiones radiogrficas al cabo de 2 aos, y la tasa de xitos clnico - radiogrficos fue aproximadamente el 60%. (202)

5.7.4.2.Formocresol: El agente activo de este medicamento quimioteraputico es el formaldehdo, el cual se libera al contacto directo con los tejidos. (224) La tcnica con formocresol es una tcnica considerada universal desde que fue introducida en 1904 por Bucley. (221). La pulpotoma con formocresol contina siendo el tratamiento de eleccin para dientes temporarios con exposiciones por caries de pulpa vital, en los que se juzga que la inflamacin y/o la degeneracin estn confinadas a la pulpa coronaria. (203) El objetivo fundamental de tratar la pulpa con formocresol es desvitalizar el tejido lesionado y destruir los microorganismos invasores. (202) El formocresol consiste de un 19% de formaldehdo, 35% de cresol, en un vehculo de 15% de glicerina en agua. Sin embargo, la formula del formocresol tiene diferentes modificaciones, donde puede contener diferentes proporciones de formaldehdo y cresol.(231) Se ha comprobado que el formaldehdo es el componente del formocresol que interacta con la fraccin proteica de las clulas. La adicin de cresol al formaldehdo parece potenciar el efecto de este sobre las protenas. (203) La reaccin histolgica observada en el tejido pulpar vital despus de la aplicacin de formocresol depende del tiempo en que es aplicado y la concentracin utilizada. (217) El formocresol es altamente txico ,para las clulas, Estudios clnicos humanos muestran que el formocresol causa reacciones inflamatorias severas o necrosis de la pulpa, sin embargo la cantidad de formocresol que puede ser absorbida de los sitios con pulpotoma es mnima.(231)

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosAcciones del formocresol: (204)

Fijacin con fibrosis progresiva Histolgicamente se encuentran tres zonas distintas: a) Zona acidoflica de fijacin. b) Zona plida con disminucin de clulas y fibras (atrofia). c) Zona de clulas inflamatorias que va hasta el pice. Bactericida No se forma puente dentinario, pero se pueden evidenciar cambios de calcificacin.

Las torundas de algodn saturadas con formocresol ocasionan que la superficie de la pulpa se torne fibrosa y acidfila en pocos minutos. La reaccin de las pulpas primarias varia desde fijacin superficial (5 minutos a 3 das) hasta una degeneracin clcica completa (ms de 3 das), concluyendo que el uso del formocresol en terapia pulpar puede clasificarse como vital o no vital, dependiendo de la longitud de tiempo que se deje en contacto con la pulpa. (9) Algunos autores reportan distintas zonas de fijacin con o sin la presencia de inflamacin. Otros sostienen que el tejido inicialmente puede irritarse u ocurrir necrosis, donde eventualmente es reemplazado por tejido de granulacin, hueso u osteodentina o comienza una metaplsia que se calcifica. (217) Las desventajas de esta tcnica son, en primer lugar, la dificultad de controlar la profundidad de penetracin del medicamento (202), ya que ste posee una amplia distribucin despus de su inyeccin sistmica, especficamente a travs de los conductos radiculares, desencadenando respuestas inmunitarias(203), otras consecuencias sobre el tejido periapical son la irritacin o la inflamacin, varan desde resorcin y anquilosis, descomposicin del tejido pulpar radicular, hipoplasia en dientes sucedneos e incremento de la actividad antibacterial con el tiempo .(217) ,debido a que es altamente txico para las clulas, afecta la respiracin celular, bloquea la sntesis de protenas y de RNA y pueden presentarse efectos sistmicos cuando se hacen pulpotomas mltiples bajo anestesia general. (204). Estudios que investigan la capilaridad y vaporizacin del formocresol concluyen que los vapores de este pasan a travs del pice radicular afectando as el rea periapical, adems, durante el curso de instrumentacin la permeabilidad de la dentina se incrementa. En contraste a algunos reportes, se establece que el formocresol es capaz de difundir dentro del periodonto que est alrededor por otros lados diferentes al foramen apical principal. El formaldehdo junto con carbono 14 se encontr en concentraciones excesivas en el ligamento periodontal, hueso, dentina y pulpa despus de las pulpotomas con este medicamento; en este experimento un uroanlisis indic que el formocresol se filtr tambin a travs de los glomrulos. (224). En segundo lugar, el hecho de que ste puede producir irritacin crnica en la zona que desea curar, adems, la aplicacin del formocresol a la zona de bifurcacin puede aumentar la frecuencia de ostetis interradicular, por lo que debe evitarse. (202) Existe controversia en cuanto a sus posibles efectos mutagnicos y carcinognicos. (204) Recientes estudios han indicado que el formocresol es txico y causa cambios inmunolgicos, bioqumicos, mutagnicos y teratognicos en el husped. Adems, autores han revelado una relacin entre dientes primarios tratados con formocresol y defectos en el esmalte en el permanente.(216) (214) (221). Se ha evidenciado igualmente, que el formocresol acelera la exfoliacin de los molares primarios tratados. (223)

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosCon respecto a los defectos de esmalte, se reportan ms relacionados con dientes primarios infectados, ya que infecciones invasivas provenientes de enfermedad pulpar pueden causar erosin y permeabilidad del folculo dental protector.(214) El proceso inflamatorio periapical de dientes primarios se extiende hasta el capuchn de desarrollo del diente permanente afectndolo durante su etapa prefuncional de erupcin. (235) En adicin, la exfoliacin completa del folculo dental puede ocurrir con inflamacin local y supuracin. Estos estudios concluyen que estos defectos en el esmalte son irregulares e impredecibles en ocurrencia, los autores hipotetizaron que si la inflamacin persista y diseminaba, era posible que resultara en defectos en tejido duro del sucesor permanente. Los defectos pueden manifestarse, ya sea como una hipoplasia o hipocalcificacin.(214) Es tambin de importancia mencionar el cuidado que se debe tener para su manipulacin por parte de odontlogos y personal auxiliar expuesto al formaldehdo. Un estudio en humanos ha reportado que la exposicin al gas del formaldehdo resulta en niveles detectables en sangre y orina. Es argumentable que la poca cantidad de este en el formocresol es insuficiente para producir efectos deletreos, aunque se debe enfatizar en la posible interaccin de este con otras sustancias mutagnicas siempre presentes en nuestro ambiente. (224)

