TEMA 6 DIARREA INFECCIOSA.ppt

Enfermedad diarreica Enfermedad diarreica agudaaguda

Dr. Daniel Aldayuz P.Dr. Daniel Aldayuz P.

Especialista en Medicina Especialista en Medicina InternaInterna

Magister en Educacion Magister en Educacion SuperiorSuperior

20122012

InfectologiaInfectologia

Tema 6

EDAEDA

Aumento en la cantidad de agua, Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las frecuencia y volumen de las deposicionesdeposiciones– Aguda: 3 – 14 días (4-7)Aguda: 3 – 14 días (4-7)– Prolongada: 14 – 10 díasProlongada: 14 – 10 días– Crónica: > 30 díasCrónica: > 30 días

Síndrome disentérico: Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.mucosidades y sangre.

Dr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

¿ Qué lo puede ocasionar ?

Hay múltiples causas de diarrea aguda

Autolimitada en la mayoría de los casos

Imposible e innecesario el diagnóstico

etiológico

Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Causa infecciosaCausa infecciosa– BacterianaBacteriana– ViralViral– ParasitariaParasitaria

Trasgresión alimentariaTrasgresión alimentaria Intolerancia dietéticaIntolerancia dietética Causas extradigestivasCausas extradigestivas

– OMA, ITU, neumoniaOMA, ITU, neumoniaDr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Causas de Diarrea Aguda

Virica Parasitaria TóxicaVirus Norwalk Entamoeba

histolyticaHongos

RotavirusAdenovirus

Giardia lamblia Toxinas (pescado/marisco)

Herpes Strongyloides stercolaris

Metales pesados

Hepatitis Vírica Cryptosporidium Glutamato monosódico

Mononucleosis Infecciosa

Isospora belli Botulismo

VIH Blastocystis hominis


Causas de Diarrea Aguda

Bacteriana Yatrógena OtrasEstafilococo aureus Laxantes Diverticulitis

Clostridium sp Antibióticos Impactación fecal

Escherichia coli Antihipertensivos Isquemia intestinal

Vibrio cholerae Colchicina. Indometacina

EII.

Salmonella sp Digital. Teofilina Síndrome malabsorción

Shigella sp Cafeina. Alcohol Alergia alimentaria

Campilobacter sp Antiácidos. Cimetidina Carcinoma colon

Yersinia sp Metformina Apendicitis


ILUSTRACIÓN ETIOLOGÍA DE LA DIARRÉA INFECCIOSA


Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos

Diagnóstico etiológico sólo en el 25 % de los casos

58 % BACTERIANAS (Escherichia coli ; 5 % Shigella, Yersinia y muy pocas salmonella)

23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia fundamentalmente)

18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus) En población pediátrica este porcentaje se

eleva (virus Salmonella campilobacter sp)


Diarreas Infecciosas Mecanismos de

Producción Mecanismo Toxigénico Diarrea Secretora ó

Acuosa Actúan en ID Cuadro secretor

Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratación (hipotensión, taquicardia, oliguria y

sequedad de piel y mucosas) Gérmenes

Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatógeno (brote-intrahosp.)Estafiloco aureus y Clostridium perfringes

Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk (calcivirus-en hospitales) Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli(No inflamatoria) Dr. Daniel Aldayuz P. -

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Diarreas InfecciosasMecanismos de

Producción Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria

Afectación fundamentalmente del colon Síndrome disenteriforme

Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal cólico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis

Germenes Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica Campilobacter sp Entamoeba histolytica


En la diarrea aguda, los espásmos delcólon dan como resultado heces

líquidas y frecuentes


¿ Qué tenemos que hacer ?

ANAMNESIS A. Familiares: epidemiología familiar

(familiares, compañeros o conocidos con síntomas similares)

Antecedentes Personales y Factores Predisponentes

Enfermedad actual: Síntomas iniciales (dolores cólicos, tipo de diarrea,

nauseas, vómitos y fiebre) Tiempo de evolución Antecedentes similares y de forma periódica Viajes recientes Hábitos sexuales Medicación actualDr. Daniel Aldayuz P. -

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¿ Qué tenemos que hacer ?

EXPLORACION FISICA Valoración general: temperatura,

sequedad mucosas, FC y PA, grado deshidratación.

