DIARREA CRÓNICADIARREA CRÓNICA

Joaquín P GonzalezJoaquín P Gonzalez

2009

Aumento de la fluidez o frecuencia de las Aumento de la fluidez o frecuencia de las deposiciones, en relación con el hábito intestinal deposiciones, en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo, durante mas de 4 normal de cada individuo, durante mas de 4 semanas.semanas.

Tres o más deposiciones blandas por día o Tres o más deposiciones blandas por día o mayor a 200-300gr/día por más de 4 semanas.mayor a 200-300gr/día por más de 4 semanas.

No debe confundirse con incontinencia fecal ni No debe confundirse con incontinencia fecal ni con la diarrea paradójica por impactación fecal con la diarrea paradójica por impactación fecal (también llamada pseudodiarrea).(también llamada pseudodiarrea).

Definición

7-14% de los ancianos.7-14% de los ancianos.

4% de la población general4% de la población general

Incidencia

La diarrea es un signo que revela la alteraciónLa diarrea es un signo que revela la alteración fisiopatológica de una o varias de las funciones del fisiopatológica de una o varias de las funciones del intestino: digestión, absorción, motilidad o secreción.intestino: digestión, absorción, motilidad o secreción.

Exceso de agua fecal, que disminuye la consistencia de Exceso de agua fecal, que disminuye la consistencia de las heces, acompañada de un aumento del volumen las heces, acompañada de un aumento del volumen fecal.fecal.

Se definen cuatro mecanismos que explican su Se definen cuatro mecanismos que explican su aparición:aparición:

Fisiopatología

Diarrea osmóticaDiarrea osmótica: Por la presencia de solutos osmóticamente activos en la resencia de solutos osmóticamente activos en la luz intestinal. Las causas son: luz intestinal. Las causas son: H de C poco absorbibles (lactulosa, sorbitol, fructosa,

manitol,etc) Antiácidos o laxantes ricos en sulfato de Mg, sulfato de Na,

fosfato de Na. Malabsorción de H de C (déficit de disacaridasas, sme de

malabsorción, malabsorción congénita de fructosa, etc).

Se caracteriza por:-Cesar con ayuno o cuando se suspende la sustancia no

absorbible.-Volumen de heces menor a 1 litro/día-Diferencia entre osm fecal y [Na+K] x 2= mayor 175-pH menor de 5

Diarrea exudativa:Diarrea exudativa: Inflamación de la mucosa, con secreción de moco, de la mucosa, con secreción de moco, sangre y proteínas.sangre y proteínas.La intensidad depende de las superficie intestinal La intensidad depende de las superficie intestinal afectada.afectada.

Las causas más frecuentes son:Las causas más frecuentes son: EIIEII Colitis isquémicaColitis isquémica Colitis actínicaColitis actínica

Diarrea secretora:Diarrea secretora:Inhibición de la absorción o estímulo para la secreción intestinal de líquidos y electrolitos.

Las causas mas importantes son: Enf intestinal con destrucción difusa de células epiteliales (EC,

EII, Gastroenteritis eosinofílica) Resección intestinal (íleon terminal o hemicolectomía), por

malabsorción de ác biliares e H de C. Factores humorales (VIP, serotonina, calcitonina, histamina,

prostaglandina, sustancia P) Sustancias que actuan en la luz intestinal (laxantes, ác grasos,

sales biliares) Adenoma velloso gigante (más 4cm), causan alcalosis mtb con

hipocloremia. Enf hereditarias raras (clorhidrorrea congénita, etc)

Características de las diarreas secretoras:Características de las diarreas secretoras: Heces voluminosas.Heces voluminosas. Diarrea persiste tras el ayunoDiarrea persiste tras el ayuno Diferencia entre osm fecal y [Na+K] x 2= menor a 50

Diarrea motora:Diarrea motora: No existe ninguna causa orgánica identificable. Es un No existe ninguna causa orgánica identificable. Es un

diagnóstico de exclusión. Dos mecanismos:diagnóstico de exclusión. Dos mecanismos: Aumento del peristaltismo abdominal. Puede observarse en el Aumento del peristaltismo abdominal. Puede observarse en el

SII, Sme postvagotomía, Sme postcolecistectomia, DBT o SII, Sme postvagotomía, Sme postcolecistectomia, DBT o malabsorción de ác biliares entre otros.malabsorción de ác biliares entre otros.