En Europa las pulpotomas en dientes primarios son llevadas a cabo con una formula de formocresol a la cual se le incorpora eugenol (20% formaldehdo, 20% tricresol y 20% eugenol). El eugenol es un ingrediente que tiene mltiples usos, como material de relleno temporal, material de restauracin, como base, cemento, medicamentos para intracanales y en pasta utilizado en endodoncia para sellar los canales radiculares. Se ha afirmado que el eugenol no irrita la pulpa si se aplica sobre la dentina. En contraste varios autores han mostrado que el Eugenol, induce inflamacin crnica cuando es colocado sobre una exposicin pulpar.(231) Tambin se ha visto que la pulpa y los tejidos periapicales inflamados contienen una variedad de clulas inmunocompetentes, predominantemente macrfagos. Estos son las clulas inmunocompetentes ms dominantes a travs de todos los estados inducidos por las lesiones periapicales. Los macrfagos estn comnmente implicados en la inflamacin crnica y en la reparacin de los tejidos pulpar y periapical; se sabe que tienen varias funciones mediadoras y reguladoras y estn envueltos por completo en las reacciones de defensa. Esta bien documentado que la adherencia es el primer paso en el proceso de fagocitosis de los macrfagos inflamatorios. Se ha demostrado que tanto el formocresol solo, como la mezcla con formocresol y eugenol disminuy la capacidad de adherencia in Vitro de los macrfagos.(231) La sensibilidad de las clulas al formocresol solo y al formocresol con eugenol es alta, esto es lo que se ha encontrado en los tejidos periapicales. Se sugiere que su efecto inhibitorio sobre la adhesin de los macrfagos, puede tener una razn fisiolgica a nivel del tejido periapical al hacer una pulpotoma con formocresol - eugenol en donde sta sustancia sobrepasa el foramen apical e invade la zona periapical. El formocresol solo, es menos potente en la inhibicin de los macrfagos que utilizndolo en combinacin con el eugenol. El incremento del efecto inhibitorio del formocresol - eugenol sobre la capacidad de adherencia de los macrfagos, puede sumarse tambin al efecto del eugenol sobre los iones de calcio. La capacidad de adherencia de los macrfagos requiere la presencia de iones de calcio en el medio; de esta manera la accin del eugenol sobre los iones de calcio pueden disminuir la accin de los macrfagos.(231) Los macrfagos juegan un rol esencial en la respuesta inmune del husped a la inflamacin y a los procesos infecciosos. A nivel del tejido periapical, los macrfagos, con su fagocitosis y la

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramospresentacin de antgenos, tienen una funcin central en la reparacin de la periodontitis apical crnica.(231) En conclusin se sabe que el formocresol solo, es menos txico para la adhesin de los macrfagos que el formocresol/eugenol, por lo tanto si se usa de alguna de las dos maneras, solo o combinado, debemos tener en cuenta que la funcin de los macrfagos puede ser modificada y los mecanismos reparativos y las reacciones inflamatorias podran estar alteradas a nivel de la pulpa y los tejidos periapicales. (231)

5.7.4.3.Glutaraldehdo: Es un agente fijador potente, antibacteriano, con una molcula muy grande, lo cual hace que su distribucin sistmica sea ms limitada cuando se compara con el formocresol. (204). Adems forma rpidamente enlaces cruzados y por consiguiente su penetracin es ms limitada, siendo igualmente voltil como el formocresol. (225). Este fijador acta sobre los microorganismos vivos o muertos de la misma manera que acta sobre tejido vital o no vital, convirtindolo en material no txico. Una droga fijadora tambin puede ser considerada como desinfectante, puesto que la fijacin de la bacteria produce su muerte, adems los productos resultantes se vuelven inertes y no pueden ser usados como sustrato por las bacterias remanentes. (9) La fijacin del material orgnico producida por el glutaraldehdo es instantnea. La difusin a travs de los tejidos dentales duros se limita a los primeros 200mm de los tubulillos dentinales, lo que evita la irritacin de los tejidos periodontales.(9) El glutaraldehdo tiene interacciones ms estables con las protenas que el formocresol, tiene dos grupos aldehdo funcionales y un alto poder bactericida. (217) La zona fijada con glutaraldehdo es reemplazada por accin de macrfagos por tejido colgeno denso, con lo cual todo el tejido pulpar radicular permanece vital. Como el glutaraldehdo no se filtra de la pulpa al pice, no se ha demostrado la distribucin sistmica como ocurre con el formocresol. Autores dicen que con el glutaraldehdo no hay evidencia de formacin de tejido de granulacin dentro del pice y hay menos calcificacin distrfica. (217) Sin embargo, el glutaraldehdo produce reacciones antignicas de manera similar al formocresol. (203) Estudios que comparan el glutaraldehdo con el formocresol demuestran que causa menos dao apical y menos necrosis. Se encontr menor nmero de zonas marcadas dentro del tejido radicular y no hubo evidencia de crecimiento de tejido de granulacin dentro del pice. La diferencia final entre los dos grupos experimentales fue la proliferacin de fibroblastos observados inmediatamente por debajo del tejido reparado con glutaraldehido, en el tercio coronal, indicando reparacin por reemplazo. (225)

Desde el punto de vista comercial, no es posible conseguir en nuestro medio, un glutaraldehdo estable que produzca una verdadera fijacin de tejido pulpar (9), lo que no justifica el cambio del formocresol por el glutaraldehdo como agente para las pulpotomas, adems de la escasa existencias de estudios longitudinales que nos demuestren la verdadera eficacia de la droga a largo plazo. (9)

