5 2012- TEP

Tromboembolismo Pulmonar

Dr. Felipe Aller Rueda

Manifestaciones Clínicas del TEP

50.000 muertes al año

Recurrencia muerte

Tromboembolismo

pulmonar Sin efecto clínico (silente)

Falla cardíaca derecha,

hipertensión pulmonar

Triada de Virchow

Injuria endotelial: factor más importante.

Cigarrillo, hipertensión arterial,

hipercolestoremia.

Anormalidades del flujo sanguíneo: turbulencia,

extasía sanguínea.

Hipercoagulabilidad

Factores de riesgo para TEP

Embolo: masa sólida, líquida o

gaseosa desprendida del intravascular,

y que es llevada por el torrente

sanguíneo a un sitio distante del punto

de origen.

Tipos de embolos

Trombo (99%)

Líquido amniótico

Fragmentos de tumor

Vegetaciones bacterianas

Aire o nitrógeno

Estados de hipercoagulabilidad primaria

Resistencia a la proteína C activa

(Factor V de Leyden)

Déficit de antitrombina III

Déficit de proteína C


Déficit de proteína S

Anormalidades de la fibrinólisis

• Hipo o displasminogenemia

• Liberación anormal del activador del

plasminógeno tisular

• Aumento del inhibidor del activador

del plasminógeno


Antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica.

Enfermedad tromboembólica a repetición sin factor asociado demostrable, o a edad temprana.

Nuevos episodios de tromboembolismo a pesar de tratamiento anticoagulante bien llevado.

Trombosis en territorios no habituales.

Proximal Deep Vein Thrombosis (DVT)

Profunda y sobre la rodilla Mata

(Popliteo, femoral o ilíaco)

TROMBO

Superficial Síntomas locales

(Venas safenas)

Evolución de la trombosis

Propagación

Embolización

Flevotrombosis 90% piernas Disolución

Organización

Diagnóstico de la trombosis venosa profunda

Clínico

Imagenológico

• Ecodoppler de extremidades inferiores

• Pletismosgrafía de impedancia

• Venografía

Consecuencias fisiopatológicas de la embolía pulmonar

Trombosis venosa Aurícula Ventrículo Oclusión

derecha derecho arteria pulmonar

Tamaño del embolo

Tamaño de la arteria pulmonar ocluida

Estado cardiopulmonar del paciente

Presión arteria pulmonar

Vasoespasmo

Oclusión Gasto cardíaco

Cor pulmonar

Muerte Isquemia del parénquima

Consecuencias fisiopatológicas de la oclusión de la arteria pulmonar

Curso clínico de la embolía pulmonar

Clínicamente silente 60-80%

Infarto pulmonar 10%

Muerte súbita 5%

Hipertensión y Cor pulmonar < 3%

Clínica de TEP

Hallazgos clínicos

• Disnea 80%

• Dolor pleurítico 70%

• Hemoptisis 20-30%

• Lipotimia, síncope, hemoptisis (TEP masivo)

Clínica de TEP

Hallazgos al exámen físico

• Taquipnea 70%

• Galope

• Ingurgitación venosa

• Sibilancias y/o crepitaciones

• TVP (poco frecuente)

Wells score <4 and Normal D-dimer: Well Validated Method to Rule-out PE*

Factor Value

Suspected DVT 3

PE is more likely than another diagnosis 3

Heart rate above 100 beats/min 1.5

Prior VTE 1.5

Immobilization within prior 4 weeks 1.5

Active malignancy 1

Hemoptysis 1

*Originally, <2 low probability of PE, 2–6 moderate probability,

>6 high probability. Adapted from Wells, et al, 2000.

Radiografía de tórax en TEP

Normal.

Oligohemia focal (Signo de Westermark).

Densidad pulmonar periférica en cuña sobre el

diafragma (Joroba de Hampton).

Arteria pulmonar descendente derecha

agrandada (Signo de Palla).

Disminución de vólumen del parénquima

pulmonar (“atelectasias planas”).

Electrocardiograma en TEP

Normal.

Taquicardia sinusal.

Fibrilación o flutter auricular.

S1, Q3, T3.

Sobrecarga ventricular derecha: inversión

onda T V1 a V4 , R altas en V1 a V4 y eje

eléctrico desviado a derecha.

