Embarazo complicado por cardiopatias congénitas
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Embarazo complicado por cardiopatias congénitas Katherine lázaro lópez X semestre medicina
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Embarazo complicado por cardiopatias congénitas
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Embarazo complicado por cardiopatias congénitas
Katherine lázaro lópez
X semestre medicina
PRINCIPLES & PRACTICE OF MEDICAL THERAPY IN PREGNANCY, 3rd edition.
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Los progresos del diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad cardíaca durante la infancia y la adolescencia
determinan que una cantidad creciente de mujeres
con cardiopatías congénitas lleguen a la edad reproductora.
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ASESORAMIENTO DE PACIENTES CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
LAS PACIENTES CON
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
DEBERIAN SER ASESORADAS ANTES DE QUE
QUEDEN EMBARAZADAS.
INTERROGATORIO OBSTÉTRICO CARDÍACO
EXAMEN FÍSICO COMPLETO.
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Intervención médica.
Medidas deben
adaptarse antes de la
concepción.
Mejora los pronósticos materno y
fetal.
La incidencia de
malformaciones congénitas es del 2 al 3%.
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MANEJO
Manejo prenatal: Consideraciones maternas. Si el embarazo se asocia con un riesgo muy alto para la madre, debe proponerse el aborto terapéutico.
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Posibles trastornos cardíacos subyacentes.
la presencia de disnea severa o
progresiva.
ortopnea progresiva.
disnea paroxística nocturna,.
Hemoptisis.
síncope asociado con el esfuerzo
físico.
dolor torácico relacionado
con el ejercicio o la
emoción.
Cianosis.
distensión persistente de
las venas cervicales.
cardiomegalia, arritmia
persistente,
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Planificación familiar
Después del parto es mandatorio discutir el
control de la natalidad.
Las pastillas anticonceptivas son
eficaces y se asocian con un índice de embarazo del 1%
por año de uso.
Sin embargo, se las relacionó con el desarrollo
de episodios tromboembólicos e
hipertensión.
Dado que la actividad trombógena de los
anticonceptivos orales no debería contrarrestar los
efectos de la warfarina en pacientes con prótesis
valvulares esta modalidad de control de la natalidad se
considera segura.
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Planificación familiar
En realidad estas pacientes pueden beneficiarse con la
supresión de la ovulación mediada por
anticonceptivos
El dispositivo intrauterino (DIU) se asocia con un índice de embarazo del
3% por año de uso y con una mayor incidencia de enfermedad inflamatoria pelviana, la cual puede
predisponer a endocarditis bacteriana.
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LESIONES ESPECíFICAS
Shunts Comunicación interauricular:
defecto del ostium secundum es el más
frecuente y responsable del 40% de todos los casos de
cardiopatías congénitas en adultos mayores de 40 años.
ostium primum y del seno venoso.
un 20 a un 30% de estas pacientes se
documentó prolapso de la válvula mitral."
En general, la comunicación
interauricular (CIA) conduce a una
sobrecarga progresiva del volumen del
ventrículo derecho.
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LESIONES ESPECíFICAS
Tolerado por
pacientes de 20 a 40
años.
La mayoría de las pacientes con CIA
sólo presentan síntomas después de la tercera o la
cuarta décadas de la vida.
intolerancia al esfuerzo o trastornos
secundarios a taquiarritmias auriculares.
Por lo tanto, es frecuente que
durante el embarazo se detecte una CIA hasta el momento
oculta.
El examen clínico revela un aumento del choque de la punta del
ventrículo derecho, un soplo sistólico pulmonar y un
desdoblamiento fijo del segundo ruido cardíaco.
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Las pacientes con CIA por lo general toleran bien el embarazo si no sobrevino un cuadro de
hipertensión pulmonar, Sin embargo si la CIA es importante puede asociarse con una
descompensación cardíaca.
Evaluación cuidadosa de la lesión para descartar la
presencia de anomalías cardíacas asociadas, las cuales
son infrecuentes pero pueden ser graves.
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Es importante evitar toda sobrecarga líquida.
Puede ser beneficioso reducir los pujos
maternos durante-el segundo estadio del
trabajo de parto, sobre todo en las pacientes
sintomáticas.
