TEMA 21 Prolapso rectal. Tratamiento. Técnicas...

ESPECIALISTA UNIVERSITARIO EN PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO EN CIRUGÍA

TEMA 21

Prolapso rectal. Tratamiento. Técnicas quirúrgicas. Resultados.

Dr. Julio del Castillo Diego

Unidad de Cirugía de Colon y Recto. Servicio de Cirugía General.

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

[email protected]

En este capítulo pretendemos ahondar en las actuales alternativas terapéuticas de las que

disponemos para el tratamiento del prolapso rectal, exponiendo los detalles técnicos de

todas ellas, así como los resultados de eficacia y morbilidad. El tratamiento de los pacientes

con prolapso es complejo debido a la asociación frecuente de alteraciones anatómicas y

funcionales que dificulta la diferenciación clara entre causas y consecuencias. A ello se

añade el gran número de procedimientos terapéuticos disponibles, conservadores y

quirúrgicos. Por lo general, la cirugía se reserva para pacientes sintomáticos, con

alteraciones anatómicas reparables y con patologías concomitantes relacionadas asociadas.

Para finalizar proponemos un algoritmo terapéutico para el manejo de estos pacientes.


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Objetivos

1.-Aprender extensamente sobre las distintas alternativas terapéuticas desde las más conservadoras hasta las quirúrgicas más complejas.

2.-Aprender a indicar correctamente las distintas alternativas terapéuticas.

3.-Conocer y entender el algoritmo terapéutico propuesto.


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Índice de contenidos

1.TRATAMIENTO CONSERVADOR

2.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

2.1 Técnicas Perineales:

2.1.1 Mucosectomía de Delorme

2.1.2 Rectosigmoidectomía perineal de Altemeier

2.1.3 STARR y Transtar

2.2 Técnicas Abdominales

2.2.1 Rectopexia posterior con o sin resección

2.2.2 Rectopexia de Orr-Loygue

2.2.3 Rectopexia ventral laparoscópica

3. ALGORITMO TERAPÉUTICO EN LA INCONTINENCIA FECAL


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1. TRATAMIENTO CONSERVADOR

Indicado como tratamiento inicial de la intususcepción rectal. Consiste en la utilización de

laxantes de masa, recomendaciones dietéticas (dieta de alto contenido en fibra) y en la

rehabilitación del suelo pélvico mediante electroterapia, fisioterapia o biofeedback.

La educación del paciente, informando de la benignidad del cuadro y de los factores

desencadenantes, y la modificación de hábitos erróneos (esfuerzo defecatorio prolongado,

digitalización) son las bases del tratamiento inicial de estos pacientes. Aunque

tradicionalmente se recomienda evaluar los resultados del tratamiento conservador a las 4

semanas, procedimientos de rehabilitación funcional y Biofeedback pueden necesitar de

períodos más prolongados de tiempo.

2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cualquier tratamiento quirúrgico debe fundamentarse en la corrección de la biomecánica del

suelo pélvico, con el objetivo de corregir el prolapso y la disfunción defecatoria. A la hora de

seleccionar la técnica más adecuada, el cirujano deberá tener en cuenta las causas

específicas del defecto en cada paciente, la variabilidad anatómica, las condiciones físicas

basales del enfermo, la morbimortalidad de cada procedimiento y su índice de recurrencia.

Hasta el momento, ninguna de las múltiples técnicas quirúrgicas disponibles ha resultado

definitiva para cualquier tipo de paciente. La disparidad de técnicas, el escaso número de

pacientes incluidos en los estudios, la dificultad para realizar estudios prospectivos con

seguimiento a largo plazo, impiden la definición de una guía clínica consensuada y basada

en la evidencia.

El prolapso de recto puede ser reparado mediante técnicas quirúrgicas perineales o

abdominales. Estas últimas tienen un menor índice de recidiva pero por lo general son más

invasivas y por lo tanto menos indicadas para pacientes con comorbilidad severa asociada.

Sin embargo, la introducción y difusión de la cirugía laparoscópica o robótica ha reducido en

gran medida la agresividad relacionada con su utilización. Las técnicas por vía perineal

pueden ser realizadas con anestesia local y sedación o anestesia espinal.


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Las técnicas perineales eliminan el prolapso mediante la plicatura o resección de las

paredes rectales. Las técnicas abdominales utilizan diferentes procedimientos para realizar

una fijación del recto al hueso sacro, acompañadas o no de resecciones segmentarias de

colon-recto. Ambas pueden combinar técnicas para reforzar la musculatura del suelo pélvico

y o los esfínteres anales.

