Taquicardias Supraventriculares en Sala de Urgencias

Taquicardias Taquicardias Supraventriculares Supraventriculares en Sala de en Sala de UrgenciasUrgencias

Oscar L Paredes G, M.D., Oscar L Paredes G, M.D., Ph.D.Ph.D.

IntroducciIntroduccióónn

Se entiende comoSe entiende como taquicardias taquicardias supraventriculares (TSV)supraventriculares (TSV) a a frecuencias cardiacas superiores frecuencias cardiacas superiores a la normalidad para una a la normalidad para una determinada edad, que tienen su determinada edad, que tienen su origen en estructuras anatorigen en estructuras anatóómicas micas ubicadas por encima de la ubicadas por encima de la bifurcacibifurcacióón del haz de His.n del haz de His.

Taquicardias sinusalesTaquicardias sinusales FisiológicasFisiológicas (tono (tono

simpático aumentado) simpático aumentado) -Ejercicio -Ejercicio -Ansiedad -Ansiedad

Por drogas:Por drogas: -Catecolaminas -Catecolaminas -Vagolíticos -Vagolíticos -Alcohol -Alcohol -Cafeína -Cafeína -Nicotina -Nicotina -Marihuana -Marihuana -Cocaína -Cocaína

Patológicas Patológicas -Fiebre -Fiebre -Anemia -Anemia -Hipovolemia -Hipovolemia -Hipertiroidismo -Hipertiroidismo -Falta de sueño -Falta de sueño -Abandono de -Abandono de ββ--bloqueantesbloqueantes -Dolor -Dolor -Insuficiencia cardíaca -Insuficiencia cardíaca -Enfermedad pulmonar -Enfermedad pulmonar

-Pericarditis -Pericarditis -Miocarditis -Miocarditis -Feocromocitoma -Feocromocitoma

IntroducciIntroduccióónnTaquicardias Taquicardias

SupraventricularesSupraventriculares

Taquicardias Auriculares Taquicardias donde

participa el nodo AV

IntroducciIntroduccióónn Mecanismo de Producción de las Mecanismo de Producción de las

TSVTSV

– Por re-entrada (90%)Por re-entrada (90%)

– Por automatismo anormal (10%)Por automatismo anormal (10%)

IntroducciIntroduccióónn Tipos específicos de las TSVTipos específicos de las TSV

– Taquicardias auricularesTaquicardias auriculares Taquicardia auricular ectopicaTaquicardia auricular ectopica Taquicardia auricular multifocalTaquicardia auricular multifocal Taquicardia por re-entrada intra-auricularTaquicardia por re-entrada intra-auricular Taquicardia por re-entrada sinusalTaquicardia por re-entrada sinusal Flutter auricularFlutter auricular Fibrilación auricularFibrilación auricular

IntroducciIntroduccióónn Tipos específicos de las TSVTipos específicos de las TSV

– Taquicardias de la unión AVTaquicardias de la unión AV Taquicardia por re-entrada nodalTaquicardia por re-entrada nodal Taquicardia ortodrómica por re-entrada por vía Taquicardia ortodrómica por re-entrada por vía

accesoria.accesoria. Taquicardia antidrómica por re-entrada por vía Taquicardia antidrómica por re-entrada por vía

accesoria.accesoria. Taquicardia ectopica de la unión.Taquicardia ectopica de la unión. Taquicardia reciprocante permanente del nodo Taquicardia reciprocante permanente del nodo

AV.AV.

IntroducciIntroduccióónn Presentación clínica Presentación clínica

– PalpitacionesPalpitaciones– MareosMareos– DiaforesisDiaforesis– Dolor tipo anginosoDolor tipo anginoso– ConfusiónConfusión– Estado pre-sincopalEstado pre-sincopal

IntroducciIntroduccióónn Presentación clínica Presentación clínica

– HipotensiónHipotensión– Baja saturación OBaja saturación O22 – HipovolemiaHipovolemia– Alteraciones electrolíticasAlteraciones electrolíticas– Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas

Diagnostico diferencial Diagnostico diferencial ECGECG

QRS:QRS: ancho o angosto? ancho o angosto?

