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JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 105 AOMAT: 0926494HUNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Cardiopatias y Embarazo

CONTENIDOCardiopatas y EmbarazoIntroduccin Y DefinicinFisiologa Cardiovascular En El EmbarazoCambio TensinalesCambios Hemodinmicos En El Trabajo De Parto, Nacimiento Y PospartoEtiopatogenia Y Tipos De Cardiopatia Durante El EmbarazoDiagnstico De Enfermedad Cardiaca En El EmbarazoPruebas Cardiacas ComplementariasPanorama ClnicoValvulopatiasEstenosis MitralInsuficiencia MitralEstenosis AorticaInsuficiencia AorticaCaractersticas De Las Estenosis ValvularesCaractersticas De Las Insuficiencias ValvularesArritmiasOtras Enfermedades CardiovascularesComplicaciones Cardiovasculares Durante El EmbarazoTratamientoControl De La GestacinLineamientos Para La Resolucin ObsttricaInduccin Y Tratamiento IntrapartoControl Durante PostpartoAnticoncepcinCardiopatias CongenitasIntroduccinEl diagnstico y tratamiento de enfermedad cardiaca durante el embarazo es una situacin de suma importancia, ya que estn involucrados tanto la madre como el feto.En mujeres con cardiopata durante el embarazo existe una sobrecarga hemodinmica que puede producir deterioro en grado variable, tambin hay casos de que en mujeres previamente sanas se puede desarrollar una miocardiopata.En mujeres con enfermedad cardiaca el flujo uterino puede estar comprometido, y por tanto, el feto puede verse afectado; adems del efecto que pueden causar los frmacos utilizados en la enfermedad cardiacala proporcin de enfermedad cardiaca entre todas las causas de mortalidad permanece sin cambios; de acuerdo con estudios realizados en distintos pases, la enfermedad cardiaca se reporta entre 0.5 y 3.7% de las mujeres embarazadas

FISIOLOGA CARDIOVASCULAR EN EL EMBARAZOEl embarazo se asocia con importantes cambios cardiocirculatorios, los cuales pueden tener un deterioro significativo en mujeres con enfermedad cardiaca.El volumen sanguneo aumenta en el embarazo como resultado de la retencin de sodio y agua, a partir de la semana 6 y se eleva rpidamente hasta la mitad del embarazo.La expansin del volumen sanguneo vara considerablemente de manera individual de 20 a 100% (promedio 50%) y se correlaciona con el peso del feto, masa placentaria, peso de la , en caso de embarazos mltiples y multigestas.

Durante el embarazo el gasto cardiaco (GC) se incrementa aproximadamente un 50%, empieza a elevarse alrededor de la semana 5 y aumenta rpidamente hasta la semana 24, despus la elevacin es escasa.Aumenta en la posicin lateral y Disminuye en la posicin (efecto Poseiro)La FC aumenta de manera significativa en el tercer trimestre entre 10 y 20 latidos por minuto o ms.El incremento en el volumen plasmtico es ms rpido que el de la masa de clulas rojas, por lo cual la concentracin de hemoglobina disminuye en el embarazo gradualmente hasta la semana 30, causando una anemia fisiolgica del embarazo.

Presin arterial y resistencias vasculares sistmicasLa presin arterial sistmica llega a caer durante el primer trimestre del embarazo, retornando a niveles pregestacionales antes del trmino.La reduccin de la presin arterial es causada por: Disminucin en las resistencias vasculares sistmicas debido a una reduccin del tono vascularPor la actividad hormonal gestacional, Incremento de los niveles de prostaglandinas circulantes y del pptido natriurtico auricular,Incremento del xido ntrico endotelial, Aumento en la produccin de calor por el desarrollo del feto Creacin de una circulacin de baja resistencia en el tero grvido.Sndrome de hipotensin supina en el embarazoLa hipotensin supina en el embarazo es ocasionada por disminucin significativa en la FC y en la presin arterial, debido a compresin aguda de la vena cava inferior por el tero. Las manifestaciones clnicas son debilidad, mareos, nuseas, y algunas veces sncope.Cambio tensinalesPre gestacin: Cifras basalesMenor edad, < TAGestacin1er trimestre: < TA 20 % 2do trimestre: < TA 30 % > 30 sdg: < TA 15 % > 38 sdg: < TA 10 % Puerperio:< TA 20 % hasta 20 - 25 das postpartoNormotensa a los 30 das postparto.

