DIARREA CRÓNICAADAME PULIDO S. V.

DEFINICIÓN La palabra diarrea se deriva del griego diarrhoia, la cual pasó

al latín como diarrhoea, que significa “fluir”, y orea, “a través”.

la diarrea se defi ne como el aumento en la frecuencia o la disminución en la consistencia de las heces. 1

Los padres valoran la presencia de

diarrea de forma subjetiva en

base al número o consistencia de

las deposiciones. El niño sano defeca entre 5 y 10

g/kg de peso por día. Un aumento por encima de 10 g/kg de heces día se puede considerar diarrea. 2

Clínicamente: La producción de heces líquidas al menos más de 3 veces en 24h, + importante la consistencia que la frecuencia.

1. Treviño2. Cruz

FISIOPATOLOGÍA

De acuerdo con su fisiopatología, la diarrea se clasifica en osmótica, secretora, inflamatoria y debida a trastornos de motilidad.

La diarrea osmótica es muy frecuente en los niños. Se produce por la malabsorción de un soluto

absorbible que crea una sobrecarga osmótica en el intestino distal y

colon con el consiguiente aumentode la pérdida de fluidos.

Malabsorción de carbohidratos: lactosa

Se manifiesta por una diarrea que no cesa al dejar en ayunas al

paciente. La diarrea secretora suele tener lugar en los defectos

congénitos del metabolismo del agua y los electrolitos

asociada a gastroenteritis agudas. Las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, como la

colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, también son de debut

pediátrico en un número considerable de casos.

diarrea crónica inespecífica o síndrome del colon irritable.

lesión de la mucosa intestinal, a un efecto catártico de las sales biliares

mal absorbidas en la mucosa del colon y, finalmente, a un cuadro de

diarrea crónica.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGIA

FACTORES INTRALUMINALESTrastornos pancreáticos- Fibrosis quística- Sx de Shwachman- Diamond- Sx Johannson- Blizzard- Deficiencias aisladas de enzimas

pancreáticas- Pancreatitis crónica- Sx de PearsonTrastornos de ácidos biliares- Colestasis crónica- Recesión del íleon terminal- Hiperproliferación bacteriana- Uso crónico de quelantes de ácidos

biliares- Malabsorción primaria de ácidos

biliaresTrastornos intestinales- Osmolaridad intralumminal- Malabsorción de CHO- Deficiencias congénitas y adquiridas

de sacarsa y lactasa- Malabs cong y adq De monosacáridos- Ingestión excesiva de líquidos

carbonados- Ingestión excesiva de sorbitol

FACTORES DE LA MUCOSAIntegridad alterada- Infecciones: B,V,H- Inf parasitariaas- Intolerancia a proteínas de la leche y

soja- Enf inflamatoria intestinalFunción inmunológica alterada- Enteropatía autoinmunitaria- Gastroenteropatía eosinofílica- SIDA- Inmunodeficiencia combinada- Deficiencias de IgA y GFunción alterada- Defectos de Cl-/HCo3, Na+/H+, ácidos

biliares, abetalipoproteinemiaFunción digestiva alterada- Def de enterocinasa- Def de glucoamilasaÁrea superficial alterada- Enfermedad celiaca- Sx posgastroenteritis- Enf de inclusión de microvellosidades- Sx de intestino cortoFunción secretora alterada- Bacterias productoras de enterotoxinas- Tumores secretores de péptidos

vasoactivosEstructuras anatómicas alteradas- Enf de Hirschprung- Obstrucción parcial del ID- Rotación patológica

Causas de diarrea según la edad de comienzo del cuadro

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Para establecer un correcto diagnóstico consiste en la valoración en conjunta de una anamnesis detallada y una exhaustiva exploración física que debe incluir una valoración nutricional del paciente.

En base a los resultados jerarquizaremos la elección de las pruebas diagnósticas.

ANAMNESIS ¿Cuándo comenzó el cuadro? ¿Qué relación presenta la diarrea con la introducción de nuevos alimentos?

¿Cómo son las heces? ¿Presenta vómitos? ¿Se han producido cambios de carácter?

¿Cómo han evolucionado las curvas de peso y talla?

¿Cómo son los síntomas acompañantes?

Antecedentes familiares- Enfermedades digestivas (Colitis ulcerosa, enf Crohn)- Fibrosis quística (anteced de diarrea crónica, bronconeumopatía o fallecidos prematuramente.

