Mariafé Córdova Torres

ESTRABISMO

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DEFINICIONES

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ORTOFORIAAlineamiento ocular perfecto en ausencia de un estimulo para la fusión

HETEROFORIATendencia de los ojos a desviarse en ausencia de estimulo para la fusión

Hacia adentro: ESOFORIAHacia afuera: EXOFORIA

Hacia arriba: HIPERFORIAHacia abajo: HIPOFORIA

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HETEROTROPIADesviación manifiesta en la que los ejes visuales no se interseccionan en el punto de fijación.

Hacia arriba: HIPERTROPIAHacia abajo: HIPOTROPIA

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Plano de Inclinación y Ejes de Fick

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Músculos Rectos HorizontalesRECTO MEDIAL RECTO LATERAL

O: anillo de ZinnI: detrás del limbo cornealAcción de PPM: Aducción

O: anillo de ZinnI: detrás del limbo temporalAcción de PPM: Abducción

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RECTO SUPERIOR RECTO INFERIOR

Acción: ElevaciónAcción 2º: aducción, torsión interna

Acción: DepresiónAcción 2º: aducción y torsión externa.

Músculos Rectos Verticales

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ESPIRAL DE TILLAUX

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OBLICUO SUPERIOR OBLICUO INFERIOR

Acción: Torsión internaAcción 2º: depresión, abducción.

Acción: Torsión externaAcción 2º: elevación y abducción.

INERVACIÓN

RECTO LATERAL

VI

OBLICUO SUPERIOR

IV

RESTO

III

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MOVIMIENTOS OCULARES DUCCIONES

Movimientos monoculares del ojo alrededor de los ejes de Fick

VERSIONESMovimientos binoculares simultáneos conjugados en la misma dirección

VERGENCIASMovimientos binoculares simultáneos no conjudos

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ESTRABISMO

Es la pérdida del paralelismo de los ejes oculares.

Los dos ojos no miran al mismo sitio, uno de ellos dirige la mirada al objeto que fija mientras que el otro se desvía en otra dirección.

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Ocurre entre el 3-5 % de todos los niños. 2% de la población general. Ambos sexos se afectan igualmente.

Suele existir alguna historia familiar.

EPIDEMIOLOGÍA

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Desviación de un ojo, pérdida del paralelismo de los ojos.

Disminución de la agudeza visual de un ojo respecto al otro (Ojo vago o ambliopía).

Posiciones anormales de la cabeza, desviaciones, inclinación, tortícolis.

Diplopía, o visión doble, cuando el estrabismo se inicia en edad adulta.

Pérdida de visión binocular

SIGNOS Y SÍNTOMAS

DIRECCIÓN DE DESVIACIÓNE. Horizontal

E. ConvergenteEsotropia

E. DivergenteExotropia

Desviación hacia adentroEjes visuales de ambos ojos se cruzan Desviación permanente: EndotropiaGrupo mas numeroso (50-60%)2ª común x necesidad uso anteojos (Hipermétropes)

Desviación hacia fuera de un eje ocularIntermitente: cansancio.

E. Vertical Los ejes visuales pasan por encima o por debajo del objeto de fijación

Estos estrabismos van a diferenciarse de los horizontales, :No están relacionados con la acomodación. Los músculos verticales tienen acción compleja. Presentan principalmente alteraciones verticales y torsionales.

Puede ser:Hipertropía (desviación de un ojo hacia arriba) Hipotropía (desviación de un ojo hacia abajo)

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ADAPTACIONES AL ESTRABISMO

SENSORIALES

Supresión

Correspondencia

Retiniana Anómala

MOTORAS

Girar la cara

Inclinación de la cabeza

Elevación o

depresión del

mentón

Valoración clínica: Estrabismo

Historia clínica LATERALIDAD

DIRECCION

DURACION

FRECUENCIA

FACTORES DE MODIFICACION

SINTOMAS ASOCIADOS

HISTORIA OCULAR

HISTORIA MEDICA

HISTORIA FAMILIAR

AGUDEZA VISUAL

DETERMINAR ERROR DE REFRACCION

INSPECCION Y EXAMEN OCULAR

DETERMINACION DEL ANGULO DE ESTRABISMO

DUCCIONES

VERSIONES

MOVIMIENTOS DISYUNTIVOS

EXAMEN SENSORIAL

Examen Físico

Agudeza visual Cada ojo se evalúa por separado, ya que la prueba

binocular no revela la mala visión en uno.

En los niños pequeños se evalúa fijación de objetos en movimiento para descartar ambliopía

En un niño en etapa preverbal con estrabismo manifiesto, la preferencia de fijación en un ojo implica ambliopía del otro.

En un niño preverbal sin estrabismo evidente, la preferencia de fijación puede probarse sosteniendo un prisma vertical de 15 dioptrías prismáticas

En la edad de dos y medio a tres años, es posible efectuar el reconocimiento de la agudeza visual usando imágenes de Allen.

A la edad de cinco o seis años, la mayoría de los niños pueden efectuar la prueba de agudeza visual de Snellen

Error de refracción

Inspección ocular Refracción cicloplèjica por

retinoscopia

solución 1% ciclopentolato

Ungüento o solución de atropina al 1%

La inspección sola puede mostrar si el estrabismo es constante o intermitente, alternante o no alternante, y si es variable.

Es esencial el examen ocular para asegurar que el estrabismo o la visión reducida no sean causados por anormalidades estructurales.

Los pliegues epicantales prominentes que oscurecen toda o parte de la esclerótica nasal pueden dar la apariencia de esotropía (seudoestrabismo).

