ANTICOAGULACIÓN ORAL

ANTICOAGULACIÓN ORALANTICOAGULACIÓN ORALANTICOAGULACIÓN ORALANTICOAGULACIÓN ORAL

EN ATENCIÓN PRIMARIAEN ATENCIÓN PRIMARIA

Fernando Lago DeibeVigo 06/07/2021

Acenocumarol

INDICACIONES DEL INDICACIONES DEL INDICACIONES DEL INDICACIONES DEL TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

INDICACIONES INDICACIONES TEP, TVPTEP, TVP P PrimariaP PrimariaTEP, TVPTEP, TVP P PrimariaP Primaria

Situación IndicaciónSituación Indicación

Profilaxis primaria en pacientes con cáncer

HBPM si tienen factores de riesgo adicionales:TV previa, inmovilización, terapia hormonal. talidomida ….

cáncer En pacientes con C No gastrointestinal ni genitorurinario con bajoriesgo hemorrágico mejor ACOD (apixaban o rivaroxaban)

Profilaxis primaria en pacientes inmovilizados crónicos en domicilio No anticoagularinmovilizados crónicos en domicilio

o residencias de ancianosNo anticoagular

Pacientes que se someten a cirugía mayor HBPM, ACODmayor HBPM, ACOD

Guyatt GH. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.Song AB. Vasc Health Risk Manag 2019 Jun 21;15:175-186.Song AB. Vasc Health Risk Manag 2019 Jun 21;15:175-186.Lyman GH. Bloof advances 2021; 5(4): 927-974

Riesgo bajo (0 puntos), riesgo intermedio (1-2 puntos) y riesgo alto (mayor o igual a 3 puntos)

https://seom.org/images/Modelos_predictivos_de_riesgo_ETV.pdfFarge D. International Cllinical Practice Guidelines. Lancet Oncology 2019; 20: e566-e581 Farge D. International Cllinical Practice Guidelines. Lancet Oncology 2019; 20: e566-e581

INDICACIONES INDICACIONES TEP, TVP TEP, TVP P Secundaria P Secundaria TEP, TVP TEP, TVP P Secundaria P Secundaria

Situación Indicación1-HBPM (si cáncer)

Profilaxis tras Primera TV

1-HBPM (si cáncer)2-ACOD (si cáncer apixaban, edoxaban o rivaroxaban)

3-AVK rango 2-3 si Cl Cr <30, SAF, Insuficiencia Hepática Mod-Grave

Duración

3 meses con causa reversible No provocada más de 3 (6) meses si RH bajo y 3 meses si RH alto*

A largo plazo si causa no reversible (cáncer) sin cambiar tratamiento

Profilaxis tras Segunda TV

ACODAVK rango 2-3 si Cl Cr <30, SAF, Insuficiencia Hepática Mod-Grave

Largo plazo con RH bajo y 3 meses con RH altoLargo plazo con RH bajo y 3 meses con RH alto

Pacientes tratados que hacen nueva TV

Si estaban con ACK o ACOD, pasar a HBPM Si estaba con HBPM: aumentar dosis (1/4 o 1/3 )hacen nueva TV Si estaba con HBPM: aumentar dosis (1/4 o 1/3 )

Ortel T. Blood Adv. 2020: 4: 4693-4738.* AAS después

Song AB. Vasc Health Risk Manag 2019 Jun 21;15:175-186

Lyman GH. Bloof advances 2021; 5(4): 927-974

INDICACIONES INDICACIONES PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO

Prótesis valvulares Fármaco y Dosis

Prótesis Biológica Aórtica AAS 50-100 mg/día

AVK los 3 primeros meses INR 2-3.Prótesis Biológica Mitral

AVK los 3 primeros meses INR 2-3.Después AAS 50-100 mg/día

Prótesis Mecánica Aórtica AVK con INR 2-3Prótesis Mecánica Aórtica AVK con INR 2-3

Prótesis Mecánica Mitral AVK con INR 2.5-3.5

1 - ACOD (no si prótesis valvular mecánica o Fibilación auricular no valvular (FANV)

1 - ACOD (no si prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada/grave)2 - AVK con INR 2-3

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S. Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201. Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665

INDICACIONES INDICACIONES PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOINDICACIONES INDICACIONES PREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACOPREVENCIÓN DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO

Enfermedades de las ComentariosEnfermedades de las cavidades cardiacas Comentarios

