UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA

 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E

HISTOFISIOLÓGICAS EN TERAPIA PULPAR DE DIENTES PRIMARIOS: Presentación de un caso

clínico 

C.D JERCY ESPINOZA CASTRO Tesina-Caso Clínico presentado como requisito para optar

el título de Especialista en Odontopediatría

 HUANCAYO - PERÚ

2014

CONSIDERACIONES ANATOMICAS DE LA DENTICION PRIMARIA EN TERAPIA PULPAR

Cuando se comparan las formulas temporales y permanentes, resultan obvias algunas diferencias notorias en número, color, forma y tamaño.

1. Corona :

a) Los dientes primarios son más pequeños en todas sus dimensiones en comparación con sus sucesores, excepto los molares.

b) El diámetro mesiodistal es mayor que el cervicoincisal, lo cual le da un aspecto aplastado.

c) La superficie vestibular y lingual o palatina converge hacia oclusal. El mayor diámetro de los molares esta a nivel de la zona media.

Escobar F. Anatomía e histología de la dentición temporal. En: Escobar F. Odontología Pedíatrica. Caracas: Amolca; 2004; 59-70.

d) Las zonas de contacto forman más bien una línea que un punto.e) Las cúspides son de menor altura que en las piezas permanentes .f) Los dientes primarios tienen una marcada constricción en el cuello.

Escobar F. Anatomía e histología de la dentición temporal. En: Escobar F. Odontología Pedíatrica. Caracas: Amolca; 2004; 59-70.

2. Raíz

a) Las raíces en la dentición decidua son mas delgadas, curvas, divergentes en su tercio medio y convergentes a nivel apical.

b) La raíz de los dientes del grupo anterior (incisivos centrales, laterales y caninos), son cónicos con una inclinación apical hacia vestibular,

Finn S. Odontología Pedíatrica. 4ta ed. México: Interamericana; 1985.

3. Pulpa Dental

a) La cámara pulpar decidua es ancha y presenta cuernos pulpares muy alargados.

b) El conducto radicular de los dientes primarios anteriores son amplios y cónicos.

c) Los conductos radiculares de las molares primarias son más estrechas y presentan múltiple diferenciación.

Finn S. Odontología Pedíatrica. 4ta ed. México: Interamericana; 1985.

d) Los molares mandibulares tienen cámaras de la pulpa más grandes que los maxilares.

e) En los dientes anteriores, incisivos y caninos, no hay separación entre el conducto radicular y la cámara pulpar.

f) Existen foraminas a nivel de la furca.

Luglié PF, Grabesu V, Spano G, Lumbay A. Accesory foramina in the furcation area of primary molars. A SEM investigation. Eur J Paediatr Dent [Internet]. 2012 (citado 11 enero 2013); 13(4):329-32. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term

Presencia de Foraminas a nivel de la Furcación.

Tomado de Guedes – Pinto, A. C.; Rehabilitación en Odontopediatría – Atención Integral. AMOLCA. Pg 109. 2003

CONSIDERACIONES HISTOFISIOLOGICAS DE LA DENTICION PRIMARIA EN TERAPIA PULPAR

CICLO VITAL PULPAR

Edad del Paciente

Edad Dentaria

Seltzer y Bender que indican que la pulpa tiende a disminuir el componente celular, reducir el volumen de la misma, incrementar el material fibroso, disminuir el número y calidad de los vasos sanguíneos y de sus elementos nerviosos con el trascurrir de los años.

SELTZER, S.; BENDER, IB. The dental pulp 2ª ed Philadelphia JB Lippincott Co., 1975

Aún en la mitad del proceso de risolisis, ocurre histometricamente un predominio celular y que no indica un estado de envejecimiento pulpar. Agrega Araujo que morfológicamente las células del tejido pulpar presentan características de alta actividad metabólica en esta fase.

ARAUJO, F.B. Estudo morfológico, histométrico e histoquímico da polpa de molares decíduos em diferentes fases de reabsorçâo radicular. Sâo Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de Sâo Paulo, 1982.

CAMARGO, F.G. Avaliaçâo morfológica e histométrica em polpas de dentes decíduos com rizólise incompleta, dentes permanenetes com rizogênese incompleta (ápice aberto) e dentes permanentes con rizogênese completa (adultos). Sâo Paulo. 1980.

“…los cambios que ocurren en el tejido pulpar primario durante su ciclo vital, inclusive durante la rizólisis, no pueden ser considerados como degenerativos, presentando la pulpa un papel pasivo- adaptativo frente al proceso de reabsorción radicular.”