La necesidad de profilaxis antibiótica
contra la endocarditis bacteriana subaguda
(EBS) en pacientes con CIA durante el trabajo de
parto es un tópico controversial.
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Comunicación interventricular.
17 a un 50% de todas las CIV presentes al nacer se
cierran en forma espontánea.
El tamaño de la comunicación y la
resistencia relativa a los flujos vasculares
sistémico y pulmonar afectan directamente la hemodinamia de la CIV.
Las CIV pequeñas se asocian con una alta
resistencia al flujo, con un elevado gradiente de presión sistólica entre los
ventrículos, presiones cardíacas derechas normales y shunts
deizquierda a derecha de escasa magnitud.
Estos defectos pequeños se asocian con una función ventricular derecha normal. .
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Comunicación interventricular.
Una CIV no restrictiva de gran tamaño permite
equilibrar las presiones cardíacas derechas e
izquierdas.
En ausencia de hipertensión pulmonar e
incremento de la resistencia vascular
pulmonar, un shunt de izquierda a derecha de
gran tamaño en el ventrículo trae como
consecuencia una sobrecarga de volumen
izquierda.
A medida que la resistencia vascular
pulmonar aumenta como consecuencia de la
obstrucción vascular pulmonar, el shunt se torna bidireccional.
El desarrollo de síndrome de Eisenmenger se asocia
con la formación de un shunt de derecha a
izquierda que conduce a un cuadro de de
saturación arterial y cianosis.
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Las pacientes con CIV por lo general toleran
bien el embarazo, sobre todo si el
defecto es pequeño y aislado.
Los defectos pequeños a
moderados no complicados sólo
requieren un tratamiento
profiláctico de la endocarditis
bacteriana durante el trabajo de parto.
la analgesia epidural no está
contraindicada.
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Conducto arterioso permeable. F/M de 2:1
La incidencia al nacer es de 1 cada 2.000
nacimientos y representa un 5 a un 10% de las
cardiopatías
congénitas.
45% de los niños de menos de 1.750 g
80% de niños con un peso corporal menor de 1.200 g.
El cierre posnatal del conducto arterioso se
produce como consecuencia de la
contracción del músculo liso de la pared del
conducto; ulteriormente, la fibrosis determina el cierre permanente de la luz y la presencia deun ligamento
arterioso residual.
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El soplo del CAP puede auscultarse en la parte alta
del borde esternal izquierdo y en ocasiones
atenúa los ruidos cardíacos.
El escape del flujo hacia la circulación pulmonar de baja resistencia a menudo
determina un descenso de la presión arterial diastólica y pulsos periféricos saltones.
dependen del tamaño de éste y de la resistencia
vascular pulmonar.
La Ecocardiografía es esencial para evaluar la lesión sospechosa y el grado de aumento de tamaño del ventrículo
izquierdo, resultante del shunt de izquierda a
derecha.
Los shunts de gran tamaño se asocian con
cardiomegalia y aumento de la trama vascular
pulmonar en la radiografía de tórax
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Las pacientes con CAP no corregido y un shunt importante de izquierda a derecha a menudo desarrollan insuficiencia cardíaca congestiva,
hipertensión pulmonar o ambos trastornos durante la infancia o la edad adulta temprana.
En este grupo de pacientes también existe el riesgo de endocarditis.
La presencia de hipertensión pulmonar se asocia con un riesgo significativamente aumentado de
muerte materna durante el embarazo.
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Lesiones obstructivas
Estenosis aórtica congénita.
2% de la población general, y este
trastorno puede progresar a la
estenosis aórtica.
consecuencia de la hipoplasia del anillo
valvular o de la presencia de una
válvula aórtica unícúspide.
Sólo una fracción de las válvulas bicúspides
presentan una estenosis inherente en
el momento del nacimiento.
la estenosis del resto de las válvulas se produce en el transcurso del tiempo como
consecuencia de la calcificación y la fibrosis de las cúspides.
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Lesiones obstructivasLas pacientes con una
estenosis aórtica grave pueden padecer angina
de pecho, síncope e insuficiencia cardíaca congestiva, aunque
algunas pacientes con lesiones severas pueden
estar asintomáticas.
