GLNDULA TIROIDES

Embriologa

La glndula tiroides aparece en forma de proliferacin epitelial en

el suelo de la faringe, en el sitio que en etapas posteriores corres-

ponde al agujero ciego. Contina por delante del intestino farn-

geo en forma de un divertculo bilobulado, durante esta migracin

va unida a la lengua por el conducto tirogloso que se hace macizo

y desaparece.

Al continuar su crecimiento, la glndula tiroides desciende por

delante del hueso hioides y los cartlagos traqueales, a la sptima

semana adopta su posicin normal que es por delante de la tr-

quea, para entonces presenta un istmo estrecho en la parte media

y dos lbulos laterales.

La glndula tiroides comienza a funcionar aproximadamente ha-

cia el final del tercer mes, momento en el cual podemos observar

los primeros folculos que contienen coloide.

Histologa

La glndula est incluida en una cpsula de tejido conectivo que

se contina con la aponeurosis cervical profunda, por debajo de

ella se contina con una cpsula verdadera que es ms delgada

y que se adhiere ntimamente a la glndula; prolongaciones finas

de la cpsula interna se extienden en forma de tabique y la dividen

en lbulos y lobulillos pocos precisos.

El folculo es la unidad estructural de la glndula tiroides, el cual

compone a los lobulillos; estos folculos contienen en su interior

una gelatina espesa denominada coloide, ste tiene abundantes

mucoprotenas, enzimas y tiroglobulina. La forma de las clulas

componentes vara, pero suele ser cbica, el citoplasma es fino,

granulosos y bsofilos, el aparato de Golgi y los centriolos estn

situados por encima del ncleo; adems de las clulas principales

de los folculos, existe una pequea cantidad de clulas parafolcu-

lares (clulas C o clulas claras).

Anatoma Quirrgica

La glndula tiroides pesa en promedio 20g., est constituida por

dos lbulos laterales, unidos por una porcin central llamada

istmo. Se localiza en el compartimiento anterior central del cuello,

por delante de la trquea, la cual se encuentra unida por tejido

fibroso.

Los lbulos laterales se encuentran situados en un espacio com-

prendido entre la trquea y la laringe medialmente, las dos vainas

cartidas y los msculos esternocleidomastoideos lateralmente.

La tiroides tiene una cpsula fibrosa que la cubre totalmente y

enva tabiques interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su

parnquima. Adems la aponeurosis cervical profunda se divide

en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior

dndole un aspecto de pseudocpsula, que es el plano de disec-

cin usado por los cirujanos.

En sentido anterior se encuentra en relacin con los msculos in-

frahiodeos, a travs de los cuales se entra al compartimento visce-

ral del cuello.

En sentido posterior se encuentran las paratiroides dentro de la

llamada cpsula quirrgica (cpsula de tejido conectivo que rodea

a la tiroides) los nervios larngeos recurrentes, que en la parte baja

se encuentran en el surco traqueoesofgico, pasan por debajo de

la arterias tiroideas inferiores y luego ascienden para introducirse

a la laringe a travs de la membrana cricotiroidea.

Es de fundamental importancia, la conservacin de esta estructura

en ciruga ya que su lesin puede ocasionar hipoparatiroidismo

temporal o permanente en un caso, y parlisis de las cuerdas vo-

cales en otro, con disfona permanente y en caso de ser bilateral

puede producir obstruccin respiratoria a nivel de la glotis que

obligar a realizar traqueostoma.

La tiroides tiene un abundante riego sanguneo con un flujo nor-

mal de 5ml/mg. x minuto. Las arterias que la irrigan son: las tiroi-

deas superiores, rama de la cartida externa que entran a la gln-

dula por el polo superior; las tiroideas inferiores, ramas del tronco

tirobicervicoescapular que entran por la porcin lateral del polo

inferior, existe adems de manera rara la arteria tiroidea media.

Un rico plexo venoso subcapsular se junta para formar las venas

tiroideas superiores que siguen el trayecto de la arteria y drenan en

la vena yugular interna a travs del tronco tirolingofaringofacial.

Las venas tiroideas inferiores son variables en nmero y desembo-

can en la vena innominada.

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Es muy importante tener un conocimiento claro sobre el dre-

naje linftico de la glndula tiroides. La alta frecuencia de

metstasis ganglionar de los cnceres tiroideos producen

polmica sobre que constituye una operacin radical eficaz

en el tratamiento de estas neoplasias.

Los linfticos que drenan la tiroides son abundantes, van ha-

cia los ganglios del compartimento central pudiendo llegar

incluso a ganglios yugulo-carotdeos medios y bajos.

El drenaje linftico de la glndula tiroides es muy amplio;

puede extenderse verticalmente alcanzando por arriba la

parte superior del cuello y por abajo el mediastino, horizon-

talmente hasta la parte lateral del cuello penetrando en la

regin retrofringea o en el lado opuesto.

Fisiologa

Su funcin es sintetizar y secretar la hormona tiroidea que es

necesaria para regular el metabolismo basal.

El funcionamiento de esta glndula se basa en varios proce-

sos como son: metabolismo del yodo; produccin, almace-

namiento y secrecin de hormona tiroidea.

El yodo es extrado de la sangre, oxidado y acoplado intra-

molecularmente con radicales de tirosina para formar tirog-

lobulina, la cual es una mezcla de yodotirosina, triyodotiro-

sina (T3) y tiroxina (T4) almacenada en forma de coloide en

la luz del folculo.

La T3 y T4 plasmticas estn unidas a la albmina y globulina,

una parte de T4 es transformada a T3 en la sangre perifrica

y esta hormona ejerce marcada influencia sobre: desarrollo

y metabolismo celular, consumo de oxigeno, produccin de

calor y crecimiento.

La hormona estimulante de la tiroides (TSH) acta sobre to-

dos los procesos que controlan la sntesis y liberacin de la

hormona tiroidea, tambin acta aumentando la celularidad

y vascularizacin de la glndula.

La TSH est regulada por la concentracin de hormona tiroi-

dea libre en sangre perifrica por un mecanismo de retroali-

mentacin negativa.

La concentracin de yodo intratiroideo tiene un efecto auto-

rregulador de la funcin tiroidea, la cantidad total de yodo

orgnico ejerce un efecto inverso sobre los mecanismos de

transporte de yodo (atrapamiento de yodo) y la respuesta

tiroidea a la TSH; en consecuencia, cantidades elevadas de

yodo reducen la velocidad de sntesis y liberacin a la sangre

perifrica de la hormona activa.

BOCIO SIMPLE

Se denomina bocio a todo aumento de tamao de la gln-

dula tiroides. No obstante, habitualmente se definen como

bocio slo al agrandamiento de la glndula producido por

un aumento de produccin de TSH, como consecuencia de

un defecto de la secrecin de hormonas tiroideas. Este papel

central del incremento de la TSH en la gnesis del bocio es

cierto en la mayora de las ocasiones, aunque con frecuencia

resulta difcil de objetivar. Adems, como se ver ms ade-

lante, otros factores de crecimiento pueden desempear un

papel importante en el desarrollo de algunos bocios.

Se aplica la denominacin de bocio simple al aumento de

tamao de la glndula sin presencia de hipertiroidismo, hi-

potiroidismo, procesos inflamatorios o neoplsicos. Es la en-

fermedad ms comn del tiroides.

La frecuencia del trastorno vara segn las diferentes series y

segn se estudie en zonas con endemias del 4% al 7% con

un predominio en la mujer de 7-13:1. En cualquier caso, la

nodularidad y el peso del tiroides aumentan con el paso de

los aos de forma que en la octava dcada de la vida casi

todas las personas tienen varios ndulos tiroideos.

Estos se encuentran, segn los estudios necrpsicos, en el

15% a 50% de las mujeres mayores de 50 aos. En las zonas

con endemia la frecuencia es mayor y cuando la endemia es

grave, la prevalencia se iguala en ambos sexos y la enferme-

dad suele aparecer en la infancia.

Fisiopatologa

En la inmensa mayora de los casos, la base fisiopatolgica es

la secrecin insuficiente de hormonas tiroideas. Este dficit

hormonal produce un aumento de la secrecin de TSH que

ocasiona hipertrofia e hiperplasia de las clulas foliculares ti-

roideas y determina el crecimiento de la glndula.

En muchas ocasiones, el aumento del tejido tiroideo con-

sigue la secrecin de una cantidad suficiente de T4 y T3 y

se normalizan los niveles de TSH. El paciente est entonces

eutiroideo y presenta bocio. En algunos casos y pese al me-

canismo compensador persiste el dficit de funcin tiroidea.

Al conseguir el eutiroidismo, pueden desaparecer la hipertro-

fia y la hiperplasia de las clulas y producirse acumulacin de

coloide en los folculos (bocio coloide).

Si el trastorno de la hormonosntesis es de corta duracin

el tamao de la glndula puede volver a la normalidad de

forma espontnea. En cambio, si la alteracin ha sido du-

radera o es permanente la glndula queda definitivamente

aumentada de tamao.

3Ciclos sucesivos de hiperplasia e involucin de los folculos

originan la formacin de los distintos ndulos que caracteri-

zan al bocio multinodular.

Etiologa

Los factores etiolgicos del bocio son mltiples y en ocasio-

nes pueden asociarse dos o ms de ellos.

Dficit o exceso en el aporte ydico. Aumento del acla-

ramiento renal de yodo. El dficit de aporte ydico es el

factor etiolgico ms importante del bocio simple y consti-

tuye la causa fundamental, y muchas veces nica, del bocio

endmico. El bocio endmico se define cuando ms del 10%

de la poblacin general de una determinada zona geogrfica

presenta bocio.

Desde la introduccin de los programas de profilaxis ydica,

en muchos pases desarrollados, la prevalencia del bocio en-

dmico ha declinado mucho y en algunas reas casi ha desa-

parecido. No obstante, la endemia bocigena se halla an

ampliamente difundida en el mundo, en particular en zonas

subdesarrolladas de Amrica del Sur, frica y Oceana.

La situacin inversa, el exceso de aporte ydico tambin

puede originar la formacin de bocio, aunque esta etiologa

es infrecuente.

Otro factor bocigeno importante es el aumento del aclara-

miento del yodo por el rin que puede observarse en la

pubertad, el embarazo, la lactancia y el climaterio, especial-

mente cuando estas situaciones se asocian con cierta insufi-

ciencia en la ingesta de yodo. Estos hechos pueden explicar

en parte la mayor prevalencia de bocio espordico en el sexo

femenino.