Doble dímero d en TEP

Elevado en otras condiciones además

de enfermedad tromboembólica.

• Cáncer

• Infecciones

• IAM

Alto valor predictivo negativo, si la

determinación se hace por Elisa.

Cintigrama de Ventilación/Perfusión (V/Q)

Si es normal prácticamente descarta un TEP.

Si es de alta probabilidad 87 a 96% son TEP.

Si es indeterminado o "de mediana

probabilidad“: NO SIRVE.

Si es de baja probabilidad un 15% son TEP

por angiografía.

Ventilation-Perfusion Lung Scans

Ventilation (V) Images

Perfusion (Q) Images

Spiral CT of Thorax

Thrombus

Thrombus

Thrombus

Pulmonary

Artery

AortaAorta Arteria

pulmonar

Trombo

Trombo

Angiografía en TEP

Es el gold standard

Acute Pulmonary

EmbolismResonancia Nuclear Magnética

Standardizing the Diagnostic Process

Low

D-Dimer

Neg Positive

STOP V/Q Scan

Normal Non-high High

STOP USnd legs Pulm Angio

Normal Positive

USnd legs TREAT

in 1 week

Pat ient with Suspected PE

Clinical Probability Assessment

Moderate

D-Dimer

Neg Positive

STOP V/Q Scan


USnd legs TREAT

Normal§ DVT

Pulm OR USnd legs TREAT

Angio in 1 week

High

V/Q Scan


Pulm OR USnd legs OR Pulm TREAT

Angio Angio

Normal DVT

Pulm OR USnd legs TREAT Angio in 1 week

Tratamiento del TEP

El mejor tratamiento es la prevención

Prevención del tromboembolismo venoso

Prevención del tromboembolismo venoso

Heparina no fraccionada 5000 u cada 8

horas subcutánea.

Heparina de bajo peso molecular :

Enoxiparina (Clexane ®) 40 mg

al día subcutáneo, o equivalente.

Cascada de la coagulación

Contraindicaciones tratamiento anticoagulante

Hemorragia activa o reciente grave

Infarto cerebral extenso

Cirugía reciente del Sistema nervioso

Central u ocular (cinco días)

Tiempo para obtener TTPK terapeútico y recurrencia de TEP durante tratamiento con

heparina por TVP.

TTPK a las 24 h

Terapeútico Subterapeútico

Recurrencia TEP* 4 - 6% 23.3%

*p = 0.02

Hull et al. Arch Intern Med 1997;157:2562-8

HEPARINAS DE BAJO PESO

MOLECULAR.

Actividad reducida antifactor II activado en

relación con actividad antifactor X activado

Una relación riesgo-beneficio más favorable.

Propiedades farmacocinéticas mejoradas.

Consecuencias biológicas de la poca unión de las

HBPM a las proteínas y células.

Fuente de unión Efecto biológico Consecuencias clínicas

Trombina Razón anti IIa a antiXa reducida Desconocidas Proteínas Respuesta anticoagulante más Monitoreo de predecible anticoagulación innecesario Macrófagos Eliminación por mecanismo renal Mayor vida media, uso subcutáneo una o dos veces al día Plaquetas Menor incidencia de anticuerpos Menor incidencia de dependientes de heparina trombocitopenia inducida por heparina

Osteoblastos Menor activación de osteoblastos Menor incidencia de

osteopenia

Heparinas de bajo peso molecular disponibles en Chile.

Droga Nombre comercial Dosis de tratamiento Presentación

Enoxiparina Clexane® 1 mg/kg c/12 horas sbc Jeringas prellenadas de

0.2, 0.4, 0.6 y 0.8 ml

(20, 40 ,60 y 80 mg)

Nadroparina Fraxiparine® 85 UI/kg c/12 horas sbc Jeringas prellenadas de

→ 0.1 ml c/10 kg 2850 UI A Xa/0.3 ml,

3800 UI A Xa/0.4 ml,

5700 UI A Xa/0.6 ml,

7600 UI A Xa/0.8 ml.

Dalteparina Fragmin® 100 UI/kg c/12horas sbc Frasco-ampolla de 10000

U.I anti Xa/4 mL

Dosis inicial de heparina:

Dosis de carga: 80 U/Kg

Dosis de mantención: 18 U/Kg, con control de TTPK a las 6 horas.

