Sangrados durante el embarazo

 

sangrados de la primera mitad del embarazo aborto embarazos ectópicos enfermedad trofoblástica gestacional sangrados de la segunda mitad del embarazo placenta previa desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta

Sangrados durante el embarazo

Obstetricia Módulo iv

1.- Aborto

Definiciones de Dorland ∏l . Expulsión prematura del útero de los productos de la concepción, ya sea el embrión o un feto no viable. Los síntomas clásicos, habitualmente comunes a cualquier tipo de aborto, consisten en contracciones uterinas, metrorragia, dilatación del cuello y presentación o expulsión de la totalidad o parte de los productos de la concepción.

2. Interrupción prematura de un proceso normal o patológico.

Accidental. Aborto debido a circunstancias accidentales.Amenaza de a. Cuadro en que existe hemorragia uterina, habitualmente menor que la metrorragia del aborto inevitable y sin dilatación del cuello; puede evolucionar a un aborto real o los síntomas pueden desaparecer y permitir que el embarazo llegue a término.Ampollar. Aborto tubárico que sucede en la ampolla de la trompa uterina.Artificial. Aborto provocado.Completo (complete a.) Aborto en el que se expulsan del útero y se identifican todos los productos de la concepción.

Contagioso. Aborto infeccioso. en curso (a. in progress) Aborto espontáneo con metrorragia profusa y contracciones semejantes a las de la dilatación, con ablandamiento y dilatación del cuello, que da lugar a la expulsión de los productos de la concepción.

Diferido. Retención en el útero de un aborto con el feto muerto, que se manifiesta por interrupción del crecimiento y endurecimiento del útero o por disminución de su tamaño real; la ausencia de tonos cardíacos fetales previamente oídos es otro signo definitivo; la electrocardiografia y la ecografia fetales aportan información más exacta sobre la muerte del feto.

Habitual. Aborto espontáneo en tres o más embarazos sucesivos, aproximadamente en el mismo período de desarrollo.

Idiopático. Aborto espontáneo sin causa orgánica identificable.

Incompleto. Aborto en el que el útero sólo expulsa parte de su contenido.

Inevitable. Cuadro caracterizado por metrorragia profusa o prolongada y cuello borrado o dilatado, al que seguirá inevitablemente un aborto natural.

Tipos de aborto: 1. Aborto espontáneo: Se define

como la pérdida del producto de la concepción antes de la viabilidad. Se ha definido este límite antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gramos de peso.

2. Aborto recurrente: Se define por tradición como la presencia de tres o más abortos consecutivos a las 20 semanas o menos de gestación o con un peso fetal menor de 500 g.

3. Aborto inducido: es la interrupción médica o quirúrgica del embarazo antes de la viabilidad fetal.

ABORTO ESPONTÁNEO El aborto del primer trimestre suele acompañarse de

hemorragia en la decidua basal con necrosis del tejido adyacente. <22 semanas y <500 gramos.

Incidencia. Es variable. Un 50% de los embarazos bioquímicos terminarán en aborto, pero sólo un 14% a 20% de los embarazos clínicos se abortarán.

Riesgo. La probabilidad del aborto depende del número de abortos e hijos previos y de la edad materna.

Presentación clínica. La principal es la Metrorragia. Las formas de presentación pueden ser las siguientes:

Sintomas de aborto Aborto retenido/huevo anembrionado Aborto incompleto Aborto inevitable

Diagnostico diferencial de metrorragia del 1° trimestre. Anormalidades cervicales Embarazo ectópico Sangrado idiopático en un embarazo viable Infeccion vaginal o cervical Embarazo molar Aborto espontáneo Hemorragia subcoriónica Trauma vaginal

ABORTO ESPONTÁNEO Factores fetales

Aborto aneuploide Aborto euploide

Factores maternos Infecciones Enfermedades crónicas debilitantes Anomalías endocrinas

Hipotiroidismo Diabetes Mellitus Alimentación Drogas y factores ambientales

Tabaco Alcohol Cafeína Radiaciones Anticonceptivos Toxinas ambientales

Factores inmunitarios Trombofilias hereditarias Cirugía materna Traumatismos Defectos uterinos

Adquiridos Embrionarios Insuficiencia cervicouterina

El aborto espontáneo se clasifica en clínica de diversas maneras. Los subgrupos más utilizados son amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto, aborto retenido.

Amenaza de aborto: se sospecha cuando aparece secreción sanguinolenta o hemorragia vaginal por el orificio cervical cerrado durante la primera mitad del embarazo.

Aborto inevitable: La rotura de las membranas, que se acompaña de la salida de líquido amniótico en presencia de dilatación del cuello uterino, anuncia un aborto casi seguro. Si la salida de líquido se acompaña de hemorragia, dolor o fiebre, el aborto se debe considerar inevitable y proceder a vaciar el útero.

