Resumen Elaborado por: Yenimar Ventura Polanco

Trastornos de la glándula tiroidesCONTENIDO:

1.- Anatomía y desarrollo

2.- Fisiología

3.- Exploración física

4.- Evaluación paraclínica

5.- Trastornos:

5.1.- Hipotiroidismo

5.2.- Tirotoxicosis

5.3.- Tiroiditis

5.4.- Síndrome eutiroideo enfermo

5.5.- Bocio y enfermedad nodular

5.6.- Neoplasias tiroideas

1

1.- ANATOMÍA Y DESARROLLO

La glándula tiroides (del griego thyreos escudo, y eidos forma) tiene dos lóbulos unidos por un istmo. Se localiza en el cuello, anterior a la tráquea, entre el cartílago cricoides y la escotadura yugular del esternón. Pesa de 12 a 20 gr. Está muy vascularizada y es de consistencia blanda. En la región posterior de cada uno de los cuatro polos de la glándula se localizan las glándulas paratiroides. Los nervios laríngeos recurrentes atraviesan los bordes laterales de la glándula (es importante identificarlos durante la cirugía tiroidea con el fin de evitar la parálisis de cuerdas vocales).

La tiroides es la primera glándula endocrina que aparece durante el desarrollo embrionario (3º semana). Su origen es endodérmico y se forma como un apéndice de las bolsas faríngeas 4º y 5º. Emigra desde el agujero ciego, en la base de la lengua, por el conducto tirogloso para alcanzar su ubicación definitiva en el cuello (esto explica la localización ectópica de tejido tiroideo en la base de la lengua, tiroides lingual, y la presencia de quistes a lo largo del conducto tirogloso). La síntesis de hormonas tiroideas se inicia en la semana 11. Las células medulares de la tiroides, que producen calcitonina (hormona hipocalcemiante), derivan de la cresta neural del último cuerpo branquial.

La tiroides está formada por la agrupación de folículos (unidad funcional y estructural), éstos se componen de una monocapa de células epiteliales cuboideas que rodean una sustancia coloidal. Las células C, medulares o parafoliculares también son parte del folículo, se encuentran en menor cantidad que las foliculares y secretan calcitonina.

2.- FISIOLOGÍA

Regulación del eje tiroideo:

La hormona liberadora de tirotropina (TRH) de origen hipotalámico estimula la producción hipofisiaria de hormona estimulante de la tiroides (TSH), la cual estimula la síntesis y secreción de hormonas tiroideas (HT).

El “punto de ajuste” en este eje es el establecido por la TSH. La TRH es el regulador positivo principal de la síntesis y secreción de TSH; si se administra TRH exógena, la secreción máxima de TSH ocurre 15 minutos mas tarde. En dosis farmacológicas (mas no en condiciones fisiológicas) la dopamina, los glucocorticoides y la somatostatina suprimen la TSH. Las HT son el regulador dominante de la TSH ya que niveles elevados de HT suprimen de forma rápida y directa la TSH y además inhiben la estimulación de TSH mediada por TRH. Niveles bajos de HT aumentan la producción de TSH y potencian la estimulación mediada por TRH.

La TSH se libera en forma pulsátil y su máximo nivel se alcanza en la noche. Pero estas elevaciones son moderadas ya que la TSH tiene una vida media relativamente larga (50 min). Por lo tanto las determinaciones aisladas de TSH son adecuadas para valorar su nivel circulante.

La síntesis de las HT, se resume en 6 pasos:

1.- La captación de yoduro es el primer paso en la síntesis de hormonas tiroideas. La principal fuente de yodo la constituye la dieta. Una vez ingerido se convierte en yoduro, se absorbe en el tubo digestivo y pasa al torrente sanguíneo, donde se une a la albúmina y el que permanece libre se excreta en la orina [Yoduro]urinario > 10 microgr./100ml (en poblaciones con aporte normal de yodo).

La glándula tiroides capta el yoduro de la circulación de forma muy eficiente mediante el simportador de sodio/yoduro (NIS), el cual también se expresa en niveles bajos en las glándulas salivales, la mama durante la lactancia y la placenta. Niveles bajos de yoduro, aumentan la cantidad de NIS y estimulan la captación, mientras que niveles elevados suprimen la cantidad de NIS y la captación. La expresión selectiva del NIS en el tejido tiroideo permite realizar gammagrafías isotópicas, tratar el hipertiroidismo y practicar la ablación de Ca de tiroides con radioisótopos de yodo sin provocar efectos significativos en otros órganos. Si se suspende el aporte de yodo, la tiroides almacena cantidad de yodo suficiente como para cubrir las necesidades del organismo durante 2 meses.

El déficit de yodo en ciertas poblaciones se ha relacionado con un aumento de la prevalencia de bocio, y si la escasez es intensa, de hipotiroidismo y cretinismo. El cretinismo se presenta como un cuadro de retraso metal y del desarrollo cuando los niños que viven en zonas con déficit de yodo no reciben yodo u hormonas tiroideas que permitan establecer niveles normales de HT. El déficit de yodo es la causa mas frecuente de deficiencia mental evitable, a menudo debido al costo y a la resistencia a usar complementos alimentarios (como la sal y otros que han reducido de forma notable la prevalencia de cretinismo). El déficit leve de yodo puede producir una reducción sutil del cociente intelectual.

La ingestión excesiva de yodo por el consumo de suplementos o alimentos ricos en yodo (marisco y quelpo) se relaciona con una mayor incidencia de enfermedades autoinmunitarias.

La ingestión de yodo diaria recomendada es de 150 microgr. Para adultos, 90-120 microgr. Para niños y 200microgr. Para mujeres embarazadas.

2.- Síntesis, transporte y almacenamiento de la Tiroglobulina (Tg): La tiroglobulina es una glicoproteína que se sintetiza bajo influencia de la TSH en el retículo endoplasmático de las células foliculares, luego es glicosilada en el aparato de Golgi y finalmente es transportada en vesículas hasta el coloide, donde es almacenada.

3.- Organificación del yoduro: una vez que el yoduro es captado por la tiroides, éste es atrapado y transportado a la membrana apical de las células foliculares, donde es oxidado por la peroxidasa tiroidea (TPO) en presencia de peróxido de hidrógeno.

4.- Yodación de la tiroglobulina: gracias a la pendrina el yoduro es transportado hacia la luz folicular, donde se incorpora el yodo reactivo a los grupos tirosilo de la tiroglobulina, formando los residuos de monoyodotirosinas (MIT) y diyodotirosinas (DIT). La Tg se compone de unos 110 grupos tirosilo, de los cuales sólo una pequeña fracción llega a yodarse y a formar MIT y DIT.

5.-Acoplamiento de yodotirosinas: la TPO también cataliza la reacción de unión de 2 residuos de DIT para formar tetrayodotironina o T4, o bien 1 residuo de MIT y uno de DIT, para formar triyodotironina o T3.

6.- Liberación: cuando la célula folicular es estimulada por TSH, aparecen en la membrana apical unos pseudópodos que engloban pequeñas porciones del líquido folicular que contienen Tg. En el citoplasma esta vesícula de coloide se fusiona con lisosomas que contienen proteasas que rompen los enlaces peptídicos que unen a T3, T4, MIT y DIT a la Tg. Las MIT y DIT son 3diomático por acción de la deshalogenasa, formándose tirosina y yodo que es reutilizado en la yodación de otra molécula de Tg. La T3 y T4 son liberadas al torrente sanguíneo, la segunda en proporciones mucho mayores que la primera.