La presencia de síntomas se asocia con un riesgo significativo de muerte
súbita.
Por lo general, las pacientes con válvulas aórticas unicúspides o bicúspides desarrollan
síntomas en una fase más avanzada de la vida y no
padecen trastornos significativos durante el
embarazo.“.
predispone al desarrollo de endocarditis
infecciosa, y las pacientes con válvulas aórticas
bicúspides asintomáticas pueden presentarse con
fiebre o insuficiencia valvular aórtica durante
el puerperio.
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Estenosis pulmonar.
forma más frecuente de obstrucción aislada del
infundíbulo del ventrículo derecho .
8 a un 10% de las pacientes con cardiopatías
congénitas; de las cuales es una de las detectadas con más
frecuencia en los adultos.
Las pacientes con estenosis pulmonar
leve a moderada toleran bien el trabajo de parto, al igual que las sometidas a una
reparación quirúrgica previa.
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La estenosis pulmonar severa puede asociarse
con una insuficiencia
cardíaca derecha.
monitoreo de la precarga durante
el trabajo de parto.
abreviar el segundo estadio
del trabajo de parto.
En estas pacientes está
indicada la administración de
profilaxis antibiótica
durante el parto
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Coartación de la aorta.
9% de las cardiopatía s congénitas- es más
frecuente en los hombres.
A menudo se asocia con otras lesiones cardíacas y anomalías vasculares
extra cardíacas.
Las anomalías extra cardíacas consisten en aneurismas cerebrales, hipospadias, pie equino varo y malformaciones
oculares.
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A medida que aumenta la edad materna y se agrava la obstrucción, se abren vasos colaterales de las arterias intercostales, espinales y mamarias.
Los síntomas están relacionados con el desarrollo de hipertensión proximal a la obstrucción y la hipoperfusión de la aorta distal.
En casos de coartación aórtica no complicada el cuadro sintomático es mínimo hasta la segunda o la tercera décadas de la vida.
La ruptura de la aorta o de un aneurisma disecante en general se manifiestan durante la tercera o la cuarta décadas de la vida, y estas pacientes corren un riesgo aumentado de endocarditis infecciosa
La asistencia prenatal de estas pacientes se centra en el control de la hipertensión y la detección de signos de preeclampsia.
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Lesiones complejas
Tetralogía de Fallot.Consta de cuatro elementos anatomopatológicos
para su diagnóstico:
1. Estenosis pulmonar infundibular (Obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho).
2. Comunicación interventricular (Defecto del tabique interventricular).
3. Dextraposición de la aorta (Aorta cabalgante o Aorta a caballo).
4. Hipertrofia ventricular derecha.
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Esta lesión cianótica se caracteriza por
una CIV significativa localizada debajo de
la válvula aórtica
a aorta se desvía hacia la derecha y
cabalga sobre la CIV.
este cuadro se asocia con un
estrechamiento del infundíbulo
ventricular derecho y una hipertrofia del
ventrículo derecho.
Presencia asociada de anomalías de las arterias coronarias en un 10% de los
casos.
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corregir la anemia,. Tratar con rapidez las infecciones.
evitar la maniobra de Valsalva y usar
medias elásticas de presión graduada para facilitar el retorno venoso.
La piedra fundamental del
tratamiento prenatal de todas las
pacientes con cardiopatía
congénita cianótica es el reposo. .
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monitoreo hemodinámico invasivo durante el período perinatal.
Durante el período puerperal inmediato
debe seguir vigilándose la posibilidad de una
descompensación cardíaca y evitar que
continúe el descenso de las presiones cardíacas
izquierdas.
Debe continuarse el tratamiento con
antibióticos para prevenir la endocarditis
bacteriana.
La corrección completa de la tetralogía de Fallot sin que exista disfunción
cardíaca residual se asocia con una mejoría
significativa del pronóstico materno fetal.
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ANOMALÍA DE EBSTEIN.
representa menos del 1% de todas las cardiopatías CONGENITAS.
Consiste en el desplazamiento distal de la válvula tricúspide, que
determina la formación de una aurícula derecha de gran tamaño y
un ventrículo derecho pequeño.
