GUÍA  PARA  EL  DIAGNÓSTICO,  ESTRATIFICACIÓN  Y  TRATAMIENTO  DEL  TROMBOEMBOLISMO  PULMONAR  EN  URGENCIAS  Ramos  Marzo  A**,  Palop  Cervera  M**  *SERVICIO  DE  URGENCIAS  **SECCIÓN  DE  NEUMOLOGÍA  

HOSPITAL  DE  SAGUNTO  

   

2014  

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1.  INTRODUCCIÓN  

 El   tromboembolismo   pulmonar   (TEP)   consiste   en   el   enclavamiento   en   las  

arterias   pulmonares   de   un   trombo   desprendido   (émbolo)   desde   algún   territorio  venoso.  En  la  mayoría  de  los  casos  (95%)  su  origen  es  una  trombosis  venosa  profunda  de  extremidades  inferiores,  a  menudo  asintomática.  Su  incidencia  es  de  un  caso  cada  1000  habitantes.  

   

2.  DIAGNÓSTICO    

2.1.  SOSPECHA  CLÍNICA    

Habrá   que   sospechar   TEP   en   todo   paciente   con   aparición   de   disnea,  empeoramiento  de  disnea  previa,   síncope,  hipotensión,   y   cuando   se  descartan  otros  diagnósticos  diferenciales.    

Riesgo  alto   Riesgo  moderado   Riesgo  bajo  

Prótesis  o  fractura  de  cadera  Prótesis  o  fractura  de  rodilla  

Cirugía  mayor  Politraumatismo  Daño  espinal  

 

Inmovilización  con  férula  de  escayola  de  EEII  

Ictus  con  parálisis  de  EEII  Puerperio  

TEP  o  TVP  previa  Fármacos  o  dispositivos  hormonales  estrogénicos  

Trombofilia  Cáncer  

Quimioterapia  Fármacos  antipsicóticos  Enfermedad  inflamatoria  

intestinal  Artroscopia  de  rodilla  

Catéteres  o  dispositivos  venosos  centrales  

Edad  avanzada  Cirugía  laparoscópica  Reposo  cama  >  3  días  

Viajes  prolongados  de  >  6-­‐8  h  Obesidad  mórbida  

Varices  Embarazo  

 

EEII:  extremidades  inferiores;  TEP:  tromboembolia  pulmonar;  TVP:  trombosis  venosa  profunda  

 

• Se  recomienda  utilizar  escalas  clínicas  suficientemente  validadas  (Wells  o  Ginebra)  como   primer   escalón   en   la   aproximación   diagnóstica   al   paciente   estable   con  sospecha  de  TEP.  

• Se   recomienda   iniciar   precozmente   (antes   de   los   resultados   de   las   pruebas  diagnósticas)   el   tratamiento   anticoagulante   en   pacientes   con   probabilidad  intermedia  o  alta  de  TEP.  

 

 

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Escala  de  Wells   Escala  de  Ginebra  

TEP  más  probable  que  diagnóstico  alternativo  3  puntos  

Síntomas  o  signos  de  TVP  (edema,  dolor  palpación  de  venas  profundas)  

3  puntos  

Antecedentes  de  TEP  o  TVP  1.5  puntos  

Cirugía  o  inmovilización  de  al  menos  3  días  en  el  último  mes  

1.5  puntos  

Frecuencia  cardiaca  >  100  lpm  1.5  puntos  

Hemoptisis  1  punto  

Cáncer  en  tratamiento  activo  o  paliativo  en  los  últimos  6  meses  

1  punto      

Edad  >  65  años  1  punto  

Antecedente  de  TVP  o  TEP  3  puntos  

Cirugía  con  anestesia  general  o  fractura  ≤  1  mes  2  puntos  

Cáncer  activo  sólido  o  hematológico    o  curado  ≤  1  año  

2  puntos  

Dolor  unilateral  en  EEII  3  puntos  

Hemoptisis  2  puntos  

Frecuencia  cardiaca:    75-­‐94  lpm:  3  puntos  ≥  95  lpm:  5  puntos  

Dolor  a  la  palpación  en  EEII  y  edema  unilateral  4  puntos    

 

• Baja  probabilidad:  <  2  puntos  • Intermedia  probabilidad:  2-­‐6  puntos  • Alta  probabilidad:  ≥  6  puntos  

• Baja  probabilidad:  0-­‐3  puntos  • Intermedia  probabilidad:  4-­‐10  puntos  • Alta  probabilidad:  ≥  11  puntos  

 

 

 

2.2.  LABORATORIO:  DÍMERO  D    

• Un   dímero   D   de   alta   sensibilidad   negativo   excluye   TEP   en   pacientes   con  probabilidad  clínica  baja  o  intermedia.    