Controles de TTPK Cambios de dosis Indicación adicional Próximo

(segundos) (U/kg/hora) TTPK

< 35 (<1.2 veces valor normal) +4 Bolo adicional 80 U/Kg 6 horas

35-45 (1.2-1.5 veces v.n.) +2 Bolo adicional 40 U/Kg 6 horas

46-70 (1.5-2.3 veces v.n.) 0 ninguna 12 horas

71-90 (2.3.3.0 veces v.n.) -2 ninguna 6 horas

> 90 (>3 veces v.n.) -3 Detener infusión 1 hora 6 horas

Duración de la terapia anticoagulante

Grupo de riesgo Duración de la terapia.

Primer evento con factor reversible y edad < 60 años 3 - 6 meses

Primer evento con factor reversible y edad > 60 años,

o primer evento con enfermedad idiopática. 6-12 meses

Evento recurrente, o primer episodio con factor no

reversible (neoplasia, deficiencia de proteína S o C, 1 año a de por vida

síndrome antifosfolípidos, o resistencia a la proteína

C de carácter homocigoto).

Sistemas de interrupción de flujo en vena cava inferior.

Paciente con TEP demostrado que tiene contraindicacion para recibir TAC.

Demostración de nuevo episodio de TEP en un paciente con TAC bien llevado.

Paciente que va a ser sometido a una endarterectomía o

embolectomía.

Demostración de un trombo flotante en Vena Cava Inferior.


Paciente con TEP demostrado, en condición crítica, en el

cual un nuevo episodio le puede costar la vida.

Paciente que presenta alguna complicación que implique

suspensión del TAC.

Embolía recurrente crónica con hipertensión pulmonar.

TEP masivo con inestabilidad

hemodinámica

TEP asociado a una trombosis ileofemoral

extensa

TEP con disfunción ventricular derecha al

ecocardiograma

Terapia trombolítica en TEP

Terapia trombolítica en TEP

Urokinasa: 4.400 U/kg infundidas en 10 minutos, luego 440U/kg/hr

por 12 a 24 hrs

Estreptoquinasa: 250.000 Unidades infundidas en 30 minutos,

luego 100.000 U/kg/hr por 24 horas.

Activador del plasminógeno tisular (RTPA): 100 mg iv a pasar

en 2 horas.

Contraindicaciones para la trombolísis

Sangrado interno masivo en los 6 meses previos

Cirugía o trauma espinal o intracranial, o accidente vascular encefálico en

los dos meses previos

Accidente vascular encefálico actual

Hipertensión arterial no controlada (presión arterial sistólica > 200 mmhg

o diastólica > 110 mmhg).

Cirugía mayor, punción de un vaso sanguíneo no compresible, biopsia de

un órgano, o parto dentro de los últimos 10 días. Para cirugía a corazón

abierto se considera un plazo de 2 semanas.

Trauma reciente, ya sea mayor o menor, incluyendo la resucitación

cardiopulmonar.

Problemas de coagulación, incluyendo los asociados a enfermedad renal

o hepática.

Endocarditis infecciosa

Embarazo

Retinopatía hemorrágica

Pericarditis

Aneurismas

Hipertensión Pulmonar Crónica

Definición

Presión media en reposo de Arteria Pulmonar > 25 mm Hg.

Presión media en ejercicio de Arteria Pulmonar > 30 mm Hg.

Predictores de mortalidad en HTP Primaria

Mayor presión de arteria pulmonar.

Indice Cardíaco bajo (C.I. < 2.0 L/min/m2)

Presión de Aurícula derecha elevada (> 20 mmHg)

Ausencia de respuesta a vasodilatores

Mal estado funcional al momento el diagnóstico

(NYHA Class IV)

Test de caminata de 6 minutos alterado.

Rubin LJ. Chest 104: 236-250, 1993.

Progresión de HTP primaria

Time

PAP

RVP

GC

Presintomática/ Compensada

Sintomática/ Descompensada

Umbral sintomático

Disfunción de corazón derecho

Declinante/ Descompensada

Procesos celulares implicados en HP Primaria

Newman JH, et al. Circulation. 2004;109:2947-2952.