Los trastornos de la síntesis de HT son causa poco frecuente de hipotiroidismo congénito. Con mayor frecuencia estas alteraciones se deben a mutaciones de los genes que codifican la TPO, la Tg, el TSH-R, el NIS, la pendrina, el sistema de generación del peróxido de hidrógeno y la deshalogenasa.

Transporte y metabolismo de las HT:

En el plasma las HT se encuentran:

Unidas a proteínas séricas en un 99%: lo que permite mantener las reservas hormonales, evitar la depuración hormonal y regular el aporte de hormonas a determinados tejidos. Existen 3 proteínas séricas de transporte: la globulina de unión a la tiroxina o TBG, transporta el 80% de las HT a pesar de su baja concentración plasmática (1-2mg/100ml) pero su afinidad es alta (T4>T3); la albúmina une 10% de T4 y 30% de T3, tiene una menor afinidad por las HT pero una alta concentración plasmática (3,5-5g/100ml); y la transtirretina o TTR está relacionada con el suministros de HT al tejido nervioso.

Hormonas libres < 1%: la T3 presenta una unión a proteínas plasmáticas ligeramente menor que la T4, por lo tanto la cantidad de T3 libre es mayor que la de T4 libre a pesar que la cantidad de T3 total en la circulación sea menor que la de T4 total circulante. Esta es la fracción que está biológicamente disponible para los tejidos. Por lo tanto los mecanismos homeostáticos están dirigidos a mantener las concentraciones normales de hormona libre.

Las mutaciones de los genes de la TBG, la TTR o la albúmina que aumentan la afinidad de la unión a la T4, a la T3 o a ambas causan los trastornos denominados hipertiroxemia eutiroidea o hipertiroxemia disalbuminémica familiar, que se caracteriza por aumento de la T4 total, T3 total o de ambas y los niveles de hormona libre son normales. La naturaleza familiar de este trastorno (transmisión autonómica dominante) y el hecho de que los niveles de TSH sean normales, en lugar de estar suprimidos, deben hacer pensar este dx.

El aumento de la producción de TBG puede ser congénita (enfermedad ligada al cromosoma X) o adquirida (estrógenos, embarazo, cirrosis, hepatitis); en este caso aumentan T3 y T4 totales, pero los niveles de hormona libre permanecen normales. El déficit de TBG (ligado al cromosoma X, o bien debido a andrógenos, síndrome nefrótico) se acompaña de niveles muy bajos T4 y T3 totales, pero los niveles de hormona libre son normales al igual que los de TSH; es importante identificar este trastorno para evitar los esfuerzos dirigidos a normalizar

Características de las HT circulantes:

Propiedad hormonal

T4 T3

Hormona total8

microgr./100ml0.14

microgr./100mlFracción libre 0.02% 0.3%Hormona libre 2 · 10-12 M 6 · 10-12 M

Fracción procedente

de la tiroides100% 20%

Potencia metabólica relativa

0.3 1

Unión al receptor 10-10 M 10-11 M

los niveles de HT porque esto produciría tirotoxicosis y es inútil debido a la rápida depuración hormonal en ausencia de TBG.

Existen fármacos como los salicilatos y el salsalato que pueden desplazar las HT de la proteínas de unión circulantes, aumentando así los niveles de HT libre, lo que suprime la TSH hasta alcanzar un nuevo estado de equilibrio que restablece del eutiroidismo.

Las desyodinasas tipo I y tipo II son enzimas que convierten la T4 en T3, se encuentran en diversos tejidos: tiroides, hígado, riñón (tipo I); y en hipófisis, encéfalo, grasa parda y tiroides (tipo II). La conversión de T4 en T3 puede disminuir por: el ayuno, enfermedad generalizada, traumatismo agudo, agentes de contraste orales, fármacos (propiltiouracilo, propanolol, amiodarona y glucocorticoides).

Acciones de las HT: son mediadas a través de receptores nucleares que interactúan con factores de transcripción los cuales modulan la expresión genética. En ausencia de HT, los aporreceptores se unen a proteínas correpresoras que inhiben la transcripción génica; en cambio, la unión de HT disocia los correpresores y permite reclutar coactivadores que potencian la transcripción génica.

Acciones metabólicas de las HT: A nivel celular: el nº y tamaño de las mitocondrias,

la actividad de enzimas respiratorias Na+/K+ATPasa

Efectos cardíacos: frecuencia cardiaca, fuerza de contracción Gasto cardíaco

Efectos respiratorios: frecuencia respiratoria, ventilación min.

Efectos en el metabolismo: síntesis, oxidación, absorción g-i de glucosa lipólisis, oxidación

proteólisis, oxidación ingesta de alimentos

Acciones de HT sobre el crecimiento y desarrollo óseo y de otros tejidos

Durante el desarrollo embrionario las HT son esenciales para la maduración de los centros de crecimiento del hueso

Durante la infancia las HT estimulan: la osificación, el crecimiento lineal de los huesos y la maduración de los centros epifisiarios.

En el adulto estimulan la remodelación ósea, aumentando la formación y resorción.

Las HT regulan el desarrollo y salida de los dientes

Intervienen en el ciclo de crecimiento y maduración de la epidermis, de los folículos pilosos y las uñas.

Acciones de HT sobre el desarrollo del sistema nervioso: las HT estimulan el desarrollo de la corteza cerebral y cerebelosa, la migración celular, el desarrollo de axones y dendritas, la sinaptogénesis y la mielinización.

La resistencia a la hormona tiroidea (RTH) es un trastorno autonómico dominante caracterizado por aumento de los niveles de HT libre y TSH inadecuadamente normal o elevada. En general, los pacientes con RTH no tienen signos ni síntomas de hipotiroidismo ya que aparentemente la resistencia hormonal se compensa con el aumento de HT. Los pacientes que presentan síntomas tienen bocio, déficit de atención, leve reducción del cociente intelectual, retraso de la maduración esquelética, taquicardia y respuestas metabólicas alteradas a la HT. Su causa es una mutación del gen que codifica el receptor de HT, por lo tanto el dx definitivo se obtiene mediante un análisis de la secuencia de DNA del gen que codifica el receptor de HT. Este trastorno debe diferenciarse de las causas de hipertiroxemia eutiroidea (hipertiroxemia disalbuminémica familiar, aumento de la producción de TBG…). Es importante identificar esta alteración para prevenir el tratamiento inadecuado de un hipertiroidismo erróneamente identificado.

3.- EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración de la tiroides debe iniciarse con la inspección del cuello de frente y lateralmente al paciente; se buscan masas evidentes, distensión venosa, cicatrices quirúrgicas. Las masas ubicadas en la línea media del cuello, desde la base de la lengua y superiores a la glándula tiroides, que asciendan al sacar la lengua, deben hacer pensar en quistes tiroglosos.

Luego se realiza la palpación colocándose por detrás o delante del paciente, utilizando los pulgares para palpar cada lóbulo. Se localiza el cartílago cricoides, se identifica el istmo y se sigue su curso

movilización de sustratos para la oxidación

consumo de O2, de energía.

lateralmente. El cuello del paciente debe estar ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado explorado para relajar los músculos del cuello. La palpación permite precisar las siguientes características: tamaño (el lóbulo derecho suele ser un poco mayor que el izquierdo; si hay bocio bebe precisarse el tamaño, si es difuso o nodular, si es a expensas de toda la glándula o de una zona); consistencia (se aprecia mejor si mientras se palpa la glándula, el paciente toma un sorbo de agua); nodularidad (número, tamaño, localización, consistencia); dolor; movilidad (normalmente la tiroides asciende durante la deglución). Si no se palpan con claridad los bordes inferiores de los lóbulos tiroideos, podría tratarse de un bocio retroesternal o sumergido, que en caso de ser muy voluminoso podría causar distensión venosa en el cuello, dificultades para respirar y cambios en la voz, especialmente cuando se elevan los brazos (signo de Pemberton) bebido a la compresión de estructuras en el cuello.

