SEMINARIO 11: EMERGENCIAS ODONTOLÓGICAS

Alumnos: Paula Reyes, Javiera Roa, Hernán Rodríguez.

Docente: Doctora Milena Moya

A) INFILTRACIÓN HIPOCLORITO EN LA MUCOSA ORAL

Hay factores pre disponentes como forámenes apicales muy amplios o la destrucción de la contrición apical por sobre instrumentación. Es más probable en necrosis, perforaciones iatrogénicas del canal radicular y re tratamientos.

La causa será iatrogenia del operador por presión excesiva y constante al irrigar, o por no usar agujas especiales para irrigar el sistema de canales radiculares.

SÍNTOMA INMEDIATOS

Dolor agudo aunque este anestesiado Sensación de ardor Inflamación, edema y hematoma de los

tejidos adyacentes al tejido afectado Sangrado profuso a través del canal radicular 1-4 semanas persiste equimosis y edema Puede haber parestesia si se produce cerca

de un nervio Puede haber infección secundaria porque hay

necrosis del tejido

MANEJO

Detener el proceso inmediatamente, tranquilidad, explicar.

Anestesiar de forma troncular inmediatamente

Lavar con solución salina inmediatamente para disminuir concentración del hipoclorito

Administrar Vía oral corticoide, analgésico, prescribir antibioterapia

Compresa fría del lado afectado y luego caliente

 PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS

Betametasona 1 cada 8 horas por 5 días. Luego 1 cada 12 horas por 5 días siguiente y por último 1 cada 24 horas por 3 días. En total son 13 días de corticoide.

Papenzima sublingual 1 cada 4 horas por 7 días

Meloxicam 15 mg 1 cada 24 horas por 15 días

Antibiótico Amoxicilina 1 gr cada 12 horas por 7 días.

 PREVENCIÓN

Uso de lentes protección Aislamiento adecuado Uso jeringas especiales para irrigación y no

cortar la punta de la aguja. Que no se atasque la aguja a la entrada del

canal. La punta de la aguja tiene que llegar

máximo a 3 mm de LT.

B) SHOCK ANAFILÁCTICO Hipersensibilidad sistémica tipo I que ocurre en

individuos suceptibles y que resulta en manifestaciones mucocutáneas, cardiovasculares y respiratorias que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

El shock anafiláctico y las reacciones anafilácticas son resultado de la liberación de mediadores inflamatorios (histamina, triptasa, citoquinas) así como de moléculas derivadas del ac.araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos).

DIAGNÓSTICO

Es importante conocer el tiempo trascurrido una vez que el paciente se expone al alérgeno, ya que éstas reacciones suelen ocurrir minutos después de la exposición al agente.

La historia clínica debe incluir un interrogatorio orientado a la identificación de episodios previos de anafilaxia e ingesta de alimentos especiales, nuevos medicamentos, picaduras y mordeduras de insectos, etc.

El diagnóstico del shock anafiláctico agudo es netamente clínico, y se debe iniciar con una historia clínica breve y dirigida, ya que el tratamiento debe ser administrado de modo inmediato.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Cardiovascular: enrojecimiento, palidez o ambos,

taquicardia, palpitaciones, hipotensión o colapso circulatorio completo

Respiratorio: disnea con o sin silibancias, cianosis, tos, esputos con sangre.

Piel: urticaria, angioedema o ambos, prurito, eritema. Gastrointestinales: cólicos abdominales, naúseas,

vómitos y diarrea en distintas combinaciones.

TRATAMIENTO Si se sospecha que el paciente está desarrollando una

reacción anafiláctica, es necesario administrar de inmediato adrenalina (la demora de su administración generará complicaciones en el manejo del paciente

Asegurar vía aérea, realizar respiración artificial hasta que se pueda administrar oxígeno con mascarilla facial o sonda endotraqueal. Si esto no se puede realizar por el edema laríngeo se debe considerar practicar traqueotomía inmediata.

Los fármacos son la clave del tratamiento de la anafilaxia, se debe inyectar 0.1ª 0.5ml de una solución 1: 1.000 vía subcutánea. Si el paciente está en shock, se inyectan lentamente 1-5ml de solución 1: 10.000 vía intravenosa o usar la vía sublingual. Estas dosis pueden repetirse a los 30 minutos.