Araujo FB. Estudo morfológico, Histometrico, histoquimico da polpa de molares deciduos em diferentes fases de reabsor ção radicular. SãPaulo: Faculdade de odontología da universidade de São Paulo. 1982.

CONSIDERACIONES HISTOFISIOLOGICAS DE LA LESIÓN CARIOSA EN LA DENTINA

•EL número promedio de los túbulos dentinarios es mayor en regiones próximas a la pulpa (45 000/mm2) (GARBEROGLIO Y BRANNSTRÖM, 1976).

•En los dientes primarios se presentan las estructuras tubulares con mayor diámetro que en los dientes permanentes (SUMIKAWAN,1999).

GARBEROGLIO, R.; BRÄNNSTRÖM. Scanning electron microscopic investigation of human dentinal tubules. Arch Oral Biol, v.21,n.6,p 355 – 362,1976.

SUMIKAWA,D.A.;MARSHALLG,W.; GEE,L. ET AL. Microestructure of primary tooth dentin. Pediatr Dent, v.21,n.7,p.439 – 444, Nov/Dec.1999.

Zona superficial

20 000/mm2

29 500/mm2

45 000/mm2

Zona media

Zona profunda

El complejo dentino-pulpar responde a la caries dental por medio de tres mecanismos principales: 1) sometiendo sus canalículos a esclerosis, 2) estableciendo la formación de dentina reaccional en la superficie interna y 3) induciendo un proceso inflamatorio en el tejido pulpar.

Frank RM. Structural in the caries process in enamel, cementum, and dentin. J Dent Res. 1990; 69: 559-566.Consolaro A. Cárie dentária: histopatologia e correlação clínico-radiográfica. São Paulo: Consolaro. 1996.

FISIOPATOLOGIA PULPAR EN LA DENTICION PRIMARIA

La pulpa va a reaccionar originando una pulpitis, inflamación que ocurre como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios.

Se puede distinguir una pulpa que se halle en:Estado Vital

Estados Reversibles (Hiperemia)Estados irreversibles (Pulpitis Aguda, Pulpitis Crónica, Necrosis)

Estados degenerativos.

Signos y Síntomas

Plan de Tratamiento

Es extremadamente difícil determinar clínicamente la condición histológica de la pulpa. Sin embargo, es posible determinar si la pulpa puede ser tratada.

SALETE, M; ODONTOPEDIATRIA Na Primeira Infância; Livraria Santos Editora Ltda.; Sao Paulo – Brasil; 2001

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR

ESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA

 

Presentación de un caso clínico Integral con tratamiento pulpar

en dentición primaria. 

C.D JERCY ESPINOZA CASTRO 

 HUANCAYO - PERÚ

2014

I. Filiación N° Historia Clínica : 076 Nombre del Paciente: LBCA Edad: 6 años 4 m. Fecha de nacimiento:25 – 12 - 2005. Grado de Instrucción:Primaria. Lugar de nacimiento: Cerro de Pasco Motivo de consulta: Evaluación

II. CUESTIONARIO DE SALUD

Madre del pac. de 6 años 4 m, sexo femenino, refiere que: tuvo un embarazo normal, parto a término, lactancia materna exclusiva 6 primeros meses; lactancia materna hasta los 2 años.

Se cepilla los dientes dos veces al día (m-n), consume con frecuencia gaseosa, dulces/galletas, leche, frutas, yogurt y jugos naturales.

III. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Ectoscopía: AN

Fascie: No característica,

estrabismo

Peso y talla: Peso: 24.0 kg Talla: 1.20 m

Piel y anexos: Temperatura: 36.5 (oral) Anexos: AN

IV. EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

Examen extraoral:

Forma del cráneo: Mesocéfalo.

Forma de la cara: Mesofacial.

ATM: AN

Ganglios:Submaxilares

palpables, bilaterales y móviles

Perfil AP: Convexo

Perfil Vertical: Normodivergente

Tejidos Blandos:

Labios: AN

Frenillo Labial: AN

Mucosa Bucal: AN

Paladar duro: AN

Paladar blando: AN

Examen extraoral:

Tejidos Blandos:

Encía Marginal: Eritematosa a nivel pzas. 74 y 73

Encía Papilar: Eritematosas y edematosas entre 55, 65, 73, 85.

Encía Adherida: Fistula entre pza. 53 -54 y 85.

