Dra. Jenny Erazo VOdontopediatría y

Ortodoncia

jennye692001@yahoo.es

Introducción

Este capítulo está dedicado al tratamiento de los dientes con problemas pulpares.

Lo primero que hay que decidir es si se va a conservar el diente. Una vez que se ha optado por su conservación habrá que recurrir a alguna forma de tratamiento pulpar. El tratamiento pulpar de los dientes primarios ha sido motivo de controversia, debido fundamentalmente a la carencia de medicamentos eficaces.

Muchas de las técnicas actuales han tenido un origen casual y son pocos los ensayos clínicos controlados que se han llevado a cabo. Debido a ello, a los facultativos les cuesta mucho diferenciar entre informes de casos, remedios «probados y contrastados» y técnicas biológicas correctas.

Factores que influyen en la decisión de conservar los dientes primarios

Historia médicaEs muy importante tener en cuenta la historia médica del niño para iniciar el tratamiento. Las principales alteraciones médicas pueden agruparse en distintas categorías.

Contraindicaciones• Cardiopatías congénitas (riesgo de endocarditis; apéndice ).• Pacientes inmunosuprimidos ( «Inmunodeficiencia»),• Niños con problemas de cicatrización ( por diabetes mal controlada).

Indicaciones• Trastornos hemorrágicos y coagulopatías ( «Trastornos hemorrágicos» y «Trastornos de la coagulación»).

¿El niño es un paciente razonable? Es muy importante documentar la naturaleza exacta del tratamiento previo, los antecedentes de asistencia a la consulta del odontólogo y la cooperación de los padres. Así mismo, la planificación del tratamiento dependerá de la capacidad del niño para cooperar en la sala de tratamientos.

Factores odontológicos

¿Es posible restaurar los dientes?

No se puede restaurar un diente con caries extendida que ha deteriorado considerablemente la corona o con una caries que ha atravesado el suelo de la cámara pulpar.

• Oligodoncia ( por displasia ectodérmica; «Anomalías odontológicas en diferentes etapas del desarrollo dental»).

Comportamiento

¿Es necesario conservar el diente? La cantidad de raíz que queda y la magnitud de la pérdida de tejido óseo circundante son factores que influyen notablemente en la decisión de extraer o conservar el diente en la arcada dental.Se debe confirmar la presencia de un diente permanente.

Contraindicaciones• Imposibilidad de restaurar el diente.• Diente a punto de la exfoliación.• Infección odontogénica aguda ( «Infecciones orofaciales»).

No es posible drenar un acúmulo importante de pus a través de un diente primario; por consiguiente, está indicada la extracción.Así mismo, el tratamiento pulpar tiene pocas posibilidades de éxito cuando existe una radiolucidez periapical extensa.• Movilidad dental excesiva.Esta movilidad puede ser secundaria a procesos patológicos o fisiológicos.

Indicaciones

• Arcada bien conservada.• Por consideraciones ortodóncicas.

La pérdida de un segundo molar primario antes de la erupción del primer molar permanente provoca invariablemente una pérdida de espacio (mantenimiento de espacio) .Conviene mantener estos dientes siempre que sea posible. Por otra parte, la pérdida de espacio es mínima cuando se pierde el primer molar primario tras la erupción del segundo molar primario.

• Ausencia del sucesor permanente.

La ausencia congénita de un premolar puede influir en nuestra decisión sobre la conveniencia de conservar el molar primario.

Opciones de tratamiento pulpar

Cobertura pulpar directa e indirecta

La cobertura pulpar directa e indirecta puede estar indicada en la dentición permanente, pero no da resultados satisfactorios en la dentición primaria.

Parece que el tamaño de la exposición cariosa en un diente primario apenas influye en el pronóstico clínico.

Pulpotomía

La pulpotomía consiste en la extirpación de la pulpar vital inflamada, de la cámara coronal y la posterior aplicación de medicamentos sobre los muñones pulpares radiculares para fijar (momificar) o estimular la reparación de lo que quede de pulpa radicular vital.

Pulpectomía/endodoncia

Extirpación de los tejidos blandos contenidos en la cámara pulpar coronal y los conductos radiculares.Posteriormente se rellenan la cámara pulpar y los conductos con un apósito.

