TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

DRA. PAPINI CARLA

RESIDENTE OFTALMOLOGÍA

“ HULR “ BARCELONA 2010

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

OBJETIVOS: RECUPERAR LA AMBLIOPÍA. RECUPERAR O MANTENER LA VISIÓN BINOCULAR ( DE

INICIO RECIENTE O INTERMITENTE). CORREGIR LA TORTÍCOLIS. MEJORAR LA SINTOMATOLOGÍA (EN FORIAS Y LAS

PARÁLISIS). CORRECCIÓN ESTÉTICA.

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TRATAMIENTO DEL DEFECTO DE REFRACCIÓN. TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA. TOXINA BOTULÍNICA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

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TRATAMIENTO DEL DEFECTO REFRACTIVO: REFRACCIÓN CON CICLOPLÉJICOS: ATROPINA 0,3% (<1 AÑO), 0,5% (1-10 AÑOS) Y 1% (>10

AÑOS). COLIRIO CICLOPLÉJICO 0,5% (A PARTIR DE LOS 6 MESES) Ó

1% 1 GOTA/CADA 5-10 MINUTOS X 3 DOSIS REFRACTAR A LOS 45-60 MINUTOS.

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TRATAMIENTO DEL DEFECTO REFRACTIVO:

PRESCRIBIR LA REFRACCIÓN TOTAL BAJO CICLOPLEJIA, RESTANDO AL PUNTO NEUTRO LA DISTANCIA DE TRABAJO (1-1,5D, SEGÚN SE HAGA A 1M Ó A 65 CMS).

NO SE RESTA LA DIOPTRÍA DE LA CICLOPLEJIA. GRADUACIÓN > +5 D: SE PRESCRIBE COMPLETA. NO SE COMIENZA POR UNA CORRECCIÓN MENOR, NO SE

ANULA LA ACOMODACIÓN.

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TRATAMIENTO DEL DEFECTO REFRACTIVO: LENTES SIEMPRE DEBEN UTILIZARSE A TIEMPO COMPLETO. SI EL NIÑO SE RESISTE A USAR LENTES, EMPLEAR

COLIRIOS CICLOPLÉJICOS DURANTE LOS PRIMEROS DÍAS POR LAS MAÑANAS, PARA QUE SE ACOSTUMBRE.

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ESTRABISMOS CONVERGENTES:

REPETIR LA CICLOPLEJIA HASTA PONER DE MANIFIESTO LA HIPERMETROPÍA LATENTE.

LA PAUTA DE REPETICIÓN LA MARCA LA EVOLUCIÓN DEL PROPIO ESTRABISMO, SEGÚN LA RECUPERACIÓN DE LA AMBLIOPÍA Y LA CORRECCIÓN DEL COMPONENTE ACOMODATIVO DEL ÁNGULO DE DESVIACIÓN.

ESPERAR AL MENOS 2-3 MESES PARA VER LA INFLUENCIA SOBRE DICHO COMPONENTE: SE TARDA A VECES HASTA UN AÑO EN CORREGIRLO.

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ESTRABISMOS CONVERGENTES: SE PUEDEN INDICAR LENTES DESDE EL AÑO DE EDAD. EN NIÑOS PEQUEÑOS SE RECOMIENDAN MONTURAS DE

PASTA CON PUENTE INVERTIDO PARA QUE LOS LENTES SIEMPRE ESTÉN CENTRADOS.

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ESTRABISMOS CONVERGENTES: NO SE PRESCRIBEN LENTES DE <2-3D HIPERMETROPICA EN

NIÑOS PEQUEÑOS CON ESOTROPIA CONGÉNITA DICHA REFRACCIÓN CORRESPONDE A LA DE CUALQUIER NIÑO DE ESTAS EDADES,NO SUELEN PRESENTAR COMPONENTE ACOMODATIVO.