Reducción del peristaltismo intestinal, que favorece Reducción del peristaltismo intestinal, que favorece sobrecrecimiento bacteriano (DBT, ES, etc)sobrecrecimiento bacteriano (DBT, ES, etc)

Insuficiencia pancreática exocrinaInsuficiencia pancreática exocrina Sobrecrecimiento bacterianoSobrecrecimiento bacteriano Toma crónica de determinadas frutas, dulces, chicles...Toma crónica de determinadas frutas, dulces, chicles... Enfermedad celiacaEnfermedad celiaca Déficit de lactasaDéficit de lactasa Enfermedad de WhippleEnfermedad de Whipple Síndrome de intestino corto tras resecciónSíndrome de intestino corto tras resección Síndrome carcinoideSíndrome carcinoide Mastocitosis sistémicaMastocitosis sistémica Síndrome de Zollinguer- EllisonSíndrome de Zollinguer- Ellison Carcinoma medular de tiroidesCarcinoma medular de tiroides Adenoma velloso de rectoAdenoma velloso de recto Colitis microscópica y colitis colágenaColitis microscópica y colitis colágena Diarrea colerética por fístulas o reseccionesDiarrea colerética por fístulas o resecciones Síndr. de colon irritableSíndr. de colon irritable Síndrome posvagotomíaSíndrome posvagotomía Malabsorción de ácidos biliaresMalabsorción de ácidos biliares HipertiroidismoHipertiroidismo Impactación fecalImpactación fecal Enfermedades neurológicasEnfermedades neurológicas NeuropatíasNeuropatías

Evaluación

Forma de presentación y curso: InicioInicio PatrónPatrón DuraciónDuración Datos epidemiológicos: viajes, Datos epidemiológicos: viajes,

homosexualidad, drogas EV, etchomosexualidad, drogas EV, etc

Interrogatorio

Datos que sugieren origen funcional: Historia de diarrea que alterna con periodos

de estreñimiento. Sin pérdida de peso. Respeta el descanso nocturno Ausencia de alteraciones analíticas. Buen estado general.

Datos que sugieren organicidad: Pérdida de peso. Manifestaciones sistémicas. Presencia de moco, sangre o pus. Presencia de alteraciones analíticas

Características de las heces Consistencia Presencia de productos patológicos: sangre,

moco , o pus Aspecto oleoso

HIV/SIDA:

Deberán descartarse amebiasis, giardiasis, Cryptosporidium, Isospora belli, Candida albicans, Chlamydia trachomatis, virus herpes simple y CMV. Linfoma o un sarcoma de Kaposi, con afectación intestinal, o bien de diarrea secundaria a enteropatía por sida

Presencia de factores precipitantes:Componentes de la dieta.Estrés.Antecedentes de cirugía previaFármacosAntecedentes de radioterapiaPresencia de patologías asociadas o

enfermedades sistémicas: hepatopatías ,úlcera péptica, enfermedad pulmonar crónica, hipertiroidismo, etc.

Síntomas asociados:• Dolor abdominal y sus características• Pérdida de peso.• Tenesmo.• Distensión abdominal, flatulencia, borborigmos• Historia de procesos alérgicos. • Prurito, escozor anal.• Infecciones respiratorias de repetición• Fiebre.

Piel y mucosas:Palidez (anemia), eritema (glucagonoma,

mastocitosis), hiperpigmentación (esprue celíaco, Whipple o Addison), hiperqueratosis (por déficit de vitamina A) o dermatitis herpetiforme (EC).

Crisis de rubefacción facial: síndrome carcinoide, vipoma o feocromocitoma.

