Enfermedad Tromboembólica: Prevención y

Tratamiento

La enfermedad tromboembólica incluye

la TVP y el TEP

El TEP no tratado tiene una mortalidad del 30%

Es una de las causas de muerte hospitalaria mas

fáciles de prevenir

El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es

responsable de 150.000 a 200.000 muertes por año

en los EEUU

La coagulación consiste en un sistema proteico destinado

a mantener la integridad del árbol vascular (sistema de

alta presión). El coágulo normal, repara la pared, no

obstruye el vaso sanguíneo ni produce patología en los

tejidos irrigados o drenados

La trombosis tiene una connotación

patológica porque se produce en vasos que

no requieren reparación, tiende a obstruírlos y

genera patología isquémica o del drenaje

venoso .

Triada de Virchow:

endotelio, flujo y hemostasia

El Endotelio se relaciona especialmente con

las trombosis arteriales. Disfunción

endotelial. Enfermedad ateromatosa.

El Flujo:

Trombosis arteriales (flujo turbulento)

Trombosis venosas por estasis inmovilización

prolongada, policitemia, insuficiencia

cardíaca.

La Hemostasia se relaciona con: trombosis

arteriales y venosas Desbalance entre

factores de coagulación, inhibidores y

sistema fibrinolítico.

Furie B, Furie B. N Engl J Med 2008;359:938-949

Formación del trombo in vivo

Furie B, Furie B. N Engl J Med 2008;359:938-949

Desarrollo de un trombo en un ratón vivo luego de una injuria vascular con láser

(Panel A) plaquetas en rojo, plaquetas + fibrina en violeta, plaquetas + fibrina + FT

en blanco, FT + fibrina en turquesa, FT sólo en verde, plaquetas + FT en amarillo.

En Trombosis arterial tanto la prevención

como el tratamiento va a incluir un

ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO y en

ocasiones el uso de heparina

En Trombosis venosa (TVP y TEP) tanto la

prevención como el tratamiento se realizan

con HEPARINA y ANTICOAGULANTES

ORALES

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Y

HEPARINA NO FRACCIONADA

¿Qué son?

¿Cómo actúan?

¿Dónde actúan?

Polisacárido de mucosa de

cerdo o vaca

Producto obtenido por

despolimerización de la HNF

PM promedio 15.000

Daltons

PM promedio 5.000 Daltons

Biodisponibilidad

Subcutánea 30%

Biodisponibilidad

Subcutánea 90%

Vida Media < de 60 minutos Vida Media de 3 a 4 horas

Necesita monitoreo de

laboratorioNO Necesita monitoreo de

laboratorio

HNF HBPM

Medición de la respuesta:

KPTT: 1.5 a 2.3 veces

Heparinemia: 0,3 a 0,7 UI/ml

Síndrome HIT 1 -2 %

Inhibición Xa/IIa 1:1

HNF HBPM

Medición de la respuesta: con

anti Xa (no se realiza de

rutina)

Síndrome HIT < 1 %

Inhibición Xa/IIa 2-4:1

¿Qué son?

¿Cómo actúan?

¿Dónde actúan?

VíaExtrínseca

VíaIntrínseca

VII VIIaFT

VIIa/FT

IX

IXa

Ca2

+ XIa

XI

XII

XIIa

PK

KAPM

XaX

Ca2+

FL

VIIIa VIII

Ca2+

FL

II IIa

Va V

Fibrinógeno Monómero de fibrina

Polímero de

fibrina

Fibrina

Estabilizada

XIIIa XIII

VíaExtrínseca

VíaIntrínseca

VII VIIaFT

VIIa/FT

IX

IXa

Ca2

+ XIa

XI

XII

XIIa

PK

KAPM

XaX

Ca2+

FL

VIIIa VIII

Ca2+

FL

II IIa

Va V

fibrinógeno Monómero de fibrina

Polímero de

fibrina

Fibrina

Estabilizada

XIIIa XIII

HEPARINA

Antitrombina

TFPI

¿Qué son?

¿Dónde actúan?

¿Cómo actúan?