Niños: exploración ORL Abdomen: palpación y auscultación Valorar tacto rectal (diarrea grave,

ancianos, VIH o diarrea asociada a síntomas anales)


Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica

Diarrea Aguda

Historia fármacosTóxicos

Alimentos

Fiebre > 38Sangre en heces

Si

No

Proceso enteroinvasivo

Coprocultivo

E. Coli E.I./ShigellaSalmonella

Alimentos contaminados

Si No

Proceso enteroinvasivo

12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingestaToxina estafilocócica

Virus


Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución

Diarrea Aguda

Tratamiento hidroelectrolitico

ResoluciónNo resolución en 4-7 días

CoprocultivoParásitos

Positivo

Tratamiento específico

Negativo

Estudio de diarrea crónicaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Características

Diarreas no inflamatorias

Diarreas inflamatorias

Leucocitos fecales

ausentes presentes

Fisiopatología

sin daño del epitelio intestinal el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas

inflamación y lesión de la mucosa los gérmenes invaden la mucosa o la dañan por producción de citotoxinas.

Características de las diarreas infecciosas o enteritis del adulto


Etiología

Diarrea no inflamatoria

Vibrio cholerae, E.coli enteropatógeno (o toxígenico), S. aureus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus

Diarrea inflamatoria

Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba histolytica.

Clínica

SINDROME COLERIFORME diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratación. No fiebre.

SINDROME DISENTERIFORME diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo. Fiebre.

Características de las diarreas infecciosas o enteritis del adulto


Diarreas Agudas Infecciosas: datos clínicos

de interésGermen Rotavirus E.Coli EP

(brote)

S. Aureus Clostridium Perfringes

Heces VoluminosasAcuosas

VoluminosasAcuosas

Moderado Moderado

Fiebre Frecuente Escasa

Sangre heces

Rara Rara

Vomitos Al inicio No intensos Intensos No intensos

Duración 3-4 días 3-7 días 12-24 horas 1-2 días

Transmisión

Fecal-oral AlimentosAgua

Alimentos Carne. Pollo

Tratamiento

Mantenimiento

Mantenimiento

Antibióticos

Mantenimiento

Mantenimiento



de interésGermen V. Cholerae Salmonella Shigella Campylobact

er

Heces VoluminosasAcuosas

Muy variable Muy variable PequeñoModerado

Fiebre 50 % 50 % 50 %

Sangre heces

50 % 50 % 50 %

Vómitos Abundantes Al inicio No intensos

Duración 4-5 días 2 días a 2 semanas

4 días a 2 semanas

4 días a 2 semanas

Transmisión

Agua AlimentosPers-pers

Pers-pers AlimentosPers-pers

Tratamiento

Mantenimiento

Antibióticos

Mantenimiento

Antibióticos

Antibióticos Antibióticos



de interés

Germen Clostridium difficile(Brote)

E. Coli Enteroinvasivo

Giardia lamblia

Heces Variable Acuosas Variable

Fiebre 50 % Rara Rara

Sangre heces 50 % 50 % Rara

Vómitos No intensos No intensos Variable

Duración 4 días a 2 semanas

4-7 días Semanas

Transmisión Nosocomial Alimentos. Agua Agua

Tratamiento Antibióticos MantenimientoAntibióticos

Antibióticos


PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA, SEGUN AGENTE ETIOLOGICO. MEDICINA INTERNA. HOSPITAL JAIME MENDOZA. SUCRE. 1990 - 1997.

51,38%15,19%

7,73%

7,73%

6,91% 5,52%

1,66%

1,66%

1,10%

0,55%

0,28%

0,28%

Escherichia coli

Shiguella

Citrobacter

Proteus

Enterobacter

SALMONELLA

SALMONELLA TYPHI

Pseudomona

Serratia

Edw arsella

Hafnia Alvei

Enterococus


EnfrentamientoEnfrentamiento

Evaluar grado de

deshidratación

(signos clínicos)

•Leve

•Moderada

•Grave

Plan de hidratación

(signos clínicos)

•Plan A

•Plan B

•Plan C

Tratamiento farmacológico

No se recomienda

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9. Dr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

HIDRATACIONHIDRATACION

Deshidratación Deshidratación leveleve(sin signos clínicos)(sin signos clínicos)

SRO 50 – 100ml SRO 50 – 100ml luego de cada luego de cada

deposición deposición alteradaalterada

Deshidratación Deshidratación moderada moderada (signos (signos clínicos)clínicos)

SRO 75ml/kg en 4 SRO 75ml/kg en 4 horashoras

Deshidratación Deshidratación grave grave (shock, no (shock, no puede beber)puede beber)

Lactato Ringer/sol. Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 Salina 20ml/kg 1

horahora

70ml/kg en 2-5 hrs.70ml/kg en 2-5 hrs.Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992 Dr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

¿ Qué propondremos ?

NORMAS GENERALES Reposicion de líquidos

Rehidratación oral, salvo si deshidratación grave ó vómitos importantes: valorar rehidratación IV(50-200 ml/k/d)

Líquidos orales con glucosa y electrolitos y solución hiposmolar

OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua

3,5 g/l de cloruro sódico; 1,5 g/l de cloruro potásico; 2,5 g/l de bicarbonato sódico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA


Lactato o Solución Lactato o Solución salina?salina?