Materiales: Óxido de cinc-eugenol (simple) o hidróxido cálcico

La controversia sobre los medicamentos pulpares

FormocresolEste medicamento fue introducido por Buckley a principios del siglo en forma de un 19% de formaldehido y un 35% de tricresol en una solución al 15% de glicerina y agua.En los 20 últimos años se han realizado estudios exhaustivos sobre la eficacia de este medicamento, con unos índices de éxito clínico que oscilan entre el 70 y el 100%. Se han planteado dudas acerca de la diseminación sistémica del formocresol a partir del diente y sobre posibles reacciones tóxicas.

Teniendo esto en cuenta, se recomienda diluir la fórmula original de Buckley en glicerina en una proporción 1:5.

Actualmente existe un preparado comercial

Glutaraldehído

Recientemente se ha considerado que este medicamento es un producto para Pulpotomías superior al formocresol. Es un fijativo mejor debido a que forma enlaces cruzados y tiene muy poca capacidad antigénica.

Parece que penetra menos en los tejidos debido a su mayor fijación y, por consiguiente, se considera que es menos toxico. Aunque los resultados clínicos son equiparables a los del formocresol, plantea problemas similares de toxicidad sistémica.

Hidróxido cálcico

Este es el único medicamento que estimula una cicatrización biológica y la formación de una barrera de tejido duro sobre la pulpa radicular amputada. Diversos autores suecos han recomendado el uso de Ca(OH)2.

Sin embargo, otros lo desaconsejan debido a los problemas de reabsorción interna. Por otra parte, Schróder ha comprobado que la mayoría de los fracasos se deben a un diagnóstico pulpar erróneo o a la falta de remoción del coágulo sanguíneo por encima de la pulpa seccionada.

Métodos de pulpotomíaNo se puede decidir entre una pulpotomía, una Pulpectomía o una extracción sin valorar previamente el estado de la pulpa.La pulpa puede: • Estar en buenas condiciones• Presentar una pulpitis reversible.• Presentar una pulpitis irreversible.• Padecer una necrosis pulpar total.

Sin una verificación histológica resulta muy difícil acertar plenamente; por consiguiente, se utilizan diversos parámetros clínicos para diferenciar entre la pulpitis reversible y la irreversible.

Indicaciones

• La pulpotomía esta indicada cuando la pulpa presenta una inflamación mínima y reversible.• Cuando ya está destruido el reborde marginal en los primeros molares primarios • Cuando existen signos radiológicos de caries que penetra más de dos tercios en la profundidad de la dentina. • Cuando existe alguna duda sobre la posibilidad de una exposición pulpar (mecánica o cariosa).En todos los demás casos, cuando existe una pulpitis irreversible o una necrosis pulpar, se debe proceder a una Pulpectomía o a la extracción.

Porcentaje de éxito• Formocresol 90-98%• Hidróxido cálcico 60%

Dolor

Puede haber problemas para obtener información aprovechable sobre los antecedentes dolorosos. El odontólogo debe distinguir entre dos tipos de dolor:1. Dolor provocado que se desencadena con el calor, el frío, los dulces, el aire o la masticación. El dolor disminuye o desaparece al suprimir el estímulo. Estos signos suelen indicar la presencia de una lesión pulpar mínima y reversible.2. La pulpotomía con formocresol sigue siendo el tratamiento de elección.

Pulpotomía vital con formocresol 1. Se obtiene una radiografía preoperatoria.2. Requiere anestesia local y dique de goma.3. Se elimina la caries y se abre una cavidad de acceso endodóncico.4. Se excava la pulpa coronal. Se elimina la pulpa coronal con una fresa redonda nueva del 6 o el 8 a baja velocidad o con un excavador de cuchara limpio.

Figura 4.2 Método para efectuar una pulpotomía. A, Molar primario carioso. B, Apertura de la cavidad de acceso y supresión del tejido pulpar coronal con una fresa redonda a baja velocidad hasta llegar a los orificios de los conductos. C, Colocación de una bolita de algodón empapada en formocresol. D, Recubrimiento con una base de IRM y reconstrucción del muñón con ¡onómero de vidrio antes de proceder a colocar una corona de acero inoxidable.

5. Control de las hemorragias.

Se introducen y encajan firmemente varias bolitas de algodón en la cámara pulpar coronal excavada. Las bolitas de algodón introducidas a presión controlan la hemorragia a nivel de los orificios pulpares radiculares. Se puede empapar la primera bolita colocada en la cámara pulpar con un agente hemostático como un anestésico local con adrenalina (no se debe usar cordón de retracción gingival impregnado de adrenalina ya que contiene una concentración elevada de adrenalina). Se debe dejar que pasen por lo menos 5 minutos para que la pulpa

radicular deje de sangrar, y seguidamente se retira el algodón y se comprueba si ha cesado la hemorragia. El control de la hemorragia a nivel de los orificios pulpares permite

obtener un resultado más favorable.

