ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

COMPLICACIONES MEDICAS DE LA GESTACION I

CURSO: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIACATEDRATICO: Dr. ENCINAS EDGARCICLO: XISEDE: HOSPITAL MARIA AUXILIADORA

• LIMA – PERÚ• 2014

• ALUMNOS:

• BAUTISTA LOPEZ JACIRA

• BRAVO ACOSTA JOSE RAUL

• CASTRO GAVIDIA EIMMY

CARDIOPATÍAS EN EL EMBARAZO

Entre las cardiopatías adquiridas se consideran asociadas a mortalidad extremadamente alta la estenosis aórtica descompensada (17%), las valvulopatías en clase funcional III-IV o en fibrilación auricular (5%) y, en menor grado, aquellas en clase funcional I-II (1%), la cardiomiopatía dilatada perinatal (15-60%) y el infarto de miocardio (37%).

En cuanto a las cardiopatías congénitas asociadas a riesgo más elevado, se incluyen la hipertensión pulmonar y el síndrome de Eisenmenger (25-53%), la coartación de aorta (9%) y el síndrome de Marfan (50%). Finalmente, las pacientes portadoras de prótesis valvulares presentan cifras de mortalidad relacionada con el embarazo del 1% en el caso de bioprótesis y del 2-4% cuando se trata de portadores de prótesis mecánicas o requieren anticoagulación.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD VALVULAR EN EL EMBARAZO

Valvulopatías especificas

Estenosis mitralEl parto vaginal puede desarrollarse con éxito en la mayoría de las

pacientes

Estenosis mitral severa sintomática deben ser consideradas candidatas a valvuloplastia mitral percutánea o comisurotomía mitral quirúrgica antes del embarazo.

La estenosis ligera-moderada puede manejarse con diuréticos y b-bloqueantes. Diureticos para mejorar los síntomas de congestión pulmonar y venosa, evitando la depleción excesiva de volumen. Los b-bloqueantes tienen como objetivo prevenir o tratar las taquiarritmias, optimizando el llenado diastólico.

Los b-bloqueantes no selectivos, como el propanolol, tienen el riesgo de provocar contracciones uterinas, por lo que se recomiendan b-bloqueantes cardioselectivos, como metoprolol o atenolol. También la digoxina puede emplearse de forma segura para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias.

Grado de estenosis mitral Gradiente promedio Area de la válvula mitral

Estenosis mitral leve <5 >1.5 cm2

Estenosis mitral moderada 5 - 10 1.0 - 1.5 cm2

Estenosis mitral severa > 10 < 1.0 cm2

Estenosis aórticaLa causa más común es la valvulopatía aórtica congénita.

Además, esta valvulopatía se asocia con frecuencia a necrosis quística de la media, que aumenta el riesgo de disección aórtica en el tercer trimestre. Debería evitarse el embarazo antes de la corrección de la valvulopatía en pacientes con estenosis severa o sintomática. La estenosis aórtica, cuando es severa, incluso en mujeres que están libres de síntomas antes del embarazo, se asocia con un riesgo elevado de aparición de angina, insuficiencia cardíaca izquierda, edema de pulmón y muerte súbita, así como de pérdidas fetales.

La valoración del estado adecuado para la gestación debería realizarse antes de intentar el embarazo mediante ecocardiografía y prueba de esfuerzo. En caso de producirse el embarazo en las pacientes de alto riesgo debe recomendarse la interrupción del mismo

Insuficiencia aórticaSe trata de una valvulopatía bien tolerada, que puede manejarse adecuadamente durante la

gestación. Las condiciones fisiológicas del embarazo (taquicardia y disminución de las resistencias vasculares sistémicas) mejoran la hemodinámica de esta lesión regurgitante. En pacientes sintomáticas, los diuréticos y la hidralazina (que ha demostrado evitar el incremento de la presión capilar pulmonar durante el ejercicio isométrico) se emplean como tratamiento de elección, intentando mantener el embarazo hasta que exista madurez fetal y pueda inducirse el parto.