LACTATO RINGER

Solución isotónica

Na 130 mEq/L

Cl 109 mEq/L

K 4 mEq/L

Ca 3 mEq/L

Lactato 28mEq/L

PH 6.7

Solución Salina 0.9%

Solución hipertónica

Na 154 mEq/L

Cl 154 mEq/L

K 0 mEq/L

Ca 0 mEq/L

Lactato 0mEq/L

PH 5.7

Resultados de la búsqueda: 0Dr. Daniel Aldayuz P. - InfectologiaDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Tabla 2.5Tabla 2.5

Composición de la Composición de la Solución de Rehidratación Solución de Rehidratación

oral de la OMSoral de la OMS

ComponentComponenteses g/lg/l mEq/lmEq/l

Sodio Sodio 90 90

Potasio Potasio 20 20

Cloruros Cloruros 80 80

Citrato Citrato 30 30

Glucosa Glucosa 20 20 111 111

Tabla 2.5Tabla 2.5

Composición de la Composición de la Solución de Rehidratación Solución de Rehidratación

ReHsal 60ReHsal 60

ComponentComponenteses g/lg/l mEq/lmEq/l

Sodio Sodio 60 60

Potasio Potasio 20 20

Cloruros Cloruros 50 50

Citrato Citrato 30 30

Glucosa Glucosa 20 20 111 111

60



LIMONADA ALCALINA 2 litros de agua (hervida o

embotellada) 7 limones exprimidos (240 ml naranja-1,5 gr de

clk)

1 cucharadita de sal(7gr.)

1 cucharadita de bicarbonato(2,5 gr)

4 cucharadas soperas de azúcar(40 gr)



Soluciones para rehidratación oral ya preparadas

Vómitos: dar pequeñas cantidades de líquido de forma repetida. Si persistencia: antieméticos (metoclopramida)

Evitarse líquidos y alimentos que contengan lactosa Salvo yogur (beta-galactosidasa) Alimentos con lactosa son hiperosmolares



ESPASMOS ABDOMINALES Suelen mejorar con el ayuno en las

primeras horas Evitar espasmolíticos Reposo y calor local Si precisa analgésico/antitérmico:

paracetamol ó metamizol



FARMACOS ANTIDIARREICOS En general, no emplear fármacos antimotilidad

ó astringentes si sospecha clínica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo

Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon tóxico

Contraindicados en los niños Formas de DA no grave: innecesarios (cuadro

clínico breve y autolimitado) Pueden ser útiles en ocasiones en diarreas por

hipermotilidad ó secretorasDr. Daniel Aldayuz P. -

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MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS

Antidiarreicos Antidiarreicos LoperamidaLoperamida

Reconstituyentes de la flora.Reconstituyentes de la flora. Probióticos:Probióticos:

– LactobacillusLactobacillus– Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / BiolactusPerenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus

AntieméticosAntieméticos MetoclopramidaMetoclopramida OndasentronOndasentron

Antibióticos*Antibióticos* EspasmolíticosEspasmolíticos


Fármacos Antidiarreicos

Fármaco RecomendacionesLoperamida Inhibe el peristaltismo y la secreción GI. Aumenta el tono

del esfinter anal. Usar en DA sin signos de gravedad, en la que la reposición de líquido no sea suficiente. No efectos opiaceos centrales.

Difenoxilato Mismo mecanismo de acción que la loperamida, pero más efectos secundarios. No emplear como fármaco antidiarreico de primera elección.

Fosfato de aluminio

Antiácido no sistémico. Efecto astringente. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.

Sucralfato Antiulceroso. Protector de la mucosa gástrica. Derivado glucídico del aluminio. Efecto astringente. Mínima absorción. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.

Derivados del Tanino

Precipitan las proteinas de la superficie de la célula, formando una capa protectora sobre la mucosa y teniendo un efecto astringente. No se absorbe.


LoperamidaLoperamida

Es un anEs un anáálogo de los opilogo de los opiááceos, pero sin ceos, pero sin efectos analgefectos analgéésicossicos

Interfiere con el peristaltismo actuando Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular.directamente a nivel muscular.

Dosis:Dosis: InicialInicial: <5 a: <5 añños: 1mg - >5 aos: 1mg - >5 añños: 2mgos: 2mg Mantenimiento:Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposici 0.1 mg/kg luego de cada deposicióónn

PresentaciPresentacióón:n: Comprimidos = 2mgComprimidos = 2mg Gotas: 1ml = 2mgGotas: 1ml = 2mg


PREBIÓTICOSPREBIÓTICOS Ingrediente alimenticioIngrediente alimenticio

no digeribles y que no digeribles y que estimula el crecimiento estimula el crecimiento de las bacterias en el de las bacterias en el coloncolon

Son oligo y Son oligo y polisacáridos, polisacáridos, almidones resistentes. almidones resistentes. (ajo, cebolla).(ajo, cebolla).