6. Una vez que ha cesado la hemorragia, o si sólo se observa un ligero exudado, se empapa una bolita de algodón en formocresol y se elimina el exceso de líquido. Seguidamente se coloca la bolita en la cavidad sobre los muñones pulpares y se cubre con otra bolita seca.

7. Se retira la bolita después de 4 minutos y si se ha conseguido la hemostasia, se rellena la cámara pulpar con un apósito reforzado con óxido de cinc-eugenol (IRM).

8. Se puede restaurar el diente inmediatamente con amalgama o ionómero de vidrio, o preferiblemente con una corona de acero inoxidable.

Si el tratamiento tiene éxito, el diente tratado debe permanecer asintomático. En caso de fracasar el tratamiento esto se manifestará clínicamente con dolor, hinchazón, aumento de la movilidad, fístulas o signos radiológicos (radiolucidez a nivel de la bifurcación o el ápice, o reabsorción interna/externa de la raíz).

Es necesario efectuar una exploración radiológica del diente cada 12 meses. Si se comprueba que ha fracasado el tratamiento pulpar, basándose en los criterios expuestos, habrá que volver a valorar la pulpotomía y:

• efectuar una Pulpectomía o

• extraer el diente.

Probablemente, el éxito de estos tratamientos depende fundamentalmente del sellado coronal y del diagnóstico; éstos son factores críticos. La ausencia o la pérdida del sello coronal hará fracasar el tratamiento. Parece que no tiene mucha importancia el material que quede en contacto con la pulpa.

Técnicas de PulpectomíaCuando existe una pulpitis irreversible o se produce una necrosis pulpar, se debe practicar una Pulpectomía o proceder a la extracción del diente.

Indicaciones• Signos de necrosis pulpar.• Pulpa hiperémica.La forma más frecuente de presentación de la hiperemia pulpar es una hemorragia persistente durante una pulpotomía. En tal caso, se debe suprimir la pulpa radicular y efectuar una Pulpectomía.

• Signos radiológicos de afectación de la bifurcación.

DolorUn dolor espontáneo que a menudo mantiene al niño despierto y no cede con analgésicos. Estos signos suelen indicar una lesión pulpar avanzada e irreversible.

HinchazónNormalmente indica la existencia de una pulpa necrótica con extensión de la inflamación hacia los tejidos blandos No obstante, conviene recordar que puede que no esté necrosado todo el tejido pulpar y que el diente puede seguir manifestando dolor al intentar eliminar el resto de la pulpa. A la hora de valorar la naturaleza de la hinchazón se debe considerar:

• El tamaño y la extensión de la hinchazón.• ¿Es sólo intra oral o presenta algún componente extra oral?• ¿La hinchazón ha aumentado en las últimas 24 horas?

Normalmente se prescriben antibióticos si existen signos de afectación sistémica.

Se debe considerar la posibilidad de un drenaje si la hinchazón es fluctuante; para ello, lo mejor es practicar una incisión y extraer el diente afectado.

Es prácticamente :imposible conseguir un drenaje adecuado a través de un diente primario.

Pruebas de sensibilidad (vitalidad) pulpar Debemos señalar que estas pruebas tienen muy poca relevancia clínica en niños pequeños debido a que son muy frecuentes los falsos positivos y negativos, especialmente en niños nerviosos que no cooperan.No obstante, la percusión de un diente sospechoso puede permitirnos diagnosticar con exactitud el diente afectado.

Figura 4.3 A, La hinchazón bucal no es sólo signo de necrosis pulpar y formación de pus, sino que también indica la pérdida de tejido óseo y la perforación de la placa cortical. También puede haber problemas para identificar inicialmente el diente causante de la hinchazón; en tal caso, se deben extraer ambos dientes. B, Gran parte del dolor que experimentan los niños se puede deber a la impactación de alimentos en unas encías que han crecido excesivamente hacia la cavidad. Incluso sin la ayuda de las radiografías es importante saber que la pulpa está siempre afectada cuando la lesión cariosa alcanza ese tamaño.Porcentaje de éxito 80%.

Método de Pulpectomía

1. Aunque normalmente no se necesita anestesia local, ya que la pulpa está desvitalizada, pueden quedar restos de tejido vital inflamado en los 1-3 mm apicales del conducto que pueden conservar sensibilidad. Por otra parte, el diente puede estar sensibilizado debido a la inflamación apical.