NIÑO- Retraso en la eliminación de meconio- Ictericia prolongada- Cronología de la alimentación- Procesos infecciosos y antibioticoterapia recibida de manera indiscriminada

Comienzo de la diarrea:-Aguda-CrónicaSi se relaciona con algún evento concretoDuración Continua o alternaCaracterísticas de las heces

-Grandes, pastosas con grasa= patología pancreática-Pálidas, poco frecuentes y abundantes =enfermedad celiaca-Ácidas, expulsivas, irritantes = intol a la lactosa

Incidir en la existencia o no de síntoma acompañante (s):

- Vómitos (intol a azucares o p-)- Abdominalgia y hemorragias - Prolapso recta, clínica resspiratoria (fibrosis quística)

- Anorexia- Cambios de carácter- Pérdida de peso (malabsorción)

EXPLORACIÓN FÍSICAValoración de hidratación y nutrición

Grosor de los pliegues cutáneos

Estado de piel, mucosas y faneras

Observar abdomen (distensión)

Buscar puntos dolorosos, masas o visceromegalias

Inspección del área perianal buscando fisuras, fístulas o

hemorroides)

Se complementará con auscultación

cardiopulmonar, inspección

otorrinolaringológica y t/a

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Estudios hematológicos: infecciosa o iflamatoria

Rx de muñeca: existencia de osteoporosis

Ionotest: fibrosis quística

DIAGNÓSTICO

Pruebas de escrutinio para diarreaPrueba Interpretación

Sangre oculta positiva en heces

Inflamación, por lo regular del colon

Clinitest positivo Malabsorción de carbohidratos, por lo regular lesión del intestino delgado proximal

pH en heces <5.5 Malabsorción de carbohidratos, por lo regular lesión delintestino delgado proximal

d-xilosa en sangre de una hora

Malabsorción por lesión difusa del intestino delgado

Tinción de Sudán para grasas

Esteatorrea gruesa (intestino delgado, páncreas o biliar)

Leucocitos en heces Inflamación, por lo regular, del colon

Estudio de las heces:- Macroscópico - Microscópico

Sustancias reductoras: detectar malabsorción de azucaresNormalmente 0,25%

Estudio microbiológico: 3 coprocultivos

DDX

TRATAMIENTO Objetivo: Controlar la diarrea, independientemente de su etiología y

Mantener la hidratación, el equilibrio electrolítico, el estado de nutrición y prevenir posibles complicaciones.

Evitar dietas hipocalóricas o desequilibradas que favorezcan el círculo vicioso diarrea- malnutrición.

Intolerancia a las p- de la leche de vaca:

Sustituirlas por hidrolizados de caseína o de p- sércias

(<6 meses)Excluir todos los derivados

lácteos

Síndrome postenteritis:Manejo con especialista evitar un cuadro de diarrea intratable

Malabsorción de carbohidratos la exclusión del agente causante cura el cuadro*sacarasa e isomaltasa

Diarrea crónica inespecífica:Tranquilizar a los padres,

indicar alimentación completa y equilibrada con un contenido

normal en grasas, evitar azúcares.

Insuficiencia pancreática:Aportar enzimas y vitaminas

para intentar una buena absorción de nutrientes

Enfermedad celiaca:Exclusión permanente del

gluten de la dieta

En general, el tratamiento farmacológico está prácticamente orientado al empleo adecuado de agua y electrolitos (rehidratación oral)

Los antibióticos podrían emplearse en recien nacidos, lactantes muy pequeños, malnutridos severos o inmunodeficientes en caso de diarreas invasivas y los antiparasitarios en caso de agentes como en amebiasis, estrongiloidiasis, trichura y la giardia.

Giardia: sintomatología, metronidazol 15g/kg

durante 10 días

Cryptosporidium parvum:Nitazoxamida durante 3

días

Salmonella:No en px con

gastroenteritis no complicada.

Amoxicilina o TM/SMX y en cepas resistentes

cefotaxima o ceftriaxona

Campylobacter:Eritromicina y

azitromicina 5-7 días

Prevenir diarrea uso adecuado de alimentos Dietas adecuadas y equilibradas con calorías suficientes para la edad del niño

Evitar los inhibidores del peristaltismo en < de 6 meses

Siempre manejar con nutrición o hidratación incluso antes de conocer o dx la etiología

No sustituir el gluten en enf celiaca hasta que sea tratado por une especialista.