La auscultación de la tiroides completa la exploración de la glándula. Pueden auscultarse soplos continuos (se oyen en sístole y diástole) que indicarían neovascularización de la glándula, tal como sucede en el hipertiroidismo.

Además de la exploración de la glándula, deben descartarse signos de función tiroidea anormal que incluyen las manifestaciones oftálmicas y cutáneas especialmente.

4.- EVALUACIÓN PARACLÍNICA

4.1.- Evaluación funcional:

- Niveles de TSH: (valor normal = 0.5 – 4.7mU/L) debido a que los niveles de TSH cambian de modo dinámico en respuesta a las alteraciones de los niveles de T4 y T3 libres, un enfoque lógico para el plan de trabajo en patologías tiroideas consiste en establecer en primer lugar si la TSH esta suprimida, normal o elevada. Las enfermedades tiroideas son las causas mas frecuente de alteración los niveles de TSH, pero no son las únicas. La elevación de los niveles de TSH puede obedecer a las siguientes causas: hipotiroidismo, tumor hipofisiario secretor de TSH, resistencia a la hormona tiroidea, artefactos del análisis. La supresión de los niveles de TSH puede deberse a tirotoxicosis, secreción de Gonadotropina Coriónica Humana durante el primer trimestre del embarazo, post-tratamiento del hipertiroidismo y a medicamentos (dosis elevadas de glucocorticoides y dopamina).

- Niveles de T4 y T3 totales   y libres : Existen métodos directos e indirectos. Un método indirecto y altamente sensible es el cálculo del índice de T3 o T4 libres (valor normal del índice de T4 libre = 4.2 -13), que indica la proporción de HT unidas a proteínas con respecto a las concentraciones totales de T4 y T3. La elevación o disminución de los niveles totales de T4 y T3 se corresponden con las causas, ya mencionadas, de aumento o disminución de TBG, respectivamente. En la mayoría de los casos de tirotoxicosis, determinar los niveles de T4 libre es suficiente para confirmar el dx, pero 2 a 5% de los pacientes presentan aumento sólo de T3 (tirotoxicosis por T3); por lo tanto, en aquellos pacientes con TSH suprimida y T4 libre normal, debe determinarse T3 libre.

4.2.- Pruebas de enfermedad tiroidea autoinmunitaria:

- Ab anti-TPO y anti-Tg: es raro encontrar de manera aislada ab. anti-Tg, por lo tanto de rutina sólo se determinan ab. anti.TPO. De 5 a 15% de mujeres eutiroideas y 2% de hombres eutiroideos tienen Ab. tiroideos; estas personas presentan mayor riesgo de padecer disfunción tiroidea. Casi todos los pacientes con hipotiroidismo autoinmune y el 80% de los que tienen enfermedad de Graves, poseen niveles elevados de Ab. anti-TPO.

- Ab anti- receptor de TSH (TSI): estos Ab. estimulan el TSH-R, están presentes en la enfermedad de Graves. Su determinación es útil para pronosticar tirotoxicosis neonatal causada por niveles elevados de estos Ab. durante el último trimestre de embarazo.

4.3.- Estudio por imágenes:

- Gammagrafía tiroidea con captación de Yodo radiactivo: la glándula tiroides transporta selectivamente isótopos radiactivos de yodo, gracias a la presencia del transportador de Na+/I- o NIS. Este estudio es una evaluación morfo-funcional de la glándula ya que permite visualizar selectivamente el tejido tiroideo (ectópico, 5diomáticos en el Ca de tiroides) y además cuantifica la captación fraccionaria del marcador radiactivo.

- Ecografía de tiroides: es de gran utilidad para evaluar con precisión el tamaño de la tiroides, detectar y vigilar el tamaño de nódulos tiroideos, guiar las biopsias por aspiración con aguja fina, aspirar lesiones quísticas, evaluar el Ca de tiroides recurrente y la metástasis de Ca de tiroides a ganglios linfáticos cervicales.

- Tomografía de cuello: es útil para evaluar con precisión la metástasis de Ca de tiroides.

4.4.- Biopsia por aspiración con aguja fina: estudio citológico útil en la evaluación de nódulos tiroideos, principalmente.

5.- TRASTORNOS

5.1.- HIPOTIROIDISMO

1.- Definición: síndrome ocasionado por la disminución de hormonas tiroideas libres.

2.- Las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo se explican principalmente según las siguientes bases fisiopatológicas: el déficit de T3 y T4 trae como consecuencia una del metabolismo basal, lo cual origina catabolismo de sustratos, que ocasiona progresivamente acumulación de sustancias, tales como los glucosaminoglucanos, los cuales tienen propiedades osmóticas y por tanto producen acumulación de agua en los tejidos.

GENERAL:

- Intolerancia al frío

- apetito, peso moderado a expensas principalmente de la acumulación de líquido.

PIEL Y ANEXOS:

- Piel seca y áspera, sudoración, epidermis está adelgazada

- Piel pálida y fría (vasoconstricción cutánea por la intolerancia al frío), ictericia leve

- Mixedema: engrosamiento de la piel sin fóvea. Se presenta con edema pretibial y el característico aspecto facial en el hipotiroidismo: cara hinchada, párpados edematosos.

- Uñas quebradizas, onicorexis. Pelo seco, quebradizo, se cae fácil alopecia difusa, signo de la Reina Ana (se pierde el tercio externo de la ceja).

ORL:

- Hipoacusia, sordera (por la acumulación de líquido en el oído medio se origina sordera de conducción aérea; la neuropatía periférica puede originar sordera de conducción nerviosa)

- Macroglosia

- Hiposmia, anosmia

RESPIRATORIO: por lo general la función respiratoria es normal, pero puede aparecer disnea como consecuencia de: derrame pleural, deterioro de la función de los músculos respiratorios, depresión del centro respiratorio o apnea del sueño (infiltración mucoide del árbol bronquial).

CARDIOVASCULAR:

- Contractilidad y frecuencia cardiaca ( del nº y sensibilidad de receptores B1 adrenérgicos)

- Derrame pericárdico

- HTA diastólica (intolerancia al frío vasoconstricción periférica resistencia vascular periférica)

GASTRO-INTESTINAL: Estreñimiento, ascitis

APARATO REPRODUCTOR: los bajos niveles de HT inducen aumento de los niveles de TRH que estimulan la producción de prolactina (PRL). La PRL disminuye los pulsos de Hormona Liberadora de 6diomáticos66s (6dio) lo que conlleva a LH y FSH y por consiguiente,estrógenos y andrógenos que traería como consecuencias:

- Oligomenorrea, amenorrea (crónico)

- Incidencia de abortos espontáneos

- Galactorrea en mujeres de edad fértil.

- Libido

- Fertilidad

NERVIOSO:

- Síndrome del túnel carpiano y otros síndromes de atrapamiento (la acumulación de líquidos en los ligamentos engrosamiento de ligamentos comprimen nervios periféricos).

- Deterioro de la función muscular: rigidez, calambres, dolor

- Signo de Volkman: lentitud de relajación de los reflejos tendinosos.

