Diarrea crónica. Diagnóstico y tratamiento. 2018

gencat.cat/ics

Diarrea crónica: Diagnóstico y tratamiento

Neus Pociello

Agnès Huguet

Unidad de GHNP

HUAV de Lleida

http://www.comll.cat/es

gencat.cat/ics 2

Introducción: A qué nos enfrentamos

• Entidad relativamente frecuente en atención primaria

• Múltiples entidades: listados infumables

• Qué quiero saber:

• ¿Qué puedo hacer?

• ¿Por qué orden?

• ¿Qué no se me puede pasar?

• ¿Cuándo derivo y en que urgencia?

• ¿Qué tratamientos puedo poner?

gencat.cat/ics 3

gencat.cat/ics 4

Introducción: A qué nos enfrentamos

• Entidad relativamente frecuente en atención primaria

• Múltiples entidades: listados infumables

• Qué quiero saber:

• ¿Qué puedo hacer?

• ¿Por qué orden?

• ¿Qué no se me puede pasar?

• ¿Cuándo derivo y en que urgencia?

• ¿Qué tratamientos puedo poner?

gencat.cat/ics 5

Objetivos

• Fisiopatología BÁSICA de la diarrea crónica

•Algoritmo PRÁCTICO de abordaje diagnóstico

• Signos de alarma

•Qué pruebas y para qué

•Entidades más frecuentes

•Tratamientos más frecuentes en atención primaria

gencat.cat/ics

Mecanismos fisiopatológicos:

1. Diarrea osmótica

2. Diarrea secretora

3. Alteración de la motilidad intestinal

4. Proceso inflamatorio local

Frecuentemente: mezcla de varios

Utilidad:

- Explicar a la familia la causa de la diarrea

- Evita reconsultas

gencat.cat/ics

1. Diarrea osmótica

• Soluto no absorbido que aumenta carga

osmótica en intestino distal y arrastra H20

• Ejemplo: HC simples pequeños (lactosa,

glucosa o sacarosa) mal absorbidos por

alteración del transporte o por déficit

transitorio de disacaridasas.

Sustancia osmóticamente

no absorbida

H20

H20

H20

H20

Imagen cedida por Dra. Domingo. HUAV

gencat.cat/ics

2. Diarrea secretora

• Sustancias producen AMPc que estimula

la secreción de líquidos y electrolitos

(Na+ y Cl++) a través de la ATPasa hacia la

luz superando la capacidad de absorción

•Ejemplo: Toxinas bacterianas o sales

biliares desconjugadas

Toxinas,

Ac.grasos

Sales biliares

ATPasa

H20 H20

H20

H20

AMPc


gencat.cat/ics

3. Alteración en la motilidad intestinal

• Hipermotilidad:

– No se compactan las heces

– Produce diarrea sin malabsorción

– Diarrea funcional

• Hipomotilidad:

– Puede producir diarrea crónica por sobrecrecimiento bacteriano

intestinal

– Enfermedad de Hirschprung o en la pseudoobstruccion intestinal

gencat.cat/ics

4. Proceso inflamatorio local

• Se lesiona la mucosa

disminuyendo la superficie de

absorción

• Procesos infecciosos bacterianos,

parasitarios (Giardia,

Cryptosporidium) o enfermedades

autoinmunes como enfermedad de

Crohn y la colitis ulcerosa

H20

H20

H20

H20

H20


gencat.cat/ics 11

Algoritmo práctico

Diarrea crónica Anamnesis y Exploración

¿Criterios de

gravedad? Si Derivar

UCIAS

No Test diagnósticos de 1er nivel

¿ Susceptible tratamiento AP?

¿ Diagnóstico ? No

Derivación

Digestivo

Pruebas 2º nivel

Coordinación

con Hospital

No

TGI Funcional Sd. Postenterítico Parasitosis Celiaquía

Reacción

adversa

alimento

Intolerancia a

hidratos de

carbono

Sobrecrecimiento

bacteriano Malos hábitos

alimentarios

Si

Si

Carbajo Ferreira AJ. Guía de Algoritmos en Pediatría de AtenciónPrimaria. Diarrea crónica. AEPap. 2015.

Disponible en algoritmos.aepap.org

http://algoritmos.aepap.org/algoritmo/9/diarrea-crnica

gencat.cat/ics 12

Algorítmo práctico


¿Criterios de


UCIAS




Derivación

Digestivo

Pruebas 2º nivel

Coordinación

con Hospital

No


Reacción

adversa

alimento

Intolerancia a

hidratos de

carbono

Sobrecrecimiento


alimentarios

Si

Si

gencat.cat/ics 13

Diarrea crónica

•Duración más de 2 semanas

•Reducción consistencia

•Aumento de la frecuencia

•Aumento del volumen

•Exacta:

•Volumen superior a 10g/Kg/día en lactantes

•Más de 200 g/m2 de superficie corporal en niños mayores

gencat.cat/ics 14

Algoritmo práctico.


