Sindrome hepatorrenal 2015

Sindrome Hepatorrenal

Dr. Ignacio García V.Julio 2015

Definiciones: SHR

Falla renal funcional sin cambios

histológicos significativos y

potencialmente reversible en un paciente

con enfermedad hepática y ascitis

Hani M. Semin Respir Crit Care Med 2012;33:55–69

Epidemiología

La prevalencia a disminuido los últimos 20 años

Riesgo de SHR tipo 1 de 2,6% y tipo 2 del 5%

Probabilidad acumulada a 5 años del 11,4%

50% de los cirróticos desarrollaran IRAPlanas R. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(11):1385–1394Wong LP. Kidney Int 2005;68(1):362– 370Montoliu S. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(7):616–622Moreau R. Gastroenterology 2002;122(4):923–930

• Falla prerenal:≈ 60%

• SHR tipo 1: 20%• SHR tipo 2: 6,6%

SHRAlteración de la función renal en falla hepática

grave.Totalmente reversibleSin respuesta a expansión de volumen

Prevalencia de HRS en pacientes afectados por cirrosis y ascitis es de 18% después de 1 año, aumentando a 39% a los 5 años.

Se deben descartar causas primarias de AKIhipovolemia, infección, nefrotoxicos y otras

nefropatíasTreatment and management of ascites .Ther Adv Gastroenterol 2015, Vol. 8(2)

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Historia NaturalMortalidad a 2 semanas del 80% sin

tratamiento en SHR tipo 1

10% de sobrevida a 3 meses

SHR tipo 2: sobrevida media de 6 meses

Terapia vasoconstrictora sobrevida a 3 meses fue del 20% y 40% para tipo 1 y 2

Ginès P. Lancet 2003;362(9398):1819–1827Salerno F. J Hepatol 2011;55(6):1241–1248

Pere Ginès, M.D., and Robert W. Schrier, M.D. Renal Failure in Cirrhosis. N Engl J Med 2009;361:1279-90.

SHRSHR se diagnostica por exclusión de otras formas de falla

renal.

Los criterios diagnósticos propuestos inicialmente por International Ascites se actualizaron en 2007.

Existen dos tipos de SHR.Tipo 1

Rápido deterioro de la función renal definida como un aumento en la creatinina 2x basal y> 2,5 mg/dl dentro de 2 semanas.

Tipo 2 Deterioro lento y gradual de la función renal con creatinina > 1,5

mg/dl, a menudo en paralelo al empeoramiento de la cirrosis y de la hipertensión portal, y que lleva a ascitis refractaria

Treatment and management of ascites .Ther Adv Gastroenterol 2015, Vol. 8(2) 83–100

No se incluyó diuresis como criterio diagnóstico

1. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: Revised consensus recommendations of the International Club of Ascites. Journal of Hepatology 2015 vol. 62 j 968–974

SHREn casi el 50% de los pacientes con SHR, se

identifican uno o más factores precipitantes:infecciones bacterianas (57%).Hemorragia gastrointestinal (36%).paracentesis evacuadora (7%) También se puede desarrollar de una manera

aparentemente espontánea.


Factores Precipitantes

Hartleb M. World J Gastroenterol 2012; 18(24): 3035-3049


Tratamiento

Tratamiento específicoEl enfoque terapéutico actual incluye la

administración de agentes vasoconstrictores combinados con albúmina.


Aumento VCE central

Aumento de PA

Aumento de la perfusión

renal

Disminución mecanismos

autorregulación

Activación de vasopresores

Vasoconstricción esplácnica

Resistencia vascular renal

TratamientoTerlipresina

Bolo 0,5 – 2 mg ev c/4-6 hrs. Aumentar dosis si no hay mejora de crea hasta máximo de 12 mg/día. En combinación con albúmina.

Infusión continua 4 mg/día. Aumentar dosis si no hay aumento en PAM > 10 mmHg o mejora de crea hasta máximo de 12 mg/día. En combinación con albúmina.

Noradrenalina Infusión continua con dosis de inicio de 0,5 mg/hr. Aumentar dosis

si no hay aumento en PAM > 10 mmHg o mejora de crea hasta máximo de 3 mg/hr. En combinación con albúmina.

Midodrina + Octreotide Midodrina 7,5 – 12,5 mg, 3 veces al día vo para aumentar PAM >

10 mmHg. Octreotide 200 mcg, 3 veces al día, sc


Albúmina1 g/Kg el primer día, luego 20-40 g/día.

Mitra K Nadim, Et al. Hepatorenal syndrome: the 8 th international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2012, 16:R23

Profilaxis SHRTratamiento rápido y adecuado de estado

hipovolémico.Aporte de albúmina en PBE.Aporte de albúmina en paracentécis de grandes

volúmenes.Profilaxis ATB en pacientes con alto riesgo de PBE.Suspensión de β-Bloqueadores en pacientes con

ascitis recurrente y refractaria.Suspensión de AINEs en descompensación portal.Profilaxis de nefropatía por medio de contraste en

pacientes cirróticos.Treatment and management of ascites .Ther Adv Gastroenterol 2015, Vol. 8(2)

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• líquido ascítico bajo en proteínas (<15 g/L)• Insuficiencia hepática avanzada (Child > 10)• Bilirrubina > 3 mg/dl• Sodio sérico < 130 mmol/lt• Crea > 1,2 mg/dl

Otras TerapiasTerapias de reemplazo renal se han utilizado

en pacientes con SHR Tipo 1, en espera Tx hepático.

TSR no se considera tratamiento de primera línea, dado que no corrige la alteración fisiopatológica subyacente.

TSR debe reservarse para pacientes en espera de Tx hepático.


Tratamiento SHR: Resumen

Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 1135–1145

Tx Hepático

Bibliografía1. Pere Ginès, M.D., and Robert W. Schrier, M.D. Renal Failure in Cirrhosis.

N Engl J Med 2009;361:1279-90.2. Ezequiel Rodríguez, Et al. Terlipressin and albumin for type-1

hepatorenal syndrome associated with sepsis. Journal of Hepatology 2014 vol. 60 j 955–961

3. Cláudia Fagundes, MD, and Pere Ginès, MD, PhD. Hepatorenal Syndrome: A Severe, but Treatable, Cause of Kidney Failure in Cirrhosis. Am J Kidney Dis. 59(6):874-885. © 2012 by the National Kidney Foundation


5. Mitra K Nadim, Et al. Hepatorenal syndrome: the 8 th international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care 2012, 16:R23

6. Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 1135–1145

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