PROBIÓTICOSPROBIÓTICOS Microorganismos Microorganismos

vivientes que vivientes que ingeridos en ciertas ingeridos en ciertas cantidades ejercen cantidades ejercen efecto benéfico en la efecto benéfico en la flora intestinalflora intestinal

Lactobacillus, Lactobacillus, Saccharomyces Saccharomyces boulardiiboulardii

Prebióticos y probióticos: efectos e implicaciones en la fisiología de la nutrición.. www.nutrar.com Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6


Los probióticos conjuntamente Los probióticos conjuntamente con la terapia de rehidratación con la terapia de rehidratación oral son útiles en el tratamiento oral son útiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para de la gastroenteritis aguda para acortar la duración de las acortar la duración de las diarreas.diarreas.


Antibióticos Inicialmente no están indicados Si coprocultivo positivo emplear el AB

adecuado, pero sólo estarán indicados en menos del 5 % de los casos de DA

Se planteará su empleo de forma empírica si un paciente con gastroenterocolitis presenta:

Cuadro séptico Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o

Escherichia Coli enteroinvasivo Factores de riesgo No se prevee su traslado al hospital Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra

para coprocultivoDr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Antibióticos Indicados en:

Infecciones por Shigella sp, Giardia sp, Amebas, Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli enteropatógeno en RN y niños pequeños

Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 años, colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos, vasculopatías y valvulopatías

Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Antibióticos El ANTIBIÓTICO ideal:

Administración por via oral Absorbible Activo frente a la mayoría de gérmenes Preservar la flora saprofita del colon Quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino)

Contraindicadas en: edades de crecimiento articular, en el embarazo y en la lactancia

Alternativas: Amoxicilina/Clavulánico Cotrimoxazol


Antibióticos: resistencia/sensibilidad

Pocos estudios que valoren resistencia y sensibilidad de Salmonella y Campylobacter a los distintos AB

Salmonella sp 60 % resistentes a ampicilina 95 % sensibles a Amoxicilina/Clavulánico 90 % sensibles a TM/SMX y cefalosporinas 100 % sensibles a quinolonas

Campylobacter jejuni 95 % sensibles a eritromicina 50 % resistentes a quinolonasDr. Daniel Aldayuz P. -

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Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas

Agente Tratamiento AntibióticoSalmonella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días

Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 díasAmoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 díasCotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias

Shigella sp Idem

C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días

Yersinia Idem Salmonella/ShigellaTetraciclina 500 mg/6 horas/5 días

Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 díasDoxiciclina 100 mg/12 horas/3 días

C. Difficile Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días

E. Coli Idem Salmonella y Shigella

E. histolytica Metronidazol 30 mg/Kg/día/7 díasParamomicina 500 mg/8 horas/10 días


Derivación al Hospital

Signos/Sintomas de Gravedad: Diarrea invasiva Deshidratación Hipotensión Hipertermia/Hipotermia Taquicardia/Taquipnea Leucocitosis/Leucopenia Signos de hipoperfusión Alteraciones coagulación (petequias)


Derivación al Hospital Rectorragia importante Dolor abdominal intenso no controlable Enfermedad subyacente grave Edad avanzada Vómitos refractarios que impidan la

rehidratación oral Diarrea aguda en infección por VIH No resolución del cuadro en 7 días Necesidad de pruebas especializadas

(proctosigmoidoscopia, etc...)Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Consejos Prácticos

Acudir de nuevo a consulta si: No mejoría en 4-7 días Signos/síntomas sugerentes

de DA grave Toxiinfección alimentaria


Errores más frecuentes

Uso indebido de espasmolíticos, antidiarreicos ó antibióticos

No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta

No basta dar un papel impreso


¿ Podemos hacer alguna cosa más ?

Consejos a pacientes con DIARREA AGUDA Soluciones especiales para DA Si vómitos: 1 cucharada sopera cada 10 minutos; si en 1

hora no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeños sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo

Si no vómitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes líquidos (té, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada)

No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia Mantener la dieta 2-3 días hasta que defecación sea

normal


¿ Podemos hacer alguna cosa más ?

Consejos generales a VIAJEROS Bebidas y comidas de procedencia y estado de

conservación comprobados Lavar cuidadosamente frutas y verduras Pelar la fruta personalmente Si duda: no tomar fruta Carnes y pescados: muy cocidos y calientes Tomar bebidas embotelladas Vigilar agua del lavado de dientes y cubitos de hielo No alimentos ni helados de puestos ambulantes Lavarse frecuentemente las manos


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