PUERPERIO
Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena
Obstetricia II
Puerperio
El puerperio es el periodo que incluye las primeras semanas que siguen al parto. Comprende de cuatro a seis semanas.
Puerperio inmediato: comprende las primeras
24 horas
Puerperio mediato: desde el anterior hasta 7 días
Puerperio tardío: 8vo. día hasta el final del periodo
(42 días)
Aspectos anatómicos, fisiológicos y clínicos
Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto amplio con paredes uniformes que decrece en tamaño de forma gradual.
El epitelio vaginal empieza a proliferar entre las cuatro y seis semanas, por lo general junto con el reinicio de la producción de estrógenos ováricos
Vagina e introito
Útero
Vasos sanguíneos : El riego sanguíneo muy aumentado del útero, es posible por la hipertrofia y la remodelación de todos los vasos pélvicos; después del parto, su calibre disminuye hasta casi el anterior a la gestación
Cuello uterino y segmento uterino inferior : El orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios días después del parto es permeable a dos dedos. Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical.
Involución uterina
Entuertos
El útero puerperal en la primípara
tiende a la contracción tónica.
En la multípara suele contraerse de
manera vigorosa a determinados
intervalos.
Aumentan conforme a la paridad y cuando
el recién nacido succiona el seno
materno.
Disminuyen al 3er día
Loquios
Loquia rubra
(primeros 2-3 días) formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación y restos de membrana
Loquia serosa
(final de la primera semana) disminuye el sangrado y aumenta el exudado
Loquia alba
(3ra-6ta semanas) aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos.
Regeneración endometrial
Subinvolución
interrupción o el retraso de la involución
loquios prolongados
hemorragia uterina irregular o excesiva
retención de restos placentario
infección pélvica
Involución del sitio de inserción placentaria
Hemorragia puerperal tardíaDefinición :aquella pérdida sanguínea que se presenta 24 h a 12 semanas después del parto.
una involución anormal del
sitio placentario
retención de un fragmento placentario
Tratamiento Hemorragia puerperal tardía
Cavidad vacia
oxitocina, ergonovina, metilergonovina o un
análogo de prostaglandinas
antimicrobianos si se sospecha infección
uterina.
Vías urinarias
Trauma vesical por la duración del trabajo de parto
Vejiga con mayor capacidad insensibilidad a la presión
La dilatación de los uréteres y pelvis renal se restablece de 2 a 8 sem
ITU
Peritoneo y pared abdominal
Diátesis de los rectos
Cambios de la sangre y los líquidos
Leucocitosis predominio de granulocitos con linfopenia, eosinopenia
Trombositosis.
variaciones en la concentración de hemoglobina y el hematocrito,
El gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca suelen mantenerse elevados durante 24-48 h y declina en 10 días.
La resistencia vascular se mantiene disminuido los dos primeros días y después comienza a aumentar
Fibrinógeno plasmático y la sedimentación globular elevado durante la primera semana
incremento del agua extracelular
Perdida ponderal
La mujer pierde 5 a 6kg después del parto por la evacuación uterina y la hemorragia, 2 a 3 kg por la diuresis. alcanza su peso normal seis meses después del parto.
MAMAS Y LACTANCIA
• Calostro
LecheSuspensión de grasa y proteína en una solución de carbohidratos y minerales.
En promedio una madre lactante produce 600ml/día.
Es isotónica con el plasma y el mayor aporte en cuanto a la presión osmótica esta dado por la lactosa.
Contiene
• aminoácidos esenciales y no esenciales. • proteínas como lacto albumina alfa y lactoglubulina beta y caseína• Ácidos grasos • vitaminas excepto la vitamina D. • IL-6 relacionada con la producción de IgA mamaria, prolactina y el factor de crecimiento
epidérmico que al ser absorbido por el recién nacido facilita la maduración de la mucosa intestinal del recién nacido.
Endocrinología de la lactancia
Finaliza
embaraz
o
Disminuye
progesterona y estróge
nos
Se pierde el efecto
inhibitorio de la
progesterona sobre
la lactoalbumina α
La progesterona, estrógenos, prolactina, el cortisol y la insulina son elementos que estimulan el desarrollo del aparato secretor.
• La succión del bebe general un aumento de progesterona • Liberación de dopamina (aumenta niveles de prolactina) y oxitoxina
Consecuencias inmunitarias de la alimentación al seno materno
IgAFunciones
antimicrobianas
Linfocitos T y BExperiencia inmunitaria
de la madre
LACTANCIAContiene factores promotores del
crecimiento y la diferenciación celulares.
Recién nacido
Sustancias antibacteria
nas
Factores inmunitario
s
Nutrientes
Leche Materna
Menor incidencia/graved
ad
•diarrea, IR baja, otitis media, bacteriemia, meningitis, botulismo, enterocitosis necrosante, ITU.