2. Se necesita dique de goma.

3. Se precisa una radiografía periapical o de mordida reciente en la que se visualicen los ápices radiculares del diente.

4. Se elimina toda la caries con una fresa redonda a velocidad reducida o elevada. Una vez que se ha accedido a la cámara pulpar, se completa el acceso endodóncico con una fresa redonda grande.

5. Se desbrida la cámara pulpar y se instrumenta sólo un 75% de la longitud estimada de los conductos. Se irrigan los conductos con suero salino normal o solución de Milton y se lima hasta terminar con una lima tres números mayor que la lima inicial. Se limpian los conductos con suero salino y se secan con puntas de papel. Resulta casi imposible instrumentar los conductos de los molares primarios, pero se deben desbridar tanto como sea posible.

6. Una vez secos los conductos, se deben rellenar con óxido de zinc-eugenol (sin reforzar) o hidróxido cálcico. Estos productos se pueden introducir con instrumentos o con un léntulo espiral, con mucho cuidado. Puede que convenga reducir la longitud del léntulo.

7. Se rellena la cámara pulpar con un IRM reforzado y se restaura el diente, normalmente con una corona de acero inoxidable.

Si fracasa la Pulpectomía (como indica la persistencia de la inflamación, el aumento de la pérdida ósea y/o la reabsorción), se debe extraer el diente.

Problemas clínicos de los dientes con alteraciones pulparesHay situaciones en las que resulta clínicamente imposible o desaconsejable completar el tratamiento pulpar idóneo en una sola sesión.

Dificultades en el tratamiento de pacientes pediátricosEl comportamiento del niño puede comprometer la conclusión del tratamiento pulpar, por ejemplo:

• Cuando se detecta una exposición pulpar inesperada y no se ha administrado anestesia local.

• Cuando no se ha conseguido una anestesia adecuada para efectuar una pulpotomía.

• Cuando el niño sufre un dolor agudo.

Método

• Se aplica pasta dentro de la cámara y los conductos pulpares o sobre la zona expuesta.• Se coloca una bolita de algodón seca sobre el recubrimiento y se restaura con un apósito provisional, por ejemplo, de IRM o de cemento de ionómero de vidrio.• Se revisa en un plazo de 7 días, se vuelve a explorar el diente y si se mantiene asintomático, se completa el tratamiento pulpar apropiado.

En caso de que persistan la inflamación o la infección en el diente, dicho tratamiento sería una Pulpectomía o la extracción. En caso contrario, el tratamiento durante la segunda sesión puede consistir en pulpotomía, Pulpectomía o extracción, dependiendo del estado de la pulpa.

En ocasiones, si persisten los signos o síntomas clínicos, puede que convenga colocar otro apósito intermedio. El sentido común nos indicará cuántas veces podemos repetir este tratamiento antes de que sea necesaria la extracción.

Objetivos• Controlar y prevenir el dolor.

Resumen

Se resumen las opciones para el tratamiento de los dientes primarios con problemas pulpares. Independientemente del tratamiento empleado, se considera que el éxito a largo plazo depende en gran medida de la integridad del sello coronal. Se recomienda encarecidamente el uso de coronas de acero inoxidable para restaurar las coronas de los molares primarios con problemas pulpares.

Tratamiento pulpar para molares permanentes jóvenes

En la planificación del tratamiento para la dentición permanente se aplican las mismas consideraciones que hemos comentado previamente para la dentición primariaEl tratamiento de elección para los dientes permanentes jóvenes con exposición cariosa dependerá de:

• La fase de desarrollo radicular.• El estado de la corona.• Las posibles consideraciones ortodóncicas para el diente y la arcada.• Factores psicológicos y conductistas.

En todos estos casos, la decisión final dependerá de la conveniencia a largo plazo de conservar el diente y de la posibilidad de restaurar adecuadamente la corona. Conviene recordar que el grado de destrucción coronal que suele acompañar a una exposición pulpar en un molar inmaduro implica que el diente necesitará mucho mantenimiento restaurador de por vida.

Dientes vitales con raíces inmaduras

Objetivo

Mantener la vitalidad dental para garantizar la conclusión del desarrollo radicular.

