Expo de Prolapso

Dr . Jorge Palacios Bazan Medico Asistente Hospital Sergio Bernales - Collique

INTRODUCCINy Es el desplazamiento hacia abajo de los rganos de la cavidad plvica . Como estos estn asociados a defectos de estructuras de sostn pueden ser consideradas hernias. y El prolapso genital es una condicin que afecta la calidad de vida, rara vez provoca mortalidad. Esta condicin es definida por los hallazgos fsicos o en trminos de sintomatologa o ambosTe Linde. Operative Gynecology . IX edition, 2003

Epidemiologay El prolapso genital esta presente en el 50% de las

multparas. El 10-20% requiere tratamiento por sus sntomas. y En Norteamrica 11,1% de las mujeres de 80 aos han sido operadas por prolapso o incontinencia urinaria, el 30% de estas requiri repeticin de ciruga. y 3 a 6% poblacin desarrollar prolapso severo en algn momento de su vida.

Curr Opin Obstet Gynaecol 2001;13:499-505. Swift SE. Curr Opin Obstet Gynecol, 14: 503-7; 20

EtiologaCompleja y multifactorial. Prdida del soporte fibro-muscular de la regin plvica Teora integral: Alteracin de la Funcin equilibrada e integrada de msculos, tejido conectivo y sistema nervioso.

Towers GD, J Pelvic Med Surg 10:109 122; 2004

Factores predisponentesy Edad Paridady y y

y y y y

Embarazo - parto vaginal Parto vaginal con RN de 4 ms Kg. Histerectoma o ciruga previa por prolapso Factores individualesy y y

Nulpara 1 a 3 partos 4 o ms partos

14.6% 48% 71.2%

Enfermedades crnicas Hbitos Actividad laboral

Swift SE, Pound T, Dias JK. Int Urogynecol J 12:187192; 2001 Towers GD, J Pelvic Med Surg 10:109 122; 2004

Tipos de prolapsoy Los diferentes tipos de prolapso vaginal incluyen:y

Superior Anterior Posterior

y

y

Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005 Braun et al. Rev. Chil. Obstet. Ginecol vol.69, no.2, pp 149-156. 2004

Anatoma funcional del piso plvicoy

Diafragma Plvico:Msculo elevador del ano y coccgeo

Fascia endoplvica y TEORIA INTEGRAL *y

Wei J and De Lancey J, Clin Obst and Gynecol Vol 47, N 1, pp 3-17; 2004 Braun H et al. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. Vol 69, N 2, pp 149-156; 2004

Teora integral

Papa Petros. Suelo pelvico en la mujer. 2da edicion . 2007

Niveles de fijacin vaginal(planos de De Lancey)

Wei J and De Lancey J, Clin Obst and Gynecol Vol 47, N 1, pp 3-17; 2004

Soporte tero-vaginal


Defecto nivel I prolapso genital superior


Niv l II

Defecto nivel II prolapso anterior


Nivel III cuerpo perineal

Ligamento ano coccigeo y membrana perineal


Defecto nivel III prolapso posterior


Clasificacin de prolapso genitaly Una buena clasificacin debe ser capaz de

descubrir con claridad la magnitud del prolapso. y Debe ser reproducible y fcil de aplicar y con poca variabilidad nter observador y Por muchos aos no existi mayor estandarizacin del prolapso, hasta que Baden en 1967 introdujo la terminologa usada hasta hoy

Te Linde. Operative Gynecology . IX edition, 2003

SntomasSensacin de peso Aparicin de tumor genital Dispareunia o prdida de la sensibilidad vaginal Trastornos de la miccin Trastornos de la defecacin

Papa Petros. Suelo pelvico en la mujer. 2da edicion . 2007

Terminologa Antigua

Te Linde. Operative Gynecology . IX edition, 2003

POPQy La POPQ es la nico sistema de clasificacin de

rganos plvicos universalmente aceptada y Aun faltan estudios para conocer cual es el soporte del tracto genital normal y cual es patolgico en una poblacin determinada. y La estandarizacin de la terminologa de prolapso fue formalmente adoptada por : ICS en octubre 1995.AUS en Enero de 1996. SGS en Marzo de 1996Te Linde. Operative Gynecology . IX edition, 2003

y Se han demostrado diferencias estadsticamente

significativas en cuanto a incrementos de los sntomas con respecto a estadios POPQ y El gran salto en sintomatologa ocurre entre estadios 2 y 3y 19% de los pacientes en estadios 2 reporto sntomas

y estos aumentaron a 78% con estadio 3

Int Urogynaecol J 1999;10:S25

Grado 0

Puntos de reparo (6) Medidas (3)

*Steven S Curr Opin Obstet Gynecol 14:503-507, 2002 14:503-

Sistemas de clasificacinBaden Walker Posicin Grado 0 1 2 3 4 Sin prolapso Media dist. al himen Nivel himen Media dist fuera himen Procidencia POPQ Estadio Posicin 0 1 2 3 4 Sin prolapso A ms 1 cm sobre himen 1 cm distal o prox. a himen A ms 1 cm fuera himen Eversin