Insuficiencia mitralEl prolapso mitral es la causa más frecuente de regurgitación en

mujeres jóvenes durante la gestación, aunque la valvulopatía mitral reumática es también una causa común.

El manejo médico de las pacientes sintomáticas incluye diuréticos, en los pocos casos que desarrollan congestión pulmonar, y vasodilatadores cuando se acompaña de hipertensión sistémica (hidralazina).

No se debe olvidar que los inhibidores de la enzima conversora están contraindicados en el embarazo. Las sobrecargas de volumen son bien toleradas en estas dos cardiopatías, por lo que no suelen aparecer problemas durante el embarazo. Si ocurren complicaciones se utilizará tratamiento sintomático hasta que se alcance la madurez fetal y pueda inducirse el parto.

Valvulopatía tricúspide

Son causas adquiridas el prolapso valvular, la endocarditis o el síndrome carcinoide. No representa un problema significativo durante la gestación, precisando tan sólo precaución en la administración de diuréticos en las lesiones severas (evitar hipoperfusión por excesiva reducción de la precarga).

EMBARAZO Y CARDIOPATÍAS CONGÉNITASCardiopatías congénitas más comunes en la mujer joven

Comunicación interauricular

Es bien tolerada incluso en los cortocircuitos grandes, pero después de la cuarta década aumenta el riesgo de arritmias supraventriculares que favorecen el riesgo ya existente de embolismo paradójico

Recomendaciones. Reducir en lo posible los efectos de la estasis venosa en los miembros inferiores y los asociados a sangrado severo que pueden aumentar el cortocircuito derecha-izquierda.

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Comunicación interventricular (CIV)

Es bien tolerada en las restrictivas, pero si son grandes las complicaciones más frecuentes son IC y arritmias. Si la CIV no es restrictiva, con una HTP supra-sistémica, el riesgo materno es muy elevado, del 30-70%, acumulándose durante el embarazo, el parto y el puerperio. Su incidencia es elevada en los nacidos vivos descendientes, de hasta el 22%16.

Recomendaciones. La hipotensión severa por sangrado posparto puede invertir el cortocircuito, por lo que debe estabilizarse con volumen y vaso-presores.

DuctusEs raro en el embarazo por su corrección habitualmente precoz. Si el

ductus es reducido sólo existe el riesgo de endocarditis, pero en los grandes puede aparecer IC, con una mortalidad materna de hasta el 5%.

Recomendaciones. Si hay signos de IC, se debe recomendar reposo, administrar diuréticos y valorar, solamente si no hay respuesta adecuada, la necesidad de cierre percutáneo o quirúrgico.

Coartación aórtica

Es igualmente rara durante el embarazo por su corrección temprana. La coartación no complicada puede ser bien tolerada por la madre, pero alterar el desarrollo del feto por disminución del riego uteroplacentario, con mayor incidencia cuando no ha sido corregida.

Recomendaciones. Debe corregirse antes del embarazo. El tratamiento debe limitar la actividad física e intentar el difícil control de la presión arterial (PA) sin disminuir el riego uteroplacentario. La corrección quirúrgica durante el embarazo sólo se plantea si la PA sistólica es muy elevada, no controlable o ante una IC rebelde. Las complicaciones graves de disección o rotura suelen ocurrir antes del parto, a pesar de lo cual algunos autores aconsejan la cesárea, aunque con elevado riesgo de sangrado por la abundancia de vasos colaterales.

Valvulopatía aórtica

La más frecuente es la estenosis por válvula bicúspide que afecta hasta al 1-2% de la población, pero puede ser también por válvula tricúspide, unicúspide, sub-valvular y supravalvular. En pacientes con estenosis aórtica moderada-grave se ha comunicado un buen pronóstico con la atención adecuada. Si hay estenosis grave (gradiente > 50 mmHg) se recomienda evitar el embarazo o aborto precoz hasta corregir la lesión. Si hay deterioro clínico después de la semana 22 está indicada la cirugía.