- Bradilalia, voz ronca y torpeza al hablar (por el edema de cuerdas vocales y lengua)

- Memoria y concentración deterioradas. Bradipsiquia

En resumen los signos y síntomas de hipotiroidismo (en orden descendente de frecuencia) son:

Síntomas Signos

Cansancio, debilidad

Sequedad de piel

Sensación de frío

Caída del pelo

Dificultad para concentrarse y mala memoria

Estreñimiento

peso y apetito

Disnea

Voz ronca

Parestesias

Déficit auditivo

Piel seca y áspera, extremidades frías

Mixedema pretibial, facial y en manos.

Alopecia difusa

Bradicardia

Signo de Volkman

Síndrome del túnel carpiano

Derrame de cavidades serosas

COMA MIXEDEMATOSO:

Es una forma descompensada de hipotiroidismo, que se presenta frecuentemente en el anciano, es de elevada mortalidad a pesar del tratamiento intensivo. Puede haber antecedentes de hipotiroidismo tratado con mal cumplimiento por parte del paciente, pero también es posible que no se haya establecido aún el dx. Suele desencadenarse por factores que alteran la respiración como fármacos (sedantes, antidepresivos, anestésicos), neumonía, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto del miocardio, H digestiva, ACV, sepsis. La hipoglicemia y la hiponatriemia también pueden contribuir en el desarrollo de coma mixematoso. Además de las manifestaciones de hipotiroidismo anteriormente explicadas, se presenta disminución del nivel de conciencia, convulsiones, hipotermia que puede alcanzar 23°C, hipotensión. Las pruebas de laboratorio revelan: hipoglicemia, hiponatriemia, aclaramiento de medicamentos.

3.- Plan de trabajo en el hipotiroidismo:

3.1.- Hematología completa: anemia (generalmente es normocítica o macrocítica).

3.2.- Química sanguínea: creatinfosfocinasa; colesterol y triglicéridos (metabolismo de lípidos)

3.3.- Algoritmo para el dx. y determinación de la etiología del hipotiroidismo:

Determinación de TSH

Elevada Normal

Determinación de T4 libre ¿Presunta enfermedad hipofisiaria?

Normal Baja

Hipotiroidismo subclínico

Ab.antiTPO+sintomático

Tratamiento con T4

Ab.antiTPO-asintomático

Seguimiento anual

Ab.antiTPO+ Ab.antiTPO-

Hipotiroidismo 1°

Hipotiroidismo autoinmune

Descartar otras causas de

hipotiroidismo1° (ver + adelante)

NO SÍ

No realizar mas pruebas

Determinación de T4 libre

Normal Baja

Descartar efectos farmacológicos, sd. eutiroideo enfermo.

Evaluar función de adenohipófisis

En resumen, para la evaluación paraclínica inicial del hipotiroidismo es suficiente determinar: niveles de TSH, de T4 libre y de Ab. anti-TPO.

4.- Clasificación: el hipotiroidismo puede ser primario, secundario o terciario; congénito o adquirido; permanente o transitorio.

Clasificación Causas Diagnóstico

Hipotiroidismo primario: Alteración directa de la glándula tiroides.

Congénito Déficit de yodo Autoinmunitario Iatrogénicas Fármacos Tx. Infiltrativos

T4 libre TSH

Hipotiroidismo secundario:Alteración de hipófisis. Se acompaña de déficit de otras hormonas hipofisiarias, es raro el déficit aislado de TSH. Secreción de formas inmunoactivas de TSH pero bioinactivas, por lo cual los niveles de TSH no son útiles para el dx. ni para vigilar el tratamiento.

Adenoma hipofisiario Cirugía o irradiación hipofisiaria Sd. de SheehanTraumatismosAlteraciones genéticas

T4 libre TSH normal, o Prueba de estimulación con TRH: TSH no

Hipotiroidismo terciario:Disfunción hipotalámica. Déficit de TRH. Es raro.

TumoresTraumatismosTx. InfiltrativosIdiomáticas

T4 libre TSH TRH Prueba de estimulación con TRH: TSH

Hipotiroidismo congénito:

Epidemiología: Afecta 1 de cada 4000 recién nacidos. Puede ser transitorio (si la madre tiene Ab anti TSH-R o si ha recibido antitiroideos) o permanente, en la mayoría de los casos.

Causas: Con frecuencia son casos 8diomáticos, sino obedecen a tres grupos de causas: ausencia o ectopia de la glándula tiroides (80-85% casos), errores en la síntesis de HT (10-15% casos), Ab anti TSH-R (5% casos).

Clínica: Sus manifestaciones clínicas son ictericia prolongada, problemas de alimentación, hipotonía, macroglosia, retraso de la maduración ósea, hernia umbilical, las malformaciones congénitas (en especial las cardíacas) son 4 veces mas frecuentes, pueden aparecer las características de hipotiroidismo del adulto (señaladas anteriormente).

Diagnóstico: La mayoría de los lactantes parecen normales al nacer. Menos del 10% se diagnostican por las características clínicas, además el hipotiroidismo congénito tratado tardíamente produce daños neurológicos graves y permanentes, por estas razones se realizan programas de detección sistemática neonatal que se basan en la determinación de niveles de TSH o de T4 en muestras de sangre obtenidas por punción de talón.

La principal causa de hipotiroidismo adquirido en el mundo es el déficit de yodo; en las áreas donde hay suficiente yodo, la enfermedad autoinmunitaria y las causas yatrógenas son mas frecuentes.

Hipotiroidismo autoinmunitario

Epidemiología: la incidencia anual es de 4 por 1000 mujeres y de 1 por 1000hombres. Es mas frecuente en la población japonesa debido a factores genéticos y a la alta ingesta de yodo. El promedio de edad en el momento del dx. es de 60 años y la prevalencia de hipotiroidismo manifiesto aumenta con la edad. Patogenia: La susceptibilidad a este tipo de hipotiroidismo depende de una combinación de factores

genéticos (polimorfismos del antígeno leucocitario humano o HLA, en especial el HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR5) y factores ambientales (dieta con cantidades elevadas de yodo, síndrome de rubéola congénita).

En la reacción inmunológica frente a la tiroides participan las células T CD4+ (liberan citoquinas que dañan directamente las células tiroideas e inducen la expresión de moléculas pro-inflamatorias en las propias células tiroideas); células T CD8+( destruyen las células tiroideas por necrosis y apoptosis) y las células B (producen Ab. anti-TPO, anti-Tg, anti TSH-R). Los Ab. frente al receptor de TSH pueden estimular o bloquear su activación, produciendo así hipo o hiper-tiroidismo, respectivamente; existen pacientes con una mezcla de ambos tipos de Ab. y en ellos la función tiroidea varía según el tipo de Ab. que predomine.

Evolución: Al inicio el hipotiroidismo autoinmunitario se presenta con bocioTiroiditis de Hashimoto o bociosa y progresivamente evoluciona a una Tiroiditis atrófica, en la cual el tejido tiroideo es escaso. La función tiroidea también resulta progresivamente alterada hasta llegar al hipotiroidismo.

Clínica: el comienzo de los síntomas suele ser gradual. En la tiroiditis de Hashimoto, a menudo el motivo de consulta es el bocio y no los síntomas de hipotiroidismo; el bocio no suele ser grande, es irregular, consistencia firme, no doloroso por lo general. Se presentan los signos y síntomas clásicos de hipotiroidismo anteriormente señalados y además signos y síntomas de otras enfermedades autoinmunitarias tales como el vitiligo, anemia perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata, DM tipo 1; con menor frecuencia, también se asocian al hipotiroidismo autoinmunitario la enfermedad celíaca, dermatitis herpetiforme, hepatitis crónica activa, artritis reumatoide, LES y el sd. de Sjögren. En 5% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario se presenta la oftalmopatía asociada al tiroides (véase más adelante) que suele presentarse más con la Enfermedad de Graves.