Cobertura pulpar indirecta Indicada en dientes vitales con síntomas mínimos en los que queda una fina capa de dentina cariosa sobre la pulpa, y cuya supresión daría lugar a una exposición. El control de la caries es una variante de la cobertura pulpar indirecta. Un niño puede presentar múltiples lesiones cariosas, algunas con afectación pulpar manifiesta y otras muy cercanas a la pulpa. El control de la caries va dirigido a detener todas las lesiones cariosas profundas activas e impedir su progresión. Se coloca el dique de goma, se elimina la caries visible, se aplica un cemento de ionómero de vidrio y se restaura el diente.

Cobertura pulpar directaA diferencia de los dientes primarios, los dientes permanentes responden bien a la cobertura pulpar directa. No obstante, es muy importante seleccionar cuidadosamente a los candidatos.

Indicaciones:• Exposiciones cariosas de pequeño tamaño.• Dientes sin antecedentes de hinchazón o dolor espontáneo.• Ausencia de cambios radiológicos.• Hemorragia controlable en la zona expuesta.

Se aplica hidróxido cálcico sobre la pulpa expuesta y se cubre conuna base de ¡onómero de vidrio.El diente se puede restaurar inmediatamente.

Pruebas recientes parecen indicar que el medicamento de elección en tales situaciones es el cemento Ledermix. El hidróxido cálcico induce una calcificación de la pulpa coronal y radicular que puede dificultar el tratamiento posterior de los conductos radiculares. No parece que ocurra lo mismo con el cemento Ledermix.

Pulpotomía• El hidróxido cálcico ha sido utilizado como medicamento para practicar Pulpotomía, pero forma rápidamente un puente sobre los muñones pulpares radiculares que puede dificultar el tratamiento de los conductos radiculares en etapas posteriores.

• La Pulpotomía con formocresol ha gozado de un éxito engañoso en el tratamiento de los dientes permanentes. No se recomienda su empleo en dientes con raíces maduras, a menos que existan limitaciones socioeconómicas o conductistas que impidan el tratamiento de los conductos radiculares.

Figura 4.4 El pronóstico a largo plazo y las posibilidades de restauración de un diente son los factores fundamentales a la hora de valorar la conveniencia del tratamiento pulpar. En estos casos, suele ser preferible extraer los primeros molares permanentes y permitir que los segundos molares se desplacen mesialmente.

• Parece que el uso del cemento Ledermix como medicamento para Pulpotomías es una opción aceptable, ya que no sólo combina los efectos de los corticosteroides y los antibióticos, sino que además contiene hidróxido cálcico y óxido de cinc eugenol. No se ha publicado todavía ningún informe sobre calcificación radicular con el uso del cemento Ledermix.Aunque existen algunas indicaciones para el tratamiento pulpar parcial en los molares permanentes jóvenes, conviene recordar que en última instancia ninguno de estos tratamientos da resultados tan satisfactorios como la endodoncia completa.

Portante, este ultimo debería ser el tratamiento de elección siempre que sea posible. Si se practica un tratamiento pulpar parcial, se debe informar a los padres y al niño de que pueden surgir problemas posteriormente y que es fundamental realizar un seguimiento periódico.

TERAPÉUTICA DEL DIENTE PERMANENTE

CON ÁPICE INMADURO

Cuando los dientes permanentes erupcionan, están desarrollados del 60 al 80 % con respecto al depósito de la dentina y la longitud radicular.

Las actividades entusiastas de los adolescentes hacen que el diente (especialmente los incisivos centrales superiores) sean susceptibles al trauma.

Además, el esmalte de los dientes erupcionados recientemente no tiene una máxima incorporación de fluoruro y por ello es más susceptible a la caries dental. Así los dientes son más vulnerables a la exposición pulpar

Molar superior que presenta una fístula palatina y una imagen radiolúcida periapical.

APEXOGÉNESIS o APICOGENESIA.

El éxito de la terapia endodóntica requiere que el ápice esté total y densamente sellado con un material de obturación. Este sellado apical puede realizarse mejor cuando hay una constricción apical adecuada o una zona en forma cónica que disminuye gradualmente hacia apical para permitir las técnicas de condensación.

El ápice con una abertura amplia, llamado a veces ápice divergente o en forma de trabuco, presenta una forma apical directamente opuesta a sus necesidades

Aquí la dimensión apical es más ancha que la del conducto, lo cual es una desventaja anatómica que hace imposible conseguir un sellado apical sin empujar una gran cantidad de material de obturación sobrante hacia la zona periapical.

La Apexogénesis se define como el desarrollo final radicular fisiológico y formación y está indicada cuando la pulpa vital de un diente se expone y existen dos condiciones especiales:

1. la pulpa no está irreversiblemente inflamada

2. el desarrollo apical y el cierre es incompleto.

