SANGRADOS DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO (PLACENTA

PREVIA, DPPNI, RUPTURA UTERINA)

Lpez Servn Stephania

Introduccin

La OMS reporta que existen en el mundo 529,000 muertes maternas al ao, de las

cuales 166,000 (25%) son originadas por hemorragia obsttrica.

Primera causa mundial de mortalidad materna.

Tercera en Mxico.

Hemorragia obsttrica: es la perdida sangunea que puede presentarse durante el

periodo grvido o puerperal proveniente de genitales externos o internos.

Etiologa

Hemorragia

Primera mitad del embarazo

Aborto

Embarazo ectpico

Enfermedad trofoblstica gestacional

Segunda mitad del embarazo

DPPN

Placenta previa

Ruptura uterina

Trabajo de parto y puerperio

Atona uterina

Desgarros del canal de parto

Inversin uterina

Acretismo placentario

Retencin de restos placentarios

Placenta previa

Implantacin anormal de la placenta. Se refiere cercana de la placenta

con respecto al orificio cervical interno (OCI), definindose como previa

aquella que se encuentra en relacin con este.

FACTORES DE RIESGO

Antecedente de placenta previa.

Antecedente de cesrea.

Edad avanzada.

Multiparidad.

Legrados uterinos.

Tabaquismo.

Uso de cocana.

Placenta previa

Insercin baja de placenta (Grado I): la placenta invade el segmento uterino

inferior y se encuentra a mximo 5 cm del orificio cervical interno, pero no lo

alcanza.

Marginal (Grado II): el borde inferior de la placenta llega justo al borde del

orificio cervical interno, pero no lo cubre.

Parcial (Grado III): la placenta cubre parcialmente el orifico cervical interno.

Total (Grado IV): el OCI se encuentra cubierto en su totalidad por la placenta.

Cuadro clnico

Hemorragia de color rojo brillante de inicio sbito, con tendencia a ser escaso.

No hay dolor abdominal

En esta etapa del embarazo pueden presentarse varios episodios de sangrado,

generalmente entre las semanas 28 y 34.

Sin actividad uterina

Sin trabajo de parto

Se palpan partes fetales

FC fetal puede ser normal

Diagnstico

Cuadro clnico

El tacto vaginal en manos expertas identifica 60 % de las placentas previas (no

recomendado)

Ecografa abdominal o transvaginal. *

En pacientes asintomticas con placentas previas grados I y II se debe realizar

ecografa transvaginal a las 36 semanas para confirmar el diagnostico, y en casos

de placenta previa grados III y IV, a las 32 semanas.

Diagnostico

diferencial:

DPPNI

Lesiones cervicales

Plipos, neoplasias o

traumatismos

Tratamiento

Hospitalizacin y valorar magnitud del sangrado

Reposo en cama

Lquidos endovenosa

Disponibilidad de sangre y evaluacin fetal

Maduracin pulmonar fetal (dexametazona)

Actividad uterina antiprostaglandinicos (indometacina) o calcio antagonistas (sulfato de Mg)

Interrupcin del embarazo (Cesrea tipo corporal)

Complicaciones:

Acretismo placentario

Prematurez

Restriccin del crecimiento

Intrauterino

Desprendimiento prematuro de

placenta normoinserta (DPPNI)

Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, en forma

parcial o completa, antes del nacimiento del feto, con lo cual se produce una

hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenacin fetal.

Sinnimos: Abruptio placentae, Ablatio placentae o hemorragia accidental.

30 % de las causas de sangrado del tercer trimestre del embarazo

Elevada mortalidad por:

Asfixia

Parto prematuro

Exanguineacin fetal

Sobreviven :

Trastornos neurolgicos

DPPNI

FACTORES DE RIESGO

Preeclampsia e hipertensin crnica:

- Abuso de cocana.

- Trauma.

- Anomalas del cordn y el tero.

- Tabaquismo.

-Edad materna mayor y

Multiparidad.

-Restriccin del crecimiento uterino

-Desprendimiento placentario

previo*

Clasificacin

Segn la localizacin, el abrupcio puede ser:

Central: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre queda

atrapada entre la placenta y la pared uterina y generalmente no se presenta

sangrado vaginal.

Marginal: cuando el sangrado pasa a la vagina

Completo: es el tipo mas serio; la placenta se separa totalmente de la pared

uterina y produce sangrado vaginal masivo.

Clasificacin

Segn la severidad del sangrado en:

Grado I (leve): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placentaria. El

feto y la madre permanecen estables. El volumen de sangrado es de hasta 150

cm3.

Grado II (moderado): desprendimiento del 30 al 50% de la superficie

placentaria. estado fetal insatisfactorio. El volumen de sangrado perdido es de

150 a 500 cm3.

Grado III (severo): desprendimiento de mas del 50% de la superficie

placentaria. El feto esta muerto.

Grado III (A): con coagulacin intravascular diseminada.

Grado III (B): sin coagulacin intravascular diseminada

Cuadro clnico

Puede o no haber liquido amnitico sanguinolento o hemorragia genital de color

oscuro

Actividad uterina, hipertona y tetania

Dolor abdominal sbito y constante y a la palpacin uterina.