Aborto incompleto: El feto y la placenta permanecen por completo dentro del útero o bien salen de manera parcial por el orificio dilatado. Antes de las 10 semanas, el feto y la placenta suelen expulsarse juntos, pero posteriormente lo hacen por separado.

Aborto retenido: Se utilizaba para describir a los productos muertos de la concepción que se retenían durante varios días, semanas o incluso meses dentro del útero con el orificio cerrado del cuello uterino.

Clostridium perfringens y

sordellii

Tratamiento. Generalizaciones del libro de Williams Obstetricia:

1.- El éxito depende del tipo de huevo muerto retenido (aborto retenido).

2. En el aborto incompleto espontáneo, la conducta expectante culmina en aborto completo espontáneo en cerca del 50% de loscasos.

3. En el caso huevo muerto retenido, la administración de PGE1 por vía oral o vaginal es eficaz en alrededor del 85% para lograr un aborto completo consumado en siete días.

4. El legrado es una solución rápida con la que se logra completarcerca del 100% de los huevos muertos retenidos.

• En presencia de aborto retenido se deben utilizar altas dosis de prostaglandinas por tiempo prolongado. El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución pueden ser manejados únicamente con prostaglandinas.

• Las pacientes que serán sometidas a tratamiento médico por abortos mayores de 10 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos menores a 10 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario.

• Todas las pacientes que hayan recibido tratamiento médico para aborto deben ser citadas a control a las 24 horas después de la primera dosis de misoprostol y deben ser informadas que si presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas o dolor abdominal intenso deben acudir a recibir atención médica inmediata.

• Se debe realizar USG entre los 7 a 14 días después del inicio del tratamiento farmacológico para valorar la total evacuación del contenido uterino.

• Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar hasta 48 a 72 horas

Tratamiento Farmacológico del aborto espontáneo. GPC IMSS-088-08

• Se debe considerar el uso de prostaglandina oral o vaginal de acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente .

Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo. GPC IMSS-088-08

El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional.

No se recomienda realizar LUI (legrado uterino instrumental) posterior a realización de AMEU (aspiración manual endouterina).

Son indicaciones para AMEU: a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm. y dilatación cervical menor o igual a 1 cm. b) Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico

Son indicaciones para Legrado Uterino Instrumental: a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1.b) Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.

GPC. Aborto recurrente.Todas las mujeres con PRC (pérdida repetida de la gestación) deben ser sometidas a ultrasonido pélvico para valoración anatómica y morfológica del útero.

Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con mas de 3 pérdidas o antecedente de nacimientos pretérmino.

No se deben realizar estudios de tamizaje para diagnóstico de DM y enfermedad tiroidea como rutina en pacientes con PRG. Se debe mantener bajo control metabólico estricto a embarazadas con diagnóstico de DM o enfermedad tiroidea.

Se debe realizar estudios inmunológicos para detección de SAAF (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos) en pacientes con antecedentes de PRG.

El estudio de TORCH no debe solicitarse en las pacientes con PRC.

ABORTO INDUCIDOClasificación

• Aborto terapéutico• Indicaciones para interrumpir el

embarazo: descompensación cardiaca persistente, en especial con hipertensión pulmonar fija, vasculopatía hipertensiva o diabetes avanzadas y cáncer. Además de las violaciones, incesto y deformidades anatómicas del producto.

• Aborto electivo• La interrupción del embarazo antes de la

viabilidad a solicitud de la mujer, mas no por razones médicas, suele denominarse aborto electivo o voluntario.

2.- Enfermedad Trofoblástica GestacionalLa enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) comprende a la mola hidatiforme (MH), mola completa (MC) y mola parcial (MP), las cuales se consideran enfermedades benignas.

La neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) incluye a la mola invasora (Ml) coriocarcinoma y tumor del sitio placentario (TSP) los cuales se consideran patologías malignas. (Deng L, 2009).

La incidencia de la enfermedad trofoblastica gestacional varía según la zona geográfica. En México es de 2.4 por cada 1000 embarazos. (Lara MF, 2005).

La incidencia de mola invasora ocurre en 1 de cada 40 embarazos molares y en 1 de cada 150 000 embarazos normales. La ETG se puede presentar posterior a un embarazo molar, un embarazo normal, aborto o embarazo ectópico.

DefinicionesCoriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblástico. Esta compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios distantes. Mola completa: ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales, hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación molar. Mola invasora (corioadenoma destruens): es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.

Mola Parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, varibilidad marcada en el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades, presentándose ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantación.

Tumor del sitio placentario: es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades coriales.

La hemorragia genital es el síntoma más frecuente en las pacientes con mola completa, y se debe a la separación del tejido molar de la pared uterina.