Eritema nodoso, pioderma gangrenoso: enfermedad inflamatoria intestinal.

Glositis (por déficit de vitamina B12, folato o hierro en el síndrome de malabsorción), aftas orales o queilitis.

Exámen físico

Adenopatías: frecuentes en la enfermedad de Whipple, SIDA y Linfomas.

Palpación tiroidea: bocio o nódulos.

Abdomen: hepatomegalia (mts hepáticas), semiología de ascitis (enteropatías pierde proteínas), masa dolorosa en flanco o fosa ilíaca derecha (Ileítis terminal por Yersinia, enf de Crohn, TBC ileocecal o neoplasias).

Exploración neurológica: evaluar neuropatía periférica (diabetes o déficit de B12), demencia (pelagra),

temblor distal (hipertiroidismo), desorientación, nistagmo, oftalmoplejía (Whipple) o disautonomía (diabetes, amiloidosis).

Extremidades: artritis (EII, Whipple, derivaciones intestinales, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Brucella, colitis colágena), edemas (por enteropatías pierde proteínas), acropaquia (frecuente en hepatopatías, EII).

Auscultación cardiaca: soplos (síndrome carcinoide) o taquicardia (hipertiroidismo).

Inspección anorrectal:Presencia de fístulas, úlceras (enfermedades

venéreas) o fisuras (enf de Crohn).Tacto rectal: descartar la incompetencia del esfínter

o bolo fecal (diarrea paradojal).TA, temperatura: la fiebre es frecuente en el Crohn,

CU, TBC, amebiasis, Linfomas, Enf de Whipple, hipertiroidismo o enteritis bacteriana. La hipotensión ortostátical puede aparecer en la DBT o en insuficiencia suprarrenal.

DefiniciónDefinición: conjunto de síntomas abdominales y : conjunto de síntomas abdominales y alteraciones del hábito deposicional, originados en la alteraciones del hábito deposicional, originados en la parte distal del tubo digestivo, sin que se evidence parte distal del tubo digestivo, sin que se evidence causa que los justifique. causa que los justifique.

EpidemiologíaEpidemiología: Afecta 10-20% de la población, más frec en : Afecta 10-20% de la población, más frec en mujeres (3:1). mujeres (3:1).

Síndrome del intestino irritable

ClínicaClínica: M: Molestias abdominales cronicas, olestias abdominales cronicas, continuas continuas o recurrentes asociadas a alt del hábito deposicional o recurrentes asociadas a alt del hábito deposicional (diarrea, estreñimiento o alternancia de ambas). (diarrea, estreñimiento o alternancia de ambas). El dolor típico es cólico con retortijones y borborigmos, a El dolor típico es cólico con retortijones y borborigmos, a veces pesadez, pinchazos o distensión. veces pesadez, pinchazos o distensión. Alteran la calidad de vida. Heces caprinas o acintadas, Alteran la calidad de vida. Heces caprinas o acintadas, con dificultad expulsiva. Las molestias aumentan con la con dificultad expulsiva. Las molestias aumentan con la constipacion y alivian con la evacuación. Es raro que las constipacion y alivian con la evacuación. Es raro que las molestias interrumpan el sueño. Empeoramiento molestias interrumpan el sueño. Empeoramiento progresivo a lo largo del día. progresivo a lo largo del día. Síntomas asociados: esofágicos (dolor torácico no Síntomas asociados: esofágicos (dolor torácico no coronario, síntomas de reflujo), dispepsia funcional coronario, síntomas de reflujo), dispepsia funcional (30%), disuria, polaquiuria, nicturia, ginecológicas (30%), disuria, polaquiuria, nicturia, ginecológicas (dispareunia, dismenorrea), cefalea, lumbalgia y (dispareunia, dismenorrea), cefalea, lumbalgia y fibromialgia. fibromialgia. Son frecuentes los ataques de pánico, agorafobia, las Son frecuentes los ataques de pánico, agorafobia, las alteraciones del sueño y la depresión. alteraciones del sueño y la depresión.

