Patología Pulpar

Dra. Sonia Cañas de Henríquez

Causas de Agresión

FISICASQUIMICASBACTERIANASIATROGENICAS

Introducción• La necesidad de mantener

la vitalidad pulpar a sido reconocida por los primeros prácticos de la Odontologia, durante la evolución del arte dental la integridad de la pulpa se sacrifico para realizar restauraciones técnicamente satisfactorias llegando a necrosarse poco tiempo de colocada la restauración.

En otras ocasiones la pulpa se extirpa por

razones protesicas, ya que la Odontologia Restauradora y la

rehabilitación bucal a impuesto al odontólogo

responsabilidades que no siempre son

satisfactorias, esto en consecuencia va en

detrimento de la salud del

complejo Dentino Pulpar.

INTRODUCCIÓN

Las causas de agresión pulpar se pueden agrupar en:

• Físicas, químicas, bacterianas y Iatrogenicas.– Dentro de las causas físicas tenemos

• Mecánicas: traumatismos, bruxismos• Operatorias dentarias iatrogénicas, separación de

dientes, preparaciones protésicas y cavitarias.

– Desgastes patológicos – Rajadura en el cuerpo del diente – Cambios barométricos, aerodontalgias.

Causas fisicas

• Dentro de las causas físicas de enfermedad pulpar las mecánicas como los traumatismos ocupan el primer lugar en daño al complejo dentino pulpar y a los tejidos que soportan al diente.

• Por otro lado las preparaciones cavitarias en donde se utiliza alta velocidad no causan daño permanente a la pulpa dental siempre que se use adecuada refrigeración, fresas nuevas y evitando cortes exagerados e innecesarios,es conocido que un corte rápido sin agua causa daños irreversibles al tejido pulpar..

Causas Físicas de Agresión pulpar

• Hábitos que presenta el paciente como son morderse las uñas, abrir objetos duros con los dientes, cortar hilo. Movimientos demasiado rápido de ortodoncia, procedimientos de operatoria dental Iatrogenicos, separación mecánicas de los dientes por medio de cuñas, colocación de pines interdentarios, pulido excesivo de las obturaciones, deshidratación de la dentina al utilizar aire comprimido de la jeringa triple, pueden provocar irritación de la pulpar que va desde una hiperemia hasta una necrosis pulpar.

Utilizar aire comprimido con la jeringa triple

Cortes excesivos durante la preparación sin refrigerante

Separación con cuñas

Colocación de pines interdentinarios

Pulido excesivo de restauraciones sin separador

Causas fisicas de enfermedad pulpar, las mecanicas como los traumatismos ocupan el primer

lugar en daño al complejo dentino pulpar.

Traumatismo

Fractura de Esmalte

• Estas fracturas no producen inflamación en Tj pulpar, su tratamiento es reconstrucción con resina y su pronostico es favorable.

Fractura de Esmalte dentina sin exposición pulpar

• La dentina esta expuesta y hay una gran cantidad de tubulos dentinarios abiertos y estos le sirven de vía de entrada a los mircoorganismos y sus productos tóxicos. La pulpa esta inflamada, su TX es RPI mas reconstrucción con resina su pronostico es favorable si es atendido en forma oportuna.

Fractura de Esmalte dentinario con exposición pulpar

• Esta presenta un proceso de inflamación serio en el tejido pulpar, el paciente tiene que atenderse inmediatamente para evitar la contaminación con el medio bucal el TX indicado RPD colocar CaOH mas base y resina en la misma sección el pronostico es favorable si el paciente es atendido a tiempo en caso de que el tratamiento fracase se realiza un tratamiento de canal

Fractura complicada de dentina con exposición pulpar y ápice

inmaduro• Esta fractura es de alto riesgo

porque todavía no se a completado la formación de la raíz, el primer TX de elección es RPD.

• Si la fractura es muy grande se realiza una pulpotomia parcial eliminando parte de la pulpa radicular, colocamos base de hidróxido de calcio base de ionomero de vidrio y la reconstrucción, su pronostico es reservado.