• Se   recomienda   no   realizar   una   determinación   de   D-­‐dímero   en   pacientes   con  probabilidad  alta  de  TEP.  

 

 

2.3.  PRUEBAS  DE  IMAGEN    

• AngioTAC:   prueba   de   imagen   de   elección   para   el   diagnóstico.   Un   angioTAC  negativo  descarta  TEP,  excepto  en  pacientes  con  probabilidad  alta  (realizar  pruebas  adicionales).  

• Gammagrafía  pulmonar:  indicada  en  paciente  con  alergia  a  contrastes  yodados,  en  algunos  casos  de  insuficiencia  renal  y  en  mujeres  embarazadas  con  sospecha  pero  con   Doppler   de   EEII   normal.   Una   gammagrafía   V/Q   normal   descarta   TEP  clínicamente  significativo.  

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• Eco  doppler  extermidades  inferiores:  se  recomienda  su  realización  como  primera  exploración  en  pacientes  embarazadas  con  sospecha  de  TEP.  También  realizarlo  en  pacientes  con  TAC  normal  y  alta  sospecha.  

• Angiorresonancia  pulmonar:  no  está  indicada  de  forma  rutinaria  su  utilización.  

• Ecocardio  transtorácica:  no  indicada  de  forma  rutinaria  su  realización.    

 

 

2.4.  ALGORITMOS  DIAGNÓSTICOS    

 

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2.5.  ALGORITMO  DIAGNÓSTICO  EN  EL  PACIENTE  INESTABLE    

   

 

3.  PRONÓSTICO    

La  estratificación  de  los  pacientes  normotensos  con  TEP  debería  realizarse  para  identificar  al  subgrupo  de  bajo  riesgo,  que  podrían  tener  alta  precoz,  y  un  subgrupo    de  riesgo   intermedio,   que   podrían   beneficiarse   de   un   tratamiento   más   agresivo.   Se  recomienda   utilzar   escalas   pronósticas   bien   validadas   (PESI   o   PESIs)   como   primer  escalón  para  la  identificación  de  pacientes  de  bajo  riesgo.  

Escala  PESI   Escala  PESI  simplificada  

Edad                                                                                                          Sexo  varón                                                                                                                                                    Cáncer                                                                                                                                                                  Insuficiencia  cardiaca                                                                                                              EPOC                                                                          Frecuencia  cardiaca  ≥  110  lpm                                                                                  Tensión  arterial  sistólica  <  100  mmHg                                                    Frecuencia  respiratoria  ≥  30  rpm                                                                        Temperatura  <  36ºC                                                                                                                  Estado  mental  alterado                                                                                                        Saturación  O2  <  90%  

1/año  10  30  10  10  20  30  20  20  60  20  

Edad  >  80  años                                                                                  Cáncer                                                                                                                                                                  Enfermedad  cardiopulmonar  crónica  Frecuencia  cardiaca  ≥  110  lpm                                                                                  Tensión  arterial  sistólica  <  100  mmHg                                                    Saturación  O2  <  90%    

1  1  1  1  1  1    

• Clase  I  (riesgo  muy  bajo):  <  65  puntos  • Clase  II  (riesgo  bajo):  66-­‐85  puntos  • Clase  III  (riesgo  intermedio):  86-­‐105  puntos  • Clase  IV  (riesgo  alto):  106-­‐125  puntos  • Clase  V  (riesgo  muy  alto):  >  125  puntos  

• Riesgo  bajo:  0  puntos  • Riesgo  alto:  ≥  1  punto  

 

 

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4.  TRATAMIENTO    

4.1.  TRATAMIENTO  INICIAL    

• Inicialmente:   HBPM   o   Fondaparinux.   Mantener   la   anticoagulación   parenteral   al  menos  5  días  y  posteriormente  anticoagulación  oral  (acenocumarol  o  NACO).  

