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PATOLOGIAS DEL PUERPERIO IO.DANIEL TORIBIO FAUSTINO
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PATOLOGIAS DEL PUERPERIO
IO.DANIEL TORIBIO FAUSTINO
PUERPERIO. DEFINICIONES
Es el periodo que transcurre desde que termina el alumbramiento hasta
el regreso al estado normal del organismo femenino.
Tiene una duracion promedio de 6 semanas por
lo menos.
CLASIFICACIÓN
Según el tiempo:
Puerperio inmediato. Las primeras 24 horas.
Puerperio mediato. Transcurre desde el primer día hasta la semana.
Puerperio tardío. Desde la primera semana hasta la sexta semana.
PUERPERIO PATOLÓGICO
Ocurre cuando la involución fisiologica del organismo se altera por diversas causas, derivando en patologia.
Las causas mas frecuentes son las hemorrágicas y las
infecciosas.
CLASIFICACIÓN
Complicaciones post-anestesicas
Complicaciones hemorragicas
Complicaciones infecciosas
Complicaciones urologicas
Complicaciones digestivas.
COMPLICACIONES POST-ANESTESICAS
COMPLICACIONES POST-ANESTESICAS
Obstrucción aérea. Laringoespasmo. Cefalea por punción lumbar. Atelectasia. Disfunción renal o hepática. Secuelas Neurológicas.
CEFALEA POST ANESTESICA
cefalea bilateral que se desarrolla dentro de los 7 días después de la punción y que desaparece dentro de los 14
días siguientes
Este tipo de cefalea tiende a empeorar dentro de los 15 minutos después de estar la persona de pie,
desapareciendo o mejorando 30 minutos después que la persona adopta la posición decúbito
Causas hemorragicas
COMPLICACIONES HEMORRAGICAS
La hemorragia puerperal se define como aquel sangrado de 500ml o mas proveniente del tracto genital, luego de la salida de la placenta y sus membranas en los primeros 40 dias postparto.
Puede ser dividida de acuerdo al tiempo del aparición en en precoz y tardia.
HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ
Ocurre dentro de las primeras 24 horas posterior al parto.
Esta asociada a problemas agudos como: Coagulapatias Trabajo de parto prolongado Coriomnionitis Anomalías de inserción placentaria Retención de restos placentarios.
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDIA
Ocurre pasadas las24 horas posterior al parto y antes de las 6 semanas del puerperio.
La causa mas frecuente se debe a una subinvolucion del lechoplacentario
Otras causas son: Retecion de restos pplacentarios Endometritis Enfermedad trofoblastica.
ATONIA/HIPOTONIA UTERINA
Es una patología que se caracteriza por un tono débil y perdida hemática importante que puede llevar ala paciente a cuadros de inestabilidad hemodinámica,
anemia aguda hasta el shock hipovolémico.
El tratamiento se debe instaurar rápidamente y esta dirigido fundamentalmente al mejoramiento de la
volemia mediantes expansores de volumen plasmáticos y agentes uterotonicos.
ATONIA/HIPOTONIA UTERINA
Factores de riesgo: Trabajo de parto prolongado Gestación múltiple Polihidramnios Macrosomia parto precipitado Intensificación Multiparidad Fibromatosis uterina Embarazado previo con atonía Infección Retención de retos ovulares.
SÍNDROME DE SHEHAN
Es la complicación mas importante.
Se produce por isquemia de la glándula pituitaria posterior a una hemorragia importante.
Puede diagnosticarse hasta 5 años después.
El cuadro clínico se caracteriza por amenorrea, ausencia de lactancia, atrofia mamaria, caída del vello púbico y axilar, subinvolucion uterina, hipotiroidismo. E
insuficiencia adreno-cortical.
RETENCIÓN DE RESTOS OVULARES
Durante el alumbramiento, pueden quedar restos placentarios adheridos al útero que producen una interferencia mecánica con la función contráctil miometral lo que favorece el sangrado puerperal.
Se debe realizar revisión uterina y limpieza mediante curaje o curetaje si lo amerita.
