JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5 AÑOMAT: 0926494H

Cardiopatias y Embarazo

CONTENIDOCardiopatías y Embarazo

•Introducción Y Definición

•Fisiología Cardiovascular En El Embarazo

•Cambio Tensiónales

•Cambios Hemodinámicos En El Trabajo De Parto,

Nacimiento Y Posparto

•Etiopatogenia Y Tipos De Cardiopatia Durante El

Embarazo

•Diagnóstico De Enfermedad Cardiaca En El

Embarazo

•Pruebas Cardiacas Complementarias

•Panorama Clínico

•Valvulopatias

•Estenosis Mitral

•Insuficiencia Mitral

•Estenosis Aortica

•Insuficiencia Aortica

•Características De Las Estenosis Valvulares

•Características De Las Insuficiencias Valvulares

•Arritmias

•Otras Enfermedades Cardiovasculares

•Complicaciones Cardiovasculares Durante El

Embarazo

•Tratamiento

•Control De La Gestación

•Lineamientos Para La Resolución Obstétrica

•Inducción Y Tratamiento Intraparto

Introducción

El diagnóstico y tratamiento de enfermedad cardiaca durante el embarazo es

una situación de suma importancia, ya que están involucrados tanto la

madre como el feto.

En mujeres con cardiopatía durante el embarazo existe

una sobrecarga hemodinámica que puede producir

deterioro en grado variable, también hay casos de que

en mujeres previamente sanas se puede desarrollar

una miocardiopatía.

En mujeres con enfermedad cardiaca el flujo uterino

puede estar comprometido, y por tanto, el feto puede

verse afectado; además del efecto que pueden causar

los fármacos utilizados en la enfermedad cardiaca

la proporción de enfermedad cardiaca entre todas las

causas de mortalidad permanece sin cambios; de

acuerdo con estudios realizados en distintos países, la

enfermedad cardiaca se reporta entre 0.5 y 3.7% de las

mujeres embarazadas

FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR EN EL

EMBARAZO

El embarazo se asocia con importantes cambios cardiocirculatorios, los

cuales pueden tener un deterioro significativo en mujeres con enfermedad

cardiaca.

El volumen sanguíneo aumenta en el

embarazo como resultado de la retención de

sodio y agua, a partir de la semana 6 y se

eleva rápidamente hasta la mitad del embarazo.

La expansión del volumen sanguíneo varía

considerablemente de manera individual de 20

a 100% (promedio 50%) y se correlaciona con el

peso del feto, masa placentaria, peso de la , en

caso de embarazos múltiples y multigestas.

Durante el embarazo el gasto cardiaco (GC)

se incrementa aproximadamente un 50%,

empieza a elevarse alrededor de la semana 5 y

aumenta rápidamente hasta la semana 24,

después la elevación es escasa.

•Aumenta en la posición lateral y

• Disminuye en la posición (efecto Poseiro)

La FC aumenta de manera

significativa en el tercer trimestre entre

10 y 20 latidos por minuto o más.

El incremento en el volumen plasmático es

más rápido que el de la masa de células

rojas, por lo cual la concentración de

hemoglobina disminuye en el embarazo

gradualmente hasta la semana 30, causando

una “anemia fisiológica del embarazo”.

Presión arterial y resistencias vasculares

sistémicas

La presión arterial sistémica llega a caer durante el primer

trimestre del embarazo, retornando a niveles pregestacionales

antes del término.

La reducción de la presión arterial es causada por:•Disminución en las resistencias vasculares sistémicas debido a una

reducción del tono vascular

•Por la actividad hormonal gestacional,

•Incremento de los niveles de prostaglandinas circulantes y del

péptido natriurético auricular,

•Incremento del óxido nítrico endotelial,

•Aumento en la producción de calor por el desarrollo del feto

• Creación de una circulación de baja resistencia en el útero grávido.

Síndrome de hipotensión supina en el embarazo

La hipotensión supina en el embarazo es ocasionada por disminución significativa en la FC y en la

presión arterial, debido a compresión aguda de la vena cava inferior por el útero. Las

manifestaciones clínicas son debilidad, mareos, náuseas, y algunas veces síncope.