Diagnostico:Diagnostico: Puramente clínico. Al examen físico se puede Puramente clínico. Al examen físico se puede constatar dolorimiento a la palpación en el marco cólico, constatar dolorimiento a la palpación en el marco cólico, sobre todo a nivel sigmoideo. sobre todo a nivel sigmoideo. En caso de duda, se debe descartar patología orgánica. En caso de duda, se debe descartar patología orgánica. Sólo si hay signos de alerta, como fiebre, pérdida de Sólo si hay signos de alerta, como fiebre, pérdida de peso o hemorragia gastrointestinal. Las exploraciones de peso o hemorragia gastrointestinal. Las exploraciones de primera línea son una analítica general y una colonoscopia. primera línea son una analítica general y una colonoscopia. La segunda línea queda reservada para casos menos La segunda línea queda reservada para casos menos claros o sintomatología más intensa. Si hay claros o sintomatología más intensa. Si hay estreñimiento, estreñimiento, considerar realizar una evaluación de la función anorrectal y considerar realizar una evaluación de la función anorrectal y revisar los fármacos que toma el paciente. En caso de revisar los fármacos que toma el paciente. En caso de diarrea, hdiarrea, habrá que descartar intoleracia a la lactosa, sobre abrá que descartar intoleracia a la lactosa, sobre todo si hay distensión abdominal asociada, mediante un test todo si hay distensión abdominal asociada, mediante un test del aliento o bien con una dieta de exclusión. Considerar del aliento o bien con una dieta de exclusión. Considerar análisis de heces (para determinar sangre, huevos o análisis de heces (para determinar sangre, huevos o parásitos), biopsia intestinal y descartar abuso de laxantes. parásitos), biopsia intestinal y descartar abuso de laxantes. Puede ser necesaria una TC abdominal y pruebas para Puede ser necesaria una TC abdominal y pruebas para descartar porfiria, intoxicación por plomo o tabes. descartar porfiria, intoxicación por plomo o tabes.

Tratamiento: Regularización de los hábitos de vida y de la dieta, evitar excesos y estrés. Suplemento de fibra suele ser beneficioso (puede empeorar la distensión). En caso de constipación son útiles los laxantes osmóticos; si predomina la distensión procinéticos tipo cisaprida o cinitaprida. La diarrea se puede tratar con loperamida. Para el dolor abdominal espasmolíticos, también se pueden utilizar antidepresivos (amitriptilina, fluoxetina). Tratamiento psiquiátricos, también técnicas de relajación y psicoterapia.

Pronostico: Es un proceso benigno, que no predispone a otro tipo de enfermedades. Los pacientes con un síndrome leve (70%), evolucionan favorablemente con tratamientos temporales. Paciente con síndrome moderado (25%), pueden requerir tratamiento farmacológico con buena repuesta inicial pero suelen tener una labilidad intestinal y presentan recurrencias a intervalos variables. Pacientes con cuadro intenso (5%), y se recomienda atención por especialistas en el tema.

Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa

Inicio 20-25 añosInicio 20-25 años Siempre recto, afección Siempre recto, afección

por contiguidad.por contiguidad. Mucosa friable. Mucosa friable.

Pseudopolipos.Pseudopolipos. Complicaciones: Complicaciones:

Estenosis, Ca, Pancolitis.Estenosis, Ca, Pancolitis.

Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

Inicio 20 a y 50-70 añosInicio 20 a y 50-70 años Afeccion parcheada. Afeccion parcheada.

Cualquier sitio del TGICualquier sitio del TGI Afección transmural. Afección transmural.

Granulomas.Granulomas. Fisuras perianales. Fisuras perianales.

Abscesos perirrectales. Abscesos perirrectales. Estenosis. Abscesos. Estenosis. Abscesos.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Gérmenes desconjugan sales biliares que Gérmenes desconjugan sales biliares que precipital, mtb de azúcares, etc.precipital, mtb de azúcares, etc.