Cardioversión AVK rango 2-3 / ACOD 3 semanas antes y 4 semanas despuésFibrilación o

Flutter auricular

3 semanas antes y 4 semanas despuésPosteriormente reevaluar en función del CHACHA22DSDS22--

VAScVASc y no de si se recuperó el ritmo sinusal o nono

Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201

EHRA 2018. Eur Heart J 2018; 00: 1-64 EHRA 2018. Eur Heart J 2018; 00: 1-64

USO DEL TRATAMENTO USO DEL TRATAMENTO USO DEL TRATAMENTO USO DEL TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN PACIENTES CON PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULARFIBRILACIÓN AURICULARFIBRILACIÓN AURICULARFIBRILACIÓN AURICULAR

ESCALA ESCALA CHACHA DSDS --VASc (VASc (FANVFANV))ESCALA ESCALA CHACHA22DSDS22--VASc (VASc (FANVFANV))

Indicar TAO si 2 o más puntos en hombres y 3 o más puntos en mujeres con el y 3 o más puntos en mujeres con el

CHAD2DS2-VAScCHAD2DS2-VASc

Ofrecer TAO si 1 punto en hombres y 2 puntos en mujerespuntos en mujeres

No indicar, ni ofrecer, TAO si 0 puntos en hombres y 0-1 puntos en mujeres

Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201

hombres y 0-1 puntos en mujeresLip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201 Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665.

INICIO DEL TRATAMIENTOINICIO DEL TRATAMIENTOCON ACOCON ACO Realizar una valoración rigurosa del

riesgo individual de hemorragiasriesgo individual de hemorragias– Indicación y edad – Indicación y edad – Patología y medicación asociada– Riesgo de caídas, cuidadores– Riesgo de caídas, cuidadores– Variabilidad dieta y hábitos de vida

(ancianos golondrina)(ancianos golondrina)– Bebedores excesivos, malos cumplidores

SIGN. Antithrombotics: indications and manegement. June 2013

ESCALA HAS ESCALA HAS -- BLEDBLED

El riesgo se basa en la

ESCALA HAS ESCALA HAS -- BLEDBLED

El riesgo se basa en la posibilidad de desarrollar un proceso hemorrágico (hemorragia intracraneal, una hemorragia que una hemorragia que requiera hospitalización ó que necesite transfusión) o una caída de hemoglobina > 2g/l.> 2g/l.

Seguimiento más estrecho

INICIO DEL TRATAMIENTOINICIO DEL TRATAMIENTOCON ACOCON ACODescartar contraindicacionesEvitar fármacos que interfieran Evitar fármacos que interfieran Estudios analíticos previos: Estudios analíticos previos:

Descartar anemia y trombocitopenia Estudio de coagulación Estudio de coagulación Función renal Función hepática Función hepática

SIGN. Antithrombotics: indications and manegement. June 2013INFAC. 2018: 16: 46-56

Contraindicaciones Generales TAOContraindicaciones Generales TAOContraindicaciones Generales TAOContraindicaciones Generales TAO

Informe AGEMED UT_ACOD /V5/21112016

INFAC. 2018: 16: 46INFAC. 2018: 16: 46--5656

En la mayor parte de los pacientes con FANV que inician un tratamiento con un AVK, no es inician un tratamiento con un AVK, no es necesaria la terapia simultánea con HBPM hasta alcanzar el rango terapéutico. No obstante, en alcanzar el rango terapéutico. No obstante, en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo(p.ej. ictus o AIT reciente o trombo intracardiaco, pacientes con prótesis valvulares cardiacas de pacientes con prótesis valvulares cardiacas de alto riesgo, etc.) y bajo riesgo de hemorragia intracraneal es razonable el uso de HBPM al intracraneal es razonable el uso de HBPM al inicio

ELECCIÓN DEL ELECCIÓN DEL ELECCIÓN DEL ELECCIÓN DEL TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

ELECCIÓN ANTIVITAMINAS KELECCIÓN ANTIVITAMINAS KELECCIÓN ANTIVITAMINAS KELECCIÓN ANTIVITAMINAS K

Ya tratados y con buen control del INR

Nuevos pacientes

FA Valvular (estenosis mitral , o bien otra FA Valvular (estenosis mitral , o bien otra valvulopatía que requiera o haya requerido tratamiento tipo prótesis o valvuloplastia)tratamiento tipo prótesis o valvuloplastia)


