Seminario nº-11

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  1. 1. SEMINARIO N 11: PATOLOGAS PREVALENTES EN POBLACIN CHILENA E INTERACCIONES FARMACOLGICAS EN LA CLNICA ODONTOLGICA Grupo Dr. Matas San Martn Universidad de Chile Facultad de Odontologa rea Clnica Integral del adulto I
  2. 2. Etiologa: 90% idiopticos o primarios: hipertensin esencial. 10% consecuencia de una falla renal, un desorden cardiovascular, enfermedad hormonal o disfuncin neurolgica. Puede ser causada por factores genticos o ambientales Fisiopatologa: La presin sangunea es determinada por el gasto cardiaco y por la resistencia vascular perifrica. La hipertensin, por lo tanto, es consecutiva ya sea a una rigidez o estrechez arterial, una elevada frecuencia cardiaca, un incremento en el volumen sanguneo, contracciones cardiacas ms poderosas o cualquier combinacin de las anteriores. Epidemiologa Mayor frecuencia en pases desarrollados. La prevalencia en adultos en Chile ha aumentado en forma significativa en las ltimas dcadas. Aumenta con la edad, con cifras superiores al 70% en los mayores de 65 aos. ENS: prevalencia de hipertensin arterial de 33,4% (mujeres 30,8% y 36,7% en hombres), con una prevalencia en personas sobre 65 aos de 74,6% en hombres, y de 81,8% en mujeres. Tratamiento: No farmacolgico (estilo de vida saludable): evitar el sobrepeso y mantener una actividad fsica en forma regular. Farmacolgico: todos los individuos con presin arterial igual o superior a 160/100 mm Hg, o con cifras inferiores a esas pero con rganos daados, deben recibir tratamiento farmacolgico. Pronstico: el tratamiento se realiza con el objetivo de reducir al mximo las complicaciones cardiovasculares y renales. Manifestaciones orales: - Bloqueadores de los canales de calcio pueden producir sobrecrecimiento gingival, especialmente con el nifedipino . - Xerostoma (efecto adverso de muchosantihipertensivos) caries clase V, lengua urente, disminucin de la retencin protsica removible y dificultad para masticar y deglutir. - Con muchos antihipertensivos ocurren lesiones liquenoides. Medidas a considerar durante la atencin odontolgica: - Presin podra elevarse por miedo y ansiedad; pueden responder bien a iatrosedacin o a sedacin farmacolgica. Atender con un efectivo control del dolor . - Citas durante las primeras horas de la maana (reaccionan mejor en este horario). - Hipertensos son menos sensibles a la estimulacin dolorosa. - Xerostoma: uso de flor tpico, medicamentos como la pilocarpina, ingerir agua varias veces al da y masticar chicle sin azcar. Instruir al paciente de evitar el uso de colutorios alcohlicos (incrementan la sequedad bucal). - Hipotensin: enderezar el silln dental lentamente y dejar al paciente sentado 30 a 60 segundos antes de solicitarle que se pare. - Manejo de emergencia de hipertensin durante la atencin dental: Nifedipino de 10 a 20 mg sublingual. Captopril de 25-50 mg previamente molido. Frente al fracaso del Nifedipino o Captopril, se usa Clonidina, 0.150 mg cada 6 horas con un mximo de 0.7 mg diarios. Valores lmites que permitan la atencin dental: No se debiesen atender pacientes ASA III con valores de presin de 175/105. Interacciones farmacolgicas: - Antihipertensivos interactan con anestesia general. - Antiinflamatorios no esteroidales interactan con la mayora de los antihipertensivos, incrementando las cifras de presin arterial en normo e hipertensos; luego de 2 a 3 semanas del uso de AINES. HTA
  3. 3. Diabetes Mellitus La diabetes mellitus (DM) se define como un desorden metablico de causas mltiples caracterizado por la hiperglucemia crnica asociada a alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, protenas y grasas, que se producen como consecuencia de defectos en la secrecin de insulina o de su accin o de ambas cosas a la vez.
  4. 4. Clasificacin etiolgica Tipo 1: al inicio existe predisposicin gene- tica a alelos especficos del sistema HLA. Un fenmeno precipitante (ej: infeccin), desencadena una respuesta mediada por linfocitos T CD4, CD8 y macrfagos. Existe un aumento de anticuerpos anti-insulina y anti-islotes en plasma, disminuyendo la reserva pancretica, la glucemia se man- tiene normal hasta destruirse 80-85% de la masa de clulas beta. Tipo 2: en un contexto de obesidad, la acumulacin excesiva de grasa puede llevar a la disfuncin y el agotamiento de la capacidad de almacenamiento de tejido adiposo, produciendo efecto inflamatorio en ese rgano. La infiltracin de macrfagos que producen citoquinas pro inflamatorias contribuyen a la resistencia insulnica (RI) en tejido adiposo, msculo e hgado. El fracaso de la capacidad de almacenamiento de grasa en el tejido adiposo hace que el exceso de lpidos se acumule de manera ectpica en msculo, hgado y clula b, rganos no diseados para almacenar nutrientes. As, se produce lipotoxicidad que contribuye a la RI. Fisiopatologa Epidemiologa La prevalencia es baja en nios: 0,024% (fundamentalmente DM tipo 1), elevndose en forma notoria en mayores de 40 aos, cuando se hace ms frecuente la DM tipo 2.