SINTOMAS:Taquicardia, Palpitaciones. Semiologa: Tercer ruido, Soplo sistlico. Ortostatismo, Sncope , Hipotensin en trabajo de parto-Bloqueo anestsico. Insuficiencia placentaria aguda-SFA. Edema, Vrices, Hemorroides. > Riesgo TVP

Cambios Cardiovasculares Durante el EmbarazoLos cambios son producto de: una mayor demanda metablica, influencia de hormonal, cambios anatmicos.Horizontalizacin del eje cardiaco.Presencia de soplo sistlico funcionalAmento del volumen circulante: - Plasmtico 35 % - Sanguneo 40 % - Eritrocitario 20 %Aumento de FC en 10 a 15 latidos/min. El aumento de la frecuencia y de la contractilidad implica disminucin de la reserva cardiovascular.Desplazamiento cardiaco hacia la izquierda y arriba. Desplazamiento lateral de la punta del corazn con respecto a su posicin (depende de el tamao uterino). Esto conlleva a:Aumento de la silueta cardiaca en Rx trax.Desplazamiento de las derivadas del EKG.Clnica: mueve los focos de auscultacin.aparece, no siempre, un soplo sistlico que puede ser fisiolgico, por aumento del GC

Hay un aumento del gasto cardiacoDisminuyen las resistencias PerifricasAparece un estado de hipercoagulabilidadSustancias vasodilatadorasProgesteronaProstaciclinaOxido NtricoVASODILATACIONhipotensin ortostticaTaquicardia maternaTA: 15 a 20 % Gasto Cardiaco: 30-50 % 20-24 sdg6.8 lt/min 28-31 sdg7.1 lt/min 32-40 sdg5.8 lt/minNormal no gravido = 5 lt/min Hipotensin arterial Taquicardia materna

Cambios hemodinmicos en el trabajo de parto, nacimiento y pospartoExiste aumento del consumo de oxgeno, GC, VL, FC y de la presin arterial sistlica y diastlica.Posterior al parto aumenta el retorno venoso lo cual resulta en elevacin de la presin de llenado del ventrculo, VL y GC que pueden ocasionar deterioro clnico.La adaptacin hemodinmica del embarazo persiste posparto y gradualmente regresa a valores preembarazo entre 12 a 24 semanas despus del parto.

Los cambios fisiolgicos del embarazo pueden ser significativos para un corazn enfermo, lo cual determina un incremento de la morbimortalidad materna y perinatal.Por ello, a partir de 1964 se utiliza la clasificacin funcional de las cardiopatas durante el embarazo, propuesta por la New York Heart Association (NYHA)

Mortalidad Materna Por clasesclase I es de 0.10%clase II de 0.3, %Clase III de 5.5%clase IV de 6.0%.cardiopatas con mayor riesgo maternoEstenosis mitral coartacin articacardiopatas con mayor riesgo FetalPatologias que repercuten en la circulacin materno-placentariaDurante el periodo grvido puerperal son tres los lapsos particularmente crticos para la mujer cardipata

Etiopatogenia y Tipos de cardiopatia durante el embarazoLa intercurrencia de cardiopatas y embarazo vara de una parte del mundo a otra, y dentro de un pas, segn la zona geogrficaTiene un promedio cercano al 1%, e intervalo del 0.2 al 3.7%.