ELECCIÓN ACODELECCIÓN ACODELECCIÓN ACODELECCIÓN ACOD

Hipersensibilidad o contraindicación a AVK Pacientes con AP de hemorragia intracraneal (HIC) Pacientes con AP de hemorragia intracraneal (HIC) Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y

de neuroimagen de alto riesgo de HIC (HAS-BLED ≥ 3 y leucoaraiosis grado III-IV o sangrados corticales múltiples)leucoaraiosis grado III-IV o sangrados corticales múltiples)

Pacientes AVK con buen control y accidentes tromboembólicosarteriales gravesarteriales graves

Mal control de INR: porcentaje de valores en RT < 60% o < 65% de tiempo en RT (Rosendaal). Valorar 6 meses sin el primer mes y periodos por ajuste quirúrgico.y periodos por ajuste quirúrgico.

Imposibilidad de acceso a control INR convencional– Barthel < 40– Barthel < 40


INDICACIONES ACODINDICACIONES ACODINDICACIONES ACODINDICACIONES ACODDabigatrán Rivaroxanán Apixabán Edoxabán

Profilaxis de TEV en C Ortopédica (Rodilla y SI SI SI NOOrtopédica (Rodilla y Cadera)

SI SI SI NO

Tratamiento y prevención de las SI SI SI SIprevención de las recurrencias de la TVP y

TEP *

SI SI SI SI

Prevención del ictus y la embolia sistémica en FA no valvular

SI SI SI SI

* Excepto síndrome antifosfolípido (AGEMED 2019. MUH(FV), 8/2019)


F Técnicas (AGEMED)

PREVENCIÓN ICTUS EN FAPREVENCIÓN ICTUS EN FADabigatrán Rivaroxabán Apixabán EdoxabanDabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxaban

Dosis 150 m/12 h 20 mg/24 h 5 mg/12 h 60 mg/24h

Ajustes dosis condiciones

110 mg/12h:•≥ 80 años

15 mg/24 h:•Cl Creat 15-49 mg/dl

2.5 mg/12 h (2 de 3):•> 80 años

30 mg/24h (1 Dde2):•< 60 kgcondiciones

clínicas•≥ 80 años•Cl Creat 30-49 mg/dl •75-79 años con RH alto (< 50 kg, AAS, AINES, clopidogrel)

•Cl Creat 15-49 mg/dl •> 80 años•< 60 kg•Cl Creat 15-29 ml/min

•< 60 kg•Cl Cr 15-50 ml/min

Ajuste dosis por interacciones farmacológicas

Verapamilo(reducir a 110 mg/12H)

Dronadarona, ciclosporina, eritromicina, ketoconazol(reducir a 30 mg/24 h)(reducir a 30 mg/24 h)

Función hepática No usar si ALT/AST > 2 No usar en Child Pugh B o C

Antes de iniciar el tratamiento.Precaución si ALT/AST ≥ 2

Antes de iniciar el tratamiento.Precaución si ALT/AST Precaución si ALT/AST ≥ 2

o BrT ≥ 1.5No usar en Child Pugh A o B

Precaución si ALT/AST ≥ 2 o BrT ≥ 1.5

No usar con Dronedarona, Ketoconazol, itraconazol, voriconazol,.posaconazol, Precaución; quinidina, No usar con Dronedarona, ketoconazol, itraconazol,ciclosporina, tacrolimus

Ketoconazol, itraconazol, voriconazol,.posaconazol, ritonavir

Precaución; quinidina, verapamilo, digoxina


F Técnicas (AGEMED)

ELECCIÓN ACOD

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán EdoxabánDabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán

Riesgo SIntracraneal /

Menor Menor Menor MenorIntracraneal / AVK

Riesgo S Digestivo/AVK

Mayor Mayor Menor Mayor (menor con 30 mg)

Sangrado mayor /AVK

No reduce (si con 110 mg)

No reduce Reduce Reduce

Otros aspectos -Precaución en SCA - Dispepsia - Mortalidad - DispepsiaOtros aspectosrelevantes

-Precaución en SCA-Tras ictus isquémico con AVK- Dispepsia

- Dispepsia - Mortalidad total- Dispepsia

- Dispepsia

EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.