TRATAMIENTO Líquidos intravenosos: para el manejo de la Hipotensión

usar suero salino normal o Ringer lactato, evaluar según intensidad.

Vasopresores: si con la administración de líquidos y la adrenalina no se controla el shock, puede ser necesario usar levarterenol 4 a 8mg o dopamina de 40mg en 500ml de solución acuosa de dextrosa al 5%. La presión arterial marca la velocidad de administración.

Antihistamínicos: una vez manejado lo anterior se pueden dar vía oral o parenteral para aliviar los síntomas y evitar su reaparición. Difenhidramina 25 a 50mg, hidroxina 50 a 100mg vía oral o intramuscular

Corticoides: en paciente con broncoespasmo o hipertensión persistente se administrará 200mg intravenoso de succinato de hidrocortisona, 5mg (1 ampolla) de betametasona, cada 4 horas mientras persista la situación.

TRATAMIENTO Pacientes con episodios anafilácticos graves deben

ser hospitalizados.

PROTOCOLO A SEGUIR

Posición de Trendelemburg Control estricto de signos vitales Ante dificultad respiratoria, explorar si existe obstrucción

bronquial y aplicar ventilación manual, previa colocación de cánula orofaringea con administración de oxígeno, si se dispone de ello.

Epinefrina (ampolla 1mg/1mL) 0.2-0.5mg por vía subcutánea, intramuscular, endovenosa dependiendo de la gravedad del cuadro. Si es necesario, repetir la dosis a los 10 o 15 minutos.

En caso de estado de shock administrar infusión endovenosa continua de expansores plasmáticos Dextran 70 (Polugluguin), si no hay, se puede usar solución salina fisiológica.

Se pueden usar antihistamínicos como suspresores de la sintomatología producida por la liberación de histamina en dosis de 20-50mg difenhidramida endovenosa.

En lo posible llevar al paciente a una unidad de reanimación o cuidados intensivos asegurando el traslado seguro.

ADREJECT

Los autoinyectores Adreject® y Adreject® Jr. contienen 2 ml de epinefrina para inyección I.M. de emergencia. Cada autoinyector de Adreject® dispensa 1 dosis de 0.3 mg de epinefrina en forma de inyección de epinefrina, USP, 1:1000 (0.3 ml), en una solución estéril. Cada autoinyector Adreject® Jr dispensa 1 dosis de 0.15 mg de epinefrina en forma de inyección de epinefrina, USP, 1:2000 (0.3 ml), en una solución estéril.

ACCIÓN TERAPÉUTICA:  Adreject ® 0.3 mg  Autoinyector para inyección I.M.

de epinefrina. Para el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas (anafilaxis). Una dosis I.M. de 0.3 mg de epinefrina en 1 inyección de epinefrina, USP 1:1000 (0.3 ml). 

Adreject ® Jr 0.15 mg  Autoinyector para inyección I.M. de epinefrina. Para el tratamiento de emergencia de reacciones alérgicas (anafilaxis). Una dosis I.M. de 0.15 mg de epinefrina en 1 inyección de epinefrina, USP 1:2000 (0.3 ml).

INDICACIONES:  Epinefrina está indicada en el tratamiento de emergencia de

reacciones alérgicas (anafilaxis) a picaduras o mordeduras de insectos, a alimentos, drogas u otros alérgenos, al igual que anafilaxis idiopática o inducida por el ejercicio.

Los autoinyectores Adreject® y Adreject® Jr están indicados para la autoadministración inmediata por una persona con antecedentes de reacción anafiláctica. Dichas reacciones pueden ocurrir minutos después de la exposición y consisten en bochorno, aprehensión, síncope, taquicardia, pulso débil o indetectable asociado con una reducción de la presión arterial, convulsiones, vómitos, diarrea y calambres abdominales, arcadas involuntarias, dificultad respiratoria, disnea por espasmo laríngeo, prurito, exantema, urticaria o angioedema.