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosEn un estudio se analizaron grupos de dientes tratados con glutaraldehdo-oxido de zinc eugenol, otro grupo con glutaraldehdo- hidrxido de calcio y otro con formocresol. Los hallazgos encontrados fueron muy importantes, en donde se observ lo siguiente: el tejido conectivo prolifer bajo una zona de necrosis encontrada en todos los dientes tratados con glutaraldehido-oxido de zinc- eugenol. El tejido pulpar vital fue observado apicalmente. No hubo resorcin interna en este grupo. Con el tiempo la zona fijada fue colocada con tejido colgeno denso, demostrando la vitalidad del tejido radicular. En el grupo de glutaraldehidohidrxido de calcio las clulas inflamatorias crnicas fueron observadas en el tercio medio de la raz y adyacente a la zona de necrosis en el tercer mes. Por otro lado la infiltracin leucoctica y eosinoflica se incremento del 6 al 12 mes. Resorcin interna y clulas gigantes fueron observadas ms en el tercio medio de los canales radiculares. El tejido sano fue observado solo en la regin apical, evidencias de reparacin no se observaron en muchos especimenes. En el grupo de formocresol, una zona de fijacin avanzada fue definida bajo la zona de necrosis. La acumulacin de clulas inflamatorias, inflamacin moderada bajo el tejido fijado y tejido pulpar vital fueron encontrados. Sin embargo, un tejido saludable sin inflamacin no fue visto en muchos especimenes. En resumen hubo clulas gigantes y resorcin interna en la tercera parte de los especimenes. (217) En el estudio mostraron que el glutaraldehido-oxido de zinc-eugenol es ms efectivo que el glutaraldehido-Hidrxido de calcio o el formocresol en pulptomas de dientes primarios. (217) 5.7.4.4. Sulfato Frrico: Es una sustancia qumica que no contiene aldehdos y que se ha utilizado como agente hemosttico. Su uso ha sido propuesto bajo la premisa de que puede evitar los problemas relacionados con la formacin del cogulo, lo que disminuira la inflamacin y la posible reabsorcin interna (226). La sangre coagulada formada sobre la superficie disminuye la frecuencia de curacin histolgica completa. (216) (221).Su uso ha sido propuesto bajo la premisa de que puede evitar los problemas relacionados con la formacin del cogulo, lo que disminuira la inflamacin y la posible reabsorcin interna. Su accin sera totalmente pasiva, es decir, actuara como una barrera que evita el paso de irritantes. No tiene propiedades teraputicas. (9) La solucin de Monsel es sulfato frrico al 20% , sus mecanismos de accin aun son debatidos, se dice que causa aglutinacin de las protenas sanguneas , resultado de la reaccin de la sangre con los iones de sulfato y los frricos y con el pH cido de la solucin, la aglutinacin de protenas forma tapones que ocluyen los orificios de los capilares. En un estudio el tiempo de colocacin de este material despus de ser realizada la pulpotoma fue de 10 a 15 segundos en contacto con la pulpa. El sulfato frrico no forma cogulo de sangre y varios autores sugieren que este aspecto podra minimizar los riesgos de una inflamacin crnica y de la reabsorcin interna en pulpotomas con hidrxido de calcio; sin embargo las reabsorciones radiculares son similares a las observadas en otros estudios en donde se utiliza formocresol o glutaraldehido.(229) A diferencia de los agentes hemostticos tradicionales, el sulfato frrico afecta la hemostasia a travs de una reaccin qumica de la sangre. (221) Se le atribuyen propiedades bactericidas y se considera libre de toxicidad sistmica. En la literatura se reportan resultados favorables, sin embargo, no se encontr ningn estudio en la literatura dental donde se hagan observaciones histolgicas de la pulpa dental luego del uso de agentes hemostticos.

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosEl uso de agentes hemostticos previene los problemas encontrados por sangrado excesivo, por lo cual minimiza los cambios de inflamacin crnica y reabsorcin interna sin los efectos txicos del formocresol (214) (226). El riesgo de reabsorcin interna est incrementado cuando la predentina est ausente; el formocresol, as como el sulfato frrico no tienen la habilidad para inducir la deposicin de nueva dentina.(214) El cogulo de metaloprotenas formado en la superficie acta como una barrera ante los componentes irritantes de la sub - base (221). Sin embargo, estudios reportan la evidencia de reabsorcin interna como resultado de la interaccin con el material utilizado como base, en este caso el oxido de Zinc Eugenol, el cual puede no ser una base ideal para pulpotomias con sulfato frrico debido a la respuesta inflamatoria que produce en el tejido al quedar en contacto con ste. (226) Estos agentes poseen tambin pobre penetracin debido a un gran tamao molecular y presentan una efectiva propiedad de fijacin de protenas plasmticas. La curacin ha sido evidente en la formacin de tejido fibroso.(216) 5.7.4.5. Protenas morfogenticas seas: Entendiendo el rol de la TGF - b en reparar el tejido dental ya sea a travs de dentinognesis reparativa o de reaccin (esclertica), puede permitir la explicacin para nuevas aproximaciones en el tratamiento de enfermedad dental. La familia de las protenas morfogenticas seas con propiedades inductivas sugiere una aplicaciones teraputicas en un rango de demandas clnicas. Estas sustancias son sin embargo lejanas para la prctica clnica, en este tiempo, nosotros debemos an tratar con qumicos y confiar en las observaciones clnicas y la experiencia.(215)

5.7.5 PULPOTOMIA LASER La habilidad de varios agentes para promover la hemostasia pulpar con una mnima formacin de cogulo, ha sido demostrada por varios autores durante el estudio de agentes farmacolgicos. Sin embargo, una tcnica no farmacolgica que promueve la hemostasia pulpar es la electrociruga. Se ha dicho que la capa de coagulacin producida por la electrociruga podra limitar la accin del oxido de zinc y eugenol sobre la pulpa, cuando este es usado en la tcnica de pulpotoma . (230) Algunos estudios no apoyan la utilizacin de la electrociruga, sin embargo faltan ms estudios acerca de cmo en realidad esta tcnica afecta la pulpa histolgicamente.(230) En el futuro, el rayo lser podr superar los problemas histolgicos de la electropulpotoma (en la cual el objetivo principal es cauterizar y desnaturalizar la pulpa por medio del uso de calor, aunque experimentalmente se ha demostrado que la electropulpotoma puede inducir la reabsorcin patolgica lo mismo que lesiones periapicales y de la bifurcacin. (9) Idealmente al lser creara una zona superficial de necrosis por coagulacin que es compatible con el tejido remanente y que aislara la pulpa de tal manera que no sera necesario utilizar una base. (9)

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosActualmente se estn realizando investigaciones relacionadas con la utilizacin del rayo lser de CO2 y el Nd:YAG, pero los estudios se encuentran an en fase experimental. (204) Algunas investigaciones de la aplicacin de lser al tejido dental muestran un alto potencial para incrementar la curacin, estimulacin de la dentinognesis y preservacin de la vitalidad de la pulpa dental. Wilkerson en 1996 mostr despus de la pulpotoma con lser, que todos los tejidos blandos permanecieron normales, se evidenci histolgicamente, la formacin de dentina reparativa, concluyendo as que el uso de lser argn para pulpotoma no pareci ser deletreo para el tejido pulpar.(222) Estudios realizados muestran un alto rango de xito al utilizar lser Nd:YAG para producir hemostasia introduciendo la fibra ptica a 320mm en el orifico del canal, luego de la eliminacin de caries con fresa y cucharilla y control inicial de la hemorragia con motas de algodn estril.(222)

Objetivos que se buscan con este procedimiento:

Conservar la vitalidad del tejido pulpar radicular no se deben presentar sntomas postoperatorios tales como: sensibilidad prolongada, dolor, edema. No debe haber evidencia de reabsorcin interna o calcificacin del conducto. Los tejidos perirradiculares de soporte deben estar intactos y no se debe presentar dao al germen del diente sucedneo. (204)