ELECCIÓN ACODDabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán

Cumplimiento 2 dosis diarias 1 dosis diaria 2 dosis diaria 1 dosis diariaCumplimiento Posología

2 dosis diarias 1 dosis diaria 2 dosis diaria 1 dosis diaria

Ingesta con Indiferente Obligado Indiferente IndiferenteIngesta con comidas

Indiferente Obligado Indiferente Indiferente

Dosis olvidadas Hasta 6 h Hasta 12 h Hasta 6 h Hasta 12 h

Estabilidad en pastilleros

No Si Si Nopastilleros

¿Pueden machacarse los

No abrir la cápsula Si Si Si machacarse los comprimidos?Dializable SI No No No

Antídoto SiIdarucizumab Adexanet alfa Adexanet alfa Adexanet alfa

EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.Fichas Técnicas (AGEMED)

ELECCIÓN ACODDabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán

HAS BLED ≥ 3 X XHAS BLED ≥ 3 X X

Sangrado GI previo o alto riesgo

X Xprevio o alto riesgo

Alto riesgo ACV isquémicao y bajo riesgo hemorrágico

X

riesgo hemorrágico

ACV isquémico previo

X X

Enfermedad coronaria previa

X

Insuficiencia renal X X XInsuficiencia renal grave

X X X

Trastorno gastrointestinal

X X Xgastrointestinal

Problemas de cumplimiento

X X

Ziff OF. Am Heart J 2016; 173: 143-58

Seguimiento ACODSeguimiento ACODRevisar Intervalo Comentarios

Adherencia Cada visita Educación, pastilleros, bolsa marrón

Tromboembolismo Cada visita Sistémico o pulmonar

Sangrado Cada visita Clínica. Revisar, si aparece, indicación y posología. Investigar causasposología. Investigar causas

Otros efectos secundarios Cada visita Valorar suspender temporalmente o cambiar

Fármacos Cada visita AAS y AINES. Parafarmacia. De venta libre. Fármacos coadministrados

Cada visita AAS y AINES. Parafarmacia. De venta libre. Ver interacciones

Anualmente Hemoglobina, función renal y hepática

Análisis de sangreSemestralmente 75 o más años (especialmente dabigatrán o

edoxabán) ó ancianos frágiles

Más Si Cl Cr < 60 ml/min (CrCl/10)Más frecuentemente

Si Cl Cr < 60 ml/min (CrCl/10)

Cuando proceda Condiciones intercurrentes


CAMBIO AVK A ACODCAMBIO AVK A ACODCAMBIO AVK A ACODCAMBIO AVK A ACOD

INR < 2: Suspender AVK e iniciar inmediatamente ACODACOD

INR 2-2.5: Suspender AVK e iniciar al día siguiente ACODACOD

INR > 2.5: INR > 2.5:

– Suspender acenocumarol y repetir INR al día siguientesiguiente

– Suspender warfarina y repetir INR a los dos días


CAMBIO ACOD A AVKCAMBIO ACOD A AVKCAMBIO ACOD A AVKCAMBIO ACOD A AVKDabigatrán:

Simultanear hasta que el INR ≥ 2Simultanear hasta que el INR ≥ 2Rivaroxabán:

Simultanear hasta que el INR ≥ 2Apixabán:

Simultanear hasta que el INR ≥ 2Edoxabán:Edoxabán:

Simultanear con la mitad de la dosis hasta que el INR ≥ 2

-Hacer el INR justo antes de la dosis del ACOD. -Hacer el INR justo antes de la dosis del ACOD. -Hacer INR 24 h tras suspender el ACOD.-Durante el primer mes, tras suspender el ACOD, hacer al -Durante el primer mes, tras suspender el ACOD, hacer al menos tres controles de INR que deberían estar en rango terapéutico


MANEJO DEL TRATAMENTO MANEJO DEL TRATAMENTO MANEJO DEL TRATAMENTO MANEJO DEL TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE ORAL ANTICOAGULANTE ORAL CON AVKCON AVK

Los AVKLos AVKRocha Hernando E. Medicine 2001; 8: 2835-45.

Los AVKLos AVKHay una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante la respuesta al tratamiento anticoagulante debido a:• Diferencias en la absorción, metabolismo y en la • Diferencias en la absorción, metabolismo y en la

respuesta hemostática a las concentraciones plasmáticas del acenocumarol.