Ingesta de Bocigenos. Los bocigenos son sustancias

capaces de producir experimentalmente bocio por interferir

en alguna fase del metabolismo de las hormonas tiroideas

y que pueden intervenir en la bociognesis como cofactor,

cuando se suman a un dficit parcial de la ingesta ydica o

algn defecto de la biosntesis hormonal. Los bocigenos

pueden alterar la captacin tiroidea del yodo, su organifica-

cin intratiroidea, interferir en la liberacin de las hormonas

o aumentar la excrecin fecal de tiroxina.

El tiocianato y otros aniones monovalentes como el perclo-

rato, los glucsidos cianognicos y la linamarina que se en-

cuentra en la mandioca son bocigenos que actan disminu-

yendo la captacin tiroidea del yodo.

Los frmacos del grupo tiouraclico, como el propiltiouracilo,

el metimazol y el carbimazol, tan utilizados en el tratamiento

del hipertiroidismo, producen un dficit en la organificacin

intratiroidea del yodo y pueden causar bocio.

El consumo de harina de soya, nueces y sus aceites as como

el aceite de girasol, cacahuate y algodn puede aumentar la

excrecin fecal de tiroxina y producir bocio.

Defectos congnitos de la hormonosntesis tiroidea.

Se conoce una serie de defectos congnitos y genticamente

determinados de la hormonosntesis tiroidea que pueden

originar la aparicin de bocio, acompaado o no de hipoti-

roidismo. As tenemos: defectos en la captacin tiroidea del

yodo y en la organificacin tiroidea, que se producen por

dificultad del sistema enzimtico de las peroxidasas.

Fenmenos autoinmunes. Varios datos apoyan la posibi-

lidad de que alteraciones autoinmunes desempeen un pa-

pel coadyuvante en el desarrollo del bocio simple. Entre ellos

destacan: el hallazgo en el suero de algunos pacientes tanto

de anticuerpos antitiroideos como de la existencia de infiltra-

cin linfoide (tiroiditis linfocitaria focal) en algunas glndulas

y la mayor incidencia de este tipo de lesiones en familiares de

individuos con enfermedades tiroideas autoinmunes.

Cuadro Clnico

El bocio simple espordico o endmico no suele dar sinto-

matologa, excepto la relacionada directamente con la com-

presin de estructuras vecinas. En ocasiones puede aparecer

dolor secundario a hemorragia local.

En las fases iniciales de la enfermedad, el bocio es difuso y de

consistencia firme. En fases ms avanzadas se hace nodular,

con zonas ms o menos duras, pudiendo alcanzar un tamao

extraordinario y ocasionar molestias locales. Ver fig. N:1 El

crecimiento intratorcico es relativamente frecuente y puede

causar a veces signos y sntomas de compresin.

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Figura N.1 A, B y C: BOCIO NODULAR COLOIDE,se observa

el crecimiento exagerado de la glndula con presencia de

ndulos

Diagnstico

En general, el diagnstico del bocio simple no plantea difi-

cultades. El tamao y las caractersticas del bocio se determi-

nan fundamentalmente por palpacin y para su clasificacin

resulta til el mtodo aceptado por la OMS (cuadro 1).

Cuadro 1. Clasificacin del Bocio, segn la OMS.

Oa) Glndula palpable pero de menor tamao que la

falange del dedo pulgar del explorado (gradualmente

no se considera bocio).

Ob) Constituido por un tiroides palpable y no visible,

ni siquiera con el cuello en extensin.

I- Puede palparse, pero solo resulta visible con el cuello

en extensin.

II- Es el que puede verse con el cuello en posicin nor-

mal.

III- Es el bocio de gran tamao.

La prctica de una ecografa cervical resulta de gran utilidad

en el diagnstico del bocio simple ya que proporciona infor-

macin tanto sobre su tamao como sobre las caractersticas

de las glndulas y permite identificar los posibles ndulos as

como clasificarlos en slidos o qusticos.

En algunos pacientes puede ser til realizar gammagrafa ti-

roidea, que mostrar la existencia de un bocio difuso en las

fases iniciales o de una captacin heterognea del trazador

con reas de hipocaptacin e hipercaptacin en casos de

multinodularidad. Mediante esta exploracin puede detec-

tarse tambin la existencia de prolongacin endotorcica del

bocio.

Raras veces es necesario practicar una TAC cervicotracica

para precisar la existencia de prolongacin endotorcica.

El estudio citolgico del material aspirado mediante PAAF

(Puncin Aspiracin con Aguja Fina) debe realizarse en todos

los casos del bocio, punciones mltiples sobre los diferen-

tes ndulos, cuando existe multinodularidad. El diagnstico

citolgico ms frecuente en estos pacientes es el de bocio

coloide, que se basa en el hallazgo de abundante material

coloide y escasa celularidad; en algunos casos pueden de-

tectarse tambin mediante la citologa aspirativa, reas de

tiroiditis linfocitaria focal.

La determinacin de los niveles circulantes de TSH y T4 libre

permite confirmar la normofuncin tiroidea caracterstica del

proceso o detectar las infrecuentes alteraciones que pueden

acompaarlo, tanto en el sentido de hipertiroidismo como el

hipotiroidismo. En los pacientes con bocio endmico puede

ser til la determinacin de la yoduria para confirmar la in-

gestin insuficiente de yodo.

Los anticuerpos antitiroideos, en especial, las antiperoxida-

sas, pueden ser positivos a ttulos bajos en algunos pacientes

portadores de bocio simple, tanto en la fase de bocio difusin

como en la del bocio multinodular, y suelen correlacionar

con la intensidad de la tiroiditis linfocitaria focal. Tambin

se han hallado en estos enfermos, inmunoglobulina T (TGI)

circulantes.

Tratamiento

La conducta teraputica frente al bocio simple no puede es-

tandarizarse, en la actualidad la actitud expectante se con-

sidera una buena opcin para aquellos pacientes que por la

fase evolutiva en que se encuentran ya no son candidatos

de tratamiento mdico y no presentan una clara indicacin

quirrgica.

El tratamiento mdico del proceso se basa en la supresin

de la secrecin de TSH mediante la administracin de dosis

subtxicas de levotiroxina sdica.

La cantidad de hormona tiroidea que se utiliza oscila entre

5150 y 200 ug /da y en cualquier caso debe ser suficiente

para mantener inhibida la secrecin de TSH.

El tratamiento para conseguir su mxima eficacia debe pro-

longarse durante 6-12 meses. En los casos en que existe

respuesta, el bocio no suele recidivar tras la supresin de la

levotiroxina, excepto cuando persiste una clara situacin bo-

cigena.

El tratamiento quirrgico del bocio simple se indicar en las

siguientes situaciones:

1.Cuando exista compresin de las estructuras vecinas, cervi-

cales o mediastnicas, en los casos en que presenten progre-

sin retroesternal.

2.Los bocios de gran tamao constituyen una indicacin re-

lativa para la ciruga que debe valorarse junto con otros fac-

tores como la edad, sexo e incluso el deseo del paciente.

3.La evolucin a bocio multinodular txico es una indicacin

para la ciruga, si bien actualmente en algunos de estos pa-

cientes portadores de bocios de pequeo tamao se realiza

tratamiento con radioyodo.

4.Cuando se observa crecimiento importante y/o aumento

de consistencia de alguno de los ndulos de un bocio multi-

nodular, puede plantearse la sospecha de malignidad.

En estos casos debe procederse a una evaluacin cuidadosa

del paciente valorando la edad, el sexo y las caractersticas

del bocio y del ndulo en cuestin mediante la palpacin, la

ecografa, la gammagrafa y muy especialmente la citologa

aspirativa. En la mayora de los casos la prctica de todas

estas exploraciones permite establecer el diagnstico con se-

guridad. Si ello no es posible debe indicarse el tratamiento

quirrgico para el posterior estudio histopatolgico de la

glndula.

El tipo de intervencin indicada en el bocio simple es la ti-

roidectoma subtotal y como en toda ciruga tiroidea resulta

indispensable que la efectu siempre un cirujano experto.

Como complicaciones postquirrgicas pueden presentarse

hipotiroidismo, hipoparatiroidismo transitorios o definitivos

y raras veces, recidiva del bocio. Para evitar esto, algunos au-

tores recomiendan la administracin de levotiroxina despus

de la ciruga de forma indefinida en todos los pacientes.

NDULOS TIROIDEOS

ADENOMA TXICO

Se define como adenoma txico la presencia de un ndulo

tiroideo nico, gammagrficamente caliente, con caracters-

ticas de autonoma funcional, que origina una inhibicin del

resto del tejido tiroideo. El ndulo autnomo puede produ-

cir una secrecin excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar

hipertiroidismo.

Etiologa

La etiologa del adenoma txico no es bien conocida. La

teora clsica se basa en admitir, como factor inicial, la accin

estimulante de la TSH sobre una parte del tiroides especial-

mente sensible al efecto de la hormona tirotropa. De hecho,

la heterogeneidad funcional del tejido tiroideo es bien cono-

cida y se pone de manifiesto sobre todo en el caso del bocio

simple en cuya historia natural existe una evolucin ineludi-

ble hacia la nodulacin.

Modernos estudios han aportado nuevas ideas basadas en la

existencia de clones de clulas foliculares tiroideas autno-

mas y de otros factores de crecimiento que pueden ayudar a

comprender la etiopatogenia del adenoma txico.

La ausencia de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides en

el suero de estos demuestra que su etiologa no guarda rela-

cin alguna con la de la enfermedad de Graves-Basedow.

Estadios Evolutivos

ESTADIO 1. El ndulo activo es isofijante y no inhibe el resto

del parnquima tiroideo. El estudio gammagrfico no per-

mite fijar los lmites del ndulo palpable. En este estadio

tiene gran importancia diagnstica la prueba de la T3, que

consigue delimitar en la gammagrafa del ndulo autnomo

como nica parte del tejido tiroideo que persiste activa tras

la administracin de aqulla.

ESTADIO 2. El ndulo activo inhibe parcialmente el resto del

parnquima tiroideo. La prueba de la T3, que completa la

inhibicin del tiroides parcialmente inhibido, y la de la TSH,

que consigue la estimulacin de este parnquima, permiten

estudiar la situacin funcional del adenoma txico.

ESTADIO 3. En esta fase, el resto del parnquima tiroideo no

nodular est completamente inhibido. En la gammagrafa

se aprecia slo la imagen del ndulo activo. La estimulacin

con TSH permite poner en evidencia el parnquima inhibido

por el ndulo. En este estadio, lo mismo que en los anterio-

res, no puede objetivarse signo alguno de hipertiroidismo ni

por la exploracin clnica ni por la funcional.