2.1 Técnicas Perineales:

2.1.1 Mucosectomía de Delorme

Consiste esencialmente en la disección y resección de un manguito mucoso con plicatura

vertical posterior de la capa muscular y sutura final mucomucosa.

Indicación.- La intervención está fundamentalmente indicada en casos de prolapso

completo de corta extensión o prolapso de espesor parcial. Su empleo puede estar

justificado por lo tanto en pacientes añosos y, o con importante morbilidad asociada, pero

también en pacientes jóvenes varones que no deseen asumir un mínimo riesgo de

alteraciones sexuales secundarias.

Preparación.- El procedimiento requiere preparación mecánica del colon. Antes de la

cirugía se administra una profilaxis antibiótica convencional para cirugía colorrectal.

Igualmente se aplica el protocolo de prevención de la trombosis postoperatoria.

Anestesia.- La intervención puede realizarse con anestesia local o locoregional asociada o

no a sedación.

Posición del paciente.- El paciente puede ser colocado en posición de litotomía, posición

de navaja o incluso en posición de SIMM en decúbito lateral izquierdo. La elección final

dependerá de las características del paciente, fundamentalmente de su capacidad para

permanecer en la posición seleccionada, y de las preferencias del cirujano.

Técnica quirúrgica.-La intervención comienza tras la enucleación del prolapso mediante el

marcado de la línea de resección que se localiza aproximadamente a 1 cm por encima de la

línea pectínea. La infiltración submucosa con una solución de suero y adrenalina 1:300.000

facilita la disección de las capas mucosa y submucosa de la capa muscular. A medida que

avanza, la disección circular va aislando un cilindro de tejido que más tarde es resecado al


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alcanzar el extremo de la intususcepción. La capa muscular es posteriormente plicada

mediante varias suturas verticales con material reabsorbible. La continuidad de la mucosa

se restablece entonces mediante sutura con puntos sueltos en los diferentes cuadrantes de

la circunferencia.

Resutados y Eficacia clínica.- Esta técnica presenta una escasa morbilidad, es poco

molesta para el paciente, permite una recuperación muy rápida de la alimentación oral y

tránsito intestinal y por todo ello se asocia a una estancia hospitalaria postoperatoria muy

corta. Además, al no abordarse la cavidad abdominal la técnica no se ve comprometida por

cirugías previas, al no realizarse rectopexia se evitan las posibles complicaciones por lesión

nerviosa (impotencia, eyaculación retrógrada…), mejora con frecuencia la clínica de

incontinencia, muy rara vez da lugar a problemas de defecación obstructiva e incluso puede

mejorar el estreñimiento. El principal factor limitante de esta cirugía es el elevado índice de

recurrencias, que oscila según las series entre un 6.8 y un 22% (10). En gran parte de las

ocasiones, los pacientes con recidiva son aquellos que presentan disfunción esfinteriana

severa, diarrea crónica, síndrome de descenso del periné o mucosectomía incompleta.

Además, la recidiva puede tratarse fácilmente mediante la repetición de la técnica.

2.1.2 Rectosigmoidectomía perineal de Altemeier

Implica una resección completa de la pared rectal prolapsada seguida de una anastomosis

coloanal.

Indicación.- Las indicaciones son similares a las de la mucosectomía de Delorme,

principalmente cuando nos hallamos frente a un prolapso de espesor completo y longitud

importante. Además, la rectosigmoidectomía perineal es la técnica de elección para el

tratamiento del prolapso rectal completo estrangulado.

Preparación.- Precisa de una preparación mecánica, profilaxis antibiótica y tromboembólica

similares a los de cualquier procedimiento de cirugía mayor de resección de recto.

Anestesia.- La intervención puede realizarse con anestesia local o locoregional asociada o

no a sedación.

Posición del paciente.- El paciente puede ser colocado en posición de litotomía, posición

de navaja o incluso en posición de SIMM en decúbito lateral izquierdo. La elección final


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dependerá de las características del paciente, fundamentalmente de su capacidad para

permanecer en la posición seleccionada, y de las preferencias del cirujano.

Técnica quirúrgica.- Al igual que en la mucosectomía de Delorme, la intervención

comienza tras la enucleación del prolapso mediante el marcado con bisturí eléctrico de la

línea de resección aproximadamente a 1-2 cm por encima de la línea pectínea. En caso de

tener planificada una anastomosis coloanal mecánica la distancia recomendada es de 3cm.