HEPARINA (estándar o no fraccionada)

AT III

5

13

IIa

5

13

AT III Xa

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

5

10

AT III IIa

5

10

AT III Xa

NADROPARINA FRAXIPARINE

ENOXAPARINA CLEXANE

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

0,3 ml tiene aprox 2850 U anti Xa

0,4 ml 3800

0,6 ml 5700

0,8 ml 7600

0,6 ml TX 11400

0,2 ml tiene 20 mg o 2000 U anti Xa

0,4 ml 40 mg o 4000

0,6 ml 60 mg o 6000

0,8 ml 80 mg o 8000

1 ml 100 mg o 10000

Pentasacárido: Fondaparinux (Arixtra)

El fondaparinux es un pentasacárido sintético

similar al pentasacárido de alta afinidad de la

heparina. Es el sitio de unión a la

antitrombinaInhibición indirecta del FXa, se administra por

vía subcutánea, no requiere monitoreo de

laboratorio, precaución en insuficiencia renal

Indicado: profilaxis en cirugía traumatológica

y abdominal. Dosis 2,5 mg/día

PREVENCION

DE LA

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

• La enfermedad tromboembólica abarca

desde

TVP asintomática hasta TEP fatal

• Su prevención

• Salva vidas

• Disminuye secuelas incapacitantes

• Reduce riesgo de juicios por mala

praxis

Factores de Riesgo de tromboembolismo venoso en pacientes

quirúrgicos

• edad mayor de 40 años

• antecedentes de TVP o TEP

• neoplasia

• infección

• obesidad IMC mayor de 29

• várices

• inmovilización en cama

• intervención prolongada mayor de 30 min

• estrógenos

• embarazo o puerperio

• trombofilia

GRUPO DE RIESGO MODERADO

• Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo

• Entre 40 y 60 años con anestesia mayor a 30 minutos sin F de R

La mayoría de las cirugías generales, ginecológicas , urológicas ,

torácicas o

neurocirugías caen en esta categoría

GRUPO DE ALTO RIESGO

• Cirugía Mayor en mayores de 60 años

• Cirugía Mayor entre 40 y 60 años con F de R

Ejemplos: cirugía traumatológica, trauma mayor, oncológica, injuria

espinal.

INCIDENCIA DE TROMBOSIS DE ACUERDO AL NIVEL DE RIESGO

Sin Profilaxis

RIESGO TVP DISTAL TVP PROX. TEP CLINICO TEP FATAL

BAJO 2 % 0.4 % 0.2% 0.002 %

MODERADO 10 - 20 % 2 - 4 % 1 - 2 % 0.1 - 0.4 %

ALTO 20 - 40 % 4 - 8 % 2 - 4 % 0.4 - 1 %

RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS SEGUN GRUPO DE RIESGO

BAJO MODERADO ALTO

MEDIAS SI SI NO

COMPRESION

MECANICA NO SI SI

HBPM NO 40 mg/d 60 mg/d o 1 mg/kg/d

METODO

COMBINADO NO NO SI

RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS EN CLINICA

MEDICA

En todos los pacientes de una unidad de clínica médica

con enfermedad aguda (infecciosa, tumoral,

cardiovascular, respiratoria) se recomienda profilaxis con

HBPM o HNF si no existen contraindicaciones . Dosis 40

mg de enoxaparina / día

En todos los pacientes de una unidad de cuidados

intensivos se recomienda profilaxis antitrombótica si no

existe contraindicación. Ambas son recomendaciones 1

A

TRATAMIENTO

DE LA

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

LINEAMIENTOS PARA ANTICOAGULAR CON HEPARINA

CHEST, junio 2008, practice guidelines 8º edition

TEP o TVP

Sospechado

• KPTT, TP y Rcto PLAQUETARIO

• DESCARTAR CONTRAINDICACIONES AC

• ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS

1° Dosis de HBPM 5000 U HNFo

LINEAMIENTOS PARA ANTICOAGULAR CON HBPM

CHEST: junio 2008, practice guidelines 8º edition

TEP O TVP

Confirmado

• ENOXAPARINA 1 mg/Kg/12 Hs SC

o 100 U/Kg/12 Hs

•Inicio simultáneo de Anticoagulantes orales

•Suspender HBPM con RIN 2-3 durante 2 días consecutivos

LINEAMIENTOS PARA ANTICOAGULAR CON HNF

CHEST: junio 2008, practice guidelines 8º edition

TEP o TVP

Confirmado

• BOLO IV 80 UI/Kg

• INFUSION 18 UI/Kg/Hora

• Inicio simultáneo de Anticoagulantes orales

• Suspender HNF (luego de 5 días como mínimo)

