Tiroiditis - tiroides

36
Dídac Mauricio Servei d’ Endocrinología i Nutrició Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Universitat de Lleida

Transcript of Tiroiditis - tiroides

Page 1: Tiroiditis - tiroides

Dídac Mauricio Servei d’ Endocrinología i Nutrició

Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Universitat de Lleida

Page 2: Tiroiditis - tiroides

Recordatori anàtomo-funcional

Page 3: Tiroiditis - tiroides

Localització anatòmica

Page 4: Tiroiditis - tiroides

Histologia

Page 5: Tiroiditis - tiroides

Síntesi i transport

Page 6: Tiroiditis - tiroides

L’eix hipotàlam-hipofiso-tiroïdal

Page 7: Tiroiditis - tiroides

Acció de les hormones tiroïdals

Page 8: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis Definició

  Inclou un grup de desordres en el que es produeix alguna mena de procés inflamatori en la glàndula tiroide

  Pot incloure manifestacions clíniques molt variables a nivell local i també, segons l’etiologia, en la disfunció tiroïdal

Page 9: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis Classificació

  Tiroiditis amb dolor/signes inflamatoris   Subaguda granulomatosa (de Quervain)   Infecciosa (aguda o crònica)  Altres causes externes (radiació, traumatisme)

  Tiroiditis sense dolor/signes inflamatoris   Silent (subaguda linfocítica o indolora), s’inclou aquí la

tiroiditis post-part i les associades a alguns fàrmacs   Tiroiditis per amiodarona   Linfocítica o autoimmunitària crònica (Hashimoto)   Fibrosa (de Riedel)

Page 10: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis subaguda (de Quervain) Generalitats

  Incidència 12 casos/100.000/ any  Més freqüent en dones (3-4/1) i adults més joves  Dades que indiquen una etiologia viral o inflamació post-viral:

majoria amb quadre d’infecció vies respiratòries altes (2 – 8 setmanes prèvies)

 Quadre inflamatori de la glàndula, amb increment de tamany, i infiltració per neutròfils, limfòcits, histiòcits i cèl·lules gegants, que produeix disrupció i col·lapse dels fol·licles i necrosi. Fibrosi posterior amb normalització histològica final

  El procés provoca l’alliberament d’hormones tiroïdals de la glàndula

Page 11: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis subaguda Clínica

  Inici agut o gradual amb quadre inflamatori local que domina el quadre clínic: dolor local (sovint molt intens), irradiat

  Sovint acompanyat de febre, astènia, anorèxia, miàlgies  Goll difús de tamany moderat, amb dolor a la palpació   El quadre inflamatori i l’hipertirodisme (en general, lleu)

remeten (també sense tractament) en 2 – 8 setmanes. Sovint pocs símptomes d’hipertiroidisme

  Pot normalitzar-se la funció tiroïdal o haver-hi un curt període d’hipotiroidisme subclínic

  Recidiva del quadre en 10%

Page 12: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis subaguda Exploracions complementàries

 Analítica:   T4 i T3 lliure elevades amb TSH baixa o suprimida   VSG i PCR elevades  Anticossos anti-tiroïdals negatius

 Captació de iode o tecneci molt baixes (1-3%) a la gammagrafia

  Patró ecogràfic amb glàndula normal o engrandida de tamany globalment hipoecòica

 Citologia amb patró inflamatori

Page 13: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis subaguda Evolució de la funció tiroïdal

Page 14: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis subaguda Diagnòstic

 Clínica  Gammagrafia  Analítica   Ecografia i punció, no necessàries habitualment  Diagnòstic diferencial: hemorràgia de nòdul i tiroiditis

infecciosa

Page 15: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis subaguda Tractament

  Simptomàtic  Del quadre inflamatori, fins a millora/resolució simptomàtica:

 Aspirina (3gr/dia) o ibuprofè (1200 – 1800 mg/dia)   Si no millora, prednisona (40mg/dia)

 De l’hipertiroidisme, només si símptomes importants:   Propranolol (40-120mg/dia)  Atenolol (25-100mg/dia)  No tionamides

 De l’hipotiroidisme: rarament necessari, durant 6 – 8 setmanes

Page 16: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis infecciosa Aguda

  Bacteris gram+ i gram-   Via hematògena (immunodeprimits) o per fístula de sí

piriforme (laringe). Aquesta darrera la més freqüent, i afecta més a nens

 Massa d’aparició aguda, sovint fluctuant, amb signes i símptomes d’infecció

 Cal fer punció i drenatge percutani (habitualment, no cirurgia) amb ecografia preferentment, i tractament antibiòtic sistèmic

 No afectació habitual de la funció tiroïdal

Page 17: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis infecciosa Crònica

