Revision de antibioticos empiricos

fu

ANTIBIOTICOS EMPIRICOS

VIVIANA PARRA IZQUIERDOResidente Medicina Interna

Antibióticos empíricos

USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS


La Estrategia Mundial de la OMS define

como uso apropiado de los

antimicrobianos el uso eficaz en relación

con el costo de los antimicrobianos con

el cual se obtiene el máximo efecto

clínico-terapéutico y simultáneamente

se minimiza la toxicidad del

medicamento y el desarrollo de

resistencia microbiana.

USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS

GENERALIDADES

Problemas del uso de los Antibióticos:

•Reacciones Adversas, secundarias a mal uso

•Resistencia Bacteriana a los Antibióticos.

Consecuencias:

•interacciones medicamentosas relevantes o graves.

•Alergias y reacciones adversas en cada paciente.

% de reacciones de hipersensibilidad cruzada a beta-lactámicos(%

pacientes)Penicilinas 100%

Cefalosporinas 1-10%

Carbapenémicos 1%

Monobactámicos 0%

McConell SA et al, 2000. Cerny A et al, 1998.


TOXICIDAD ANTIBIÓTICA

Beta-lactámicos

• Reacciones hipersensibilidad

• Náuseas y vómitos

• Diarrea

Quinolonas

• Náuseas y vómitos (1-15%)

• Fotosensibilidad (1%)

• Toxicidad del SNC (cefalea,

convulsiones, agitación) (2-8%)

• Arritmias

Aminoglucósidos

• Nefrotoxicidad(5-25%)

• Ototoxicidad (1-15%)

Glucopéptidos

• Fiebre, escalofríos, flebitis y

síndrome del hombre rojo (10%)

• Hipersensibilidad (3%)

Sulfamidas

• Hipersensibilidad (2-5%)

• Alteraciones hematopoyéticas

• Anemia aplásica


FLUJOGRAMA DE USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICO


Recolección de datos

•Edad, Género

•Coomorbilidad Asociada

•Hipersensibilidad a Antibióticos

•Función Hepática y Renal

•Estado Inmunológico, Coagulopatias y Alergias

•Hospitalización Previa y su duración

•Uso Previo de Antibióticos y su duración

•Perfil de resistencia a los Antibióticos

•Prevalencia de agentes etiológicosElección del antibiótico



Elección del antibiótico

•Composición y características farmacológicas

•Espectro de acción

•Dosis y forma de administración

•Vía y período de administración

•Interacción con otros antibióticos (antagonismo,

sinergia, ninguna)

•Efectos adversos y contraindicaciones

•Potencial de inducción de resistencia

•Perfil de susceptibilidad

•Epidemiología de infecciones prevalentes

•Disponibilidad y Costo

Evaluación del ATB



Evaluación del ATB•Curva térmica

•Recuento leucocitario

•Signos específicos dependientes de la enfermedad

•Resultados del laboratorio microbiológico

QUE DICE LA OMS A LOS HOSPITALES


GESTIÓN LABORATORIO DX

INDUSTRIA FARMACEUTICA

•Establecer programas de

control de infecciones

•Comités de supervisión de

uso de antibióticos

•Actualizar periódicamente

directrices para el tto y

profilaxis ATB

•Garantizar

disponibilidad de

servicios

•Informar oportunamente

resultados

•Garantizar el registro y

uso de datos

•Beneficio educativo

?

+/-


CLÍNICA

UNIVERSITARIA?