B

A

KDR

TIE

tenascin-c

elastase

5HT Transporter

ALK/End or BMPR 1-2

NO Blocks

K+ channels

Platelets

growth cytokines apoptosis

Circulating Cells and Mediators

angiopoietin

gene activation or

repression

proliferative phenotype

Nuclear Transcription Factors

AML1

Cell Surface Receptors

ERK JNH VEGF

BMPs or TGF

endothelin

EGF TNF

ANG II

PDGF

5HT (serotonin)

other products apoptosis

SMADs MAP Kinases

G protein

Intracellular Signalling

apoptsosis SMC tone

ES Receptor

anorexigens

NO restores hypoxia blocks

Virus infection? HIV, HHV-8

Estrogen

+

–

+ +

+ –

–

Hipertensión Pulmonar: Sospechando el Diagnóstico de HPP y Clasificándola

Historia, examen físico, laboratorio (HIV, ANA, BNP)

ECG

Test de Función pulmonar/GSA

Estudios de Imágenes

Rx de Tórax

TAC ó Cintigrama VQ

Ecocardiograma

Caminata de seis minutos (distancia/oxigenación)

Test de Ejercicio Cardiopulmonar

Catetérismo Cardíaco derecho

HPP. Terapia general

Oxígeno (Cuando esté indicado)

Diuréticos (Cuando esté indicado)

Anticoagulación

Ejercicio (Rehabilitation Cardiopulmonar)

Desbalance Endotelial

Muscular pulmonary artery from a PPH patient

Gaine S and Rubin L: Lancet 1998; 352: 719-725

Vasoconstrictores

ENDOTELINAS

Vasodilatadores

PGI2

Oxido Nítrico

TERAPIA

TERAPIA

Bosentan Sildenafil Epoprostenol

Iloprost

HPP: Terapia específica: Aprobada por FDA

Bloqueadores Canales de Calcio

Antagonistas de la Endotelina

Bosentan (Tracleer®)

Ambrisentan (Letairis®)

Inhibidores de la PDE-5

Sildenafil (Viagra®)

Terapia con prostanoides

Epoprostenol (Flolan®) IV

Treprostinil (Remodulin®) SC e IV

Iloprost (Ventavis®) inhalado

Menos severos

Más severos

62

Median Change from Baseline in Median Change from Baseline in 66--Minute Walk Exercise Test at Week 12Minute Walk Exercise Test at Week 12

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

Me

dia

n C

ha

ng

e (

me

ters

)M

ed

ian

Ch

an

ge

(m

ete

rs)

Treatment:Treatment: ConventionalConventional

Baseline = 270 mBaseline = 270 m

EpoprostenolEpoprostenol

Baseline = 315 mBaseline = 315 m

-- 29.029.0

31.031.0*P*P0.0020.002

Barst RJ et al. Barst RJ et al. NEJMNEJM 334: 296334: 296--301, 1996.301, 1996.

75

Bosentan: Bosentan: 66--min Walk Testmin Walk Test (ITT)(ITT)

Change From Baseline to Week 16Change From Baseline to Week 16

-40

-20

0

20

40

60

80 Bosentan 125 or 250 mg BIDBosentan 125 or 250 mg BID

(n = 144)(n = 144)

Placebo (n = 69)Placebo (n = 69)

BaselineBaseline Week 4Week 4 Week 8Week 8 Week 16Week 16

pp = 0.0002= 0.0002

62.5 mg/bid62.5 mg/bid 125 or 250 mg/bid125 or 250 mg/bid

W

alk

Dis

tan

ce

Walk

Dis

tan

ce

(mete

rs)

(mete

rs)

Mean ± SEMMean ± SEM

FDA-Approved

83

placebo-adjusted

10 mg = 51.4 m (p = 0.0001)

5 mg = 30.6 m (p = 0.0084)

-25

0

25

50

Week 0 Week 4 Week 8 Week 12

Ch

an

ge

in

6M

WD

(m

)

Placebo 5 mg 10 mg

ARIES 1: Primary EndpointChange in 6MWD at Week 12

Wilcoxon rank-sum test compared to placebo

Error bars = standard error of the mean

+43.6 m

+22.8 m

-7.8 m

Oudiz RJ. Chest. 2006;130 (Suppl 1):121S.