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ESTADIO 4. Este estadio es parecido al anterior, pero en l la

secrecin de hormonas tiroideas por el ndulo es excesiva y

pueden observarse signos discretos de hipertiroidismo.

ESTADIO 5. Se caracteriza por la existencia de un cuadro flo-

rido de hipertiroidismo producido por un adenoma txico.

El estudio gammagrfico y la respuesta a la prueba de la TSH

son iguales a los de los estadios 3 y 4.

Cuadro Clnico

El cuadro clnico del adenoma txico es muy variable segn

el momento evolutivo en que se explore al paciente. Los

estadios 1 y 2 pasan con frecuencia inadvertidos, pues cur-

san con eutiroidismo. La exploracin clnica revela slo la

existencia de un ndulo tiroideo de pequeo o mediano ta-

mao, situado en cualquiera de los lbulos o en el istmo,

indoloro y de consistencia firme, pero no dura.

Dado el tamao moderado del ndulo, as como la ausencia

de sntomas locales y generales, el diagnstico en estas fases

iniciales del proceso es casi siempre casual con motivo de un

reconocimiento mdico. En el estadio 3, que asimismo cursa

con eutiroidismo, el tamao del adenoma alcanza ya los 3

cms. de dimetro y su volumen explica que, a menudo, sea

descubierto por el propio paciente. Es, por tanto, en este

estadio y en los 4 y 5, en los enfermos menos observadores,

en los que se realiza mayor nmero de diagnsticos. En el

estadio 3, la sintomatologa se limita a la presencia del n-

dulo que es indoloro, de contorno liso y consistencia firme,

pero no dura. El resto del parnquima tiroideo casi nunca

es palpable.

En los estadios 4 y 5 la existencia del ndulo tiroideo se

acompaa de sntomas y signos de hipertiroidismo de menor

a mayor intensidad. Debe destacarse que a diferencia de lo

que ocurre en la enfermedad de Graves-Basedow nunca se

observa oftalmopata infiltrativa o mixedema pretibial. Con

frecuencia el hipertiroidismo del adenoma txico adopta una

forma de presentacin en la que predominan los sntomas

cardiocirculatorios. No es frecuente que sea el cardilogo

que atiende una taquiarritmia con insuficiencia cardaca o sin

ella, difcilmente corregible, quien descubra la situacin de

tirotoxicosis que ha originado el trastorno.

Diagnstico

El diagnstico del adenoma txico es fcil en cualquiera de

sus fases, siempre que se cuente con la ayuda de la gamma-

grafa y de las pruebas funcionales.

En los estadios 1, 2 y 3, en los que existe normofuncin ti-

roidea, el diagnstico se orienta tras la palpacin del ndulo

tiroideo al descubrir la gammagrafa que se trata de un n-

dulo isofijante o caliente. Las pruebas de inhibicin y estimu-

lacin permiten completar el diagnstico.

En los estadios 4 y 5, el diagnstico plantea todava menos

dificultades, ya que existen signos y sntomas de hipertiroi-

dismo ms o menos patentes, que una determinacin de los

niveles circulantes de T4 y T3 confirma.

La existencia de una neoplasia en el seno de un ndulo

caliente es una eventualidad muy improbable. Es precisa-

mente la caracterstica gammagrfica hiperfijante (caliente)

la que prcticamente asegura su benignidad. Aunque se

han descrito algunos casos en los que el estudio histolgico

de la pieza descubri un carcinoma en el seno del adenoma

txico, ello no invalida la regla general citada ni ensombrece

el pronstico.

Tratamiento

En general, se considera que el tratamiento ms aconsejable

del adenoma txico es su exresis quirrgico. No obstante,

en los estadios 1 y 2 de la afeccin, en que es posible la

deteccin del proceso, parece lgico adoptar una actitud

expectante controlando la evolucin. En el estadio 3 tam-

bin cabe esta actitud, sobre todo teniendo en cuenta re-

cientes informes relativos a la posible remisin espontnea

del ndulo tras fenmenos de hemorragia o necrosis. No

obstante, la intervencin quirrgica es quiz la decisin ms

adecuada, que en ocasiones se halla asimismo justificada por

motivos estticos. Finalmente, en los estadios 4 y 5 el ndulo

debe eliminarse por ciruga o por radioyodo.

En caso de escoger la intervencin quirrgica, debe estar

precedida del correspondiente tratamiento con tioderivados,

con propanolol solo o con propanolol y yodo.

La intervencin debe limitarse a la hemitiroidectoma del

lado afecto, si la exploracin quirrgica demuestra la indem-

nidad macroscpica del lbulo contralateral.

El adenoma txico puede tambin destruirse mediante la ad-

ministracin de I131, pero la dosis son 2 o 3 veces mayores

que las utilizadas en la enfermedad de Graves-Basedow.

Pese a que el tratamiento es eficaz, la mayora de los autores

consideran que el tratamiento de eleccin es el quirrgico,

reservando la teraputica con radioyodo para los casos en los

que la ciruga est contraindicada.

Tras la exresis del adenoma o su destruccin con I131, el

paciente debe seguir sin tratamiento y bajo control mdico,

en espera de que la secrecin endgena de la TSH active el

resto glandular inhibido y se normalice la funcin tiroidea.

En esta situacin puede tolerarse un hipotiroidismo leve sin

tratamiento, porque la instauracin de que la medicacin

sustitutiva equivale a renunciar a que el paciente consiga es-

tablecer el eutiroidismo por si mismo.

7Tras la exresis, el resto del parnquima recupera su funcin

en un plazo relativamente breve estimulado por la TSH end-

gena, de modo que apenas suele aparecer hipotiroidismo.

Slo en casos excepcionales la recuperacin puede tardarse

hasta un ao o ms, y durante este tiempo el paciente puede

presentar signos y sntomas de hipotiroidismo.

Recientemente se han llevado a cabo intentos de tratar el

adenoma txico mediante inyecciones percutneas de eta-

nol, consiguindose la remisin del hipertiroidismo.

BOCIO MULTINODULAR TXICO

Se denomina bocio multinodular txico al hipertiroidismo

que puede aparecer en la fase nodular del bocio simple

cuando uno o ms ndulos se hacen calientes, es decir,

hiperfuncionantes, porque secretan una cantidad excesiva

de hormonas tiroideas.

Ms del 50% de los casos aparecen en enfermos portadores

de un bocio endmico.

La enfermedad, predomina en las mujeres con 90% - 95% de

los casos. Aparece sobre todo a partir de los 50 aos.

Este predominio en edades avanzadas est relacionado con

el hecho de que la nodularidad representa la ltima fase en

la historia natural del bocio simple. Ver Fig. n.2.

Figura N. 2: BOCIO MULTINODULAR TXICO. Mujer

embarazada de 38 aos con presencia de signos clnicos de

hipertiroidismo

Etiopatogenia

Como ya se ha expuesto en el apartado del bocio simple, los

episodios sucesivos de hiperplasia e involucin conducen a la

tercera fase evolutiva o fase de nodularidad del bocio simple.

Algunos de estos ndulos son fros y corresponden a zonas

involutivas y funcionales del bocio, as como a quistes o a zo-

nas de fibrosis o hemorragia. Por el contrario, otros ndulos

son calientes, correspondiendo a ndulos pseudoadenoma-

tosos con una rica vascularizacin.

El exceso de aporte ydico y otras causas no conocidas pro-

ducen el aumento de funcin de uno o varios de estos lti-

mos ndulos, lo que origina hipertiroidismo. En esta fase, la

actividad de los ndulos es independiente de la regulacin

por la TSH endgena, y la hipersecrecin de hormonas tiroi-

deas por aquellos produce una inhibicin de la secrecin de

la TSH, que origina el reposo funcional del resto del parn-

quima tiroideo.

Cuadro Clnico

Est centrado en las caractersticas que ofrece el hipertiroi-

dismo del bocio multinodular txico. No obstante, rara vez

se produce la tirotoxicosis florida descrita en la enfermedad

de Graves-Basedow.

La prdida de peso suele ser moderada y con cierta frecuen-

cia no se observan diarrea, hipersensibilidad al calor y su-

doracin caliente. En cambio a menudo se comprueban

aumento del nerviosismo, tendencia al insomnio y temblor

moderado.

Un signo clnico constante es la taquicardia, que con fre-

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cuencia se acompaa de arritmia por fibrilacin auricular y

de otras manifestaciones de la terrible cardiopata tirotxica.

Una de las formas clnicas poco llamativas que puede adop-

tar el hipertiroidismo en estos pacientes es la forma aptica

de Lahey, ya que ocurre tambin en la enfermedad de Gra-

ves-Basedow. En ella los fenmenos circulatorios suelen estar

ausentes, destacando la apata y la indiferencia del enfermo,

la notable prdida de peso y la aparicin de una miopata

tirotxica.

La ausencia de oftalmopata infiltrativa y de mixedema preti-

bial es un hecho constante, de modo que su presencia obliga

a excluir el diagnstico de Graves-Basedow.l

Diagnstico

Si la clnica de hipertiroidismo es importante, su diagnstico

no ofrece dificultad alguna, una vez comprobada por palpa-

cin la existencia de un bocio multinodular.

Si los sntomas y signos de tirotoxicosis son poco aparentes,

el diagnstico puede pasar fcilmente inadvertido si no se

piensa en l. Al realizar las obligadas determinaciones hor-

monales stas no deben limitarse a la concentracin srica

de T4 sino que deben incluir la de T3 ya que no son raras en

esta entidad las formas de T3-tirotoxicosis.

El estudio gammagrfico pone en evidencia una notable he-

terogeneidad en la captacin del istopo. Existen ndulos

calientes y casi siempre otros fros, mientras que el resto del

parnquima est total o parcialmente inhibido. Ver figura

N.3

Figura N.3 Gammagrafa de Tiroides. Se observa la presencia

de ndulos captantes y el parenquima tiroideo inhibido

En raras ocasiones, la enfermedad de Graves-Basedow puede

asentar sobre un bocio preexistente, originando dificultades

de diagnstico diferencial con el bocio multinodular txico.

En caso de duda, casi siempre por existir algn signo de oftal-

mopata infiltrativa, puede ser til la prueba de estimulacin

con TSH que no modifica la gammagrafa de la enfermedad

de Basedow y, en cambio, evidencia las zonas inhibidas en

el bocio multinodular txico.