• Recomendable   alta   precoz   desde   urgencias   en   pacientes   con   situación   de   riesgo  bajo,  buen  soporte  familiar  y  buena  cumplimentación  en  domicilio.  En  estos  casos  los  pacientes  serán  citados  a  Consultas  Externas  Neumología  en  aproximadamente  2  semanas  para  estudio  y  control  clínico.  

• Movilización  precoz  en  paciente  de  riesgo  bajo.  

• En  TEP  como  hallazgo  incidental,  se  recomienda  iniciar  anticoagulación  si  afecta  a  arterias  lobares,  segmentarias  o  principales,  y  cuando  presenta  TVP  concomitante.  

 

4.2.  FIBRINOLISIS    

• Indicada  en  pacientes  con  TEP  y  shock  cardiogénico  secundario.  

• Indicada  en  pacientes  con  hipotensión  arterial  sin  factores  de  riesgo  de  sangrado.  

• Aún   no   indicada,   pero   valorar   de   forma   individualizada,   en   pacientes   de   riesgo  intermedio  en  ausencia  de  riesgos  de  sangrado  (en  función  de  signos  de  sobrecarga  derecha   en   la   eco,   pro-­‐BNP,   elevación   de   la   troponina   y   presencia   de   trombo  venoso  distal).  

• Se  sugiere  en  pacientes  con  TEP  y  trombos  en  cavidades  derechas.  

 

4.3.  FILTRO  DE  CAVA  Y  EMBOLECTOMÍA    

• Filtro   de   cava:   indicado   en   pacientes   con   TEP   estable   hemodinámicamente   y  contraindicación  de  anticoagulación.  

• Embolectomía:   indicada   en   pacientes   hemodinámicamente   de   alto   riesgo   en   los  que  exista  contraindicación,  fracaso  o  sospecha  de  no  poder  tolerar  la  fibrinolisis.  

 

4.4.  DURACIÓN  DEL  TRATAMIENTO    

• TEP   secundario   a   intervención   quirúrgica   o   secundario   a   patología   resuelta:   3  meses  de  anticoagulación.  

• TEP  no  provocado:  Mínimo  3-­‐6  meses  y  valorar  de  forma  indefinida.  

• TEP  secundario  a  cáncer:  Mínimo  3-­‐6  meses  y  valorar  mantener  según  la  actividad  del  cáncer.  

• Segundo  episodio  de    TEP  no  provocado:  anticoagulación  de  forma  indefinida.  

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5.  ALGORITMO  GENERAL      

   

 

 

6.  BIBLIOGRAFÍA    

Uresandi   F,   Monreal   M,   García-­‐Bragado   F,   et   al.   Consenso   nacional   sobre   el  diagnóstico,   estratificación   de   riesgo   y   tratamiento   de   pacientes   con  tromboembolismo  pulmonar.  Arch  Bronconeumol.  2013;  49  (12):  534-­‐547  

 

 

 

 

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7.  ANEXO:  HOJA  DE  REGISTRO    

   

REGISTRO(DE(TROMBOEMBOLISMO(PULMONAR(

Adhiera(la(etiqueta(con(los(datos(del(paciente:((NOMBRE(y(APELLIDOS:(HISTORIA:(EDAD:(

FACULTATIVO(PRESCRIPTOR:(Nº(Col.:(FECHA:(

((

! Clínica:(________________________________________________________________(! Escala+utilizada:((Wells(/(Ginebra(( ☐(Probabilidad+estimada:(________________(

((

! Dímero7D:(__________(( ☐(Troponina:+__________(

! Ecocardio+transtorácica( (☐(AngioTAC( ( ☐(Eco7Doppler+MMII(

! Escala+Pronóstica:(PESI(/(PESIs( ( ☐(Riesgo:(________________(

((

! Tratamiento:+HBPM(/(Fondaparinux(/(Sintrom(/(NACO(/(Fibrinolisis(/(Otros:(_________(

! Destino+al+alta:(CCEE(Neumología(/(Ingreso(en(sala(/(UCI((

(

!