cuando alcance un RIN 2-3 durante 2 días consecutivos

Objetivo KPTT 1,5 a 2,3 del basal dentro de las 24 Hs

La HBPM es tan segura y efectiva

como la HNF para el Tratamiento

del TEP en pacientes

hemodinámicamente estables

Conclusión

• Síndromes coronarios agudos

• Obstrucción arterial periférica

Otras indicaciones terapéuticas de heparina

ANTICOAGULANTES

ORALES

ANTICOAGULANTES ORALES

ACENOCUMAROL SINTROM - AZECAR

WARFARINA COUMADIN - CIRCUVIT

• Ambos son químicamente derivados de la 4 hidroxicumarina

Mecanismo de acción

Al Inhibir la reducción de la Vitamina K

Inhibe la carboxilación de los Factores II, VII, IX,

X

la Proteína C y S

VíaExtrínseca

VíaIntrínseca

VII VIIaFT

VIIa/FT

IX

IXa

Ca2

+ XIa

XI

XII

XIIa

PK

KAPM

XaX

Ca2+

FL

VIIIa VIII

Ca2+

FL

II IIa

Va V

fibrinógeno Monómero de fibrina

Polímero de

fibrina

Fibrina

Estabilizada

XIIIa XIII

Anticoagulantes

orales

Proteína C

Proteína S

¿Porqué es conveniente iniciar simultáneamente

el tratamiento con Anticoagulantes Orales y

Heparina?

• Acorta el periodo de heparinización a 5 días

disminuyendo la probabilidad de HIT

• Acorta el tiempo de internación disminuyendo

costos

¿Porqué los Anticoagulantes Orales tardan varios días en

actuar?

La actividad de los factores II, VII, IX y X desciende de

acuerdo a su vida media

• Factor VII 6 horas

• Factor IX 24 horas

• Factor X 40 horas

• Factor II 72 horas

¿Qué diferencia hay entre Warfarina y Acenocumarol?

Vida 1/2 Cambio de Dosis Omisión de Dosis

Warfarina 42 hs Evidente al 4° día En rango

Acenocumarol 9 hs Evidente al 2° día Sale de rango

Dosis y Control

Dosis Inicial Seguimiento

Acenocumarol 3 - 4 mg/día x 48 hs Según RIN

TPP ISRIN = : 2 - 3

TPC

Dos días consecutivos de RIN 2 - 3 suspendo Heparina

(mínimo 5 días)

Warfarina 5 - 10 mg/día x 48 hs Según RIN

Drogas que aumentan el efecto

anticoagulante de los AO

Allopurinol

Cefalosporinas

Amiodarona

Fluconazol

Tamoxifeno

Clofibrato

Diclofenac

H. Tiroideas

Miconazol

Metronidazol

Ciprofloxacina

Norfloxacina

Paracetamol

Metilprednisolona

Fluoxetina

Macrólidos

Drogas que disminuyen el efecto

anticoagulante de los AO

Azatioprina

Antitiroideos

Carbamacepina

Dicloxacilina

Haloperidol

Anticonceptivos

Rifampicina

Vitamina K

Duración de la Anticoagulación

1° Evento TE Causas Reversibles 3 meses

Causas Idiopáticas 6 a 12 meses

Trombofilia ¿indefinido?

TE Recurrente AC indefinida

Otras indicaciones de los AO

Prevención antitrombótica en el reemplazo valvular

Fibrilación Auricular Componentes del CHADS

Ítems del CHADS Puntos

Insuficiencia cardíaca congestiva 1

Hipertensión (sistólica >160 mmHg) 1

Edad superior a 75 años 1

Diabetes 1

Antecedentes de isquemia cerebral 2

La FA se anticoagula con índice igual o > 2

Dabigatrán etexilato (Pradaxa)

Inhibidor directo de trombina oralmente activo

Útil en prevención de TVP en cirugía ortopédica y FA

Prodroga que se activa y presenta alta afinidad y

especificidad por la trombina

Conclusiones de un metaanálisis de tres ensayos:

dosis recomendadas (220 mg/día); no fue inferior

a enoxaparina para la prevención de TVP en

artroplastias de rodilla y cadera

Aprobado en Canadá, Europa y Argentina.

Rivaroxabán (Xarelto)

Inhibidor directo de FXa oralmente activo

Pico plasmático a las 3 o 4 hs.

Ensayado en prevención y tratamiento de TVP en

cirugía traumatológica

Se inicia una vez lograda la hemostasia

A las dosis fijas de 10 mg/día no requiere ni

ajuste ni monitoreo de laboratorio

No debe utilizarse en IR severa o Enfermedad

Hepática

Como manejo al paciente anticoagulado

1- Le solicito mensualmente RIN.

2- Le ajusto la dosis para tener un RIN entre 2 y 3 (óptimo 2,5)

3- Subo o bajo la dosis de acenocumarol entre 1 y 3 mg por semana

4- a) RIN 1,8 tomando 1 mg/día (1/4 de comp de Sintrom), le

aumento martes y viernes a 1/2 comp y el resto 1/4.

b) RIN 3,8 tomando 3/4 comp L, M y V, resto 1/2. Le bajo a ½ comp/día.