Tambin puede resultar til la determinacin de los anticuer-

pos antitiroideos, ya que en el bocio multinodular txico son

negativos o positivos a ttulos bajos y en la enfermedad de

Basedow es frecuente ttulos elevados, pero la prueba de ma-

yor utilidad es la determinacin de anticuerpos antirecepto-

res de la TSH, ya que si su hallazgo es positivo resulta decisivo

para el diagnstico de la enfermedad de Graves-Basedow.

Tratamiento

El tratamiento de eleccin es la tiroidectoma subtotal. La

preparacin para la intervencin quirrgica puede seguir

cualquiera de las pautas indicadas para el adenoma txico.

El tratamiento con yodo 131 es factible tericamente e in-

cluso algunos autores lo defienden como terapia de elec-

cin.

No obstante, el control del hipertiroidismo con radioyodo en

esta afeccin no es fcil de conseguir, porque incluso utili-

zando inicialmente dosis elevadas (50mCi) la remisin solo se

consigue en la mitad de los pacientes, debiendo proseguirse

en la otra mitad con dosis adicionales de yodo 131.

Por tanto, el tratamiento con radioyodo de bocio multino-

dular txico quedara reservado para los casos en que, por la

causa que fuere, no puedan ser intervenidos.

VALORIZACIN DE UN NDULO TIROIDEO

Historia

Quiz el hecho ms importante es un antecedente de radia-

cin externa en cabeza o cuello, ya que cuando existe un

ndulo tiroideo aislado o mltiple, un 35% a 40 % de los

pacientes presentan un carcinoma de la glndula. Con fre-

cuencia, el cncer no se presenta en el ndulo palpable.

Tambin es muy importante el tiempo de inicio. Por ejemplo,

un ndulo que se ha presentado en fecha reciente o est cre-

ciendo preocupa mucho ms que otro que no ha cambiado

en muchos aos.

Tambin son crticos la edad y sexo del paciente. Cualquier

ndulo que se desarrolla en un nio o un adolescente es in-

quietante y es probable que sea cncer. Un ndulo nuevo en

un varn mayor de 40 aos de edad o en una mujer de ms

de 50 aos tambin causa inquietud.

Los varones tienen menos ndulos benignos que las muje-

res. En consecuencia, cualquier ndulo debe preocupar. No

hay que olvidar que la presencia de voz ronca puede indicar

deterioro de la funcin del nervio larngeo recurrente por un

tumor. La disnea y disfagia pueden deberse a compresin

traqueal o esofgica por un ndulo grande o con menor fre-

cuencia representar la invasin cancerosa de estas estructu-

9ras.

Examen Fsico

En general, un ndulo solitario tiene mayor riesgo de ser can-

ceroso que los mltiples. La excepcin son los pacientes con

antecedentes de radiacin externa de cuello, en quienes el

riesgo de cncer es igual con ndulos mltiples o nicos.

Pruebas de funcin tiroidea

No son muy tiles como estudios diagnsticos ya que la

mayora de los pacientes con cncer de tiroides, son eutiroi-

deos. Cuando existe hipertiroidismo es menos probable que

un ndulo sea canceroso.

Gammagrama de la Tiroides

Los estudios de centelleo localizan el sitio de acumulacin de

yodo radioactivo o pertecnetato en la glndula tiroides o en

tejido tiroideo ectpico.

Los ndulos tiroideos pueden clasificarse como hiperfun-

cionales o calientes, es decir con mayor radiactividad de

la usual con la tiroides normal suprimida; funcionales o ti-

bios, o sea, ndulos que concentran radiactividad igual que

el resto de la glndula o, por ltimo, hipofuncionales o ndu-

los fros, con menor actividad que el resto de la glndula.

Casi todos los carcinomas se presentan como un ndulo

fro sin embargo, slo un 10% de todos los ndulos fros

aislados y la mayor parte de los mltiples son benignos (n-

dulos coloides, adenomas, tiroiditis localizada o quistes). En

consecuencia, operar todos los ndulos fros, como se lle-

vaba a cabo con frecuencia, origina casi un 90% de ope-

raciones por lesiones benignas. En ocasiones se observan el

carcinoma medular de la tiroides o sus metstasis en una cen-

telleografa con talio 201 (201 TI).

Imgenes de Tomografa por Computadora y Reso-

nancia Magntica.

Estas modalidades definen con claridad la anatoma de la

masa tiroidea, metstasis a ganglios linfticos cervicales, la

relacin del ndulo con estructuras anatmicas de cuello y

trax y definen muy bien la compresin traqueal.

Biopsia por aguja

Las biopsias por aguja Vim Silverman o Tru-Cut, proporcio-

nan un ncleo pequeo de tejido que puede examinarse al

microscopio y pueden ser muy tiles como un medio diag-

Cuadro N. 2 Clasificacin Histolgica de los Ndulos

Tiroideos

Diagnstico Frecuencia aproximada %

Ndulo coloide 65

Hojas de clulas foliculares 20

Maligno 5

No diagnstico 10

Todos los pacientes con citologa deben operarse, rara vez

hay un diagnstico positivo falso. Quienes presentan hojas

de clulas foliculares tambin se operan. En la mayor parte

de los ndulos en que se encuentran estas ltimas el exa-

men citolgico comprueba que son adenomas foliculares

benignos; sin embargo, los cnceres foliculares muestran la

misma citologa y no pueden diferenciarse con esta tcnica.

Slo el examen histolgico cuidadoso despus de la extirpa-

cin quirrgica permite diferenciar entre carcinoma folicular

y adenoma.

La regulacin del crecimiento de la glndula tiroides y de

los tumores tiroideos fue estudiada primordialmente a la luz

del impacto del yodo y de la hormona estimulante del cre-

cimiento tiroideo (TSH). Estudios posteriores han incluido

los factores de crecimiento de actividad local tales como

el factor de crecimiento epidrmico (egf siglas en ingls), el

factor de crecimiento similar a la insulina (igf siglas en in-

gls) y los factores de transformacin del crecimiento tisular

alpha y beta (tgf alpha, tgf- beta ). Estudios adicionales

sobre la regulacin del crecimiento por diferentes factores

de crecimiento, principalmente en tirocitos normales sobre el

impacto de mutaciones tumorales especficas en oncogenes

y en genes supresores han demostrado cambios definidos

en cuanto a especificidad y sensibilidad tisular a estmulos

externos.

Tomado de Schwartz, Shires & Spencer 1996.

nstico. En ocasiones es difcil hacer una biopsia de ncleo

y puede acompaarse de cierta morbilidad, en especial si el

ndulo tiroideo es pequeo. Por esta razn la mayora de los

endocrinlogos prefieren hoy en da la aspiracin por aguja

fina del ndulo con examen citolgico.

Se inserta en el ndulo una aguja nmero 1 a 22 con una

jeringa y se aspira tirando del mbolo. Se pasa la aguja por

varios sitios dentro del ndulo; se deja de aspirar, se extrae la

aguja del ndulo y se vierte el material aspirado en un porta

objetos para un frotis y examen microscpico. Este estudio es

rpido, tiene, pocos riesgos y puede repetirse con facilidad.

En manos de un citlogo de tiroides es posible clasificar his-

tolgicamente de manera correcta 90% o ms de los ndu-

los. (Cuadro 2).

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El aumento en el conocimiento de los procesos regulatorios

puede conducir al desarrollo de nuevos enfoques teraputi-

cos especficos sobre el tumor y el paciente, en especial en

lo referente a la prevencin de la recurrencia de un bocio

benigno y al tratamiento del cncer folicular y papila.

Los avances en biologa molecular, patologa y gentica de

la enfermedad tiroidea deben conducir en el siglo XXI a en-

foques mas individualizados. El adiestramiento actual de los

residentes de ciruga tiroidea y en otros tipos de ciruga en-

docrina es muy variado, lo cual puede contribuir a mayores

tasas de complicaciones y a un nmero indebido de opera-

ciones secundarias.

El liderazgo en cuanto a analizar tales diferencias y a promo-

ver un estudio ms organizado del manejo de las enfermeda-

des tiroideas debe provenir de las asociaciones nacionales de

ciruga endocrina y de sus lderes.

Es obligacin de los cirujanos endocrinos mantener un papel

central en el manejo de muchos aspectos de la enfermedad

tiroidea. La organizacin de equipos de especialistas en cen-

tros de tiroides (centros de excelencia) llevar a:

1.Mayor eficiencia

2.Mejor calidad de atencin

3.Disminucin de costos

4.Estmulos hacia un enfoque ms individualizado de la ci-

ruga

5.Menores tasas de complicaciones

6.Impulso a la innovacin tecnolgica en el manejo de la

enfermedad.

La mayor parte de estas masas solitarias resultan ser ndulos

dominantes dentro de un bocio nodular, por lo cual, en sn-

tesis podemos decir lo siguiente:

Es ms probable que un ndulo solitario sea neoplsico que

un ndulo mltiple.

Los ndulos funcionantes que captan yodo radioactivos apa-

recen calientes en la gammagrafa y es ms probable que

sean benignos.

Cuanto ms joven sea el paciente (< de 40 aos de edad)

mayor es la probabilidad de neoplasia, por que la nodulari-

dad no neoplsica, como puede ser producida por la tiroidi-

tis de Hashimoto, o el bocio multinodular suele aparecer en

personas ancianas.

Un ndulo en un hombre es ms amenazador desde el punto

de vista de mortalidad que en una mujer aunque la mayor in-

cidencia de los trastornos neoplsicos tiroideos corresponde

a las mujeres.

TUMORES TIROIDEOS

Para empezar a estudiar los tumores de la glndula tiroides

es conveniente primero conocer la clasificacin histopatol-

gica de las neoplasias benignas y malignas. (Cuadro 3).

Cuadro N. 3 Clasificacin Histopatolgica. (WHO)

I. Tumores Epiteliales

A) Benigno:

Adenoma folicular

Adenoma papilar

Otros

B) Malignos:

1. Carcinoma folicular

a. Encapsulado

b. Invasivo

2. Carcinoma papilar

3. Carcinoma de clulas escamosas

4. Carcinoma indiferenciado (Carcinoma anaplsico)

a) tipo spindle cell

b) tipo de clulas gigantes

c) tipo de clulas pequeas

5. Carcinoma medular

II.Tumores no epiteliales

a) benigno

b) maligno

1. fibrosarcoma

2. otros

III. Tumores varios

1.- Carcinosarcoma

2.-Hemangioendotelioma maligno

3.- Linforma maligno

4.- Teratoma

IV. Tumor secundario

V. Tumor no clasificados

VI. Lesiones pseudotumorales

-Quiste hidatdico o equinocococis

Cuadro 3. Tomado de Hedinger C. Histological typing of

thyroid tumours:WHO international histological classifi-

cation of tumours, 2nd ed. Berlin-Heidelberg-New York:

Springer-Verlag 1988.