Adreject® y Adreject® Jr están diseñados solamente como terapia de soporte de emergencia y no reemplazan ni sustituyen la atención médica u hospitalaria inmediata.

C) SHOCK HIPOGLICÉMICO

Estado en el que la cantidad de glucosa en el flujo sanguíneo no es suficiente para cumplir con la demanda metabólica celular. Ocurre cuando la glicemia llega a niveles bajo los 80 mg/dl y se torna una situación aguda en el rango de 20-30mg/dl.

CAUSAS DEL CUADRO

Reducción marcada de la ingesta alimentaria y/o desnutrición

Mala indicación de la terapia insulínica Trastornos gastrointestinales: vómitos, diarrea,

insuficiencia renal donde confluyen serie de elementos (limitación de la ingesta, nauseas, vómitos y reducción de la inactivación y/o excresión de drogas utilizadas)

De especial importancia en paciente tratado con insulina retraso en la comida u omisión de alguna.

PREVENCIÓN

Se sugiere atender a los pacientes diabéticos a primera hora del día, asegurando que tome sus medicamentos y coma algo previo a la atención.

Pacientes con diabetes mellitus bajo tratamiento de hipoglicemiantes orales tienen mayor riesgo de sufrir un shock hipoglicémico.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

temblores, sudoración, hambre, palidez, dolor de cabeza, agresividad y/o confusión, dificultad para hablar, taquicardia, convulsión, pérdida del conocimiento.

TRATAMIENTO Paciente consciente: recostarlo, administrar glucosa

vía oral (2-4 cucharaditas azúcar o glucogel) Paciente inconsciente o que no responde a

glucosa: administrar 1mg de glucagón vía intramuscular o subcutánea. Su efecto puede tardar entre 5-10 minutos. Por mientras, se deben cuidar las vías respiratorias del paciente

Paciente que no responde a glucagón: pedir asistencia médica. Administrar 20-50ml de glucosa intravenosa bajo supervisión médica. Una vez que el paciente recupera el estado e conciencia y recupera el reflejo de deglución, administrar glucosa vía oral, dieta alta en carbohidratos.

Una vez estable se debe retirar del establecimiento bajo alguna compañía.

 

D.- ENFISEMA FACIAL.

Condición creada por la introducción de aire u otros gases al interior de los tejidos blandos producto de acciones médico-odontológicas o de ocurrencia espontánea, gatillado a veces por el paciente.

La aparición de esta situación después de procedimientos dentales es poco frecuente, sin embargo debido al advenimiento de instrumentos de aire a presión como pieza de mano de alta velocidad y jeringas de aire este fenómeno ha ido en aumento.

Las complicaciones enfisematosas se producen en la mayoría de los casos después de extracción o restauración dental y una minoría de ellos sucede después de una terapia de endodoncia o tratamiento periodontal.

Puede ser clasificado en espontáneo, traumático o iatrogénico. E.espontáneo: ej: sonarse

vigorosamente la nariz, tocar algún instrumento de viento después de una extracción)

E. traumática: secundaria a fracturas que afectan al esqueleto facial.

Enfisema iatrogénico se produce posterior a procedimientos quirúrgicos durante los cuales se introduce aire a los tejidos blandos.

Clasificación Enfisema: 1. Enfisema seguido a un aumento de la presión

intraoral por acción directa del paciente.

2. Uso de aire comprimido durante un procedimiento.

3. Extracciones dificultosas o prolongadas

4. Enfisema sin causa aparente.

Se caracteriza por ser una hinchazón súbita, consistencia elástica, crepitante, generalmente indolora, se desplaza fácilmente por los tejidos. Es importante realizar el diagnóstico diferencial de esta patología con otras que producen aumento de volumen como hematoma, reacción alérgica y angioedema. La crepitación es el signo más importante que lo diferencia de las otras patologías.

Las radiografías de las zonas comprometidas confirman el diagnóstico al revelar la presencia de aire en los tejidos blandos.

Si bien es cierto, la infección usualmente no se observa en un enfisema subcutáneo, se han presentado casos donde se ha desarrollado esta situación. Es por esto que aunque haya ausencia de franca infección, se recomienda el uso de una terapia profiláctica antibiótica, ya que la introducción de aire y agua no estéril podría ocasionar graves secuelas en la salud del paciente.

