TUBERCULOSIS Y GESTACION

MR Hugo Leonel Vilcapaza Bellido

Definición

•Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crónica, que generalmente compromete el aparato respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u órgano del cuerpo humano.

•La tuberculosis (TBC) comprende un problema de salud mundial, correspondiendo a la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en todo el mundo.

•Se estima que alrededor de 1/3 de la población mundial se encuentra infectada con Mycobacterium tuberculosis.

•La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el Perú. La elevada tasa global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro medio explican la frecuente asociación entre tuberculosis y gestación en mujeres jóvenes4.

•La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la transmisión de la enfermedad al recién nacido y para resultados adversos, obstétricos y perinatales.

•La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo puede resultar en infección de la placenta o del aparato genital materno. Esta infección puede ser transmitida al feto

Definición

•La edad de mayor incidencia de tuberculosis se encuentra en la adolescencia tardía y principios de la adultez, siendo la edad entre 25-34 años la de mayor incidencia en la mujer, es decir, justo en la edad reproductiva.

•Hasta principios del siglo XX se creía que la mujer embarazada tenía un riesgo aumentado de contraer tuberculosis, además de considerar al embarazo como un factor deletéreo para la evolución de la enfermedad, llegándose incluso a recomendar el aborto. Ya a mediados del siglo XX diversos estudios demostraron una incidencia similar de tuberculosis en la mujer embarazada en relación a la población general y una evolución similar de la enfermedad

Definición

Etiología

• Los agentes causales mas comunes son Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares) y Mycobacterium Boris (formas extra pulmonares)

Transmisión de la infección

•La tuberculosis en la embarazada se transmite e infecta de la misma manera que en la población no embarazada, siendo la forma más común la transmisión de persona a persona mediante las gotitas de Pfluger en pacientes portadores de una TBC pulmonar o laríngea, a través de la tos o estornudo

Transmisión de la infección

•Usualmente, después de 2-12 semanas de la infección inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmune limita la multiplicación del bacilo y los test inmunológicos se vuelven positivos.•Algunos bacilos pueden permanecer viables en el cuerpo por muchos años, condición conocida como infección latente. Estos pacientes no transmiten la infección.•Las gotitas son inhaladas, alcanzando los alvéolo el 10% de ellas. Se activan los macrófagos alveolares, los cuales ingieren el bacilo y lo destruyen, pero si los bacilos se multiplican rápidamente producen lisis de los macrófagos Esta fase de la enfermedad usualmente es asintomática. •Después de 4 semanas, la respuesta del huésped en el sitio de la lesión primaria da origen a las lesiones granulomatosas.•En los pacientes que tienen la enfermedad activa se produce un daño progresivo y la lesión va creciendo, lo cual se ve en los primeros dos años de infección.•Los pacientes que tienen la enfermedad latente pueden sufrir una reactivación de la enfermedad, lo cual recibe el nombre de tuberculosis secundaria

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

•Los factores de riesgo o de protección están relacionados con las características de la persona: su estilo de vida, su ambiente socioeconómico y político que la rodea y la respuesta social (acceso a los servicios de salud)

CUADRO CLINICO

•La presentación clínica de la tuberculosis en la paciente embarazada es similar a la no gestante, pudiendo incluir fiebre, sudoración nocturna, tos, hemoptisis, pérdida de peso, anorexia, decaimiento general y cansancio.

•Al examen físico se puede encontrar la piel caliente, enflaquecimiento, con estertores y roncus al examen pulmonar

•Rara vez presentan hipocratismo digital debido a hipoxia

•Hasta el 20% de los pacientes pueden presentar una forma asintomática de la enfermedad, al igual que los pacientes con infección latente

•La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede presentar: tos (47%), pérdida de peso (41%) y síntomas constitucionales, como fiebre malestar y fatiga (30%), aunque 20% pueden ser asintomáticas y tener estudios radiológicos anormales

•Las pruebas de laboratorio incluyen: baciloscopia (2 muestras seriadas de BK en esputo), cultivo de secreciones

DIAGNÓSTICO

•Para el diagnóstico es importante la historia clinica, examen físico, radiografía de tórax, test de tuberculina, así como la baciloscopia de expectoración y el cultivo de secreción para Mycobacterium tuberculosis.