• Se controla al paciente radio gráficamente si se presenta necrosis pulpar, se intenta la apexificación por medio de CaOH

Síndrome del diente fracturado

• Causa odontalgia de origen idiopático, el DX se realiza ejerciendo presión sobre las cúspides en dirección bucolingual.

• Se hacen pruebas de palpación en diferente dirección, se recomienda hacer morder un rodete de algodón esto provoca dolor semejante a la masticación.

• Se debe tomar RX en diferentes angulaciones para localizar la línea de fractura.

Concusión

El diente esta positivo a la percusión y presenta una línea de hemorragia en la encía marginal esto indica daño periodontal. El TX analgésico su pronostico es favorable.

Subluxación

• Se caracteriza por un grado variable de movilidad sin desplazamiento, existe una marcada hemorragia en la encía marginal.

• El TX son analgésicos anti inflamatorios su pronostico es favorable.

Luxación Extrusiva

• Se observa el desplazamiento parcial del diente de su alveolo el diente es reubicado inmediatamente por medio de presión digital se feruliza de dos a tres semanas su pronostico es favorable.

Intrusión

• Este tipo de lesión es la mas severa el diente es forzado axialmente por lo tanto hay fractura del alveolo. Existen tres tipo de TX.– La re erupción del diente

por medio de ortodoncia – La re erupción del diente

por medio de forceps– La re erupción del diente

de forma natural

Extrusión Lateral

• Hay desplazamiento palatino vestibular mesial y distal acompañado de fractura del alveolo, se reubica el diente por presión digital sobre el ápice para hacerlo volver a su alveolo se feruliza de dos a cuatro semanas su pronostico es favorable.

Avulsion

• Es el desplazamiento total del diente de su alveolo esto debe ser colocado inmediatamente. Debe mantenerse en un medio húmedo como suero fisiológico teniendo cuidado de no desprender la membrana periodontal, el pronostico en estos casos es reservado el éxito esta en relación con el tiempo en que sucedió la avulsion y se realizo la reimplantación, su tratamiento será la reimplantación de la pieza y la ferulizacion por ocho a doce semanas.

Técnica para la ferulizacion • Limpieza de las piezas y se

aíslan con rodete te algodón • Se graban los dientes que se van

a ferulizar con ácido ortofosforico • Se lavan y se secan con aire la

superficie • Se selecciona el alambre para

ortodoncia y se corta• Se coloca la resina y sobre ella

el alambre debe quedar sobre el centro de la corona y el diente debe quedar en su posición original

• Se foto cura la resina, se pule y se debe tener en cuenta que no haya oclusión traumática.

Diagnostico y Pronostico• Después de un traumatismo es difícil

establecer la magnitud del daño pulpar poco tiempo después de la lesión. Tampoco podemos predecir en que caso ocurrirá una necrosis sin embargo la vitalidad se vincula principalmente con la severidad del daño periodontal.

• La mayor complicación que ocurre después de un traumatismos es la necrosis pulpar y esto sucede por lo general los tres primeros meses o algunas ocasiones puede volverse crónico y hacerse evidente años despues de trascurrida la lesión.

• Un signo bien importante de necrosis es la inflamación peri apical, cambio de coloración de la pieza traumatizada con un color característico grisáceo

Fractura Radicular

• El 80% de estas fracturas en tercio apical y medio; permanecen vital y reparan se unen los dos segmentos por medio de tejido conectivo.

Bruxismo- Abfracción- Abrasión

• Bruxismo: se define como el rechinamiento y movimiento de trituración de los dientes sin propósito funcional, como consecuencia de esta acción la pulpa se retrae como mecanismo de defensa llegando en algunas ocasiones a presentar una pulpitis irreversible o necrosis pulpar

• Abfracción: es el desgaste patológico a nivel del cuello el esmalte se fractura y se cae.