Tetralogía de Fallot

Es la CC cianótica más frecuente en adultos. Durante el embarazo los cambios hemodinámicos (aumento del volumen sanguíneo y descenso de las resistencias periféricas) pueden exacerbar el cortocircuito derecha-izquierda ocasionando cianosis y síncope. Indicadores de mal pronóstico y deterioro clínico materno son: he-matócrito > 60%, saturación de O2 < 80%, presión sistólica del ventrículo derecho (VD) > 50% de la sistémica y antecedentes de síncope

Recomendaciones. Reparación completa antes del parto si la relación gasto pulmonar/gasto sistémico (Qp/Qs) > 1,5 y presión sistólica VD > 60 mmHg. Debe vigilarse la hipotensión arterial por bloqueo epidural, complementándolo con otros fármacos por vía sistémica. Existe riesgo de endocarditis.

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MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

DIAGNÓSTICOse debe excluir cualquier otra causa de dilatación y de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

Tiene los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca

Se manifiesta por vez primera en el período periparto

Rara vez hay síntomas durante el último mes de la gestación o inmediatamente después del parto, aunque algunos casos aparecen en cualquier momento de los tresúltimos meses del embarazo o en los primeros seis meses de puerperio

La insuficiencia cardíaca

MANEJO

pueden tener efectos nocivos sobre el control de la presión arterial y la función renal en el feto y, por tanto, no se recomiendan como tratamiento antes del parto

oxígeno, diuréticos, apoyo inotrópico con digital y fármacos vasodilatadores

hidralacina reductor de la poscarga es seguro durante el embarazo

Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina

TRASPLANTE CARDÍACOHay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas

Se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin un aumento de la mortalidad

El índice de abortos espontáneos es alto, pero no se han observado malformaciones atribuibles a la inmunodepresión

La mortalidad materna se eleva en los años siguientes al nacimiento, por lo que debe advertirse esta circunstancia por la posible repercusión sobre la crianza de los hijos

ARTERIOPATÍA CORONARIA

La enfermedad coronaria es rara en las mujeres en edad fértil

El infarto de miocardio periparto a menudo se asocia con arterias coronarias normales y puede ser debido a una reducción local en la perfusión coronaria debido a espasmo o trombosis.

Otras causas potenciales son las enfermedades del colágeno, enfermedad de Kawasaki, anemia de células falciformes, feocromocitoma, embolismos y utilización de cocaína

Si la situación clínica no implica gravedad

La coronariografía deberá utilizarse como método diagnóstico sin demora si la situación lo aconseja para instaurar el tratamiento más adecuado

utilización de fibrinolíticos

si el diagnóstico se hace con la suficiente precocidad

no deben utilizarse los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina

riesgo de muerte fetal.

ARRITMIAS

Embarazo crea un estado «proarrítmico» las arritmias graves son infrecuentes

En el caso de que las arritmias sean sintomáticas, con repercusión hemodinámica o supongan un riesgo para la vida, se valorará la utilización de los fármacos antiarrítmicos más seguros

La digoxina, los betabloqueantes y el verapamilo son seguros y tienen las indicaciones habituales.

La amiodarona no tiene efectos teratógenos pero puede producir hipotiroidismo fetal.

Los trastornos de la conducción sintomáticos, generalmente debidos a bloqueo cardíaco congénito, aunque también por otras causas, se tratarán con implantación de marcapasos temporal o definitivo.