EL RESTO DE ENDOTROPIAS SÍ LO PRESENTAN, POR LO QUE DEBE COLOCARSE GRADUACIÓN HASTA CON +0,75D PARA RELAJAR LA ACOMODACIÓN, NO ARRASTRE A LA CONVERGENCIA ACOMODATIVA.

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ESTRABISMOS CONVERGENTES: SI AL GRADUAR LA HIPERMETROPÍA EL ÁNGULO DE

DESVIACIÓN ESTÁ EN 0º DE LEJOS Y PERSISTE DE CERCA, SE COLOCAN LENTES BIFOCALES: ÉSTOS DEBEN SER TIPO EJECUTIVO (LA ADICIÓN DEBE LLEGAR HASTA EL MEDIO DE LA PUPILA).

HAY QUE PONER LA MÍNIMA ADICIÓN QUE DEJE EN CERO GRADOS DE CERCA.

EL EFECTO DEL LENTE BIFOCAL ES INMEDIATO.

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ESTRABISMOS CONVERGENTES: A LOS 8-9 AÑOS INTENTAR HIPOCORREGIR, AÑADIENDO

-1D A VER SI CONTINÚA EN CERO GRADOS; SI NO SE PUEDE DISMINUIR, MANTENERLA HASTA LOS 12 AÑOS.

ANTES DE LA CIRUGÍA, PROBAR CON LENTES DE CONTACTO, A VECES HACEN QUE NO DESVÍE DE CERCA.

NO INDICAR LENTES PROGRESIVOS, PORQUE EL NIÑO NO BUSCA LA ADICIÓN.

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ESTRABISMOS CONVERGENTES: DEBE REPETIRSE LA CICLOPLEJIA ANTES DE LA CIRUGÍA:

CUANDO LAS DOS ÚLTIMAS SEAN IGUALES SE PODRÁ INTERVENIR QUIRÚRGICAMENTE.

LA DISMINUCIÓN DE LA GRADUACIÓN SÓLO SE REALIZARÁ SI SE DEMUESTRA BAJO CICLOPLEJIA QUE LA HIPERMETROPÍA HA DISMINUIDO.

DESPUÉS DE LA CIRUGÍA REVISAR LA REFRACCIÓN,PUEDE SURGIR UN COMPONENTE ACOMODATIVO QUE DESCOMPENSE UN BUEN RESULTADO QUIRÚRGICO.

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ESTRABISMOS DIVERGENTES :

• CORREGIR LAS AMETROPÍAS.

• LENTES NEGATIVAS O HIPOCORRECIÓN DE LA HIPERMETROPÍA.

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ESTRABISMOS DIVERGENTES: CORRECCIÓN AMETROPÍAS: HIPOCORRECIÓN HIPERMETRÓPICA. PRESCRIBIR 2 Ó 3D CORRECCIÓN MIÓPICA POR ENCIMA DE

LA NECESARIA, BAJO CICLOPLEJIA. INDUCE CONVERGENCIA POR ACOMODACIÓN. REDUCE LA EXODESVIACIÓN.

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TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA: OBTENER IMAGEN RETINIANA CLARA Y CORREGIR

PREDOMINIO ACULAR. OCLUSIÓN: TAPAR EL OJO SANO Y ESTIMULAR LA VISIÓN CON EL OJO

AMBLIÓPICO. COMUNICACIÓN CON PADRES: COLABORACIÓN Y RECEPTIVIDAD

PARA USAR EL PARCHE. DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA OCLUSIÓN, UNA VEZ LOGRADA

IGUALAR LA VISIÓN.

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OCLUSIÓN:

EDAD DEL PACIENTE. GRADO DE AMBLIOPÍA. TIPO DE FIJACIÓN. PARCHE EN OJO DOMINANTE O ALTERNO

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OCLUSIÓN: ESTRABISMO CONGÉNITO: ALINEAMIENTO OCULAR (< 2 AÑOS) OCLUSIÓN ALTERNA, SIMÉTRICA: DISMINUYE EL ÁNGULO

DE CONVERGENCIA AL RELAJAR LOS MÚSCULOS RM, PREVIENE UNA ADAPTACIÓN SENSORIAL BINOCULAR ANÓMALA.