Diarrea esteatorreica, anemia Diarrea esteatorreica, anemia megaloblástica (vit B12), hipoproteinemia.megaloblástica (vit B12), hipoproteinemia.

Test de aliento con H2.Test de aliento con H2.Tratamiento por 5 días: AMX-CL. Metro-Tratamiento por 5 días: AMX-CL. Metro-

Tetraciclina. Rifaximina 200-400mg/8 hs.Tetraciclina. Rifaximina 200-400mg/8 hs.

Sobrecrecimiento bacteriano

Treponema whippelii (gram +)Treponema whippelii (gram +) Engrosamiento y edema de pared intestinal. Engrosamiento y edema de pared intestinal.

Obstrucción linfática.Obstrucción linfática. Clínicamente:Clínicamente:

Diarrea (síntoma mas frec)Diarrea (síntoma mas frec) Artritis (75%)Artritis (75%) Fiebre intermitenteFiebre intermitente Adenopatías periféricasAdenopatías periféricas

Diagnostico: Biopsia de intestino con gránulos PAS+Diagnostico: Biopsia de intestino con gránulos PAS+ Tratamiento: TMS, CloranfenicolTratamiento: TMS, Cloranfenicol

Enfermedad de Whipple

Gastectomía BPG Vagotomía Colecistectomía Resección intestinal

Secundaria a cirugía abdominal

Giardiasis: Giardiasis: Protozoo flagelado. Trasmisión fecal-oral. ID, inflamación local. Episodios recurrentes de diarreas amarillentas,

espumosas, meteorismo y flatulencia. Dg: Parasitológico seriado de MF Tratamiento: Metronidazol

Parásitos

ATBATB LaxantesLaxantes Antiácidos con MgAntiácidos con Mg DigoxinaDigoxina TeofilinaTeofilina AINESAINES ColinérgicosColinérgicos EdulcorantesEdulcorantes AlcoholAlcohol Suplementos de potasioSuplementos de potasio EtcEtc

Producidas por fármacos y aditivos

FeocromocitomaFeocromocitoma HipertiroidismoHipertiroidismo DBTDBT Enf de AddisonEnf de Addison Sindrome CarcinoideSindrome Carcinoide

Causas endócrinas

Por radiación sobre el abdomen.Por radiación sobre el abdomen. Disminución de la actividad mitótica, Disminución de la actividad mitótica,

acortamiento de las vellocidades e infiltración de acortamiento de las vellocidades e infiltración de la lámina propia.la lámina propia.

Puede ser transitoria o permanente.Puede ser transitoria o permanente.

Enteritis actínica

Se debe a la presencia de Gastrinoma. Se debe a la presencia de Gastrinoma. Localizado en páncreas o pared duodenal. Localizado en páncreas o pared duodenal. Muchas veces tiene comportamiento agresivo.Muchas veces tiene comportamiento agresivo.

2/3 es maligno. Puede asociarse al MEN I.2/3 es maligno. Puede asociarse al MEN I. >hombres. >hombres. Clínicamente: Epigastralgia, Úlceras, Diarrea, Clínicamente: Epigastralgia, Úlceras, Diarrea,

Malabsorción de Vit B12, Afectación esofágica, Malabsorción de Vit B12, Afectación esofágica, Pérdida de peso.Pérdida de peso.

Síndrome de Zollinger- Ellison

Diagnóstico: Niveles elevados de gastrina, Diagnóstico: Niveles elevados de gastrina, Prueba de estimulación con secretina, TC, Prueba de estimulación con secretina, TC, ecoendoscopía, Gamagrafía con Octeótride ecoendoscopía, Gamagrafía con Octeótride marcado.marcado.

Tratamiento: Quirúrgico. Cuando no se puede, Tratamiento: Quirúrgico. Cuando no se puede, tratamiento paliativo con Omeprazol a altas tratamiento paliativo con Omeprazol a altas dosis. El Octeótride o la Somatostatina pueden dosis. El Octeótride o la Somatostatina pueden ser útiles para la diarrea.ser útiles para la diarrea.