En los niños esta afección es rara. Se relaciona con crecimiento lento, retraso en la maduración facial y de la aparición de dientes permanentes, miopatía, la pubertad se retrasa en la mayoría de los casos, afección intelectual cuando aparece antes de los 3 años de edad y el déficit hormonal es intenso.

Plan de trabajo:

1.- La evaluación funcional revela el patrón de hipotiroidismo primario: TSH, T4

2.- Para establecer la etiología se determinan Ab. Anti-TPO, los cuales resultan positivos en el 90 a 95% de los pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario.

3.- La ecografía de tiroides permite establecer diagnóstico diferencial entre un bocio asimétrico en la tiroiditis de Hashimoto y un bocio multinodular tóxico o un carcinoma de tiroides. La ecografía demuestra un aumento heterogéneo del tamaño de la glándula en la tiroiditis de Hashimoto.

4.- La biopsia por punción con aguja fina se utiliza para confirmar el dx. de tiroiditis autoinmune.

Hipotiroidismo iatrogénico (causas):

- El tratamiento con yodo radiactivo puede ocasionar lesiones reversibles en la tiroides que conlleven a un hipotiroidismo transitorio (primeros tres o cuatro meses de tto.)

- La tiroidectomía subtotal origina hipotiroidismo leve y transitorio que se auto-resuelve tras varios meses mientras el incremento progresivo de TSH estimula los restos de la glándula.

- La tiroidectomía total

- Irradiación externa del cuello para el tratamiento de linfoma o de cáncer.

Hipotiroidismo por fármacos (causas): exceso de yodo (medios de contraste a base de yodo y la amiodarona), litio, antitiroideos, ácido p-aminosalicílico, interferón alfa y otras citocinas, aminoglutetimida.

Hipotiroidismo por trastornos infiltrativos (causas): amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroiditis de Riedel.

Hipotiroidismo transitorio (causas):

- Enf. Inflamatorias tiroideas: tiroiditis silenciosa, incluida la tiroiditis puerperal. Tiroiditis sub-aguda

Tiroiditis de Hashimoto:Bocio irregular y firme

Marcado infiltrado linfocíticoAtrofia de folículos tiroideosFibrosis leve o moderada

Síntomas de hipotiroidismo en la fase final

Tiroiditis atróficaTiroides tamaño

Escaso infiltrado linfocíticoAusencia de folículos tiroideos

Fibrosis extensaSíntomas de hipotiroidismo

Fase de tirotoxicosisLa liberación de la reserva de HT por la destrucción progresiva de la glándula

produce un aumento de HT que debe diferenciarse de

un hipertiroidismo mediante una gammagrafía.

Fase de hipotiroidismo subclínico o leve

Los niveles de hormona tiroidea se mantienen

debido al aumento compensatorio de TSH.

Síntomas leves

Fase de hipotiroidismo clínico

Los niveles de HT descienden y los niveles de

TSH aumentan todavía mas. Los síntomas se

hacen evidentes

- Interrupción del tratamiento con tiroxina

- Administración de yodo radiactivo, tiroidectomía subtotal.

5.2.- TIROTOXICOSIS

1.- Definiciones:

La tirotoxicosis es el conjunto de síntomas y signos que derivan de la exposición de los diversos tejidos a cantidades excesivas de hormonas tiroideas.

El hipertiroidismo es el exceso de función de la glándula tiroides que conlleva a aumento de las HT y su acción sobre los diversos tejidos.

2.- Manifestaciones clínicas

GENERAL:

-Peso con apetito (aunque 5% de los pacientes presentan peso por la mayor ingestión de alimentos).

- Intolerancia al calor y sudación

- Cansancio fácil, fatiga

PIEL Y ANEXOS:

- Piel caliente y húmeda

- Eritema palmar, y menos frecuentes son prurito, urticaria e hiperpigmentación difusa

- Pelo fino, alopecia difusa, onicólisis

ORL:

- Retracción palpebral que causa “mirada de asombro”

CARDIOVASCULAR:

- Presión arterial diastólica (exceso de HT termogénesisintolerancia al calor vasodilatación periférica resistencia vascular periférica)

El exceso de HT origina aumento del nº y sensibilidad de receptores B1 adrenérgicos contractilidad y frecuencia cardiaca gasto cardiaco, que se manifiesta con:

- Presión arterial sistólica

- Taquicardia sinusal, palpitaciones

- Pulso saltón

- Soplo sistólico aórtico

- Signos y síntomas de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca global, fibrilación auricular (en personas mayores de 50 años o con antecedentes de cardiopatía).

GASTROINTESTINAL: Diarrea y en ocasiones esteatorrea leve (peristaltismo por Nº y sensibilidad de los receptores de catecolaminas)

APARATO REPRODUCTOR: catabolismos de estrógenos y andrógenos, lo que se manifiesta con los siguientes síntomas con mayor frecuencia: oligomenorrea, amenorrea y, en hombres, deterioro de la función sexual.

OSTEO-MUSCULAR:

- Osteopenia en los casos crónicos (las HT aumentan la frecuencia de activación de las unidades de remodelación ósea, pero la actividad de osteoblastos (formación) requiere mayor tiempo que la de los osteoclastos (reabsorción), por lo tanto es mayor el desgaste óseo). En 20% de los casos aparece hipercalcemia. Incidencia de fracturas

- Hiperreflexia

- Miopatía tirotóxica: atrofia muscular y miopatía proximal sin fasciculaciones. Se presenta principalmente en muslos, lo que dificulta al paciente levantarse.

NEUROLÓGICO:

- Hiperactividad, nerviosismo e irritabilidad (Nº y sensibilidad de los receptores de catecolaminas)

- Insomnio y alteración de la capacidad de concentración

- Temblor fino

- Taquilalia

En el anciano las manifestaciones de la tirotoxicosis son sutiles o pueden estar enmascaradas, los síntomas principales son fatiga y pérdida de peso que conforman el llamado Hipertiroidismo apático. Es importante hacer diagnostico diferencial con depresión.

En resumen, los signos y síntomas de tirotoxicosis (en orden descendente de frecuencia) son:

Síntomas Signos

- Hiperactividad, irritabilidad, disforia

- Intolerancia al calor y sudación

- Palpitaciones

- Fatiga y debilidad

- Pérdida de peso con aumento del apetito

- Diarrea

- Poliuria

- Oligomenorrea, pérdida de la líbido

- Taquicardia; fibrilación auricular en el anciano

- Temblores

- Bocio

- Piel caliente y húmeda

- Debilidad muscular, miopatía proximal

- Retracción palpebral, respuesta palpebral lenta

CRISIS TIROTÓXICA O TORMENTA TIROIDEA: es la exacerbación del hipertiroidismo que puede poner en peligro la vida del paciente. Se presenta con fiebre, delirio, convulsiones, coma, vómitos, diarrea e ictericia. Es desencadenada por enfermedades agudas (ACV, traumatismo, infección, cetoacidosis diabética…), cirugía (en especial tiroidea) y tratamiento con yodo radiactivo en un paciente con hipertiroidismo parcialmente tratado o no tratado. La tasa de mortalidad por insuficencia cardíaca, arritmia o hipertermia es de 30% incluso con tratamiento.

3.- Plan de Trabajo

3.1.- Hematología completa: es posible observar anemia microcítica y trombocitopenia.

3.2.- Química sanguínea: bilirrubina, enzimas hepáticas, ferritina son hallazgos que pueden producir confusión diagnóstica. Un hallazgo positivo es hipocolesterolemia (catabolismo de lípidos).

