Sesión anticoagulación casos, NACO

J. Javier Blanquer 2015

L A S S E S I O N E S D E S A N B L A S

“NACO (III)”NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES

J. Javier Blanquer Gregori

Centro de Salud San Blas –Alicante-

12-05- 2015

EMPEZAMOS DICIENDO

Acenocumarol sigue siendo el tratamiento de

elección de los pacientes con FA no valvular

(FANV) con un razonable buen control.

• Se necesitaban nuevos fármacos en este grupo dado• Los clásicos tienen un estrecho margen terapéutico, con grandes variaciones

interindividuales, requieren control periódico y presentan interacciones

frecuentes con otros fármacos y con alimentos.

• Es verdad que con las AVK existe una gran experiencia de uso, tienen bajo precio y conocemos la forma de revertir su efecto

en caso de respuesta excesiva.


CONSIDERACIONES

Se recomienda seguimiento:

• Por personal entrenado en el manejo del

tratamiento anticoagulante,

• Se dispongan de protocolos de actuación

para el manejo de las complicaciones

hemorrágicas, preparaciones para cirugía y

exploraciones invasivas en pacientes

tratados con los NACO.


MEJORAR LOS CIRCUITOS / ESTRUCTÚRA

• Flujos de derivación

consensuados.

• Líneas de consulta y asesoramiento.

•Adecuación equipos y

acceso a la aplicación.

• Visión por procesos “cliente

proveedor”J. Javier Blanquer 2015

RED CENTINELA CV

J. Javier Blanquer 2015N= 1.138

979, 85%

173, 15%

Tiempo en Rango terapéutico

TRango OK

Trango No OK

EMPODERAMIENTO ACTIVO

• Capacitación del paciente

anticoagulado.

• Educación terapéutica

estructurada

• Inclusión del paciente

anticuagulado dentro del

concepto “paciente

pluripatológico”J. Javier Blanquer 2015

TOMÁNDOLE EL PULSO A LA

ANTICOAGULACIÓN.C H A R L A -TA L L E R A N T I C O A G U L A C I O N - S A L U D :

C E N T R O D E S A L U D S A N B L A S 2 0 1 4 - 1 5

C.S. San Blas- Alicante

2015

PROYECTO SALTOPRESENTACIÓN TOMADA DEL PROYECTO


Las diapositivas con este logo han sido

modificadas de las originales de este proyecto

EVALUAR LA IMPORTANCIA DEL CONTROL DEL INR

UTILIDAD

• El INR se emplea para controlar el nivel de anticoagulación

de aquellos pacientes que reciben tratamiento con

antagonistas de la vitamina K (AVK).

• El objetivo de utilizar INR es garantizar la seguridad de la

terapia con anticoagulantes basados en AVK

manteniendo el nivel de anticoagulación adecuado,

aumentando o disminuyendo su dosis según el valor de INR obtenido.

BENEFICIO

• El control de la coagulación por INR ha contribuido en

reducir el número de casos que han recibido una cantidad inadecuada de anticoagulante.

9Hirsh J, et al. Circulation. 1994;89(3):1469


• IMPORTANCIA DE SU USO

• Los AVK tienen un comportamiento farmacológico muy

impredecible y variable, y su margen terapéutico es muy

estrecho, por lo que requieren de un control constante.

• Intervalo INR adecuado: 2 – 3

• Este intervalo puede variar en función de distintas

situaciones del paciente.

• Aquellos con prótesis valvulares cardiacas o con

anticoagulantes lúpicos requieren un intervalo mayor.

You JJ, et al. Chest. 2012;141(Suppl 2):e531S

Hirsh J, et al. Chest. 2001;119(Suppl 1):8S


Hylek EM, et al. N Eng J Med.

2003;349(11):1019

Oden A, et al. Throm Res

2006;117:493

Intervalo terapéutico de la anticoagulación

en pacientes con fibrilación auricular no valvular.

El mal control del INR se asocia a más riesgo de episodios embólicos y hemorrágicos. Mayor cuanto peor es el control.

INR Y ABUCASIS“NACO”

N U E V O S A N T I C O A G U L A N T E S O R A L E S


INTERVALO TERAPÉUTICO


TIEMPO DE RANGO TERAPÉUTICO

Control INR inadecuado:

• Porcentaje del Tiempo en Rango Terapéutico sea

inferior al 65% (método Rosendaal).