La infiltración submucosa con una solución de suero y adrenalina facilita la transección en

profundidad de las capas mucosa y submucosa. A nivel de la capa submucosa existen gran

cantidad de estructuras vasculares que generalmente se encuentran congestivas y pueden

necesitar múltiples ligaduras selectivas. Por esta razón, la técnica resulta mucho más

sencilla de realizar con la ayuda de cualquier dispositivo moderno de disección-sellado. La

resección circular en profundidad prosigue a través de la capa muscular hasta atravesar

esta completamente, momento en el que podrá identificarse fácilmente la pared del recto

prolapsado tras abrir el peritoneo del fondo de saco de Douglas. A partir de este momento

se realiza una resección del meso-recto pudiendo liberarse el mismo hasta el nivel en el que

decidamos practicar la resección (recto alto o colon sigmoide). Una vez resecado el

espécimen quirúrgico es posible practicar una plastia de los elevadores anterior o posterior.

Tras ésta, la continuidad del tránsito se restablece mediante la realización de una

anastomosis coloanal según la técnica deseada, manual o mecánica.

Resutados y Eficacia clínica.- Cuenta con las mismas ventajas descritas para la

mucosectomía de Delorme (procedimientos perineales), con un índice de recurrencia menor

0-16%. Como posibles complicaciones destacan la hemorragia y la dehiscencia

postoperatoria, en ocasiones con sepsis pélvica o sistémica, aunque con una incidencia

demostrada mucho menor que en las resecciones rectales con anastomosis coloanal por

otra etiología (0-4%). Estas complicaciones pueden reducirse a un mínimo si mantenemos

los principios que regulan cualquier tipo de anastomosis: buena vascularización y ausencia

de tensión. En este procedimiento deberá prestarse especial cuidado a la selección del lugar

donde realizar la transección de recto o sigma, evitando una tracción excesiva de la pieza y

una ligadura demasiado proximal del meso. En cuanto a los resultados funcionales, la

intervención se asocia a problemas de incontinencia, urgencia defecatoria y manchado

resultantes de la reducción de la capacidad de reservorio colónica. Para evitarlos, algunos

autores han propuesto la construcción de un reservorio colónico (11). La asociación de una

plastia de los elevadores, principalmente posterior, se asocia a un menor porcentaje de

recurrencia e incontinencia fecal postoperatoria.


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2.1.3 STARR y Transtar

Procedimiento descrito por Longo en 2002 como una nueva terapia para el tratamiento

quirúrgico del síndrome de defecación obstructiva asociado a prolapso rectal interno y

rectocele. La resección rectal transanal con grapadora o “Stapled transanal rectal resection”

o STARR puede ser realizada con la grapadora circular PPH-01 o con la grapadora

Contour30 Transtar ™. La grapadora inicialmente utilizada (PPH-01) había sido diseñada

para el tratamiento de las hemorroides, por lo que la casa comercial Ethicon Endosurgery

desarrolló posteriormente un nuevo sistema (Contour30 Transtar ™) esta vez ideado desde

el principio para el tratamiento del prolapso.

Indicación.- Técnica de elección para el tratamiento de la intususcepción rectal asociada o

no a rectocele por vía perineal. En el momento actual no existe evidencia científica que

demuestre la superioridad de ninguna de las dos técnicas. Aunque la STARR reseca menos

cantidad de tejido y puede dar lugar a deformidades laterales en “orejas de perro”, su

seguridad está establecida y es técnicamente menos exigente que la Transtar. Es posible

que ambas convivan en el futuro, quizás reservando la segunda para los casos con

prolapsos mayores.

Preparación.- Ambas técnicas precisan de una preparación mecánica, profilaxis antibiótica

y tromboembólica similares a los de cualquier procedimiento de cirugía mayor de resección

de recto.

Anestesia.- Pueden realizarse con anestesia locoregional o general.

Posición del paciente.- Por la posibilidad de lesionar la vagina y para tener un mayor

control sobre la misma antes de realizar la resección-grapado, se prefiere la posición de

litotomía.