DIAGNSTICO DE ENFERMEDAD CARDIACA EN EL EMBARAZOEl diagnstico de cardiopata en el embarazo puede no ser fcil, ya que existen sntomas y signos en el embarazo normal que se pueden confundir con los de algn problema cardiovascular.Los sntomas y signos comunes en el embarazo son: Fatiga, Disnea, Ortopnea, Lipotimias, Palpitaciones, Molestias torcicas no especficas, Hiperventilacin,Edema distal, Soplo mesosistlico suave, que tambin puede ser sugestivos de alguna cardiopataLos sntomas y signos Sugestivos de cardiopatiaProgresin de la disnea, Ortopnea,Disnea paroxstica nocturnaDolor torcicoHemoptisisSncopeIngurgitacin yugularTercer o cuarto ruido cardiacoSoplos sistlicos o diastlicosEstertores,Alteraciones en los pulsos perifricosCianosis

Algunas cardiopatas pueden debutar durante la gestacin (15-52%), siendo preciso diagnosticarlas lo ms precozmente posible para un manejo adecuadoPruebas cardiacas complementariasRadiografa de trax: Debe restringirse su uso por la radiacin, aunque la dosis es mnima, y realizarse con proteccin abdominoplvica. Aparece cardiomegalia por la horizontalizacin, aumento de la trama pulmonar y derrames pleurales leves en el puerperio.

Electrocardiograma: Es frecuente que exista desviacin del eje a la derecha o a la izquierda, depresin leve del segmento ST y cambios en la onda T, as como mayor frecuencia de taquicardia sinusal y extrasstoles auriculares y ventriculares.

Ecocardiografa: Es normal un aumento de las dimensiones ventriculares y auriculares, lo que produce a veces insuficiencia leve de vlvulas tricspide (43%), pulmonar y mitral (33%) al final de gestacin. Un derrame pericrdico leve puede ser normal a trmino (40%).

Panorama clnicoEl escenario de las cardiopatas durante el embarazo en obstetricia clnica se presenta en las cinco escenas posiblesEscena 1. Cardiopata no conocida, manifiesta durante la gestacin.Escena 2. Cardiopata conocida y tratada previa a la gestacinEscena 3. Cardiopata valvular corregida con prtesis.Escena 4. Cardiopata congnita corregida con antelacinEscena 5. Cardiopatas excepcionales por su baja prevalencia.PRINCIPALES CARDIOPATIAS ASOCIADAS A GESTACINVALVULOPATASCARDIOPATIAS ASOCIADAS A GESTACINEstenosis mitralInsuficiencia mitralEstenosis articaInsuficiencia articaMALFORMACIONES CONGNITASDefecto septal auricularDefecto septal ventricularPersistencia de conducto arterioso (PCA)Estenosis valvular artica Coartacin de aorta Sndrome de Marfan y diseccin de aortaTetraloga de FallotEnfermedad de EbsteinMIOCARDIOPATASMiocardiopata hipertrfica Miocardiopata dilatada Miocardiopata peripartoHIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZOENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIAARRITMIAS

VALVULOPATIASLas mujeres con enfermedad valvular tienen un mayor porcentaje de deterioro clnico y un marcado incremento de eventos mrbidos durante el embarazo, incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y la necesidad de iniciar o incrementar la terapia con medicamentos cardiovasculares, incluso hospitalizar pacientes durante el embarazo.El embarazo en las pacientes con valvulopatas se asocia con aumento en laincidencia de: retardo en el crecimiento intrauterino,parto pretrminobajo peso al nacer especialmente en los casos con estenosis moderada y severa de la vlvula mitral o artica.El compromiso hemodinmico secundario a la estenosis valvular, resulta en una disminucin del flujo sanguneo uterino, probablemente esta es la explicacin a elevada incidencia del deterioro del crecimiento fetal intrauterino.En este medio la principal causa de afeccin valvular es la cardiopata reumtica inactiva (CRI), y es la patologa cardiaca ms frecuente en mujeres en edad reproductiva.