En el mismo paciente a lo largo del tiempoEn el mismo paciente a lo largo del tiempo• Diferencias farmacocinéticas (eliminación hepática y

renal) • Diferencias farmacodinámicas: dieta, fármacos,

renal) • Diferencias farmacodinámicas: dieta, fármacos,

malaabsorción, diarrea, fiebre y otros estados hipercatabólicos, insuficiencia cardiacahipercatabólicos, insuficiencia cardiaca

INICIO DEL TRATAMIENTOINICIO DEL TRATAMIENTOCON AVK

Acenocumarol WarfarinaAcenocumarol WarfarinaDosis inicial 2 mg/día 5 mg/díaControles iniciales Cada 2-3 días Cada 3-5 díasControles iniciales Cada 2-3 días Cada 3-5 días

Hasta estabilizar la dosis. Después control cada 4-6 semanas

La mitad en ancianos, malnutridos, insuficiencia hepática, cardiaca, La mitad en ancianos, malnutridos, insuficiencia hepática, cardiaca, renal o riesgo de sangrado elevado

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.SING 2013Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665Guía AHA. Circulation 2019; doi: 10.1161/CIR.0000000000000665

DOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVK RANGO INR 2-3

INR 1,1 – 1,4 Aumentar DTS 10-20%Control 7 días

INR 1,5 – 1,9 Aumentar DTS 5 %INR 1,5 – 1,9 Aumentar DTS 5 %Control 14 días

INR 2 - 3 No modificar la dosis. Control 4-6 semanas

INR 3.1 – 3.9 Reducir DTS 5 %Control 14 días

INR 4 – 6 No tomar el primer díaINR 4 – 6 No tomar el primer díaDisminuir DTS 10 %Control en 7 días

INR 6 – 8 No tomar dos díasDisminuir DTS 10-20%Vitamina K oral 1-3 mg si riesgo de HemorragiaControl a los 5 días

INR > 8 (límite superior de los Suspender ACOINR > 8 (límite superior de los coagulómetros)

Suspender ACOVitamina K oral 3-5 mgControl diarioReiniciar con INR < 3 con descenso DTS 20%Reiniciar con INR < 3 con descenso DTS 20%

Hemorragia Hospital. Si sangrado mayor Vit K IV 10 mg

DOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKASPECTOS A VALORAR

1. Cumplimiento del tratamiento.

ASPECTOS A VALORAR

1. Cumplimiento del tratamiento.2. Cambio en otros tratamientos.2. Cambio en otros tratamientos.3. Alteraciones en la dieta.4. Enfermedades asociada: digestivas, 4. Enfermedades asociada: digestivas,

insuficiencia cardiaca, fiebre ...

Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.

DOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVKDOSIFICACIÓN AVK

• MODIFICACION DE DOSIS•Un control fuera de rango 0.2 (0.5) no obliga a modificar la dosis

•

MODIFICACION DE DOSIS•obliga a modificar la dosis

•Dos controles sucesivos fuera de rango 0.2 (0.5) si obligan a modificar la dosis

•0.2 (0.5) si obligan a modificar la dosis

• Cuando se modifica la DTS, aumentando o reduciéndola, conviene aumentar o reducir

• Cuando se modifica la DTS, aumentando o reduciéndola, conviene aumentar o reducir la dosis ya el primer día

•la dosis ya el primer día

• Para DTS < 6 mg cambiar a acenocumarol de 1 mg1 mg

Gordon H. Chest 2012: 141: (2) (Suppl) 7S-47S.Guía Clínica ACO. Castilla León. 2014.

HEMORRAGIAS CON HEMORRAGIAS CON HEMORRAGIAS CON HEMORRAGIAS CON TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

Cualquier sangrado Cualquier sangrado estando el estando el

paciente en niveles paciente en niveles correctos decorrectos de

Anticoagulación debe Anticoagulación debe ser investigado ser investigado

HEMORRAGIASHEMORRAGIASHEMORRAGIASHEMORRAGIAS

LEVE: – Conjuntival, nasal, gingival, equimosis aisladas, – Conjuntival, nasal, gingival, equimosis aisladas,

hipermenorrea

– Bastará con retrasar o suspender temporalmente el fármaco – Bastará con retrasar o suspender temporalmente el fármaco (AVK hasta INR <2; ACOD suspender 1 dosis o 1 día).

– Si se puede, hacer hemostasia local. – Si se puede, hacer hemostasia local.