• Porcentaje de valores de INR dentro del rango

terapéutico sea inferior al 60%.

El periodo de valoración ha de ser de los últimos 6

meses, excluyendo los del primer mes si se inicia y/o

cambia el tratamiento.


YA ME APARECE VISIBLE: INRCON DATOS VISUALIZABLES


Nuevo:añado: INR

Gráfica:Genero gráfica: INR

TAMBIÉN PUEDO MONITORIZAR VARIABLES DESDE “RESULTADOS”


Activamos la pestaña de

visor de resultados:En esta puedo marcar como

favorito, distintas variables:

INR, HbA1C, LDL-c, etc…

CASO CLINICOVARÓN MAYOR CON FIBRILACIÓN AURICULAR

E INSUFICIENCIA CARDIACA

“NACO”N U E V O S A N T I C O A G U L A N T E S O R A L E S


CASO CLÍNICOMOTIVO CONSULTA

• Varón de 76 años hipertenso y diabetes tipo 2.

• Diagnosticado de fibrilación auricular hace 2 años.

• Es ingresado durante 4 días por un episodio de

insuficiencia cardiaca.

• Antecedentes:• Obeso.

• Tiene una hernia hiatal y padece reflujo gastroesofágico.

• Hipertenso.

• Diabético tipo 2, para lo que toma metformina.

• Insuficiencia renal crónica.

• Hipertrofia benigna de próstata.

• Espondiloartrosis con discopatía de L5-S1.21

CASO CLÍNICOEXPLORACIÓN FÍSICA

• Índice de masa corporal: 30,5 kg/m2.

• Tensión arterial: 145/86 mmHg.

• Frecuencia cardiaca: 70 lpm, irregular.

• No ingurgitación yugular.

• Auscultación cardiaca: soplo sistólico suave en el

borde esternal izquierdo, arrítmico.

• Auscultación pulmonar: subcrepitantes en la base

derecha, el resto normal.

• Abdomen: sin organomegalias.

• Miembros inferiores: edemas ligeros con fóvea

positiva.22

CASO CLÍNICOPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA

• Hemograma: parámetros dentro de la

normalidad, con una Hb de 12,3 g/dL.

• Bioquímica incluyendo función hepática y h.

tiroideas: dentro de la normalidad.

• Creatinina: 1,34 mg/dl.

• Filtrado glomerular estimado (MDRD-IDMS): 44

ml/min/1,73m2.

• Sedimento urinario normal, MA negativa.

23

CASO CLÍNICOELECTROCARDIOGRAMA

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

24

CASO CLÍNICOVALORACIÓN

• Fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca

congestiva.

• Hipertensión arterial.

• Diabetes tipo 2.

• Enfermedad renal crónica moderada

(Estadio 3-B).

25

CASO CLÍNICOTRATAMIENTO

• Losartán , 100 mg/día.

• Torasemida, 10 mg/día (desayuno).

• Bisoprolol, 5 mg/día (comida).

• Atorvastatina, 10 mg/día (cena).

• Metformina, 850 mg/12 h (desayuno-cena).

• Omeprazol, 20 mg/día (desayuno).

• Tamsulosina, 0,4 mg/día (noche).

• Acenocumarol, según INR (rango 2-3).

• Paracetamol-tramadol para el dolor (s.p.).

• Lorazepam, 1 mg/día (noche).

• Medidas de estilo de vida: se ha aconsejado perder peso y aumentar el ejercicio físico. En programa de crónicos-

enfermería con visitas 1/mes. No debe tomar AINEs.26

CASO CLÍNICOEVOLUCIÓN CLÍNICA

• El paciente se encuentra estable los últimos meses,

si bien ha tenido que acudir con frecuencia al

centro de salud por control irregular del INR.

• En los últimos 6 meses (pasa algunos meses con sus

hijos en lugares distintos), el paciente ha

presentado los siguientes valores de INR:

• 2,4 – 1,7 – 3,8 – 2,3 – 5,3 – 1,4 – 2,1 – 4,8 – 3,7 – 2,2

• En rango < 40%

• Dosis semanal de acenocumarol durante este

periodo: 14 a 17 mg.

27

CASO CLÍNICOEVOLUCIÓN CLÍNICA

• Refiere mantener una dieta estable y tomar bien la

medicación, sobre todo desde su último ingreso

hospitalario.

• El acceso a los controles del INR es desigual, bien

en hospital o en Atención Primaria, según dónde

esté viviendo.