¿Criterios de


UCIAS




Derivación

Digestivo

Pruebas 2º nivel

Coordinación

con Hospital

No


Reacción

adversa

alimento

Intolerancia a

hidratos de

carbono

Sobrecrecimiento


alimentarios

Si

Si

gencat.cat/ics 15

Anamnesis

•Edad de comienzo

•Características de las heces

•Relación temporal con el inicio de la diarrea

•Síntomas acompañantes digestivos

•Síntomas acompañantes extradigestivos

•Antecedentes familiares

• Mejora con el ayuno

• Dieta habitual

Búsqueda de signos de alarma

ORGANICIDAD

gencat.cat/ics 16

Edad de comienzo

Neonatal <6 meses 6m-4años Escolar-adolescente

•Defectos estructurales enterocito •Malabsorción congénita glucosa-galactosa •Deficiencia congénita lactasa •Diarrea clorada congénita •Diarrea sódica congénita •Malabsorción congénita ácidos biliares •Deficiencia congénita enteroquinasa

•Reacción adversa alimentaria (PLV) •Síndrome postenteritis •Déficit 2ª disacaridasas •Errores dietéticos •Diarrea crónica inespecífica •Infecciones de repetición •FQ •Enteropatía autoinmune •Inmunodeficiencia

•Diarrea crónica inespecífica •Giardiasis •Celiaquía •Síndrome postenteritis •Déficit 2ª disacaridasas •Infecciones de repetición •Errores dietéticos •Alergias alimentarias

• Síndrome intestino irritable •Errores dietéticos •Intolerancia racial a la lactosa •Celiaquía •Giardiasis •Enfermedad Inflamatoria intestinal •Diarrea facticia

gencat.cat/ics 17

Características de las heces

Heces Orientación

Líquidas, explosivas, ácidas Malabsorción azúcares

Brillantes, pálidas, que flotan (esteatorrea)

Insuficiencia pancreática exocrina Celiaquía

Con moco, sangre o tenesmo EII Colitis alérgica

Deposiciones nocturnas EII

Muy líquidas que mejoran con ayuno Diarrea osmótica

gencat.cat/ics 18

gencat.cat/ics 19

Relación temporal con el inicio de la diarrea

•Nuevos alimentos

•Dieta: ingesta de zumos azucarados

•Fármacos

•Viajes

•GEA al inicio persistiendo solo diarrea

gencat.cat/ics 20

Síntomas acompañantes digestivos

•Vómitos

•Anorexia

•Dolor abdominal

•Síntomas perianales

• Dolor

•Tenesmo

gencat.cat/ics 21

Síntomas acompañantes extradigestivos

•Artralgias

•Aftas orales

•Fiebre

•Cutáneos

•Irritabilidad

• Cambios de carácter

• Infecciones recurrentes

gencat.cat/ics 22

Antecedentes familiares

•Diarrea intratable

•Enfermedad celíaca

•FQ

•EII

• Otras enfermedades autoinmunes

gencat.cat/ics 23

Mejora con el ayuno

•Si mejora: diarrea osmótica

•No mejora: diarrea secretora

gencat.cat/ics 24

Exploración física

• Valoración nutricional

•Peso, talla, perímetro braquial, índices nutricionales

• Hábito malabsortivo

• Distensión abdominal

• Disminución panículo adiposo

• Hipotrofia muscular

• Abdomen

• Dolor

• Distensión

• Masas y megalias

gencat.cat/ics 25

https://www.seghnp.org/nutricional

https://www.seghnp.org/nutricional/

https://www.seghnp.org/nutricional/

gencat.cat/ics 26

gencat.cat/ics 27


• Valoración nutricional

•Peso, talla, perímetro braquial, índices nutricionales

• Hábito malabsortivo

• Distensión abdominal

• Disminución panículo adiposo

• Hipotrofia muscular

• Abdomen

• Dolor

• Distensión

• Masas y megalias

gencat.cat/ics 28


•Inspección perianal

•Fístulas

•Fisuras

•Abscesos

•Repliegue cutáneo (skin Tag)