  5. 5. Tratamiento Cambios en el estilo de vida: ejercicio, dieta sana, control de peso, dejar de fumar. 1. Insulina: diabetes tipo I, diabetes gestacional y diabetes tipo II etapas finales. 2. Drogas insulino secretoras: a) Sulfonilureas: - 1 generacin: Tolbutamida, clorpropamida. (muy poco uso, muchas RAMS) - 2 generacin: Glibenclamida, Glipizida b) Meglitinidas (reguladores prandiales de la glicemia): - Ripaglinida - Nateglinida c) Anlogos del GLP-1: (pptido glucagn smil-1): Exenatide (inyectable). d) Inhibidores de la dipeptidil peptidasa -4 (DPP-4): - Sitagliptina - Vildagliptina 3. Drogas Insulino sensibilizadoras: a) Biguanidas: Metformina, Metformina accin prolongada. b) Tiazolidinedionas (glitazonas): Rosiglitazona, Pioglitazona 4. Inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales: Acarbosa. El control de los niveles de azcar mejora considerablemente el pronstico de los pacientes diabticos ya que ayuda a reducir el riesgo de nefropata, enfermedades oculares, complicaciones cardacas y accidentes cerebro vasculares. Otros factores que afectan el pronstico: Consumo de alcohol y tabaco Control de la presin arterial Niveles de colesterol en la sangre Grado de avance de la enfermedad (diagnstico temprano) Compromiso del paciente (disciplina frmacos y Pronstico RIESGO DE HIPOGLICEMIA 1. Aspirina y otros AINES (diclofenaco, ibuprofeno, etc): desplazan frmaco anti diabtico de las protenas plasmticas, aumentando su fraccin libre, donde surten efecto y puede generar shock hipoglicmico. 2. Beta bloqueadores no especficos: propranolol, bloquea receptores beta 2 en el hgado, cambia niveles de glucosa circulante, efecto hipoglicemiante. RIESGO DE HIPERGLICEMIA 1. Adrenalina: agonista beta 2, efecto no selectivo. 2. Glucocorticoides. Interacciones Farmacolgicas
  6. 6. Manifestaciones orales Infecciones: candidiasis, liquen plano, estomatitis aftosa recurrente y complicaciones quirrgicas en cicatrizacin en pacientes mal controlados. Enfermedad periodontal: afecta progresin y severidad. (mal control metablico) Caries: niveles de glucosa en saliva y FGC. Asociacin con alto consumo de CHO. Disfuncin salival: Xerostoma, efectos de medicamentos referidos a neuropatas. Alteraciones en el gusto: disminucin del flujo salival y frmacos. MEDIDAS EN ATENCIN ODONTOLGICA Seguimiento de protocolos estrictos y adecuados. Evitar estrs del tratamiento (tiempo de espera cortos, tratamiento sin dolor, administracin de ansiolticos) para evitar un coma diabtico inducido por la liberacin de adrenalina. Administracin de medicacin usual el da del tratamiento, nunca hacer ningn cambio en el tratamiento que est siguiendo el paciente diabtico. No abstenerse de comer antes del tratamiento por la hipoglicemia que se puede producir durante la medicacin con insulina, y en caso que se presente esta hipoglicemia se puede dar glucosa en forma de azcar. En caso de ser necesaria una reduccin en la ingestin de alimento, se debe reducir la dosis de antidiabtico habitual. No utilizar adrenalina como vasoconstrictor asociado a anestsicos locales (por riesgo de hiperglicemia). Usar agonistas adrenrgicos 1 (levonordefrina) o mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor y que otorga una anestesia satisfactoria para procedimientos no muy extensos. Profilaxis antibitica para ciertos procedimientos quirrgicos, para evitar el riesgo de infecciones. ATENCIN DENTAL Ante dudas de control adecuado, realizar glicemia capilar: 1. 200 mg/dl, posponer procedimientos invasivos. Ante valores de hemoglobina glicosilada en diabticos, el valor ptimo es menor A 6.5, 7-9 es deficiente y mayor a 9 es muy deficiente control metablico, por lo tanto derivar, si no se trata de una urgencia, a su mdico tratante. Si se trata de urgencia, antibioterapia siempre: Amoxicilina 2gr 1 hr antes. Azitromicina 500 mg 1 hr antes.
  7. 7. ACCIDENTES VASCULARES ENCEFLICOS Es cuando se detiene el flujo sanguneo al cerebro Ocurre cuando un vaso sanguneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un cogulo de sangre o cuando un vaso sanguneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe Afecta mayormente a mayores de 55 aos, malos hbitos como tabaquismo, mujeres que consumen pldoras anticonceptivas. Manifestacin oral: -Cambio sentido del gusto -Dificultad al deglutir Tratamiento Farmacolgico No farmacolgico Tromboltico, anticoagulantes, Procedimientos especiales o ciruga para aliviar los sntomas o prevenir ms accidentes cerebrovasculares Cambiar malos hbitos
  8. 8. Pronstico depende de: -El tipo de accidente cerebrovascular -La cantidad de tejido cerebral daado. -Qu funciones corporales han resultado afectadas. -La prontitud para recibir el tratamiento. Interaccin farmacolgica Medicamentos antihipertensivos (puede potenciar efecto hipotensor) Medidas a considerar durante la atencin odontolgica Reduccin del stress, ojal no administrar anestsicos adrenalina, enjuagues fluorados, prevencin Valor lmite INR 4
  9. 9. ENFERMEDAD RENAL Enfermedad en que se pie