Dentición

Presentes:21piezas dentalesDentición: Mixta 1era Fase Arcos Dentales:

Superior Forma: Ovoide Tipo: II de Baume

InferiorForma: OvoideTipo: Apiñado

-1mm

Escalón Mesial

I III NR

0RMD RCD RCI RMI

OB %

OCLUSION DENTAL

Mordida cruzada: Anterior y Bis a Bis posterior izquierda (65 – 36) Deglución: Normal Respiración: Nasal Fonación: A.N

ODONTOGRAMA

 

LBAC6 a 4m

RESUMEN DEL EXAMEN CLÍNICOPaciente de fascie no característica, mesocéfalo, mesofacial, perfil A-P: convexo, perfil vertical: normodivergente, ganglios submaxilares palpables móviles bilaterales. Presenta estrabismo.

Al examen intraoral: encía marginal eritematosas y edematosas entre 1.6, 2.6, 7.3, 8.5. Presencia de fístula a nivel de pza. 5.3 y 8.5. Dentición mixta 1era fase, Arco superior: Ovoide y tipo II de Baume, Arco inferior: ovoide y apiñado, RMD: Escalón mesial, RCD: I, RMI: NR, RCI: III, OJ: -1 mm y OB: 0%.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Del Estado General:

Paciente de Sexo Femenino de 6 años 4 meses de edad en ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico. Paciente colaborador.

Tejidos blandos:

Gingivitis marginal y papilar asociada a placa. Fístula entre las pzas. 53 y 54, y a nivel de la pza. 85.

Tejidos duros: Lesión cariosa en pzas: 55(o), 53(d) (v), 52(v), 51(m-d),

61(m-d); 62(m) (v), 63(d) (v), 63 (v), 64(om), 65(o), 36(o), 74(mod), 73(v), 82(v), 83/v), 85, 46(o).

Necrosis pulpar pzas. 54, 85, descartar necrosis pulpar de 53.

Remanente radicular pza. 75. 54

Oclusión::

Maloclusión en dentición mixta primera fase, con pérdida prematura de espacio, mesioinclinacion de la 36, por perdida temprana de molares primarias, mordida cruzada anterior y posterior unilateral Pza. 36/65

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

IHOs Rx. Bitewing: molares (D-I) Rx. Periapicales 5.3 – 5.4, 7.5, 8.5 Set fotográfico. Análisis de dieta

INDICE DE HIGIENE ORAL

Fecha/Pieza

1,6 1,1 2,6 3,6 3,1 4,6 IHOS

05 – 05 -12 3 2 3 2 2 2 2.3

* Índice de Higiene Oral : MALO

INFORME RADIOGRÁFICO

Pza.54: IRL compatible con amplia destrucción coronal y lesión

de furca.

Pza.53: IRL (D) compatible con lesión cariosa R5, con

compromiso pulpar.

Pza.63 IRL (D) compatible con lesión cariosa R4, con probable

compromiso pulpar.

Pza.64: IRL (OM) compatible con lesión cariosa R4, con

probable compromiso pulpar R4. IRL (D) compatible con lesión

cariosa R2.

Pza.65: IRL (O) compatible con lesión cariosa R4.

Pza.75: IRL compatible con amplia destrucción coronal y

radicular

Pza.74: IRL (M) (OD) compatible con lesión cariosa R4, con

probable compromiso pulpar.

Pza.35: En evolución intraósea. Estadio de Nolla 6,

Distoinclinada.

Pza.84: Ausente.

Pza.85: IRL compatible con amplia destrucción coronal y

lesión de furca.

ANÁLISIS DE DIETA(DIARIO DIETETICO)

¿QUE COMIO? ¿QUE COMIO? ¿QUE COMIO?

DESAYUNO Quaker(3 cdtas de azúcar) + pan con queso (1)

Leche evaporada(3dtas de azúcar) + pan con huevo(1)

Leche evaporada (3 cdtas de azúcar)Pan con queso (1)

MEDIA MAÑANA Plátano y granadilla (1) GranadillaCereal con yogurt (1)

CiruelasYogurt + cereal con azúcar (1)

ALMUERZO Sopa de trigo Refresco azucarado (1)

Sopa de fideos+ guiso de pollo y refresco azucarado (1)

Pescado frito + arroz + agua de tiempo (azúcar)(1)

MEDIA TARDE Fruta (Manzana) Fruta Fruta + yogurt (1)

CENA Mazamorra morada + pan(1)

Sopa y cocoa con pan solo (1)

Mazamorra y un calentadito del almuerzo (1)

EXTRAS Caseosa (1) Galletas (1) Galletas (1)

LONCHERA

Frecuencia Consumo Carbohidratos (FCC)

FCC Total: 5

5 5 6

EVALUACION DEL RIESGO DE CARIES

1 Grado de Higiene Oral Malo 3

2 Numero de cepilladas por día 2 veces 2

3 Frecuencia de consumo de azucares/ día (Diario Dietético):

3 a + veces

3

4 Presencia de surcos y fisuras profundas en primeras moles permanentes o segundas deciduas

Si 3

5 Presencia de malposiciones dentales y/o portador de aparato ortodóntico

Si 3

14

Se concluye: Riesgo Alto de Caries Dental.