RITMO:RITMO: regular o irregular? regular o irregular?+

Diagnostico DiferencialDiagnostico DiferencialQRS AngostoQRS Angosto

En el caso de que los ciclos sean En el caso de que los ciclos sean irregulares, fibrilaciirregulares, fibrilacióón auricular n auricular (FA) o alg(FA) o algúún tipo de taquicardia n tipo de taquicardia auricular con conducciauricular con conduccióón AV n AV variable.variable.

Buscar y analizar morfologBuscar y analizar morfologíía de las a de las ondas P. ondas P. José Serra et al.

Comité de las arritmias (FAC)


En el caso de que los ciclos sean regulares, En el caso de que los ciclos sean regulares, buscamos ondas P, si no existieran puede buscamos ondas P, si no existieran puede ser que estser que estéén enmascaradas en el n enmascaradas en el complejo QRS (AVNRT) o taquicardia de la complejo QRS (AVNRT) o taquicardia de la uniunióón AVn AV

Cuando hay ondas P, miramos los Cuando hay ondas P, miramos los intervalos P-R y R-P, de ahintervalos P-R y R-P, de ahíí pensamos en pensamos en TS, AVNRT atTS, AVNRT atíípica, reentrada A-V por vías pica, reentrada A-V por vías accesorias accesorias

José Serra et al. Comité de las arritmias (FAC)


En el caso de que los ciclos sean regulares, En el caso de que los ciclos sean regulares, habitualmente existe una relacihabitualmente existe una relacióón A/V 1 a 1, n A/V 1 a 1, o puede existir un BAV de segundo grado o puede existir un BAV de segundo grado (2/1 o 3/1), espont(2/1 o 3/1), espontááneo o inducido por neo o inducido por maniobras vagales o farmacolmaniobras vagales o farmacolóógicas.gicas.

Si dicho bloqueo no ha revertido la Si dicho bloqueo no ha revertido la taquicardia a ritmo sinusal (RS), significa que taquicardia a ritmo sinusal (RS), significa que estamos frente a una TA o AA, en donde el estamos frente a una TA o AA, en donde el sustrato es totalmente intra-auricular y no sustrato es totalmente intra-auricular y no participa del mismo el nodo AV. participa del mismo el nodo AV.

José Serra et al. Comité de las arritmias (FAC)

Diagnostico DiferencialDiagnostico DiferencialQRS AnchoQRS Ancho

MorfologMorfologíía uniforme, regular: podria a uniforme, regular: podria ser una TSV con aberrancia, o una ser una TSV con aberrancia, o una TV. TV.

Morfologia uniforme, irregular: FA Morfologia uniforme, irregular: FA con conduccion aberrante.con conduccion aberrante.

Morfologia variable: TV, Torsades de Morfologia variable: TV, Torsades de Pointes, TSV por fibras de MahaimPointes, TSV por fibras de Mahaim

TratamientoTratamiento TSV en paciente con TSV en paciente con hemodinamia hemodinamia

inestableinestable = = CARDIOVERSIONCARDIOVERSION

TSV en paciente con TSV en paciente con hemodinamia hemodinamia estable:estable:– Maniobras vagales (50% efectivas)Maniobras vagales (50% efectivas)– FFáármacos: Adenosina, verapamilo, B-blockers, rmacos: Adenosina, verapamilo, B-blockers,

digoxina, quinidina, procainamida.digoxina, quinidina, procainamida.– CardioversiCardioversióón selectiva, estimulacin selectiva, estimulacióón auricular n auricular

rráápidapida


inestableinestable

CARDIOVERSIONCARDIOVERSION


inestableinestable = CARDIOVERSION = CARDIOVERSION

– Iniciar con 50 Joules (descarga sincrIniciar con 50 Joules (descarga sincróónica) nica) rango teraprango terapééutico habitual 25 a 100 utico habitual 25 a 100 Joules.Joules.

– Cuando NO HAY pulso, 200 Joules Cuando NO HAY pulso, 200 Joules asincrasincróónico.nico.

TratamientoTratamiento CardioversiCardioversióón Sincronizadan Sincronizada

– Dosis:Dosis: TSV=50 a 100J, TV=100 a 200JTSV=50 a 100J, TV=100 a 200J

– Método: Método: Sedar al pacienteSedar al paciente Tener preparado apoyo ventilatorio e inotrTener preparado apoyo ventilatorio e inotróópico.pico. Sincronizar el aparato con las ondas R del ECG, Sincronizar el aparato con las ondas R del ECG,

evitar confundir ondas P o T pronunciadas.evitar confundir ondas P o T pronunciadas. Empezar a descargas bajas.Empezar a descargas bajas.

