“LITIASIS COLEDOCIANA Y SINDROME COLEDOCIANO”

Autores:- LLARENS, Agostina- PIZARRO, Ximena- ZARRAGOICOECHEA, Lucía

Caso Clínico

María Marta S. de 44 años de edad, con obesidad marcada, multípara y con antecedentes familiares de litiasis vesicular. Consulta por dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho de 2 días de evolución que comienza tras una ingesta copiosa en un casamiento. Refiere disminución de la coloración de las heces, de consistencia pastosa y con disminución de la densidad (flotan), además comenta que orina de color coca cola. Refiere episodios de dolor similares desde hace 2 años.  Al examen físico presenta las conjuntivas amarillas y dolor a la palpación superficial y profunda en el Hipocondrio Derecho, sin signos de irritación peritoneal.

Reseña anatómica

Hígado

Hepático derecho

Hepático izquierdo

Cístico

Vesícula biliar

DuodenoColédoco (5mm)

Hepático Común (4mm)

Datos interesantes:•La bilis se segrega continuamente por el hígado.•Lo hace a una presión de 15 a 25 cm de agua•Volumen secretado: 1 a 2 litros diarios.•La secreción se inhibe ante presiones iguales o superiores a 30 cm de agua.

Anatomía

COMPLEJO DUDODENO PÁNCREAS (Vista posterior)Colédoco atravesando la cabeza del páncreas

Anatomía

Anatomía

Terminación del colédoco junto con el Wirsungen la ampolla de Vater

Sindrome Coledociano

Es  el  conjunto  de  síntomas  y  signos  que  aparecen como consecuencia de la obstrucción de la vía biliar extrahepática,  ya  sea  benigna  o  maligna.  Por  lo tanto es una COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA

Es un síndrome clínico y humoral, que pueden tener distintas causas pero TODAS producen un impedimento de la secreción biliar.

CAUSAS BENIGNAS

• Litiasis coledociana• Estenosis de la vía biliar• Colangitis esclerosante primaria• Tumores benignos

• Quistes de colédoco• Disfunción del esfínter de Oddi• Quistes de la vía intrahepática• Quiste hidatídico abierto a la vía biliar• Ascaris lumbricoides• Fasciola hepática

• Úlcera duodenal penetrante• Pancreatitis crónica• Síndrome de Mirizzi• Iatrogenia sobre la vía biliar

CAUSAS MALIGNAS

• Ca cabeza de páncreas• Ca ampolla de Vater• Ca de la vía biliar principal• Ca de los hepáticos• Ca de vesícula

• Compresión externa por Ca en ganglios o linfomas

CAUSAS MÁS FRECUENTES:

DISFRUNCIÓN ODDI

LITIASIS COLEDOCIANA

SME MIRIZZI I

CÁNCER DE PÁNCREAS

QUISTE HIDATÍDICO ABIERTO A LA VÍA

CÁNCER DE VÍA BILIAR

FILARIASIS - ASCARIDIASIS

ADENOPATÍAS

Colangitisesclerosanteprimaria

Quiste Hidatídico 

Ascaris lumbricoides

Síndrome de Mirizzi

Cáncer de Cabeza de Páncreas

Cáncer de Vesícula

Causas de Sindrome coledociano

Frecuencia etiológica

• 1. Litiasis

• 2. Cáncer de cabeza de páncreas

• 3. Cáncer de vías biliares

• 4. Pancreatitis crónica.

Sindrome Coledociano

Triada diagnóstica

Ictericia

Acolia o Hipocolia Coluria

Se pueden agregar Prurito y Fiebre

IctericiaColoración amarilla de piel y mucosas debido al depósito de bilirrubina. Puede producirse por hemólisis o trastornos 

hepatobiliares.Clínicamente lo primero que se colorea son las escleróticas, 

signo que aparece por encima de los 3 mg/dl.