•Usualmente los pacientes presentan tos productiva, por lo cual se puede obtener el esputo para la realización de baciloscopías y cultivo.•Para los pacientes que no tienen tos productiva se puede utilizar solución salina inhalada para la producción y obtención del esputo. •En último caso se puede utilizar aspirado de contenido gástrico o fibrobroncoscopía para la obtención de la muestra. •El cultivo demora 2 o más semanas en obtener el crecimiento del bacilo.

Radiografía de tórax

•Los hallazgos clásicos corresponden a infiltrado o cavitación en la zona apical de los lóbulos superiores, aunque puede ser normal, presentar nódulos, infiltrado en forma difusa, neumatocele, derrame pleural, atelectasias o adenopatías mediastínicas. En pacientes asintomáticas se debe postergar su realización hasta las 12 semanas de gestación, pero si presenta el test de tuberculina positivo, se debe realizar independiente de la edad gestacional.

BASILOSCOPIA DIRECTA

• La baciloscopía directa de la muestra de esputo y de otras muestras extra pulmonares debe ser procesada por el método de Ziehl - Neelsen, siguiendo el protocolo del INS.

• El informe de resultados de la baciloscopía debe seguir los criterios detallados.

TEST DE TUBERCULINA

• El test de tuberculina se realiza mediante la administración intradérmica del derivado proteico purificado (PPD). Se vuelve positivo 2-12 semanas después de la infección, además de ser el único examen que puede detectar la infección por Mycobacterium tuberculosis en personas asintomáticas.

• Ha sido recomendado en Estados Unidos para la detección de tuberculosis latente en los grupos de alto riesgo. Ha mostrado ser segura, además de no verse afectado el examen en el embarazo. Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5- 10 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses.

TEST DE TUBERCULINA

TBC Y GESTACION

TRATAMIENTO

• Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la tuberculosis son muchos mayores que los derivados de la terapia

• Con adecuado tratamiento la mujer gestante tiene un excelente pronóstico al igual que la no gestante

• El Perú, por recomendación de la OMS ha incorporado la estrategia DOTS PLUS, para el manejo de pacientes con TB MDR, con el uso de fármacos de segunda línea

Lugar y forma de atención• El tratamiento es ambulatorio y supervisado, de acuerdo a la estrategia DOTS. En

caso se presente alguna complicación del bienestar materno fetal la paciente deberá ser internada y contar con tratamiento multidisciplinario.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

ESQUEMA UNO

- Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).

- Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA

ESQUEMA DOS

Para pacientes con Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar antes tratados (recaídas o abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo

TRATAMIENTO MDR

• La mejor opción de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado, pero las personas con tuberculosis no siempre cuentan con resultados  de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empíricos, en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento o esquema empírico de retratamiento

ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO TB MDR

• Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de sensibilidad. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor y puesto a consideración del CERI y/o CERN para su decisión final. Tiene una duración aproximada de 24 meses.

• Indicado en: Personas con tuberculosis que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para fármacos antituberculosis de primera y/o segunda línea del INS o de laboratorios acreditados por el INS para este fin.

ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO EMPIRICO PARA TB MDR

• Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que la persona con tuberculosis recibirá hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad.

• Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor  y puesto a consideración del CERI y/o CERN para su decisión final.

• Todo paciente con indicación de retratamiento empírico para TB MDR debe ser evaluado directamente por el Médico Consultor Intermedio quien remitirá el caso al CERI del ámbito de la jurisdicción correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío  de dos muestras para CULTIVO y Prueba  de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.

• Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente.

• Para la elaboración de dicho esquema se tendrá en consideración lo siguiente:

– El antecedente de fármacos  previamente recibidos.

– La prueba de sensibilidad del caso índice (TB MDR documentado)

– El esquema de retratamiento recibido por el caso índice.

– El patrón de resistencia local (áreas de alto riesgo) o regional.

• Indicado en:

• Paciente NT o AT contacto de TB MDR documentado.

• Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de pruebas de sensibilidad. · Abandono  recuperado  de  retratamiento  estandarizado  que  no  cuenta  con  resultados  de  prueba de sensibilidad.

• Persona con tuberculosis con antecedente de haber recibido drogas de segunda línea por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad.

• Persona con enfermedad activa TB y contacto de un caso índice que recibió o recibe retratamiento para TB MDR (el caso índice no cuenta con Prueba de Sensibilidad).

• El esquema de retratamiento empírico debe ser reajustado de acuerdo al resultado de la Prueba de Sensibilidad (PS) con lo que se diseñará  un esquema individualizado , previa presentación al CERI y CERN.