Determinación de Angulo de desviacióna) Prueba del cubrimiento

Prueba con cubrimiento

Prueba sin cubrimiento

Prueba con cubrimiento alternado

Prueba con cubrimiento alternado y prismas

b) Pruebas de iluminación

Test de Hirschberg

Test de Krimsky

Ducciones Versiones

Convergencia Divergencia

Examen sensoriala) Estereopsia y visión

binocular b) Pruebas de supresión

Prueba de 4 puntos de WorthEstereograma de puntos aleatorios

Terapéutica

Objetivos Reversión de efectos sensoriales: Ambliopía, supresión, perdida de estereopsia

Mejorar la alineación de ojos por tratamiento médico o quirúrgico

Médico Quirúrgico Terapia de

Ambliopía

Dispositivos Ópticos

Toxina Botulínica

Ortopticos

Procedimientos quirúrgicos

Selección de músculos para cirugía

Suturas ajustables

Terapia médicaAmbliopía1. Terapia de oclusión. La base del tratamiento de la ambliopía es la oclusión. El ojo sano

se cubre con un parche para estimular el ojo ambliope.

Las dos etapas de tratamiento exitoso de la ambliopía son:

1) el mejoramiento inicial : La oclusión por tiempo completo es el tratamiento inicial tradicional

Como guía, puede hacerse oclusión de tiempo completo tantas semanas como la edad del niño en años sin riesgo de visión reducida en el ojo sano

El tratamiento por oclusión se continúa en alguna forma, siempre y cuando la agudeza visual mejore (a veces hasta un año).

2) el mantenimiento : Oclusión parcial del ojo afectado, para evitar retorno de ambliopía.

La edad de maduración visual varía entre las niños

2. Penalización con Atropina :

No toleran la terapia de oclusión o muestran baja adaptación al tratamiento con parche.

La atropina causa cicloplejía, y por consiguiente disminuye la habilidad de acomodación del ojo sano. Si este es emétrope o hipermétrope

También puede haber penalización óptica del ojo sano

La administración diaria o los fines de semana de atropina al 1% es un tratamiento útil y bien aceptado para muchas formas de ambliopía.

Dispositivos ópticos1) Anteojos:

La clarificación de la imagen de la retina producida por lentes permite a los mecanismos de fusión naturales operar al máximo grado

Los errores de refracción pequeños no necesitan ser corregidos

Debe indicarse la corrección hipermetropía total cuando exista esotropía

2) Prismas:

Producen la redirección óptica de la línea de visión. Con su uso, los elementos retinianos correspondientes se alinean para eliminar la diplopía y la supresión

Cuando se usan antes de la operación, los prismas pueden estimular el efecto sensorial que seguirá con la cirugía exitosa

Los prismas pueden ser de diversos diseños. Una forma muy conveniente es el prisma plástico Fresnel Press-On

Toxina botulínica La inyección de la toxina botulínica de tipo A (Botox®) en un músculo extraocular

produce parálisis dosis dependiente de ese músculo.

Varios días después de la inyección botulínica, la parálisis química del músculo permite al ojo moverse en el campo de acción del músculo antagonista. El ojo se desvía, es musculo afectado se distiende y el antagonista contrae

Al resolverse la parálisis hay un nuevo equilibrio de fuerzas que reduce las desviación

Terapia quirúrgica Procedimientos quirúrgicos

Busca lograr cambios en efecto rotacional de los músculos

1) Debilitamiento o reforzamiento muscular ( Recesión y Resección) : músculos rectos horizontales y verticales

Resección: el musculo se desprende del ojo, se acorta y se vuelve a suturarRecesión : el musculo se desprende del ojo, se vuelve a suturar en punto posterior a su fijación original

Oblicuo superior: se refuerza por encubrimiento o avance del tendón y se debilita por tenotomía o alargamientoOblicuo inferior: se debilita por desinserción, miectomia o recesión.

2) Desplazamiento de punto de fijación muscular

Da a los músculos nuevas acciones rotatorias

Un desplazamiento temporal de ambos músculos rectos verticales en el mismo ojo afecta la posición horizontal del ojo y mejora la abducción en casos de parálisis abductora

Desplazamientos verticales de los músculos rectos horizontales en direcciones opuestas afectan la posición horizontal del ojo en miradas ascendentes y descendentes

El efecto de torsión de un músculo también puede cambiarse. El tensado de las fibras anteriores del tendón oblicuo superior, conocido como procedimiento de Harada-Ito, genera en ese músculo acción de torsión mejorada.

3) Procedimiento de Faden ( Fijacion posterior)

En esta operación, se crea una nueva inserción del músculo justo detrás de la inserción original. Eso causa el debilitamiento mecánico del músculo cuando el ojo gira en su campo de acción

Selección de músculos

Suturas reajustables El desarrollo de suturas ajustables es un gran avance en la cirugía muscular, en particular para

reoperaciones y desviaciones incomitantes.

Durante la operación, el músculo se reinserta en la esclerótica con un nudo deslizante colocado de modo que después sea accesible a los cirujanos

Las suturas ajustables pueden usarse sobre cualquier músculo recto, ya sea para recesión o resección, y sobre el músculo oblicuo superior para corrección de torsión

La decisión de cuáles músculos operar se basa en varios factores. El primero es la cantidad de desalineación medida en la posición primaria

Los músculos rectos centrales tienen más efecto sobre el ángulo de desviación para cercanía y los músculos rectos laterales más efecto para distancia. Para mayor esotropía a cercanía, ambos músculos rectos centrales deben debilitarse.

Para mayor exotropía a distancia, ambos músculos rectos laterales deben debilitarse. Para desviaciones de casi la misma distancia y cercanía, los procedimientos de debilitamiento

bilateral o de recesión unilateral más procedimientos de resección son igualmente eficaces. La realineación quirúrgica afecta sólo la parte muscular o mecánica de un desequilibrio neuromuscular

GRACIAS ¡¡¡¡