Estenosis mitralLa estenosis mitral (EM) es la valvulopata que se encuentra con ms frecuencia en las pacientes embarazadas, las pacientes con estenosis moderada o severa presentan deterioro de su clase funcional (CF) durante el embarazo.Flujo diastlico deteriorado a travs de la vlvula estenticaTaquicardia inducida en el embarazo y el aumento del VLIncremento de la presin auricular izquierdaDisnea y en caso extremo edema agudo pulmonarDesarrollo de hipertensin pulmonar secundariaInsuficiencia ventricular derechaEl incremento en la presin coloidosmtica del plasma durante el embarazo y un exceso en la administracin de lquidos intravenosos periparto pueden predisponer al EAP

Cuadro clnicoDisnea de medianos esfuerzos, ortopnea o ambas.Disnea Paroxistica nocturna y fatigaSoplo diastlico en mesocardio intenso grado III o IV con frmito irradiado a todos los focos y a la cara posterior del trax as como a las axilas y la base del cuello.Latido ventricular palpable entre el tercero y quinto espacios intercostales.Edema pulmonar en casos gravesFibrilacin AuricularFenmenos embolicos en 30%En casos de Estenosis Mitral moderada o severa aumenta el porcentaje de prematurez, y retardo en el crecimiento fetal.TratamientoEl tratamiento en los casos de EM significativa se debe enfocar a reducir la FC y el volumen sanguneo, mediante:restriccin de la actividad fsica, restriccin en la ingesta de sal, uso de diurticos, administracin de bloqueadores para retardar el tiempo de llenado del VI, digoxina para el control de la frecuencia ventricular, la heparina debe darse en los casos con fibrilacin auricularLa valvuloplastia mitral percutnea con baln es un procedimiento eficaz y seguro que cada vez se utiliza ms en los casos de mujeres embarazadas sintomticas con Estenosis Mitral crtica, teniendo como resultado mejora clnica y hemodinmica con mnimo riesgo para la madre y el fetoEn el caso de ciruga, lo ideal sera la reconstruccin valvular con la finalidad de evitar el riesgo de la ingestin crnica de anticoagulantes o la posibilidad de disfuncin aguda de la prtesis que amerite ciruga de urgenciaInsuficiencia mitralEn mujeres embarazadas la insuficiencia mitral generalmente es secundaria a miocardiopata reumtica o bien a prolapso de la vlvula mitralHabitualmente es bien tolerada y cuando ocurren sntomas la fatiga o disnea son los ms frecuentes,La terapia con diurticos est indicada al igual que digoxina en caso de deterioro de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, tambin es importante administrar frmacos que reduzcan la poscargaEl prolapso de la vlvula mitral puede asociarse a arritmias, embolismo y endocarditis con ms frecuencia en el embarazo.

Estenosis articaLa estenosis artica aislada de origen no congnito es rara en mujeres embarazadas, habitualmente se asociada con enfermedad valvular mitral secundaria a miocardiopata reumtica.En los casos de estenosis artica y rea valvular mayor de 1.0 cm2 el embarazo es bien tolerado, si la estenosis es severa la paciente puede presentar Pulsos carotideos amplios y debiles, segundo ruido suave ausente, soplo sistolico eyectivo acompaado con fremito sobre el borde esternal izquierdo irradiado a cuello o apex, signos de falla ventricular izquierda, angor o sincope.Se recomienda limitar la actividad fsica, evitar la hipovolemia, dar frmacos especficos para la insuficiencia cardiaca congestiva, y si los sntomas persisten es necesario realizar valvuloplastia con baln o ciruga valvular articaSe asocia con aumento de la prdida fetal

Insuficiencia articaEsta enfermedad habitualmente es bien tolerada durante el embarazo, puede ser secundaria a cardiopata reumtica, dilatacin de la raz artica en el sndrome de Marfn, diseccin de aorta y endocarditis.En las pacientes sintomticas con insuficiencia cardiaca congestiva estn indicados los diurticos, digoxina e hidralazina para disminuir la poscarga.

Las estenosis generan una resistencia al flujo que produce hipertrofia miocrdica concntrica.

Peor toleradas, pues la gestacin aumenta el gasto cardiaco (aumenta el volumen de lquido que tiene que salir por zona estenosada), y aumenta la frecuencia cardiaca (disminuye el llenado ventricular, la distole).

La estenosis mitral es la afectacin reumtica ms frecuente, unida en ocasiones a insuficiencia mitral. La estenosis artica es la valvulopata congnita ms frecuente.Caractersticas De Las Estenosis Valvulares

Caractersticas De Las Insuficiencias ValvularesLas insuficiencias conducen a una dilatacin por sobrecarga de volumen, produciendo hipertrofia miocrdica excntrica.