La retención se puede manifestar en el puerperio tardío en forma de sangrado genital intermitente, loquios fétidos y endometritis.
El ultrasonido pélvico es de gran ayuda diagnostica.
INVERSION UTERINA
Complicación rara, pero peligrosa, del tercer periodo de parto y del puerperio que se caracteriza porque el órgano se va invaginando dentro de si mismo.
La incidencia es de 1 en cada 500 partos. El proceso comienza con la invaginacion el
fondo el cual se introduce dentro de la cavidad uterina y puede continuar su progresión a través del canal del parto hasta llegar a la vagina y en caso extremos sobresalir por la vulva.
La causa mas frecuente es la tracción excesiva del cordón mientras la placenta se mantiene adherida.
CLASIFICACIÓN DE INVERSIÓN UTERINA
Primer grado: el fondo se invagina en el útero sin sobrepasar el cuello.
Segundo grado: el fondo parece en cuello sin salir a la vulva.
Tercer grado: el fondo se exterioriza a través de la vulva.
Cuarto grado: la inversión del órgano es total.
Aguda: cuando se Dx antes de las 24 horas del parto.
Subaguda: cuando se Dx despues de las 24 horas y pero menor de 4 semanas.
Cronica: por 4 semanas o mas.
Según la severidad Según la duracion:
CLÍNICA Y TRATAMIENTO
La clínica se caracteriza por hemorragia severa, dolor en hipogastrio y shock
hipovolémico en casos severos.
En casos graves requiere intervención quirúrgica.
Se debe administrar fluidos VEV, posición trendelenburg y bajo anestesia general.
La reposición manual del órgano por vía vaginal se puede realizar mediante la
maniobra de Johnson.
HEMATOMA PERINEAL
Ocurre cuando no hay una hemostasia adecuada al momento dela realizar la episiorrafia.
Incidencia de 1/300 partos.
La conducta va a depender de la gravedad de una medico expectante en menores de 5cm y
quirúrgica en mas de 5cm.
La clínica se caracteriza por dolor fuerte en el lugar de la herida con aumento de volumen de la
zona.
Otras causas son los desgarros vaginales por partos instrumentales, gestación múltiple, trabajo de parto prolongado y anomalías de coagulación.
SUBINVOLUCION DEL LECHO PLACENTARIO
El tratamiento estrógenos conjugados naturales a dosis de 1.2 mg tres veces al día. VO por 21 dias.
Vitamina k 1 ampolla IM diaria por 5 días.
El ultrasonido es de gran utilidad para el diagnostico.
Clínicamente se caracteriza por un sangrado tipo mancha rojo rutilante escaso persistente Aumento
del tamaño del útero y cuello permeable que permite la extracción de coágulos en su interior.
Este entidad tiene lugar cuando el proceso de reparación histológica del endometrio demora mas
de 4ª 6 semanas normales posterior al parto.
ADHERENCIA PLACENTARIA ANOMALA
Hemorragias ocasionada por placenta acreta, en el que la vellosidades coriales llegan invaden hasta el
miometrio o una pancreta cuando llegan hasta serosa.
Incidencia de 1 en cada 70000 partos.
El diagnostico es clínico al observar el no descenso de la placenta por las maniobras convencionales pasadas
15 a 20 minutos después de la expulsión del feto.
Se observa que no hay un plano de despegamiento entre la placenta y la decidua.
HEMATOMA DEL LIGAMENTO ANCHO.Se produce por una
hemostasia deficiente durante la rafia de la
histerotomia en la cesarea o como complicación de
una rotura uterina posterior a un parto
El hematoma puede ser de tamaño variable y ocasionar desde una
simple disección de las hojas del ligamento, hasta
una gran colección e sangre que puede extender hasta el
retroperitoneo.
La clínica incluye desde un simple malestar hasta una
signos y síntomas importantes de hipovolemia con palpación
de un tumor parauterino dolorosos
El diagnostico clínico e imagenologico.
Tratamiento medico expectante a quirúrgico.