PPH-01 STARR

Técnica quirúrgica.- La intervención comienza con la dilatación del canal anal para

posteriormente introducir el dilatador anal circular CAD, y fijación del mismo tras retirada del

introductor con puntos de seda del 0 localizados en el margen anal a las 12, 3, 6 y 9


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horarias. Posteriormente se explora el canal anal y con la ayuda de una torunda se valora la

extensión del prolapso y su límite superior. La intervención consiste en la realización de dos

resecciones rectales de espesor completo separadas, anterior primero y posterior después,

utilizando dos grapadoras PPH-01 diferentes. Comenzando con la parte anterior, el prolapso

se expone mediante puntos totales localizados a las 10, 12 y 2 horarias. La tensión de estas

suturas de anclaje tracciona la pared rectal hacia la luz. La pared posterior se protege en

esta fase mediante inserción de un retractor maleable. La endograpadora circular se abre

hasta su posición máxima; se introduce el yunque por encima del prolapso y con la ayuda

del enhebrador ST 100 los cabos de las suturas de anclaje son extraídos a través de los

orificios laterales de la HSC 33, y se tensan externamente para traccionar la pared del

prolapso hacia el interior de la grapadora circular. Se cierra la endograpadora verificando

mediante tacto vaginal que la pared posterior de la vagina no ha sido incluida por error. Se

confirma el cierre completo comprobando el indicador correspondiente y se mantine en esta

posición durante 30 segundos para favorecer la hemostasia. Se dispara y nuevamente se

mantiene otros 30 segundos. Se abre la engrapadora y se extrae con cuidado. Se

comprueba la resección de un espécimen de tejido generalmente de forma cuadrangular

que contiene todas las capas de la pared rectal. Posteriormente se realizan las mismas

maniobras en la cara posterior. Se verifica la hemostasia utilizando el anuscopio operatorio.

En caso de existir un sangrado en la línea de grapas, se colocan puntos hemostáticos de

material absorbible. Una vez confirmado la ausencia de sangrado, se retira el obturador

cortando los puntos de anclaje.

Resutados y Eficacia clínica.- Los resultados del procedimiento han sido obtenidos a partir

del análisis de los casi 3000 pacientes incluidos en el registro europeo STARR(12). La técnica

da lugar a una mejoría significativa del grado de defecación obstructiva y de los índices de

calidad de vida (PAQ-QoL y EQ-5D). Igualmente, los pacientes experimentan un menor

número de episodios de incontinencia fecal. Las complicaciones aparecen en un 36% de

enfermos, e incluyen dolor (7.1%), retención aguda de orina (6.9%), rectorragia (5%),

complicaciones sépticas (4.4%) y de la línea de grapado (3.5%). Pese a la posibilidad de

fístulas rectovaginales, ninguna se comunicó durante el desarrollo del registro, aunque sí se

informó de un caso de necrosis rectal que derivó en colostomía. La urgencia defecatoria

postoperatoria es frecuente (20%), impredecible y mejora con el tiempo aunque puede ser

prolongada y muy limitante funcionalmente. La técnica de PPH-01 STARR es segura y

eficaz en el tratamiento del síndrome de defecación obstructiva, al menos a corto plazo, con

mejorías significativas de la sintomatología y de la calidad de vida de los pacientes.


10

TRANSTAR

Técnica quirúrgica.- Se utiliza el Kit Contour30 Transtar ™, Ethicon Endosurgery. La

intervención comienza con la dilatación del canal anal para posteriormente introducir el

dilatador anal circular CAD, y fijación del mismo tras retirada del introductor con puntos de

seda del 0 localizados en el margen anal a las 12, 3, 6 y 9 horarias. Posteriormente se

explora el canal anal y con la ayuda de una torunda se valora la extensión del prolapso y su

límite superior. El prolapso se expone mediante puntos totales a lo largo de toda la

circunferencia, asentados en el vértice del mismo y localizados entre las 2 y 12, 11 y 9, 8 y

6, y entre las 5 y 4 horarias. A las 3 se coloca un punto de sostén profundo que marca la

profundidad del tejido a resecar. La resección comienza a nivel de este punto profundo

localizado a las 3, mediante inserción de la grapadora Contour 30 y sucesivos disparos de la

misma en dirección antihoraria hasta completar la circunferencia completa. En todos los

casos, se comprueba la no inserción de la pared vaginal en el tejido a grapar antes de

establecer el disparo. El procedimiento exige generalmente la utilización de 5 o 6 cargas de

la grapadora. La distancia hasta el margen anal y la finalización en el mismo punto

localizado a las 3 horarias son fundamentales para evitar una resección en espiral. Se

verifica la hemostasia utilizando el anuscopio operatorio. En caso de existir un sangrado en

la línea de grapas, se colocan puntos hemostáticos de material absorbible. Conviene

igualmente colocar puntos de refuerzo en las zonas de solapamiento de los diferentes

disparos de la grapadora. Una vez confirmado la ausencia de sangrado, se retira el

obturador cortando los puntos de anclaje.