Datos de sufrimiento fetal agudo, FC fetal alterada

Dificultad para palpar las partes fetales

Hipovolemia y choque hemorrgico

Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero este ocupado

Tratamiento

Dependiendo de edad gestacional y grado de desprendimiento:

Hospitalizar a la paciente

Oxigeno mediante puntas nasales (3L por min)

Restitucin de volumen de perdida sangunea.

Venoclisis con solucin cristaloide (carga rpida de 300 y 700 ml para pasar en 4 h)

Monitorizacin obligatoria de signos vitales (presin arterial, FR y FC) y diuresis.

Tomar muestras para cuadro hemtico y hemoclasificacion

Determinar si existe CID (PT y PTT , fibringeno , trombocitopenia)

Cesrea inmediata o amniotoma y parto vaginal

Complicaciones:

Shock hipovolmico

Falla renal

CID

tero de Couvallier

Muerte fetal

Ruptura uterina

Defecto o separacin en la pared uterina que requiere de laparotoma de urgencia

por datos clnicos de sufrimiento fetal agudo o hemorragia materna caracterizada

por hipotensin y choque y que puede causar la muerte tanto a la madre como al

feto.

Incidencia en primigestas es de 0.023% y en multparas de 1.3%

Factores de riesgo

Dependen del momento de aparicin de la ruptura:

Periodo de gestacin:

Cesrea previa

Traumatismos abdominales directos (cadas, golpes o

accidentes automovilsticos)

Lesiones por arma blanca o arma de fuego

Placenta acreta

Mola invasiva

Adenocarcionoma

En el trabajo de parto

Gran Multiparidad

Malformaciones mullerianas

Mltiples legrados

Sobredistensin uterina (embarazos mltiples o

polihidramnios)

Malposiciones fetales

Trabajo de parto prolongado

Etiologa

Distocias mecnicas

Desproporcin cefaloplvica

Presentaciones anmalas

Obstculos en el canal de parto

Distocias de contraccin

Inadecuada utilizacin de uterotnicos (oxitocina o PG)

Sustancias de origen natural que pueden provocar desgarros secundarios a hipertona uterina.

Maniobras obsttricas

Versiones internas o externas

Embriotomas Aplicacin de frceps

Clasificacin

Abarca las tres capas de la pared uterina, es altamente hemorrgica y a menudo se extiende hasta el fondo uterino. La retraccin del miometrio y el despegamiento placentario habitualmente provocan la muerte y expulsin intrabdominal del feto

Ruptura completa

Permanece integra alguna de las capas del tero (serosa o muscular), el trazo de la ruptura es segmentario, rectilneo y horizontal ; las membranas amniticas permanecen integras y el feto habitualmente se encuentra vivo. Ruptura de una incisin uterina previa, con el peritoneo visceral intacto.

Ruptura incompleta

Cuadro clnico

Signos y sntomas premonitorios:

Palpacin de partes fetales en forma superficial o en zonas

altas del abdomen

Dolor suprapbico intenso que no cede al finalizar la

contraccin

Actividad uterina presente

Dolor a la palpacin uterina

Hemorragia transvaginal oscura (signo de pinard) variable

en cantidad

Hematuria

FC fetal alterada o ausente (sufrimiento fetal)

Anillo de retraccin patolgico de Bandl previo a la

ruptura

TQ e HAS

Palpacin fcil de ligamentos redondos (signo de Frommel)

Cuadro clnico

Posterior a la ruptura:

Dolor tras la ruptura

Detencin en el TP (interrupcin en la actividad uterina)

Fuga de la presentacin (signo de la huida)

Signos de choque hipovolmico

Tratamiento

Evitar traumatismos durante maniobras obsttricas

Datos clnicos de ruptura: relajantes uterinos (isoxuprina, orciprenalina)

Suspender infusin de oxitocina

Ruptura completa con compromiso materno o fetal: canalizar dos accesos

venosos, infusin de 2.000 cm3 de lquidos en bolo, toma de muestras para cuadro

hemtico, grupo sanguneo y reserva de sangre.

Reparacin quirrgica para la reconstruccin del tero (si es posible), dependiendo

del sitio y la extensin de la ruptura, las condiciones clnicas de la paciente y el

deseo de tener ms hijos.

Histerectoma

Extraccin del producto

Referencias

Wilmar Garca Sacipa, MD Instructor Asistente. Departamento de Ginecologa y

Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Instituto Materno Infantil. Bogot.

CAPTULO XI. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo placenta previa y

abruptio de placenta. pp 912-915.

Jairo Amaya Guio, Magda Alexandry Gaitan. Captulo 4: Hemorragia de la

segunda mita d de la gestacin.

Prevencin, diagnostico y tratamiento de las hemorragias durante el embarazo,

parto y puerperio. Boletn de Practica Medica Efectiva. INSP. Diciembre de 2006.

Fundamentos en Ginecologia y Obstetrcia AMEHGO3 Edit. Mndez Editores.

Primera edicin. Seccin 1.Capitulo 25.