Cambio tensiónales

•Pre gestación: •Cifras basales

•Menor edad, < TA

•Gestación•1er trimestre: < TA 20

%

•2do trimestre: < TA 30

%

•> 30 sdg: < TA 15

%

•> 38 sdg: < TA 10

% •Puerperio:

•< TA 20 % hasta 20 - 25

días postparto

•Normotensa a los 30 días

postparto.

SINTOMAS:

• Taquicardia, Palpitaciones.

• Semiología: Tercer ruido, Soplo

sistólico.

• Ortostatismo, Síncope , Hipotensión

en trabajo de parto-Bloqueo

anestésico.

• Insuficiencia placentaria aguda-SFA.

• Edema, Várices, Hemorroides.

• > Riesgo TVP

Cambios Cardiovasculares

Durante el EmbarazoLos cambios son producto de: una mayor demanda metabólica,

influencia de hormonal, cambios anatómicos.

-Horizontalizaciòn del eje cardiaco.

-Presencia de soplo sistólico

funcional

-Amento del volumen circulante:

- Plasmático 35 %

- Sanguíneo 40 %

- Eritrocitario 20 %Aumento de FC en 10 a 15 latidos/min.El aumento de la frecuencia y de lacontractilidad implica disminución de lareserva cardiovascular.

Desplazamiento cardiaco hacia laizquierda y arriba. Desplazamientolateral de la punta del corazón conrespecto a su posición (depende deel tamaño uterino). Esto conlleva a:◦ Aumento de la silueta cardiaca

en Rx tórax.◦ Desplazamiento de las

derivadas del EKG.◦ Clínica: mueve los focos de

auscultación.

aparece, no siempre, un soplo

sistólico que puede ser fisiológico,

por aumento del GC

•Hay un aumento del gasto cardiaco

•Disminuyen las resistencias Periféricas

•Aparece un estado de hipercoagulabilidad

Sustancias vasodilatadoras

•Progesterona

•Prostaciclina

•Oxido Nítrico

VASODILATACION

hipotensión ortostática

Taquicardia maternaTA: 15 a 20 %

Gasto Cardiaco: 30-50 %

20-24 sdg 6.8 lt/min

28-31 sdg 7.1 lt/min

32-40 sdg 5.8 lt/min

Normal no gravido = 5 lt/min

• Hipotensión arterial

• Taquicardia

materna

Cambios hemodinámicos en el trabajo de

parto, nacimiento y posparto

Existe aumento del consumo de oxígeno, GC, VL,

FC y de la presión arterial sistólica y diastólica.

Posterior al parto aumenta el retorno venoso lo cual resulta en elevación

de la presión de llenado del ventrículo, VL y GC que pueden ocasionar

deterioro clínico.

La adaptación

hemodinámica del

embarazo persiste posparto

y gradualmente regresa a

valores preembarazo entre

12 a 24 semanas después

del parto.

Los cambios fisiológicos del embarazo pueden ser significativos para un

corazón enfermo, lo cual determina un incremento de la morbimortalidad

materna y perinatal.

Por ello, a partir de 1964 se utiliza la clasificación funcional de las

cardiopatías durante el embarazo, propuesta por la New York Heart

Association (NYHA)

Mortalidad Materna Por

clases

clase I es de 0.10%

clase II de 0.3, %

Clase III de 5.5%

clase IV de 6.0%.

cardiopatías con

mayor riesgo

materno

•Estenosis mitral

•coartación aórtica

cardiopatías con

mayor riesgo Fetal•Patologias que repercuten en

la circulación materno-

placentaria

Durante el periodo grávido puerperal son tres los lapsos particularmente

críticos para la mujer cardiópata

Etiopatogenia y Tipos de cardiopatia durante

el embarazoLa intercurrencia de cardiopatías y embarazo varía de una parte del mundo

a otra, y dentro de un país, según la zona geográfica

•Tiene un promedio

cercano al 1%, e

intervalo del 0.2 al 3.7%.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD CARDIACA EN EL

EMBARAZO

El diagnóstico de cardiopatía en el embarazo puede no ser fácil,ya que existen síntomas y signos en el embarazo normal que sepueden confundir con los de algún problema cardiovascular.