Bilirrubinemia.BilirrubinaTotal: 1,2 mg%Bilirrubina Indirecta: 1 mg%Bilirrubina Directa: 0,2 mg%Entre 1,5 y 2 mg% = “Subictericia”2 mg% = Umbral ictérico

HIPOCOLIA O ACOLIA: Falta de coloración de las heces, tanto parcial como totalmente. Al interrogatorio el paciente reconoce su materia fecal como de color amarillenta o extremadamente clara. El  fenómeno es producto de la falta de pigmentos biliares que logren llegar al intestino.

COLURIA: Coloración amarronada de la orina que simula el color del te o de la cocacola, se debe al filtrado de una mayor cantidad de pigmentos biliares.

Sindrome coledociano:diferencias clínicas

Origen Litiásico

• Dolor cólico en hipocondrio der y epigastrio

• Ictericia

• Coluria

• Hipocolia

• Fiebre

Origen Neoplásico

• Inapetencia  y/o adelgazamiento

• Dispepsia biliar

• Prurito como primer síntoma, luego

• Ictericia, progresiva y tardía.

• Dolor y/o fiebre

• Cáncer de Cabeza de Páncreas– Al inicio tiene síntomas inespecíficos: trastornos dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso (Síndrome general).

– La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los casos. Síndrome Coledociano

– El dolor es de carácter moderado e inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios y de aparición postprandial.

– Otros síntomas inconstantes: náuseas, vómitos y diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea como expresión de síndrome de mala absorción.

Cáncer de Cabeza de Páncreas

Al examen físico: 

Ictericia de piel y mucosas

Hepatomegalia

Vesícula palpable (Signo de Courvoisier‐Terrier). Es patognomónica  del Ca de páncreas y de los procesos malignos de la región ampular y periampular.

Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo en casos avanzados  indica siembra neoplásica peritoneal e irresecabilidad.

Litiasis Coledociana

Definición

Es la presencia de cálculos en el colédoco como consecuencia de su migración desde la vesicula

(Litiasis coledociana secundaria), o de su formación en la via biliar extrahepatica o 

intrahepática (Litiasis coledociana primaria).

Litogénesis

• La litiasis es más frecuente en países occidentales, y su frecuencia aumenta con la edad.

• La secreción de bilis litogénica es una respuesta del hígado a un factor ambiental común: CARBOHIDRATOS REFINADOS!

• La litiasis de colédoco generalmente proviene de la vesícula, siendo por lo tanto una litiasis coledociana secundaria.

Muchos pacientes permanecen sin manifestaciones durante meses o años.Las evidencias sugieren que la historia natural 

de los cálculos coledocianos asintomáticos es menos benigna que la de los cálculos vesiculares 

asintomáticos.

Algunos cálculos pequeños que han migrado desde la vesícula pueden pasar al duodeno sin producir síntomas (especialmente los menores de 3 mm).

En otras oportunidades su migración estárelacionada con el inicio de una pancreatitis, siendo 

esta la primera manifestación.

Clínica

AsintomáticaSintomática: 

»Cólico biliar»Síndrome Coledociano

COMPLICACIONES» Colangitis» Pancreatitis.

Cólico Biliar

Dolor de inicio abrupto con mesetas y valles que nunca llega a la acalmia, localizado en el hipocondrio derecho, producido por la contracción del músculo liso de la vía.

Se irradia hacia atrás, y hacia la punta de la escápula del lado derecho.

Puede acompañarse de epigastralgia.

Colangitis

Infección bacteriana de los conductos biliares que tiene como principal mecanismo desencadenante un 

aumento de la presión coledociana.

Es más frecuente en las obstrucciones parciales pues permite la regurgitación bacteriana desde el 

intestino.

Colangitis

Tríada de Charcot

Ictericia

Dolor abdominal              Fiebre con escalofríos

Pancreatitis AgudaEnfermedad inflamatoriadel páncreas.Se debe tener en cuenta la etiopatogenia.

En el caso de cálculos en la vía biliar, los litosobstruyen la normal evacuación del líquido pancreático a través del Conducto de Wirsung.

