SANGRADOS UTERINOS ANORMALES EN ATENCIN PRIMARIA

LOURDES QUILES SNCHEZ. MIR MF Y CJUAN FRANCISCO MENRGUEZ PUCHE. DOCTOR UMU y MF Y C SANGRADOS UTERINOS ANORMALES EN ATENCIN PRIMARIA

Introduccin

Variacin aguda o crnica del ciclo menstrual normal, incluyendo cambios en volumen del flujo, regularidad, duracin y/o frecuencia del perodo menstrual as como sangrado entre ciclos, o spotting intermenstrual; as como el ocurrido antes de menarqua o despus de menopausia

Alteraciones del ciclo menstrual

Incidencia y prevalenciaATENCIN PRIMARIA: Edad reproductiva slo 5% consultan anualmente por menorragia

Edad reproductiva: 10-30% SUA

Adolescentes: 12-37% menorragia

No se han localizado estudios que valoren diferentes diagnsticos en mujeres que consultaran por menorragia en AP

Qu abordaje realizamos desde AP?

Valor de los signos y sntomas escaso

Los patrones de sangrado para orientar tumores malignos : sangrado irregular (OR: 1.2; IC 95%: 0,9-1,3) leucorrea sanguinolenta (OR: 1.3; IC 95%1,0-1,8)sangrado posmenopusico (OR: 1,8; IC 95% 1.1-2,9%) (o.2%)

Sangrados irregulares para orientar tumores malignos presentan riesgos poco significativos, siendo el sangrado posmenopusico el que presenta mayor riesgo, pero se presenta con escasa frecuencia (O.2% de SUA)8

Diagnstico

Los sangrados ovulatorios se deben normalmente a anomalas estructurales. En estos ciclos la mujer tiene ciclos regulares y sntomas de ovulacin.

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Ningn estudio ha valorado y analizado signosy sntomas en AP con el objetivo de comprobar su utilidad para descartar patologa maligna.10

No se han econtrado ningn estudio que analice el valor de signos clnicos (exploracin de abdomen, observacin de cuello, tacto bimanual etc) para facilitar el proceso de toma de decisiones que mujeres que consultan en AP por SUA.12

Qu pruebas pido?INICIALMENTE: Test de embarazo y hemograma (en sangrado uterino excesivo)

POSTERIORMENTE (segn historia clnica y respuesta al tratamiento): TSH si sospecho sangrado anovulatorio.Hemograma y coagulacin si sospecho alteraciones de la coagulacin.Biopsia de endometrio en riesgo de cncer de endometrio.Ecografa y/o histeroscopia en persistencia de sangrado.

Tratamiento. Objetivos

Tratamiento SUA anovulatorioAdolescentes o < 35 aos con anovulacin recurrente y/o factores de riesgo neo de endometrio y mujeres > 35 aosSi endometrio normal: - ACO combinado etinilestradiol 35 mcg - Progevera 10 mg /da 10-15 das mesSi atipia de endometrio: - Progevera 15 das al mes - DIU (Mirena )

Ciruga es raro: sangrado refractario a tratamiento mdico, medicacin no tolerada o contraindicada y lesiones concomitantes intracavitarias presentes.ATIPIA: Histerectoma, pero terapia con progesterona en mujeres que quieren preservar fertilidadMetformina y otras drogas en SOPS.15

Tratamiento SUA ovulatorio

Si despus de3-6 meses sangrado, considerar biopsia de endometrio o histeroscopia, ablacin de endometrio o histerectoma.16

Criterios de derivacin

Sangrado uterino en mujer posmenopusica o con factores de riesgo para cancer endometrial, sangrados de origen desconocido y hemorragias anemizantes.

Un sumario de evidencia recomienda que , a pesar de sus bajos valores predictivos para cncer, se derive con estos signos de alarma: sangrado intermenstrual o irregular, cambios bruscos intensidad de SUA, sangrado poscoital o ante dispareunia o dolor plvico.

La urgencia depender de repercusin hemodinmica del sangrado y sospecha de neoplasia.

Conclusiones (I)Se desconoce la prevalencia de diferentes causas de SUA en atencin primaria, ya que los estudios han sido realizados a nivel hospitalario.

El abordaje inicial de SUA de mujeres en edad frtil excluir en todos los casos la presencia de embarazo.

En la toma de decisiones de pacientes con SUA en atencin primaria se intentar identificar a mujeres con sntomas de alarma que orienten a patologas malignas.

La estrategia diagnstica inicial debe valorar dos aspectos: edad y presencia de ovulaciones.

Conclusiones (II)La utilidad de los sntomas y signos para orientar la etiologa de el SUA es muy limitada.

El sangrado poscoital orienta a la presencia de patologa cervical, aunque probabilidad que tenga un cncer es pequea.

La metrorragia postmenopasica incluso mnima obliga siempre a descartar cncer endometrial.

El SUA es frecuente y debilitante con altos costes .

Con frecuencia los sntomas de SUA coexisten con la presencia de fibromas, aunque su relacin no esta clara.

Un enfoque estructurado para establecer la causa mediante el sistema de clasificacin de la FIGO PALM-COEIN facilitar el diagnstico preciso e informar de las opciones de tratamiento.

El tratamiento debe ser individualizado y abarcar los efectos de los sntomas de tensin, el deseo de fertilidad y de anticoncepcin, as como el manejo adecuado del SUA con el fin de lograr una mejor calidad de vida.

BibliografaDynamed editorial team. Abnormal uterine bleeding. Updated 2015 Jul 07. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed

Lucy Whitaker, MBChB, MSc, MRCOG, Clinical Research Fellow, Hylary O.D. Critchley, BSc, MBChB, MD, FRCOG, Professor of Reproductive Medicine. Abnormal uterine bleeding. Best Practice & Research Clinical Obstetrics an Gynaecology xxx (2015) 1-12.

C. Mux Moner y B. Jord Garca. Abordaje prctico de las metrorragias. FMC. 2009; 16(8): 475-9.

Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. National Guideline Clearinghouse 2013 Feb 11: 38623.

Mangement of abnormal uterine bleeding associate with ovulatory dysfunction. National Guideline Clearinghouse 2014 Feb 17: 47451.

Gracias