TASA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS


•Tasa global de infección intrahospitalaria

•2010: 1,7

•2011: 2,28

TASA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS


COMPORTAMIENTO DE USO DE ANTIBIÓTICOS DE

CONTROL


Antibiotico sum %

PIPERACILINA/TAZOBACTAM 42 33,87%

CEFTRIAXONA 15 12,10%

CIPROFLOXACINA 15 12,10%

CEFEPIME 12 9,68%

MEROPENEM 10 8,06%

ERTAPENEM 10 8,06%

CEFTRIAXONA 4 3,23%

VANCOMICINA 3 2,42%

ANFOTERICINA B 2 1,61%

CEFALEXINA 2 1,61%

CEFEPIME 2 1,61%

CEFAZOLINA 2 1,61%

POLIMIXINA B 1 0,81%

RIFAMPICINA 1 0,81%

CASPOFUNGINA 1 0,81%

IMIPENEM 1 0,81%

LINEZOLID 1 0,81%

Total general 124 100,00%

USO DE ANTIBIOTICO EMPÍRICO


Servicio Total de Casos

M.INTERNA 18

URGENCIAS 8

UCI 7

ucin 3

CX GENERAL 3

HOSPITALIZACION 1

GINECOLOGIA 1

PHD 1

QX PLASTICA 1

OFTALMOLOGIA 1

Total general 44

INICIO ANTIBIOTICO DE TRATAMIENTO

EMPIRICO

Servicio Total de Casos

M.INTERNA 13

HOSPITALIZACION 8

CX GENERAL 6

UCI 4

PEDIATRIA 4

URGENCIAS 1

UROLOGIA 1

NEUROCIRUGIA 1

Total general 38

INICIO ANTIBIOTICO DE TRATAMIENTO

EMPIRICO

INFECCIONES BACTERIANAS 2010


RESULTADOS MICROBIOLOGICOS

Febrero /2011


73,2% de cultivos fueron de carácter hospitalario (443 muestras)

Se presentaron 2 casos de cultivos Bless positivo de:

(1)E.Coli: Urocultivo 1 extrainstiucional

(1) Klebsiella: Urocultivo 1 extra institucional

No se presentaron casos de KPC ni MSR

RESISTENCIA DE E. COLI


0

10

20

30

40

50

60

Series1

RESISTENCIA DE P.AEURIGINOSA


0

20

40

60

80

100

120

Series1

RESISTENCIA K.PNEUMONIE


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Series1

RESISTENCIA S. AUREUS


0

5

10

15

20

25

30

Series1

RESISTENCIA S. EPIDERMIDIS


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Series1


ATB EMPÍRICOS

IVU

NAC

NAH

ENDOCARDITIS

INFECCION TEJ. BLANDOS

ASOCIADA A CATETER


INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS



•IVU BAJA: evidencia de IVU con sx sugestivos de cistitis o

uretritis(disuria, pujo o tenesmo vesical) sin fiebre o escalofríos, o dolor

lumbar sin signos de respuesta inflamatoria sistémica

•IVU ALTA: evidencia de IVU con síntomas sugestivos de pielonefritis

(lumbalgia, fiebre , puño percusión positiva) u otro sx de respuesta

inflamatoria sistémica

•IVU COMPLICADA:

•Alteración anatómica

•Inmunosupresión

•Diabetes mellitus

•Cuerpos extraños

•Hombre joven

•Microorganismo multirresistente



Paciente con sonda vesical con bacteriuria, cuando tratar?

•Fiebre >38 por mas de 12 horas

•Nuevo dolor suprapubico o en el flanco

•Cambio de las características de la orina

•Alteración del estado de conciencia

•Ausencia de otro foco infeccioso

Utilizar gram

de orina

centrifugado

INFECCION DE VIAS URINARIAS

2008

•2da infección mas prevalente en

CUT

•150 millones casos nuevos de IVU

por año

•>mujeres recurrencia de 25-30%

•Prevalencia de IVU o bacteriuria

asintomática anciano 10-50%

•Sonda vesicales 35-40%, riesgo

diario 5%

•IVU causa mas frecuente de sepsis

por Gram -

QUE DICEN LAS GUIAS CUT…


IVU BAJA EN MUJER ADULTA AMBULATORIO

•Nitrofurantoina 100 mg c 8 h * 5 días o fosfomicina 3 gr vo DU

IVU BAJA EN HOMBRE

•Adulto joven ambulatorio: tomar urocultivo previamente y ciprofloxacina 500

mg cada 12 h por 14 días (incluye tto prostatitis)

•Adulto mayor ambulatorio: tomar urocultivo previamente y nitrofurantoina

100 mg c 8 h * 5 días o fosfomicina 3 gr vo DU

EMBARAZADA

IVU baja o bacteriuria asintomática:

•Nitrofurantoina 100 mg c 8 h * 7 días o cefalexina 500 mg c6 h * 7 días

o fosfomicina 3 gr DU. tomar urocultivo 5 días después del tto

IVU alta hospitalario

•Previo urocultivo cefuroxima 750 mg cada 8 horas según evolución

continuar 500 mg cada 12 h


•NOSOCOMIAL

•Urocultivo previamente. Cefepime 2 gr c 8 h o Amikacina 1 g día

•Germen productor de Blees: Ertapenem 1 g día por 14 días

QUE DICEN LAS GUIAS CUT…

IVU ALTA

No complicada hospitalario

•Urocultivo previamente. Cefazolina 1 gr cada 8 h o cefalotina 1 gr cada

6 h por 48h mínimo y según evolución cambio a cefalexina 500 mg c 6 h

completando 7 días

•Complicada hospitalario

•Urocultivo previamente. Cefuroxima 750 mg iv cada 8 h o ciprofloxacina

200 mg iv cada 12 h, según evolución ATB oral por 14 días

•PROFILAXIS ANTIBIOTICA

•Nitrofuranotina 50 mg día por 6 m a 1 año

INFECCION DE VIAS URINARIAS


QUE DICE LA IDSA DE IVU BAJA…..