5- La toma en general es nocturna para controlar siempre por la

mañana que es aprox. a las 12 hs. de la toma

Como manejo al paciente anticoagulado

1- Los ascensos y descensos de dosis son pequeños

2- Cuando cambio la dosis es preferible controlar antes (2 o 3 semanas)

3- Siempre preguntar por la dieta: coliflor, brócoli, soja o las verduras

verdes tienen mucha vitamina K. La ingesta debe ser constante o bien

disminuirla

4- La toma de nuevos medicamentos puede alterar el RIN,

cuando se hagan cambios controlar a la semana

5- Evitar la ingesta de AINES, especialmente AAS

Como manejo al paciente anticoagulado

1- El paciente debe llevar las indicaciones y recomendaciones

anotadas siempre

2- Debe consultar en caso de traumatismo o accidente.

3- Debe consultar en caso de hematuria, gingivorragias o cualquier

otra hemorragia mayor o menor

4- Ante cualquier episodio de hemorragia debo solicitar urgente el RIN

5- En general los pacientes en rango entre 2 y 3 no sangran

Recomendación para reversión

de anticoagulación

A. Suspensión de la droga anticoagulante

B. Administración de vitamina K parenteral (5 mg por inyección

IV diluida en 200 de dextrosa 5% en 20 min)

B-1.Cuando el RIN supera 8, aún en ausencia de sangrado, es

recomendable el uso de vitamina K oral o IV

C. Transfusión de PFC (15 ml/kg) o concentrados de complejo

protrombínico (CCP) si hay hemorragia mayor

Indicaciones de los AO

Para completar el tiempo de anticoagulación luego de

heparina en TVP o TEP

Prevención antitrombótica en el reemplazo valvular

• Válvula Biológica - RIN 2,5 por 3 meses

• Válvula Mecánica – RIN 2,5 o 3 - Indefinido

Para Fibrilación Auricular

Caso clínico

Paciente mujer de 37 años soltera sin hijos, docente

secundaria se presenta a la consulta con edema de

miembro inferior izquierdo de instalación progresiva

ascendente de 72 hs de evolución, doloroso, sin signos

de flogosis pero con cambios en la coloración de la piel

(leve cianosis).

¿ Diagnóstico presuntivo?

¿Interrogatorio?

Caso clínico

Antecedentes trombóticos personales- NO

Antecedentes trombóticos familiares- NO

Pérdidas Fetales-NO

Toma de Anticonceptivos Orales-NO

Toma hormonal en alguna de sus formas-NO

Tabaquismo-NO

HTA-NO

Diabetes-NO

Cirugías recientes o abortos recientes-NO

Viajes largos en micro o avión o reposo prolongado-NO

Antecedentes Patológicos y Quirúrgicos en general:

Miomas uterinos múltiples que fueron extirpados los más

voluminosos hace 3 años, sin control posterior.

Menstruaciones abundantes.

Conducta diagnóstica y terapéutica a seguir

Caso clínico

Diagnóstico:

Ecodoppler venoso de miembros inferiores

Flebografía radioisotópica de MMII con barrido

pulmonar.

Ecografía Ginecológica

PT, KPTT y Hemograma con recuento plaquetario

Ecodoppler venoso de miembros inferiores: trombo

extenso en venas ilíaca y femoral izquierdas.

Ecografía Ginecológica: grandes masas miomatosas,

heterogéneas en su interior, en el cuerpo uterino. El útero

comprimía el paquete iliofemoral del lado izquierdo.

PT, KPTT y Hemograma con recuento plaquetario:

normales

Caso clínico

Tratamiento:

Inició Enoxaparina 6000 U c/12 hs SC

Acenocumarol: 4 mg día por 48 hs. RIN 1,6

A los cinco días antes de retirar la heparina, con RIN de 2,4

y con los estudios anteriores se repitió ecodoppler por mala

evolución clínica.

Se detectaron trombos nuevos en la región femoral.

¿A que lo atribuye? ¿Cuál sería la conducta ahora?

Factores de riesgo:

Compresión extrínseca de la vena ilíaca?

Tumor uterino Benigno o Maligno?

Trombofilia adquirida?

Caso clínico

A la paciente se le retiró el acenocumarol y se le dejó

HBPM. Fue sometida a una histerectomía previa colocación

endoscópica de un filtro transitorio en Vena Cava inferior.

La anatomía patológica resultó en miomas uterinos de gran

tamaño con zonas de necrosis

En el posoperatorio se le mantuvo el tratamiento con

enoxaparina 6000 U/12 hs y se reinició acenocumarol.

La evolución fue favorable y se le retiró el filtro de Vena

Cava a los 20 días, a los seis meses se le pidieron Ac

antifosfolipídicos que fueron positivos por lo cual se le

extiende la anticoagulación por un año.

Al año se negativizaron los Ac y se retiró la

anticoagulación.