En general, el cuadro clínico inicial, tiene síntomas y signos de la amenaza de aborto y en ocasiones, el diagnóstico sólo se realiza tras el estudio histológico del material de un aborto, y aunque el diagnóstico, hoy en día, es mucho más precoz, el riesgo de desarrollo de enfermedad trofoblástica persistente permanece invariable.

Sintomatología

Otros signos o patologías asociados son: la hiperemesis gravídica, de baja frecuencia por el diagnóstico precoz de la enfermedad, la preeclampsia, que se debe sospechar cuando es de aparición muy precoz en las molas parciales, el hipertiroidismo asociado, que es muy poco frecuente pero que si se sospecha debe ser tratado previamente a la evacuación de la gestación molar, ya que se puede desencadenar una crisis tiroidea, y la insuficiencia respiratoria aguda, de aparición esporádica pero grave, consecuente con la embolización trofoblástica de los vasos pulmonares.

Diagnóstico, tratamiento y vigilancia de la enfermedad trofoblástica gestacional

En toda paciente con sospecha de ETG preevacuación se deben realizar los siguientes estudios:

BH con diferencial y cuenta plaquetaria

Tiempos de coagulación, Pruebas de funcionamiento

renal y hepático Grupo y RH Niveles de hGC Tele de tórax Ultrasonido obstétrico.

Posterior a la evacuación de ETG se recomienda realizar lo siguiente: 1. Exploración ginecológica en

cada consulta (determinación de tamaño uterino y búsqueda de metástasis vaginales).

2. Determinación de niveles de βhGC sérica semanal hasta su negativización y posteriormente mensual hasta los 6 meses pos evacuación. Cuando no se negativiza la hGC se aplican los criterios para descartar NTG.

3. Tele de tórax para búsqueda de metástasis.

Pos evacuación de ETG se debe realizar control anticonceptivo con los anticonceptivos hormonales como primera elección y se podrá intentar un nuevo embarazo después de 6 a 12 meses de la remisión completa.

Una vez establecido el diagnóstico ETG debe realizarse la evacuación preferentemente por AMEO (aspiración manual endouterina), posterior a la evacuación se debe monitorizar con hGC seriada en sangre.

En caso de mola completa se debe realizar evacuación mediante AMEO, o en pacientes con paridad satisfecha, histerectomía en bloque.

Se recomienda de preferencia tratamiento con AMEO pero cuando se trate con LUI (legrado uterino instrumental) considerar que existe mayor riesgo de perforación uterina.

En MH con altura uterina similar a 16 SDG o mayor deberá vigilarse a la paciente por el riesgo de embolización pulmonar. Tanto en el tratamiento con AMEO o LUI debe de aplicarse oxitocina endovenosa transoperatoria.

En toda paciente con MH de alto riesgo para desarrollar neoplasia trofoblástica gestacional se debe indicar quimioterapia profiláctica con actinomicina dosis única. Utilizar los criterios de Berkowtz donde se considera que el beneficio de la profilaxis se tiene en pacientes con 4 ó más puntos en relación al riesgo de desarrollar NTG.

La dosis profiláctica a la Actinomicina D es de 1.25 mg/ m2, dosis única. La utilización de la misma reduce el 46% el riesgo relativo de desarrollar nuevamente enfermedad trofoblástica.

Criterios de Berkowtz

3.- Embarazo ectópico

Factores de riesgo

EMBARAZO TUBÁRICOEl óvulo fecundado se puede alojar en cualquier porción de la trompa y originar un embarazo tubario ampollar, ístmico o intersticial.

La salpinge carece de capa submucosa, de manera que el óvulo fecundado excava de inmediato a través del epitelio y el cigoto yace cerca de la capa muscular o en el interior de la misma. Con frecuencia los embarazos ectópicos carecen de embrión o feto o éste se atrofia.

Los productos de la concepción que se encuentran creciendo e invadiendo en ocasiones rompen la salpinge en algún punto.

Cuando el óvulo fecundado se implanta dentro de la porción intersticial, la rotura sucede más tarde.

La frecuencia del aborto tubario completo depende en parte del sitio de implantación.

Embarazo abdominalCuando el producto se expulsa completo hacia la cavidad peritoneal, algunas veces conserva su unión placentaria y otras se reimplanta casi en cualquier sitio y crece en forma de embarazo abdominal

Embarazo en el ligamento anchoEn los cigotos que se implantan hacia la mesosalpinge, la salpinge se rompe en la porción que no se encuentra cubierta por peritoneo. De esta manera el contenido gestacional sale hacia un espacio formado entre los pliegues del ligamento ancho y luego se convierte en un embarazo intraligamentoso o del ligamento ancho.