SE REALIZA HASTA ALCANZAR ALTERNANCIA ESPONTÁNEA.

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OCLUSIÓN: ESTRABISMO NO ACOMODATIVO: (INFANCIA) HERENCIA Y CORRECCIÓN OPTICA. NO ALARGAR EL PERÍODO OCLUSIVO POSPONIENDO LA

CIRUGÍA. SI NO EXISTE ANISOMETROPÍA NI ALTERACIÓN ORGÁNICA,

LA MISMA FIJACIÓN CRUZADA PREVIENE LA AMBLIOPÍA.

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OCLUSIÓN: ESTRABISMO ACOMODATIVO : TTO OPTICO :CORRECCIÓN SIMPLE Y OCLUSIÓN DE

3-4H/DÍA DEL OD PARA VENCER LA SUPRESIÓN. EXISTE AMBLIOPÍA SE OCLUIRÁ HASTA RECUPERAR AV. CORRECCIÓN BIFOCAL ( +3 D ) + O ALTERNA.

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OCLUSIÓN: MICROTROPIA: CORRECCIÓN CON GAFAS Y OCLUSIÓN

TIEMPO PARCIAL. AMBLIOPÍA GRAVE: OCLUSIÓN PERMANENTE Y TOTAL HASTA

QUE MEJORE AV , LUEGO : PENALIZACIÓN DE LEJOS (HIPERCORRECCIÓN CON +2 Ó +3D DEL OJO DIRECTOR Y LA CORRECCIÓN EXACTA DEL OJO AMBLIOPE).

MANTENER LA PENALIZACIÓN: COMPROBAR QUE AL RETIRARLA NO RECIDIVE LA AMBLIOPÍA.

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OCLUSIÓN: ESTRÁBICOS SIN FUSIÓN BINOCULAR : OCLUSIÓN A

TIEMPO COMPLETO, PERO PUEDE INDUCIR AMBLIOPÍA INVERSA EN NIÑOS < 4-5 AÑOS.

OCLUSIÓN A TIEMPO COMPLETO NO SE DEBE UTILIZAR DURANTE > 1 SEMANA POR AÑO DE EDAD, SIN REPETIR EL EXAMEN DE LA VISIÓN DEL OJO BUENO.

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OCLUSIÓN: < DE 1 AÑO: NO DEBE PRACTICARSE OCLUSIÓN. 1 AÑO DE EDAD: OCLUSIÓN ALTERNA: 1 DÍA EL OJO

DIRECTOR, 1 DÍA EL OJO AMBLIOPE. 2 AÑOS: OCLUSIÓN 2 DÍAS OJO DIRECTOR, 1 DÍA OJO

AMBLIOPE. 3 AÑOS: OCLUSIÓN 3 DÍAS OJO DIRECTOR, 1 DÍA OJO

AMBLIOPE. ASÍ SUCESIVAMENTE HASTA LLEGAR A LOS 7 AÑOS.

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OCLUSIÓN: DEJARSE SIN OCLUIR EL OJO LA PRIMERA HORA AL

DESPERTAR Y LA ÚLTIMA ANTES DE DORMIR. AL ESTABILIZARSE LA AGUDEZA VISUAL, SE CONTINÚA LA

OCLUSIÓN DEL OJO DIRECTOR 3 HORAS DIARIAS POR 6 MESES PARA EVITAR RECAÍDA.

OTRO ESQUEMA: OCLUIR EL OJO DIRECTOR LA MITAD DE LAS HORAS QUE PERMANEZCA EN VIGILIA, INCLUYENDO 2 HORAS DE EJERCICIOS DE ATENCIÓN DE CERCA.