Esto involucra una remoción de la pulpa coronal afectada pero permite que la pulpa sana remanente lleve a un desarrollo y formación apical normal.

El contenido celular rico y la vascularización de una pulpa joven deben respetarse para la defensa y los mecanismos de curación.

El procedimiento es el de la pulpotomía con hidróxido de calcio y cuanto antes sea aplicada, mejor es el pronóstico de mantener la vitalidad de la pulpa radicular y de esta forma permitir un normal desarrollo radicular.

Una pulpotomía con formocresol no se recomienda para los dientes permanentes jóvenes. Inclusive si la pulpa radicular joven remanente está comprometida (inflamada crónicamente), la pulpa puede también ser capaz de depositar dentina antes de llegar a estar totalmente necrótica.

Las metas de la pulpotomía apexogénesis son las siguientes:

Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta forma permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular para una relación más favorable con la raíz.

Mantener su vitalidad pulpar, que permita a los odontoblastos remanentes yacer en el fondo de la dentina, producir una raíz más gruesa y disminuir la posibilidad de fractura radicular.

Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una constricción apical natural para la obturación de gutapercha.

Crear un puente destinario en el lugar de la pulpotomía, aunque el puente no es esencial para el éxito del tratamiento.

Antes de considerar cualquier posibilidad de tratamiento, es importante determinar la integridad y vitalidad del contenido del conducto. Se ha establecido que la pulpotomía es el tratamiento de elección par un ápice divergente cuando existe pulpa vital remanente en el interior del conducto.

El tiempo total para conseguir las metas de la apexogénesis varía entre 1 o 2 años, dependiendo en primer lugar de la extensión del desarrollo dentario en el momento del procedimiento de la pulpotomía.

El paciente debe ser revisado con intervalos de 3 meses para determinar la vitalidad de la pulpa y la extensión de la maduración apical.

Una vez que los ápices se han cerrado o están cerca del cierre, se recomienda efectuar el tratamiento endodóntico total, aunque es opinión de algunos autores que si la pulpa permanece vital, asintomática y se ha creado el puente destinario puede dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar el diente definitivamente.

TÉCNICA DE FRANK. TÉCNICA DE FRANK.

Como material de obturación temporal se sugiere una pasta de hidróxido de calcio, debido a su rápida disponibilidad, la simplicidad de preparación y la facilidad de eliminación.

El hidróxido de calcio también tiene la ventaja de no provocar problemas si el exceso de material pasa hacia la zona periapical, puesto que puede reabsorberse.

No obstante, se han obtenido resultados satisfactorios comparables con otras pastas y medicamentos; por lo tanto, es relativamente poco importante qué medicación o pasta se utilice.

Es importante colocar la obturación del conducto radicular tan pronto como se han efectuado el desarrollo y el cierre apicales.

A pesar de que la pasta de sellado absorbible es adecuada para reducir el espacio del conducto y sus contaminantes, debe reemplazarse por una obturación permanente para prevenir la posible recidiva de patología periapical.

La gutapercha es la obturación no reabsorbible del conducto radicular de elección. La terapia no se considera finalizada hasta que se ha logrado un desarrollo apical adecuado y se ha colocado una obturación permanente del conducto.

La utilización de este método no está restringido a dientes unirradiculares. Se ha observado resultados similares en molares sin pulpa, en los que el desarrollo radicular y el cierre apical eran incompletos.

Procedimiento:

Primera visita

Aislamiento

Preparar acceso.

Establecer la conductometría

Preparar y limpiar el conducto

Secar el conducto

Preparar una pasta espesa de hidróxido de calcio

Introducir correctamente la pasta en el conducto

Colocar una bolita de algodón, seguida de un sellado duradero.

Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la siguiente visita.

Tratamiento de las complicaciones

1. Si aparecen síntomas, repetir el proceso de la primera visita.

2. Si persiste o reaparece una fístula, repetir el proceso de la primera visita

Segunda visita (de 4 a 6 meses más tarde):

1. Tomar una radiografía para hacer una valoración comparativa del ápice. (Si no se ha desarrollado suficientemente, repetir el proceso de la primera visita)

2. Hay que realizar una radiografía para restablecer la longitud del diente.

3. Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses hasta que se evidencie un cierre radiográfico. El cierre se verifica abriendo el conducto y probando con instrumentación; hay que encontrar un tope definido.