• El paciente muestra un empeoramiento moderado

de su situación funcional. Se ha hecho más

dependiente y frágil, aunque permanece estable.

28

CASO CLÍNICO

• El paciente y la familia muestran preocupación por

la inestabilidad del INR a pesar del buen

cumplimiento.

• Les preocupa que pueda tener un ictus y quedar

incapacitado.

• Tras el ingreso, se muestran una serie de problemas

a abordar como la polimedicación, la

multimorbilidad y el empeoramiento de su situación

funcional.

• Se aborda de forma conjunta entre el médico y el

personal de enfermería. También se dispone de

coordinación con el servicio de cardiología.29

PROBLEMAS PRIORITARIOS EN EL PRESENTE CASO

• Se trata de un paciente crónico al que hay que realizar un

seguimiento cercano por su multimorbilidad: • control de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el peso corporal (episodio

reciente de insuficiencia cardiaca). Vigilar la función renal e iones.

• Se plantea mejorar el control de la anticoagulación.

• Importancia de la adherencia al tratamiento y a las medidas higiénicas

y dietéticas.

• Avanzar a pequeños pasos con refuerzos positivos.

• Comprender la relación entre el control de los factores de riesgo, el

cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de desestabilización.

• Seguimiento estrecho desde Atención Primaria (accesibilidad, enfoque

y manejo integral de sus comorbilidades).

• El control de la anticoagulación debe integrarse en el seguimiento del

paciente crónico con especial atención al cumplimiento y la

educación sanitaria.30

¿QUÉ RIESGO EMBÓLICO TIENE NUESTRO PACIENTE?

Factores de riesgo “mayores”Factores de riesgo clínicamente

relevantes “no mayores”

• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolismo sistémico previo.

• Edad ≥ 75 años.

• Insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción VI (FE≤ 40%).

• Hipertensión arterial.• Diabetes mellitus.• Sexo femenino.• Edad 65-74 años.• Enfermedad vascular.

Factores de riesgo para el ictus y embolismo

en pacientes con FA no valvular

31

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo Enfermedad vascular: infarto de miocardio previo, enfermedad vascular periférica, placa aórtica compleja

ESTRATIFICACIÓN Y TASA ANUAL DE ICTUS SEGÚN CHA2DS2-VASC

Lip GY, et al. Stroke. 2010;41(12):2731

32

RIESGO DE SANGRADO: HAS-BLED SCORE

≥ 3 puntos define alto riesgo de sangrado; pero NO contraindica anticoagulantes

* Estar atento a:

o La mitad de estos factores son MODIFICABLES.o Alto riesgo seguimiento estrecho, modificar factores susceptibles.

o El riesgo hemorrágico suele ir en paralelo al riesgo embólico.

Característica clínica Puntuación

H Hipertensión arterial mal controlada 1

A Función renal o hepática anormal 1 ó 2

S Ictus (Stroke) 1

B Sangrado (Bleeding) 1

L INR Lábil 1

E Edad > 65 años 1

D Fármacos (Drugs) o alcohol 1 ó 2

Puntuación máxima 9

*

*

*

33Pisters R. et al. Chest. 2010;138(5):1093.

RIESGO DE SANGRADO: HAS-BLED SCORE

Condición clínica Puntuación Criterio

Hipertensión 1 punto • Presión arterial sistólica > 160 mmHg.

Función renal alterada 1 punto• Diálisis crónica o trasplante renal o creatinina

sérica ≥ 200 µmol/l (2,27 mg/dl).

Función hepática alterada 1 punto

• Enfermedad hepática crónica (p.ej. Cirrosis) o

evidencia de bioquímica de trastorno hepático

significativo (p.ej. Bilirrubina > 2 veces LSN,

AST/ALT/fosfatasa alcalina > 3 veces LSN).

Ictus previo 1 punto • Ictus, AIT o embolismo sistémico previo.

Sangrado 1 punto• Historia previa de sangrado y/o predisposición

al sangrado (p.ej. Diástesis, anemia, etc.).

INR lábil 1 punto• Valor de INR inestable/elevado o poco tiempo

de intervalo terapéutico (p.ej. < 60%).

Fármacos o alcohol 1 punto• Uso concomitante de fármacos,

antiagregantes, antiinflamatorios no

esteroideos, abuso de alcohol, etc..

LSN: límite superior de normalidad 34Pisters R. et al. Chest. 2010;138(5):1093.