Los síntomas y signos

comunes en el embarazo son: •Fatiga,

•Disnea,

•Ortopnea,

•Lipotimias,

•Palpitaciones,

•Molestias torácicas no específicas,

•Hiperventilación,

•Edema distal,

•Soplo mesosistólico suave, que

también puede ser sugestivos de

alguna cardiopatía

Los síntomas y signos

Sugestivos de cardiopatia•Progresión de la disnea,

•Ortopnea,

•Disnea paroxística nocturna

•Dolor torácico

•Hemoptisis

•Síncope

•Ingurgitación yugular

•Tercer o cuarto ruido cardiaco

•Soplos sistólicos o diastólicos

•Estertores,

•Alteraciones en los pulsos

periféricos

•Cianosis

Algunas cardiopatías pueden debutar durante la gestación (15-52%),

siendo preciso diagnosticarlas lo más precozmente posible para un

manejo adecuado

Pruebas cardiacas complementarias

•Radiografía de tórax:

•Debe restringirse su uso por la radiación,

aunque la dosis es mínima, y realizarse

con protección abdominopélvica. Aparece

cardiomegalia por la horizontalización,

aumento de la trama pulmonar y derrames

pleurales leves en el puerperio.

• Electrocardiograma:

Es frecuente que exista desviación del eje

a la derecha o a la izquierda, depresión

leve del segmento ST y cambios en la

onda T, así como mayor frecuencia de

taquicardia sinusal y extrasístoles

auriculares y ventriculares.

• Ecocardiografía:

Es normal un aumento de las dimensiones

ventriculares y auriculares, lo que produce

a veces insuficiencia leve de válvulas

tricúspide (43%), pulmonar y mitral (33%)

al final de gestación. Un derrame

pericárdico leve puede ser normal a

término (40%).

Panorama clínico

El escenario de las cardiopatías durante el embarazo en obstetriciaclínica se presenta en las cinco escenas posibles

Escena 1. Cardiopatía no conocida, manifiesta durante la

gestación.

Escena 2. Cardiopatía conocida y tratada previa a la

gestación

Escena 3. Cardiopatía valvular corregida con prótesis.

Escena 4. Cardiopatía congénita corregida con antelación

Escena 5. Cardiopatías excepcionales por su baja prevalencia.

PRINCIPALES CARDIOPATIAS ASOCIADAS A GESTACIÓN

VALVULOPATÍAS

CARDIOPATIAS

ASOCIADAS

A

GESTACIÓN

•Estenosis mitral

•Insuficiencia mitral

•Estenosis aórtica

•Insuficiencia aórtica

MALFORMACIONES CONGÉNITAS•Defecto septal auricular

•Defecto septal ventricular

•Persistencia de conducto arterioso (PCA)

•Estenosis valvular aórtica

•Coartación de aorta

•Síndrome de Marfan y disección de aorta

•Tetralogía de Fallot

•Enfermedad de Ebstein

MIOCARDIOPATÍAS

•Miocardiopatía hipertrófica

•Miocardiopatía dilatada

•Miocardiopatía periparto

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL EMBARAZO

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

ARRITMIAS

VALVULOPATIASLas mujeres con enfermedad valvular tienen un mayor porcentaje de deterioro

clínico y un marcado incremento de eventos mórbidos durante el embarazo,

incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y la necesidad de iniciar

o incrementar la terapia con medicamentos cardiovasculares, incluso

hospitalizar pacientes durante el embarazo.

El embarazo en las pacientes con

valvulopatías se asocia con aumento en

laincidencia de:

• retardo en el crecimiento

intrauterino,

•parto pretérmino

•bajo peso al nacer especialmente en

los casos con estenosis moderada y

severa de la válvula mitral o aórtica.El compromiso hemodinámico secundario

a la estenosis valvular, resulta en una

disminución del flujo sanguíneo uterino,

probablemente esta es la explicación a

elevada incidencia del deterioro del

crecimiento fetal intrauterino.En este medio la principal causa de afección valvular es la cardiopatía reumática inactiva (CRI), y es

la patología cardiaca más frecuente en mujeres en edad reproductiva.