Mejor toleradas, pues la taquicardia y disminucin de resistencias perifricas mejoran su hemodinmica.Las pacientes con PROTESIS VALVULARES tolerarn los cambios hemodinmicos segn la funcin previa, y presentan problemas especficos segn el tipo de prtesis: Biolgicas: deterioro estructural acelerado, que obliga a reintervenir tras gestacin en 47%.

Mecnicas: aumento riesgo tromboemblico, requieren anticoagulacin con dicumarnicos, heparina no es suficiente(riesgo de teratogenicidad).ArritmiasLas gestantes con cardiopatas pueden tener aumentado el riesgo de padecer arritmias, como taquiarritmias o extrasstoles, que no suelen precisar tratamiento.

La fibrilacin auricular y el flutter s precisan tratamiento, con antiarrtmicos, e incluso cardioversin.Si el tratamiento farmacolgico no revierte la taquiarritmia y existe compromiso hemodinmico se puede realizar cardioversin elctrica sincronizada en cualquier etapa del embarazo.La fibrilacin y en flter auricular generalmente se presenta en mujeres con valvulopata mitral de origen reumtico y se trata con digoxina o con bloqueadores.

En el caso de las bradiarritmias, el bloqueo auriculoventricular completo en este grupo de estudio generalmente es de origen congnito, as pacientes cursan asintomticas durante el embarazo y tienen un trabajo de parto y/o partos normalesEn el caso de las arritmias, primero debe investigarse la causa que las est generando: enfermedad estructural cardiaca, alteraciones electrolticas, enfermedad tiroidea, frmacos, y despus si es necesario se utilizarn medicamentos antiarrtmicas que debern prescribirse con precaucin evaluando los efectos secundarios en el feto

OTRAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARESHipertensin pulmonar primariaEsta enfermedad se asocia con mortalidad materna elevada durante el embarazo (30 a 40%), la muerte materna puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo, pero la madre es ms vulnerable durante el trabajo de parto y la primera semana posterior a ste, usualmente la muerte posparto se debe a muerte sbita, progresin de la insuficiencia ventricular derecha, arritmias cardiacas o embolismo pulmonarEl deterioro sintomtico generalmente ocurre a partir del segundo semestre del embarazo y se caracteriza por:fatiga al esfuerzodisneasncopedolor torcicopalpitacioneshemoptisis edema de miembros inferiores.Se recomienda el uso de anticoagulantes durante el embarazo o por lo menos durante el ltimo trimestre y en la fase temprana posparto, los calcioantagonistas o las prostaglandinas se utilizan por periodos cortos durante el embarazo para disminuir la presin pulmonar.Edema agudo pulmonarLas alteraciones estructurales o funcionales cardiacas predisponen a las pacientes a desarrollar EAP, asociadas principalmente a disfuncin sistlica o hipertrofia ventricular izquierda y en el caso de la preeclampsia adems existe aumento en las resistencias vasculares sistmicas(0.08%) presentaron EAP durante el embarazo o en el periodo posparto inmediato (24 h o menos) sin encontrase una diferencia significativa entre la edad materna y el tiempo de gestacin.Las principales causas de EAP Son: El uso de tocolticos (25.5%) (sulfato de magnesio, terbutalina, indometacina)Enfermedad cardiaca (estenosis e insuficiencia artica, estenosis e insuficiencia mitral, miocardiopata dilatada) (25.5%), sobrecarga de lquidos (21.5%), preeclampsia (18%), infecciones (3.9%) y arritmias entre otros.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZOLas alteraciones hemodinmicas secundarias a la gestacin favorecen la aparicin de complicaciones, por lo que es preciso un seguimiento estrecho de las pacientes. Las principales complicaciones que pueden originarse son:ArritmiasEndocarditis infecciosa agudaInsuficiencia cardiaca agudaEdema agudo de pulmnTrombosis venosa profunda) y tromboembolismo pulmonar Embolia de lquido amniticoParada cardiorrespiratoriaInfarto agudo de miocardioTratamientoLas pacientes con cardiopata conocida deben ser informadas sobre las complicaciones de la gestacin desde el comienzo de su etapa frtil.Consejo preconcepcionalLa gestacin afecta a la cardiopata, sobrecargando la reserva funcional del corazn, de modo que se considera que empeora un grado de la clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA) durante la gestacin