Phase III Trials: Change in 6MWD As a Function of Dose1

6MWT

Epoprostenol

Sildenafil

Ambrisentan

Treprostinil

-40

-20

0

20

40

Mean (

± S

EM

) abso

lute

change

vs

base

line (

m)

30 m

in.

post

inhala

tion

Iloprost

Placebo

Baseline 4 weeks 8 weeks 12 weeks

Inhaled Iloprost - AIR

HIPERTENSION PULMONAR ASOCIADA A TEP CRÓNICO

(CTEPH)

HTP por Tromboembolismo Crónico

Entidad infrecuente, grave y progresiva, potencialmente

letal

Caracterizada en 1950 (1958 primera Cirugía)

Única causas de HP que puede ser curada

Etiopatogenia dual: fenómeno embólico+arteriopatía

Comparte compromiso funcional e histológico con HAP

CTEPH y HAP

Comparten elementos funcionales y hemodinámicos

Existen evidencias de arteriopatía distal similar a la

de los otros grupos de HP (similar histología).

ETIOPATOGENIA

Embólico Arteriopatía distal

Trombo resistente

a la fibrinolisis

Fibrinógeno-fibrina alterado, resistente a plasmina

Pengo V. et al. 2004

Cohorte prospectiva

Estimación sobrevida, incidencia acumulativa de

CTPH y recurrencia de TEP

Factores riesgo: análisis uni-multivariado

Históricamente la frecuencia estimada: 0.1%

Método: reclutamiento pacientes con TEP, sin comorbilidad,

tratados y seguidos c/6 meses por 2 años y luego anual por 10

años

Seguimiento:

• Disnea, cintigrama, medición PAPS (ECO), angiografía

INCIDENCIA

314 pac.TEP

223 pac. para seguimiento

Sin pérdidas


Incidencia CTPH: 1.0% a 6 meses

3.1% a 1 año

3.8% a 2 años

>Riesgo de CTPH: jóvenes, con TEP previo, gran defecto perfusión y TEP idiopático


CLINICA

Subdiagnóstico

Subestimación por el paciente

1-2 años de síntomas inespecíficos

Disnea en ejercicio, fatiga, mareo, dolor pleurítico, palpitaciones,

disfonía

Hemoptisis es rara

Sólo 50-60% refiere antecedente de evento embólico

EVALUACIÓN

CLINICA LABORATORIO IMAGENES

2-3 años

Disnea

Dolor toráxico

Palpitaciones

Falla derecha

30% bruits

Uricemia

NT-proBNP

Anticardiolipinas

(10%)

Funcional

PFP-gases: n/e

DLCO leve

Caminata 6 m

ECOcardio

Cintigrama

Angio-TAC

Angiografía

(cateterismo)

RNM

ECO

PAPS>40 mmHg

REFLUJO TRICUSPIDEO

CRECIMIENTO VD-AD

AngioTAC

multidetector

S: 85%

E: 99%

< en subsegmentos

n=227 pts.

Tunariu.The journal of Nuclear Medicina, 2007

Correlación Hemodinámica e imagenológica

INDICADORES DE MAYOR RIESGO

Hemodinamia:

• RVP >1000 din, PAPM >50 mmHg, IC <2 l/m/m2

Clase funcional IV

NT PRO-BNP elevado

TERAPIA

Bosentan Sildenafil Epoprostenol

Iloprost

CASO CLÍNICO 1

Hombre de 58 años, 4 meses de evolución

de fatigabilidad, disnea y pesadez toráxica

con el ejercicio. Refería también episodios de

sibilancias, y se le había hecho el diagnóstico

de asma recientemente. Se le practicó una

coronariografía que resultó normal.

Radiografía de tórax

Cintigrama pulmonar

Arteriografía pulmonar

Hombre de 76 años, consulta al

médico por dolor en la pierna izquierda

de una semana de evolución. Se realizó

una venografía.

Caso clínico 2

Venografía

Scanner

El paciente fue anticogulado con heparina. Al día siguiente elimina sangre por el recto, y se demuestra un cáncer de colon. Se detuvo la anticoagulación y se instaló un filtro de vena cava inferior. El tumor fue resecado y se le envió a su casa.

Caso clínico 2

Caso clínico 2

Dos semanas después presenta tos, fiebre y dolor pleurítico derecho

5 2012- TEP

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