FIEBRE REUMÁTICA AGUDA

Los antibióticos

están indicados como profilaxis contra la infección estreptocócica y prevención de las recurrencias de la fiebre reumática aguda durante el embarazo en pacientes con historia previa de la enfermedad

Las pautas antibióticas

son las mismas que para las mujeres no grávidas, con penicilina o eritromicina

La sulfadiacina no se recomienda durante el tercer trimestre debido a la posibilidad de causar ictericia neonatal

TRATAMIENTOS ANTICOAGULANTES EN EL EMBARAZO

Es indudable

prótesis valvulares mecánicas

bioprótesis en fibrilación auricular

historia de tromboembolismo

heparina sola dicumarínicoscombinación de heparina y dicumarínicos.3 pautas posibles

Heparina s.c. Debido a su peso molecular elevado no atraviesa la placenta.no se asocia a elevación de la morbilidad fetalEn la madre puede ocasionar osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o abscesos estériles

Dicumarínicos.

La warfarina

atraviesa la placenta por su bajo peso molecular

La embriopatía dicumarínica (4-10% de recién nacidos): afecta fundamentalmente al desarrollo de los huesos (hipoplasia nasal). Durante el segundo-tercer trimestres se relaciona con anomalías del sistema nervioso central (SNC) y aborto espontáneo

TIROIDOPATÍAS Y GESTACIÓN

Eje Hipatalamo-Hipofiso-Tiroideo

• TRH• TSH• T3 y T4

• La adaptación de la glándula tiroides al embarazo es un hecho fisiológico que resulta del aumento de demanda de hormona tiroidea por factores específicos:• Cambios en las concentraciones séricas de TBG (La globulina fijadora

de tiroxina)• Efecto tirotrópico o estimulador de la h CG sobre receptor de TSH.• Aporte disponible de yodo de la glándula tiroidea• Modificaciones en la regulación autoinmune• La placenta y su función en la deyodinación de las hormonas

tiroideas.

Las Hormonas transportadora Tiroidea y sus Concentraciones durante el Embarazo

Transporte de las hormonas tiroideas:

Globulina transportado

ra de hormonas tiroideas

Albúmina

Transtiretina

Las altas concentraciones de estrogeno durante el

embarazo causa una liberacion mayor de la

TBG del higado.

Aumenta niveles de T3 y T4 totales y a la misma ves disminuye sus porciones libres

Altas concentraciones de estrógenos

durante el embarazo

mayor síntesis y liberación

hepática de TBG

niveles de T3 y T4 totalesconcentraciones de

hormonas libres.

Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.

Mujer embarazada:

Depuración renal de yodo incrementada al doble por incremento en su índice de filtración glomerular.

Paso de una parte de los depósitos maternos de yodo hacia la unidad

fetoplacentaria

Requerimientos de yodo por parte de la tiroides fetal: inician entre la 10 y 12

semanas de gestación.Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.

Reserva de yodo de la tiroides fetal al final del segundo trimestre: 20 microgramos

Tiroides fetal al final del embarazo: pesa 1.5 mg con un contenido de yodo de 50 microgramos

Concentraciones séricas de T4 en el feto: alcanzan su máximo entre la 34 y 36 semanas

Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.

Lactancia: fuente importante de pérdida de

yodo

Ingesta de yodo en mujeres embarazadas:

200-400 mg/ día.

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FUNCIÓN DE LA PLACENTA EN LA DEYODINACIÓN DE LAS HORMONAS

TIROIDEAS

Paso transplacentario de hormonas tiroideas en

mínimas cantidades durante las primeras

semanas de gestación.

La TSH: no cruza la barrera

placentariaGuideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.