Diagnóstico: Laboratorio– Aumento de la Fosfatasa Alcalina o FAL: recordar que no es 

específica,  ya que también la secreta el hueso, riñón, intestino y placenta.

– Aumento de la bilirrubina 2 a 10 mg/dl. A expensas de la bilirrubina conjugada o directa.  Si  el  valor  es mayor  se  debe  pensar  en  una obstrucción neoplásica.

– 5‐ nucleotidasa.– gamma‐GT: su actividad está aumentada en enfermedades 

hepáticas, pancreáticas y biliares, es más sensible que la FAL. – Transaminasas ligeramente aumentadas– Ácidos biliares totales pueden aumentar hasta 100 veces, es más 

sensible que la bilirrubina

COLESTASIS

Diagnóstico por Imágenes

• Radiografía simple de abdomen: 

De poco valor para encontrar el cálculo pues la mayoría son de colesterol.

Diagnóstico por Imágenes

• Ecografía hepatobiliopancreática:sensibilidad del 50% y aumenta cuando existe dilatación de la vía. No permite la visualización del sector retropancreático, aún asíes de primera elección  para el inicio del estudio del paciente.

Diagnóstico por Imágenes

• Ecografía endoscópica: permite diferenciar si la vía esta dilatada en forma uniforme o sectorial, y las características de la vesícula. Inclusive permite detectar la presencia de litiasis

Diagnóstico por Imágenes

• TAC abdominal

mayor sensibilidad que la Ecografía pero no se usa por razones de costo beneficio. Se indica ante sospecha de obstrucción de tipo neoplásica.

La T.A.C. abdominal confirma a nivel del bacinete de la vesícula biliar una imagen de tinte cálcico de 25 mm de diámetro y un engrosamiento parietal de la vesícula asociado a otra imagen hipodensa en el segmento IV del hígado.

Diagnóstico por ImágenesCPRE: COLANGIOPANCREATOGRAFÍA 

RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA• Es una técnica invasiva que permite realizar diagnóstico y tratamiento de litiasis coledociana.

• A través del endoscopio se llega hasta el duodeno, una vez allí se penetra la ampolla de Vater y se ingresa a la vía biliar.

• Se visualizan los cálculos, se puede extraerlos, aunque no en todos los casos.

• Tiene mayor seguridad cuando la vía biliar estádilatada, ya que hay menos riesgo de perforación.

CPRE

Contraindicaciones:҉Mal estado general del paciente҉Estenosis del tubo digestivo superior҉Cavidades necróticas o postnecróticas del páncreasComplicaciones҉Infección de la vía biliar: la más frecuente҉Estenosis Papilar benigna o maligna҉Tumores de los conductos o de órganos vecinos que compriman

Diagnóstico por ImágenesCPRE

Diagnóstico por Imágenes

• Colangio‐Resonancia Magnética

permite diagnosticar la causa de la obstrucción de la vía biliar distal, en combinación con las clásicas en sus planos axial y coronal, en T1, T2 y con contraste.

DiagnósticoDebido a la cantidad de exámenes complementarios…el  diagnóstico  se  realiza  siguiendo  los  siguientes pasos…

1.Ecografía hepatobiliopancreática, si se arriba al diagnóstico entonces se procede al tratamiento, si no es concluyente…

2.Colangio RNM, que permite de manera no cruenta la observación de la región retropancreática, y establecer el diagnóstico definitivo.

3.CPRE o cirugía.

Tratamiento

El tratamiento se debe realizar tanto en sintomáticos como en asintomáticos para evitar las complicaciones (pancreatitis, colangitis y obstrucción).

• CPRE

• Cirugía

• Drenaje percutáneo de la vía biliar.

Cirugía

Se realiza cuando:

• Por la cantidad o el tamaño no se pueden extraer los cálculos mediante CPRE

• La CPRE no está disponible

• Cuando existen contraindicaciones para realizar la CPRE, ej. vía biliar poco dilatada.