TratamientoTratamiento TSV en paciente con TSV en paciente con

hemodinamia establehemodinamia estable

Maniobras Maniobras VagalesVagales



– Intentar primero Intentar primero maniobras útiles maniobras útiles para estimular efectos vagales para estimular efectos vagales como: como: posición en Trendelemburg, maniobra posición en Trendelemburg, maniobra de Valsalva, posición en cuclillas.de Valsalva, posición en cuclillas.

– En segundo lugar con masaje del En segundo lugar con masaje del seno carotídeo. seno carotídeo.

TratamientoTratamiento Masaje del Seno CarotídeoMasaje del Seno Carotídeo

– Paciente en decúbito dorsal con el Paciente en decúbito dorsal con el cuello extendidocuello extendido

– Cabeza girada hacia el lado opuesto al Cabeza girada hacia el lado opuesto al que se va a realizar el masaje carotídeoque se va a realizar el masaje carotídeo

– Seno carotídeo en el ángulo mandibularSeno carotídeo en el ángulo mandibular– Comenzar masajeando un sólo lado y Comenzar masajeando un sólo lado y

con presión ligera, luego se aplica con presión ligera, luego se aplica presión firme con masaje intenso presión firme con masaje intenso durante no más de 5 segundos. durante no más de 5 segundos.

TratamientoTratamiento Masaje del Seno CarotídeoMasaje del Seno Carotídeo

PRECAUCIONESPRECAUCIONES– No exceder de 5 segundos.No exceder de 5 segundos.– No realizar en forma bilateral. No realizar en forma bilateral. – Siempre bajo monitorización ECG y/o Siempre bajo monitorización ECG y/o

auscultación cardiaca. auscultación cardiaca. – Está contraindicado realizar si el Está contraindicado realizar si el

paciente presenta soplos carotídeos o paciente presenta soplos carotídeos o antecedentes previos de crisis antecedentes previos de crisis isquémicas transitorias. isquémicas transitorias.



DROGASDROGAS

TratamientoTratamiento Adenosina:Adenosina: nuclenucleóósido endsido endóógeno, geno,

inhibe la automaticidad del nodo inhibe la automaticidad del nodo sinusal, deprime la conduccisinusal, deprime la conduccióón del n del nodo AV y el periodo refractario.nodo AV y el periodo refractario.

La mayorLa mayoríía de las TSV en cuyo a de las TSV en cuyo circuito esta implicado el nodo AV circuito esta implicado el nodo AV responden a la droga; tambiresponden a la droga; tambiéén n resulta resulta úútil para diferenciar otras til para diferenciar otras taquicardias.taquicardias.

TratamientoTratamiento Adenosina:Adenosina:

– DOSIS: 6 a 12 mg por bolo IV rDOSIS: 6 a 12 mg por bolo IV ráápido pido (adultos) equivalente aprox. 100(adultos) equivalente aprox. 100µµg/kgg/kg

Rango terapRango terapééutico 2.5 a 25mgutico 2.5 a 25mg SegSegúún estudios comparativos 90% n estudios comparativos 90%

efectividad con 12 mg en los primeros 40 efectividad con 12 mg en los primeros 40 segundos de su administracisegundos de su administracióón.n.

Se puede repetir el bolo segSe puede repetir el bolo segúún respuesta n respuesta dentro del rango terapdentro del rango terapééutico.utico.

TratamientoTratamiento Verapamilo:Verapamilo:

– DOSIS: 5 a 10 mg por bolo IV lento DOSIS: 5 a 10 mg por bolo IV lento (adultos) equivalente aprox. 145(adultos) equivalente aprox. 145µµg/kgg/kg

– Importante recalcar que el verapamilo se Importante recalcar que el verapamilo se contraindica en caso disfunción ventricular, contraindica en caso disfunción ventricular, uso adjunto de beta-bloqueadores, uso adjunto de beta-bloqueadores, hipotensión arterial severa y taquicardias hipotensión arterial severa y taquicardias supraventriculares de QRS ancho. supraventriculares de QRS ancho.