El tipo de cardiopata es fundamental para individualizar el riesgo que conlleva la gestacinGrupos de riesgo de mortalidad materna

Control de la GestacinManejo Control multidisciplinario: cardilogo y obstetra.Las visitas deben ser cada 4 semanas hasta la 23, cada 2 semanas hasta la 33, y cada semana hasta el ingreso. Debe realizarse una valoracin del estado funcionalde la paciente (NYHA), en cada visita de la gestacin. RestringirActividad fsica, reposo en cama al menos 12 horas diariasHumedad, calor, ansiedad, alcohol, tabaco Suplementos: hierro y cido flico

Dieta hiposdica. No ms 7-9 kg ganancia final

Prevenir stasis venosa

Vigilar infecciones intercurrentes

Controlar potasio, sodio y hematocrito

AnticoagulantesRequieren anticoagulacin durante la gestacin los casos de: Trombosis venosa profundaTromboembolismo pulmonarCardiopata reumtica con fibrilacin auricularVlvula mecnica Cardiopatas cianticas.HeparinaDicumarinicosNo atraviesa la barrera utero-placentaria, no se asocia a morbilidad fetal, pero en la madre puede producir osteoporosis, trombopenia y hematomas.

La de bajo peso molecular presenta menos efectos secundarios que la no fraccionadaLa warfarina atraviesa la placenta y produce embriopata warfarnica en un 4-10% entre las 6 y 9 semanas de gestacin, afectando al desarrollo de los huesos.

Durante el 2-3 trimestre se asocia a anomalas del SNC (atrofia nervio ptico, microcefalia, retraso mental)La paciente que precisa anticoagulacin a dosis altas puede elegir combinar ambos frmacos , intentando minimizar los riesgos maternos y fetales. La warfarina debe darse a dosis mnimas (< 5 mg/d).Debido al riesgo aumentado de cardiopata fetal en casos de cardiopata congnita (CC) materna, se debe realizar una ecocardiografa fetal, a las 14-16 semanas, y repetirse a las 18 22 semanas, adems de realizar medicin de la translucencia nucal a las 12-13 semanas

Heparina no fraccionada. Tiene como inconveniente que debe administrarse por va subcutnea y con aplicacin cada 12 h; requiere vigilancia continua y ajustes frecuentes de dosisHeparina de bajo peso molecular. Tiene mejor biodisponibilidad y mayor vida media que la anterior, as como menor efecto sobre sntesis sea.Lineamientos para la resolucin obsttricaEs un principio generalmente aceptado que para la resolucin obsttrica, la cardiopata no es por s misma una indicacin de operacin cesrea.1. Clases funcionales I y II. Esperar inicio espontneo del trabajo de parto.2. Clases funcionales III y IV. Hospitalizacin a partir de la trigesimosptima semana, para compensar al mayor nivel posible la condicin hemodinmicaSi existe indicacin obsttrica para operacin cesrea, programarla entre las semanas 38 y 393. Durante el trabajo de parto, restringir bajo control estricto la administracin de soluciones endovenosas4. En ausencia de contraindicacin, utilizar como procedimiento de analgesia el bloqueo peridural, aplicado en forma precoz5. Si la gestante est sometida a tratamiento anticoagulante, hacer el cambio oportuno, la suspensin y la reanudacin, segn se seala en lneas anteriores.6. En los casos de cardiopata reumtica y congnita, prevenir endocarditis bacteriana de acuerdo con las recomendaciones de la NYHA, con el esquema siguiente: ampicilina, 2 g por va endovenosa, y gentamicina, 2 mg/kg por va intramuscular, en dos aplicaciones: una, media hora antes del nacimiento, y otra 8 h despus.7. En la atencin del parto, acortar el periodo expulsivo mediante aplicacin de frceps profilctico.8. Disminuir al mximo posible la prdida sangunea fisiolgica del alumbramiento y el posparto inmediato mediante el empleo adecuado de oxitcicos.9. Seguimiento estrecho de condiciones hemodinmicas, pues segn se ha sealado, la resolucin obsttrica y el puerperio inmediato son dos de los tres periodos crticos de la embarazada con cardiopata.Va del partoEl parto vaginal no complicado es mejor tolerado a nivel hemodinmico que la terminacin por cesrea, por lo que es la va de eleccin en la mayora de estas pacientes, excepto:

Estenosis artica severa Dilatacin artica > 45 mm o diseccin artica IAM reciente Reaccin de Eisenmenger Endocarditis aguda que requiere cambio valvular Descompensacin aguda grave

Induccin y tratamiento intrapartoDurante el parto los cambios hemodinmicos propios de la gestacin se acentan en cada contraccin, aumentando el volumen sistlico y el volumen minuto hasta un 25 %, as como la FC y TA, por lo que es preciso un control estrecho de estas pacientes, mediante: Control hemodinmico materno Control de bienestar fetal contnuo Oxigenoterapia a flujos bajosSolucin glucosada al 5%, para el equilibrio de lquidos, a razn de 50 ml/hora, mejor que soluciones con cloruro sdico. Beta bloqueante en administracin IV lenta en pacientes que precisan mejorar el llenado ventricular, para mantener FC por debajo de 90 lpmPosicin en decbito lateral Analgesia epidural Periodo expulsivo Profilaxis endocarditis bacteriana AnticoagulacinControl durante postpartoTras el parto, la situacin hemodinmica contina siendo de riesgo para la paciente, precisando en los casos de alto riesgo seguimiento en unidades de cuidados intensivos, al menos las primeras 48 horas.Primeras horasPOSTPARTOPrimeros dias Oxitocina IV no muy rpida pues produce hipotensin

No usar ergotnicos por sus repercusiones hemodinmicas

Mayor incidencia de hemorragia en pacientes de alto riesgo (Marfan, clases funcionales III-IV, ciangenas), preparar posible transfusin

Iniciar heparina en casos seleccionados en 4-6 horas, a la vez que dicumarnicos Movilizacin precoz

Medias elsticas

--Profilaxis antibiotica

AnticoncepcinAnticoncepcin hormonal combinadaAnticoncepcin parenteralDIUMtodos de barrera.Esterilizacin permanentePuede utilizarse, pero no en pacientes de alto riesgo, en las que se asocia a hipertensin y fenmenos tromboemblicos. La anticoncepcin slo con progestgenos (minipldora) es menos eficaz, pero no aumenta el riesgo trombtico.Escasas complicaciones, pero mal cumplimiento por amenorrea y aumento de peso.No se recomiendan en aquellas con riesgo de endocarditisRetrasar varios meses tras parto en caso de cardiopata ciangena o hipertensin pulmonar.

CARDIOPATIAS CONGENITASMalformaciones cardacas que estn presentes al momento del nacimiento como consecuencia de alteraciones producidas durante la organognesis del coraznDEFINICINEPIDEMIOLOGIA

Este grupo de cardiopatas congnitas se pueden subdividir a su vez en funcin de la fisiopatologaCausas demostradas de Cardiopatas congnitasTABLA DE FRECUENCIA POR CARDIOPATIACARDIOPATAFRECUENCIA APROXIMADAComunicacin Interventricular (CIV)25-30 %Comunicacin Interauricular (CIA)10 %Ductus Persistente (DAP)10 %Tetraloga de Fallot6-7 %Estenosis Pulmonar6-7 %Coartacin Artica (Co Ao) 6 %Transposicin de Grandes Arterias (TGA)5 %Estenosis Artica5 %Canal Auriculo-Ventricular (Canal AV)4-5 %