• Alteraciones mucocutáneas

•Coloración

• Aftas

• Exantemas

• Pelo ralo

• Edemas

• Fenotipo peculiar

• Desarrollo NRL

Síndrome IPEX

gencat.cat/ics 29

Algoritmo práctico


¿Criterios de


UCIAS




Derivación

Digestivo

Pruebas 2º nivel

Coordinación

con Hospital

No


Reacción

adversa

alimento

Intolerancia a

hidratos de

carbono

Sobrecrecimiento


alimentarios

Si

Si

gencat.cat/ics 30

Criterios de gravedad

•Desnutrición grave

•Deshidratación + desnutrición

•Deshidratación moderada-grave

•Circunstancias familiares desfavorables

•Signos de infección grave

•Menor de un mes

•Sospecha inmunodeficiencia

gencat.cat/ics 31



¿Criterios de


UCIAS




Derivación

Digestivo

Pruebas 2º nivel

Coordinación

con Hospital

No


Reacción

adversa

alimento

Intolerancia a

hidratos de

carbono

Sobrecrecimiento


alimentarios

Si

Si

gencat.cat/ics 32

Pruebas primer nivel: Individualizada según datos anamnesis y EF

Analítica: sangre, orina, heces

•Hemograma, PCR, VSG, •Bioquímica

•Glucemia •Na, K, Cloro •Creatinina •Proteínas totales •Albúmina •Colesterol, TG •Calcio, Fósforo •Bilirrubina total •FA •Transaminasas •Ferritina, transferrina •Vit B12 •Ácido fólico

•Coagulación •Inmunoglobulinas, IgE •RAST a alimentos sospechosos •Ac ATG •TSH •Sedimento de orina •Coprocultivo y determinación parásitos • Digestión, osmolaridad, sustancias reductoras •Prueba terapéutica con retirada de alimento si sospecha de RAA

-Lactosa, Fructosa -PLV -Zumos -Pescado , …

- Prueba terapéutica con ATB si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano

gencat.cat/ics 33



¿Criterios de


UCIAS




Derivación

Digestivo

Pruebas 2º nivel

Coordinación

con Hospital

No


Reacción

adversa

alimento

Intolerancia a

hidratos de

carbono

Sobrecrecimiento


alimentarios

Si

Si

gencat.cat/ics 34

Pruebas segundo nivel

Estudios Cuantifican Diagnóstico

•Van de Kamer Determinación grasa en heces 72 horas Malabsorción GRASA

Malabsorción grasa

•Fenir : Técnica infrarrojo cercano

Cuantifica Agua, grasa, nitrógeno, almidón y azúcar Heces en 24 horas

Malabsorción Maladigestión

•Α 1-antitripsina fecal

Pérdida proteínas intestinal Enteropatía pierde proteínas

•Elastasa fecal Función pancreática exocrina Insuficiencia pancreática exocrina. FQ

•Calprotectina fecal Proteína de los neutrófilos Inflamación intestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal

•Iones en heces Sodio y cloro en heces

Diarrea clorada congénita Diarrea sódica congénita Diferencias osmótica de secretora

gencat.cat/ics 35

Pruebas segundo nivel

Estudios Diagnóstico

Test sudor Fibrosis Quística

Endoscopia digestiva Con toma biopsias

EII Linfangiectasia intestinal Enfermedad celíaca Cuantificación disacaridasas Enfermedad Whipple

Test hidrógeno espirado Malabsorción HC Sobrecrecimiento bacteriano

Zinc sérico Acrodermatitis enteropática

Prick test y determinación IgE específica Alergias

Estudio genético Diarreas congénitas EC FQ

gencat.cat/ics 36

Coordinación entre niveles asistenciales

• Adherencia a tratamientos y efectos secundarios

•Control estado nutricional y crecimiento

•Calendario vacunal

•Detección

•Complicaciones

•Exacerbaciones

•Estudios familiares

gencat.cat/ics 37

Algorítmo práctico


¿Criterios de


UCIAS




Derivación

Digestivo

Pruebas 2º nivel

Coordinación

con Hospital

No


Reacción

adversa

alimento

Intolerancia a

hidratos de

carbono

Sobrecrecimiento


alimentarios

Si

Si

gencat.cat/ics 38

Trastornos gastrointestinales funcionales

• Diarrea crónica inespecífica. Diarrea funcional <4años

•Criterios ROMA IV

•Evacuación indolora de 3 o más deposiciones al día

voluminosas y poco formadas

•Duración de >4 semanas

•Inicio síntomas entre los 6-36 meses

•Deposiciones solo diurnas

•Sin alteración del peso ni la talla

•Características:

•Causa más frecuente de diarrea crónica en <4años

•Deposiciones con restos vegetales sin digerir

•La 1ª deposición más forme

•Dietas pobres en grasa y ricas en azúcares (ZUMOS)

•Estudio 1ª línea normal, EF normal, buen desarrollo

pondero-estatural

•Tratamiento: disminuir azúcares, adecuar grasa

•Evolución: resolución tras retirada pañal

gencat.cat/ics 39

Trastornos gastrointestinales funcionales

• Síndrome intestino irritable (>4años) •Criterios ROMA IV

• Dolor o molestias abdominales con 2 o más de las

siguientes características en al menos el 25% del tiempo

•Mejora con la deposición

•Inicio asociado con cambio en la frecuencia de las

deposiciones (>4 al día o menos de 2 semana)