TratamientoDepende de severidad y sntomasGrados inclusive menores de prolapso pueden causar disfuncin del piso plvico

y Se prefiere el abordaje quirrgico al conservador y Restablecimiento de la estructura permite restablecimiento de la funcin y Tcnicas mnimamente invasivas se pueden aplicar independientemente del grado de lesin de la estructura correspondiente

Tratamiento Conservadory Intervenciones fsicas o del estilo de vida. y Las intervenciones fsicas :y Ejercicios del suelo pelviano y fortalecimiento muscular

del suelo pelviano para resistir una mayor presin intraabdominal. y La estimulacin elctrica y biorretroalimentacin. Las intervenciones en el estilo de vida: y Prdida de peso, reduccin de actividades exacerbantes y tratamiento de la constipacin.Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

Tratamiento conservadorNo existe evidencia para recomendar algn tipo de tratamiento No existen estudios randomizados que comparen efectividad de los diversos tratamientos conservadores

Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

Objetivos cirugaAnatoma vaginal Funcin sexual

Restaurar y PreservarFuncin intestinal Funcin vesical

Eleccin de tcnica y vaVa de abordaje depende de mltiples factores Diversidad de tcnicasFalta de consenso sobre tratamiento ptimo

Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

Ciruga vaginal Defecto superior o central Histerectoma vaginal Colpopexia sacro espinosa vaginal(Suspensin uterina del ligamento sacroespinoso por va vaginal). IVS Posterior Procedimiento de Le Fortes

Ciruga Abdominal Colpopexia sacro abdominal o Promonto fijacin abierta o laparoscopica Sacrohisteropexia abdominal

Defecto anterior

Plasta vaginal anterior Plastia vaginal con refuerzo de malla IVS anteriorPlastia vaginal posterior Perineoplasta Plastia transanal IVS Posterior

Colposuspensin retropbica a cielo abierto o Laparoscpica. Correccin paravaginal abdominal Plasta vaginal posterior abdominal

Defecto posterior

Tratamiento de defectos centrales o Nivel I

Colposuspensina ligamentos tero sacros al promontorio o sacro por va abdominal al ligamento sacroespinoso por va vaginal IVS posterior (Posterior intravaginal slingplasty)

Promontofijacin

Promontofijacin

Promontofijacin

Promonto fijacinMateriales biolgicos Tejidos autlogos Fascia lata Recto abdominal Pared vaginal Fascia donante Fascia lata de buey Submucosa intestinal de porcino Colageno de porcino o bovino Polipropileno monofilamento Politetrahidrofluoroetileno multifilamento Polietileno multifilamento

Aloinjertos Heteroinjertos

Materiales sinteticos

(Marlex, Prolene) (Gore-Tex) (Mersilene)

Puntos clavesA)1) 2)

Familiarizarse con algn tipo de prtesisMaterial ideal no existe. No existe evidencia que compare la durabilidad del material sinttico v/s biolgico.

Evitar excesiva tensin C) Fijacin a nivel del ligamento longitudinal anterior ms cerca del promontorio D) Evitar colocar cinta sinttica en cpula vaginal denudada E) Poner varias suturas sobre la porcin vaginal de la cinta para disminuir la tensinB)

Nygaard E. et al, Obst and Gynecol Vol. 104, no. 4, 805 823, october 2004

ComplicacionesHemorragia Infeccin Incontinencia Recidiva Erosin de la malla Disfuncin sexual

Recomendacin en defectos superioresColpopexia sacra va abdominal menor tasa de recurrencia de prolapso de cpula, menor grado de prolapso residual y menor dispareunia que colpopexia al sacroespinoso va vaginal. Aunque es mas costosa, tiene mayor tiempo de recuperacin, tiempo quirurgico mas largo.Maher C, et al Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.

Promontofijacin laparoscpicaNo existen estudios prospectivos randomizados de buena calidad que comparen la tcnica laparoscpica v/s abierta

Nygaard E. et al Obst and Gynecol Vol. 104, no. 4, 805 823, october 2004

IVS posterior

y Insercin de una cinta libre de tensin a nivel de cpula vaginal y Cinta desciende por fosa isquiorectal en ambos lados hasta nivel

de glteos y Cinta es guiada por un trocar que pasa a 3 cm. lat. y 3 cm. inferior al ano

IVS posteriory 90% xito y Uso de anestesia local o regional y Realizar en forma ambulatoria y Bajo porcentaje de complicaciones y Carece de seguimientos a largo plazo que permitan asegurar su superioridad sobre las otras tcnicas

Defecto nivel II prolapso anterior


Alternativas quirurgicas1. Colposuspensin retropbica abierta o laparoscpica 2. Colporrafia anterior 3. Procedimiento de cabestrillo suburetral (incluidos los cabestrillos de autofijacin) 4. Suspensin del cuello vesical con agujas 5. Inyeccin periuretral o Esfnter artificial.

Colposuspensin retropbica abierta1.