También puede encontrarse presente una comunicación interauricular.
La alteración hemodinámica se relaciona con la
obstrucción de flujo sanguíneo
pulmanar con un shunt de derecha a izquierda a través
de la CIA.
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El resultado final es la cianosis. Además de lostrastornos relacionados con el shunt, las
pacientes conanomalía de Ebstein son propensas al desarrollo
de arritmias supra ventriculares y ventriculares.
mayor frecuencia de retardodel crecimiento fetal y nacimiento pretérmino.
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Síndrome de Eisenmenger
Diferentes defectos cardiacos
congénitos
causan aumento de la resistencia
vascular pulmonar e hipertensión
pulmonar.
lo que resulta en inversión de la
circulación sanguínea (de
derecha a izquierda) o que
sea bidireccional.
con lo que se hace difícil el paso de
la sangre desde el corazón hasta los
pulmones, facilitándose el
paso de sangre a través de la
comunicación interventricular.
Dificultándose la oxigenación de la
sangre.
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Las cardiopatías congénitas que pueden conducir a este cuadro
son CIV, VÍA, CAP persistente y
comunicaciones aortopulmonares
creadas por cirugía.
En la actualidad la mayoría de las
cardiopatías congénitas se corrige durante la
infancia.
En un 50% retraso del crecimiento
intrauterino, y el índice de parto pretérmino es
similar
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Los síntomas son:
disnea, mayor al realizar algún esfuerzo y que empeora con la
altitud.
cianosis edemas
arritmias dolor torácico hemoptisis vértigos
EVC hiperuricemia hipocratismo soplo cardiaco
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El manejo durante el parto requiere un
trabajo en equipo que abarque a un
perinatólogo, un cardiólogo, un
anestesista y un neonatólogo.
El trabajo de parto espontáneo es preferible a la
inducción, aunque la evidencia de
sufrimiento fetal a menudo es una
indicación absoluta para la inducción.
La expansión del volumen requiere prudencia para no desencadenar una
insuficiencia cardíaca congestiva.
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Síndrome de Marfan
El síndrome de Marfan se
caracteriza por alteraciones del tejido conectivo.
autosómico dominante con una expresión
variable
Las complicaciones cardiovasculares relacionadas
con este trastorno del
tejido conectivo consisten en insuficiencia
valvular aórtica, disección y
ruptura de la aorta, y
prolapso de la válvula mitral.
También pueden
observarse alteraciones
clínicas pronunciadas en
los sistemas esquelético, oftálmico y pulmonar.
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En un 90% de los pacientes con este
trastorno la causa de muerte se relaciona con una dilatación progresiva
de la raíz aórtica, que finalmente conduce a la disección y ruptura de la
aorta.
La edad promedio de muerte de las pacientes con este síndrome es de 30 años en ausencia de
embarazo.
La información disponible indica que el embarazo
aumenta significativamente el
riesgo de morbilidad y mortalidad en mujeres
con síndrome de Marfan.
sobre todo si existen evidencias de
compromiso de la válvula aórtica o dilatación de la
raíz de la arteria.
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Estas pacientes deben ser asesoradas para completar
sus familias a una edad reproductora temprana, antes de que aparezcan
evidencias de compromiso de la válvula o la raíz
aórticas,
También deben saber que la probabilidad de que la
progenie herede la enfermedad es del 50%.
En el caso de mujeres embarazadas con complicaciones
cardiovasculares debe ofrecerse la posibilidad de un aborto terapéutico en una fase temprana de la
gestación.
En las que deciden continuar con el embarazo se encuentra indicada una
evaluación ecocardiográfica seriada
mensual.
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En las pacientes con compromiso valvular se encuentra indicada la
administración de antibióticos durante el
trabajo de parto.
Debe recurrirse a la anestesia epidural para
atenuar el aumento de la presión arterial asociado
con las contracciones uterinas dolorosas y con
los pujos maternos durante el segundo
estadio del trabajo de parto.
Este estadio debe abreviarse mediante la extracción del feto con fórceps o aspiración al
vacío.
En las pacientes con un compromiso
cardiovascular debe recomendarse un método
anticonceptivo permanente después del
parto.
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