3.3.- Algoritmo para la evaluación de la tirotoxicosis:

En resumen, la evaluación inicial de tirotoxicosis incluye la determinación de los niveles de TSH, T4libre, luego según estos resultados y los hallazgos clínicos se realizarán otras pruebas tales como una gammagrafía con captación de Yodo radiactivo (*); tomografía computarizada o resonancia magnética (útiles en los casos de tumores hipofisiarios).

(*)Ver mas adelante los resultados de la gammagrafía según la causa de tirotoxicosis.

4.-Diagnóstico diferencial: las características clínicas de la tirotoxicosis imitan ciertos aspectos de otros trastornos, como las crisis de angustia, manía, feocromocitoma, pérdida de peso por neoplasias malignas, toxicómanos que consumen anfetaminas y cocaína. Si los valores de TSH y T4 son normales el diagnostico de tirotoxicosis puede excluirse.

5.- Causas de tirotoxicosis:

Hipertiroidismo primario:

Enfermedad de Graves (+)

Bocio multinodular tóxico (+)

Adenoma tóxico (+)

Ingesta excesiva de yodo

Tejido ectópico: metástasis funcionante de cáncer de tiroides, estruma ovárico.

Hipertiroidismo secundario:

Adenoma hipofisiario secretor de TSH

Síndrome de resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas

Tumores secretores de gonadotropina coriónica (niveles de TSH son bajos)

Tirotoxicosis gravídica (niveles de TSH son bajos)

Tirotoxicosis sin hipertiroidismo:

Enfermedades inflamatorias tiroideas: tiroiditis subaguda, tiroiditis silente.

Determinación de TSH, T4 libre

TSH Baja,T4 libre alta

TSH baja,T4 libre normal

TSH normal o elevada,T4 libre alta

TSH yT4 libre normales

Tirotoxicosis 1°Determinar

T3 libreAdenoma hipofisiario

secretor de TSH, Sd. de resistencia a la

hormona tiroidea

No se realizan mas pruebas

Elevada Normal

Toxicosispor T3

Hipertiroidismosubclínico

Seguimiento en6 a 12 semanas

¿Características de la enf. de Graves?, ¿Ab. anti-TPO presentes?

Sí No

Enfermedad de Graves

¿Bocio multinodularo adenoma tóxico?

Confirmar con gammagrafía(*)

Sí No

Hipertiroidismo nodular tóxico

¿Captación de radionúclido baja?

Tiroiditis destructiva, exceso de yodo, Tirotoxicosis facticia, tejido tiroideo ectópico

Descartar otras causas

Sí No

(+) Causas mas frecuentes de tirotoxicosis

Otras causas de destrucción tiroidea: amiodarona, radiación, infarto de adenoma.

Tirotoxicosis ficticia (ingestión excesiva de hormona tiroidea)

Enfermedad de Graves

Epidemiología: La enfermedad de Graves (EG) es la causa del 60 a 80% de los casos de tirotoxicosis. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres. Ocurre mayormente entre los 20 y 50 años de edad. Es tres veces mas frecuente durante el posparto.

Patogenia: Es un proceso autoinmunitario órgano-específico en el cual participan factores genéticos, entre ellos polimorfismos HLA-DR y CTLA-4, y factores ambientales, tales como el estrés, el tabaquismo (factor de riesgo menor de EG y factor de riesgo mayor para el desarrollo de oftalmopatía), la ingestión elevada de yodo.

El hipertiroidismo en la EG se debe a la presencia de Ab. estimulantes del receptor de TSH (TSI) que incrementan tanto la función como el crecimiento de la glándula tiroides. En la EG se observan reacciones autoinmunitarias tiroideas semejantes a las del hipotiroidismo autoinmunitario. De hecho, 15% de los pacientes que padecen EG a largo plazo desarrollan hipotiroidismo autoinmunitario. En 80% de los casos se encuentran Ab. anti-TPO que son útiles como marcadores de autoinmunidad.

La oftalmopatía relacionada con los trastornos tiroideos se debe al desarrollo de una respuesta autoinmunitaria frente a los músculos de la órbita que activa fibroblastos, con lo cual aumenta la síntesis de glucosaminoglucanos que atrapan agua, lo que provoca la tumefacción ocular característica. La dermopatía se debe a mecanismos semejantes.

Manifestaciones clínicas consta de una tríada:

1.- Bocio difuso, consistencia firme (pero menos que en el bocio multinodular), se acompaña de frémito o soplo.

2.- Dermopatía: se presenta en menos del 5% de los casos de EG, casi siempre en presencia de oftalmopatía moderada o grave. La lesión típica es una placa inflamada no indurada, color rosado o violáceo y aspecto de piel de naranja. Es mas frecuente en las caras anterior y lateral de la pierna (mixedema pretibial); también puede tener otras localizaciones, en especial tras un traumatismo.

3.- Oftalmopatía de Graves: este trastorno también es denominado oftalmopatía relacionada con la tiroides ya que en el 10% de los casos se presenta en ausencia de la enfermedad de Graves, y en la mayoría de estos casos acompaña el hipotiroidismo autoinmunitario. En el 75% de los pacientes se presenta en el año anterior o siguiente al diagnóstico de tirotoxicosis. Diagnóstico diferencial: tumor de la órbita. Evolución: empeora los primeros 3-6 mesesmeseta (12-18meses) mejoría espontánea

Síntomas Signos ComplicacionesSuelen ser las primeras manifestaciones: - Sensación de arena en los ojos- Pesadez retro- ocular - Lagrimeo excesivo- Fotofobia - En el 10% de los pacientes las manifestaciones son unilaterales

- Proptosis (se detecta mejor visualizando la esclerótica entre el borde inferior del iris y el párpado inferior, puede medirse con un exoftalmómetro)- Edema periorbitario- Quémosis- Diplopía cundo mira hacia arriba y hacia un lado (cuando la inflamación muscular es muy intensa)- Signo de VonGraeffe (cuando se pide al paciente que mire hacia abajo, ocurre rezago palpebral superior)- Signo de Moebios (imposibilidad de convergencia ocular) - Signo de Dalrymple (rezago palpebral sin realizar ningún movimiento ocular)

- Exposición y lesiones corneales (úlceras), en especialmente si los párpados no se cierran durante el sueño.- Compresión del nervio óptico en el vértice orbitario, que produce edema de papila, defectos del campo periférico, y si no recibe tratamiento, pérdida permanente de la visión.

Grados clínicos de la oftalmopatía:

Grados Hallazgos

0 Sin signos ni síntomas

1 Sólo signos: retracción palpebral

2 Afección de tejidos blandos: edema periorbitario

3 Proptosis>22mm

4 Afección de músculos extraoculares: diplopía

5 Afección corneal: úlcera, perforación

6 Pérdida de la visión

Plan de trabajo en Enfermedad de Graves:

1.- Evaluación funcional: en primer lugar debe comprobarse la presencia de tirotoxicosis mediante la determinación de TSH y T4 libre, los resultados que indican diagnóstico de tiroxicosis son TSH y T4 libre. Si los niveles de T4 libre son normales pero los de TSH se debe determinar T3 libre. En 2 a 5% de los pacientes se encuentra sólo T3 libre.

2.- Pruebas de autoinmunidad: determinar Ab. anti-TPO permite realizar el diagnóstico diferencial; la determinación de TSI confirma el diagnóstico pero no se requiere de forma sistemática.

3.- Gammagrafía tiroidea con captación de Yodo radiactivo: no es un examen que se realice de rutina, sólo en aquellos casos de tirotoxicosis en los que la etiología no esté clara. En los casos de EG se observa glándula aumentada de tamaño, captación difusa y elevada del radionucleótido.