Opciones quirúrjicas

Si el paciente presenta:

Litiasis vesicular y Litiasis Coledociana

TRATAMIENTO EN SIMULTÁNEO

Colesistectomía + 

Colangiografía intraoperatoria transcística + 

Coledocotomía con extracción de cálculos + 

Tubo de Kehr

COLEDOCOTOMÍA Y COLEDOCOSCOPÍA

COLEDCOTOMÍA

COLEDOCOSCOPIO

Tubo de Kehr• Es un tubo con forma de T y su material constituyente es el látex azufrado.

•Indicaciones:‐drenaje de seguridad de las coledocotomías‐tratamiento de las colangitis‐antes se utilizaba para calibrar una anastomosis

Manejo del Tubo de Kehr1. Realizar una incisión del colédoco de forma longitudinal (coledocotomía), de 

unos 10mm

2. Realizar una inspección instrumental, verificar la anatomía, y la permeabilidad de la vía biliar.

3. Realizar la extracción de cálculos.

4. Introducir el tubo en el colédoco y verificar su movilidad en la vía, ajustar el calibre que se desea.

5. Suturar del colédoco y la rama larga del tubo se exterioriza a la pared abdominal, a la cual se fija mediante una canastilla, que es de un material irreabsorbible

6. Aproximadamente a los 10 días de realizada la cirugía convencional se puede visulizar la formación de un trayecto fistuloso no epitelizado alrededor del tubo (esta favorecido por el material del tubo; el latex azufrado).

Extracción del Tubo de KehrLuego de la formación del trayecto fistuloso, se debe realizar una COLANGIOGRAFIA TRANSKEHR, para corroborar el estado de la via biliar, y verificar que no queden cálculos residuales, esto se comprueba porque no hay hiperpresión residual.

De esta manera se extrae el tubo, descartando que el paciente no presente: Fiebre, aumento de la Bilirrubina y dolor.

Una vez extraído el tubo la fístula que se generó cierra en 48 horas.

Desventajas:‐se pierde bilis al exterior, potasio, bases y electrolitos.‐no llega al duodeno, solo drena el conducto biliar‐disminuye los niveles de Colestirina.

Tubo de Kehr

Opciones Quirúrjicas

Según tamaño, cantidad y ubicación se pueden intentar otras formas de extracción de los litos: 

• Transcística por medio de una canastilla.

• Papilotomía a través de una duodenotomía. Si esta enclavado en la ampolla de Vater

Algoritmo de tratamientoLitiasis de la vía biliar principal

Clínica/Laboratorio/Ecografía

Con Vesícula Sin Vesícula

1°CPREVía biliar dilatada Vía biliar no dilatada 2° Extracción 

instrumental  y colocación de tubo 1° CPRE 1° CPRE de Kehr.2° Colecistectomía 2° Colecistectomía

oExtracción instrumentalde cálculos con coledocotomía.oExtracción transcística

Caso clínico• María Marta S. de 44 años de edad, con obesidad marcada, multípara y con antecedentes familiares de litiasis vesicular. Consulta por dolor de tipo cólico en hipocondrio derecho de 2 días de evolución que comienza tras una ingesta copiosa en un casamiento. Refiere disminución de la coloración de las heces, de consistencia pastosa y con disminución de la densidad (flotan), además comenta que orina de color coca cola. Refiere episodios de dolor similares desde hace 2 años.  Al examen físico presenta las conjuntivas amarillas y dolor a la palpación superficial y profunda en el Hipocondrio Derecho, sin signos de irritación peritoneal.

Resolución caso clínico

• Diagnóstico: SINDROME COLEDOCIANO• Laboratorio: Colestasis• Diagnóstico etiológico probable: migración de litiasis desde la vesícula a vía biliar principal. LITIASIS COLEDOCIANA

• Ecografía: dilatación de la vía biliar, sin observación de litos

• ColangioRM: Litos en el sector retropancreático de la vía biliar

• CPRE: tratamiento de la litiasis coledociana.• Colescistectomía.

Gracias por escucharnos