OCLUSION 0-1 MES: NO DEBE PRACTICARSE OCLUSION. 1-2 MESES: 25% HORAS NIÑO ESTA

DESPIERTO (1 HORA DIARIA). 2-6 MESES: 50% (2 A 3 HORAS DIARIAS). 6-10 MESES: 75%...... 10-12 MESES: 80%.... < DE 1 AÑO: CONTROLES SEMANALES. > DE 1 AÑO: UNA SEMANA POR CADA AÑO.

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TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA: PENALIZACIÓN Y TRATAMIENTO ORTÓPTICO: LOS COLIRIOS CICLOTÓNICOS Y LA ORTÓPTICA ESTÁN EN

DESUSO. LOS COLIRIOS SE UTILIZABAN: DISMINUIR EL ESFUERZO

ACOMODATIVO (PARALIZANDO O ESTIMULÁNDO LA ACOMODACIÓN .

LA ORTÓPTICA PARA MEJORAR LAS VERGENCIAS FUSIONALES Y ELIMINAR LAS SUPRESIONES.

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CICLOPLEJICOS PARALIZAR ACOMOCACIÓN REACCION M. CILIAR AL INFLUJO ACOMODATIVO. SE CONSIGUE BUENAS CONDICIONES SENSORIALES. ATROPINA: 1 GOTA, C/12 HRS.

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MIOTICOS:

ACOMODACIÓN OBLIGADA Y PROLONGADA ESFUERZO DE ACOMODACION. CONVERGENCIA REFLEJA ASOCIADA.

• NIÑOS QUE NO PUEDAN USAR GAFAS NI LENTES DE CONTACTO.

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PENALIZACION INDUCIR BORROSIDAD OJO SANO CAMBIAR SUPRESIÓN OCULAR LENTE + POTENCIA EXCESIVA ATROPINA: 1 GOTA/DIA OJO SANO, SIN O

SOBRECORRECCIÓN + 3.00 D + CORRECCION COMPLETA OJO AMBLIOPICO.

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

INDICACIÓN DE PRISMAS: ENDOTROPIAS NO ACOMODATIVAS DE INICIO RECIENTE,

CON VISIÓN BINOCULAR,NO INCOMITANCIAS NI COMPONENTE VERTICAL, EVITAR EL DETERIORO DE LA SENSORIALIDAD PREVIO A LA CIRUGÍA.

PARÁLISIS: GENERALMENTE NO SE TOLERAN MÁS DE 10DP DE DESVIACIÓN HORIZONTAL Y 6DP DE DESVIACIÓN VERTICAL.

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TRATAMIENTO TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

NEUROTOXINA A PRODUCIDA POR CLOSTRIDIUM BOTULINUM

PRODUCE UNA PARÁLISIS MUSCULAR POR DENERVACIÓN QUÍMICA.

ESTE EFECTO SE HA APLICADO EN LA HIPERTONÍA MUSCULAR, OBTENIENDOSE SU RELAJACIÓN.

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TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA):

LA QUIMIODENERVACIÓN : TÉCNICA SEGURA EN EL ESTRABISMO Y EN MUCHAS OCASIONES LA ÚNICA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS QUE COMPROMETEN SU ESTADO DE SALUD DE MANERA CRÓNICA O IMPREDECIBLE.

INDICADA ESPECIALMENTE PARA ESTRABISMOS PARALÍTICOS.

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA):

PUEDE CORREGIR EL ESTRABISMO EN PADECIMIENTOS NEUROLÓGICOS Y MUSCULOESQUELÉTICOS, HEMATOLÓGICOS, POR CAUSAS PARALÍTICAS, TRAUMÁTICAS, TUMORALES, DEGENERATIVAS, INCLUYENDO MIASTENIA OCULAR Y PREMATURIDAD.

SE HA PROBADO SU EFECTIVIDAD EN EL TRATAMIENTO DE

ESTRABISMOS NO PARALÍTICOS.