– En caso de epistaxis o gingivorragias, que suelen ser muy molestas para el paciente, son especialmente útiles los antifibrinolíticos tópicos

Guía ACOD. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia 2012.Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (suple 4): 109-20.Guía SEC. Eur Heart J 2020; . 00: 1-125

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

MODERADA:– Hemorragia en área u órgano crítico (hematemesis, melenas, – Hemorragia en área u órgano crítico (hematemesis, melenas,

hemoptisis, macrohematuria, metrorragia) – Hospital – Reducción de Hb > 20g/L. Transfusión de > 2u de CH. – Reducción de Hb > 20g/L. Transfusión de > 2u de CH.

GRAVE:– Hemorragia intracraneal. – Hemorragia intracraneal. – Hipotensión que requiere agentes inotrópicos. – Reducción de Hb > 50g/L. Transfusión de > 4u. de CH. – Hemorragia que requiere cirugía de urgencia– Hospital

Guía ACOD. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia 2012.Guía ACOD. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia 2012.Arribas Mir L. FMC 2003; 10 (supl 4): 109-20.

CIRUGÍA Y CIRUGÍA Y CIRUGÍA Y CIRUGÍA Y TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

ANTICOAGULACIÓN ORAL Y ANTICOAGULACIÓN ORAL Y ANTICOAGULACIÓN ORAL Y ANTICOAGULACIÓN ORAL Y PEQUEÑA CIRUGÍAPEQUEÑA CIRUGÍAPEQUEÑA CIRUGÍAPEQUEÑA CIRUGÍA

El TAO aumenta el sangrado local El TAO aumenta el sangrado local

• La interrupción temporal del TAO aumenta el riesgo de trombosis (arterial aumenta el riesgo de trombosis (arterial y/o venosa)y/o venosa)

TAO Y CIRUGÍATAO Y CIRUGÍA

Bajo riesgo de sangrado y hemostasia posible: – Catarata, glaucoma, endoscopia sin cirugía, cirugía – Catarata, glaucoma, endoscopia sin cirugía, cirugía

dermatológica pequeña o algunas intervenciones dentales (extracción 1-3 dientes, implantes, drenaje de abscesos)abscesos)

– Pueden hacerse, sin suspender el TAO. – Pueden hacerse, sin suspender el TAO. – Si ACOD hacerla antes de la siguiente dosis ( 12-24 h

tras última dosis, siempre más de 6 h ) reinstaurando al menos 6 h tras la cirugía

EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564


Bajo riesgo de sangrado y hemostasia no posible:– Endoscopia con biopsia, biopsia prostática o vesical, – Endoscopia con biopsia, biopsia prostática o vesical,

angiografía, implantación de marcapasos o DAI, estudio neurofisiológico, ablación cardiaca por radiofrecuencia radiofrecuencia

– Suspender ACOD 24 h antes, pero si la función renal es 15-30 m/min son 36 h (con dabigatrán 36 h si Fr es 15-30 m/min son 36 h (con dabigatrán 36 h si Fr 50-80 ml/min y 48 h si FR 30-50 ml/min)

– AVK intervenir con INR < 1.5 (suspender – AVK intervenir con INR < 1.5 (suspender acenocumarol 2 o warfarina 4 días antes)

EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564

Cebollada del Misterio JM. FMC 2019; 26: 104-15


Alto riesgo de sangrado:– Anestesias espinal o epidural, punción lumbar, – Anestesias espinal o epidural, punción lumbar,

cirugía torácica, cirugía abdominal, cirugía ortopédica, biopsia hepática, biopsia renal, RTU de próstata, ablación de venas pulmonares, litotricia extracorporea

– Suspender ACOD 48 h antes (dabigatrán 72 h si – Suspender ACOD 48 h antes (dabigatrán 72 h si FR 50-80 ml/min y 96 h con FR 30-50 ml/min)

– Intervenir con INR < 1.3 (suspender – Intervenir con INR < 1.3 (suspender acenocumarol 3 o warfarina 5 días antes)

EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.EHRA. European Heart Journal (2018) 00, 1–64.Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564