FUGA DE LA SUTURA UTERINA
sangrado genital
abundante
técnica quirúrgica inadecuada
endometriosis
Diagnostico clinico y exploracio
n
Expectante o
quirurgico
DEHISCENCIA DE EPISIORRAFIAConsiste en la
fuga total o parcial del material de
sutura
Incidencia de 0,1% y
2,1%
Factores predisponentes:
infeccion bacteriana, VPH,
cigarrillo,
Habito tabquico y
trastornos de la coagulacion
Tratamiento cura y rafia. ATB
HEMORRAGIA UTERINA REBELDE
En algunas casos luego de haber procedido correctamente y de haber descartado entidades como coagulopatias, uso de anticoagulantes, la hemorragia uterina no cede debeos penar en ella
En estos casos hay indicación de laparotomia exploradora con indicación:
1. Ligadura de pediculo vasculares2. Ligaduras bilateral de la arteria uterina3. Ligadura bilateral de la arteria hipogastrica.
ROTURA UTERINA
La rotura se refiere a una solución de continuidad de una incisión uterina anterior en todas sus capas, con rotura de las
membranas fetales que permiten la comunicación dela cavidad uterina con la peritoneal.
La rotura del útero puede comunicarlo directamente con la cavidad peritoneal (completa) o puede estar separado por el
peritoneo visceral que recubre el útero o por el ligamento ancho (incompleta).
ROTURA UTERINA.
1. Cesárea previa.
2. Miomectomía previa.
3. Metroplastias.
4. Cerclaje durante el trabajo de parto pretérmino.
5. Excesiva estimulación con oxitócicos.
6. Hidrocefalia.
7. Maniobras de versión interna.
8. Fórceps altos.
9. Multiparidad.
10. Desproporción feto-pélvica.11. Trabajo de parto descuidado.12. Maniobra de Kristeller.13. Retención de hombros.14. Adenomiosis uterina.15. Parto podálico.16. Remoción manual de placenta áccreta.17. Desprendimiento de placenta
Factores de riesgo
CLÍNICA DE LA ROTURA UTERINA
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor e hipertonía uterina, taquicardia materna, sufrimiento fetal y
aparición del anillo de Bandl.
Cuando ocurre la rotura puede haber hemorragia genital y en los casos severos shock hipovolémico y hemoperitoneo.
Típicamente, la paciente refiere mejoría del dolor luego de la rotura y si el feto se encuentra en la cavidad abdominal se
pueden palpar las partes fetales a través de la pared abdominal.
Generalmente, el diagnóstico se hace durante la revisión bimanual del útero
CAUSAS INFECCIOSAS
INFECCION PUERPERAL
Es la infección del tractogenital que ocurre durante el puerperio y se manifiesta por la presencia de
hipertermia mayor de 38° C durante 2 o más días consecutivos, después de las primeras 24 horas del
postparto, siempre y cuando no existan causas evidentes extragenitales de fiebre
infección pélvica son de origen
polimicro-biano, con presencia
variable de gérmenes gram (+) y gram (-)
E. coli, Proteus y Klebsiella;
estreptococo, Clostridium
perfringensMycoplasma,
Chlamydia,Streptococcus
pyogenes,
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Es una infección poco frecuente en los casos de partos vaginales no
complicados, pero continúa siendo la causa más frecuente de infección
puerperal en cesárea
factores de riesgo se encuentran los siguientes: trabajo de parto prolongado, tactos múltiples, tiempo prolongado entre la
amniorrexis y laexpulsión del feto, parto instrumental, anemia
materna,bajo nivel socioeconómico, primiparidad
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Es una infección ascendente donde están involucrados gérmenes de la flora vaginal habitual que invaden el lecho
placentario
Puede llegar al endometrio provocando endometritispuede haber penetración en el miometrio (metritis) y de allí extenderse al tejido celular pélvico (celulitis pélvica o
parametritis), llegar al peritoneo pelviano(pelviperitonitis) o diseminarse por todo el peritoneo(peritonitis generalizada).