Fecha: 05/05/12

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Del Estado General:

Paciente de Sexo Femenino de 6 años 4 meses de edad en ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico. Paciente colaborador.

Tejidos Blandos:

Gingivitis asociada a placa bacteriana.Absceso dentoalveolar con presencia de fistula de pzas.

54, 85.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Tejidos Duros:

Lesiones de mancha blanca pzas. 53(v), 52(v), 62(v), 63(v), 73(v), 82(v), 83(v).

Lesión de caries incipiente en esmalte pzas: 55 (o), 36(o) y 46(o) Lesión de caries en dentina pzas: 51(md); 61(md); 62(m); 63(d); 64(om);

65(o); 74(mod). Necrosis Pulpar 54, y 85 Remanente radicular pzas. 54 y 75

Oclusión:

Maloclusión en dentición mixta primera fase, con pérdida prematura de espacio, mesioinclinacion de la 36, por perdida temprana de molares primarias, mordida cruzada anterior y posterior unilateral Pza. 36/65

Riesgo de caries:

Alto

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Incentivar a los padres del pac. y al niño a mejorar su higiene oral.

Eliminar focos sépticos. Eliminar lesiones cariosas. Devolver anatomía y función. Prevenir la aparición de futuras lesiones de

caries. Mantener el espacio disponible Corregir la maloclusión (derivando al área de

Ortodoncia Interceptiva)

PLAN DE TRATAMIENTOFASE SISTÉMICA

• No requiere

FASE ESTOMATOLÓGICA: Fase higiene: • Profilaxis• Fisioterapia oral: Adecuación del medio bucal.• Exodoncia Pzas. 54 y 85

Fase preventiva: • Terapia de Shock: Topicaciones de flúor barniz al 6%

durante cuatro semanas (en la 1ra, 3ra, 5ta y 7ma semana); intercalada con Topicaciones de solución de clorhexidina al 0.12% durante cuatro semanas (en la 2da, 4ta, 6ta y 8va semana).

• Se recomienda pasta dental fluorada (1100 ppm) y colutorio oral (226 ppm), uso de hilo dental.

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase correctiva:• Restauración con resina compuesta: 51(md), 53(d),

61(md), 62(m), 63(d), 36(o) y 46(o).• Restauración con ionomero – resina pzas: 55 (o), 65(o).• Restauración RPI con ionomero vs pulpotomia pza. 64

(od).• Corona pre formada de acero pza. 74(mod)• Pulpectomía pza. 5.3 y 63• Mantenedor de espacio(arco lingual inf y banda ansa),

como medida preventiva, hasta que el paciente sea evaluado y tratado por el área de Ortodoncia Interceptiva.

• Tratamiento ortodóntico preventivo.

Fase mantenimiento:• Control clínico periódico cada 2 meses: IHOs,

Examen Clínico, Diario Dietético.• Controles radiográficos cada 6 meses.• Enjuague de fluor y xilitol

PROGRAMACIÓN DE TRATAMIENTO

CITA TRATAMIENTO V° B°

1 HC, + Índice de higiene + Profilaxis + Fisioterapia + Topicación de Flúor Barniz al 6%

 

2 Restauración 5.5, Pulpectomía 5.3

Topicación clorhexidina 0.12%

 

3 Control radiográfico y clínico pza 5.3

Pulpotomia pza 6.4 y pulpectomia 6.3

Topicación de Flúor Barniz al 6%

 

4 Restauración pzas. 6.3 y 6.5

Topicación clorhexidina 0.12%

 

5 Corona de pre formada de acero pza 6.4

Topicación de Flúor Barniz al 6%

 

6 Restauración 3.6, 7.4

Topicación clorhexidina 0.12%

 

7 Restauración con resina pzas 4.6

Adaptación de banda e impresión de arrastre para mantenedor de espacio (banda ansa)

Topicación de Flúor Barniz al 6%

 

8 Exodoncia pza. 5.4

Instalación Mantenedor de espacio superior derecho

 

9 Adaptación de bandas e impresión de arrastre para arco lingual

Exodoncia pza 7.5

 

10 Exodoncia pza 8.5

Instalación arco lingual

 

11 Índice de higiene, Profilaxis, Topicación clorhexidina 0.12%

Alta de odontopediátrica del paciente.