Burch: pared vaginal y los tejidos paravesicales anteriores hacia la lnea iliopectinea , 2 a 4 suturas.

2. Marshall-Marchetti-Krantz: la suspensin de la unin vesicouretral sobre el periostio de la snfisis pubiana . 3. Reparacin de defectos paravaginales: modificacin de Burch en la que las suturas se colocan extendidas lateralmente y se realiza un anclaje en el anaquel obturador en lugar de la lnea ileopectinea. El objetivo es cerrar el defecto fascial, en lugar de elevar obturador vaginalLapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.

Colposuspensin retropbica abiertay Continencia : y 1ER AO: aprox. 85% a 90%. y 5TO AO: aprox. 70% y Mejores tasas de curacin y de mejora en comparacin

con el tratamiento conservador, la colporrafia anterior y la ciruga de suspensin con agujas, sin un aumento significativo de la morbilidad y complicaciones.

Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.

Colposuspension retropubica abiertay Aunque hubo una mayor incidencia de prolapso

despus de las operaciones abdominales, cuando se la compara con la colporrafia anterior y los procedimientos de cabestrillo. No requiri correccin quirrgica ms a menudo. y La colposuspensin de Burch proporciona mejores tasas de curacin, en comparacin con el procedimiento de Marshall, Marchetti y Krantz y la reparacin paravaginalLapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.

Colporrafia para Incontinencia urinariay Suspensin retropbica es mejor ,

independientemente de si las mujeres tenan prolapso asociado. (83% continencia de 1 a 5 aos despus de la operacin versus el 63%) y La dispareunia podra reducirse al mnimo si se evita el uso sistemtico de la reparacin posterior. y Uso debe restringirse a las mujeres consideradas no apropiadas para el tratamiento alternativo.

Colposuspensin laparoscpicay La permite una recuperacin ms rpida (recuperacin

ms rpida, menos dolor y menos complicaciones perioperatorias). y Parece ser ms efectiva 2 suturas paravaginales que 1, pero no est claro si la malla es tan efectiva como la sutura, o si un enfoque extraperitoneal tiene ventajas sobre el mtodo transperitoneal.

Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.

suspensin con agujasy Enfoque vaginal o abdominal. y Aguja larga para pasar material de sutura de la vagina a

la fascia abdominal anterior. Se realiza una sutura helicoidal a travs del tejido parauretral a cada lado del cuello vesical, y de ese modo lo sostienen. y Paso de la aguja por el espacio retropbico se hace a ciegas, y el soporte a la uretra se deriva indirectamente de las paredes vaginales en lugar de directamente a la uretra. y 3 tipos principales (Pereyra, Stamey, Raz) y La cistoscopia para verificar que la vejigaGlazener CMA, Cooper K. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.

procedimiento tradicional con cabestrillos suburetralesy Tiras de material se tunelizan debajo de la uretra. Se

fijan al msculo recto o a los ligamentos ileopectneos, lo que resulta en un ajuste del cabestrillo y un mayor apoyo vesical cada vez que la mujer contrae los msculos rectos. y Los materiales que se utilizaron para los cabestrillos pueden ser biolgicos o sintticos.

TVT - TOTy Malla de polipropileno de "autofijacin", aplicada

mediante una tcnica mnimamente invasiva (cinta transvaginal [TVT], arco suprapbico [SPARC, del ingls "suprapubic arc"]), en la que una cinta de prolene cubierta por una vaina plstica se inserta alrededor de la uretra media sin fijacin (Smith 2002). y Parecen alentadores en las comparaciones con la colposuspensin abierta, pero se desconoce su rendimiento a largo plazo y se debe realizar una monitorizacin de su perfil de eventos adversos.Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.

Rectocele enterocele

MANEJO CONSERVADORy Individualizado y Entrenamiento intestinal y Estilo vida activo. y Dieta rica en fibra y Estrgenos locales y Pesarios

TRATAMIENTO ENTEROCELEy Va abdominal convencional o laparosocpica y Tcnicas Moschowitz (obliteracion saco, y aproximar ligamentos US a fascia endopelvica, asociadas a Burch ) y COLPOSACROPEXIA por LP (malla). y LP: plasta posterior + Burch y Vaginal. y COLPOESPINOFIJACION

TRATAMIENTO RECTOCELEy Asociado:

-Prolapso uterino: HTV + plastias anteriores y posteriores. -Conservacin tero: Histerocolpopexia a sacro con malla .LPS -Prolapso cpula : Colposacropexia por LPS IVS. Sacropexia -Sistemas suspension sin tensin: Prolif,Apogee,Nazca

Reparacin de la pared vaginal posterior vs reparacin transanal del rectoceley De eleccin y Menor tasa de y Mayor uso productos

recurrencia

farmacolgicos para el alivio del dolor y Mayor perdida sangunea

IVS posteriory Los ensayos que evaluaban el aumento de la reparacin

posterior con mallas eran demasiado pequeos para abordar confiablemente esta cuestin, (Paraiso 2006; Sand 2001), aunque ninguna mujer inform la erosin de mallas. (Sand 2001).

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