Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación
Manejo perioperatorio anticoagulación
-
Upload
eliana-castaneda-marin -
Category
Health & Medicine
-
view
2.629 -
download
5
Transcript of Manejo perioperatorio anticoagulación
Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología
UdeA
Estrategias en anticoagulación:
Papel del anestesiólogo
Prevalencia del uso de
anticoagulantes• Uso Warfarina: 4
millones • 400.000-500.000
requieren Cirugía cada año
• Principales indicaciones: FA, Válvula mecánica, TVP/TEP
J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264J.Hospital Medicine 2009;4:551–559Am. J Ther 2011, 18: e89–e94
FondaparinuxIdraparinux
RivaroxabanApixaban
HBPM
Inhibidores de la propagación de la coagulación
DabigatranBivalirudinaHirudina
Inhibidores de la formación de fibrina
Inhibidores del inicio de la coagulación
TFPI (tifacogin)
VIIIa
Xa
IIa
FT/VIIa
X IX
IXa
Va
II
FibrinaFibrinógeno
AT IIIInhibidores globales: Warfarina: IIa, VIIa, IXa, XaHNF: IIa, IXa, Xa, XIa
Mecanismos de acción
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
Caso clínico #1 Mujer de 90 años con enfermedad vascular periférica y fibrilación auricular. Medicamentos: warfarina 5 mg/d; aspirina 325 mg/d; diltiazem ER 180 mg/d. Programada para cirugía de catarata.
1. Suspende Warfarina y reinicia luego del procedimiento
2. Suspende Warfarina y realiza terapia puente con HBPM
3. Continua warfarina 4. Disminuye dosis de warfarina 50%
5 días antes del procedimiento
Caso clínico #1 ¿Cómo realizaría el manejo
perioperatorio de la anticoagulación?
Procedimientos que no requieren reversión de la anticoagulación
Procedimientos que no requieren descontinuar warfarina
Oftalmológicos
Dentales Dermatológicos
Gastrointestinales
Cx catarata Restauraciones
Escisiones simples
EDS con y sin biopsia
Trabeculectomía
Extracciones simples
Cx micrográfica de Mohs
Colonoscopia con y sin biopsia
Endodoncia CPRE sin esfinterotomía
Prótesis Enteroscopia
Higiene 1B 1C 1CAm J Ther 2011: 18, e89–e94Blood 2011; 117:5044-50492008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
Caso clínico #2Paciente de 45 a, peso: 70 Kg. AP: Fiebre reumáticaPrótesis valvular mitral desde hace 4 añosTratamiento: Warfarina 5 mg díaINR de 2.5Programada para colecistectomía
¿Cómo debe ser el manejo perioperatorio de la
anticoagulación?
Caso clínico #2¿Cómo debe ser el manejo
perioperatorio de la anticoagulación?
1. Suspende Warfarina 5 días preOP, realiza terapia puente con HBPM dosis terapéutica pre y POP
2. Suspende Warfarina 5 días preOP, realiza terapia puente con dosis bajas de HBPM pre y POP
3. Suspende warfarina y reinicia luego del procedimiento
4. Continua warfarina con disminución de la dosis un 50%
IM periOP, Arterial: 20-40% fatal20-50% secuelas Venosa:5-10% fatal< 5% secuelas Ann Intern Med 2007;147:766
J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264
Factores de riesgo del paciente- Factores quirúrgicos:
Estratificación del riesgo
Sangrado mayor:• 9-13% fatal• Retrasa
anticoagulación
VS.Trombosis Sangrado
Estratificación del riesgo: Trombosis
Factor de riesgo Puntos
C Falla cardiaca Congestiva 1
H Hipertensión 1
A Edad (Age) > 75 1
D Diabetes 1
S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2
J Thromb Haemost 2010; 8: 884–90.Blood 2011; 117:5044-5049
0 1 2 3 4 5 60
5
1040
50
Puntaje CHADS2Pre
vale
ncia
de A
CV
(%
)
Pacientes con FA
Puntaje CHADS2
Ámbito perioperatorio- ACV a 30 d (IC
95%)
0 1.01 (0.83-1.21)
1 1.62 (1.46-1.79)
2 2.05 (1.87-2.24)
3 2.63 (2.26-3.04)
4 3.62 (2.66-4.80)
5 3.65 (1.83-6.45)
6 7.35 (2.42-16.3)
Estratificación del riesgo: Trombosis
Pacientes con Prótesis
valvular- Ant TVP-TEP
J. Clinical Anesth, 2008: 20 (3):228-237J Thromb Thrombolysis 2011: 31 (3):259–264
Mitral >> Aórtica
ACVAntecedente de TVP : 1 mes previo: 40% recurrencia; 3 meses previos: 1-3% recurrenciaTrombofilias
Estratificación del riesgo: Trombosis
Indicación Riesgo Alto(TEP: > 10% /año, TVP: >10%/mes)
Riesgo moderado(TEP: 4- 10% /año, TVP: 4-10%/mes)
Riesgo Bajo(TEP < 4%/año, TVP: < 2%/mes)
FA Puntaje CHADS2 5-6ACV o AIT < 3 mesesEnf valvular reumática
Puntaje CHADS2 3-4 Puntaje CHADS2 0-1 sin antecedente de ACV/AIT
Válvula protésica
Válvula protésica mitral, Aórtica antigua ACV/AIT < 6 meses
Válvula aórtica bidisco+ Fx riesgo adicionales.