QUE DICE LA IDSA DE IVU ALTA…..

QUE DICE LA IDSA DE IVU ASOCIADA A CATETER…



NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD


•NAC 7ma causa de muerte en EEUU

•1era causa por enfermedad infecciosa

•10 -20% ptes: UCI

•Ptes adultos mayores y conmorbilidades > suceptibilidad a formas severas

•NAC: signos y síntomas + evidencia radiológica que se desarrollan dentro

de las 48 horas del ingreso al hospital

CRITERIOS DE SEVERIDAD


Confusión: alteración de la conciencia

Urea: BUN mayor a 19

Respiración: Frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto

B (Blood pressure ) PAS <90 mmHg o PAD< 60 mmHg

65 Edad mayor a 65 años

CRITERIOS DE SEVERIDAD


NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD


QUE DICE LA CUT DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN

COMUNIDAD…


NAC HOSPITALIZADO

•Ampicilina/Sulbactam 3 gr IV c 6h + doxiciclina 100mgVO c12h o

Claritromicina 500 mg IV c/12h O

•Cefuroxima 750 mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV c/12h

NAC QUE REQUIERE UCI

•Cefepime 2gr Iv c 8h + Claritromicina 500 mg VI c12h ó

•Cefuroxima 750 mg IV c/8h + doxiciclina 100mgVO c12h

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD


QUE DICE LA IDSA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD…


QUE DICE LA IDSA DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD…



NEUMONIA ADQUIRIDA EN EL

HOSPITAL

NEUMONIA ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTE


ATS: una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar

causado por agentes infecciosos no presentes o en

incubación en el momento de la admisión y cuyos síntomas

se desarrollan 48 horas o más después del ingreso al hospital

•2da cusa infección intrahospitalaria (15%)

•5-10/1000 admisiones

•0.5 al 5% de los egresos hospitalarios (3.3 x

1000 en hospitales generales y 7.7 x 1000 en

hospitales universitarios)

•20-60%mortalidad y es >Pseudomonas

NEUMONIA ADQUIRIDA INTRAHOSPITALARIAMENTE


TEMPRANA

•2-4 dias

•Flora preexistente

•S. pneumonie, s. aureus,

h. influenza

TARDIA

•>4 dias

•Patogenos nosocomiales

•P, aeruginosa, s. aureus

QUE DICE LA CUT DE NAH…


NEUMONÍA NOSOCOMIAL TEMPRANA

•Ampicilina/Sulbactam 3 grIV c 6h + doxiciclina 100mgVOc12h

NEUMONIA NOSOCOMIAL TARDIA

•Piperacilina/Tazobactam 4.5gr IV c6h + Vancomicina 1gr IV c12h

Añada Amikacina si esta severamente enfermo o si hay Pseudomonas

NEUMONIA ADQUIRIDA

INTRAHOSPITALARIAMENTE


QUE DICE LA IDSA DE NAH…



ENDOCARDITIS BACTERIANA



•Inicidencia 3-10/100.000

•Pico 14,4/100.000 70-80

años

•varones:mujeres

es ≥ 2:1,

QUE DICE LA CUT DE ENDOCARDITIS BACTERIANA…


ENDOCARDITIS VÁLVULA NATIVA

•Oxacilina 2 grIVc4h + Gentamicina 80 mgIVc8h + Penicilina 4mU IV

c/4h

•Cambie Penicilina 4mUc4h + gentamicina si estreptococo sensible

ENDOCARDITIS VÁLVULA PROTESICA

•Vancomicina 1grIVc12h + Rifampicina 600mgVO/día + gentamicina

80mgIVc8h

•Cambio válvula protésica


INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS

i

INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS


CELULITIS

•Infección aguda de la piel que afecta el tejido celular subcutáneo con eritema,

dolor y bordes mal definidos

•S.pyogenes o S. aureus

IMPETIGO

•Piodermitis , infección bacteriana cutánea superficial con aparición de

ampollas o vesículas subcorneanas

•SBGA, S. aureus

PIOMIOSITIS

•Infección del músculo estriado y que con frecuencia cursa con formación de

abscesos

FASCITIS NECROTIZANTE

•Infección rápidamente progresiva, que afecta la piel, tejido celular subcutáneo,

fascia superficial y ocasionalmente, la profunda, produce necrosis hística y

severa toxicidad sistémica.