La mayoría de los casos de enfisema subcutáneo inician su resolución luego de 2 a 3 días, y se encuentran completamente superados después de 5 a 10 días.

Es importante recordar al paciente que debe evitar el aumento de la presión intraoral como el sonarse la nariz vigorosamente o tocar instrumentos musicales, lo cual podría introducir más aire.

SI OCURRIERA UN ENFISEMA SUBCUTÁNEO:

1. Suspender el tratamiento 2. Tranquilizar al paciente. 3. Determinar la causa del accidente, por ejemplo: perforación, paso

de aire a los tejidos, paso de peróxido de hidrógeno. 4. Si hubo paso de peróxido de hidrógeno, irrigar suavemente el área

con agua destilada, a través de la puerta de entrada. 5. Si el paciente manifiesta dolor, administrar anestésicos locales en

las áreas apropiadas 6. Si la inflamación no pareciera estar relacionada con un enfisema

subcutáneo, considerar una reacción alérgica y tratarla apropiadamente.

7. Considerar la prescripción de antibióticos; porque la introducción de aire puede incluir

microorganismos. 8. Considerar la prescripción de analgésicos; porque podría haber

distensión de los tejidos algunos días después. 9. Si hay dificultad para respirar o tragar; y ésta no pareciera estar

relacionada con estados de ansiedad, considerar opinión médica. 10. Registrar en ficha detalle de la situación ocurrida.

E.- PARÁLISIS FACIAL CONSECUENTE A INFILTRACIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL. Cuando en la anestesia del

nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detrás de la rama ascendente, se inyecta la solución en la glándula parótida. Con esto aparece una parálisis facial que durará tanto como la anestesia dure, aunque sin duda es un accidente alarmante para el paciente. Éste es considerado un accidente raro. Los ejemplos de parálisis facial son relacionados, en su mayor parte, con la anestesia del nervio alveolo-dentario inferior. En raras ocasiones, casi excepcionales, puede producirse tras anestesia en el maxilar superior.

Aparece una pérdida de la función motora de los músculos de la mímica facial con desviación de la comisura labial, imposibilidad de cerrar el ojo del lado afecto e imposibilidad de arrugar la frente. Generalmente el paciente nota una debilidad de los músculos de la cara al poco tiempo de infiltrarse el anestésico.

La parálisis puede ser inmediata o diferida; en el tipo inmediato la parálisis ocurre en los primeros minutos después de la inyección, recuperándose la función cuando han desparecido los efectos anestésicos, aproximadamente a las 3 horas o menos. En el tipo diferido, el comienzo de la parálisis puede aparecer varias horas o varios días después de la inyección. La recuperación puede suceder después de 24 horas a 6 semanas dependiendo del grado de daño del nervio. Parece que la causa de la parálisis es la misma solución anestésica.

En el tipo inmediato, la solución anestesia afecta al nervio facial en el espacio retromandibular o bien dentro de la fascia parotídea. La afectación del nervio por la solución anestésica es, pues, excepcional y sólo se explica por variaciones anatómicas individuales. De otro modo, es necesario que el punto de inyección se sitúe muy alto y muy cerca del borde posterior de la rama ascendente. No obstante, el nervio facial está fuera del alcance de la aguja más larga, por lo que este accidente, se atribuye a la penetración del líquido en el interior de la glándula, afectándose el nervio por difusión. 

En el tipo retardado la solución probablemente estimula el plexo simpático conectado con la arteria carótida externa, la cual a su vez, tiene comunicación con el plexo que recubre la arteria estilomastoidea. Esta estimulación simpática causa un espasmo reflejo de los vasa nervorum del nervio facial, conduciendo a una neuritis isquémica y edema secundario

F.- ACCIDENTE CORTO-PUNZANTE DE UD., ASISTENTE O PACIENTE.

Los accidentes corto punzantes y otras exposiciones de riesgo biológico son eventos frecuentes en el ejercicio profesional del personal de Salud.