Recomendaciones EOXXIEOXXI

consulta según protocolo

Alonso Roca R. AMF 2016; 12 (3): 147-151

Rem

itir a consulta TA

O

según protocolo EO

XI VigoAlonso Roca R. AMF 2016; 12 (3): 147-151

Rem

itir a TA

O

según protocolo EO

XI Vigo

Recomendaciones Recomendaciones EOXXI

Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564

Terapia puente

Recomendaciones Terapia puenteRecomendaciones EOXXI Terapia puente

ACOD Y TERAPIA PUENTEACOD Y TERAPIA PUENTE

Como la acción de los ACOD se inicia y termina rápidamente, no se necesita ningún tratamiento puente con HBPM en la mayoría de las intervenciones, aunque esto depende de equilibrar el riesgo de ACV/tromboembolias y el hemorrágico (para lo que se ha demostrado útil la escala HAS-BLED)(para lo que se ha demostrado útil la escala HAS-BLED)

Tras la cirugía, se puede volver a empezar el tratamiento con ACOD tan pronto se haya conseguido una hemostasia eficaz ACOD tan pronto se haya conseguido una hemostasia eficaz (al menos 6-8 h). El efecto de los ACOD será evidente a las pocas horas (2-3) de administrar la primera dosis.

Guías ESC para la FA 2012. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-1507AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-1507Vivas D. Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):553–564

ACOD Y HBPMACOD Y HBPMACOD Y HBPMACOD Y HBPM

La HBPM puede iniciarse en la siguiente dosis La HBPM puede iniciarse en la siguiente dosis programada del ACOD

EL ACOD puede iniciarse en la siguiente dosis programada de HBPMprogramada de HBPM

AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-1507

Cebollada del Misterio JM. FMC 2019; 26: 104-15Cebollada del Misterio JM. FMC 2019; 26: 104-15

ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN ANTICOAGULANTE ORAL EN PACIENTES CON PACIENTES CON PACIENTES CON PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICACARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Canadian Journal Of Cardiology 32; 2016: 1170-1185

HAS BLED ≥ 3

Chest: 2018: recomienda dual con clopidogrel

Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201

Guia AHA: ACOD mejor que ACK

Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201Guia AHA 2021 de FA con CI. Circulation. 2021;143:583–596

HAS BLED ≥ 3

Sin STENT : ACO + AAS o Clopidogrel 12 meses. Después solo ACO

Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

Sin STENT : ACO + AAS o Clopidogrel 12 meses. Después solo ACO Chest: 2018: recomienda dual con clopidogrelGuia AHA: ACOD mejor que ACK

Guía SEC FA 2016. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84Lip GH. Chest 2018; 154: 1121-1201

Guia AHA 2021 de FA con CI. Circulation. 2021;143:583–596

AJUSTE DOSIS EN DOBLE Y AJUSTE DOSIS EN DOBLE Y AJUSTE DOSIS EN DOBLE Y AJUSTE DOSIS EN DOBLE Y TRIPLE TERAPIATRIPLE TERAPIATRIPLE TERAPIATRIPLE TERAPIA AVK:

– INR 2-2.5 y TTR > 70% Está indicada la

gastroprotección con IBP– INR 2-2.5 y TTR > 70%

ACOD (si HAS Bled ≥ 3)

gastroprotección con IBP

No usar Ticagrelor o Prasugrel en triple terapia, – Rivaroxabán 15 mg

– Apixabán 2.5 mg– Edoxabán 30 mg

Prasugrel en triple terapia, salvo trombosis de stentcon TT con clopidogrel

– Edoxabán 30 mg– Dabigatrán 110 mg

AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-1507AE de Ritmo Cardiaco. Europace (2015) : 17: 1467-1507Guía FA de la SEC. Eur Heart J 2020; . 00: 1-125

Pacientes con EAP y TAOPacientes con EAP y TAO

Avoyans V. 2017 ESC Guidelines for EAP. Eir J Vasc Endovasc Surg 2017: 1-66

ICTUS Y F AURICULARICTUS Y F AURICULAR Pacientes con ictus aterotrombótico que, además, tienen F

Auricular o cardiopatía isquémica, añadir AAS al TAO no parece Auricular o cardiopatía isquémica, añadir AAS al TAO no parece añadir beneficio.

Cambiar el antiagregante por anticoagulantes en caso de que se detecte F Auricular.