Dolor tipo
cólico
fiebre
Útero blando
Irritación
peritoneal
TRATAMIENTO
1.uterotónicos como la oxitocina a la dosis de 40 a 80 Upor vía IV a 28-30 gotas/min.
Cefalotina sódica, a la dosis de 1 gr IV cada 6horas + Gentamicina, a la dosis de 80 mg IV cada12 horas.
2. Ampicilina + Sulbactam, a la dosis de 750 mg IVcada 12 horas + Amikacina, a la dosis de 500 mgIV cada 12 horas.
3. Penicilina G cristalina, a la dosis de 5 a 10 millones de unidades IV cada 4 horas + Clindamicina, a la dosis de 600 mg IV, c/ 8 horas.
TROMBOFLEBITIS
Cuando la infección compromete al sistema venoso se produce una tromboflebitis que se puede clasificar de
acuerdo con el sitio anatómico afectado
Durante el puerperio, las tromboflebitis superficiales son mucho más frecuentes que las profundas y los, métodos
diagnósticos más útiles son: el examenfísico, la determinación de fibrinógeno marcado con Iodo 125, el Doppler venoso, la pletismografía de impedancia y la
flebografía
TROMBOFLEBITIS PÉLVICA
Pertenece a la variedad de las trom-boflebitis profundas y pueden estar tomadas las venas hipogástricas, uterinas y ováricas
escalofríos severos, seguido por episodios febriles que remiten espontáneamente. Malestar general y signos de toxicidad.
Al realizar elexamen pélvico no se encuentra ningún hallazgo, amenos que la endometritis esté activa.
TROMBOFLEBITIS FEMORAL
También pertenece al grupo de las tromboflebitis profundas y ocurre cuando el grupo venoso implicado es el femoral,
poplíteo o safeno.
El cuadro clínico es el de una tromboflebitis unilateral, en la mayoría de los casos, acompañada de endometritis. Los
signos generales cómo fiebre,taquicardia y malestar generalmente preceden a los locales como edema, eritema
y signo de Homan positivo,
El tratamiento implica, además de las medidas generales, la anticoagulación con heparina y la antibioticoterapia con los
esquemas mencionados. El hemocultivo es de gran valor para la orientación terapéutica del caso.
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
Habitualmente involucra várices pre-existentes.
Las manifestaciones de dolor, eritema e induración están referidos a la ubicación anatómica del grupo
venoso afectado
La clínica es mucho menos aparatosa que la de los cuadros profundos, el potencial embolígeno es
menor el tratamiento se limita a antibioticoterapia, vendar
el miembro afectado y administrar analgésicos y antipiréticos.
CELULITIS PELVICAConocida también con
el nombre de parametritis, consiste
en la invasión del tejido conjuntivo laxo que
rodea a las estructuras pélvicas por bacterias provenientes de una endometritis o una
tromboflebitis
El cuadro clínico es de fiebre, usualmente de larga evolución y al
tacto vaginal se puede palpar una masa
pametrial con dolor a la movilización de los órganos pélvicos
El tratamiento es similar al de la
endometritis,cuando ésta ha sido la causa
predisponente
ABSCESO TUBO-OVÁRICOGeneralmente ocurre como
complicación de una endometritis
La migración bacteriana por contigüidad o
por vía linfática
Elcuadro clínico típico es el de una paciente con endometritis refractaria
a las medidas habituales, fiebre alta,
postración, facies tóxica,
Al tacto se puede detectar un tumor
parauterino fluctuante, muy
dolorosoa la palpación
La ecosonografía corrobora la
sospecha diagnóstica al evidenciar una
masa parauterina
PELVIPERITONITIS
Cuando el proceso infeccioso del tracto genital se extiende a la pelvis, se produce la llamada
pelviperitonitis, que consiste en la inflamación del peritoneo pélvico
Se caracteriza por fiebre alta,dolor y distensión abdominal, taquicardia, deshidratación, diarrea, náuseas, vómitos y
en la hematologíahay leucocitosis con neutrofilia, presencia de granulaciones tóxicas en los polimorfonucleares y cayados,así como
hemoconcentración.
