SANGRADOS DE LA SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZOEMBARAZO

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra.Ginecología-Obstetricia-Reproducción Humana.

Sangrados de la Segunda Mitad del Embarazo

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta . (DPPNI) 0.5 - 2 %

Placenta Previa 0.3 - 0.6 %

Ruptura Uterina.

Vasa Previa .

Alteraciones Placentarias.

DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA

NORMOINSERTA

(D.P.P.N.I.)

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. - Definición

Proceso de separación parcial o total de la

placenta de su sitio de inserción normal.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. - Etiopatogenia

Aumento dela presión

Intramiometrial.

Compresión de losvasos

Intramiometriales.

Dificultades para salir, aumento de presión.Ruptura de vasos.

Formación de hematoma retroplacentario.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. – Factores Asociados

Antecedente de DPPNI en embarazo previo. ( 15 % ) Enfermedad Hipertensiva del embarazo. ( 10 % )

• Especialmente preeclampsia severa y eclampsia. Edad > 45 años. Gran multiparidad. Sobre-distensión uterina. Malformaciones Uterinas.

• Utero Bicorne.• Utero Didelfo.

Alcoholismo y Tabaquismo.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. – Factores Precipitantes

Traumatismos. (Violentos)

Disminución brusca del volumen uterino.

Ruptura de membranas asociado a polihidroamnios.

Hipotensión súbita.

Ej. Bloqueo Epidural.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. – Cuadro Clínico

• Metrorragia. (De cuantía variable)

• Compromiso hemodinámico.

– Forma coágulo retro-placentario.

– En proporción al porcentaje de desprendimiento.

– Frecuente y no se relaciona con la cantidad de sangrado externo.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. – Cuadro Clínico

• Contractura uterina.– Contracción sostenida y muy dolorosa.– Signo semiológico distintivo del DPPNI.– Alteración de la frecuencia cardiaca.– Palpación de útero leñoso.– No se palpan partes fetales.

• Sufrimiento fetal.– Frecuente y se relaciona con el porcentaje de

superficie placentaria desprendida.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. – Diagnóstico

• Ultrasonido.

–Ocasionalmente puede ser visualizada una

imagen eco-negativa retroplacentaria,

sugestiva de coágulo.

–Coágulos detectados en las primeras

semanas de embarazo tienen un pésimo

pronóstico.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. – Clasificación

– Desprendimiento marginal de placenta.• Desprendimiento de pequeña magnitud.

• Borde placentario.

• No compromete a la madre ni al feto.

– Desprendimiento masivo de placenta. • Sangrado de gran magnitud.

• Contractura uterina intensa.

• Sufrimiento o muerte fetal.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. – Complicaciones

• Coagulación intravascular diseminada. (13%)

• Insuficiencia renal aguda. (1.2 - 3.9%)

• Síndrome de Sheehan.

• Utero de Couvelaire.

• Muerte fetal. (25%)

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. – Manejo

• Metrorragia escasa, sin compromiso materno o fetal.

– Medidas generales y monitorización fetal.

– Ecografía urgente para descartar placenta previa.

– < 36 semanas: Conducta expectante.

– > 36 semanas: Interrupción de embarazo.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoD.P.P.N.I. – Manejo

• Metrorragia importante y/o compromiso materno

y/o fetal.

– Manejo hemodinámico.

– Interrupción del embarazo independientemente

de la edad gestacional.

– Manejo de las complicaciones.

PLACENTA PREVIA

(Inserción Baja de Placenta)

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Previa - Definición

• Inserción de la placenta en el segmento uterino inferior, diagnosticado clínicamente por hemorragias de intensidad variable.

• Sitio normal de inserción placentaria:– Fondo uterino, cara anterior.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Previa – Clasificación:

Placenta de Implantación Baja

Placenta Previa Marginal.

Placenta Previa Oclusiva Parcial.

Placenta Previa Oclusiva Total.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Previa – Factores riesgo

Gran multiparidad.

Edad materna > 35 años.

Cicatrices uterinas previas.

Malformaciones uterinas.

Embarazo múltiple.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Previa – Diagnóstico

Cuadro Clínico:Cuadro Clínico:

Metrorragia. Matutina.

De escasa cuantía.

Comienzo insidioso.

Compromiso hemodinámico: Ausente y en relación directa con la magnitud del

sangrado externo.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Previa – Diagnóstico

Útero relajado.