11

TUMORES BENIGNOS

Los adenomas son neoplasias benignas con una estructura

glandular dentro de una cpsula, estos adenomas se presen-

tan como masas discretas solitarias.

En las reas geogrficas donde no existe deficiencia de yodo

4% - 7% de la poblacin exhiben anormalidades en la gln-

dula tiroides.

Los tumores benignos se clasifican en:

Adenoma folicular.- El adenoma folicular tiene un di-

metro de 3 cms. (algunos mucho mayor de 10 cms.), son

blandos y carnosos y estn completamente encpsulados,

los adenomas son muy bien diferenciados, son los ms fre-

cuentes y los que mejor simulan la funcin del tejido tiroide

normal aunque a veces responden a la estimulacin con TSH,

en general se diferencia del tejido tiroideo normal por su au-

tonoma, es decir, por que su actividad basal no depende

de la estimulacin con TSH. Este tipo de adenoma suele ser

unifocal y se manifiesta como un ndulo solitario.

Histopatologicamente muestra una cpsula fibrosa rodeada

por una zona de parnquima tiroideo comprimido, los ade-

nomas foliculares estn compuestos por folculos llenos de

coloides separados por cantidades variables de estroma.

Se clasifican en tres tipos

a) Adenoma coloide: este tiene semejanza histolgica con los

ndulos mltiples que aparecen en el bocio multinodular.

b) Adenoma fetal: se aplica este trmino cuando el adenoma

est integrado totalmente por folculos pequeos

c) Adenoma embrionario: cuando las clulas estn dispuestas

en cordones slidos

Variante de clulas Hurthle: contienen clulas con agran-

damiento diverso, hipercromasia nuclear, citoplasma granu-

lar que se tie fuertemente con eosina. Este agrandamiento

de clulas eosinfilas y granulares son idnticas en las encon-

tradas en las tiroiditis de Hashimoto.

Papilar: no se ha dilucidado si el adenoma papilar es una

entidad independiente o si habra que considerar a todos los

tumores papilares como carcinoma. Ciertos anatomopat-

logos consideran que unos cuantos tumores papilares son

adenomas benignos mientras que para otros suelen ser ma-

lignos.

Teratomas: son raros y por lo regular se los identifican en la

lactancia, suelen ser benignos como pueden ser malignos.

Otros tumores benignos son los lipomas, quistes dermoides,

hematomas.

Los quistes del canal tirogloso: Constituyen la mayora

de los anomalas congnitas del cuello, ocurre en cualquier

sitio del trayecto de emigracin de la glndula tiroides y se

presentan clnicamente como una masa suprahioidea, indo-

lora y ubicada sobre la lnea cervical media. No representan

problemas de diagnstico.

Manifestaciones clnicas

Los pacientes suelen presentar antecedentes de una masa de

crecimiento lento, que debe alcanzar 1 cm. de tamao para

ser palpable, estas lesiones crecen lentamente y por lo regu-

lar, son asintomticos.

Esta masa puede aumentar bruscamente debido a hemorra-

gias intralesionales. En raras ocasiones sintetizan T3 T4 y

causan hipertiroidismo, el cual puede ser leve y no asociarse

con oftalmopata.

La mayor parte de los adenomas son fros, pero algunos aso-

ciados con hiperfuncin acumulan el radio yodo y aparecen

calientes en las gammagrafas.

A medida que el ndulo crece de tamao aumenta su fun-

cin de modo que al final se suprime la TSH. En ocasiones,

la tirotoxicosis es producida por un gran adenoma funcional,

mayor de 3 cms., y en esta situacin es muy remota la pro-

babilidad de cncer.

Diagnstico

El diagnstico de un ndulo tiroideo ya fue descrito en los

enunciados anteriores, sin embargo, podemos mencionar lo

siguiente:

1. Ecosonograma para ver los lbulos de la tiroides.

2. Estudios gammagrficos con istopos.

3. El ABC (aspirado, biopsia y citologa).

Tratamiento

Una vez confirmado de que sea adenoma benigno, el pa-

ciente debe someterse al tratamiento supresor con hormonas

tiroideas. La dosis debe ser bastante grande para suprimir

la TSH pero no tanto como para producir hipertiroidismo.

En caso de que siga creciendo el adenoma se recomienda

la reseccin quirrgica. Se puede hacer una lobectoma con

extirpacin del istmo y tambin reseccin total del lbulo

contralateral.

12

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TUMORES MALIGNOS

El cncer tiroideo es poco frecuente; segn las estadsticas

mundiales, en una ciudad como Rosario (Argentina) de

1000.000 hab. aparecern 40 nuevos casos de cncer por

ao y slo 6 casos moriran por su enfermedad. La incidencia

clnica de cncer de tiroides es de 36-60 nuevos casos por

milln de habitantes al ao mientras que la mortalidad de

esta neoplasia asciende a 9 casos por 1000.000 de personas

al ao. Es ms frecuente en mujeres que en hombre 3/1 y

su incidencia aumenta con la edad y por antecedentes de

radioterapia cervical. La mxima incidencia ocurre entre los

60 y 70 aos de edad y los pacientes suelen tener metstasis

en los linfticos cervicales.

Etiologa

Se piensa que una parte significativa representa la conse-

cuencia de prcticas por radiaciones en la cabeza y reas cer-

vicales para muchas afecciones benignas, como la hipertrofia

amgdalina o tmica, el acn y otros trastornos. La irradiacin

durante las 2 primeras dcadas de vida es carcinognica para

el tiroides. Entre el 4% y 9% de los lactantes irradiados han

desarrollado carcinoma tiroideo tras un perodo de latencia

medio de 10 20 aos o hasta 40 aos. La incidencia de

cncer aumenta con la dosis de radiacin que ha recibido la

glndula pero cuando se supera los 200 rads, la carcinog-

nesis disminuye.

El tratamiento con yodo no favorece la aparicin de cncer ti-

roideo. Sin embargo, varios estudios realizados en zonas con

bocios endmicas antes y despus de la prctica de la profi-

laxis ydica, no han podido demostrar la existencia de rela-

cin entre el estmulo bocigeno y el cncer tiroides, aunque

no puede negarse que los niveles altos de TSH desempea

cierto papel en el desarrollo de algunas neoplasias tiroideas

en particular de tipo folicular como carcinomas hallados en el

seno de bocios dishormonogenticos.

Algunos datos han ganado terreno en cuanto a los posibles

orgenes genticos del carcinoma tiroideo papilar. Sin duda

todos son monoclonales y la activacin de un nuevo onco-

gen denominado PTC (carcinoma papilar tiroide), se ha iden-

tificado un 20% a 30% de estos tumores. El PTC parece ser

producto de la recombinacin de un dominio de tirosina del

protooncogen RET del cromosoma 10 con un gen no carac-

terizado para crear una secuencia hbrida RET/PTC.

Al protooncogen RET tambin se lo ha implicado en la g-

nesis de carcinoma tiroideo medular y feocromocitoma que

se presenta en el sndrome IIa-de NEM (Neoplasia Endocrina

Mltiple) familiar. El oncogen RET tiene un rol establecido en

lo pertinente al desarrollo tanto del carcinoma papilar (CPT)

como el carcinoma medular (CMT) de la tiroides.

El receptor de tirotropina (TSH- R), y el Gs-alpha se hacen on-

cognicos mediante mutacin puntual (aquella que resulta

del cambio de un solo par de bases en la molcula de ADN)

y se hallan asociado con el desarrollo de adenomas txicos.

El oncogn RAS est implicado en las etapas iniciales del de-

sarrollo de varios tipos de tumores tiroideos.

El P53 parece estar involucrado en el proceso de transforma-

cin al fenotipo anaplsico y en el gen PTEN en el desarrollo

de adenomas foliculares pero no de carcinoma. Estudios so-

bre la prdida de heterogenicidad han permitido la identifi-

cacin de genes supresores y sus resultados tambin sugie-

ren diferencias en la patognesis de los CPT, en comparacin

con los cnceres foliculares, el H ras, N ras tienen algunas

demostraciones incluyendo en cncer mdular de tiroides.

En conclusin, el 20% de los carcinomas medulares tienen

un mecanismo de transmisin hereditaria, que es de tipo au-

tosmico dominante con un elevado nivel de penetracin y

puede originar la aparicin de carcinoma medular familiar

aislado o en el contexto de neoplasia endocrina mltiple-

MEN tipo 2.

Tambin se ha podido demostrar que el sndrome de Gard-

ner y la enfermedad de Crowden se pueden asociar entre sus

manifestaciones con el carcinoma de tiroides.

Tambin se ha asociado la aparicin de cncer con otras en-

fermedades tiroideas como son:

-El bocio simple espordico y endmico

- Enfermedad de Graves Basedow y varias tiroiditis.

- Otras causas: Las inorgnicas como el carbonilo de ni-

quel, cadmio, asbesto, plomo y orgnicas como son el humo

del petrleo, alquitrn, holln otras como colorantes azoico

como son el dimetilaminoazobencena (cuadro 4).

13

Resumen de los factores de riesgos para cncer de Tiroides

Factor de Riesgo Comentario

Radiacin Radiaciones durante la niez por un tiempo largo.

Dieta La deficiencia y el exceso de yodo puede causar Cncer de Tiroides.

TSH TSH elevada se asocian al crecimiento de la Tiroides y posiblemente al Cncer de Tiroides.

Paridad y Aborto Una asociacin dbil entre la paridad y el aborto con el Cncer de Tiroides.

Sndromes

Familiares

El cncer de Tiroides ocurre como parte del Sndrome de Gardner, la enfermedad de Crowden y MEN

I y II.

Oncogenes Las mutaciones: la expresin anormal o a la amplificacin de los ras, PTC-ret,c-myc y c-fos.

Cuadro 4. Tomado de Cncer, Epidemiology and Prevention. 1996

CARCINOMA PAPILAR

Es el ms frecuente de los cnceres de tiroides y tiende a

ocurrir generalmente en personas jvenes. La edad promedio

de este grupo de paciente es de 43.10 + 16.34 aos, rango

= 12-7 aos. Son ms frecuentes y se encuentran entre el

50% y 60% en adultos y 0% en nios.