Comportamiento de Hormonas en la Barrera Placentaria

Materna Fetal TRH TSI Antitiroideas Yodo B-bloqueadores T4 T3

Hipertiroidismo y embarazo

• Hiperémesis gravídica: 1-2% de todos los embarazos: causa más frecuente de hipertiroidismo transitorio de etiología no autoinmune• Enf. de Graves-Basedow: 0.5-2 de cada 1000 embarazos

Causas de hipertiroidismo en el embarazo• Más frecuentes• Enf. de Graves-Basedow.• Mola hidatiforme• Hipertiroidismo transitorio gestacional

• Poco frecuentes• Adenoma tóxico• Bocio multinodular tóxico• Tumor hipofisiario productor de TSH• Estruma ovárico• Tiroiditis subaguda

HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

EpidemiologíaLa enfermedad de Graves, tiene su máxima

expresión en el primer trimestre del embarazo y decrece hacia el final, con un pico en el puerperio

Las mujeres con tirotoxicosis gestacional presentan hacia mediados y final del 1°

trimestre Hiperémesis gravídica

30 – 60% de mujeres con Hiperemesis Gravidica presentan, TSH baja y T4 libre alta

Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Enfermedad tiroidea que precede al embarazo no dificulta el dx y manejo

Datos de tirotoxicosis que se presentan por primera vez durante el embarazo dx se dificulta

Síntomas hipermetabólicos: • P

alpitaciones

• Intolerancia al calor

• Piel caliente, etc.

Pueden confundirse o enmascarar la enf.

tiroidea

BocioExoftalmosDebilidad muscular proximalTaquicardiaPérdida de peso NerviosismoDiaforesisCambios de personalidadInsomnio

ORIENTAN EL DX DEL HIPERTIROIDISMO

Ocasionalmente pac. Presenta :toxemia o falla cardiaca congestiva

presencia

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Examen físicoAumento de tamaño de la glándula tiroides:

2-6 veces su tamaño normal

Palpación: consistencia suave hasta firme, irregular

Exoftalmos: leve-moderado

Hiperemia conjuntival

Taquicardia

Mixedema pretibial : raro 10% de casos aprox.

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COMPLICACIONESMaternas

Hipertensión arterial

Insuficiencia cardiaca

Crisis tiroidea

Aborto

Parto pretermino

Desprendimiento prematuro de la placenta

Anemia

COMPLICACIONES

FetalesRetardo del crecimiento

intrauterino

Prematurez

Bajo peso al nacer

Muerte

DIAGNOSTICO

manifestaciones Clínica

medición de

niveles de TSH y

T4 libre

Presencia de anticuerpos contra

el receptor TSH

Determinar

T4 libre y TSH.

Anticuerpos

antitiroideos: anti-TPO/anti-

Tg.

T4 libre: elevada TSH: suprimida

anti-TPO/anti-Tg: elevada

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TRATAMIENTOMANEJO DEL HIPERTIROIDISMO MATERNO

Si se evidencia niveles bajos de TSH, debe descartarse:

Cambios fisiológicos durante el embarazo

Hiperemesis gravidica

Enfermedad de Graves

Tirotoxicosis gestacional

Presencia de nódulos tiroideos

Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.

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La terapia antitiroidea debe iniciarse solo en caso de: Enfermedad de Graves ó nodulos tiroides hiperfuncionantes.

Los fármacos más utilizados: metimazol y el propiltiouracilo: Impiden la síntesis de hormonas tiroideas al inhibir la organificación de yodo por parte de la glándula tiroides.

Tratamiento

• Propiltiouracilo: 150-450 mg/día dividido en 3 tomas• Metimazol: 20-40 mg/día dividida en 2 tomas• Propanolol: 20-40 mg/6 horas• Atenolol: 25-50 mg/ día.

TIROIDECTOMIA SUBTOTAL PUEDE ESTAR INDICADA SOLO

EN CASO DE ENFERMEDAD DE GRAVES (B3)

• Reacción adversa severa a las drogas antitiroideas• Dosis muy elevadas no logran controlar la enfermedad• Paciente con mala adherencia al tratamiento antitiroideo.

Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy. ournal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.

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Todo RN hijo de una Madre con Enfermedad de Graves, debe ser examinado para descartar disfunción tiroidea y tratarlo en caso de ser necesario (B2)

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Concentración baja de tiroxina (T4) libre y un aumento en la concentración de la hormona estimulante de tiroides (TSH) en plasma > 2.5.