Diltiazem:Diltiazem:– DOSIS: 0.3mg/kg (adultos), puede repetirse DOSIS: 0.3mg/kg (adultos), puede repetirse

minutos despuminutos despuéés.s.

TratamientoTratamiento B-Blockers (propanolol, atenolol)B-Blockers (propanolol, atenolol)

– DOSIS: 5mg IV lento, especialmente DOSIS: 5mg IV lento, especialmente úútil en hipertiroideos. Alternativa til en hipertiroideos. Alternativa secundaria cuando no hay secundaria cuando no hay respuesta.respuesta.

Amiodarona:Amiodarona:– DOSIS: carga 0.5mg/kg (bolo IV), DOSIS: carga 0.5mg/kg (bolo IV),

mantenimiento 15mg/kg/dmantenimiento 15mg/kg/díía (goteo).a (goteo).

TratamientoTratamiento Situaciones especialesSituaciones especiales

– EmbarazoEmbarazo– IntoxicaciIntoxicacióón Digitalican Digitalica– AncianosAncianos– NiNiññosos

Ejemplos Ejemplos Contracciones Auriculares Contracciones Auriculares

PrematurasPrematuras

– Son latidos auriculares prematuros que se Son latidos auriculares prematuros que se originan del nódulo sinusal originan del nódulo sinusal

– Ritmo irregular, onda P ectópica visible o Ritmo irregular, onda P ectópica visible o distorsiona a la onda T distorsiona a la onda T

Contracciones Auriculares Contracciones Auriculares PrematurasPrematuras

– TratamientoTratamiento: no requieren tratamiento. Se : no requieren tratamiento. Se busca eliminar la causa subyacente. busca eliminar la causa subyacente.

– Posibles Causas: isquemia miocárdica, Posibles Causas: isquemia miocárdica, nicotina, alcohol, cafeína, miocarditis, nicotina, alcohol, cafeína, miocarditis, dilatación o hipertrofia auricular, emoción, dilatación o hipertrofia auricular, emoción, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoxia, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoxia, intoxicación digitálica. intoxicación digitálica.

EjemplosEjemplos

Taquicardia Auricular MultifocalTaquicardia Auricular Multifocal

– Frecuencia auricular de 100 a 150 latidos Frecuencia auricular de 100 a 150 latidos por minuto. por minuto.

– El ritmo es muy irregular. Diagnostico 3 El ritmo es muy irregular. Diagnostico 3 ondas P con morfologia distinta por ECGondas P con morfologia distinta por ECG

Ejemplos Ejemplos

Taquicardia Auricular MultifocalTaquicardia Auricular Multifocal

– Causas:Causas: enfermedad pulmonar crónica enfermedad pulmonar crónica descompensada, hipoxia, insuficiencia descompensada, hipoxia, insuficiencia cardiaca, sepsis, intoxicación por xantinas. cardiaca, sepsis, intoxicación por xantinas.

– TratamientoTratamiento: esta es una disritmia difícil de : esta es una disritmia difícil de tratar, ya que más bien el tratamiento va tratar, ya que más bien el tratamiento va dirigido hacia la enfermedad que la provoca.dirigido hacia la enfermedad que la provoca.

– Algunos fármacos en ocasiones son útiles: Algunos fármacos en ocasiones son útiles: blockers de los canales de calcio (verapamilo), blockers de los canales de calcio (verapamilo), sulfato de magnesio, y la amiodarona. sulfato de magnesio, y la amiodarona.

Ejemplos Ejemplos

Taquicardia Auricular UnifocalTaquicardia Auricular Unifocal

Ejemplos Ejemplos

Flutter (aleteo) Flutter (aleteo) AuricularAuricular

– Ritmo auricular rápido y Ritmo auricular rápido y regular de 150 a 300 regular de 150 a 300 lmp. ECG caracteristico lmp. ECG caracteristico “ondas en serrucho”“ondas en serrucho”

– Se debe a un circuito de Se debe a un circuito de reentrada único dentro reentrada único dentro de la aurícula derecha. de la aurícula derecha.