Estos carcinomas son ms frecuentes en las mujeres de 2 a 3:

1que en hombres y se lo encuentra con ms frecuencia entre

los 30 y 50 aos de edad.

La mayora de estos pacientes son eutiroideos y presentan

una masa indolora en la glndula que con frecuencia se

acompaa de ganglios linfticos crecidos en cuello, en espe-

cial en personas jvenes.

La presencia de disfagia y ronquera son signos de afeccin

avanzada. Este tumor no tiene relacin con el bocio nodular.

Su crecimiento parece estar estimulado por la TSH. El 40%

de los carcinomas contienen cuerpos de psamomas, que son

estructuras calcificadas concntricas tambin llamadas cal-

cosferitas o microlitas.

Este tumor se disemina primero a los ganglios linfticos del

compartimento central que incluye el espacio entre las dos

arterias cartidas y tambin el mediastino superior y gan-

glios yugulares del tringulo cervical lateral, y a pulmones,

huesos y otras partes; tambin pueden invadir la trquea y

el esfago.

Existen algunas variaciones del CPT como son: el llamado

resto tiroideo aberrante lateral casi siempre es un carcinoma

papilar que ha reemplazado a un ganglio en cuello.

El carcinoma papilar oculto se refiere a lesiones primarias me-

nor de 1.5 cms de dimetro y con frecuencia no se palpa,

signo caractersticos de stas neoplasias son: ncleos hipo-

cromticos vacos desprovistos de ncleo (ojos de hur-

fanos de Annie), tambin presenta hendiduras nucleares,

inclusiones intranucleares, eosinfilos que representan inva-

ginaciones del citoplasma.

CARCINOMA FOLICULAR

Comprende del 10% 20 %. Se lo observa en regiones de

bocio endmico donde hay gran prevalencia de bocio no-

dular, este carcinoma es ms comn en reas de deficiencias

de yodo; la incidencia se incrementa un 25% y 40% en esta

zona.

Este cncer ocurre con mayor frecuencia en una edad ms

avanzada que el papilar.Su incidencia mxima est entre los

50 aos de edad con predominio en mujeres.

La diferenciacin entre el carcinoma folicular y el adenoma

folicular es difcil pero el criterio fundamental de diferencia-

cin son los signos de invasin capsular y de vasos sangu-

neos.

Tambin existe una diferenciacin entre el CPT y CFT ya que,

por lo general, el primero tiende a extenderse a los ganglios

linfticos del cuello y mediastino mientras que el segundo

tiene mayor frecuencia a producir metstasis sea, pulmonar,

cerebral, heptica por va hematgena, y tambin linftica

o regional.

Es importante mencionar que entre el 70% y 0% de los cn-

ceres foliculares y papilares pueden captar yodo radioactivo.

CARCINOMA DE HURTHLE

Los tumores de clulas de Hurthle contienen hojas de clulas

con citoplasma eosinfilo, que en la microscopa electrnica

se observa lleno de mitocondrias. Muchos autores piensan

que los tumores de clulas de Hurthle son variantes de las

neoplasias foliculares. Es ms difcil tratarlos que a estas l-

timas porque:

14

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a) La frecuencia de carcinoma vara de 5,3 a 62% en diferen-

tes series clnicas.

b) Los tumores de aspectos benignos en la histologa han

dado metstasis posteriormente en un 2,5 a 11,5% de los

pacientes.

c) Es mucho menos factible que los cnceres de clulas de

Hurthle concentren yodo radiactivo que las neoplasias folicu-

lares usuales lo que dificulta en particular el tratamiento de la

enfermedad metastsica.

Factores que influyen en la sobrevida: depende de di-

versos factores, del tipo histolgico y el tamao del tumor, el

estadio de la enfermedad, la edad y el sexo.

Histologa del Tumor

El cncer papilar es el tipo histolgico que tiene mejor pro-

nstico mientras que el carcinoma folicular tiene el peor pro-

nstico. En las experiencias estudiadas muestran que 3.7%

de los pacientes con cncer papilar fallecieron, comparado

con el 21,4% con carcinoma folicular.

Estadio de la Enfermedad

Estadio 1: los pacientes con carcinoma diferenciado, clni-

camente localizados en la glndula tiene buen pronstico,

sobre todo cuando su tamao no excede de 1.5 cm.

Estadio 2: las metstasis en ganglios son comunes en carci-

nomas papilares y son ms frecuentes en jvenes (0%) que

en adultos (10 a 20%).

Edad y sexo

La edad y el sexo son factores importantes en el pronstico

de sobrevida. Los pacientes con carcinoma folicular tienen

un promedio de 10 a 15 aos ms que aquellos con carci-

noma papilar.

CARCINOMA MEDULAR (CMT)

Fue descrita por Hazard y col. en 1959. Constituye el 3.6%

al 10% de los cnceres de tiroides. Tambin se lo ha llamado

carcinoma slido de estroma amiloidea.

Son neoplasias neuroendcrinas de origen de clulas parafo-

liculares (clulas C). Este tipo de neoplasia tiene 3 categoras

importantes:

1) La mayor parte secreta calcitonina

2) Mucho de estos tumores tiene un estroma amiloideo ca-

racterstico

3) El 20% a 25% se asocian a los sndromes de MEN IIa y IIb;

con menos frecuencia estos tumores pueden producirse tam-

bin con otros patrones familiares. Puede estar asociado con

la enfermedad Von Hippel Lindau y neurofibromatosis.

El CMT puede elaborar una gran variedad de productos en-

tre estos la somatostatina, prostaglandina, serotonina, ACTH,

antgeno carcigeno embrionario, enolasa especfica de

neuronas, histaminasa, etc.

Los picos de incidencia estn entre los 40 y 60 aos de edad;

los sndromes de MEN se dan a los 30 y 40 aos de edad.

Este tumor se origina en las clulas C, que derivan de la cresta

neural, o como se postula recientemente del cuerpo ltimo

bronquial lo que explicara las formas mixtas; integran el

sistema APUD (Amine Precursor Up Take Descarboxylation),

estas clulas se caracterizan por presentar una elevada ac-

tividad biosinttica, as mismo almacenan y secretan una

amplia variedad de pptidos hormonales derivados de la

procalcitonina (PDN-21 y PAS-57).

El descubrimiento de que las mutaciones en el protoonco-

gen RET, se asocian con los sndromes MEN 2, fue de alta

significacin por cuanto se demostr clara relacin con el

fenotipo y lo ms importante es que a travs de ste mtodo

se puede identificar los familiares en riesgo por el anlisis di-

recto del ADN.

Los pacientes con MEN 2A, y MEN 2B desarrollan CMT y por

lo tanto hay clara indicacin de practicar tiroidectoma tan

pronto como se haya identificado la mutacin RET. Debido a

que el CMT parece ser mucho ms agresivo en pacientes con

MEN 2B se debe practicar la tiroidectoma en el primer ao

de vida. En tanto que en los pacientes con el MEN 2A donde

el tumor es ms indolente se puede aplazar la tiroidectoma

hasta la edad de 5 aos. Para continuar es necesario conocer

las caractersticas del Sndrome MEN 2:

El MEN 2 esta relacionado con el carcinoma medular del ti-

roide (CMT):

MEN 2A existe una hiperplasia de clula C, CMT, feocromo-

citoma y de hiperparatiroidismo primario. Los pacientes con

MEN 2A se diagnostican tardamente.

MEN 2B tambin llamado fenotipo de ganglio neuroma

contiene: CMT, feocromocitoma, neuronas mltiples de

mucosa (lengua y/o labio) caractersticas marfoanoides (sn-

drome de Marfn). El MEN 2B se diagnostica en la niez.

15

Manifestaciones clnicas

El CMT se presenta en forma espordica y familiar, y consti-

tuye la segunda, el 25% de los casos

Espordico

La edad promedio es entre 45 y 55 aos, en relacin al sexo

la relacin varn /mujer es de 1/ 1.4 o sea menor que en los

de estirpe molecular.

Estos pacientes presentan un ndulo aislado o mltiples n-

dulos en la tiroides. El 15% al 20% tienen adenopata cervical

cuando se diagnostica por primera vez, 10% tiene ronquera

y/o disfagia y un 30% presentan diarrea.

Es el nico tumor de la tiroides que se asocia a sndrome de

Cushing, ya que en un 2% a 4% de los pacientes con CMT

hacen hiperplasia cortico suprarrenal con secrecin excesiva

de cortisol.

De acuerdo al MEN asociado van a presentar las caractersti-

cas clnicas respectivas.

Carcinoma anaplsico

Constituye el 10% de los tumores malignos del tiroides y

ocurre despus de los 50 aos, el 50% se encuentra entre los

70 y 0 aos de vida con edad promedio de 66 aos. Este

tumor suele crecer muy rpido y puede extenderse amplia-

mente fuera de los lmites de la glndula e invadir las estruc-

turas vecinas.

Se divide en 2 tipos:

- Tipo de clulas pequeas, que son en realidad linfomas y

deben de tratarse como linfomas.

- Tipo de clulas grande.

Los pacientes suelen presentar un crecimiento doloroso de

la tiroides que a menudo est fija y se mueve poco durante

la deglucin. Existen metstasis pulmonares ms que seas;

estos pacientes pueden tener fiebre, debilidad y sntomas sis-

tmicos. Esta enfermedad es de evolucin rpida y general-

mente son masas grandes.

Linfoma

El 5% de los casos ocurre en mujeres de edad avanzada,

son de crecimiento rpido y por lo general indoloro, duro y

firme. Prcticamente en todos los casos se debe a un linfoma

no Hodgkin, la diseminacin extratiroidea del tumor por

invasin directa de tejidos blandos o afeccin de ganglios

linfticos regionales. Tiene un efecto adverso preciso en el

pronstico.

Hoy en da se acepta que no se obtiene ninguna ventaja con

la reseccin quirrgica y radioterapia en el tratamiento de

linfoma.

Carcinoma Metastsico

En los pacientes que mueren de afeccin maligna, se encuen-

tran metstasis de la tiroides en un 2% a 4%. Los carcinomas

broncgenos causan 20% de metstasis tiroides.

Los carcinomas metastsicos ocurren especialmente a partir

del cncer de mama, pulmn, esfago, estmago y de me-

lanomas malignos.