El lser de dixido de carbono se ha encontrado que tiene una amplia aplicacin en procedimientos que envuelven tejidos blandos en ciruga oral y general. El lser emite una luz infrarroja a una longitud de 10,6 m, tiene afinidad por el agua y es capaz de producir cauterizacin localizada del tejido blando; el tejido es removida a travs de la conversin del rayo en calor, de tal manera el lser de dixido de carbono aparece como una alternativa para la terapia de pulpotoma . (227) En un estudio se busc comparar los efectos del formocresol con el uso del lser de dixido de carbono; este estudio se llev acabo en dientes sanos cuya extraccin estaba indicada por un respectivo tratamiento de ortodoncia. A los dientes tomados para el estudio , se les realiz un acceso a la cavidad con una fresa # 245, la pulpa fue expuesta con una fresa de baja velocidad sin aire # 4 y con cucharilla, se coloc un algodn con solucin salina sobre la pulpa amputada por 5 minutos previo a la terapia pulpar con lser o formocresol; a un grupo se le coloc un algodn con formocresol por 5 minutos, seguido de la colocacin de una base de oxido de zinc eugenol, al otro grupo se les aplic el lser de dixido de carbono en el orificio del canal a 6 watts, 0.1 segundos con un solo impulso, la distancia a la que fue aplicada fue de 1 a 1.5mm, mltiples aplicaciones fueron administradas hasta obtener una capa sobre el tejido pulpar amputado sin evidencia de sangrado. La cantidad de energa aplicada a cada diente fue de 12.6 -4.2 julios.(227) En el estudio no se encontraron diferencias significantes, los dientes tratados con lser tal vez presentaron una inflamacin menos intensa que la que se present en los dientes con formocresol. Histolgicamente los dientes tratados con lser presentan una zona de edema y un infiltrado de clulas inflamatorias crnicas y agudos debajo de la zona de fijacin y necrosis,

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramoshubo un infiltrado inflamatorio crnico moderado por todas partes de la longitud de la pulpa, los odontoblastos permanecieron intactos a lo largo de toda la pulpa, estos cambios fueron muy parecidos tanto a los 28 das como a los 90 das. La sintomatologa, los hallazgos clnicos y radiogrficos no presentaron ninguna diferencia con los tratados con formocresol. No se vio la presencia de reabsorciones externas, ni la formacin de abscesos, se encontraron dos casos de reabsorciones internas, de una muestra de ocho dientes.(227) Se deduce que hay una fuerte correlacin entre la energa utilizada durante la respectiva pulpotoma lser y el grado de inflamacin observada. Se dice que hay una energa de entrada necesaria para crear algunas condiciones que se requieren para minimizar una respuesta inflamatoria inicial, se especula que alta cantidad de energa crea una capa gruesa como quemada sobre la pulpa remanente la cual en algn momento tiene un efecto favorable. Esa energa de entrada parece ser menos importante sobre el tiempo. Autores reportan que la pulpa puede curarse cuando la temperatura no es mayor de 5.5 C. (227) 5.8 PULPECTOMIA EN DIENTES TEMPORALES

5.8.1 Anatoma Radicular 5.8.2 Pulpectoma 5.8.3 Tcnica con Instrumentos Rotatorios

Para completar con xito el tratamiento endodntico de los dientes temporarios, el clnico debe tener un conocimiento integral de la anatoma de los sistemas de conductos radiculares de los dientes temporarios y de las variaciones que normalmente existen en estos sistemas; para comprender algunas de las variaciones existentes en los sistemas de conductos radiculares se requiere comprender la formacin radicular.(203) Formacin de races: El desarrollo de las races comienza despus de que la formacin del esmalte y la dentina alcanza la futura unin amelocementaria. El rgano dentario epitelial forma la vaina epitelial de Hertwig que inicia la formacin y moldea la forma de las races. La vaina de Hertwig adopta la forma de uno o ms tubos epiteliales (segn la cantidad de races de la pieza, un tubo por cada raz). Durante la formacin radicular, el foramen apical, de cada raz tiene una amplia apertura limitada por el diafragma epitelial. La pared dentinaria se afina hacia apical y la forma del conducto radicular es la de un amplio tubo abierto. En este momento, cada raz contiene un conducto y la cantidad de conductos es igual a la de races. Cuando queda establecida la longitud de la raz, la vaina desaparece pero el depsito de dentina contina en el interior de la raz. (203) La diferenciacin de conductos separados de una raz como en la raz mesial de los molares inferiores, ocurre por el depsito continuo de dentina; esto estrecha el istmo entre las paredes de los conductos y contina hasta la formacin de islas dentinarias en el interior del conducto radicular y la eventual divisin de la raz en dos conductos separados. Durante el proceso existen comunicaciones entre los conductos. A medida que el crecimiento sigue, el conducto se estrecha por el depsito continuo de dentina y el tejido pulpar se estrecha. El depsito adicional de dentina y cemento cierra el pice del diente y crea la convergencia apical de los conductos radiculares comn en los dientes completamente formados. (203)

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosLa longitud radicular no se completa sino hasta 1 a 4 aos despus de la erupcin del diente en la cavidad oral. En dientes temporarios la longitud radicular se completa en menos tiempo debido a que sus races son ms cortas y estrechas y poseen mayor divergencia. (203) La resorcin de las races comienza poco despus de alcanzada su total formacin. En ese momento la forma y configuracin de los conductos radiculares corresponde aproximadamente a la conformacin de la anatoma externa del diente. La resorcin radicular y el depsito adicional de dentina en el interior del sistema de conductos radiculares puede, no obstante, modificar sensiblemente la cantidad, tamao, y conformacin de los conductos de los dientes temporarios. La mayor parte de las variaciones en los conductos ocurren en el plano vestibulolingual. (203) 5.8.1 ANATOMIA RADICULAR Incisivos Superiores: Los conductos de centrales y laterales son casi redondos aunque algo comprimido s. Normalment e estos dientes tienen conductos sin bifurcacione s. Las ramificacion es apicales o los conductos accesorios o laterales son raros pero aparecen. Haga click aqu para ir a la pgina de diferencias morfolgica sHaga click en la imgen para ver la animacion

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosIncisivos Inferiores: Los conductos de centrales y laterales son aplanados en la superficie mesial y distal y a veces surcados, como indicio de una eventual divisin en los conductos. La presencia de dos conductos se ve en menos del 10% de los casos. Ocasionalmente, se observan conductos laterales o accesorios. Caninos Superiores e Inferiores: Estos conductos corresponden a la forma exterior de las races, es decir, una forma de tringulo redondeado con la base hacia la superficie vestibular. A veces, la luz del conducto radicular esta comprimida en direccin mesodistal. Los caninos tienen los sistemas de conductos radiculares ms simples de todos los temporarios y ofrecen pocos problemas para el tratamiento de conductos. Normalmente no ocurre la bifurcacin del conducto. Los conductos laterales y accesorios son raros.