Resutados y Eficacia clínica.- Debido al poco tiempo de implantación de la técnica, es

difícil realizar conclusiones definitivas sobre su eficacia y el papel que va a ocupar dentro de

las opciones terapéuticas del prolapso rectal y de la defecación obstructiva. Se han

publicado (13) como en el caso del STARR los datos obtenidos de un registro europeo de 100

pacientes intervenidos mediante Transtar durante los años 2009 a 2011. El estudio, tras un

año de seguimiento postoperatorio, concluye que el procedimiento es seguro y eficaz para

resecar un espécimen circunferencial de pared rectal de espesor completo, y da lugar a una

mejoría funcional (KESS score) y en los índices de calidad de vida percibida de los

pacientes con síndrome de defecación obstructiva (PAC QoL score). El registro reporta un

índice de complicaciones del 11%, siendo la más frecuente el sangrado (5%), la formación

de una línea de sutura en espiral y la retención urinaria (2%) seguidos de la dehiscencia de

la línea de sutura y del dolor postoperatorio (1%). Una de las posibles ventajas de la técnica

Transtar sobre la STARR es que la modificación realizada en el diseño de la grapadora


11

permite resecar prolapsos de mayor grosor. Este hecho, aunque confirmado mediante el

análisis de las piezas quirúrgicas, no se acompaña necesariamente de una diferencia

significativa en los resultados funcionales obtenidos (14)

2.2 Técnicas Abdominales

2.2.1 Rectopexia posterior con o sin resección.

Diferentes técnicas se han desarrollado y utilizado para realizar una corrección del prolapso

rectal mediante rectificación del órgano y fijación posterior del mismo, empleando para este

fin el marco óseo pélvico, esencialmente el promontorio sacro. Esta pexia ha sido descrita

mediante sutura directa o con la ayuda de mallas o tejidos de soporte, recibiendo diferentes

nomenclaturas en sus múltiples variaciones. Sin embargo, independientemente de los

sistemas utilizados para la fijación, el primer paso común en este tipo de cirugía ha sido

siempre la liberación posterior del mesorrecto.

La movilización rectal posterior da lugar con frecuencia a una denervación autónoma del

órgano, lo que origina el empeoramiento o la nueva instauración de un estreñimiento clínico

hasta en un 50% de los casos de prolapso rectal intervenidos de esta manera (15). Puesto

que con mucha frecuencia este síntoma es precisamente el responsable de la indicación

quirúrgica, parece fácil comprender cómo estos procedimientos han caído en desuso

progresivamente.

Aunque la práctica de una resección colónica simultánea compensa en parte este efecto

indeseable de la rectopexia posterior, añade la posibilidad de lesión nerviosa con

alteraciones sexuales secundarias y el riesgo de una dehiscencia anastomótica con las

consecuentes implicaciones.

2.2.2 Rectopexia de Orr-Loygue

En su concepción original, implica la realización de una movilización rectal anterior y

posterior. Se ha publicado recientemente una modificación que pone su énfasis en la

liberación anterior y restringe la central y posterior, con buenos resultados funcionales (16)

2.2.3 Rectopexia ventral laparoscópica

Descrita por D’Hoore en el año 2004, constituye en la actualidad la técnica de elección. Al

tratamiento del prolapso y de la intususcepción se añaden los buenos resultados


12

funcionales, la ausencia de complicaciones derivadas de la denervación, los bajos índices

de recurrencia, la corrección de otros defectos pélvicos simultáneos y la escasa

morbimortalidad asociada, todo ello mediante una técnica fácilmente reproducible y, aunque

de cierta complejidad técnica, accesible para el cirujano colorrectal laparoscópico moderno.

Mediante una aproximación mínimamente invasiva y tras movilización exclusivamente

anterior del recto se coloca una malla de poliéster o polipropileno desde el promontorio

sacro hasta el suelo pélvico en el tabique rectovaginal y entre recto y útero. De esta forma

se refuerzan estas estructuras, se reconstruye el eje de sustentación de la vagina y se

estabiliza el anillo pericervical de la fascia endopélvica, esencial en la fisiopatología del

prolapso de órganos pélvicos.

La rectopexia puede realizarse vía laparoscópica o con la ayuda de un robot. La técnica es

idéntica en ambas vías de acceso, variando únicamente el instrumental en función de las

peculiaridades de cada sistema.