Pronóstico malo en casos asociados a MEN I.Pronóstico malo en casos asociados a MEN I.

Depósito tisular difuso de sustancia amiloide. Depósito tisular difuso de sustancia amiloide. Se deposita principalmente en mucosa y vasoso Se deposita principalmente en mucosa y vasoso

sanguíneos.sanguíneos. Clínicamente: disfagia, malabsorción, isquemia Clínicamente: disfagia, malabsorción, isquemia

intestinal, sobrecrecimiento bacteriano.intestinal, sobrecrecimiento bacteriano. Diagnóstico con biopsia rectal.Diagnóstico con biopsia rectal. Tratamiento sintomático, melfalán y prednisona.Tratamiento sintomático, melfalán y prednisona.

Amiloidosis

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Pruebas básicas

Hemograma con VSGHemograma con VSGBioquímica con pruebas de función Bioquímica con pruebas de función

hepática, renal, proteinograma, hormonas hepática, renal, proteinograma, hormonas tiroideas.tiroideas.

PCRPCRPlaca RX Tórax y abdomenPlaca RX Tórax y abdomenECGECG

Pruebas específicas Malabsorción: Test del aliento con trioleína, D-Xilosa,

Breath test de lactosa, Van de Kamer. Inmunología: ANCA, ASCA, Antigliadina, Antiendomisio,

Antitransglutaminasa. Colonoscopia Tránsito Coprocultivo (huevos y parásitos en heces) Biopsia duodenalEn caso de normalidad solicitariamos: Eco/TAC abdominal Mantoux

Tratamiento sintomático

Indicado en tres situaciones:

- Cuando a pesar de las exploraciones no se ha conseguido diagnóstico etiológico.

- Cuando no existe tratamiento específico de la causa.

- Cuando, a pesar del tratamiento específico, existe una pobre respuesta.

Objetivos del tratamiento

Aumentar la consistencia de las heces.Aumentar la consistencia de las heces.

Disminuir la frecuencia de las deposiciones.Disminuir la frecuencia de las deposiciones.

Aliviar los síntomas asociados.Aliviar los síntomas asociados.

Opciones terapéuticas

-Sustancias absorbentes: Salvado de trigo, -Sustancias absorbentes: Salvado de trigo, metilcelulosa.metilcelulosa.-Derivados opiáceos: loperamida, codeína, -Derivados opiáceos: loperamida, codeína, difenoxilato. Retrasan el vaciamiento, estimulan la difenoxilato. Retrasan el vaciamiento, estimulan la absorción de agua y electrolitos, reducen el absorción de agua y electrolitos, reducen el peristaltismo intestinal. peristaltismo intestinal. --Análogos de la somatostatina: octreótido. Inhibe la Análogos de la somatostatina: octreótido. Inhibe la liberación de péptidos del sistema endocrino liberación de péptidos del sistema endocrino gastroenteropancreático.gastroenteropancreático.

--Resincolestiramina: quelante de ácidos biliares, que Resincolestiramina: quelante de ácidos biliares, que impide la acción irritante de éstos sobre la mucosa del impide la acción irritante de éstos sobre la mucosa del colon.colon.

--Clonidina: agonista alfa 2- adrenérgico, que puede ser Clonidina: agonista alfa 2- adrenérgico, que puede ser eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatía eficaz en la diarrea secundaria a una neuropatía diabética.diabética.

--Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol y lansoprazol. lansoprazol.

--Indometacina: inhibidor de la síntesis y secreción de Indometacina: inhibidor de la síntesis y secreción de prostaglandinas.prostaglandinas.

--Antagonistas de los receptores H1 y H2 Antagonistas de los receptores H1 y H2

-Respecto a los antibióticos, están indicados en el -Respecto a los antibióticos, están indicados en el esprue tropical y en el sobrecrecimiento bacteriano esprue tropical y en el sobrecrecimiento bacteriano excesivoexcesivo