5.3.- TIROIDITIS

Manifestaciones clínicas Plan de trabajo

Tiroiditis aguda:Proceso inflamatorio de la glándula

tiroides debido a infección bacteriana (especialmente Staphilococcus) o

micótica (Pneumocystis en inmunosuprimidos).

Dolor tiroideo, referido a la garganta o a los oídosBocio pequeño, asimétricoSignos de Celsius en la zona anterior del cuelloFiebreLinfadenopatía

Complicaciones: obstrucción traqueal, septicemia, absceso retrofaríngeo, mediastinitos, trombosis venosa yugular.

1.- Hematología completa: leucocitosis2.- Química sanguínea: VSG3.- Pruebas funcionales tiroideas normales4.- Biopsia por punción con aguja fina tinción de Gram y cultivo: infiltración por PMN e identificación del microorganismo.

Tiroiditis subaguda,de Quervain,

granulomatosa o vírica:Proceso inflamatorio de tipo granulomatoso asociado a

numerosos virus (parotiditis, cosakie, influenza…). Su evolución es

semejante a la de la tiroiditis de Hashimoto con la diferencia que en este caso casi siempre la tiroides

recupera la normalidad después de varios meses del inicio del proceso.Es mas frecuente en mujeres entre

los 30 y 50 años de edad

Bocio con dolor referido hacia maxilar inferior u oído.Dolor de garganta.FiebreCaracterísticas de tirotoxicosis o de hipotiroidismo (depende de la fase).Semanas antes, malestar en vías respiratorias superiores o puede presentarse de forma aguda, grave sin antecedentes.

1.- Hematología completa: leucocitosis2.- Química sanguínea: VSG3.- Pruebas funcionales tiroideas: variables según la fase (ver gráfico + adelante)4.- Ab.anti-tiroideos negativos5.- Gammagrafía tiroidea: baja captación del yodo radiactivo6.- Biopsia por punción con aguja fina, si hay duda del dx.

Tiroiditis silenciosa, indolora:Se asocia a enfermedad tiroidea autoinmunitaria subyacente. Su

evolución es igual al de la tiroiditis sub-aguda. Ocurre en el 5% de las

mujeres 3-6 meses después del embarazo (tiroiditis puerperal).

Bocio indoloro Signos y síntomas de tirotoxicosis o de hipotiroidismo, a menudo sólo es evidente una de las fases. Es mas frecuente en mujeres con DM tipo 1

1.- Hematología completa: normal2.- Química sanguínea: VSG normal3.- Pruebas funcionales tiroideas: variables según la fase (ver gráfico + adelante)4.- Ab.anti-tiroideos positivos5.- Gammagrafía tiroidea: baja captación del yodo radiactivo

Tiroiditis crónica, causas: Tiroiditis de Hashimoto (anteriormente explicada) Tiroiditis de Riedel: trastorno raro que ocurre en mujeres de edad madura.Manifestaciones: bocio duro, indoloro, fijo y asimétrico, acompañado de síntomas de compresión locales (esófago, tráquea, venas yugulares, laríngeos recurrentes). Plan de trabajo: pruebas funcionales tiroideas normales y biopsia a cielo abierto que revela fibrosis densa que se extiende al exterior de la cápsula tiroidea.

Tiroiditis por fármacos: los pacientes que reciben IFN-alfa, IL-2 o amiodarona pueden desarrollar tiroiditis indolora.

5.4.- SÍNDROME EUTIROIDEO ENFERMO

Cualquier enfermedad aguda grave puede causar anomalías de los niveles de TSH o de las HT circulantes en ausencia de enfermedad tiroidea subyacente. A menos que existan fundadas sospechas acerca de la existencia de un trastorno tiroideo, la realización sistemática de pruebas funcionales tiroideas debe evitarse en los pacientes con enfermedad aguda.

El patrón hormonal mas frecuente es la reducción de los niveles de T3 total y libre con niveles de T4 y TSH normales (la formación de T3 a partir de T4 disminuye, ocasionando así disminución de los niveles de T3 y consecuentemente disminución del catabolismo, ahorro de energía en casos de inanición o enfermedad; podría decirse que constituye un mecanismo de adaptación). En los pacientes de peor pronóstico se presenta niveles de T3 y T4 totales bajos (se altera la unión de T4 a la tiroglobulina).

El diagnóstico es complicado y a menudo es de presunción. La anamnesis aporta poca información y con frecuencia los pacientes tienen múltiples alteraciones metabólicas. Algunos elementos útiles para el diagnóstico son: los antecedentes de enfermedad tiroidea, las pruebas funcionales tiroideas, la evaluación de gravedad y evolución de la enfermedad aguda, el uso de fármacos que afecten la tiroides.

5.6.- BOCIO Y ENFERMEDAD TIROIDEA NODULAR

1.- Causas de bocio:

Causas de bocio MecanismosDefectos en la biosíntesis de

hormonas tiroideasEl déficit de hormonas tiroideas ocasiona aumento de TSH la cual estimula el crecimiento de la glándula.En la tiroiditis de Hashimoto, también contribuyen el infiltrado linfocítico y los factores de crecimiento inducidos por el sistema inmune

Déficit de yodo

Tiroiditis de Hashimoto

Enfermedad de GravesLos Ab estimulantes del receptor de TSH generan los mismos efectos que la TSH.

Enfermedades nodularesCrecimiento desordenado de los folículos tiroideos, acompañado de desarrollo progresivo de fibrosis. Los nódulos tiroideos pueden ser solitarios o múltiples, y funcionantes o no funcionantes.

2.- Tipos de bocio:

2.1.- Bocio difuso no tóxico (simple):

Definición: Aumento de tamaño difuso de la glándula tiroides en ausencia de nódulos e hipertiroidismo

Etiología y epidemiología: Su causa más frecuente es el déficit de yodo, y se denomina bocio endémico cuando afecta a más del 5% de la población. Existen bociógenos ambientales que pueden causar bocio endémico: mandioca o yuca, repollo, coliflor, etc. Aunque son relativamente infrecuentes los defectos en la síntesis hormonal también pueden causar bocio simple. Es más frecuente en mujeres que en varones.

Evolución clínica de las tiroiditis subaguda

y silenciosa

Clínica: la mayor parte de los bocios son asintomáticos. El bocio es simétrico, no doloroso, sin nódulos, de consistencia blanda y si es de gran tamaño origina síntomas de compresión locales, que son poco frecuentes.

Plan de trabajo:

1.- Evaluación funcional tiroidea: T4 total baja, con T3 y TSH normales.

2.- Pruebas de autoinmunidad (Ab. anti-TPO): son útiles para identificar a los pacientes con mayor riesgo de presentar enfermedad tiroidea autoinmunitaria.

3.- Niveles de yodo urinario: si están por debajo de 10microgr/100ml son un argumento a favor de déficit de yodo.

4.- Ecografía tiroidea: es útil para confirmar la presencia de los nódulos y vigilar su tamaño en el tiempo.

5.- En los pacientes con síntomas compresivos, deben realizarse medidas de flujo respiratorio y tomografía computarizada o resonancia magnética.

2.2.- Bocio multinodular no tóxico:

Definición: Aumento de tamaño de la glándula tiroides acompañada de múltiples nódulos palpables, de diversos tamaños y función tiroidea normal.

Patogenia y epidemiología: es más común en regiones con déficit de yodo. En su patogenia intervienen múltiples factores: genéticos, autoinmunitarios y ambientales. Es mas frecuente en mujeres que en varones y su prevalencia aumenta con la edad.