Ambas técnicas precisan de una preparación mecánica, profilaxis antibiótica y

tromboembólica similares a los de cualquier procedimiento de cirugía mayor de resección de

recto y una anestesia general.

Rectopexia ventral laparoscópica:

Una vez realizada la anestesia general se procede al sondaje urinario y a la colocación del

paciente en posición de litotomía. Se inserta una aguja de Veress en el cuadrante abdominal

superior izquierdo y se insufla el abdomen con Co2 hasta una presión media de 12 mmHg.

La cámara se introduce a través de un trócar umbilical de 10 mm. Se insertan además dos

trócares en el cuadrante inferior derecho (5 y 10 mm). El paciente se coloca en posición de

Trendelemburg y se realiza una primera inspección de la cavidad abdominal a través de la

cámara convencional de laparoscopia. Tras confirmar la ausencia de adherencias

intraabdominales significativas, se explora la región pélvica localizando los hallazgos

radiológicos preoperatorios en relación con el prolapso. Se descarta o confirma la existencia

de un enterocele asociado.

Se retrae el útero hacia la pared abdominal anterior mediante un punto de sostén. Se

tracciona de la unión rectosigmoidea hacia la izquierda del paciente. Se realiza una incisión

del peritoneo en el lado derecho del promontorio sacro, siguiendo la línea del ligamento

uterosacro derecho hacia el fondo de saco de Douglas, en forma de J invertida. La disección


13

se lleva a cabo en dirección caudal en el espacio anterior vía fascia de Denonvilliers hasta el

espacio rectovaginal. Este espacio anterior se diseca completamente hasta alcanzar el

plano muscular del suelo pélvico. Entonces se procede a la sutura de una malla al suelo

pélvico y a la cara anterior seromuscular del recto mediante puntos de material no

reabsorbible para posteriormente fijarla al promontorio sacro. Para esta última maniobra

pueden utilizarse grapas endoscópicas (Sorbafix TM absorbable fixation system).

Finalmente, el fornix vaginal posterior es levantado y suturado al aspecto anterior de la

malla, cerrando en último lugar el peritoneo por encima de la misma.

En cuanto a la elección de la malla apropiada, suelen emplearse las sintéticas

macroporosas (15x20 cm Ethicon TM Physiomesh TM) ya que proporcionan una resistencia

y durabilidad adecuadas con menores incidencias de infección y daño visceral.

El paciente puede con frecuencia ser dado de alta a las 24-48h de la intervención quirúrgica.

Se informa al enfermo y a su familia de que pueden ser necesarias varias semanas antes de

que objetiven claramente los beneficios de la intervención. La utilización de óvulos vaginales

de estrógenos ayuda a prevenir la lesión por la malla de este órgano, que puede

manifestarse en forma de hemorragia vaginal postoperatoria.

Rectopexia ventral robótica:

Una vez realizada la anestesia general se procede al sondaje urinario y a la colocación del

paciente en posición de litotomía. Se inserta una aguja de Veress en el cuadrante abdominal

superior izquierdo y se insufla el abdomen con Co2 hasta una presión media de 12 mmHg.

Se insertan trócares en el cuadrante superior derecho (12–15mm and 8mm), superior

izquierdo (8mm) inferior derecho (8 mm), y región periumbilical (12–15 mm). El paciente se

coloca en posición de Trendelemburg y se realiza una primera inspección de la cavidad

abdominal a través de la cámara convencional de laparoscopia. Tras confirmar la ausencia

de adherencias intraabdominales significativas, se procede a la fijación de un Sistema

DaVinci (Intuitive Surgical Inc, Sunnyvale, Ca) con instrumentos y accesorios desde el lado

izquierdo del paciente. En el brazo 1 se introducen tijeras curvas monopolares, en el brazo 2

una pinza de sujeción fenestrada bipolar y en el brazo 3 una pinza con doble fenestración.

Se utiliza igualmente un endoscopio de 30 grados de 12 mm.

Es resto del procedimiento es similar al realizado por vía laparoscópica.

Tras la publicación inicial de D’Hoore (17) el propio autor y varios grupos han confirmado la

eficacia, seguridad y reproductibilidad de la técnica (18,19) planteando incluso la posibilidad de


14

abandonar la utilización de los procedimientos por vía perineal (20). Al escaso número de

complicaciones inmediatas y diferidas se une el importante porcentaje de pacientes que

experimentan mejoría significativa de su clínica de incontinencia fecal, de defecación

obstructiva y de dolor pélvico.

8.3. Algoritmo terapéutico.


15

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