Imagen cedida Dr. Alfredo Preliasco U. Buenos Aires Debido a la posicin del germen del permanente la resorcin de los incisivos y caninos temporarios comienza por la superficie lingual o palatina en el tercio apical de las races. Primer Molar Superior: Tiene de dos a cuatro conductos que aproximadamente se corresponden con la forma exterior de la raz, con mucha variacin. La raz palatina frecuentemente es redonda y ms larga que las otras dos races vestibulares. La bifurcacin en la raz mesovestibular en dos conductos ocurre aproximadamente en el 75%. La fusin de las races palatina y distovestibular ocurre en aproximadamente un tercio de los primeros molares. En muchos de estos dientes hay dos conductos separados con un istmo muy angosto que los conecta. Pueden existir isla de dentina entre los conductos, con muchas ramificaciones y fibrillas conectoras. Tambin pueden presentar conductos accesorios en el piso pulpar.

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Conducto accesorio piso pulpar de 54. Imagen cedida Dr. Alfredo Preliasco U. Buenos Aires, Proceso realizado cortes histolgicos con inyeccin de tinta china en los conductos. Segundo Molar Superior: Tiene dos a cinco conductos que se corresponden aproximadamente con la forma exterior de las races. La raz mesovestibualr generalmente se bifurca o contiene dos conductos. Esto ocurre en aproximadamente el 85 al 95%. A veces ocurre la fusin de las races palatina y distovestibular. Esas races fusionadas pueden tener un conducto comn, dos conductos separados o dos conductos con un angosto istmo de islas dentinarias entre ellos y muchas ramificaciones Primer Molar Inferior: Tiene generalmente tres conductos que siguen aproximadamente la anatoma externa de la raz, pero puede tener de dos a cuatro conductos. Aproximadamente el 75% de las races mesiales contienen dos conductos, mientras que solo el 25% de las races distales contienen ms de un conducto.

Conducto divide en dos del 74 Imagen cedida Dr. Alfredo Preliasco U. Buenos Aires,

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Segundo Molar Inferior: Puede tener de dos a cinco conductos, pero usualmente son tres. La raz mesial tiene dos conductos en el 85% de los casos y la raz distal tiene ms de un conducto solo en el 25% de los casos.

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Conducto divide en dos del 74 Imagen cedida Dr. Alfredo Preliasco U. Buenos Aires, En los molares temporarios, la resorcin generalmente comienza en las superficies internas de las races cerca del septum inter-radicular. A medida que progresa la resorcin, el foramen apical puede no corresponder al pice anatmico de la raz sino estar hacia oclusal de l. Por ello el establecimiento de la longitud del conducto radicular por medio de las radiografas puede resultar errneo. La resorcin puede extenderse a travs de las races y en el interior de los conductos, creando comunicaciones adicionales con los tejidos periapicales adems de las foraminas o los conductos laterales o accesorios. (203)

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramos5.8.2 PULPECTOMIA

5.8.2.1 Indicaciones 5.8.2.2 Tcnica 5.8.2.3 Materiales y Criterios para su Eleccin

Es la eliminacin de todo tejido pulpar de la pieza, incluyendo las porciones coronarias y radiculares. (205) Este procedimiento debe ser usado en que los dientes que presentan evidencia de inflamacin crnica o necrosis pulpar. (9) El principal problema para este procedimiento radica en la anatoma irregular y en la gran cantidad de conductos accesorios que presentan los dientes deciduos, especialmente los molares, por esta razn se hace casi imposible llevar a cabo una buena limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares. (9) La otra complicacin que se presenta es la comunicacin entre la cmara pulpar y el rea interradicular, lo cual puede dar origen a lesiones de la bi o trifurcacin. (9) Deber considerarse cuidadosamente la pulpectoma en piezas primarias no vitales, especialmente en el caso de segundos molares, cuando el primer molar no ha hecho erupcin. (21)

5.8.2.1.INDICACIONES: Todos los dientes temporarios con complicacin pulpar que se haya extendido ms all de la pulpa coronaria son candidatos para dicho tratamiento, ya sean vitales o no. (203) Podemos recurrir a este tratamiento en casos como:

Incisivos deciduos traumatizados con pulpa necrtica. (9) Segundos molares deciduos antes de la erupcin de los primeros molares permanentes. (9) Ausencia de patologa interradicular. (9) Diente restaurable. (9) Suficiente longitud radicular remanente. (204) Paciente cooperador. (204) Ausencia de prdida patolgica de hueso de soporte con prdida de ligamento periodontal. (203) Ausencia de reabsorciones internas o patologas qusticas ( quiste dentgero o folicular). (203) Dientes sin perforaciones mecnicas o cariosas del piso de la cmara pulpar. (203)

La resorcin interna empieza generalmente en los conductos radiculares cerca del rea de furcacin. A causa de la delgadez de las races de los temporarios, una vez que una resorcin interna se hace visible en la radiografa, habr invariablemente perforacin radicular por la resorcin. La reducida superficie de la furcacin de los dientes temporarios lleva a la rpida comunicacin entre el proceso inflamatorio y la cavidad bucal a travs del ligamento

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramosperiodontal. El resultado final es la prdida de la fijacin del diente y finalmente mayor resorcin y prdida del diente. (203) Debern tenerse en cuenta varios puntos importantes al realizar este procedimiento: (21) 1. Deber tenerse cuidado de no penetrar ms all de las puntas apicales de la pieza al alargar los canales. Al realizar esto puede daar el germen del permanente. 2. Deber usarse un compuesto reabsorvible. 3. Deber introducirse el material de obturacin en el canal presionando ligeramente, de manera que nada o casi nada atraviese el pice de la raz.

5.8.2.2.TCNICA 1. Aislamiento del campo operatorio y Apertura cameral: - Dientes anteriores: Las aperturas de acceso para el tratamiento endodntico de dientes anteriores temporarios se han hecho tradicionalmente a travs de la superficie lingual. Esta sigue siendo la superficie de eleccin excepto para los incisivos superiores temporarios, donde se considera opcional el acceso por la superficie vestibular, para aplicar posteriormente una restauracin plstica con grabado cido, para as mejorar la esttica y evitar los problemas asociados con la coloracin de los incisivos temporarios con tratamiento endodntico . (203)

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La anatoma de los incisivos superiores temporarios es tal que puede hacerse exitosamente el acceso por la superficie vestibular. La nica variacin en esta apertura es una mayor extensin en el borde incisal que en el acceso normal por lingual, para ofrecer una entrada lo ms recta posible al conducto radicular. (203)