Las instituciones de Salud deben contar con sistemas para la atención oportuna de estos accidentes, llevar un registro adecuado, disponer de intervenciones profilácticas según el caso y asegurar un seguimiento de los afectados.

FLUJOGRAMA GENERAL DE ATENCIÓN FOUCH:

• Lave prolijamente la herida y cubrala

• Informe inmediatamente al docente directo o Jefe de Clínica

• Tomar muestra de sangre al paciente de inmediato o que éste le acompañe al hospital

• Solicite el certificado del accidente

• Dirijase al HCUCH

• Presente TUI

• Siga Indicacion medicas

• Egreso

• Entregue fotocopia de atencio en DAE

PROYECCIÓN RESTO RADICULAR AL SENO MAXILAR

Seno Maxilar Funciones: Aislamiento, humectación y

calentamiento del aire inspirado, así como de dar resonancia a la voz, producción de moco y reducción de peso del esqueleto facial.

COMUNICACIÓN BUCO-SINUSAL:

“Es una perforación de la mucosa del seno maxilar que establece una comunicación con la cavidad oral y que persiste por menos de 48horas”

Causas: 1.- Extracción del piso del seno con el diente 2.- Destrucción del piso del seno por infección crónica de

origen dentaria 3.- Perforación de la mucosa sinusal por uso incorrecto de la

cureta 4.- Hundimiento accidental de un elevador 5.- Impulsión de un resto al seno 6.- Impulsión del 3° molar retenido durante la exodoncia 7.- Penetración sinusal inadvertida durante la exodoncia de

caninos o premolares 8.- Fractura de un gran segmento de reborde 9.- Enucleación de grandes quistes

CLASIFICACIÓN DE COMUNICACIÓN BUCO-SINUSAL:

1.- Simples: en las cuales uno extrae la pieza dentaria, tiene un accidente y se produce la comunicación

2.- Complejas: cuando además de la comunicación hay una impulsión de un resto dentro del seno.

Tratamiento comunicación Buco-sinusal, depende de tamaño de la perforación.

SENO SANO CON PERFORACIÓN PEQUEÑA < A 4MM

1.- Sutura del alvéolo (opcional) 2.- No explorar el alvéolo 3.- Protección del coagulo: con un apósito,

algodón 4.- AB preventiva 5.- Prevenir al paciente 6.- No: sonarse, fumar, succionar 7.- Estornudar a boca abierta 8.- Controlar 48 hrs • En caso de sinusitis se debe dar antibiótico por

10 a 15 días, pero sino, se hace tratamiento preventivo (5 días)

• Nunca maniobra de Valsalva!

PERFORACIÓN AMPLIA 5 A 6MM

1.- Sutura alveolar, protección del coágulo 2.- Indicaciones al paciente 3.- Antibioterapia por 7 días 4.- Descongestionante nasal para mejorar el

drenaje por el ostium

COMUNICACIÓN DE 7 MM O MÁS:

Cierre mediante colgajos →Derivación a cirujano maxilo-facial

COMUNICACIÓN BUCO-SINUSAL MÁS DESPLAZAMIENTO DE RESTO EN EL SENO

Comunicación Buco-sinusal más desplazamiento de resto en el seno:

1.-Informar al paciente 2.-No intentar recuperar el resto radicular vía transalveolar. 3.-Realizar acondicionamiento alveolar (sin poner elementos

extraños ni apósitos), suturar, procurando la formación del coágulo 4.-Indicaciones al paciente: higiene bucal normal, no fumar,

estornudar o toser con la boca abierta 5.-Antibioterapia: Amoxicilina 750mg cada 8 horas, por 10 días 6.-Solicitud de exámenes imagenológicos, de preferencia cone-

beam 7.-Derivación a cirujano maxilo-facial para extracción quirúrgica del

cuerpo extraño

Es importante destacar que ante un accidente como este es necesario mantener la calma, e informar al paciente, no dejar al paciente a su suerte y sin tratamiento porque esto puede llevar a una complicación mayor como un empiema sinusal, que es la colección purulenta dentro del seno maxilar.

