SANGRADOS ANORMALES Y DISFUNCIONALES

Guillermo Ramírez Castellanos

Sangrados disfuncionales

Llamados metrorragias disfuncionales.

Se define como hemorragia anormal proveniente del endometrio uterino no relacionada con lesiones anatómicas del útero.

Se asocia con alteraciones de la función ovárica y anovulación, también se observa en ciclos ovulatorios

Sangrados disfuncionales

El Dx requiere demostrar la presencia de un estado anovulatorio y descartar otras causas como miomas, polipos endometriales, Ca de endometrio, etc.

En la práctica toda hemorragia de duración, frecuencia o cantidad excesiva se debe considerar anormal

Sangrados disfuncionales

Sangrado uterino anormal ocurre cuando el intervalo (frecuencia) entre el inicio de las menstruaciones sucesivas es menor a 21 dias o mayor a 35 dias, la duración del sangrado es mayor a 7 dias o la cantidad de perdida sanguinea es mayor de 90 ml / ciclo.

Es necesario descartar las lesiones anatómicas uterinas por medio del exámen ginecológico

Sangrados disfuncionales

80% casos metrorragia anovulatoria.

20% corresponde a disfunción del cuerpo lúteo o a un endométrio atrófico

Sangrados disfuncionales

CAUSAS DE METRORRAGIA ANORMAL

METRORRAGIA DISFUNCIONAL:

•Hemorragia anovulatoria

•Disfunción del cuerpo lúteo

•Endometrio atrófico

LEIOMIOMAS UTERINOS

EPI

ADENOMIOSIS

LESIONES INTRAUTERINAS:

•Leiomioma submucoso

•Pólipo endometrial

•Endometritis

•Dispositivo intrauterino

•Ca de endometrio

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO TEMPRANO/INCIPIENTE:

•Aborto

•Embarazo ectópico

•Mola hidatiforme

Sangrados disfuncionales

Enfermedades pelvicas no detectadas clínicamente:

Lesiones uterinas EPI Endometriosis Neoplasias ováricas

Endocrinopatías diversas: Hipotalámica/psicógena Sx del ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroidea Disfunción suprarrenal

Enfermedades sistémicas: Púrpura trombocitopénica Enfermedad de von Willebrand Leucemia Aumento de la fibrinolisina

(endometrio) Sintesis def. de fact. de

coagulación Metabolismo deficiente de

esteroides sexuales (estrógenos)

Obesidad, anticoagulantes, anticonceptivos orales

CAUSAS DE SEUDO MD

Sangrados disfuncionales

FISIOPATOLOGIA El patrón de sangrado depende de la duración

y el grado de estimulación estrogénica del endometrio, ya que no hay efectos de la progesterona.

La ausencia de progesterona altera la relación PGF2/PGE2 lo cual explica la hemorragia descontrolada.

Sangrados disfuncionales

EVALUACIÓN INICIAL Anamnesis detallada de la hemorragia y

establecer el origen del sangrado. Investigar sobre enfermedades sistémicas y el

uso de fármacos. Exámen físico minucioso de todo el perineo

para detectar si la causa es de origen vulvar o uretral.

Por medio del espejo vaginal debemos descartar lesiones de vagina y del cervix

Sangrados disfuncionales

Examen bimanual para descartar patología de los anexos y evaluar el tamaño, forma y consistencia del utero.

Descartar cualquier causa orgánica de metrorragia.

La metrorragia anormal asociada con un ciclo ovulatorio se asocia con mayor probabilidad a trastornos orgánicos

Sangrados disfuncionales

OVULATORIOS Asociado a síntomas

premenstruales: hipersensibilidad mamaria, menstruación o aumento de peso y con una periodicidad normal.

Secundario a una lesión orgánica aunque también a disfunción del cuerpo lúteo

ANOVULATORIOS Con más frecuencia

después de la menarca y antes de la menopausia.

Es acíclica De aparición

impredecible Duración variable La magnitud del

sangrado es variable

Sangrados disfuncionales

Para evitar confusiones se debe ser preciso en la descripción de la cantidad, duración y frecuencia del sangrado

Hipomenorrea: escasa Hipermenorrea: abundante Oligomenorrea: pocos días Polimenorrea: varios días Proiomenorrea: ciclos cortos Opsomenorrea: ciclos largos

Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS

Lesiones cervicales: hemorragía es secundaria a una cervicitis, pólipo cervical o eversión del cuello uterino, son de escasa magnitud e intermenstruales; si hay hemorragia poscoital descartar Ca. La endometriosis cervical provoca una hemorragia irregular.

Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS

Lesiones intrauterinas: miomas submucosos, pólipos endometriales, endometritis pueden provocar hemorragias irregulares que se confunden con un sangrado disfuncional. A menudo son cíclicas, hipermenorreicas y polimenorreicas.

Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS

Hiperplasia endometrial: la HE se produce debido a la persistencia del estímulo estrogénico sin oposición, la cual provoca la hemorragia por exposición continua. La hemorragia depende del nivel de estrógenos (es proporcional)

Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS Leiomiomas uterinos: los que se localizan en

la región submucosa a menudo son los que provocan una hemorragia.

EPI: puede provocarla, probablemente por la alteración que ejerce en la función ovarica y a la presencia de endometritis o cervicitis

Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ORGÁNICAS Adenomiosis: se sospecha cuando una mujer

con polimenorrea y dismenorrea presenta un aumento de tamaño difuso y autoelástico del útero, por lo general es cíclica, intensa y prolongada.

Complicaciones en la fase temprana del embarazo: aborto, embarazo ectópico y mola hidatiforme

Etiología del sangrado anormal

CAUSAS ENDOCRINOLÓGICAS Cualquier enfermedad endócrina puede

interferir con el eje hipotálamo-hipófisis-ovario provocando un trastorno ovulatorio (hGC)

Estres, hiperprolactinemia idiopática o secundaria, trastornos tiroideos, DM, Sx de Cushing, hiperplasia suprarrenal congenita, enf. de Addison.

Etiología del sangrado anormal

ENFERMEDADES SISTÉMICAS Las discrasias sanguíneas (púrpura

trombocitopénica, von Wilebrand o leucemia) causan alrededor del 20% de los sangrados en las adolescentes.

Acuden por presentar polimenorrea o hipermenorrea

Deficiencias de factores II, V, VII, XI.

Etiología del sangrado anormal

ENFERMEDADES SISTÉMICAS Disfunción hepática por una conjugación

defectuosa de los estrógenos y disminución en la síntesis de fibrinógeno y factores de coag.

La IR se asocia por una deficiencia en la escreción de estrógenos y progesterona con la consecuente alteración del eje hipotálamo-hipófisis.

Investigación Diagnóstica

Descartar las causa orgánicas ya mencionadas.

Interrogar para establecer si se asocia con un ciclo ovulatorio o anovulatorio, el patrón menstrual, farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, y el uso de anticonceptivos.

Realizar un exámen físico cuidadoso y exhaustivo.

Investigación Diagnóstica

La información nos guiará para la investigación diagnóstica basada en los estudios de laboratorio, de imágen y de invasión adecuados para cada paciente.

Se inicia con un BH y un papanicolaou, seguido de cuantificación de hGC para descartar hemorragia relacionada al embarazo, pruebas de función tiroidea, niveles sericos de andrógenos y prolactina, PFH, biopsia endometrial, histeroscopía, UTV o TAC de pelvis.

Tratamiento

Es individual. De acuerdo a la edad. A sus deseos de anticoncepción o fertilidad. La severidad y cronicidad del sangrado.

Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo, evitar recurrencias e inducir la ovulación en la paciente que desee concebir

Tratamiento

Si el exámen ginecológico revela un útero normal y no existe enfermedad sistémica el tratamiento hormonal (estrógenos y progesterona) es eficaz y detiene la hemorragia en el curso de 24hrs.

Si la hemorragia es abundante y pone en peligro la vida es indispensable instaurar las medidas usuales para el control de una hemorragia grave.

Tratamiento

Estrogenos en altas dosis (3.5 mg de estrógenos conjugados cada 6 hrs) interrumpen el sangrado por la rápida estimulción de la proliferación endometrial (cicatrización).

Una vez controlada se sigue con dosis de 2.5 mg por 3 semanas y se le agrega 10mg de acetato de medroxiprogesterona al dia durante los últimos 10 dias.

O con un anticonceptivo oral combinado

Tratamiento

El sangrado se interrumpe debido a la estimulación intensa de la proliferación endometrial con una reparación resultante del endometrio en vías de esfacelación.

Si el sangrado persiste y se hace crónico se puede continuar con los ACO combinados y si hay alguna contraindicacion en su uso se puede recurrir a los progestágenos cíclicos (medroxiprogesterona, noretindrona)

Tratamiento

Si la paciente desea procrear se le recomienda el uso de citrato de clomifeno para la inducción de la ovulación.

Diversos AINES han demostrado ser eficaces en la disminución del sangrado (inhiben a PG), se inicia con una dosis de carga (ibuprofeno 800mg o ac mefenámico 1000mg), seguido de 3 dosis diarias (400mg o 500mg) durante 3 dias.

Tratamiento

El raspado uterino puede ser Dx y Tx, se reserva para las mayores de 35 años, ya que es esencial una evaluación histopatológica del endometria (para descartar hiperplasia o adenocarcinoma) es temporario y debe ser seguido de Tx hormonal.

El Tx definitivo a un sangrado que no responde al Tx hormonal o a otros procedimientos es la histerectomía.