Taquicardias con QRS ancho: antigua y difícil controversia. Algoritmos.

Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…

Taquicardia con QRS ancho: > 120 ms estrecho: <= 120 ms. Taquicardia Ventricular: Taquicardias que para su mantenimiento necesitan sólo estructuras por debajo del haz de His

Taquicardias QRS ancho…

1-TSV:1- Bloqueo de rama orgánico.

2- Bloqueo de rama funcional.

3- Conducción a través de una vía accesoria.

2-Taquicardia Ventricular

TV con QRS estrecho: -Invasión precoz del haz de his-Origen septal con dos ptos de salida a ambos lados del SIV.

Causas de Taquicardia con QRS ancho…

Taquicardias con QRS ancho…

1-Historia clínica: -Antecedentes de IMA, cardiop. estruct.-Diagnóstico previo por EEF.2-Exámen físico:-Onda a cañón en el pulso venoso yugular.-Pulso alternante.-1er ruido cambiante.-TA variable.3- ECG de DOCE derivaciones.

TV

Disoc AV

- BR ipsilateral durante la taquicardia.

- Buena tolerancia hemodinámica.

- Diagnóstico erróneo previo de otro centro.

- Irregularidad de la taquicardia.

- Coexistencia de ambas taquicardias (SV y V).

Taquicardia con QRS ancho…

Algunas causas de ERRORES.(Interpretar como SV una TV)

Algunos criterios ‘‘clásicos’’para el diagnóstico de TV1-Disociación AV

2-Capturas y fusiones

3-Criterios relacionados con el QRS:

-Duración > 0,14 segs

-Eje izquierdo en taquicardias con BRD

-Eje derecho en taquicardias con BRI

-Patrón concordante en precordiales

-Determinadas configuraciones en V1 y en V6

4-Bloqueo de rama orgánico en ritmo sinusal contralateral

respecto al patrón de BR durantre la taquicardia.

1-Disociación AV. -50-60% de las TV…25% identificable en ECG…

-Otras taquicardias…. : TRIN, Vías nodo-ventriculares o

nodo-fasciculares, taquicardias no paroxísticas de la unión

AV.

2-Duración del QRS.-QRS > 0,18 segs sin fármacos: TV

-Si BRI… QRS > 0,16 segs…: TV …VP: 90%

-Si BRD…QRS > 0,14 segs…: TV… VP: 87%

-Si BRD y eje izquierdo: TV… VP: 87%...excluyendo BR

orgánico y Vía Accesoria.

-Si BRI y eje derecho u opuesto al normal: TV…VP: 94%.

3-Determinadas configuraciones en V1 y en V6.

Taqs con imagen de BRD:

En V1:

-patrones mono o bifásicos…92% TV y 30% TSV.

-R bimodales con pico inicial más alto, o las configuraciones

Rs: TV….. y en conducción a través de una Vía Accesoria.

-R bimodales con pico terminal mas alto: TV y TSV.

-patrones trifásicos (rsR’,rSR’,rsr’): 70% TSV y sólo 6% de

TV.

En V6:

-patrón rS o QS: TV…qRs: TSV.

Taqs con imagen de BRI:

En V1:

- QS bimodal o complejos qrS: TV.

En V6:

-QS o QR: TV.

… en el 37% de la SV y 40% de las TV hay discordancia

en los criterios de V1 y V6.

4-Patrón concordante en precordiales.

-Sugiere TV…descartar Vías Accesorias y con mayor valor si

la concordancia es con imagen de BRD…

5-BR igual en RS a la taquicardia.

-No excluye que sea TV (rama-rama)

6-Otros signos.

-Si en Ritmo Sinusal presenta pre-excitación ventricular: TSV

-Si en Ritmo Sinusal se aprecian ondas T negativas de V1-V4

en varones jóvenes y Taqs con BRI sugiere TV por DAVD.

-QS en D1: TV descartada Vía Accesoria.

-Deterioro hemodinámico tras la administración de

Verapamilo:TV.

Lewis T. Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5th ed. London, UK: Shaw and Sons; 1931:87–100.Tomado de: Bakker A, Nijkerk G, Groenemeijer BE et al. The Lewis Lead: making recognition of P waves easy during Wide QRS complex tachycardia. Circulation 2009;119; e592-3.

Trazado con derivación DI

Algoritmo que correlaciona el ECG con morfología de BRDA: TV con imagen negativa en cara inferiorB: TV con imagen positiva en cara inferior

A

ECG basal ECG taquicardia

B

ECG basal ECG taquicardia

J Cardiovasc Electrophysiol. 2008. March, Vol 19. 330-1.