DEFINICION

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HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Actualmente se observa cada vez con mayor frecuencia.mujeres hipotiroideas que se embarazan se encuentran ya bajo tratamiento con dosis sustitutivas de hormonas tiroideas.

Anteriormente entidad raraMujeres hipotiroideas sin tratamiento difícilmente se embarazan: principalmente como consecuencia de las alteraciones ovulatorias

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Riesgo incrementado de complicaciones obstétricas y perinatales.

COMPLICACIONES SE PRESENTAN EN: Mujeres con hipotiroidismo subclínico Manifiesto que se detecta por vez primera durante el embarazo Mujeres con hipotiroidismo previo al embarazo que suspenden el tratamiento.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

En el hipotiroidismo subclinico las manifestaciones pueden ser leves o estar ausentes

Depresión Cansancio Intolerancia al frio Aumento de peso Piel seca, áspera Macroglosia Alopecia

Sx del túnel carpiano Metrorragia Cardiomegalia Edema palpebral Derrame pericardico Estreñimiento Reflejo aquiliano

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Hipotiroidismo primario:

Tiroiditis crónica autoinmune•Bociógena•Atrófica

Consecuencia de ablación tiroidea con yodo radiactivo o

postquirúrguca.

MAS FRECUENTE MENOS FRECUENTE

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COMPLICACIONES

Maternas

Aborto

Preeclampsia

Hemorragia postparto

Desprendimiento prematuro de placenta

Fetales

RCIU

Bajo peso al nacer

Muerte fetal

Retraso mental

Sufrimiento fetal

DIAGNOSTICOHistoria clínica

TSH + T4 libre

- Clinico -

subclinico

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CLASIFICACION

Hipotiroidismo subclínico: (2.5%)

T4libre: normalesTSH: elevados

En ocasiones por arriba de 20 µUl/mL

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TRATAMIENTO

LEVOTIROXINA SÓDICA: - Dosis inicial: 0.1 mg/kg/dia - Dosis de mantenimiento: 0.125 y 0.2 mg/kg/ dia Niveles de T4L se normalizan a los pocos días de iniciado

el tratamiento Niveles de TSH tardan alrededor de 6 semanas en

normalizarseSULFATO FERROSO

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TIROIDITIS POSTPARTO

Síndrome disfunción tiroidea transitoria o permanente que ocurre en el primer año postparto y consta de una inflamación autoinmune de la glándula.

Clásicamente consta de una tirotoxicosis, seguida de hipotiroidismo.

La causa mas frecuente es la tiroiditis de Hashimoto, posteriormente por la enfermedad de graves y en casos muy raros el caso es de origen central (síndrome de sheehan)

Difícil diagnostico, suele confundirse con depresión postparto o incluso, dependiendo de la severidad, puede pasar desapercibida

Manifestada por:

cansancio, fatiga, depresión, palpitaciones e irritabilidad,

pero el curso de la enfermedad varia de un paciente a otro.

Meses mas frecuentes de aparicion:

30% aparecen por primera vez entre el primer y cuarto mes

postparto.

FASES CLÍNICAS DE LA TIROIDITIS DESPUÉS DEL PARTO

Factor Tirotoxicosis Hipotiroidismo

Inicio 1-4 meses 4-8 meses

Incidencia 4% 2 a 5 %

Mecanismo Liberación de hormona inducida por destrucción

Insuficiencia tiroidea

Síntomas Bocio pequeño e indoloro, fatiga, palpitaciones.

Bocio, fatiga, incapacidad de concentración.

Tratamiento Bloqueadores β para los síntomas

Tiroxina durante 6-12 meses

Secuelas 2/3 se hace eutiroideo1/3 presenta hipotiroidismo

1/3 permanente

Tx. Tiroxina durante 6 a 12 meses Dosis: 25 a 75 μg/día

GRACIAS