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA):

MEJOR RESPUESTA: MENOR EDAD. MENOR TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL ESTRABISMO. MENOR ÁNGULO DE DESVIACIÓN. ESTRABISMOS CONVERGENTES (MEJOR QUE EN LOS

DIVERGENTES). PEOR TOLERADA: EN ADULTOS, POR LA DIPLOPIA Y LA

PTOSIS PRODUCIDA (MOTIVO POR EL QUE SE SUELE INYECTAR UN SOLO MÚSCULO).

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TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA):• USO: ESOTROPIA CONGÉNITA.

• VENTAJAS: CREAR UNA DESVIACIÓN INCOMITANTE (PACIENTE ADOPTE POSTURA CON GIRO DE LA CARA Y CONSEGUIR LA FUSIÓN).

• DESVENTAJAS: PTOSIS SECUNDARIA, MÚLTIPLES INYECCIONES PARA MANTENER EL EFECTO Y COSTO.

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA): ESOTROPIA CONGÉNITA: 18 MESES: TBA (2-2,5 UI) EN RECTOS MEDIOS PARA

CUALQUIER ÁNGULO. MAYOR RIESGO DE DESCOMPENSACIÓN VERTICAL QUE

DESPUÉS DE LOS 18 MESES. 18 MESES-4 AÑOS: ET <50-60DP: TBA (5 UI) AMBOS RECTOS

MEDIOS. >4 AÑOS: CIRUGÍA.

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA):

ESOTROPIA COMITANTE ADQUIRIDA: HASTA 3-4 AÑOS: ET <30-40 DP: TBA (5 UI) AMBOS RECTOS

MEDIOS. 4-6 AÑOS: ET <30DP: TBA, SOBRE TODO SI COMPONENTE

ACOMODATIVO ASOCIADO. >6 AÑOS: ET <20 DP: TBA.

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA): MICROTROPIA DESCOMPENSADA RECIENTEMENTE (<2-4

MESES): LUEGO DE UNA OCLUSIÓN PROLONGADA Y UNA VEZ DESCARTADO EL POSIBLE COMPONENTE ACOMODATIVO.

ENDOTROPIA RESIDUAL: EN LOS 3 PRIMEROS MESES TRAS LA CIRUGÍA.

ENDOTROPIA CONSECUTIVA: EN LOS 3 PRIMEROS MESES TRAS LA CIRUGÍA.

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TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA):

ENDOTROPIAS SECUNDARIAS A PARÁLISIS ORÍGEN VASCULAR O INFLAMATORIO: ESPERAR DE 2 A 4 SEMANAS. SI MEJORA, OBSERVACIÓN. SI NO MEJORA, INYECTAR TBA.

PARÁLISIS DE ORÍGEN TRAUMÁTICO: DESDE EL PRIMER MOMENTO.

 

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA):• EXISTE HIPERMETROPÍA >3-4 D. • DIAGNÓSTICO EN CASOS COMPLICADOS.• EN NIÑOS CON DAÑO NEUROLÓGICO.• EN NIÑOS CON ALGUNA ENFERMEDAD SISTÉMICA DE

EVOLUCIÓN INCIERTA.

• SE PREFIERE CIRUGÍA:• SI EXISTE UN COMPONENTE VERTICAL ASOCIADO O

FIBROSIS.

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA):

PUEDE REALIZARSE LA INYECCIÓN DIRECTA DE TOXINA BOTULÍNICA POR VISUALIZACIÓN TRANSCONJUNTIVAL.

ES SEGURA, EFECTIVA Y MINIMIZA LOS RIESGOS AL SER INYECTADO EL TERCIO ANTERIOR MUSCULAR EVITANDO ASÍ EL ESPACIO RETROBULBAR Y SIN NECESIDAD DEL ELECTROMIOSONÓGRAFO.