- Dientes Posteriores: Como sabemos, las coronas de los temporales son bulbosas y las paredes dentinarias del piso de la cmara pulpar y de las races son muy delgadas, por lo tanto la profundidad necesaria para penetrar en la cmara pulpar es bastante menor que en los permanentes. De igual forma la distancia desde la superficie oclusal hasta el piso de la cmara pulpar es mucho menor. En los molares temporarios debe tenerse cuidado de no desgastar el piso de la cmara, pues es muy probable que se produzca una perforacin. (203)

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramos2. Remocin de restos pulpares coronales. 3. Evaluacin de la hemorragia y/o exudado purulento: Si el sangrado es profuso, esta indicado hacer una pulpectoma. 4. Remocin del tejido radicular con limas. A diferencia de los dientes permanentes, la lima no se usa para agrandar los conductos sino para remover el tejido. Si se encuentra un punto de resistencia no se debe continuar, ya que se podra producir una perforacin. 5. Irrigacin de los conductos con suero fisiolgico y secado con torundas de algodn y conos de papel. (nunca usar aire Haga click en la imagen para ver la animacion directamente en el conducto)

Dibujo 11, secuencia pulpectoma 6. Relleno de los conductos con una pasta cremosa y reabsorbible. 7. Radiografa de control. 8. Restauracin definitiva, generalmente corona de acero. 9. Despus del tratamiento el proceso infeccioso se debe resolver y esto se debe comprobar en las radiografas pre y post-tratamiento, las cuales deben mostrar un relleno aceptable sin grandes excesos ni falta de material. El tratamiento debe permitir la reabsorcin fisiolgica del diente deciduo de manera que el diente permanente pueda hacer su erupcin en el tiempo normal, igualmente, debe aliviar y prevenir sensibilidad, dolor o edema posteriores; no debe haber reabsorcin radicular interna o externa ni ninguna otra patologa. (204)

5.8.2.3.MATERIALES Y CRITERIOS PARA SU SELECCIN El material de relleno debe ser:

antisptico reabsorbible Inocuo para el germen del diente permanente. Radiopaco. De fcil insercin.

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De fcil remocin. Biocompatible.

1. Oxido de Zinc - Eugenol: Este es el material de eleccin para dientes temporales, preferiblemente se debe utilizar sin catalizador (acetato de zinc). La falta de catalizador es necesaria para permitir un tiempo de trabajo adecuado para el relleno de los conductos. Este se debe mezclar hasta una consistencia espesa y se lleva a la cmara pulpar con un instrumento de plstico o un lntulo. No importa que mtodo se utilice para rellenar los conductos, pero debe tenerse cuidado en evitar la extrusin del material hacia los tejidos periapicales. En caso de que una pequea cantidad del material pase inadvertidamente a travs del foramen apical, se deja dado que el material es reabsorbible. (203) Debido a sus efectos sedantes, y aos de xito clnico, el xido de zinc con eugenol sigue siendo el material de primera eleccin para obturar cmaras pulpares despus de pulpectomas en la denticin primaria. (33) Estudios reportan que cuando este material sobrepasa el pice, el material se endurece y como un cemento duro resiste la reabsorcin, este puede quedarse en el hueso alveolar por meses o an por aos, y puede causar una reaccin de cuerpo extrao moderada. Molestias a los sucedneos permanentes han sido reportados, pudiendo darse la desviacin de los sucesores. (228) 2. Vitapex: Mezcla viscosa de hidrxido de calcio y Yodoformo en jeringa con dispensador. Sus principales componentes son: Yodoformo 40.4%, Hidrxido de Calcio 30.3% y Silicona 22.4%. (artculo) Cuando este material se extruye hacia las zonas furcales o apicales, se difunde a distancia o se reabsorbe en parte por los macrfagos en un corto tiempo, aproximadamente de una a dos semanas. La regeneracin de hueso clnica e histolgicamente ha sido documentada despus de usar este material. Un hallazgo positivo con respecto al tratamiento en los dientes primarios fue la aparicin de calcificacin heterotpica y / u osificacin dentro del rea de penetracin del material. (228). 3. Pasta KRI-I (a base de yodoformo): Esta compuesto por 2.02% de P - Clorofenol, 4.8% de Camfor, 1.2% de Mentol y 80.8% de Yodoformo. La accin de esta pasta est relacionada con su poder bactericida y con el hecho de que es 32

TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramosreabsorbible . Cuando se compara este material con el xido de Zinc - Eugenol se ha encontrado que esta pasta tiene un 84% de xito y el xido de Zinc - Eugenol un 65%. Tambin se ha demostrado que cuando hay sobreobturacin con ambos materiales, sta tiene un mayor xito (79%) comparado con el xido de Zinc - Eugenol (41%). (204) Cuando esta pasta sobrepasa los canales, esta es reabsorbida dentro de la primera o segunda semana y ninguno de los sucedneos presenta alteraciones en el esmalte u otros defectos morfolgicos. Se ha reportado que cuando se combina esta pasta con el hidrxido de calcio como un agente para pulpectomas tiene excelentes resultados clnicos, radiogrficos e histolgicos. (228) 5.8.3 TECNICA CON INSTRUMENTOS ROTATORIOS

La endodoncia ultrasnica es hecha usando una unidad cavitron adaptada, denominada cavi - endo ultrasnico endodntico que permite preparar los canales radiculares fcil, rpido y efectivamente. Este permite irrigar, desinfectar y moldear el sistema de canales radiculares en una sola cita. El ultrasonido trabaja con una energa de onda de 25.000 a 27.000 ciclos por segundo que crean microambientes, como remolinos, ondas de impulsos, todas responsables de la fase o ciclo de limpieza. Estudios mencionan superioridad en calidad del procedimiento en comparacin con el mtodo manual, ya que se puede preparar un canal ms pequeo y limpio en poco tiempo.

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua RamosCon esta tcnica se debe preparar la cavidad de acceso en forma rectangular, en lugar de la forma triangular tradicional y posteriormente se realiza la instrumentacin, la cual debe ser inicialmente manual para determinar la anatoma, curvatura, morfologa y longitud del canal. El canal debe ampliarse por lo menos hasta lima #15, y all se proceder a realizar la instrumentacin con el cavi - endo ultrasnico con movimientos de arriba a bajo a lo largo de todas las paredes del canal radicular; esto acompaado por irrigacin continua o intermitente propiciada por el cavitron.

Esta irrigacin puede ser tanto con agua como con hipoclorito de sodio. Posteriormente es usada una fresa de diamante endosonica, la cual por ser menos flexible, es utilizada para dar forma redonda, adelgazada y lisa a las paredes del canal.