Posibles efectos protectores
•Sx de muerte súbita del lactante, DM tipo 1, EII, linfoma, alergias, trastornos digestivos crónicos.
LACTANCIA
Ingurgitación
mamaria
•NO amamantan: ingurgitación, escurrimiento de leche y dolor mamario. Con un pico a los 3-5 días postparto. Usar sostén bien ajustado y analgesia.
Fiebre de la
lactancia
•Por ingurgitación es común. 37.8 a 39°C. Es menos frecuente en mujeres lactantes, descartar otras causas (infecciones).
A las 3 semanas del parto es posible que se reanude la ovulación, aun cuando la mujer amamanta.
Los anticonceptivos a base de progestágenos no modifican la calidad ni cantidad de la leche.
Los combinados con estrógenos si pueden reducir la cantidad pero se usan en algunas condiciones.
LACTANCIAANTICONCEPTIVOS EN LA
LACTANCIA
Mujer consumidora de ilícitos o alcohol en exceso
LACTANCIACONTRAINDICACIONES No son
contraindicaciones
•CMV•VHB•VHC•Herpes
Higiene y atención de
fisuras
Dolor e influencia en la producción
de leche
Ingreso de bacterias piógenas
Retirar leche seca con agua y jabón antes y después
de lactar
Evitar irritación. Usar lanolina tópica/24h.
LACTANCIACUIDADO DE LAS MAMAS
La mayoría de fármacos se
secretan en la leche, aunque en
cantidades bajas.
La excreción depende de factores
concernientes a ciertas propiedades
de los fármacos.
El índice de concentración
farmacológica entre leche y plasma en la
mayoría de fármacos es de 1 o menos.
Para disminuir la exposición del lactante deben usarse fármacos con vida media corta,
menor absorción oral y menor liposolubilidad.
LACTANCIAFÁRMACOS SECRETADOS EN LA LECHE
Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias. Complicación rara antes del parto pero frecuente hasta en
1/3 de las mujeres lactantes.
Síntomas: (3°-4° semana postparto), escalofríos, temblores, fiebre, taquicardia.
Casi siempre es unilateral y le antecede a una ingurgitación notoria. La mama se endurece y enrojece y hay dolor
intenso.
Etiología: Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa negativo y Streptococcus viridans. El origen de los
patógenos es la nariz y la faringe del lactante.
LACTANCIAMASTITIS
TRATAMIENTO
Desaparece antes de 48 h con tto
Abscesos más comunes en infección por S. aureus
Terapia empírica con dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 h (MSRA- Vancomicina)
Tto durante 10-14 días
TRATAMIENTOMarshall et al.:
Lactancia materna es factor protector
para abscesos
Thomsen et al.: Exprimir de forma
vigorosa las mamas puede ser
tratamiento suficiente
RN rechazan la mama con
mastitis
Usar primero mama sana
ABSCESO MAMARIODefervescencia en 48 a 72 h de tratamiento
de mastitis o una tumoración palpable
Drenaje quirúrgico
Aspiración con aguja guiada por
ecografía (80-90%)
GALACTOCELE
Obstrucción de conducto galactóforo por leche por secreciones impactada de leche
Síntomas por presión
Remisión espontánea o por aspiración
TEJIDO MAMARIO ACCESORIO
Polimastia o politelia
Pueden confundirse con nevos pigmentados, linfadenopatías o lipomas
Puede causar molestias o ansiedad en embarazo y puerperio
PEZONES
ANORMALIDADES DE LAS SECRECIÓN
Según desarrollo de g. mamaria Agalactia
Poligalactia
ATENCIÓN DE LA MADRE DURANTE EL PUERPERIO
ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIAMedir PA, pulso cada 15’, vigilar vol. Hemorragia vaginal y palpar fondo uterino para asegurar contracción
Relajación Masaje al útero a través de pared abdominal
Hemorragia intrauterina sin hemorragia externa
Analgesia regional o general vigilar en área de recuperación
DEAMBULACIÓN TEMPRANA
Menos complicaciones vesicales
Menos estreñimiento
↓ frec. de TV puerperal y EP
CUIDADOS PERINEALES
Instruir limpieza de
vagina
Bolsa de hielo en perineo para
reducir edema y dolor
AL en nebulizador
es
Molestias 1° día: hematoma, 3-4°
día: infección
Función vesical
Algunas instituciones líquidos IV durante el trabajo de parto y 1h posparto
↓sensibilidad vesical y la capacidad de vaciado espontáneo por analgesia, episiotomía o laceraciones y parto instrumentado
Retención urinaria con distensión vesical excesiva es frecuente durante el puerperio temprano
Primiparidad
Inducción o conducción del trabajo de parto con oxitocina
Laceraciones perineales
Parto instrumentado
Sondeo durante el trabajo de parto
trabajo de parto >10h
TRATAMIENTONo orina en las primeras
24h
Problemas para
miccionar
Buscar hematomas
perineales y de vías genitales
Colocar sonda hasta que
resuelva la causa o 24h
Si no logra la micción normal después de 4h
colocar soonda y cuantificar vol urinario
DEPRESIÓN
Decaimiento emocional posterior a la
excitación
Temores experimentados durante el embarazo y el parto
Molestias del puerperio inmediato
Fatiga por falta de sueño
Ansiedad por atender de manera adecuada al
lactante
Preocupaciones por la imagen corporal
RELAJACIÓN DE LA PARED ABDOMINALAbdomen excesivamente flácido o péndulo Faja común.