Diagnstico

Los datos clnicos como ocurren en el caso del carcinoma

medular pueden ser tiles, la historia familiar o la existencia

de un cuadro diarreico. La forma de presentacin clnica

de las neoplasias tiroideas es la aparicin de un ndulo

cervical, y ocurre en un 75% de los casos. La exploracin

fsica resulta diagnstica de malignidad ante un ndulo

tiroideo. Los antecedentes de radiacin de la cabeza siempre

es bueno preguntar debido a que esto influye en el gnesis

del carcinoma tiroideo.

EXAMENES DE LABORATORIOS

Marcadores tumorales

Para el carcinoma papilar y folicular, el marcador tumoral de

eleccin es la tiroglobulina (TG), que debe hacerse segui-

miento de la deteccin de niveles postoperatorios que indica

la persistencia tumoral o metstasis e inclusive, toda la vida

ya que puede haber recidiva hasta 30 aos despus.

Para el carcinoma medular de tiroides (CMT), el marcador de

eleccin es la calcitonina (CT), cuando hay CMT existe una

hipersecrecin de CT, la sensibilidad aumenta mediante la es-

timulacin de secrecin de calcio. Otro marcador que puede

hallarse elevado es el antgeno carcigenoembrionario (CEA).

Otras pruebas que se utilizan son la radiografa de partes

blandas del cuello, ecografa tiroidea, la gammagrafa tiroi-

dea y el ABC. Aspirado con aguja fina (ACAF). Este indica un

gran porcentaje de malignidad. Tambin tenemos la biop-

sia intraoperatoria por congelacin y la citologa, que son

mtodos muy buenos para el diagnstico de carcinoma de

tiroides.

PAAF: Se diagnostican un 95% de los casos, puede ser te-

raputica ya que consigue hacer desaparecer entre 20% y

65% de lesiones qusticas. El PAAF es el mejor mtodo que se

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dispone en la actualidad para el diagnstico de los ndulos

tiroideos y para el carcinoma tiroideo.

Cuando se diagnostica un carcinoma medular deben rea-

lizarse siempre el estudio familiar para determinar la calci-

tonina basal y tras estimulacin con pentagastrina y calcio,

con el fin de efectuar el diagnstico precoz de otros posibles

familiares afectos. Igualmente en los casos de MEN2, deben

practicarse exploraciones necesarias y diagnosticar los posi-

bles tumores asociados.

Otros mtodos importantes tenemos:

Centellografia con Tc + metoxiisobutilsonitrilo (MIBI), es

til para la ablacin tiroidea

Otro mtodo importante es T1- Tc, Tc tetrofosmin, estos son

tiles en casos de metstasis no yodo captantes.

SPECTL (Tomografa computarizada con emisin de fotones

nicos) es til en paciente con tiroidectoma total por carci-

noma medular.

PET (Tomografa por emisin de positrones)

ECO DOPPLER COLOR (Para patologas cardacas en caso

de que exista un soplo)

TAC: Es para ver calcificaciones de masas tiroideas

En conclusin, teniendo en cuenta la metodologa diagns-

tica realizaremos un algoritmo de estudio para un ndulo

tiroideo: se debe realizar ecografa tiroidea ante la sospecha

de patologa tiroidea nodular; si es positiva, se debera con-

tinuar con la centellografia tiroidea para evaluar si el ndulo

ecogrfico es fro o caliente. En el caso de un ndulo fro, se

puede proseguir con puncin biopsia con aguja fina guiada

por ecografa para determinar la naturaleza histolgica del

ndulo. La TAC y la RMI deberan realizarse en aquellos ca-

sos en que se desea determinar la extensin extra glandular

del tumor, en metstasis pulmonares o ganglionares y para

evaluar la recidiva si no se obtuvieron resultados con los otros

mtodos. (Cuadro 5).

Grupos de riesgo basados en los factores pronsticos

Memorial Sloan Kettering Center. Nueva York

Factores Pronsticos Bajo Riesgo R. Intermedio Alto Riesgo

Edad (aos) 45

Tamao Tumor(cm.) 4 4

Extensin extratiroidea Ausente Pres. o Aus Presente

Metstasis Distantes no M si M no M si M

Grado Histolgico Papilar Folic. y-o Pap Folic.y-o Pap.

Alto grado Alto grado

Cuadro 5. Tomado de Oncologa rgano Oficial de Comunicacin del Instituto Oncolgico Dr. Juan Tanca Marengo (ION SOLCA) Dic.1999

Antes de iniciar a comentar sobre los diferentes tratamientos

para las neoplasias de la glndula Tiroides es necesa-

Cncer de Tiroides TNM

T Tumor primario

Nota: Todas las categoras deben ser subdivididas en: a) Ndulo solitario, b) Tu-

mor multifocal (el ms grande determina la clasificacin)

TX tumor primario no diagnosticado

T1 Tumor de 2 cms. o menor limitado al tiroides

T2 Tumor mayor de 2cm. pero no ms de 4cm. limitado al tiroides

T3 Tumor mayor de 4cm. limitado al tiroides o cualquier tumor con mnima extensin extratiroidea (por ej.: extensin al

msculo esternotiroideo o tejidos blandos peritiroideos)

T4a Tumor de cualquier tamao extendido fuera de la cpsula tiroidea e invade tejidos blandos subcutneos, laringe, tr-

quea, esfago o nervio larngeo recurrente.

T4b Tumor que invade fascia prevertebral o engloba a la arteria cartida o vasos mediastnicos.

Todos los carcinomas anaplsicos son considerados T4.

T4a Carcinoma anaplsico intratiroideo Quirrgicamente resecable

T4b Carcinoma anaplsico extratiroideo Quirrgicamente no resecable

rio conocer los Estadios segn el TNM. (Cuadro 6).

17

Carcinoma anaplsico

Todos los carcinomas anaplsicos son considerados Estadio IV

Estadio 4 T4a cualquier N M0

Estadio 4b T4b cualquier N M0

Estadio 4c Cualq. T cualq. N M0

INDIFERENCIADO

Todos son estadios 4

Estadio 4 cualquier T cualquier N cualquier M.

ESTADIOS

Papilar y Folicular

Bajo 45 aos MEDULAR

Estadio 1 Cualquier T cualq. N M0

Estadio 2 Cualquier T cualq. N M1

Estadio 1 T1 N0 M0

Estadio 2 T2 N0 M0

Estadio 3 T3 N0 M0

T1 N1a M0

T2 N1a M0

T3 N1a M0

Estadio 4a T4a N0M0

T4a N1aM0

T1 N1bM0

T2 N1b M0

T3 N1b Mo

Estadio 4b T4b Cualq. N M0

Estadio 4c Cualq. T Cualq. N M1

Papilar y Folicular

45 aos o ms

Estadio 1 T1 N0 M0

Estadio 2 T2 N0 M0

Estadio 3 T3 N0 M0

T1 N1a M0

T2 N1a M0

T3 N1a M0

Estadio 4a T4a N0M0

T4a N1aM0

T1 N1bM0

T2 N1b M0

T3 N1b Mo

Estadio 4b T4b Cualq. N M0

Estadio 4c Cualq. T Cualq. N M1

N Ganglios regionales

NX Ganglios no diagnosticados

N0 No metstasis ganglionar

N1 Ganglios metstasicos

N1a metstasis a Nivel VI (pretraqueal, paratraqueal y prelarngeo/ndulos linfticos delfianos.

N1b metstasis unilateral, bilateral medial o contralateral cervical o ganglios mediastinales superiores.

M Metstasis a distancia

MX No diagnosticadas

M0 No metstasis

M1 metstasis a distancia

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linfticos del compartimento. Se recomienda su diseccin

profilctica.

Siempre se deben revisar los ganglios del compartimiento

lateral y si estn afectados practicar la linfadenectoma.

En el anaplsico y el linfoma, la ciruga resulta intil y resulta

mejor las intervenciones paliativas (quimioterapias).

En las lesiones de 2 cms. o de menor tamao o multicntricas

sin metstasis, algunos recomiendan la lobectoma parcial

contralateral. Pero por lo general, se prefiere la tiroidectoma

subtotal.

El carcinoma folicular requiere una tiroidectoma completa

debido a su tendencia a producir metstasis a distancia.

La clave de la ciruga tiroidea efectiva se basa en una ade-

cuada capacitacin y una buena comprensin de la anatoma

y patologa de la glndula tiroides. La diseccin capsular de

la tiroides fue descrita por primera vez por Halsted en 1907

y se mantiene como fundamento de seguridad de la tcnica

quirrgica mediante tcnicas apropiadas como son la lobec-

toma total o tiroidectoma total (que es simplemente una

lobectoma total bilateral realizada en el mismo acto opera-

torio).

La necesidad de ablacin del resto del tiroides en el posto-

peratorio y de gammagrafas peridicas subsiguientes con

radioistopos en busca de enfermedad residual o recidivante

vara en funcin del tipo anatomopatolgico del tumor y del

tamao de la lesin o de la presencia de metstasis.

La retraccin de la glndula hacia la lnea media permite la

diseccin del aspecto lateral del lbulo tiroideo. La debida

proteccin de los nervios larngeos recurrentes y de la irri-

gacin de las glndulas paratiroideas se logran mediante la

tcnica de diseccin capsular, ligando la ramas terciarias de

la arteria tiroidea inferior sobre la superficie de la glndula.

Cuando no sea posible preservar una glndula paratiroides,

o cuando resulte isqumica luego de disecarla de su pedculo

vascular, sta debe ser seccionada de inmediato y autotrans-

plantada en el msculo esternocleidomastoideo ipsilateral.

La tiroidectoma minimamente invasora utilizando tcnicas

endscopicas puede modificar la prctica de la ciruga tiroi-

dea a futuro.

PROCEDIMIENTO DE LA TCNICA QUIRR-GICA

CIRUGA DE LA TIROIDES

Intervencin

En los pacientes sometidos a intervenciones del tiroides por

Adems tenemos otra clasificacin que nos determina el

riesgo del paciente para el ndice de mortalidad:

BAJO RIESGO (2% de mortalidad)

a) Todos los pacientes sin metstasis a distancia, mujeres me-

nores de 50 anos y hombres menores de 40 anos

b) Todos los pacientes mayores con :

-Carcinoma Papilar intratiroideo o tumor mnimo

-Tumor primario menor de 5 cm.

-Carcinoma Folicular sin invasin vascular, ni capsular, ni

linftica.

ALTO RIESGO (40% de mortalidad)

a) Paciente menores de 45 aos

b) Cncer primario mayor o igual a 5 cms.

c) Extensin extratiroidea y toma la cpsula (Ca.Folicular in-

vasivo )

d) Metstasis a distancia

Tratamiento

El tratamiento de eleccin es la ciruga, despus de la ciruga

se administra a los pacientes yodo radioactivo por va oral.