En la exploración ginecológica se aprecia una vagina hipertérmica, dolorosa y signos de irritación peritoneal asi
como íleo reflejo
COMPLICACIONES URINARIAS
RETENCIÓN URINARIA POSTPARTO
Consiste en la imposibilidad de la paciente para orinaren las primeras 6 a 12 horas postparto
Generalmente obedece a traumatismo vesical durante el parto que origina edema de la mucosa y contracción
espástica del músculo detrusor
Tambiénpuede aparecer como un efecto secundario a la admi-nistración de morfina en los esquemas de analgesia
postoperatoria.
RETENCIÓN URINARIA POSTPARTO
El cuadro típico es el de una paciente en el puerperio inmediato con un globo vesical. Al palpar el abdomen, lo
primero que llama la aten-ción es que el útero está muy por encima del ombligo, como si estuviera hipotónico pero sin
sangrado
La palpación del hipogastrio es dolorosa y a veces llama la atención la ausencia de deseos de orinar al comprimir la
vejiga ,ocasionado por el desarrollo de una vejiga neurogénica.
• Se le indica a la paciente que intente la micción sola • sonda de Nelaton fina para drenar el globo • sonda permanente tipo Foley,
FÍSTULAS VESICO-VAGINALES
Consiste en una comunicación entre la vejiga y la vagina ocasionada, generalmente, por traumatismos
durante el parto o por una técnica quirúrgica inadecuada durante la reparación de desgarros
perineales o en una cesárea
La frecuencia es cada vez menor debido a una mejor calidad de los servicios prenatales, mayor vigilancia
del trabajo de parto, uso más liberal de la cesárea en los casos de desproporción, mejor entrenamiento
quirúrgico en los egresados de los cursos de postgrado y la proscripción en la obstetricia moderna
delos fórceps altos.
COMPLICACIONES ANO-RECTALES
LESIONES DEL ESFÍNTER ANAL
Se han asociado frecuentemente con los partos instrumentales y con desgarros vaginales de tercer grado donde hay compromiso
del músculo del esfínter anal.
El síntoma clínico característico es la incontinencia anal y la urgencia fecal
el diagnóstico se puede corroborar mediante la endosonografía anal con la que se observa la lesión del músculo
El tratamiento ideal es la adecuada corrección quirúrgica en el momento de la episiorrafia.
FÍSTULAS RECTO-VAGINALES
Consiste en una comunicación entre el recto y la vagina que puede ocurrir como consecuencia de prolongaciones de la
episiotomía que ocasionan desgarros perineales
El diagnóstico se hace porque la paciente refiere salida de heces y flatos a través de la vagina
Se debe iniciar antibioticoterapia inmediata para prevenir el desarrollo de un absceso en la fosa ísquiorectal y luego localizar
de la fístula, resecar el tejido y reparar por planos el recto y ambos esfínteres
Las hemorroides, que es una de las complicaciones más frecuentes durante el embarazo y el puerperio
SINDROME ILEO
En las primeras horas luego de una laparotomía se suele presentar una parálisis intestinal que se debe,principalmente, a la
manipulación de las viscerasabdominales durante una laparotomía
se caracteriza por distensión abdominal, dolor tipo cólico en abdomen, ausencia de ruidos hidroaéreos, oliguria,
taquicardia,vómitos y deshidratación
El tratamiento consiste en hidratación y reposicion hidroelectrolitica.
CUERPO EXTRAÑOEs una complicación desagradable que ocurre por una mala técnica quirúrgica. Los cuerpos extraños pueden ser muy diversos pero, generalmente, son
gasas o compresas
fiebre, distensión abdominal, tumor intraabdominal de bordes imprecisos, dolor y leucocitosis, con
franca neutrofilia.
Si el objeto es radiopaco se puede hacer eldiagnóstico fácilmente con una radiografía
simple
El tratamiento es quirúrgico mas antibioticoterapia
GRACIAS POR SU ATENCION……