Clínica: la mayoría de los casos son asintomáticos, y por definición, son eutiroideos. Los casos sintomáticos suelen ser bocios extraordinariamente grandes o contienen áreas fibróticas que causan compresión (los síntomas compresivos no son frecuentes). Puede presentarse dolor e inflamación aguda, si hay hemorragia espontánea en un quiste o en un nódulo pero también debe plantearse la posibilidad de una neoplasia maligna.

Plan de trabajo:

1.- Pruebas de función tiroidea: suelen ser normales

2.- Ecografía tiroidea

3.- Pruebas para evaluar síntomas de compresión de tráquea (medidas de flujo respiratorio), esófago (rx. con bario) y otras estructuras (tomografía o resonancia magnética)

4.- Biopsia tiroidea: se realiza sólo si se sospecha un proceso maligno debido a un nódulo dominante o que aumenta de tamaño.

2.3.- Bocio multinodular tóxico:

Patogenia: La patogenia del bocio multinodular tóxico es similar a la del bocio multinodular no tóxico, la diferencia radica en la autonomía funcional de éste último.

Clínica: Su forma de presentación consiste en un hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis leve. El paciente frecuentemente es un anciano con fibrilación auricular, palpitaciones, taquicardia, nerviosismo, temblores o pérdida de peso.

Plan de trabajo:

1.- Las pruebas funcionales revelan TSH baja, T4normal o leve y T3 mas elevada que T4.

2.- La gammagrafía tiroidea: muestra la glándula aumentada de tamaño, con distorsión de la estructura y existen múltiples áreas de aumentada o disminuida (captación heterogénea).

3.- Ecografía tiroidea.

2.4.- Adenoma tóxico:

Definición: Es un nódulo solitario de funcionamiento autónomo, conlleva a tirotoxicosis que suele ser leve.

Patogenia: mutaciones activadoras de los genes que codifican el receptor de TSH son las responsables del aumento de la proliferación y función de un grupo de células foliculares tiroideas que dan origen al adenoma tóxico.

Diagnóstico: la tirotoxicosis suele ser leve. La presencia de un nódulo tiroideo palpable y la ausencia de características clínicas de la enfermedad de Graves u otras causas de tirotoxicosis hacen pensar este diagnóstico. La prueba dx. definitiva es la gammagrafía tiroidea que demuestra la captación focal en el nódulo hiperfuncionante y la disminución de la captación en el resto de la glándula.

5.7.- NEOPLASIAS TIROIDEAS

Cáncer de Tiroides:

Epidemiología: el carcinoma de tiroides es la neoplasia maligna más frecuente del sistema endocrino. Las tasas de incidencia y mortalidad de Ca de tiroides aumentan con la edad, después de los 50 años la incidencia alcanza una meseta. Los factores de riesgo de carcinoma de tiroides en un paciente con un nódulo tiroideo son los siguientes:

Edad: <20 años ó >70 años peor pronóstico

Es dos veces mas frecuente en mujeres que en hombres, pero en los hombres tienen peor pronóstico

Antecedentes de irradiación en la cabeza o en el cuello

Nódulo de tamaño grande > ó = 4cm, fijo a estructuras abyacentes

Masa cervical nueva o que aumenta de tamaño

Antecedentes familiares de ca de tiroides o de MEN (neoplasia endocrina múltiple) tipo 2

Parálisis de cuerdas vocales, voz ronca

Invasión de ganglios linfáticos locales

Déficit de yodo (ca folicular)

Clasificación TNM (tumor, ganglios, metástasis) según el American Joint Committee on Cancer:

Benignas Malignas

Clasificación de neoplasias tiroideas

Macrofolicular Normofolicular Microfolicular Trabecular Variante de células de Hürthle

De células foliculares

De células C Otras neoplasias malignas

Carcinomas bien diferenciados:

PapilarFolicular

Carcinoma indiferenciado o

anaplásico

Cáncer medular de

tiroides

LinfomasSarcomasMetástasis

Criterios: Tamaño: T1 < ó = 1cm; T2 < ó = 4cm; T3 > 4cm; T4 invasión a través de cápsula tiroidea

Ganglios: ausencia (N0) o presencia (N1) de afectación linfática regional

Metástasis: ausente (M0) o presente (M1)

Clasificación según el tipo histológico:

Cáncer papilar de tiroides: es el tipo de cáncer de tiroides mas frecuente. Suele extenderse a estructuras adyacentes del cuello y produce metástasis, especialmente en hueso y los pulmones. Tiende a diseminarse por vía linfática, lo cual aumenta el riesgo de recidiva y de mortalidad, en especial en los ancianos. Más del 80% de los casos se diagnostican en los estadios iniciales (I y II según TNM) y tienen un excelente pronóstico. El diagnóstico se realiza mediante biopsia por punción con aguja fina.

Cáncer folicular de tiroides: es mas frecuente en las regiones con déficit de yodo. Tiende a diseminarse por vía hematógena dando lugar a metástasis óseas, pulmonares y del SNC. Las tasas de mortalidad, en relación con el Ca papilar, son menos favorables ya que el porcentaje de pacientes diagnosticados en estadio IV es mayor. Los pacientes con dx. en etapas iniciales tienen un buen pronóstico. El estudio citológico no permite diferenciar lesiones foliculares benignas y malignas.

Cáncer anaplásico de tiroides: Es un cáncer agresivo ya que responde mal al tratamiento, tiene muy mal pronóstico pues los pacientes mueren en los seis meses posteriores al diagnóstico.

Carcinoma medular de tiroides: representa del 5 al 10% de los cánceres de la tiroides. La elevación de la concentración sérica de calcitonina es un marcador de enfermedad residual o recidivante. A diferencia de los tumores derivados de células foliculares tiroideas, estos tumores no captan yodo radiactivo.

Plan de trabajo del paciente con nódulo tiroideo solitario sospechoso:

1.- La detección del nódulo tiroideo: puede realizarse mediante el examen físico o la ecografía, esta última es un método mas sensible pero en la mayoría de los casos su uso se reserva para vigilar el tamaño del nódulo y como ayuda para la realización de biopsias tiroideas. Es importante diferenciar si el paciente presenta un nódulo solitario o un nódulo prominente en el contexto de un bocio multinodular, dado que la incidencia de neoplasias es mayor en los nódulos solitarios.

Citoanatomopatología

Nódulo <1cm ó biopsia difícil

Biopsia guiada por ecografía

Frío o indeterminado

Nódulos calienteTSH normal

Nódulo solitario o sospechoso

Gammagrafía tiroidea

Ablación, resección o tto. médico

Biopsia por PAF

Benigna 70%

Maligna10%

No diagnóstica20%

TSH baja

2.- Determinación de TSH: en la mayoría de los pacientes los niveles de TSH son normales. También puede encontrarse TSH baja por la presencia de nódulos autónomos.

3.- Gammagrafía tiroidea: Si la TSH está suprimida está indicado realizar una gammagrafía para determinar si se trata de un nódulo caliente o frío. Los nódulos calientes (captación aumentada), casi nunca son malignos y no requieren de biopsia por punción con aguja fina.

4.- Biopsia por punción con aguja fina: está indicada si el nódulo es frío (captación) o indeterminado y cuando la función tiroidea es normal. Proporciona el diagnóstico definitivo con gran especificidad principalmente en los casos de Ca papilar, mientras que la diferenciación de lesiones foliculares benignas y malignas no siempre es posible. En diversos estudios, se ha observado que las biopsias por punción con aguja fina aportan los siguientes resultados: 70% benignas, 10% malignas y 20% no diagnóstica. En este último caso es recomendable repetir la biopsia guiada por ecografía.