Con el completo moldeado del canal con limas y diamantes endosnicos, la lima endosonica #15 es nuevamente puesta en el canal por 1 a 3 minutos para optimizar el debridamiento y la desinfeccin. El canal radicular puede estar siempre lleno por el irrigante para mantener el efecto de bao ultrasnico. Posteriormente se puede realizar la tcnica de recapitulacin para mantener un apropiado lmite apical con adecuada matriz terminal. El canal radicular ahora bien debridado, desinfectado y moldeado endosonicamente, esta listo para la obturacin. Una preparacin endosnica correcta del canal radicular va a mantener un contorno del canal original, una terminacin apropiada en una matriz apical lmite preparada y un moldeado de paredes uniforme que propician una fcil obturacin. INSTRUMENTOS ROTATORIOS DE NQUEL -TITANIO La pulpectoma como ya sabemos es un tratamiento en pulpas infectadas de dientes uniradiculares y en molares. Los canales de los dientes primarios deben ser preparados y limpiados; esto tradicionalmente es hecho con instrumentos endodnticos manuales. (219) Recientemente los instrumentos rotatorios de nquel-titanio han sido desarrollados para uso endododntico. La flexibilidad y el diseo de estos instrumentos, permiten que las limas sigan la trayectoria original del canal radicular. Las paredes irregulares de los canales de dientes primarios son limpiadas con efectividad con estos instrumentos de nquel-titanio, con movimientos en sentido de las manecillas del reloj, jalando o arrancando el tejido pulpar y la dentinal del canal.(219) Estos instrumentos se producen con un diseo, medida y forma predefinidos. Los instrumentos rotatorios ProFile, por ejemplo tienen una medida de 0.04 la cual es dos veces la tradicional que es de 0.02 de las limas manuales. Estos resultados se traducen, en que estos instrumentos 34

TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramosdejan un tnel liso y pulido dejando una preparacin que aceptar fcilmente los materiales obturadores. La tcnica de uso de estos instrumentos rotatorios se describe con gran frecuencia en dientes permanentes, sin embargo, se aplican los mismos principios para la denticin primaria.(219) Estos instrumentos pueden ser utilizados en piezas de mano de baja velocidad. La velocidad ideal es de 130-150 rpm; esto es bastante lento para usar con una pieza de mano convencional. En cuanto a la tcnica, las limas se eligen aproximadas al tamao del canal, se insertan dentro del canal mientras van rotando y se va trabajando la longitud que se ha predeterminado con la radiografa; la lima va rotando y retirando tejido pulpar y restos de dentina. El canal es limpiado con limas secuencialmente hasta que la lima final queda fija. La preparacin despus se completa. (219) En los diente primarios se debe tener mucho cuidado con la sobreinstrumentacin, que puede causar perforaciones en las paredes dentinales que son delgadas, adems la sobreinstrumentacin apical con estas limas puede resultar en un engrosamiento del formen apical y causar sobrepaso del material de obturacin. Siempre deben irrigarse los conductos , ya que si se realiza la instrumentacin en forma seca o agresivamente puede causarse la fractura de los instrumentos, especialmente en aquellos que son muy delgados. Frecuentemente debemos inspeccionar cada lima para ver si hay presencia de alguna estra o distorsin, si es as debemos eliminarlas inmediatamente. Si no presentan ninguna estra o distorsin, las limas deben ser desechadas despus de haber sido usada en cinco dientes primarios. Varios autores afirman que se ha usado el nquel -titanio desde 1993 y consideran la tcnica antes mencionada como el camino ms efectivo para limpiar las paredes de los dientes primarios. En adicin, el uso de instrumentos rotatorios son mas rpidos que las limas manuales y facilita un llenado bastante denso de los canales.

Entre las ventajas que presenta esta tcnica con estos instrumentos tenemos:

tejidos y restos mas fcil y rpidos de remover . Las limas nquel-titanio son flexibles, permitiendo fcil acceso al canal Canales preparados ms fciles de empacar . Las limas estn disponibles en longitudes hasta de 21mm.

Las desventajas son:

Costo de pieza de mano de baja velocidad con torque constante. Incremento del costo de las limas NT.

5.9 TRATAMIENTO EN LA DENTICION PERMAMENTE JOVEN

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5.9.1 Procedimientos Teraputicos 5.9.2 Recubrimiento Pulpar Indirecto 5.9.3 Recubrimiento Pulpar Directo 5.9.4 Apexognesis (Hidrxidos de Calcio o Pulpotoma Vital) 5.9.5 Apexificacin (Procedimiento de Frank o Cierre Apical)

Los dientes maduros se caracterizan por un desarrollo apical completo, mientras que los permanentes jvenes se distinguen por su erupcin reciente y un cierre radicular incompleto. La proteccin y teraputica pulpares de la denticin permanente joven exigen considerar muchos de los objetivos y tcnicas que se aplican en dientes primarios y permanentes maduros. Sin embargo, otro inters primordial por el diente permanente joven con pulpa enferma o traumatizada es fomentar la terminacin apical normal o estimular un cierre apical atpico. Se buscan estos objetivos para garantizar el establecimiento de una proporcin corono - radicular adecuada, y as, de ser preciso, poder concluir con buen xito un procedimiento endodntico definitivo. Como el cierre radicular fisiolgico normal puede llevar de dos a tres aos despus de la erupcin, los dientes permanentes jvenes se desarrollan desde los 6 aos hasta mediados de la pubertad.(33); por lo tanto el manejo endodntico de estos dientes es a menudo complicado. (232)

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Mltiples factores pueden alterar la salud pulpar de estos dientes, pero hay dos circunstancias fundamentales: La caries profunda y las lesiones traumticas. La primera afecta ms a los dientes posteriores, en especial a los primeros molares permanentes. Los traumatismos daan con ms frecuencia a los anteriores, en particular los incisivos superiores. (33) En las piezas permanentes jvenes, procedimientos similares a los utilizados en piezas primarias son recubrimiento pulpar directo e indirecto y pulpotomas con Hidrxido de Calcio. (21) Adems de la aplicacin de procedimientos como la apexificacin y la apexognesis, que pretenden lograr el adecuado desarrollo radicular. Con una odontologa preventiva y sistemtica pocos nios presentan caries en los dientes anteriores permanentes y mucho menos afeccin pulpar. Incluso en los molares y premolares permanentes, las complicaciones pulpares son raras. Sin embargo, muchos nios sufren lesiones traumticas en los dientes anteriores durante los primeros aos escolares, y de hecho, la principal indicacin de la endodoncia en dientes permanentes jvenes son las necrosis secundarias a lesiones periodontales o la exposicin traumtica de la pulpa por fractura de la corona. (202) Es importante propiciar un adecuado tratamiento a las piezas permanentes jvenes debido a que cualquier lesin de la cubierta epitelial de la raz constituye un riesgo de detencin del crecimiento radicular, formndose una raz poco desarrollada. Tambin hay que tener en cuenta que la eliminacin del tejido pulpar produce la inmediata detencin de la formacin de