Estenosis mitral

La estenosis mitral (EM) es la valvulopatía que se encuentra con más frecuencia en

las pacientes embarazadas, las pacientes con estenosis moderada o severa

presentan deterioro de su clase funcional (CF) durante el embarazo.

Flujo diastólico deteriorado a través

de la válvula estenótica

Taquicardia inducida en el embarazo y

el aumento del VL

Incremento de la presión auricular

izquierda

Disnea y en caso extremo edema

agudo pulmonar

Desarrollo de hipertensión

pulmonar secundaria

Insuficiencia ventricular derecha

El incremento en la presión

coloidosmótica del plasma durante el

embarazo y un exceso en la

administración de líquidos intravenosos

periparto pueden predisponer al EAP

En casos de Estenosis Mitral moderada o severa aumenta el porcentaje

de prematurez, y retardo en el crecimiento fetal.

Tratamiento

El tratamiento en los casos de EM significativa se debe enfocar a reducir

la FC y el volumen sanguíneo, mediante:

•restricción de la actividad física,

•restricción en la ingesta de sal,

•uso de diuréticos,

•administración de β bloqueadores para retardar el tiempo de llenado del

VI,

•digoxina para el control de la frecuencia ventricular,

•la heparina debe darse en los casos con fibrilación auricular

La valvuloplastia mitral percutánea con balón es un procedimiento eficaz y

seguro que cada vez se utiliza más en los casos de mujeres embarazadas

sintomáticas con Estenosis Mitral crítica, teniendo como resultado mejoría

clínica y hemodinámica con mínimo riesgo para la madre y el feto

En el caso de cirugía, lo ideal sería la reconstrucción valvular con la finalidad de evitar el riesgo de la ingestión

crónica de anticoagulantes o la posibilidad de disfunción aguda de la prótesis que amerite cirugía de urgencia

Insuficiencia mitralEn mujeres embarazadas la insuficiencia mitralgeneralmente es secundaria a miocardiopatíareumática o bien a prolapso de la válvula mitral

Habitualmente es bien tolerada y cuando

ocurren síntomas la fatiga o disnea son los

más frecuentes,

La terapia con diuréticos está indicada al igual que digoxina en caso de

deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo, también es

importante administrar fármacos que reduzcan la poscarga

El prolapso de la válvula mitral puede

asociarse a arritmias, embolismo y

endocarditis con más frecuencia en el

embarazo.

Estenosis aórtica

La estenosis aórtica aislada de origen no congénito es rara en mujeresembarazadas, habitualmente se asociada con enfermedad valvularmitral secundaria a miocardiopatía reumática.

En los casos de estenosis aórtica y

área valvular mayor de 1.0 cm2 el

embarazo es bien tolerado, si la

estenosis es severa la paciente

puede presentar disnea de

esfuerzo, presíncope, síncope o

edema agudo pulmonar,

Se recomienda limitar la actividad

física, evitar la hipovolemia, dar

fármacos específicos para la

insuficiencia cardiaca congestiva, y

si los síntomas persisten es

necesario realizar valvuloplastia

con balón o cirugía valvular aórtica

Se asocia con aumento de la pérdida fetal

Insuficiencia aórtica

Esta enfermedad habitualmente es bien toleradadurante el embarazo, puede ser secundaria acardiopatía reumática, dilatación de la raíz aórtica en elsíndrome de Marfán, disección de aorta y endocarditis.

En las pacientes sintomáticas

con insuficiencia cardiaca

congestiva están indicados los

diuréticos, digoxina e

hidralazina para disminuir la

poscarga.

Las estenosis generan una resistencia al flujo que produce

hipertrofia miocárdica concéntrica.

Peor toleradas, pues la gestación aumenta el gasto cardiaco (aumenta

el volumen de líquido que tiene que salir por zona estenosada), y

aumenta la frecuencia cardiaca (disminuye el llenado ventricular, la

diástole).

La estenosis mitral es la afectación reumática más frecuente, unida en

ocasiones a insuficiencia mitral. La estenosis aórtica es la valvulopatía

congénita más frecuente.