A los seis meses cuando se tome la radiografía una de las siguientes cinco condiciones tendrá que encontrarse:

1. No hay cambio radiográfico aparente, pero si se inserta un instrumento, un bloqueo en el ápice del diente será encontrado.

2. Evidencia radiográfica de un material calcificado en el o cerca del ápice. En algunos casos el grado de calcificación puede ser extenso y en otros puede ser mínimo.

3. El ápice radicular cierra sin ningún cambio en el espacio del conducto.

4. El ápice continúa su formación con cierre del conducto radicular

5. No hay evidencia radiográfica de cambios y se presenta sintomatología y/o se desarrollan lesiones periapicales.

No es necesario obtener un cierre completo para proceder a la obturación permanente.

Sólo es necesario tener un ápice mejor diseñado que permita la colocación y ajuste de una punta para proceder a la técnica de condensación.

Si el grado o la calidad del ápice continúa dudoso, repetir el proceso de la primera visita. Completar el caso cuando se pueda realizar una obturación permanente con gutapercha.

TÉCNICA DE MAISTO (Maisto, 326-331)

Maisto propone cambios en la técnica de Frank consistente en la obturación y sobreobturación del conducto con una pasta compuesta de:

Polvo: hidróxido de calcio puro

yodoformo

en proporciones aproximadamente iguales en volumen

Líquido: solución acuosa de carboximetil celulosa o agua destilada.

Cantidad suficiente para una pasta de consistencia suave

TÉCNICA DE LASALA

Lasala modificó la técnica de Maisto en su último paso.

1. Una vez sobreobturado el diente con la pasta de Maisto, se elimina la pasta contenida en el conducto hasta 1.5 a 2 mm del ápice;

2. Se lava y se reobtura con la técnica convencional de cemento de conductos no reabsorbible y condensación lateral con conos de gutapercha, con el objeto de condensar mejor la pasta reabsorbible y de que, cuando ésta se reabsorba y se produzca la apicoformación, quede el diente obturado convencionalmente

CALCIFICACIÓN DEL ÁPICE RADICULAR

PRIMER MOLAR PERMANENTE 9 años

INCISIVO CENTRAL PERMANENTE 10 años

INCISIVO LATERAL PERMANENTE 11 años

PREMOLARES PERMANENTES 15 años

SEGUNDO MOLAR PERMANENTE 17 años

TERCER MOLAR PERMANENTE 21 años

Diagnóstico pulpar de los dientes incompletamente formados

Un diente incompletamente formado puede necesitar una terapia endodóntica por diversas razones, presentando patologías pulpares como consecuencia de un traumatismo, una lesión de caries, un tratamiento ortodóntico, o una exposición pulpar mecánica.

El diagnóstico de una enfermedad pulpar es muy difícil en los pacientes jóvenes porque con frecuencia no pueden explicar con precisión sus síntomas.

Esto suele ser más difícil de precisar en los dientes con ápices abiertos, ya sea por la dificultad del niño en manifestar lo que siente o por la correlación de los síntomas clínicos. Por ello, se deben extremar los detalles para poder llegar a una información más precisa.

La necesidad de ejecución de procedimientos distintos para los dientes con pulpa viva y pulpa necrótica exige un diagnóstico preciso de su estado. No existen unas pruebas diagnósticas clínicas confiables para evaluar con precisión el estado de una pulpa dental inflamada.

Para realizar el diagnóstico más exacto, se debe obtener información a partir de diversas fuentes, entre ellas, una historia clínica cuidadosa, características del dolor, exámenes clínicos y radiográficos completos.

En la anamnesis se encuentran antecedentes de traumatismos (golpes, caídas, prácticas deportivas). Sobre alguno de los dientes con la pulpa expuesta en la mayoría de los casos; se debe preguntar por el tiempo transcurrido desde el traumatismo y evaluar, en lo posible, el impacto recibido.

También se debe prestar especial atención sobre las características del dolor, si esta presente, si lo hubo, el factor desencadenante, duración, intensidad, irradiación y si ha necesitado de medicación para el alivio del dolor.

El síntoma principal y la historia de dolor son factores importantes a considerar a la hora de establecer un diagnóstico.

Una exploración extraoral e intraoral cuidadosa puede ser importante para detectar la presencia de alteraciones pulpares en un diente.(18)

Se debe examinar los tejidos de soporte y los tejidos blandos, debido a que existen diversos signos tales como: enrojecimiento, tumefacción del vestíbulo, fístulas, fracturas dentales, restauraciones defectuosas, caries, pigmentación de la corona; los cuales pueden ser indicadores de patologías pulpares presentes.