QUE DICE LA CUT DE INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS…


CELULITIS (INCLUYE PIÉ DIABÉTICO SIN ÚLCERA)

• Oxacilina 2gr Iv c 4h ó clindamicina 600mg IV c 6h ó Ertapenem 1 g/dia

•Considere Vancomicina 1grIV c 12h + Clindamicina 600mgIV c 8h

PIOMIOSITIS

• Oxacilina 8-12 g para 24 horas O PNC 15.000.000 U /24 H

•Drenaje/debridamiento . Añada Clindamicina si severamente enfermo.

•Use vancomicina si adquirida en el hospital.

INFECCIONES SEVERAS DE TEJIDOS BLANDOS ADQUIRIDAS EN LA

COMUNIDAD (INCLUYE FASCITIS)

•Penicilina 4mUIVc4h + Clindamicina 600mgIV c 6h + gentamicina 7mg/kg

•Considere añadir Vancomicina si esta en UCI

INFECCIONES SEVERAS DE TEJIDOS BLANDOS ADQUIRIDAS EN EL

HOSPITAL

•Vancomicina 1gr IV c12h + Piperacilina/Tazobactam 4.5gr IV c 6h

•Desbridamiento

INFECCION DE TEJIDOS

BLANDOS


QUE DICE LA IDSA DE INFECCION DE TEJIDOS

BLANDOS…


INFECCION NECROTIZANTE

PIEL, FASCIA Y MUSCULO



INFECCION ASOCIADA A CATETER

INFECCION ASOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL


•En promedio las bacteriemias asociadas a catéter son de 5.3 por 1000

catéter día por año.

•El costo estimado por infección: anual entre $256 millones y $2.3 billones

•Se estima un total de 250.000 BAC anualmente en un hospital.

•La > de bacteremias se asocian a catéter.

•1986 – 1989: S. aureus y Staphylococo coauglasa negativo.

•1992 – 1999: Staphylococo coauglasa negativo y enterococo (13.5%)

•1999: > 50% S. aureus eran meticilino-resistente.

•Candida (8%), y desde el 99 ha > la resistencia.

•DX: requiere que el germen sea aislado en el cultivo de catéter y en el

hemocultivo

QUE DICE LA CUT DE LA INFECCIÓN ASOCIADA A

CATETER…


SEPSIS ASOCIADA A CATÉTER

•Vancomicina 1grIVc12h

•Ajuste a las 48-72 horas según cultivos

INFECCION ASOCIADA A

CATETER


• Usar vancomicina como 1° línea empíricamente cuando hay meticilino-

resistencias demostradas en la institución (IA)

• Cubrimiento para bacilos gram negativos depende de la epidemiología de

la institución (II-A)

• Cubrir a los paciente con catéter femoral para cándida y bacilos gram

negativos (II-A)

• Usar echinocandin/fluconazol para candida (II-A)

• Tto por 4 – 6 semanas si persiste bacteremia 72h posterior a remisión de

catéter, endocarditis o tromboflebitis supurativa (II-A y III-C)

• Quitar catéteres en pacientes críticos o con infx por S.aureus, candida,

bacilos gram neg y mycobacterias. (II-A)

• No usar trombolíticos (I-B)


QUE DICE LA IDSA INFECCIÓN

ASOCIADA A CATETER..


•Remover cvc

•Tto 4-6 S

•OSM: 6-8 S

•Remover cvc

•Tto 5-7 d

•Remover cvc

•Tto >o=14 d

•Remover cvc

•Tto 7-14 d

•Remover cvc

•Tto 7-14d

•Remover cvc

•Antifungico 14 d

después del 1er

cultivo -


•Remover cvc

•Tto 7-10 d

•Remover cvc

•Tto 4-6 S

•OSM: 6-8 S

•Remover cvc

•Tto 10-14d

•Remover cvc

•Tto 4-6 S

•Remover cvc

•Tto 7-14d

•Remover cvc

•Tto7-14d

•Remover cvc

•Tto

antifungico 14

d despues

1er cultivo -

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Y ANTITROMBÓTICA

• Los estudios no han demostrado efectividad.

• No se recomiendo el uso de antibióticos tópicos en la zona de inserción del

catéter.

• Los catéteres impregnados con heparina han demostrado menor incidencia

de bacteremia asociado a catéter.

• No hay estudios con warfarina.

QUE DICE LA IDSA INFECCION



CAMBIO DE CATÉTER

• Periféricos:

– Se deben cambiar max cada 72 – 96 h.

• Centrales:

– No se ha demostrado diferencia en cambios de catéteres

frecuentemente (c/7 días).

– Se recomienda el cambio solo cuando existan signos de infección o mal

funcionamiento.

QUE DICE LA IDSA INFECCION



GRACIAS

PRESENTACIÓN DE CASO

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