PUERPERIO

Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena

Obstetricia II

Puerperio

El puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto. Comprende de cuatro a seis semanas.

Puerperio inmediato: comprende las primeras

24 horas

Puerperio mediato: desde el anterior hasta 7 días

Puerperio tardío: 8vo. día hasta el final del periodo

(42 días)

Aspectos anatómicos, fisiológicos y clínicos

Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual.

El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas, por lo general junto con el reinicio de la producción de estrógenos ováricos

Vagina e introito

Útero

Vasos sanguíneos : El riego sanguíneo muy aumentado del útero, es posible por la hipertrofia y la remodelación de todos los vasos pélvicos; después del parto, su calibre disminuye hasta casi el anterior a la gestación

Cuello uterino y segmento uterino inferior : El orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios días después del parto es permeable a dos dedos. Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical.

Involución uterina

Entuertos

El útero puerperal en la primípara

tiende a la contracción tónica.

En la multípara suele contraerse de

manera vigorosa a determinados

intervalos.

Aumentan conforme a la paridad y cuando

el recién nacido succiona el seno

materno.

Disminuyen al 3er día

Loquios

Loquia rubra

(primeros 2-3 días) formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membrana

Loquia serosa

(final de la primera semana) disminuye el sangrado y aumenta el exudado

Loquia alba

(3ra-6ta semanas) aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.

Regeneración endometrial

Subinvolución

interrupción o el retraso de la involución

loquios prolongados

hemorragia uterina irregular o excesiva

retención de restos placentario

infección pélvica

Involución del sitio de inserción placentaria

Hemorragia puerperal tardíaDefinición :aquella pérdida sanguínea que se presenta 24 h a 12 semanas después del parto.

una involución anormal del

sitio placentario

retención de un fragmento placentario

Tratamiento Hemorragia puerperal tardía

Cavidad vacia

oxitocina, ergonovina, metilergonovina o un

análogo de prostaglandinas

antimicrobianos si se sospecha infección

uterina.

Vías urinarias

Trauma vesical por la duración del trabajo de parto

Vejiga con mayor capacidad insensibilidad a la presión

La dilatación de los uréteres y pelvis renal se restablece de 2 a 8 sem

ITU

Peritoneo y pared abdominal

Diátesis de los rectos

Cambios de la sangre y los líquidos

Leucocitosis predominio de granulocitos con linfopenia, eosinopenia

Trombositosis.

variaciones en la concentración de hemoglobina y el hematocrito,

El gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca suelen mantenerse elevados durante 24-48 h y declina en 10 días.

La resistencia vascular se mantiene disminuido los dos primeros días y después comienza a aumentar

Fibrinógeno plasmático y la sedimentación globular elevado durante la primera semana

incremento del agua extracelular

Perdida ponderal

La mujer pierde 5 a 6kg después del parto por la evacuación uterina y la hemorragia, 2 a 3 kg por la diuresis. alcanza su peso normal seis meses después del parto.

MAMAS Y LACTANCIA

• Calostro

LecheSuspensión de grasa y proteína en una solución de carbohidratos y minerales.

En promedio una madre lactante produce 600ml/día.

Es isotónica con el plasma y el mayor aporte en cuanto a la presión osmótica esta dado por la lactosa.

Contiene

• aminoácidos esenciales y no esenciales. • proteínas como lacto albumina alfa y lactoglubulina beta y caseína• Ácidos grasos • vitaminas excepto la vitamina D. • IL-6 relacionada con la producción de IgA mamaria, prolactina y el factor de crecimiento

epidérmico que al ser absorbido por el recién nacido facilita la maduración de la mucosa intestinal del recién nacido.

Endocrinología de la lactancia

Finaliza

embaraz

o

Disminuye

progesterona y estróge

nos

Se pierde el efecto

inhibitorio de la

progesterona sobre

la lactoalbumina α

La progesterona, estrógenos, prolactina, el cortisol y la insulina son elementos que estimulan el desarrollo del aparato secretor.

• La succión del bebe general un aumento de progesterona • Liberación de dopamina (aumenta niveles de prolactina) y oxitoxina

Consecuencias inmunitarias de la alimentación al seno materno

IgAFunciones

antimicrobianas

Linfocitos T y BExperiencia inmunitaria

de la madre

LACTANCIAContiene factores promotores del

crecimiento y la diferenciación celulares.

Recién nacido

Sustancias antibacteria

nas

Factores inmunitario

s

Nutrientes

Leche Materna

Menor incidencia/graved

ad

•diarrea, IR baja, otitis media, bacteriemia, meningitis, botulismo, enterocitosis necrosante, ITU.

Posibles efectos protectores

•Sx de muerte súbita del lactante, DM tipo 1, EII, linfoma, alergias, trastornos digestivos crónicos.

