Paula Rodríguez Fernández Amara Tilve Gómez

Antón X. Casal RodríguezCarlos M. Rodríguez Paz

Jose Luis García-Tejedor PérezMilagros Otero García

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Tromboembolismo Pulmonar ( TEP) es un problema de salud muy importante

Incidencia 1.5/1000 personas / año

Puede ser mortal sin tratamiento Principal objetivo diagnóstico es distinguir de

manera rápida y eficaz pacientes en que se sospecha TEP y finalmente lo tienen ( 25-33%) e iniciar tratamiento anticoagulante

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS ACTUALES Criterios clínicos

Criterios analíticos Dímero D en sangre

Métodos de imagen AngioTC de arterias pulmonares con/sin FleboTC de venas de

miembros inferiores. Hoy en día “patrón oro”

Ecografía de miembros inferiores AngioResonancia Magnética de art. pulmonares Arteriografía pulmonar selectiva

Pruebas de medicina nuclear Gammagrafía pulmonar de Ventilación/Perfusión

Interés por conocer la situación diagnóstica del

TEP en nuestro hospital

Determinar la fiabilidad de diversos parámetros

clínicos y analíticos en el diagnóstico del TEP

utilizando el AngioTC como “patrón oro”

TIPO DE ESTUDIO Estudio retrospectivo de historias clínicas de

pacientes con sospecha clínica y analítica de TEP entre marzo- junio 2007 en el Hospital Xeral-Cíes de Vigo (CHUVI)

A todos se les realizó AngioTC de Art.Pulmonares Reclasificación posterior de parámetros clínicos con

el “score” de WellsAnálisis de Dímero DSegunda lectura de todos los estudios por radiólogo

área de Tórax

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Un total de 79 pacientes del área de influencia

del Complexo Hospitalario Universitario de

Vigo- Hospital Xeral

VARIABLES ESTUDIADAS

1.- VARIABLES DEMOGRÁFICAS

-edad

-sexo

- turno de petición y procedencia del paciente

- médico peticionario: MIR, médico adjunto

2.- VARIABLES CLÍNICO-ANALÍTICAS

- sospecha clínica de TEP

- reclasificación de hallazgos clínicos con “score” de Wells

- dímero d

3.-VARIABLES CON MÉTODOS DE IMAGEN

-AngioTC de arterias pulmonares

- FleboTC de venas de miembros inferiores

- localización de trombo más proximal

- otros hallazgos torácicos

1.- VARIABLES DEMOGRÁFICAS

Edad ( años)

Sexo

Turno de petición del AngioTC: turno de mañana/

turno de guardia

Procedencia del paciente: urgencias/ ingresado

Médico peticionario: MIR/ médico Adjunto

2.- VARIABLES CLÍNICO-ANALÍTICAS SOSPECHA CLÍNICA DE TEP

Se consideró SOSPECHA CLÍNICA DE TEP si en la historia del paciente constaba la existencia en ese episodio concreto de Disnea de inicio brusco o empeoramiento disnea previa

y/o Dolor pleurítico de causa no explicada

Además, los diferentes síntomas clínicos se reclasificaron según el Score de Wells Simplificado

RECLASIFICACIÓN DE HALLAZGOS CLÍNICOS CON “SCORE” DE WELLS

Este score establece una puntuación a diversos parámetros clínicos sumatorios:

VARIABLEVARIABLE PUNTOSPUNTOS

Signos clínicos y síntomas de Signos clínicos y síntomas de trombosis venosa profundatrombosis venosa profunda ( (como mínimo como mínimo

hinchazón de una pierna y dolor con palpación de las venas profundashinchazón de una pierna y dolor con palpación de las venas profundas ))3.03.0

Diagnóstico Diagnóstico alternativo a TEPalternativo a TEP menos probablemenos probable 3.03.0

Frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca > 100/ min> 100/ min 1.51.5

InmovilizaciónInmovilización (>3días)(>3días) o o cirugía cirugía en las 4 semanas previasen las 4 semanas previas 1.51.5

TEP o TVP previosTEP o TVP previos 1.51.5

HemoptisisHemoptisis 1.01.0

CáncerCáncer ( (en tratamiento, tratamiento 6 meses previos o tratamiento paliativoen tratamiento, tratamiento 6 meses previos o tratamiento paliativo )) 1.01.0

y a partir de ahí cuantifica a los pacientes con sospecha de TEP en:

1.- bajo riesgo TEP …………………………........< 4 PUNTOS2.- alto riesgo TEP ………………………………….≥ 4 PUNTOS

DÍMERO D (DD)