•Inicio asociado a un cambio en características heces

(duras o blandas (líquidas)

•Tratamiento

•Objetivo: vida normal

•Fármacos poca evidencia en pediatría

•Probióticos lactobacillus GG

•Dietas FODMAPS

•Terapia cognitivo-conductual

gencat.cat/ics 40

Síndrome postenterítico

• Diarrea prolongada tras GEA

•Explosiva, ácida, líquida

•Puede haber distensión abdominal

•No repercusión estado nutricional

• Se produce por

• Daño mucosa intestinal por la GEA que causa

secundariamente déficit lactasa

• Diarrea osmótica por malabsorción de lactosa

• Dietas astringentes prolongadas

• Tratamiento:

• Dieta sin lactosa y baja en azúcares 4 semanas y

reintroducción progresiva

•Adecuar aporte grasa

gencat.cat/ics 41

Parásitos positivos

• Recogida muestras

• 3 muestras

• Días alternos

• Nevera o en fresco

• Más frecuente Giardiasis

• Tratamiento de todos los pacientes sintomáticos

• Elección metronidazol 15 mg/kg/día en 3 dosis 5-7días

• Recurrencia: metronidazol + albendazol 15 mg/Kg/24 horas 5 días

gencat.cat/ics 42

Sobrecrecimiento bacteriano

•Factores favorecedores

•Inmunodeficiencias. Déficit IgA

•Desnutrición

•Hipocloridria. Tratamiento crónico IBP

•Alteraciones anatómicas: intestino corto

•Alteraciones motilidad intestinal: asa ciega, pseudobstrucción intestinal,

esclerodermia

•Síntomas: diarrea, dolor abdominal, distensión, malabsorción

•Diagnóstico: •Prueba terapéutica ATB

•Test hidrogeno espirado lactulosa o glucosa

•Tratamiento: •Amoxicilina clavulánico 30 mg/Kg/día cada 12 horas

•Metronidazol 20 mg/Kg/día cada 12 horas

•Rifamixina 20-30 mg/Kg/día cada 12 horas

•Casos leves una semana

•Casos graves hasta 3 semanas o ciclos mantenidos alternando ATB

gencat.cat/ics 43

Sospecha celiaquía

•Paciente con diarrea crónica + Analítica Ac ATG positivos

•¿Qué hacemos?

•Pedir si tenemos disponible HLA DQ2-DQ8 y AE

•2ª analítica con Ac ATG

•Criterios ESPGHAN 2012

•Si clínica + Ac ATG >10 cut off + AE positivos (en 2 analíticas) + HLA+

No biopsia intestinal

•Si no clínica y/o no cumple alguno de los criterios: Biopsia intestinal

•No retirar gluten hasta diagnóstico definitivo

gencat.cat/ics 44

Relación con introducción algún alimento

Esquema reacciones adversas a alimentos

gencat.cat/ics 45

Intolerancia a la lactosa

Fisiopatología: diarrea osmótica

Diarrea

•Acuosa

•Ácida

•Explosiva

Meteorismo

Déficit lactasa

Dolor

Distensión

gencat.cat/ics

• Intolerancia a la lactosa (azúcar/disacárido)

– Causas

• Déficit primario

• Déficit secundario

– En pediatría los más frecuentes

» Post gastroenteritis

» Enfermedad celíaca

– Diagnóstico

• Lactantes pequeños: cuerpos reductores / Estudio pH heces

– No ESPECÍFICO de int lactosa

• Gold estándar: H2 lactosa

46


gencat.cat/ics 47


gencat.cat/ics 48

• A tener en cuenta de la intolerancia a la lactosa

– No se puede tener alergia a la lactosa

– Pacientes con tolerancia diferente

• Derivados lácteos

– Dieta sin lactosa implica

• Menos absorción de calcio

• Alimentos ricos en calcio

– Intolerancias post GEA en 4-8 semanas recuperan

• Reintroducción lenta


gencat.cat/ics 49

Malos hábitos alimentarios

Recordatorio de ingesta de las últimas 24 horas

Encuesta dietética 3 días

Exceso azúcares

zumos

chocolates

golosinas

tomate frito compra

bebidas carbonatadas azucaradas

etc

gencat.cat/ics 50

gencat.cat/ics gencat.cat/ics

Diarrea crónica. Diagnóstico y tratamiento. 2018

Health & Medicine

Transcript of Diarrea crónica. Diagnóstico y tratamiento. 2018