LACTANCIA

Ingurgitación

mamaria

•NO amamantan: ingurgitación, escurrimiento de leche y dolor mamario. Con un pico a los 3-5 días postparto. Usar sostén bien ajustado y analgesia.

Fiebre de la

lactancia

•Por ingurgitación es común. 37.8 a 39°C. Es menos frecuente en mujeres lactantes, descartar otras causas (infecciones).

A las 3 semanas del parto es posible que se reanude la ovulación, aun cuando la mujer amamanta.

Los anticonceptivos a base de progestágenos no modifican la calidad ni cantidad de la leche.

Los combinados con estrógenos si pueden reducir la cantidad pero se usan en algunas condiciones.

LACTANCIAANTICONCEPTIVOS EN LA

LACTANCIA

Mujer consumidora de ilícitos o alcohol en exceso

LACTANCIACONTRAINDICACIONES No son

contraindicaciones

•CMV•VHB•VHC•Herpes

Higiene y atención de

fisuras

Dolor e influencia en la producción

de leche

Ingreso de bacterias piógenas

Retirar leche seca con agua y jabón antes y después

de lactar

Evitar irritación. Usar lanolina tópica/24h.

LACTANCIACUIDADO DE LAS MAMAS

La mayoría de fármacos se

secretan en la leche, aunque en

cantidades bajas.

La excreción depende de factores

concernientes a ciertas propiedades

de los fármacos.

El índice de concentración

farmacológica entre leche y plasma en la

mayoría de fármacos es de 1 o menos.

Para disminuir la exposición del lactante deben usarse fármacos con vida media corta,

menor absorción oral y menor liposolubilidad.

LACTANCIAFÁRMACOS SECRETADOS EN LA LECHE

Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias. Complicación rara antes del parto pero frecuente hasta en

1/3 de las mujeres lactantes.

Síntomas: (3°-4° semana postparto), escalofríos, temblores, fiebre, taquicardia.

Casi siempre es unilateral y le antecede a una ingurgitación notoria. La mama se endurece y enrojece y hay dolor

intenso.

Etiología: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa negativo y Streptococcus viridans. El origen de los

patógenos es la nariz y la faringe del lactante.

LACTANCIAMASTITIS

TRATAMIENTO

Desaparece antes de 48 h con tto

Abscesos más comunes en infección por S. aureus

Terapia empírica con dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 h (MSRA- Vancomicina)

Tto durante 10-14 días

TRATAMIENTOMarshall et al.:

Lactancia materna es factor protector

para abscesos

Thomsen et al.: Exprimir de forma

vigorosa las mamas puede ser

tratamiento suficiente

RN rechazan la mama con

mastitis

Usar primero mama sana

ABSCESO MAMARIODefervescencia en 48 a 72 h de tratamiento

de mastitis o una tumoración palpable

Drenaje quirúrgico

Aspiración con aguja guiada por

ecografía (80-90%)

GALACTOCELE

Obstrucción de conducto galactóforo por leche por secreciones impactada de leche

Síntomas por presión

Remisión espontánea o por aspiración

TEJIDO MAMARIO ACCESORIO

Polimastia o politelia

Pueden confundirse con nevos pigmentados, linfadenopatías o lipomas

Puede causar molestias o ansiedad en embarazo y puerperio

PEZONES

ANORMALIDADES DE LAS SECRECIÓN

Según desarrollo de g. mamaria Agalactia

Poligalactia

ATENCIÓN DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO

ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIAMedir PA, pulso cada 15’, vigilar vol. Hemorragia vaginal y palpar fondo uterino para asegurar contracción

Relajación Masaje al útero a través de pared abdominal

Hemorragia intrauterina sin hemorragia externa

Analgesia regional o general vigilar en área de recuperación

DEAMBULACIÓN TEMPRANA

Menos complicaciones vesicales

Menos estreñimiento

↓ frec. de TV puerperal y EP

CUIDADOS PERINEALES

Instruir limpieza de

vagina

Bolsa de hielo en perineo para

reducir edema y dolor

AL en nebulizador

es

Molestias 1° día: hematoma, 3-4°

día: infección

Función vesical

Algunas instituciones líquidos IV durante el trabajo de parto y 1h posparto

↓sensibilidad vesical y la capacidad de vaciado espontáneo por analgesia, episiotomía o laceraciones y parto instrumentado

Retención urinaria con distensión vesical excesiva es frecuente durante el puerperio temprano

Primiparidad

Inducción o conducción del trabajo de parto con oxitocina

Laceraciones perineales

Parto instrumentado

Sondeo durante el trabajo de parto

trabajo de parto >10h

TRATAMIENTONo orina en las primeras

24h

Problemas para

miccionar

Buscar hematomas

perineales y de vías genitales

Colocar sonda hasta que

resuelva la causa o 24h

Si no logra la micción normal después de 4h

colocar soonda y cuantificar vol urinario

DEPRESIÓN

Decaimiento emocional posterior a la

excitación

Temores experimentados durante el embarazo y el parto

Molestias del puerperio inmediato

Fatiga por falta de sueño

Ansiedad por atender de manera adecuada al

lactante

Preocupaciones por la imagen corporal

RELAJACIÓN DE LA PARED ABDOMINALAbdomen excesivamente flácido o péndulo Faja común.