Análisis por Tipo Inmunoturbidimétrico látex cuantitativo

Punto de corte que se consideró positivo para TEP: DD>243 ng/ml

3.- VARIABLES CON MÉTODOS DE IMAGEN: ANGIOTC de ARTS. PULMONARES ANGIO TC de ARTERIAS PULMONARES

TC Somaton Sensation 16; Siemens Medical System, Erlangen,

Germany

Revisión retrospectiva de los informes emitidos por los radiólogos en

los cuales constaba la positividad o negatividad para TEP y

diagnósticos alternativos que podrían, en algunos casos, justificar la

clínica del paciente

Realización de 2ª lectura por radiólogo experto en área de Tórax

○ Definimos AngioTC positivo para TEP agudo: defectos de repleción

endoluminales centrales en los vasos pulmonares

TEP en art. pulmonar principal derecha

Defecto repleción en art. segmentaria de LII

Defecto repleción en art. lobar derecha

FLEBO TC de VENAS DE MIEMBROS INFERIORESDefinimos FleboTC positivo para TVP: defectos de repleción endoluminales centrales en los venas de mmii

No se realizó a pacientes menores de 45 años

Todos los pacientes fueron seguidos durante 3

meses, con llamada telefónica y seguimiento de

la historia clínica electrónica

Valoración de falsos negativos de TEP

Valoración de recurrencia de TEP

SEGUIMIENTO

Análisis descriptivo para edad, sexo, presencia/ausencia de TEP,

sintomatología, DD y hallazgos del AngioTC Pulmonar

Considerando el AngioTC pulmonar/FleboTC como estándar oro para el

diagnóstico de TEP, construimos Tablas de contingencia 2x2 y calculamos

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo ( VPP, VPN)

de cada variable clínico-analítica. Análisis de Chi-Cuadrado de Pearson de cada variable con la presencia de

TEP.

Consideramos un resultado estadísticamente significativo si p<0.05.

Análisis de concordancia interobservador con tabla de 2x2 para ambos

radiólogos y medición de índice Kappa en la lectura del AngioTC Pulmonar

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Edad media pacientes: 64.6 años (DT: 18 años), (rango 24-95 años)

54.6 % mujeres y 43.6 % hombres

TURNO Y PROCEDENCIA PACIENTE

En el turno de trabajo de mañana se pidieron el 18,8% de TEP y en el turno de tarde-noche (guardia) el 81,3%

Nuestros pacientes con sospecha de TEP fueron fundamentalmente ambulantes

○ Turno de mañana ( peticiones de adjuntos?) el 20% fueron positivas para TEP

○ Turno da guardia (mayoría de peticiones de MIR?) el 24,6% fueron positivas para TEP

La positividad del AngioTC para TEP es independiente si lo ha pedido un MIR o un adjunto de urgencias/planta

CRITERIOS CLÍNICOS La relación de los distintos síntomas de los pacientes con la

presencia/ausencia de TEP se muestra en la siguiente tabla:

Síntoma (n:77)

TEP Si No

Sensibilidad Especificidad VPP VPN Valor de p

Disnea brusca-empeo.Si (26)No (51)

109

1642

53% 72% 38% 82% 0,045

Derrame Pleural (DP)Si (21)No (56)

109

1147

53% 81% 48% 84% 0,004

Disnea y/ó DPSi (37)No (40)

163

2137

84% 64% 43% 92% 0,0001

TrombosisVenosaProfunda (TVP)Si (18)No (64)

712

652

37% 90% 54% 81% 0,007

FiebreSi (13)No (64)

316

1048

16% 83% 23% 75% NS

TosSi (22)No (55)

316

1048

16% 67% 14% 71% NS

ExpectoraciónSi (18)No (59)

216

1642

10% 72% 11% 71% NS

Taquicardia (FC>100)Si (20)No (57)

712

1345

37% 77% 35% 80% NS

Los únicos síntomas que tuvieron valor estadísticamente significativo en el diagnóstico de TEP fueron: disneadolor pleurítico trombosis venosa profunda

SINTOMA VALOR DE p

DISNEA 0,045

DOLOR PLEURÍTICO 0,004

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 0,007

Sólo 18 (23,3%) tenían historia reciente de cirugía o estaban inmovilizados

○ 7 (38,8%) con TEP 13 (16,8%) tenían una enfermedad maligna

○ 4 ( 31%) con TEP 5 (6,5%) de los enfermos eran mujeres en edad fértil o

en puerperio○ 2 ( 40%) con TEP

SCORE DE WELLS SIMPLIFICADO Relación entre score de Wells y resultado de

AngioTC pulmonar

Riesgo de WELLS

El “score” clínico ayudó a confirmar o descartar

TEP (p= 0,0001), con una Sensibilidad: 58%,

Especificidad: 88%, VPP: 61%, VPN: 86%

RIESGO WELLS ANGIO TC PARA TEP

POSITIVO NEGATIVO total

RIESGO ALTO 11 7 18

RIESGO BAJO 8 51 59

total 19 58 77

DÍMERO D fue solicitado en 55 (67%) de los pacientes

DD fue (+) en el 93% de los pacientes a los que se le solicitó

El DD mostró una Sensibilidad: 100%, Especificidad: 0,5% El DD mostró una Sensibilidad: 100%, Especificidad: 0,5% VPP: 32%, VPN 100%VPP: 32%, VPN 100%

Los resultados del ANGIO TC ART. PULMONAR fueron los siguientes:

19 (24%) el estudio fue positivo para TEP

58 (73,4 %) fue negativo

2 (2,5%) fue indeterminado (por estudio de TC técnicamente

deficiente).Se confirmó/descartó TEP con otras técnicas

(AngioRM y ganmagrafía de V/P)

FLEBOTC DE VENAS DE MIEMBROS INFERIORES

Se realizó en un total de 55 pacientesTVP (+) en 7,5%Todos los pacientes con FleboTC (+) para TVP

presentaban TEP

0

10

20

30

40

50

60

FLEBO TC (+)

FLEBO TC ( - )

NO REALIZADO

LOCALIZACIÓN TROMBO MÁS PROXIMAL

OTROS HALLAZGOS TORÁCICOS

Hallazgos encontrados en el AngioTC que podrían justificar la clínica en pacientes sin TEP

Derrame pleural : 10Neumonía: 9Fallo Cardíaco: 4

23 pacientes (~30%)

CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR

Revisados el total de los estudios por un 2º

observador especialista en el área de Tórax se

demuestra concordancia diagnóstica mayor del

90% (p<0,005)

SEGUIMIENTO

No se demuestra en nuestro estudio la existencia

de Falsos Negativos

No existió ningún reingreso en los 3 meses de

seguimiento

LIMITACIONES DE ESTE ESTUDIO Mayoría de nuestros pacientes proceden de urgencias. Existe un

sesgo de información en cuanto a pacientes ingresados, embarazadas..

Sólo revisamos las historias de los pacientes a los que se le realizó AngioTC pulmonar, no valoramos el “score” clínico y DD a los pacientes a los que no se les pidió el TC ( sesgo de selección)

Fue distinta la persona que exploró al paciente que la que revisó los datos clínicos que constaban en la historia ( sesgo de información)

No valoramos otros métodos de imagen distintos al AngioTC Pulmonar (VTC; ECO mmii; gammagrafía V/P; RM), debido a que la solicitud y realización de estas técnicas no fue homogénea en el grupo estudiado

A pesar de que hasta el momento actual no ha habido un protocolo consensuado para el diagnóstico del TEP agudo, el porcentaje de estudios positivos en relación con sospecha clínica se aproximó a los de otros estudios

La mayoría de los estudios de TEP fueron realizados durante las guardias ( turno La mayoría de los estudios de TEP fueron realizados durante las guardias ( turno tarde-noche), y la positividad del AngioTC para TEP ha sido tarde-noche), y la positividad del AngioTC para TEP ha sido independiente si lo ha si lo ha pedido un MIR o un adjunto pedido un MIR o un adjunto

El score clínico de Wells simplificado sería muy rentable como primer paso en el El score clínico de Wells simplificado sería muy rentable como primer paso en el diagnóstico de TEPdiagnóstico de TEP

El DD presenta tuvo una sensibilidad muy alta (clasificó enfermos), pero su VPP fue bajo (la probabilidad de TEP en enfermos con DD positivo es muy baja). Ello implicó una demanda mayor de estudios de AngioTC

La interpretación de los estudio de AngioTC pulmonar resulta óptima para el diagnóstico ya que tenemos una elevada concordancia interobservador

Creemos necesario la instauración de protocolos consensuados con las diferentes áreas que intervienen en el diagnóstico del TEP agudo. El protocolo que consideramos más útil sería el siguiente:

RIESGO BAJO (< 4ptos)

RIESGO ELEVADO(≥ 4ptos)

DÍMERO D

(-) (+)

ANGIOTC de ARTERIAS PULMONARES

NADA

SOSPECHA CLÍNICA DE TEP Y CRITERIOS CLÍNICOS DE WELLS

PIOPED II INVESTIGATORS: Stein PD, Wooward PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, Sos TA, Quinn DA, Beeper KV, Hull RD, Hales XCA, Gottschalk A, Goodman LR, Fowler SE, Buckley JD: Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: Recomendatios of the PIOPED Investigators. Radiology 2007; 242: 15-21

Writing group for the Christopher Study Investigators: Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D- Dimer testing and Computed Tomography.JAMA 2006; Vol 295, N. 2; 172-179

Perrier A, Nendaz MR, Sarasin FP, Howart N, Bounameaux H: Cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism including helical computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:39-44

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the model´s utility with the simpliRED D-dimer. Thromb Haemost.2000;83:416-420

Goodman LR. Small pulmonary emboli: wath do we know (editorial). Radiology 2005 (3) 234:654-658. Eyer BA, Goodman LR, Washington L. Clinician´s response to radiologists´ reports of isolated

subsegmental pulmonary embolism or inconclusive interpretation of pulmonary embolism using MDTC. AJR 2005;184:623-628

Perrier A, Roy PM, Sanchez O et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2005;352:1760-1768

Katz DS, Loud PA, Bruce D, Gittleman AM, Mueller R, Klippenstein DL, grossman ZD: Combined CT Venography and pulmonary Angiography: A comprehensive Review. Radiographics 2002; 22:S3-S24

Quiroz R, Kucher N, Zou KH et al. Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism : a sistematic review. JAMA 2005;293:2012-2017