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ESOFORIA:

POR LO GENERAL NO REQUIERE TTO. CORRECCION HIPERMETROPICA. ORTOPTICA. LENTES ESFERICAS (-). PRISMAS DE BASE HACIA FUERA.

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ENDOTROPIA REFRACCION CON CICLOPLEJICOS. CORRECCION HIPERMETROPICA Y A TIEMPO

COMPLETO. LENTES CORRECTIVOS: ET < 40: HIPERMETROPIA > +2.00D ET > 40: HIPERMETROPIA > +3.00D OCLUSION: AMBLIOPIA.

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EXOFORIA

POR LO GENERAL NO REQUIERE TTO. ALGUNOS RECOMIENDAN LA ORTOPTICA. LENTES (-). MIOTICOS. PRISMAS.

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EXOTROPIAS

• CORREGIR LAS AMETROPIAS.• LENTES NEGATIVAS O HIPOCORRECION DE LA

HIPERMETROPIA.• OCLUSION.• CICLOPLEJICOS DEBILES.

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA

ORTOPTICOS (EJERCICIOS DE PUNTO PROXIMO). EJERCICIOS DE CONVERGENCIA CON PRISMA. EJERCICIOS DE CONVERGENCIA CON CRISTAL ROJO,

SOBRE EL OJO DOMINANTE.

TRATAMIENTO MEDICO DEL ESTRABISMO

INSUFICIENCIA DE ACOMODACION

NO TIENE BUENOS EJERCICIOS. ADICION BIFOCAL DE CERCA.

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DVD Y DHD:

• COMPENSADAS: • CORRECCIÓN ÓPTICA. • OBSERVACIÓN.

• DESCOMPENSADAS:• CORRECCION ÓPTICA.• TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA.• TRATAMIENTO ORTÓPTICO

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SINDROME DE BROWN:

MUCHOS NIÑOS PRESENTAN MEJORÍA ESPONTANEA A LO LARGO DE SU INFANCIA.

TRATAR LA CAUSA: TRAUMATISMO, SINUSITIS, A.R., MASA NASAL SUPERIOR, ETC.

AINES.

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SINDROME DE DUANE Y MOBIUS NO HAY TTO. MEDICO EFICAZ, SOLO QUIRURGICO

DESVIACIONES CICLOVERTICALES REFRACTIVO: LENTES CILINDRICAS (CUESTIONADO).

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PARESIAS Y PARÁLISIS: III PAR:• TRATAMIENTO MÉDICO NO EFICAZ.

IV PAR:• ALTO PORCENTAJE EVOLUCIONA A LA CURACIÓN.• PARÁLISIS INFANTILES NECESITAN TRATAMIENTO

SENSORIAL ANTES DE LA CIRUGÍA.

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PARESIAS Y PARÁLISIS:

VI PAR: • OCLUSIÓN PARA PREVENIR AMBLIOPÍA Y PRESERVAR LA

VISIÓN BINOCULAR.• TOXINA BOTULÍNICA A.• OBSERVAR DURANTE 6 MESES.

PARÁLISIS SUPRANUCLEARES:• NO TIENEN TRATAMIENTO MÉDICO.

GRACIAS

LENTES BIFOCALES:• FUSION A DISTANCIA Y ESOTROPIA DE

CERCA (>8 A 10 DP).

MICROTROPIAS:• CORRECCION CON GAFAS DE LA

ANISOMETROPIA.

• OCLUSION PARA LA AMBLIOPIA.

TRATAMIENTO ORTOPTICO DESVIACIONES NO MUY ACENTUADAS

Y CON BUENAS CONDICIONES SENSORIOMOTORAS.

PREVENIR Y/O CURAR PERVERSIONES SENSORIALES, MEJORAR REFLEJO DE FUSION.

NO REALIZAR NIÑOS < 4 AÑOS. COMBATIR LA SUPRESION. SE PUEDE REALIZAR CON FILTROS

ROJOS.