Características De Las Estenosis

Valvulares

Características De Las Insuficiencias

Valvulares

Las insuficiencias conducen a una dilatación por sobrecarga de

volumen, produciendo hipertrofia miocárdica excéntrica.

Mejor toleradas, pues la taquicardia y disminución de resistencias

periféricas mejoran su hemodinámica.

Las pacientes con PROTESIS VALVULARES tolerarán los cambios

hemodinámicos según la función previa, y presentan problemas

específicos según el tipo de prótesis:

• Biológicas: deterioro estructural acelerado, que

obliga a reintervenir tras gestación en 47%.

• Mecánicas: aumento riesgo tromboembólico,

requieren anticoagulación con dicumarínicos,

heparina no es suficiente

(riesgo de teratogenicidad).

ArritmiasLas gestantes con cardiopatías pueden teneraumentado el riesgo de padecer arritmias, comotaquiarritmias o extrasístoles, que no suelen precisartratamiento.

La fibrilación auricular y el flutter sí precisantratamiento, con antiarrítmicos, e incluso cardioversión.

Si el tratamiento farmacológico no revierte

la taquiarritmia y existe compromiso

hemodinámico se puede realizar

cardioversión eléctrica sincronizada en

cualquier etapa del embarazo.

La fibrilación y en flúter auricular generalmente se presenta en mujeres con

valvulopatía mitral de origen reumático y se trata con digoxina o con βbloqueadores.

En el caso de las bradiarritmias, el bloqueo auriculoventricular completo

en este grupo de estudio generalmente es de origen congénito, as

pacientes cursan asintomáticas durante el embarazo y tienen un trabajo

de parto y/o partos normales

En el caso de las arritmias, primero debe investigarse la causa que las está

generando: enfermedad estructural cardiaca, alteraciones electrolíticas,

enfermedad tiroidea, fármacos, y después si es necesario se utilizarán

medicamentos antiarrítmicas que deberán prescribirse con precaución

evaluando los efectos secundarios en el feto

OTRAS ENFERMEDADES

CARDIOVASCULARES

Hipertensión pulmonar primaria

Esta enfermedad se asocia con mortalidad materna elevada durante el embarazo

(30 a 40%), la muerte materna puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo,

pero la madre es más vulnerable durante el trabajo de parto y la primera semana

posterior a éste, usualmente la muerte posparto se debe a muerte súbita,

progresión de la insuficiencia ventricular derecha, arritmias cardiacas o embolismo

pulmonar

El deterioro sintomático

generalmente ocurre a partir

del segundo semestre del

embarazo y se caracteriza

por:

•fatiga al esfuerzo

•disnea

•síncope

•dolor torácico

•palpitaciones

•hemoptisis

•edema de miembros inferiores.

Se recomienda el uso de anticoagulantes durante el embarazo o por lo menos

durante el último trimestre y en la fase temprana posparto, los calcioantagonistas o

las prostaglandinas se utilizan por periodos cortos durante el embarazo para

disminuir la presión pulmonar.

Edema agudo pulmonar

Las alteraciones estructurales o funcionales cardiacas predisponen a las

pacientes a desarrollar EAP, asociadas principalmente a disfunción

sistólica o hipertrofia ventricular izquierda y en el caso de la preeclampsia

además existe aumento en las resistencias vasculares sistémicas

(0.08%) presentaron EAP durante el

embarazo o en el periodo posparto

inmediato (24 h o menos) sin

encontrase una diferencia

significativa entre la edad materna y

el tiempo de gestación.

•Las principales causas de EAP Son:

•El uso de tocolíticos (25.5%) (sulfato de magnesio, terbutalina,

indometacina)

•Enfermedad cardiaca (estenosis e insuficiencia aórtica, estenosis e

insuficiencia mitral, miocardiopatía dilatada)

•(25.5%), sobrecarga de líquidos

• (21.5%), preeclampsia

•(18%), infecciones

•(3.9%) y arritmias entre otros.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

DURANTE EL EMBARAZO

Las alteraciones hemodinámicas secundarias a la gestación

favorecen la aparición de complicaciones, por lo que es

preciso un seguimiento estrecho de las pacientes.