 

Control

Paciente de Sexo Femenino de 6 años 10 meses de edad en ABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas ni compromiso sistémico. Paciente colaborador, en el cuál se utilizó la técnica conductual Decir – Mostrar – Hacer y refuerzo positivo.

Al examen intra oral se observa:

ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12

Fotografía Intraoral Anterior pre -tratamientoFotografía Intraoral Anterior post tratamiento en Oclusión. Nótese la mordida cruzada anterior.

ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12

Fotografía Intraoral Oclusal Superior pre tratamiento. Nótese las múltiples lesiones de caries.

Fotografía Intraoral Oclusal Superior post tratamiento. Nótese las restauraciones, corona de acero y mantenedor de espacio (banda ansa)

ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12

Fotografía Intraoral Oclusal Inferior pre tratamiento. Nótese las múltiples lesiones de caries.

Fotografía Intraoral Oclusal Inferior post tratamiento. Nótese las restauraciones, corona de acero y mantenedor de espacio (arco lingual).

DESPUES: 13-10-12ANTES: 05 – 05 - 12

Fotografía Intraoral Lateral Derecha pre tratamiento. Nótese la presencia de fistulas.

Fotografía Intraoral Lateral Derecha post tratamiento. Nótese la cicatrización del tejido afectado por el proceso infeccioso; además de la presencia de los mantenedores de espacio (superior e inferior).

ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12

Fotografía Intraoral Lateral Izquierda post tratamiento. Nótese la presencia de las coronas de acero pre formado y la banda del arco lingual.

Fotografía Intraoral Lateral Izquierda pre tratamiento.

AnteAntes DeDespués

Radiografía Periapical de Control Pzas. 63-64

Radiografía Periapical de Control Pzas. 53-54

Radiografía Periapical de Diagnóstico Pzas. 63-64

Radiografía Periapical de Diagnóstico Pzas. 53-54

Radiografía Periapical de Diagnóstico Pzas. 74-75 Radiografía Periapical de Control Pza. 74

Fecha/Pieza

1,6 1,1 2,6 3,6 3,1 4,6 IHOS

13 – 10 -12 2 2 2 3 1 3 2.1

Reevaluación de IHOs

IHOs: MaloHigiene oral deficiente

DIARIO DIETETICO¿QUE COMIA? ¿QUE COME?

DESAYUNO Leche evaporada(3dtas de azúcar) + pan con huevo(1)

Quaker (3 cdtas de azúcar) + pan con palta (1)

MEDIA MAÑANA GranadillaCereal con yogurt (1)

Cereal sin azúcar + yogurt

ALMUERZO Sopa de fideos+ guiso de pollo y refresco azucarado (1)

Tallarines con papá a la huacaina + mates (1)

MEDIA TARDE Fruta Fruta

CENA Sopa y cocoa con pan solo (1)

Sopa y cocoa con pan solo (1)

EXTRAS Galletas (1)

LONCHERA

Frecuencia Consumo Carbohidratos (FCC)

FCC Total: 5

5 5

CONCLUSIONES 1. Las características anatómicas, histológicas y fisiológicas que

poseen las piezas primarias, pueden influenciar en las diferentes fases de tratamiento pulpar, desde el diagnóstico hasta la finalización del mismo.

2. El ciclo vital de la pulpa de un diente primario es importante para determinar la viabilidad de algunos tratamientos conservadores, sobre todo en estadios avanzados; sin embargo los cambios de la pulpa dental en estadios de rizólisis no pueden ser considerados como degenerativos.

3. La estructura dentinaria es un tejido vivo y como tal presenta un tipo de respuesta especifica a un agresión, esta respuesta constituye una forma de limitar el avance de la caries dental o de un irritante especifico. Pero, también puede influir en la forma de abordar el tratamiento pulpar.

4. La respuesta pulpar ante la agresión no es pasiva, presenta características de actividad metabólica que pueden determinar manifestaciones objetivas y subjetivas.

5. No siempre se halla correlación entre la gravedad de los hallazgos clínicos y la magnitud de los hallazgos histomorfológicos.

6. El éxito de nuestros tratamientos se basan en un análisis correcto de los signos y síntomas de la patología pulpar, pero deben estar sustentados en el conocimiento de las ciencias básicas (anatomía, histología, fisiología y patología).