Presentación distócica. Presentación distócica. Presentación cefálica o pélvica.

Compromiso fetal. Poco frecuente.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Previa – Manejo

Paciente Asintomática: (El diagnóstico suele ser un hallazgo en USG de rutina) Reposo y abstinencia sexual.

Interrupción electiva. 36 - 38 sem.

No realizar múltiples tactos vaginales. Un solo tacto vaginal en el diagnóstico inicial es factible.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Previa – Manejo

Paciente Sintomática: (Metrorragia escasa, sin compromiso materno o fetal) Reposo y abstinencia sexual. Medidas generales de soporte materno y

monitorización de latidos cardio-fetales. USG. Decidir el momento de la interrupción del

embarazo, según la evolución.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Previa – Manejo

Paciente Sintomática: (Metrorragia importante ó compromiso materno ó fetal)• Manejo hemodinámico intensivo.

• Interrupción del embarazo, independientemente de la edad gestacional.

• Inicio de Trabajo de Parto.– La placenta previa es una contraindicación absoluta

de parto vaginal.– La inserción baja de placenta, podría ser la única

digna de ser valorada como posibilidad de parto.

Sangrados 2da Mitad Embarazo

Diagnóstico diferencial (1) DPPNI PLACENTA PREVIA

DOLOR HIPOGASTRICO

TONO UTERINO

COMPROMISOFETAL

U.S.G.

PRESENTE AUSENTE

AUMENTADO RELAJADO

FRECUENTE INFRECUENTE

DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA

ALTERACIONES EN LA ADHESION

Y PENETRACION DE LAS

VELLOSIDADES PLACENTARIAS

“ACRETISMO PLACENTARIO”

Sangrados 2da Mitad EmbarazoAcretismo Placentario - Definición

• Es la penetración y adherencia anormal de la placenta en la pared uterina.

• Se divide en:– Placenta acreta.– Placenta increta.– Placenta percreta.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoAcretismo Placentario – Clasificación:

• ACRETA: Las vellosidades se

adhieren al miometrio.

• INCRETA: Penetran más de la

mitad del espesor del miometrio.

• PERCRETA: Atraviesa todo el

espesor del miometrio, llegando a

la serosa, incluso atravesándola y

adhiriéndose a órganos vecinos.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoAcretismo Placentario – Factores

Predisponentes.

• Endometriósis previa.

• Tumores submucosos. (Miomas)

• Cicatríz uterina previa. (Cesárea, miomectomía)

• Implantación baja. (Placenta previa)

• Malformaciones placentarias. (Placenta extracorial)

• Legrado enérgico previo.

• Extracción manual previa de una placenta.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoAcretismo Placentario – Diagnóstico Pre-parto

• Ultrasonografía Döppler.

• Resonancia Magnética.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoAcretismo Placentario – Diagnóstico Trans-parto

• Placenta retenida por más de 20 minutos.• Imposibilidad para encontrar un plano de

separación placentaria cuando se intenta su extracción manual.

• Hemorragia incontrolable después de la pseudoextracción.

• El diagnóstico histopatológico corrobora el diagnóstico clínico.

• Escenario menos deseable.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoAcretismo Placentario – Tratamiento

• Histerectomía Obstétrica.– Constituye una cirugía no planeada y secundaria al

hallazgo del acretismo placentario con sangrado incohercible.

• Cesárea-Histerectomía. (Con diagnóstico previo)– Cirugía planificada ante un correcto diagnóstico

prenatal.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPercretismo Placentario - Tratamiento

• Recomendación ACOG:– Maduración pulmonar intrauterina.– Inyectar al cordón umbilical 50 mg de metrotexate.– Ligar el cordón en el nacimiento placentario y dejar la

placenta in-situ.– Embolización inmediata de arterias uterinas bilaterales,

así como de ramas de la división anterior de la arteria iliaca interna con alcohol polivinílico.

– Continuar con 5 dosis I.M. de 50 mg de metrotexate y cuantificar niveles de βhCG.

– Programar Histerectomía Total Radical Abdominal y/o Cistectomía parcial y/o resección pared anterior recto.

Lee et al. Conservative Management of Placenta Percreta. Obstet Gynecol, 112(2):421-424

ALTERACIONES

MORFOLOGICAS DE LA

PLACENTA.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Circunvalata

• Todas las membranas fetales están cubiertas de vellosidades funcionales.