Las principales

complicaciones que

pueden originarse

son:

Arritmias

Endocarditis infecciosa aguda

Insuficiencia cardiaca aguda

Edema agudo de pulmón

Trombosis venosa profunda) y tromboembolismo

pulmonar

Embolia de líquido amniótico

Parada cardiorrespiratoria

Infarto agudo de miocardio

Tratamiento

Las pacientes con cardiopatía conocida deben ser

informadas sobre las complicaciones de la gestación desde

el comienzo de su etapa fértil.

Consejo preconcepcional

La gestación afecta a la cardiopatía,

sobrecargando la reserva funcional del

corazón, de modo que se considera que

empeora un grado de la clasificación funcional

de la New York Heart Association (NYHA)

durante la gestación

El tipo de cardiopatía es fundamental para individualizar el riesgo que

conlleva la gestación

Grupos de riesgo de mortalidad materna

Control de la Gestación

Manej

o

• Control multidisciplinario: cardiólogo y obstetra.•Las visitas deben ser cada 4 semanas hasta la 23, cada 2 semanas hasta

la 33, y cada semana hasta el ingreso.

•Debe realizarse una valoración del estado funcional

de la paciente (NYHA), en cada visita de la gestación.

• Restringir•Actividad física, reposo en cama al menos 12 horas diarias

•Humedad, calor, ansiedad, alcohol, tabaco

• Suplementos: hierro y ácido fólico

• Dieta hiposódica. No más 7-9 kg ganancia final

• Prevenir éstasis venosa

• Vigilar infecciones intercurrentes

• Controlar potasio, sodio y hematocrito

AnticoagulantesRequieren anticoagulación durante la gestación los casos de:

◦ Trombosis venosa profunda

◦ Tromboembolismo pulmonar

◦ Cardiopatía reumática con fibrilación auricular

◦ Válvula mecánica

◦ Cardiopatías cianóticas.

Heparina

Dicumarinicos

No atraviesa la barrera utero-placentaria, no se asocia a morbilidad fetal, pero en la madre

puede producir osteoporosis, trombopenia y hematomas.

La de bajo peso molecular presenta menos efectos secundarios que la no fraccionada

•La warfarina atraviesa la placenta y produce embriopatía warfarínica en un 4-10% entre

las 6 y 9 semanas de gestación, afectando al desarrollo de los huesos.

•Durante el 2º-3º trimestre se asocia a anomalías del SNC (atrofia nervio óptico,

microcefalia, retraso mental)

La paciente que precisa anticoagulación a dosis altas puede elegir

combinar ambos fármacos , intentando minimizar los riesgos maternos y

fetales. La warfarina debe darse a dosis mínimas (< 5 mg/d).

•Debido al riesgo aumentado de

cardiopatía fetal en casos de

cardiopatía congénita (CC)

materna, se debe realizar una

ecocardiografía fetal, a las 14-16

semanas, y repetirse a las 18 22

semanas, además de realizar

medición de la translucencia

nucal a las 12-13 semanas

Heparina no fraccionada.

Tiene como inconveniente que debe administrarse por vía subcutánea y con aplicación cada 12 h;

requiere vigilancia continua y ajustes frecuentes de dosis

Heparina de bajo peso molecular.

Tiene mejor biodisponibilidad y mayor vida media que la anterior, así como menor efecto sobre

síntesis ósea.

Lineamientos para la resolución obstétrica

Es un principio generalmente aceptado que para la resoluciónobstétrica, la cardiopatía no es por sí misma una indicación deoperación cesárea.

1. Clases funcionales I y II. Esperar inicio espontáneo del trabajo de

parto.

2. Clases funcionales III y IV. Hospitalización a partir de la

trigesimoséptima semana, para compensar al mayor nivel posible la

condición hemodinámicaSi existe indicación obstétrica para operación cesárea, programarla entre las

semanas 38 y 39

3. Durante el trabajo de parto, restringir bajo control estricto la

administración de soluciones endovenosas

4. En ausencia de contraindicación, utilizar como procedimiento de

analgesia el bloqueo peridural, aplicado en forma precoz

5. Si la gestante está sometida a tratamiento anticoagulante, hacer el

cambio oportuno, la suspensión y la reanudación, según se señala en

líneas anteriores.