 Micobacteris, fongs i Pneumocystis  Quasi exclusiva de pacients immunocompromesos  No signes aguts, habitualment poc o cap dolor i signes

inflamatoris locals   Ecografia i punció diagnòstica   Tractament anti-infecciós específic  Més sovint hipotiroidisme per afectació global de la glàndula

Page 18: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis per altres causes Radiació

  Es presenta en pacients típicament amb malaltia de Graves, després de rebre tractament amb I131

  Es produeix per inflamació associada a necrosi de cèl. fol·liculars

 Habitualment 5 – 10 dies post-iode, amb signes inflamatoris locals

  Es resòl espontaniament habitualment abans de 7 dies  Ocasionalment, amb exacerbació de l’hipertiroidisme

Page 19: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis per altres causes Traumatisme

  Palpació o traumatisme directe, o per manipulacio quirúrgica o en una biòpsia

  Signes locals

  Es pot presentar hipertiroidisme   Resolució espontànea

Page 20: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis silent Introducció   Limfocítica subaguda o indolora   S’exclouen per definició dones en l’any posterior al part

(tiroiditis post-part)  Clàssicament, hi ha hipertiroidisme, amb o sense

hipotiroidisme transitori posterior, amb normalització de funció tiroïdal final

 Més freqüent en dones  Considerada per molts una variant de la tiroditis de

Hashimoto (tiroiditis crònica autoimmunitària)  Associació HLA-DR3   Sovint antecedents d’altres malalties autoimmunitàries  Aquest pacients tenen un risc alt de desenvolupar una

tiroditis crònica autoimmune posteriorment

Page 21: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis silent Patogènia i patologia

  S’ha postulat l’excés de iode i l’alliberament local de citocines, en resposta a algun factor (virus?), com a iniciadors

 Això provocaria la infiltració limfocitària i la disrupció dels fol·licles

 A la histologia, s’observa infiltrat limfocitari, amb algun centre germinal, i disrupció partxejada dels fol·licles. Posteriorment, pot haver-hi algun signe de fibrosi, però es regeneren els fol·licles i es normalitzar la hisotlogia

  La disrupció dels fol·licles causa proteolisi de la tiroglobulina continguda dins, i s’alliberen hormones tiroïdals, produïnt l’hipertiroidisme

Page 22: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis silent Clínica

 Hipertirodisme inicial, habitualment lleu, entre 2 – 8 setmanes  Glàndula de tamany normal o mínimament engrandida   Sense símptomes locals   Sovint és assimptomàtic (troballa casual)  Després de l’hipertiroidisme: normalització o hipotiroidisme

lleu (sovint subclínic) amb posterior normalitzaci   En alguns estudis, fins a un 50% acaben en el futur

desenvolupant una tiroiditis autoimmunutària crònica

Page 23: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis silent Exploracions complementàries

 Analítica d’hipertiroidisme  No elevació de VSG ni PCR  Anticossos antitiroidals (anti-TPO i anti-tiroglobulina)

positius en 50%   Ecografia: parènquima hipoecòic  Gammagrafia: captació baixa en la fase d’hipertiroidisme

Page 24: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis silent Diagnòstic

  Sospita en pacients amb hipertiroidisme de curta evolució, sense goll o mínim engrandiment

 Diagnòstic diferencial principal amb la malaltia de Graves: no goll, no oftalmopatia, ni TSI (immunoglobulina estimulant de la tiroïde) i captació gammagràfica baixa

  Re-avaluació de funció tiroïdal en setmanes confirma l’evolució

 Alguns pacients són tractats erròneament amb anti-tiroïdals

Page 25: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis silent Tractament

 No sòl ser necessari  Només simptomàtic amb beta-blocants per l’hipertiroidisme

en alguns pacients   Rarament, tractament substitutiu durant la fase

d’hipotiroidisme en alguns pacients   Tenir en compte el risc de desenvolupar una tiroiditis crònica

autoimmuntària i hipotiroidisme. Especialment, si el pacient presenta positivitat per anticossos anti-tiroïdals

Page 26: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis post-part Especificitats

  Per definició, les dones durant l’any posterior al part, presenten tiroiditis post-part (denominació diferencial de la matexia entitat per la tiroiditis silent en aquesta situació)

  Pot ser clínicament silent, i en estudis de prevalença s’ha arribat a detectar en fins a 8 – 10 de dones

  S’ha associat a depressió i psicosi post-part, i malaltia de von Willebrand

 Més freqüentment anticossos antitiroïdals i, per tant, més risc d’hipotiroidisme posterior definitiu

 Major variabilitat clínica que en la silent   Tenir en compte lactància en diagnòstic (isòtops) i tractament

(beta-blocs)

Page 27: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis post-part Formes de presentació

 Hipertiroidisme transitori: 20 – 40% amb evolució com a la tiroditis silent

 Hipotiroidisme transitori: 40 – 50%, habitualment entre 2 – 6 mesos post-part

 Hipertiroidisme, seguit d’hipotiroidisme i normalització: 20 – 30%. Inici entre 1 – 4 mesos post-part. Curs com a la silent, però l’hipotiroidisme es pot perllongar alguns mesos