• Abrasión: es la perdida de tejido a nivel del cuello debido a una acción repetitiva y constante llegando a presentar síntomas de pulpitis irreversible si no hay formación de dentina reparadora. Su tratamiento es colocación de resina

• Tratamiento de bruxismo: colocar férula interseptiva, evaluar perdida de altura y realizar la reconstrucción esto queda a discreción del operador.

Procedimientos Operatorios

• Todos los procedimientos restauradores que el odontólogo realiza causan irritación pulpar, la pulpa posee ciertos mecanismos de defensa para limitar el daño o los irritantes. Cuando realizamos cualquier tipo de restauración debemos de realizar:– DX correctos– Realizar cortes con suficientes

refrigeración y fresas con filo, porque estas pueden causar fricción en el tejido dentinario

– Colocación de provisionales utilizando métodos indirectos y en caso que se realizan el a boca se deben de utilizar aislantes.

– También debemos de evitar que el monómero de el acrílico liquido penetre dentro de los tubulos, debemos evitar la reacción exotérmica cuando polimeriza el acrílico.

Teoría Hidrodinámica• Nunca debemos utilizar aire

comprimido en diente con dentina expuesta porque causa deshidratación en la dentina y provoca la aspiración del núcleo del odontoblasto. Existen diferentes teorías sobre las causas del dolor pulpar la mas aceptada es la teoría hidrodinámica. Los dientes vitales con dentina expuesta existe un constante fluido a través de los tubulos dentinales. La teoría propone que el movimiento lento de los fluidos se hacen mas rápido y esto es interpretado como dolor.

• Bases al realizar preparaciones profundas se debe de utilizar bases protectoras de dentina, porque el corte de las fibrillas dentinarías como sucede en las preparaciones puede cuasar degeneración de la capa odontoblastica sobre la superficie pulpar, en la mayoría de los casos se forma dentina reparadora que bloquea el tracto de la dentina lesionada pero si no se usan bases protectoras la injuria sobre el complejo dentino pulpar continua llegando a causar daños irreversibles. Cuando se realizan restauraciones profundas utilizamos el RPI se puede utilizar hidróxido de calcio life ionomero y la colocación de la restauración bien adaptada.

Cementación Definitiva

• Se debe de evitar cementos a base de oxi-fosfato de zinc tiene buenas cualidades adhesivas pero el ácido fosfórico que contiene liquido es muy agresivo lo que lo hace demasiado irritante. El cemento de policarboxilato tiene buena adhesión pero su grano es muy fino y penetra en los tubulos dentinarios pero es menos irritante que el fosfato. El cemento mas utilizado es el de ionomero de vidrio convencional tiene buena adhesión y la irritación es menor.

Corriente Galvánica• Ocurre cuando dos diferentes

metales hacen contacto físico entre si, se da cuando el paciente presenta dos obturaciones de diferente metales por ejemplo AG y la antagonista incrustación de oro. Este mismo fenómeno se puede observar con el papel de aluminio esto se da porque la saliva y los líquidos tisulares hacen polo positivo y negativo creando un efecto de choque galvanico.

• El TX es remover la restauración.

Pulido de la Restauración

• Genera calor sobre el tejido pulpar provocando daños que van desde una hiperemia hasta necrosis pulpar, la recomendación es pulir con moderación.

Que hacer para evitar daño al tejido pulpar

• La primera línea de defensa que tenemos:– Fluoración del agua a la comunidad– Aplicación tópica de fluor– Restricción de alimentos cariogénicos– Higiene bucal en las escuelas y hogares– Profilaxis y exámenes periódicos – Obturación de fosas y fisuras– Diagnósticos y obturación de caries– Protectores bucales para evitar traumatismos

• La segunda línea:– Protección pulpar, evitar el calor– Conocer la anatomía para evitar la iatrogénia– Refrigeración durante la preparación cavitaria– Utilizar fresas con filo – Recubrimientos pulpares directos e indirectos– No utilizar cementos provisionales como el

cavit en piezas vitales

• Tercer línea:– Conservación pulpar– RPD – Pulpotomia– Conservación radicular– TCR– Hemiseccion – Reimplantación intecional – Radisectomia