Válvula aórtica bidisco sin otros Fx
TVP/TEP TVP/TEP <3 mesesTrombofilia severa
TVP/TEP 3-12 mesesTrombofilia no severaTVP recurrenteCáncer activo
TVP >12 meses sin otros factores
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
Estratificación del riesgo: Trombosis
Riesgo relacionado
con la cirugía
BJH 2010, 149 (2): 195-208Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
Tipo de cirugía Frecuencia de trombosis
venosa profunda (%)
Cirugía ortopédicaPrótesis de rodilla 65 a 75Reparación de fractura de cadera
60 a 65
Prótesis de cadera 50 a 55Cirugía mayor de abdomen:
Malignidad 30 a 25Enfermedad benigna 25 a 29Cirugía urológica Prostatectomía suprapúbica
30 a 35
Prostatectomía transuretral
10 a 12
Cirugía menor de abdomen
Reparación de hernia inguinal
10 a 12
Riesgo hemorrágico
Frecuencia sangrado
mayor
Tipo de cirugía
Alto 2 días: 2-4% Cx cardiovascular, Ortopédica mayor, Urología, reconstructiva, cáncer
Cx espacio cerrado: Neurocirugía, Cx espinal, cámara posterior de ojo
Bajo 2 días: 0-2% Cx laparoscópica, ORL, cámara anterior del ojo, Cx general menor
Estratificación del riesgo: Sangrado
Factores del paciente
Cardiovascular Therapeutics 27 (2009) 230–238
. . . . .
Edad (años)
5
10
15
>9586-9576-8566-75<65
20%
12.2%10.3%
7.2%
1.3%
20
¿Se requiere o no terapia puente?
Riesgo de sangrado
Riesgo de trombosis
Bajo Moderado Alto
Muy bajoPuente No
recomendadoPuente no
RecomendadoPuente no
Recomendado
Bajo riesgo
Puente no recomendado
(Profilaxis TVP 24 h POP)
Puente recomendado
Dosis terapéutica o profiláctica
24h
Puente recomendado
Dosis Terapéutica24h
Alto riesgo
Puente no recomendado
(Profilaxis TVP 24 h POP)
Considerar puente
Dosis Terapéutica o profiláctica
48-72h
Puente recomendado
Dosis Terapéutica48-72h
J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264Am J Med (2010) 123, 141-150
¿Dosis terapéutica o profiláctica?Heparina no
fraccionada
J Thromb Haemost 2010; 8:107–13.BJH 2010, 149 (2): 195-208
• T1/2: 30-90 min• Monitoría: TPT 1.5-2Dosis profiláctica: 5000 U SC c/12hDosis terapéutica: titulado TPT
Secuencia pentasacárido
HBPM
• T1/2: 3-6 hDosis terapéuticas: • Enoxaparina: 1 mg/kg SC
c/12h (1.5 mg/kg SC c/24h)
• Dalteparina: 100 U/kg SC c/12h (200 U/kg c/24h)
J Thromb Haemost 2006; 4: 1246–52.
Antitrombina
Trombina
HNF
Antitrombina
Factor Xa
HBPM
Secuencia pentasacárido
¿ Como debe hacerse la terapia puente?
Día -7 -5 -3 -1 +1 +2 +3 +5
√ INR√ INR
Suspender Warfarina
Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264
√ INR
# Días PreOP # Días POP
Dosis terapéuticas de HBPM
ReiniciarHBPM bajo riesgo sangrado
Cirugía
Reiniciar Warfarina
ReiniciarHBPM Alto riesgo sangrado
Resolución del caso• Riesgo de trombosis: Alto• Riesgo de sangrado: Bajo• Recomendación: terapia puente:
HBPM: Susp Warfarina 7 días antes. Enoxaparina 70mg SC c/12h, susp 24 h preCx, reinicia 24 h POP
Caso clínico #3
Paciente de 76 aFibrilación auricularHTAECV 2009EPOC O2 dependiente
Manejo: Dabigatrán 110 mg/díaCx: Prótesis total de rodilla
Caso clínico #3¿Cuáles son las consideraciones
para el manejo de la anticoagulación?