DIETA , FÁRMACOS Y DIETA , FÁRMACOS Y DIETA , FÁRMACOS Y DIETA , FÁRMACOS Y TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO TRATAMENTO ANTICOAGULANTE ORALANTICOAGULANTE ORAL

MECANISMOS DE INTERACCIÓNMECANISMOS DE INTERACCIÓN

1. Fármacos que interfieren con la agregación plaquetaria (AAS)

2. Variación en el aporte de vitamina K (vegetales)2. Variación en el aporte de vitamina K (vegetales)

3. Fármacos que alteran la absorción (resinas, acarbosa)

4. Fármacos que desplazan el ACO de su unión a proteínas plasmáticas:95% (estatinas, fenilbutazona)95% (estatinas, fenilbutazona)

5. Metabolismo: citocromos P450 (CYP2C9, CYP3A4)

• Inducción: eficacia máxima en 1 semana (fenobarbital,• Inducción: eficacia máxima en 1 semana (fenobarbital,rifampicina)

• Inhibición: eficacia maxima 24 h. (omeprazol, antifúngicos• Inhibición: eficacia maxima 24 h. (omeprazol, antifúngicosimidazólicos)

• Considerar además:

Alteraciones en la síntesis intestinal de vitamina K

Alteraciones en la síntesis hepática de vitamina K y en la metabolizaciónhepática del acenocumarol

Alonso Roca R. FMC 1999; 6: 333-42

https://reference.medscape.com/drug-interactioncheckerhttps://reference.medscape.com/drug-interactionchecker

ALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLAR

http://ods.od.nih.gov/factsheets/cc/coumadin1.pdf

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El brécol y las coles de El brécol y las coles de bruselas, además de bruselas, además de

vitamina K, inducen el vitamina K, inducen el metabolismo del ACO metabolismo del ACO en el citocromo P 450 en el citocromo P 450

hepáticohepático

Fernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible em:http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf

ALIMENTOS A CONTROLARALIMENTOS A CONTROLAR

Alimentos flatulentos:– Legumbres Alcohol:– Legumbres– Chocolate– Castañas

Alcohol:Agudo

– Castañas– Turrones y mazapanes– Pasteles de boniato

Crónico

– Pasteles de boniato

Cerveza y bebidas con gas

Una forma sencilla de reducir la flatulencia provocada por las verduras y legumbres es aderezarlas con vinagre de manzanalegumbres es aderezarlas con vinagre de manzana


OTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAR

Ajo y Papaya Tabaco Ginseng coreano Ginseng coreano Hierba de San Juan Aguacates Jengibre, Danshen, Dong quai, garra Jengibre, Danshen, Dong quai, garra

del diablo

OTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAROTRAS HIERBAS A CONTROLAR

Hierba de San Juan :Hierba de San Juan :Depresión y AnsiedadSIDA (antivírico)SIDA (antivírico)Artritis (gota)Artritis (gota)AcnéDigestivoDigestivoHeridas (cicatrizante)Heridas (cicatrizante)

¿EFECTO ANTIAGREGANTE ¿EFECTO ANTIAGREGANTE ¿EFECTO ANTIAGREGANTE ¿EFECTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO?PLAQUETARIO?PLAQUETARIO?PLAQUETARIO?

AjoAjoGingko bilobaJengibre

Ginseng Ginseng RegalizRegalizFernández Fernandéz MA. El manual del anticoagulado. 2011. Disponible en:http://www.angelesfernandez.com/Manual%20del%20anticoagulado.pdf

PLANTAS QUE CONTIENEN CUMARÍNICOSPLANTAS QUE CONTIENEN CUMARÍNICOS

AlfalfaAngélica

Apio Caballo castaño Angélica

Anís Caballo castaño Fresno espinoso

Trébol rojoAnís

Árnica Camomila

Trébol rojo

Camomila


PLANTAS QUE TIENEN EFECTO PLANTAS QUE TIENEN EFECTO PLANTAS QUE TIENEN EFECTO PLANTAS QUE TIENEN EFECTO COAGULANTECOAGULANTE

RúculaArándano

Diente de León Uña de Gato Arándano

Papaya Uña de Gato Castaño de Indias

SaucePapaya

Borraja Piña

Sauce

Piña

Manual de Competencias Práctica Avanzada - Seguimiento Protocolizado del Tratamiento Farmacológico de Pacientes con Anticoagulación Oral (juntadeandalucia.es)Farmacológico de Pacientes con Anticoagulación Oral (juntadeandalucia.es)

ANTICOAGULACIÓN ORAL

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