Ejemplos Ejemplos

Flutter (aleteo) AuricularFlutter (aleteo) Auricular

– Causas: fiebre reumática, menos frecuente en la Causas: fiebre reumática, menos frecuente en la insuficiencia cardiaca congestiva, en la insuficiencia cardiaca congestiva, en la tromboembolia pulmonar y miocarditis; es rara en la tromboembolia pulmonar y miocarditis; es rara en la intoxicación por digital; otras: tirotoxicosis, intoxicación por digital; otras: tirotoxicosis, pericarditis, alcoholismo, dilatación auricular, pericarditis, alcoholismo, dilatación auricular, estenosis o insuficiencia mitral o tricuspídea, estenosis o insuficiencia mitral o tricuspídea, insuficiencia ventricular crónica. insuficiencia ventricular crónica.

– Tratamiento:Tratamiento: cardioversión sincronizada (50 Joules cardioversión sincronizada (50 Joules o menos), marcapaseo auricular; si no hay éxito: o menos), marcapaseo auricular; si no hay éxito: enlentecer la frecuencia cardiaca ventricular con enlentecer la frecuencia cardiaca ventricular con digitálicos o digitálicos o ββ-bloqueadores o calcio-antagonista -bloqueadores o calcio-antagonista (verapamilo) o amiodarona a dosis bajas. (verapamilo) o amiodarona a dosis bajas.

Ejemplos Ejemplos

Flutter AuricularFlutter Auricular tipico tipico (2-1)(2-1)

Ejemplos Ejemplos

Flutter AuricularFlutter Auricular atipicoatipico

Ejemplos Ejemplos

Fibrilación AuricularFibrilación Auricular

– Despolarización errática de las aurículas, no Despolarización errática de las aurículas, no hay onda P, ritmo irregular, FC de 100 a 180 hay onda P, ritmo irregular, FC de 100 a 180 lpm.lpm.

– Es una de las TSV más comúnes. Es una de las TSV más comúnes.

Ejemplos Ejemplos

Fibrilación AuricularFibrilación Auricular

– Causas:Causas: aurícula izquierda dilatada por aurícula izquierda dilatada por cardiopatía reumática, hipertensión arterial cardiopatía reumática, hipertensión arterial crónica, isquemia miocárdica, pericarditis crónica, isquemia miocárdica, pericarditis insuficiencia cardiaca, tirotoxicosisinsuficiencia cardiaca, tirotoxicosis

– En el síndrome de Wolff-Parkinson-White.En el síndrome de Wolff-Parkinson-White.

– TratamientoTratamiento: cardioversión (100 a 200 : cardioversión (100 a 200 Joules). si no hay éxito: enlentecer la Joules). si no hay éxito: enlentecer la frecuencia cardiaca ventricular frecuencia cardiaca ventricular

Ejemplos Ejemplos

TPSV de Reentrada Nodal AVTPSV de Reentrada Nodal AV – Comienza y termina bruscamente. FC de Comienza y termina bruscamente. FC de

170 a 250 latidos/min, ritmo regular.170 a 250 latidos/min, ritmo regular.– Constituye el 60 % de las TSV. Se da en Constituye el 60 % de las TSV. Se da en

mujeres principalmente, edad: 30 a 50 mujeres principalmente, edad: 30 a 50 años. años.

– Ondas P superpuestas al complejo QRS. Ondas P superpuestas al complejo QRS.

Ejemplos Ejemplos

TSV Paroxística de Reentrada Nodal AVTSV Paroxística de Reentrada Nodal AV – Causa:Causa: Habitualmente empieza por un complejo Habitualmente empieza por un complejo

auricular prematuro y continua por un circuito auricular prematuro y continua por un circuito de reentrada nodalde reentrada nodal

– TratamientoTratamiento: : hemodinámia inestable: cardioversión, 50 a 100 Joules.hemodinámia inestable: cardioversión, 50 a 100 Joules. hemodinámia estable: (1) maniobras vagales, hemodinámia estable: (1) maniobras vagales,