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Escala%de%Wells% Escala%de%Ginebra%

TEP%más%probable%que%diagnóstico%alternativo%3&puntos&

Síntomas%o%signos%de%TVP%(edema,%dolor%palpación%de%venas%profundas)%

3&puntos&

Antecedentes%de%TEP%o%TVP%1.5&puntos&

Cirugía%o%inmovilización%de%al%menos%3%días%en%el%último%mes%

1.5&puntos&

Frecuencia%cardiaca%>%100%lpm%1.5&puntos&

Hemoptisis%1&punto&

Cáncer%en%tratamiento%activo%o%paliativo%en%los%últimos%6%meses%

1&punto&&&

Edad%>%65%años%1&punto&

Antecedente%de%TVP%o%TEP%3&puntos&

Cirugía%con%anestesia%general%o%fractura%≤%1%mes%2&puntos&

Cáncer%activo%sólido%o%hematológico%%o%curado%≤%1%año%

2&puntos&

Dolor%unilateral%en%EEII%3&puntos&

Hemoptisis%2&puntos&

Frecuencia%cardiaca:%&75d94&lpm:&3&puntos&≥&95&lpm:&5&puntos&

Dolor%a%la%palpación%en%EEII%y%edema%unilateral%4&puntos&&

&

• Baja%probabilidad:%<%2%puntos%• Intermedia%probabilidad:%2c6%puntos%• Alta%probabilidad:%≥%6%puntos%

• Baja%probabilidad:%0c3%puntos%• Intermedia%probabilidad:%4c10%puntos%• Alta%probabilidad:%≥%11%puntos%

%

&

&

2.2.%LABORATORIO:%DÍMERO%D%

%• Un& dímero& D& de& alta& sensibilidad& negativo& excluye& TEP& en& pacientes& con&

probabilidad&clínica&baja&o&intermedia.&&

• Se& recomienda& no& realizar& una& determinación& de& Dddímero& en& pacientes& con&probabilidad&alta&de&TEP.&

&

&

2.3.%PRUEBAS%DE%IMAGEN%

%• AngioTAC:& prueba& de& imagen& de& elección& para& el& diagnóstico.& Un& angioTAC&

negativo&descarta&TEP,&excepto&en&pacientes&con&probabilidad&alta&(realizar&pruebas&adicionales).&

• Gammagrafía%pulmonar:&indicada&en&paciente&con&alergia&a&contrastes&yodados,&en&algunos&casos&de&insuficiencia&renal&y&en&mujeres&embarazadas&con&sospecha&pero&con& Doppler& de& EEII& normal.& Una& gammagrafía& V/Q& normal& descarta& TEP&clínicamente&significativo.&

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2.5.%ALGORITMO%DIAGNÓSTICO%EN%EL%PACIENTE%INESTABLE%&

&&

&

3.%PRONÓSTICO%%

La&estratificación&de&los&pacientes&normotensos&con&TEP&debería&realizarse&para&identificar&al&subgrupo&de&bajo%riesgo,&que&podrían&tener&alta&precoz,&y&un&subgrupo&&de&riesgo% intermedio,& que& podrían& beneficiarse& de& un& tratamiento& más& agresivo.& Se&recomienda& utilzar& escalas& pronósticas& bien& validadas& (PESI& o& PESIs)& como& primer&escalón&para&la&identificación&de&pacientes&de&bajo&riesgo.&

Escala%PESI% Escala%PESI%simplificada%

Edad&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Sexo&varón&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Cáncer&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Insuficiencia&cardiaca&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&EPOC&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Frecuencia&cardiaca&≥&110&lpm&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Tensión&arterial&sistólica&<&100&mmHg&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Frecuencia&respiratoria&≥&30&rpm&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Temperatura&<&36ºC&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Estado&mental&alterado&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Saturación&O2&<&90%&

1/año&10&30&10&10&20&30&20&20&60&20&

Edad&>&80&años&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Cáncer&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Enfermedad&cardiopulmonar&crónica&Frecuencia&cardiaca&≥&110&lpm&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Tensión&arterial&sistólica&<&100&mmHg&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Saturación&O2&<&90%&&

1&1&1&1&1&1&&

• Clase%I%(riesgo%muy%bajo):%<%65%puntos%• Clase%II%(riesgo%bajo):%66c85%puntos%• Clase%III%(riesgo%intermedio):%86c105%puntos%• Clase%IV%(riesgo%alto):%106c125%puntos%• Clase%V%(riesgo%muy%alto):%>%125%puntos%

• Riesgo%bajo:%0%puntos%• Riesgo%alto:%≥%1%punto%

%

&