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramosdentina en la zona correspondiente, dejando de formarse la constriccin natural de la cmara pulpar, lo que, a su vez, reduce la fuerza del diente, con el consiguiente riesgo de fractura en caso de traumatismo. Por otra parte, la amplitud de la luz puede interferir en los posteriores trabajos de restauracin. (202) 5.9.1 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS PULPARES Se piensa que los dientes permanentes jvenes son aptos para muchos procedimientos de cicatrizacin pulpar, por su mayor perfusin apical, la cual se considera fomenta la capacidad de la pulpa para reaccionar con buen xito ante algunas agresiones. A l igual que en los dientes primarios y permanentes maduros, es necesario proteger la dentina expuesta durante cualquier preparacin mecnica y fase restaurativa del tratamiento. Debe colocarse de manera sistemtica hidrxido de calcio sobre la dentina en toda zona que sea ms profunda que la unin amelodentinaria, a causa de preparacin mecnica, excavacin cariosa o fractura coronal que abarque la dentina. Esto tiene el fin de proteger los tbulos dentinarios, los odontoblastos y la pulpa mediante la esclerosis de los tbulos dentinarios. (33).

5.9.2 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Cuando el retiro de dentina cariosa en un diente permanente joven asintomtico pudiera ocasionar exposicin pulpar, dada la profundidad de la lesin, se deja en el recubrimiento pulpar indirecto una capa muy delgada de dentina cariosa directamente sobre la pulpa; se coloca una base de hidrxido de calcio en la dentina blanda, seguida de una restauracin provisional de xido de zinc y eugenol reforzado, a fin de sellar la cavidad. (33) Deben efectuarse todos los intentos para mantener la vitalidad de estos dientes inmaduros hasta que completen su desarrollo radicular. La prdida de la vitalidad antes de que sea completada la longitud radicular hace que se quede una raz dbil y propensa a la fractura. (203) El objetivo es fomentar la cicatrizacin pulpar, eliminando la mayor parte de las bacterias infecciosas, y sellar la lesin, lo cual estimula la esclerosis de la dentina y la formacin de dentina de reparacin. El procedimiento original consista en que, despus de un mnimo de seis semanas, se eliminaran el xido de zinc y eugenol, el hidrxido de calcio y la dentina cariosa remanente. Se esperaba que esta segunda instrumentacin del diente confirmara los objetivos buscados y fuera seguida de la colocacin de una restauracin permanente. Sin embargo, para el clnico con experiencia que haga una buena seleccin de casos, es preferible evitar la segunda instrumentacin( y el riesgo probable de exposicin pulpar). Si el odontlogo confa en la seleccin del caso y posee la habilidad tcnica necesaria para el procedimiento, puede colocar una restauracin final (en vez de provisional), y realizar el procedimiento en un paso. Es necesaria la vigilancia peridica de la evolucin y del aspecto radiogrfico del diente; el recubrimiento pulpar indirecto es una opcin teraputica excelente y conservadora en algunas lesiones cariosas profundas en dientes permanentes, en especial si se evita tratamiento endodntico completo.(33) Es preciso subrayar que con el recubrimiento pulpar indirecto se busca evitar una exposicin cariosa directa. En consecuencia, la eliminacin de caries antes de colocar hidrxido de calcio debe ser muy cautelosa. Desafortunadamente, algunos odontlogos utilizan el trmino

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramos"recubrimiento pulpar indirecto" siempre que colocan hidrxido de calcio sobre dentina; cuando slo debe emplearse al realizar al tratamiento antes descrito. (33). 5.9.3 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO La aplicacin del hidrxido de calcio para estimular la formacin del puente dentinario en pulpas expuestas accidentalmente o por caries de dientes permanentes jvenes contina siendo el tratamiento de eleccin.(203) En algunos casos, la exposicin clnica real de la pulpa de un diente permanente joven lo hace apto para recubrimiento pulpar directo. Algunas situaciones en que est indicado son las siguientes: (33) 1. Exposicin mecnica pequea causada por preparacin excesiva, que ocurre con el dique colocado. 2. Exposicin cariosa pequea en un diente sin dolor espontneo, enrojecimiento, tumefaccin ni fiebre asociadas, que no muestra signos radiogrficos de degeneracin pulpar ni cambios en las reas apicales, y presenta una hemorragia controlable en el sitio de exposicin. 3. Lesin traumtica acontecida hace pocas horas, con fractura coronal que abarca la pulpa, pero sin exposicin mayor de 2 mm de dimetro. Si el tiempo transcurrido desde la lesin es mayor, o si la exposicin tiene ms de 2 mm, esta indicada una apexognesis, o el odontlogo puede optar por eliminar varios milmetros de superficie pulpar infectada y colocar hidrxido de calcio en un nivel ligeramente ms apical , donde encuentre tejido pulpar sano. En cualquier circunstancia es preciso informar al nio y a sus padres que ms tarde pueden presentarse dificultades(con sntomas o sin ellos), y quiz se necesite una vigilancia peridica. En un principio, la supervisin ha de efectuarse cada semana, y luego con menor frecuencia, si no se presentan signos, sntomas ni cambios radiogrficos. Despus del recubrimiento pulpar directo de una exposicin cariosa, esta indicada una obturacin provisional (casi siempre una preparacin de oxido de zinc eugenol reforzado), seguida de una restauracin final una vez que se asegura el buen xito.(33) El recubrimiento pulpar directo de una comunicacin mecnica se trata con cualquier restauracin final planeada desde un principio. En casos de traumatismo, es posible colocar un "vendaje" de resina compuesta sobre el recubrimiento pulpar directo y el esmalte. (33) En raras ocasiones est indicada una restauracin final de resina compuesta, en la misma cita, durante el recubrimiento pulpar directo, por dos razones: (33) 1. La manipulacin adicional necesaria para completar la restauracin final puede agravar cualquier dao periodontal y pulpar ocasionado ya por el traumatismo.

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TERAPIA PULPAR Dra. Clara Patricia Acua Ramos2. Es probable que los padres ya no lleven al nio a citas posteriores de seguimiento y vigilancia, que son importantes an en ausencia de sntomas .(208) Pulpotoma con Formocresol: El procedimiento de pulpotoma con formocresol ha demostrado eficacia clnica en la denticin primaria; algunos odontlogos intentan extrapolar su empleo a la permanente. Los resultados son confusos, por lo que no se recomienda la utilizacin sistemtica de este tratamiento. Se puede intentar la pulpotoma con formocresol cuando: (33) 1. La caries profunda afecta un diente especialmente crtico (por ejemplo, primer molar permanente), y causa afeccin pulpar extensa. 2. Los padres descartan el tratamiento endodntico ordinario. 3. El odontlogo desea evitar la extrac

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