• La placenta se desarrolla como una estructura membranosa delgada que ocupa toda la periferia del corion.

• Puede originar hemorragias graves.

• USG: Pliegues en el punto de transición entre la placenta membranosa y las vellosidades coriales.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoPlacenta Accesoria

• Existen 2 o más placentas o porciones de placenta separadas del resto de la misma.

• Conocidas también como placentas satélite.

RUPTURA

UTERINA

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina - Definición

• Es cualquier solución de continuidad supra-

cervical ocurrida en el útero, después de que el

feto alcanza su viabilidad.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina – Clasificación etiológica

• RUPTURA ESPONTANEA.– Factores que obstrúyen la progresión del

trabajo de parto.– Factores que debilitan la pared uterina.

• RUPTURA TRAUMATICA.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina – Clasificación etiológica

Ruptura Espontánea.Factores que obstruyen la progresión del trabajo de

parto. • Desproporción cefalo-pélvica.• Distocia de hombros. • Presentaciones anormales (cara, frente, pélvica). • Variedades de posición malas (posteriores). • Situaciones anormales (transversa, oblícua).• Tumor pélvico.• Hidrocefalea. • Parto prolongado.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina – Clasificación etiológica

• Ruptura Espontánea.

– Factores que debilitan la pared uterina.

• Cicatríces previas. (Cesárea, miomectomía,

metroplastías)

• Gran multiparidad.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina – Clasificación etiológica

• Ruptura Traumática.

– Mal uso de oxitócicos.

– Versiones. (Interna y externa)

– Extracción podálica.

– Kristeller exagerado.

– Fórceps.

– Traumatismo abdominal violento.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina – Clasificación

patológica

• COMPLETA: Cuando la solución de continuidad incluye el peritoneo visceral.

• INCOMPLETA: Se produce en todas las capas del útero, excepto el peritoneo visceral.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina – Clasificación

anatómica

• TOTAL: Abarca tanto al segmento como al cuerpo.

• PARCIAL: Ocurre únicamente en el cuerpo ó en el segmento.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina – Diagnostico y Cuadro Clínico

• En Embarazo y Trabajo de Parto.– Conocimiento de los antecedentes y factores

predisponentes.– Dolo continuo en hipogastrio ascendente.– Cese súbito del dolor.– Datos de shock hipovolémico. (palidez, sudoración fría,

hipotensión y taquicardia)– Cese de las contracciones uterinas.– Hemorragia vaginal. (No muy profusa)– Palpación de partes fetales “a flor de piel”.– Muerte fetal. (>5 minutos)

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina – Diagnostico y Cuadro Clínico

• Postparto Inmediato.

– Mismo cuadro clínico, aunque puede ser

asintomático y pasar inadvertido.

– Siempre hacer revisión de la cavidad uterina.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoRuptura Uterina – Tratamiento

• Preventivo.– Precaución ante un caso de cicatríz previa.– No permitir parto con antecedente de 2 ó más

cicatrices previas.– Se han abolido uso de forceps altos y versiones.– Precaución con el uso de oxitocina.– Detección oportuna de factores que obstruyan el

parto.

• Curativo.– Histerorrafia.– Histerectomía.

ALTERACIONES DEL ALTERACIONES DEL

CORDON UMBILICALCORDON UMBILICAL

Sangrados 2da Mitad EmbarazoAlt. Cordón Umbilical – Vasa Previa

• La incersión del cordón umbilical en la placenta se encuentra denudada.

Sangrados 2da Mitad EmbarazoAlt. Cordón Umbilical – Cordón Velamentoso

• La incersión del cordón umbilical no llega al espesor de la placenta, abriéndose en paragüas.

Sangrados 2da Mitad del EmbarazoTabla Comparativa

SANGRADO Rojo Intenso Matutino Rojo Intenso/No hay

DOLOR Dolor intenso No hay dolor Dolor intenso y cede al romperse

FETO No se palpan Vivo, P. Pélvica

Partes fetales “a flor de piel”

UTERO Duro, Leñoso Normal, blando No se palpa el contorno

RESOLUCION Cesárea o Parto

Cesárea Cesárea Inmediata

PRONOSTICO Bueno/Regular Bueno Regular/Reservado

D.P.P.N.I. P. PREVIA RUPT. UTER.