La mujer puede comenzar a realizar ejercicios para restablecer el tono de la pared abdominal en cualquier momento después del parto vaginal y en cuanto el dolor abdominal disminuye después de la cesárea.

DIETA

No existen limitaciones en la alimentación en las mujeres que han tenido un parto vaginal. Dos horas después del parto vaginal, siempre y cuando no existan complicaciones

Continuar los complementos Fe durante tres meses posparto y verificar el hematocrito en la primera consulta posnatal.

Aumentar las calorías y proteínas por el amamantamiento.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

50% de las tromboembolias vinculadas con el

embarazo aparecen durante el puerperio.

La embolia pulmonar es más frecuente en las

primeras seis semanas posparto.

NUEROPATÍA OBSTÉTRICALa compresión de las ramas del plexo lumbosacro durante el trabajo de parto produce en ocasiones una neuralgia intensa o un calambre que se extiende a lo largo de una o ambas piernas en cuanto la cabeza del producto desciende dentro de la pelvis.

1%

En algunos casos hay pie péndulo, que puede ser secundario a una lesión a nivel de las raíces lumbosacras, el plexo lumbosacro, el nervio ciático o el ciático poplíteo externo.

LESIONES MUSCULARES

Los músculos y tendones pélvicos o de la cadera pueden distenderse, desgarrarse o escindirse incluso durante el trabajo de parto normal.

Resuelven con agentes antiinflamatorios y fisioterapia. Rara vez puede haber una piomiositis infecciosa.

VACUNAS

Mujer D -negativa no inmunizada con bebé D+

Vacuna combinada de sarampión-parotiditis-rubéola

Refuerzo de toxoide diftérico y

Refuerzo toxoide diftérico

ALTA HOSPITALARIA

parto vaginal sin complicaciones.

Notificar a la mujer sobre los cambios fisiológicos durante el puerperio, incluidos el patrón de los loquios, la pérdida ponderal por diuresis y el descenso de la leche.

FiebreHemorragia

vaginal excesiva

48 HORAS

ANTICONCEPCIÓN

Informar a la paciente y su pareja acerca de la planificación familiar. Cuando la mujer no amamanta a su hijo, la menstruación se restablece en un periodo de seis a ocho semanas.

6 SEMANAS

del puerperio. Las mujeres que inician la actividad sexual durante el puerperio y no desean concebir deben iniciar la anticoncepción.

20 %

Sólo alrededor de 20% de las mujeres ovula antes de la primera menstruación. La ovulación se presenta en un promedio de siete semanas

Campbell y Gray (1993)1. La reanudación de la ovulación se acompaña a menudo del restablecimiento del flujo menstrual

normal2. Los episodios de amamantamiento con duración de 15 min siete veces al día retrasaron la reanudación de

la ovulación3. Puede haber ovulación sin hemorragia4. La hemorragia puede ser anovulatoria

5. El riesgo de embarazo en las mujeres que alimentan al seno materno fue de casi 4% anual

ATENCIÓN DOMICILIARIA

Sentido común. Después de dos semanas se puede reiniciar el coito, con

base en el deseo y la comodidad.

El coito demasiado pronto puede ser desagradable o doloroso, por la cicatrización incompleta de la episiotomía o las laceraciones. Más aún, el epitelio vaginal es delgado y hay muy poca lubricación después de

la estimulación sexual.

MORBILIDAD MATERNA TARDÍALos procesos mórbidos maternos son sorprendentemente frecuentes en los meses que siguen al parto.

En una encuesta de 1 249 mujeres británicas vigiladas durante 18 meses, 3% requirió reingreso hospitalário en ocho semanas. Se comunicaron problemas de salud más leves durante las primeras ocho semanas en 87% y casi 75% continuó con diversos problemas hasta durante 18 meses. 1249

MUJERES

3%

87%

75%

CUIDADOS EN LA ATENCIÓN POSPARTO

Lo ideal es que la madre atienda y alimente al recién nacido con la ayuda del padre. se recomienda una consulta entre las cuatro y seis semanas posparto.

En el momento del alta, las mujeres que tuvieron evolución normal pueden reanudar la mayor parte de sus actividades diarias

En promedio, sólo 50% de las mujeres recupera su energía habitual hacia las seis semanas después del parto.

50%

GRACIAS…