Se deben evaluar con detenimiento las cavidades cariosas, el estado del piso de la misma (duro o blando), profundidad, la presencia de fisuras o de fracturas y su extensión, hipoplasia u otro tipo de alteraciones. A su vez, se debe evaluar los cambios de color de la pieza dentaria (rosados, pardos, grisáceos o blanquecinos) que evidencian hemorragias pulpar, necrosis o descalcificaciones adamantinas por caries.

La palpación, la valoración de la movilidad dentaria, y de la sensibilidad a la percusión son medios diagnósticos útiles para el diagnóstico de patologías pulpares.

Los dientes con inflamación pulpar conllevan a la presencia de dolor a la percusión, el cual puede poner de manifiesto que dicha inflamación ha progresado hasta afectar el ligamento periodontal.

Sin embargo se debe tener cuidado en la interpretación de esta prueba.

La percusión se debe realizar con suavidad, se prefiere la presión digital que el golpear con el mango de un espejo para producir dolor, ya que no es confiable y resulta bastante incómodo para el paciente.

La palpación permite diagnosticar complicaciones periapicales de la enfermedad pulpar. Mediante el tacto se puede estimar la presencia de zonas abultadas o fluctuantes en el fondo del surco que pueden indicar exacerbación de una lesión.

El uso rutinario de este medio de diagnóstico ayuda a evaluar la extensión de la patología periapical existente.

Las pruebas pulpares se emplean para estimar la fisiopatología de la pulpa evaluando el grado de respuesta dolorosa ante la aplicación de diferentes estímulos.

Una de ellas es la prueba térmica la cual se utiliza en gran medida en dientes con ápices abiertos, pero pueden ser complicadas por la falta de un desarrollo neural o por respuesta exagerada debido a la aprensión.

Cuando no hay respuesta a las pruebas térmicas repetidas y ésta es positiva en el diente control contra lateral, hay una pulpa necrótica.

Esto se puede confirmar con otras pruebas, pero cuando existe el problema de que se presente un diente con ápice abierto causado por una luxación, se produce una alteración en la conducción nerviosa mientras que su irrigación permanece intacto por lo tanto hay ausencia de respuesta pulpar.

Basrani afirman que por un trauma importante puede existir una interrupción temporal de la irrigación pulpar y no llega aporte nutricional a las fibras sensitivas A-delta responsables de la conducción del dolor

Estas fibras maduran entre los 4 a 5 años después que el diente entra en erupción; por eso la falta de respuesta pulpar en un principio,

De igual forma la prueba eléctrica en los dientes jóvenes con ápices abiertos amplios no es confiable debido a que los nervios sensoriales no están desarrollado.

Se debe considerar la etapa de erupción de la pieza dentaria ya que las respuestas de los dientes difieren en las distintas fases.

La exploración clínica deberá ir seguida por una radiografía, la cual constituye uno de los medios que aporta la mayor cantidad de datos para el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y los controles a distancia de los dientes permanentes jóvenes.

Al examen radiográfico, un diente incompletamente formado debe evidenciar el nivel de desarrollo apical que se caracteriza por presentar el espacio del conducto radicular muy amplio y las paredes radiculares delgadas, lo cual las hace más frágiles.

Pitt Ford afirma que normalmente hay un área radiolúcida que rodea al ápice abierto de un diente inmaduro en desarrollo con una pulpa sana.

En ocasiones es difícil diferenciarla de una zona radiolúcida patológica debido a una pulpa necrótica. La comparación con el periápice del diente contra lateral es de gran ayuda, en especial con los resultados de otras pruebas diagnósticas.

Una radiografía convencional proporciona sólo una imagen bidimensional y no revela la tercera dimensión, que es importante en un diente con ápices abiertos, debido a que se puede observar la superficie mesiodistal con el ápice casi cerrado; pero cuando se observa que desde proximal que hay una abertura de mayor tamaño.

Estas imágenes pueden conducir a la selección del tratamiento inadecuado. Por esto si se presentan dudas acerca de la anatomía apical, es útil tomar radiografías anguladas.

La correcta interpretación radiográfica y la edad del diente, junto con la realización de otras pruebas, contribuirán con el diagnóstico.

Prophet et al. han hecho hincapié en que no es posible confiar de ningún medio diagnóstico individual para establecer un diagnóstico de patología pulpar.