(2)adenosina, 6 a 12 mg IV rápidamente, repetirla dos (2)adenosina, 6 a 12 mg IV rápidamente, repetirla dos veces cada 60 seg, (3) verapamil, 5 a 10 mg IV en 1 veces cada 60 seg, (3) verapamil, 5 a 10 mg IV en 1 min y repetir a los 30 min(4)propranolol, 0.5 a 1 min y repetir a los 30 min(4)propranolol, 0.5 a 1 mg/min hasta dosis total de 3 mg. Si no hay resp: mg/min hasta dosis total de 3 mg. Si no hay resp: cardioversioncardioversion

para prevenir las recurrencias se puede administrar para prevenir las recurrencias se puede administrar ββ--blockersblockers, calcioantagonistas y antiarritmicos clase I y , calcioantagonistas y antiarritmicos clase I y clase III clase III

Ejemplos Ejemplos

TPSV de Reentrada Nodal AVTPSV de Reentrada Nodal AV TAQUICARDIA PAROXÍSTICA TAQUICARDIA PAROXÍSTICA

POR VÍA ACCESORIA OCULTA POR VÍA ACCESORIA OCULTA Se da mas en varones. Constituye cerca Se da mas en varones. Constituye cerca

del 30 % de las TPSV. Se produce por del 30 % de las TPSV. Se produce por conducción retrógrada por el HAZ DE conducción retrógrada por el HAZ DE KENT (Macroreentrada) que es una fibra KENT (Macroreentrada) que es una fibra rápida (Fibra de Purkinge) rápida (Fibra de Purkinge)

Ejemplos Ejemplos

TAQUICARDITAQUICARDIA A PAROXÍSTICPAROXÍSTICA POR VÍA A POR VÍA ACCESORIA ACCESORIA OCULTA OCULTA

Ejemplos Ejemplos

TPSV de Reentrada Nodal AVTPSV de Reentrada Nodal AV

Ejemplos Ejemplos

Síndrome de Wolff-Parkinson-Síndrome de Wolff-Parkinson-WhiteWhite – Se define por: PR corto, onda delta, y Se define por: PR corto, onda delta, y

QRS “ancheado”, de causa congénita. QRS “ancheado”, de causa congénita. – Tendencia de desarrollar TSV Tendencia de desarrollar TSV

paroxística, conducción a través de paroxística, conducción a través de una vía accesoria con FC de 200 a una vía accesoria con FC de 200 a 300 lpm.300 lpm.

– Tratamiento: similar a las otras TSV, Tratamiento: similar a las otras TSV, definitivo: ablación del tejido anómalo definitivo: ablación del tejido anómalo

Ejemplos Ejemplos

Síndrome de Wolff-Parkinson-Síndrome de Wolff-Parkinson-WhiteWhite – Se diagnostica cuando la via Se diagnostica cuando la via

accesoria se hace evidente al EKG.accesoria se hace evidente al EKG.– No se ha definido por RCT la No se ha definido por RCT la

incidencia de MS, posibilidad 1 a 2% incidencia de MS, posibilidad 1 a 2% hallados en EEFhallados en EEF

– Varones – Historia fliar. Varones – Historia fliar.

Ejemplos Ejemplos

Síndrome de Wolff-Parkinson-Síndrome de Wolff-Parkinson-WhiteWhite

Ejemplos Ejemplos

Síndrome de Wolff-Parkinson-WhiteSíndrome de Wolff-Parkinson-White

Ejemplos Ejemplos

Taquicardia ortodrómicaTaquicardia ortodrómica

Ejemplos Ejemplos

TPSV con aberrancia BCRDTPSV con aberrancia BCRD

Ejemplos Ejemplos

TPSV con aberrancia BCRITPSV con aberrancia BCRI

Ejemplos Ejemplos

Diagnostico diferencial Diagnostico diferencial ECGECG

QRS:QRS: ancho o angosto? ancho o angosto?

RITMO:RITMO: regular o irregular? regular o irregular?+

TaquiarritmiaTaquiarritmia

QRS ancho QRS angosto

RegularIrregular

NO ondas P-Fibrilación Auric.

SI ondas P-En serrucho, fluttercon bloqueo variante

3 Ondas P difer.Taquicardia auricular

multifocal

Ondas P preceden al QRS

-Taq. Sinusal

No se ven ondas P-AVNRT

Ondas P en serrucho-Flutter auric

Ondas P siguen al QRS-WPW-Taquicardias de launion

Morfología VariableMorfologia Uniforme

Irregularmente Irregular-Torsades de Pointes-TV polimorfica

RegularTV, TSV aberrante

*tto como TV

Taquicardias Supraventriculares en Sala de Urgencias

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