EXTRACCIÓN ÁPICE RADICULAR DEL SENO MAXILAR, SE REALIZA:

• Extracción quirúrgica: Abordaje vía Caldwell – Luc 1.- Se hace un colgajo semilunar. 2.- Levantamiento del colgajo

mucoperióstico. 3.- Ventana ósea a nivel de la fosa canina 4.- Se aborda el seno, primero haciendo una

exploración, luego lavando 5.- Sutura

EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA: ABORDAJE VÍA CALDWELL – LUC

MEDICAMENTOS Y COMPONENTES DEL BOTIQUÍN DE EMERGENCIA QUE DEBE TENER TODA CONSULTA DENTAL

Durante la atención dental pueden ocurrir situaciones de riesgo para el paciente, y es deber del odontólogo el manejo adecuado de estas, debe estar bien capacitado en la prevención, diagnóstico y manejo de las urgencias médicas; incluido el tener el conocimiento básico de la resucitación cardiopulmonar

Es imprescindible tener el botiquín para urgencias médicas en el consultorio o la clínica dental, pero es más significativo que el odontólogo tenga los conocimientos básicos de cómo se manejan los diferentes componentes del mismo, primordialmente los fármacos. Sin embargo, será el dentista en el escenario propio de las urgencias médicas, quien determinará la conducta a seguir y la utilización o no de drogas para el manejo de las mismas.

La primera medida para el manejo de urgencias odontológicas en la Prevención, y para esto se debe tener un adecuado conocimiento de las condiciones del paciente, mediante anamnesis y examen clínico, realizar un buen manejo de la ansiedad del paciente para llevar a buen término la consulta odontológica

BOTIQUÍN DE EMERGENCIA

El botiquín debe de estar siempre en el consultorio o clínica dental, sin embargo, se deberá tener en

consideración tres aspectos, antes de tratar medicamente una urgencia médica:

En el manejo inicial de las urgencias médicas, la administración de drogas no es estrictamente necesaria.

Ante la duda, lo recomendable es no medicar El tratamiento de primera intención de todas las urgencias médicas,

incluye el soporte vital básico.

REQUISITOS DE UN BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS:

Debe ser de completo conocimiento el contenido del botiquín y su uso

Debe estar almacenado en un lugar fresco y seco, protegido de la luz solar, fuera del alcance de niños

El contenido del botiquín debe estar empaquetado individualmente

Puede utilizarse para su organización una caja especial, maletín o cualquier otro lugar acondicionado para tal fin

Debe realizarse una revisión periódica del botiquín para retirar los elementos que hayan superado su fecha de vencimiento, y para reponer los faltantes

Debe tener a disposición los teléfonos de urgencias, generales y específicos

CONTENIDOS DEL BOTIQUÍN:

ADEMÁS DE LOS FÁRMACOS, SE DEBE CONTAR CON INSTRUMENTAL NECESARIO PARA LA APLICACIÓN DE ÉSTOS, O LA REALIZACIÓN DE MANIOBRAS DE SOPORTE VITAL…

NORMA CHILENA…

De acuerdo con la Circular N° 40 del 26 Octubre de 2011 del MINSAL al Colegio de Dentistas, que instruye a las SEREMI con el objeto de estandarizar y homologar los requisitos exigibles para la autorización de salas de procedimiento odontológico y otros, se señala en el punto 7 que:

“De acuerdo a las normas técnicas básicas, no es exigible un carro de paro ni un protocolo de RCP para las salas de procedimiento odontológico.”  

BIBLIOGRAFÍA

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- Ministerio de Salud. Guía Clínica Urgencia Odontológica Ambulatoria. Santiago: Minsal, 2011

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20. -Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A. Enfisema subcutáneo durante el tratamiento restaurador: caso clínico. -Enfisema como complicación odontológica. Vargas V. Sociedad española de cirugía bucal . 2008 vol3 PAG 13.18  Artículo Cirugía de la sinusitis crónica, Dr. Leandro. http://www.alfinal.com/orl/cirugiasinusitis.php Tratado de cirugía bucal, Cosme Gay Circular N° 40 del 26 Octubre de 2011 del MINSAL al Colegio de Dentistas Botiquín para el manejo de urgencias médicas en el consultorio dental, Gutiérrez et al. Revista ADM 2012;69(5): 214-217