6. En los casos de cardiopatía reumática y congénita, prevenir endocarditis bacteriana

de acuerdo con las recomendaciones de la NYHA, con el esquema siguiente:

ampicilina, 2 g por vía endovenosa, y gentamicina, 2 mg/kg por vía intramuscular, en

dos aplicaciones: una, media hora antes del nacimiento, y otra 8 h después.

7. En la atención del parto, acortar el periodo expulsivo

mediante aplicación de fórceps profiláctico.

8. Disminuir al máximo posible la pérdida sanguínea

fisiológica del alumbramiento y el posparto inmediato

mediante el empleo adecuado de oxitócicos.

9. Seguimiento estrecho de condiciones

hemodinámicas, pues según se ha señalado, la

resolución obstétrica y el puerperio inmediato son dos

de los tres periodos críticos de la embarazada con

cardiopatía.

Vía del parto

El parto vaginal no complicado es mejor tolerado a nivel hemodinámico

que la terminación por cesárea, por lo que es la vía de elección en la

mayoría de estas pacientes, excepto:

• Estenosis aórtica severa

• Dilatación aórtica > 45 mm o disección aórtica

• IAM reciente

• Reacción de Eisenmenger

• Endocarditis aguda que requiere cambio valvular

• Descompensación aguda grave

Inducción y tratamiento intraparto

Durante el parto los cambios hemodinámicos propios de la gestación se acentúanen cada contracción, aumentando el volumen sistólico y el volumen minuto hastaun 25 %, así como la FC y TA, por lo que es preciso un control estrecho de estaspacientes, mediante:

• Control hemodinámico materno

• Control de bienestar fetal contínuo

• Oxigenoterapia a flujos bajos

•Solución glucosada al 5%, para el equilibrio de líquidos, a razón de 50

ml/hora, mejor que soluciones con cloruro sódico.

• Beta bloqueante en administración IV lenta en pacientes que precisan

mejorar el llenado ventricular, para mantener FC por debajo de 90 lpm

•Posición en decúbito lateral

• Analgesia epidural

• Periodo expulsivo

• Profilaxis endocarditis bacteriana

• Anticoagulación

Control durante postparto

Tras el parto, la situación hemodinámica continúa siendo de riesgo parala paciente, precisando en los casos de alto riesgo seguimiento enunidades de cuidados intensivos, al menos las primeras 48 horas.

Primeras horas

POSTPARTO

Primeros dias

– Oxitocina IV no muy rápida pues produce hipotensión

– No usar ergotínicos por sus repercusiones hemodinámicas

– Mayor incidencia de hemorragia en pacientes de alto riesgo (Marfan, clases

funcionales III-IV, cianógenas), preparar posible transfusión

– Iniciar heparina en casos seleccionados en 4-6 horas, a la vez que dicumarínicos

– Movilización precoz

– Medias elásticas

--Profilaxis antibiotica

Anticoncepción

Anticoncepción hormonal combinada

Anticoncepción parenteral

DIU

Métodos de barrera.

Esterilización permanente

Puede utilizarse, pero no en pacientes de alto riesgo, en las que se

asocia a hipertensión y fenómenos tromboembólicos. La

anticoncepción sólo con progestágenos (minipíldora) es menos

eficaz, pero no aumenta el riesgo trombótico.

Escasas complicaciones, pero mal cumplimiento por

amenorrea y aumento de peso.

No se recomiendan en aquellas con riesgo de endocarditis

Retrasar varios meses tras parto en caso de cardiopatía

cianógena o hipertensión pulmonar.

Bibliografía

Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica/ segunda edicion/ Enfermedades

cardiovasculares y nefropatías/ Capitulo 11/ pp169-181

Manual SEGO de Obstetricia/ CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN

ENFERMEDADES DE LOS VASOS/ Capítulo 72/pp 611-618

Cardiologia del Dr Ruesga/ Cardiopatía y embarazo/cap 83/

segunda edicion/ pp 1439-1450

GRACIAS