Page 28: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis i fàrmacs Interferó alfa

  Pacients en tractament crònic per HVC   Entre 5 – 15%, especialment dones, desenvolupen anticossos

anti-tiroïdals, i molts d’aquests algun tipus d’alteració   Es pot produïr una tiroiditis silent, una tiroiditis de

Hashimoto o una malatia de Graves   Por presentar-se en qualsevol moment, però habitual als 3

mesos  Més freqüent si titols d’anticossos alts: autoimmunitat prèvia

pc
Pencil
pc
Pencil
Page 29: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis i fàrmacs Altres fàrmacs

  Interleuquina 2 (pacients amb càncer metatàsic i leucèmies): produeix tiroiditis silent en 2%

  Liti (pacients amb trastorns bipolars): més frequentment hipertiroidisme

  Inhibidors de la tirosin-quinasa (tractament d’alguns tumors):   50 – 70% d’hipotiroidisme en alguns estudis  Hipertiroidisme molt menys frequent

Page 30: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis i fàrmacs Amiodarona

 Alt contingut en iode (37%)   Inhibeix la conversió de T4 a T3  A més del efecte propi de l’excés d’aport de iode que pot

produïr l’administració del fàrmac, també pot produir una tiroiditis, els mecanismes de la qual son desconeguts

  Pot produïr hipotiroidisme, que és més frequent en zones iode-suficients

  Pot produïr hipertirodisme, habitualment després d’una mitja de 3 anys de tractament

 Cal monitorar la funció tiroïdal en aquest pacients

Page 31: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis i fàrmacs Amiodarona: hipertiroidisme

  Tipus 1:   Per l’excés de iode.  Habitualment, quan hi ha patologia nodular prèvia

(multinodular), i  Captació baixa a la gammagrafia (a vegades, normal o alta)   Requereix tractament amb anti-tiroïdals

  Tipus 2:   Tiroiditis  No goll   Tractament amb anti-inflamatoris o corticoids

  Sovint no es pot diferenciar entre ambdós tipus

Page 32: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis limfocitària crònica (Hashimoto) Patogènia

 Causa més freqüent d’hipotiroidisme espontani  Més freqüent en dones (7:1)   Suposa la destrucció mediada per mecanismes

autoinmunitaris dels fol·licles tiroïdals   En la patogènia hi son implicats factors ambientals que es

donen en subjectes genèticament predisposats (HLA-DR3 i CTLA-4)

 Com a factors contribuents/precipitants: infeccions virals, gestació, estrés, ingesta de iode, i radiació

 No hi ha un factor etiològic   Presència d’anticossos anti-tiroïdals en quasi tots els pacients   Presència de goll segons la fase del procés

Page 33: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis limfocitària crònica (Hashimoto) Patogènia

 Antígens:   Tiroglobulina   Peroxidasa tiroïdal   Receptor de TSH

  La destrucció dels fol·licles és mediada per mecanismes d’immunitat cel·lular: cèl·lules T citotòxiques i citocines inflamtòries (IL-2, IFN-gamma, TNF-beta)

 Com en d’altres malalties autoimmunitàries el procés de destrucció pot seguir un curs clarament variable segons l’individu

  El mecanisme de mort cel·lular principal és l’apoptosi de les cèl·lules fol·liculars

Page 34: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis limfocitària crònica (Hashimoto) Histologia

  Es produeix una profusa infiltració limfocitària (cèl·lules B i T), amb aparició de centres limfoids germinals a la glàndula, i destrucció dels fol·licles tiroïdals

  Pot haver-hi fibrosi amb major o menor grau, segons la reacció dels fibroblastes

  Pot haver-hi alguns fol·licles hiperplàsics (efecte TSH en fol·licles encara preservats)

 Atròfia final de la glàndula   La malaltia es pot diagnosticar en qualsevol de les fases del

procés autoimmunitari

Page 35: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis limfocitària crònica (Hashimoto) Histologia

Page 36: Tiroiditis - tiroides

Tiroiditis fibrosa (de Riedel) Resum

  Tipus de tiroiditis molt infreqüent de causa no coneguda, i s’ha descrit també associada a fibrosi retroperitoneal i mediastínica

  Extensa fibrosi amb infiltració d’eosinòfils i macròfags de l glàndula, amb extensió a teixits veïns

 Clínica local amb sensació d’opressió, molèsties locals, disfonia, disfàgia: dependents de l’extensió

 Goll, sovint assimètric, dur i fixat a teixits al voltant  Diagnòstic per biòpsia   Tractament amb corticoids amb resposta variable  Habitualment, no cirurgia: només si compressió traqueal i

esofàgica, i per decartar carcinoma