Sndromes malformativos congnitos que se asocian a cardiopatas congnitas

SndromeCaractersticasTrastornos cromosmicosTrisoma 21 (Sindrome de Down)Defectos de los cojines endocrdicos, CIV, CIATrisoma 21p (Sindrome de ojos de gato)Miscelnea, retorno venoso pulmonar anmalo totalTrisoma 18CIV, CIA, CAP, coartacin aortica, vlvula aortica o pulmonar bicuspideTrisoma 13CIV, CIA, CAP, coartacin aortica, vlvula aortica o pulmonar bicuspideTrisoma 9MiscelneaXxxxyCAP, CIAPenta XCIV, CAPTriploida CIV, CAP, CIAXO (sndrome de Turner)vlvula aortica bicspide, coartacin aorticaFragil XProlapso de la valvula mitral, dilatacin de la raz de la aortaDuplicacin 3q2MiscelneaDelecin 4pCIV, CAP, estenosis aorticaDelecin 9pMiscelneaDelecin 5p (sndrome de maullido de gato)CIV, CAP, CIADelecin 10qCIV, TF, defectos conotruncalesDelecin 13qCIV Delecin 18q CIVAgente TeratgenoCaractersticasRubeola CongnitaCAP, estenosis pulmonares perifericasSndrome fetal de la hidatoinaCIV, CIA, coartacin de la aorta, CAPSindrome alcoholico fetalCIA, CIVEfectos de valproato sobre el fetoCoartacin aortica, hipoplasia del lado izquierdo del corazn, estenosis aortica, atresia pulmonar, CIVFenilcetouria maternaCIV, CIA, CAP, Coartacin aorticaEmbriopatia por Acido RetinoicoAnomalas cornotruncalesESTUDIO DEL LACTANTE O DE EL NIO CON UNA CARDIOPATIA CONGENITAEstrategia sistemtica con tres ejes principalespuede determinarse por medio de la exploracin fsica con la ayuda de un pulsioxmetroLa ecografa, el cateterismo, o ambos confirman el DX final

CARDIOPATIAS CONGENITAS NO CIANOTICASSon aquellas que, como su nombre lo indica, no presentan cianosis, y se pueden clasificar de acuerdo con la sobrecarga fisiolgica que se impone al coraznCortocircuitos de izquierda a derecha. Las regurgitaciones de las vlvulas auriculoventriculares Algunas miocardiopatiasEstenosis de la vlvula aortica o pulmonarEstrechamiento de uno de los grandes vasos (coartacin de la aorta)

Cardiopatas que Producen Sobrecarga de VolumenPatrn FisiopatolgicoComunicacin de los lados sistmico y pulmonar de la circulacin, lo que provoca que la derivacin de sangre completamente oxigenada vuelva a los pulmonesLa direccin y magnitud del cortocircuito a travs de dicha comunicacin dependen deComunicacin interauricularComunicacin interventricularDefectos del Tabique AV (conducto AV)Conducto arterioso persistenteCardiopatas que Producen Sobrecarga de PresinEl denominador comn de estas cardiopatas es la obstruccin del flujo sanguneo normalCuando la obstruccin del tracto de salida esGrave

Las Mas Frecuentes sonEl grado de cianosis depende del grado de obstruccin del flujo pulmonarhipoxemia y shock.

La persistencia de las vas fetales permite un pequeo grado de mezcla en el periodo neonatal inmediatoCuando el conducto empieza a cerrarse, estos lactantes presentan una cianosis extremaCardiopatas cianticas con aumento del flujo pulmonar

Cardiopatas que producen mezcla totalTRATAMIENTODispositivos liberados por catter en todos los pacientes sintomticos

los sntomas desaparecen con rapidez y con frecuencia mejora el desarrollo fsico

FisiopatologaCombinacin de un cortocircuito de izquierda a derecha a travs de la comunicacin interauricular e insuficiencia mitralBibliografaLlaca-Fernandez/ Obstetricia clinica/ segunda edicion/ Enfermedades cardiovasculares y nefropatas/ Capitulo 11/ pp169-181

Manual SEGO de Obstetricia/ CARDIOPATAS Y GESTACINENFERMEDADES DE LOS VASOS/ Captulo 72/pp 611-618

Cardiologia del Dr Ruesga/ Cardiopata y embarazo/cap 83/ segunda edicion/ pp 1439-1450GRACIAS