La mujer puede comenzar a realizar ejercicios para restablecer el tono de la pared abdominal en cualquier momento después del parto vaginal y en cuanto el dolor abdominal disminuye después de la cesárea.
DIETA
No existen limitaciones en la alimentación en las mujeres que han tenido un parto vaginal. Dos horas después del parto vaginal, siempre y cuando no existan complicaciones
Continuar los complementos Fe durante tres meses posparto y verificar el hematocrito en la primera consulta posnatal.
Aumentar las calorías y proteínas por el amamantamiento.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
50% de las tromboembolias vinculadas con el
embarazo aparecen durante el puerperio.
La embolia pulmonar es más frecuente en las
primeras seis semanas posparto.
NUEROPATÍA OBSTÉTRICALa compresión de las ramas del plexo lumbosacro durante el trabajo de parto produce en ocasiones una neuralgia intensa o un calambre que se extiende a lo largo de una o ambas piernas en cuanto la cabeza del producto desciende dentro de la pelvis.
1%
En algunos casos hay pie péndulo, que puede ser secundario a una lesión a nivel de las raíces lumbosacras, el plexo lumbosacro, el nervio ciático o el ciático poplíteo externo.
LESIONES MUSCULARES
Los músculos y tendones pélvicos o de la cadera pueden distenderse, desgarrarse o escindirse incluso durante el trabajo de parto normal.
Resuelven con agentes antiinflamatorios y fisioterapia. Rara vez puede haber una piomiositis infecciosa.
VACUNAS
Mujer D -negativa no inmunizada con bebé D+
Vacuna combinada de sarampión-parotiditis-rubéola
Refuerzo de toxoide diftérico y
Refuerzo toxoide diftérico
ALTA HOSPITALARIA
parto vaginal sin complicaciones.
Notificar a la mujer sobre los cambios fisiológicos durante el puerperio, incluidos el patrón de los loquios, la pérdida ponderal por diuresis y el descenso de la leche.
FiebreHemorragia
vaginal excesiva
48 HORAS
ANTICONCEPCIÓN
Informar a la paciente y su pareja acerca de la planificación familiar. Cuando la mujer no amamanta a su hijo, la menstruación se restablece en un periodo de seis a ocho semanas.
6 SEMANAS
del puerperio. Las mujeres que inician la actividad sexual durante el puerperio y no desean concebir deben iniciar la anticoncepción.
20 %
Sólo alrededor de 20% de las mujeres ovula antes de la primera menstruación. La ovulación se presenta en un promedio de siete semanas
Campbell y Gray (1993)1. La reanudación de la ovulación se acompaña a menudo del restablecimiento del flujo menstrual
normal2. Los episodios de amamantamiento con duración de 15 min siete veces al día retrasaron la reanudación de
la ovulación3. Puede haber ovulación sin hemorragia4. La hemorragia puede ser anovulatoria
5. El riesgo de embarazo en las mujeres que alimentan al seno materno fue de casi 4% anual
ATENCIÓN DOMICILIARIA
Sentido común. Después de dos semanas se puede reiniciar el coito, con
base en el deseo y la comodidad.
El coito demasiado pronto puede ser desagradable o doloroso, por la cicatrización incompleta de la episiotomía o las laceraciones. Más aún, el epitelio vaginal es delgado y hay muy poca lubricación después de
la estimulación sexual.
MORBILIDAD MATERNA TARDÍALos procesos mórbidos maternos son sorprendentemente frecuentes en los meses que siguen al parto.
En una encuesta de 1 249 mujeres británicas vigiladas durante 18 meses, 3% requirió reingreso hospitalário en ocho semanas. Se comunicaron problemas de salud más leves durante las primeras ocho semanas en 87% y casi 75% continuó con diversos problemas hasta durante 18 meses. 1249
MUJERES
3%
87%
75%
CUIDADOS EN LA ATENCIÓN POSPARTO
Lo ideal es que la madre atienda y alimente al recién nacido con la ayuda del padre. se recomienda una consulta entre las cuatro y seis semanas posparto.
En el momento del alta, las mujeres que tuvieron evolución normal pueden reanudar la mayor parte de sus actividades diarias
En promedio, sólo 50% de las mujeres recupera su energía habitual hacia las seis semanas después del parto.
50%
GRACIAS…
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