1. Suspende dabigatrán por 8 días y le da anestesia general
2. Suspende dabigatrán por 3 días y le da anestesia raquídea
3. No hay necesidad de suspender anticoagulación y se le da cualquier anestesia
4. Suspende dabigatrán por 4 días, le da anestesia raquídea + analgesia epidural
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantesDabigatrán Xa
II IIa
Fibrinógeno Fibrina
Dabigatrán
Coágulo
RivaroxabanApixaban
Anesthesiology 2010, 113(3):726-745Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191
• Tmáx: 2h• T1/2: 14-17 h• Excreción
renal• No requiere
monitoríaPreOP suspender 24h bajo riesgo
2-4 días alto riesgo
Uso POP 2-4 h 110 mg
Fondaparinux
• T1/2: 17-21 h• Excreción renal• Monitoria: anti
Xa
Am J Health Syst Pharm. 2011; 68:36-42Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679
IIaII
3
ATIIIXa
1
ATIIIATII
I
2
Fondaparinux
Xa
Antitrombina
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantes
Suspender 2-4 días preOP. 4-6 falla renalIniciar 6-8 horas POP
anestesia general
Manejo perioperatorio nuevos
anticoagulantesRivaroxabán
Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679Anesth Analg 2009;108:1433–46
• T1/2: 7-11 h• Tmáx: 2-4 h• Pico plasmático: 2-4
h• Excreción: renal-
hepática
Xa
II IIa
RivaroxabanApixaban
PreOP suspender 24-36 h
Uso POP 6-8 horas
TiempoRetiro del catéter Tmá
xTHem= Tiempo para hemostasia
Tmáx
Dos t1/2
Retraso antes de nueva dosis
THem - Tmáx
Regional y anticoagulación
Generalidades
BJH, 2010: 149 (2): 195–208
MedicamentoVida
media (h)
Tmax (h)
HNF IV 1–2Inmediato
HNF SC 8–12 2–2.5
HBPM SC 4–6 3–4
Fondaparinux SC
17–20 1.3–2.2
Dabigatran (oral)
14–17 2–4
Rivaroxaban (oral)
7–9 2.5–4Bloqueos nerviosos periféricos superficiales vs profundos
Anaesthesia 2007: 62(11):1154–1160
Regional y anticoagulación
Heparina no fraccionada
Raquídea
4-6 h
Reinicio HNF: 1 h
Susp HNF
Si Punción traumática: 7h
Epidural
4-6 h
Retiro catéter 2-4
h última dosis
Susp HNF
Dosis HNF
1 h1 h
Dosis HNF
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res. Clin. Anaest. 2010, 24: 121-131
Regional y anticoagulación
HBPM
Raquídea
12h profiláctica24h Dosis alta
Reinicio HBPM 12-24h
Susp HBPM
Epidural
12-24 h
Retiro catéter 12-24 h última
dosis Susp HBPM
Dosis HBPM
2 h6-8h 1 d24h 2d
Dosis HBPM
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res. Clin. Anaest. 2010, 24: 121-131
Regional y anticoagulación
Fondaparinux
Anesth Analg 2007;105:1540 –7)ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-
101Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666
Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
Punción
36h
Retiro catéter 36 h última dosis
Susp Fondaparinu
x
Dosis Fondaparinu
x
12 h6 h24h
traumática
Dosis Fondaparin
ux
Regional y anticoagulación
Rivaroxabán
Punción
24h
Retiro catéter 18-22 h última
dosis Susp Rivaroxabán
Dosis Rivaroxabán
4-6 h6-10 h
24h traumática
Dosis Rivaroxabá
n
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
Regional y anticoagulación
Dabigatrán
Raquídea
36-48 h
Susp Dabigatrán
1-4 h24h
traumática
1ª Dosis Dabigatrán
(1/2)
ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101
Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131
Catéter no recomendado
2ª Dosis Dabigatrán
24h
Caso clínico #4Paciente de 60 añosAntecedente de TVP a repetición, último hace 1 añoTto: Warfarina INR: 2.8Cx: OS codo por fractura
Caso clínico #4¿Cómo se debe manejar
anticoagulación antes de cirugía?
1. Vitamina K2. Vitamina K- Protamina y
PFC3. Vitamina K y CCP4. No requiere reversión
Reversión de la anticoagulación
BJH 2011: 154, 626–634J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12
Warfarina
IndicaciónSangradoRapidez
Vitamina K PFC
0,5- 1 mg INR 2,5-4
2,5-5 mg INR >4
10-20 cc/kg
20- 50U/kg 5-15 min
Dosis ajustada por peso/INR
CPC
Reversión de la anticoagulación
Am J Ther 2011: 18, e89–e94
HEPARINAS
Sulfato de protamina
HNF
1 mg: 100 U
HBPM
Parcial1 mg: 100 U
anti Xa (1 mg)
FondaparinuxFx VIIa
recombinante
Inh Fx Xa (Rivaroxabán, Apixabán)
No antídotos específicos
Corregir factores
Antifibrinolíticos
Inh Trombina (Dabigatrán,
Hirudina)
CCP
Reversión: Nuevos anticoagulantes
Circulation. 2011; 124: 1573-1579Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12
Conclusiones• Clasificación del riesgo de trombosis y
sangrado• Determinar necesidad de terapia puente y
saber aplicarla según el contexto
• Recordar: Sangrado: Retrasa anticoagulación: Riesgo de trombosis
• Conocer farmacocinética nuevos anticoagulantes