Este tratamiento no se usa en el tratamiento medular ana-

plsico porque no concentra este radioistopo. La quimiote-

rapia se usa solamente para el tratamiento del cncer tiroideo

avanzado y los resultados no son prometedores.

Los pilares del tratamiento son:

1. La ciruga

2. El radioyodo

3. Medicacin con hormonas tiroideas

4. La quimioterapia

La ciruga: Constituye el pilar bsico de la teraputica del

cncer de tiroides y su finalidad fundamental consiste en ob-

tener la excresis de la totalidad del tejido neoplsico.

En el cncer papilar y folicular, el tratamiento de eleccin es

la tiroidectoma bilateral. Esta tcnica respeta una cantidad

mnima de tiroides.

En el carcinoma medular es prcticamente obligada a hacer

la tiroidectoma total ya que constituye la nica posibilidad

de curacin ya que ni el tratamiento con yodo radioactivo

ni la TSH ayuda a controlar la enfermedad debido a que la

incidencia aumenta un 50% de afectacin de los ganglios

19

la patologa oncolgica en general, no hace falta ninguna

terapia mdica preoperatoria porque por lo general se trata

de ndulos normofuncionantes o hipofuncionantes. nica-

mente en las formas txicas se debe hacer un tratamiento

mdico adecuado para que el paciente llegue al quirfano

en condiciones endocrinolgicas ptimas. La omisin de esta

regla en estos casos puede causar graves accidentes intrao-

peratorios o postoperatorios que van desde la aparicin de

una crisis tirotxica hasta temibles hemorragias del tejido ti-

roideo, que en estas situaciones siempre es muy friable ya

que est abundantemente vascularizado.

La operacin se hace bajo anestesia general con intubacin

orotraqueal. Se coloca al paciente sobre la mesa operato-

ria en decbito dorsal con el busto elevado unos 25 grados

sobre el plano en la mesa y la cabeza en lnea con el tronco

moderadamente hiperextendido. Con campos estriles se

delimita un campo que va desde el borde de la mandbula

hasta la clavcula y se prolonga haca atrs hasta el borde

posterior de los esternocleidomastoideos, a nivel de los cua-

les los paos se fijan con dos puntos de seda o de lino. El

cirujano suele colocarse del mismo lado que el lbulo que

opera, el ayudante se pone enfrente y el asistente est detrs

de la cabeza del enfermo.

Incisin Cutnea y Preparacin de los Colgajos.

En la hemitiroidectoma y en la tiroidectoma total, la incisin

clsica es a nivel del collar de Kocher. Esta es una incisin

cutnea transversal curvilnea de ligera concavidad superior,

trazada entre ambos msculos esternoicleidomastoideos dos

dedos por encima de la fosa supraesternal. Al hacer el corte

se debe procurar al mximo que la incisin coincida con uno

de los pliegues cutneos que existen a ese nivel porque as se

garantiza mejores resultados estticos a largo plazo.

Si los ndulos son grandes se pueden desviar hacia arriba el

extremo de la incisin para facilitar as el acceso a los pedcu-

los superiores, pero esta eventualidad es rara en oncologa.

La incisin interesa el plano cutneo y el msculo cutneo

subyacente y se extiende por encima de la fascia cervical su-

perficial. Desplazando hacia arriba el borde superior con una

compresa sostenida con la mano izquierda, se puede iniciar

la preparacin del colgajo cutneo superior. Esta maniobra se

facilita por laxitud de los tejidos a este nivel, que se pueden

disecar con bistur incidiendo un plano prcticamente. Los

pequeos vasos se controlan mediante electrocoagulacin.

El colgajo se libera hasta llegar arriba al cartlago tiroides y

por fuera al cuerpo muscular de los esternocleidomastoideos

y luego se fija su superficie profunda a los bordes del campo

con dos suturas de lino.

Luego se desprende el colgajo inferior para llegar a la fosa

supraesternal. Este borde se suele dejar libre y separado du-

rante toda la intervencin.

Incisin de los Planos Fasciales Musculares

Para poder llegar al tiroides en este punto, se incide longi-

tudinalmente con el bistur la lnea blanca cervical desde

el extremo superior hasta el inferior del campo operatorio

mientras el cirujano y el ayudante la evidencian y la tensan

estirando hacia fuera los msculos pretiroideos de los lados.

La incisin del rafe medio formado por la superposicin de la

fascia cervical superficial y media a este nivel, permite hacer

una penetracin rpida y totalmente exange en el espacio

peritiroideo. Una medida importante es tratar de seccionar

previamente entre dos ligaduras la rama venosa anastom-

tica que a menudo une a las dos venas yugulares anteriores

en el espacio de Gruber.

Para obtener una buena exposicin de la glndula y de sus

pedculos hay que penetrar en el plano comprendido entre la

vaina peritiroidea y el msculo esternotiroideo.

En algunos casos la extirpacin de los lbulos puede obte-

nerse simplemente tomando y separando lateralmente a los

msculos desprendidos de la superficie glandular con un pe-

queo separador de Farabeuf, pero cuando se quiere obtener

una visualizacin completa de los pedculos vasculares o si el

ndulo es grande, es preferible seccionar transversalmente

las diversas estructuras musculares procediendo por planos

desde la superficie hacia la profundidad.

Para este fin, antes de incidir el msculo esternohioideo se

asla y se secciona entre dos ligaduras la vena yugular an-

terior, que corre sobre el msculo en el espesor de la fascia

cervical superficial. Luego, el esternohioideo se puede sec-

cionar con tijera o electrobistur, con preferencia en la unin

del tercio superior.

Habiendo incidido y separado el plano muscular superficial,

se evidencia el msculo esternotiroideo, el cual, como se ha

dicho, entabla relaciones muy ntimas con la fascia peritiroi-

dea.

Es un requisito importante para hacer una exposicin co-

rrecta del lbulo.

Una vez seccionado tambin este msculo y separado, se ob-

tiene una visualizacin ptima de la glndula y, en particular,

del pedculo vascular superior.

Ligadura de los Pedculos Vasculares

Se inicia ligando el pedculo vascular superior, que debe ser

precedido por un aislamiento exacto del pedculo.

Una torunda despega progresivamente el polo superior de la

glndula respecto de las estructuras circundantes a las cuales

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se haya adherido laxamente.

El pedculo se asla cuidadosamente y en forma completa en

todo su contorno.

La ligadura por lo general doble, es de seda y vicryl arriba, y

simple y de vicryl abajo, y la seccin del pedculo entre am-

bas, debera efectuarse en correspondencia con el polo supe-

rior del lbulo tiroideo evitando en la medida de lo posible la

ligadura directa del tronco de la arteria tiroidea superior ms

arriba para no desvascularizar demasiado las paratiroides y

para reducir el riesgo de lesionar la rama motora del nervio

larngeo superior, que corre por dentro de la arteria, aunque

por lo general a una distancia tal que es imposible que se la

seccione.

De esta manera se puede tomar el polo superior de la gln-

dula con una pinza para traccionarlo hacia adentro mientras,

por lo general, el mun superior se retrae algunos milme-

tros hacia arriba.

En este momento el lbulo tiroideo, liberado arriba, puede

ser elevado y estirado medialmente por el ayudante para evi-

denciar en la cara lateral de la glndula la emergencia de la

vena tiroidea media, por lo general, de pequeo calibre, a la

cual se liga y se secciona.

Desprendiendo el pedculo medio se puede luxar despus

hacia adentro y adelante la glndula para encontrar el espa-

cio cncavo comprendido entre la arteria cartida y la tr-

quea, ocupado por la propagacin fibrosa que une a la vaina

vascular con la fascia peritiroidea. Una vez aislada la arteria,

se la secciona entre dos ligaduras de seda.

Tambin se puede ligar sus ramas una por una, ms cerca

de la glndula en caso de que se aslen oportunamente en el

tronco, pero en este caso se corre mayor riesgo de lesionar

el nervio larngeo inferior por las intimas relaciones que estas

ramas arteriales entablan con el nervio mismo.

La liberacin del lbulo hacia abajo se completa aislando y

ligando con vicryl y seda las venas tiroideas inferiores y even-

tualmente la arteria tiroidea media, si est.

Estos vasos, tributarios directos del tronco venoso braquio-

ceflico izquierdo, se buscan y se ligan prestando extrema

atencin porque a veces pueden tener dimensiones impor-

tantes y su lesin accidental, si no se la detecta inmediata-

mente, produce copiosas hemorragias.

Aislamiento del Nervio Recurrente

La medializacin ulterior del lbulo despus de haber seccio-

nado todo el pedculo vascular permite poner en descubierto

el ngulo diedro comprendido entre el esfago cervical y la

trquea, que constituye el rea donde el nervio larngeo infe-

rior corre hacia la laringe.

Como se dijo a la derecha el nervio tiende a seguir una tra-

yectoria oblicua desde afuera hacia adentro y desde abajo

hacia arriba en comparacin con el nervio izquierdo, que

encima de la cual el dedo lo puede palpar como una fina

elevacin codiforme.

Su aislamiento empieza entre el lbulo tiroideo ya amplia-

mente luxado y la trquea, empleando pinzas delicadas que

sirven para separar las estructuras fibrosas paratraqueales

hasta que se lo llega a reconocer claramente. En este punto,

con una pinza unida a una torunda se lo desprende, pro-

cediendo desde abajo hacia arriba, respecto de la cpsula

tiroidea.

De esta manera se lo puede aislar en todo su recorrido hasta

su ingreso en la laringe, es indispensable disecar minuciosa-

mente su extremo superior detrs de la articulacin entre el

cartlago cricoides y el asta inferior del cartlago tiroides, para

evitar lesiones accidentales del tronco en este punto, donde

sus relaciones con la fascia peritiroidea son muy ntimas.

nicamente despus de haber evidenciado por completo el

nervio se puede aplicar pinzas en tejidos vecinos para ase-

gurar la hemostasia y completar el desprendimiento de la

glndula respecto del plano traqueal.

Cierre

Durante la lobectoma por adenoma el parnquima se sec-

ciona a nivel de la unin entre el istmo y el lbulo. Pero si

se opera por un carcinoma tiroideo diferenciado y se puede

hacer una ciruga conservadora, a la extirpacin del lbulo

enfermo se le agrega tambin la del istmo, seccionando el

tejido entre este ltimo y la base del lbulo contralateral.

Para este fin es til realizar el desprendim