CONTROL DEL INR: ¿ES POSIBLE MEJORAR?

• Optimizar la adherencia.

• Dosis y pauta: simplificar.

• Dieta estable. Evitar transgresiones dietéticas.

• Evitar productos de herbolario.

• ”Deprescribir” si es posible (fármacos prescindibles).

• Prevenir desestabilizaciones (si es factible):

• Atención a función renal, iones,…

• Interacciones con fármacos (AB, corticoides,…).

35

CONCLUSIONES

• En Atención Primaria es posible, y es donde primero se

detectará el control inapropiado, sus posibles causas y la

posibilidad de mejora.• La accesibilidad de Atención Primaria y el conocimiento del paciente y

entorno familiar son una gran ventaja a la hora de facilitar el cambio.

• Tras descartar las causas del mal control del INR, e iniciar una intervención de

mejora, debe evaluarse el cambio a los nuevos anticoagulantes orales si la

calidad de la anticoagulación es pobre con AVK.

• La frecuente comorbilidad de estos pacientes hace que Atención Primaria

sea el eje central del seguimiento, en estrecha coordinación con Atención

Especializada.

• El servicio de enfermería tiene un papel crucial en el seguimiento y

control del paciente crónico de alto riesgo.

• La anticoagulación, integrada en el tratamiento crónico, requiere una

especial atención por su idiosincrasia, la importancia de la adherencia

y no relajar el seguimiento, independientemente del fármaco utilizado.36

CASOS CLINICOSCONSULTA 07

“NACO”N U E V O S A N T I C O A G U L A N T E S O R A L E S


INDICACIÓN TAOFIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR

Evaluación de riesgo trombótico

• Puntuación CHADS2 ≥ 2

• Puntuación CHADS2 < 2: debe individualizarse

• CHA2DS2-VASc

Evaluación de riesgo hemorrágico:

• Puntuación HAS-BLED


INDICACIONES AUTORIZADAS

NACO

• Prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes adultos

con fibrilación auricular (FA) no valvular, con uno o más de

los siguientes factores de riesgo de complicaciones

tromboembólicas:

• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica prévios.

• Fracción de eyección ventricular izquierda <40%.

• Insuficiencia cardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York

Heart Association (NYHA).

• Edad ≥75 años.

• Edad ≥65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus,

enfermedad coronaria o hipertensión.

• Con anterioridad, dabigatrán estaba autorizado para la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a

cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla.


CÓMO REALIZAR EL CAMBIO A UN NACO

Cuando INR ≥ 2 cambiar a NACO

Esquema simple de cambio de AVK a NACO en tres pasos40

Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719

Informe de Posicionamiento Terapeútico UT/V4/23122013

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN

POSOLOGÍA: DOSIS FIJAS

• Dada la estabilidad y predictibilidad de la respuesta de los NACO,

del mismo modo que no es necesario realizar controles rutinarios de

la coagulación, tampoco es necesario ajustar la dosis de los mismos.

• La dosis sólo se ajusta en casos especiales como la función renal del

paciente, edad, tratamientos concomitantes…

41

BID: dos veces al día OD: una vez al día

*En pacientes con insuficiencia renal grave, no se recomienda la administración de dabigatran.

ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL

• Aunque todos los NACO se eliminan por el riñón, sólo dabigatranes eliminado en un 80% en su forma activa.

• Controlar la función renal por aclaramiento de creatinina (CrCl).

• Análisis de la función renal cada año si:

• Función renal normal → CrCl ≥ 80 mL/min

• Insuficiencia renal leve → CrCl 50-79 mL/min

• Análisis de la función renal 2-3 veces al año si:

• Insuficiencia renal moderada → CrCl 30-49 mL/min

En caso de situaciones que alteren la función señal, como una

deshidratación o una hipovolemia, habría que hacer

determinaciones adicionales.

42Weitz JI, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:536

Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719

PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Mayor riesgo de ICTUS vs.

Mayor riesgo de SANGRADO.

CONTROLES DE FUNCIÓN RENAL ACONSEJADOS:

• Cl Creat ≥60 ml/min: C/ 6 m - 1 año.

• Cl Creat 30 – 60 ml/min, > 75 años , pacientes frágiles con dabigatran : C/ 3 - 6 meses.

• Cl Creat < 30 ml/min. C/ 3 meses.43


A R A N H D @ O N O . C O M

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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