23/03/2007

PsoriasisDiagnóstico y Tratamiento

Isabel Rovira Farré

Complejo HospitalarioUniversitario de Badajoz

¿Qué es la psoriasis?

Enfermedad común Enfermedad común de la piel de causade la piel de causadesconocida, de, decurso curso impredecible,impredecible,de tipo inflamatorio de tipo inflamatorio y y proliferativoproliferativo,,con varias formas decon varias formas deexpresión clínica .expresión clínica .

Introducción(I)

PsoraPsora = = picarpicar

Hasta el siglo XIX, se confundía con la lepraHasta el siglo XIX, se confundía con la lepraMás de 125 millones de personas en todo el Más de 125 millones de personas en todo el mundo conviven hoy con el problema de la mundo conviven hoy con el problema de la psoriasispsoriasis, viendo seriamente afectada su vida , viendo seriamente afectada su vida cotidiana. cotidiana. Sólo en España, afecta a más de 600.000 Sólo en España, afecta a más de 600.000 personaspersonas

Introducción(II)

Igual frecuencia ambos sexosPrevalencia raza blanca: 1,5-3%Rara en raza negraExentos nativos americanos y habitantes FidjiMenos frecuente en los trópicosTransmisión: - Herencia multifactorial

- Autosómica dominantede baja penetrancia

EtiopatogeniaEtiopatogenia

1)1) Antígeno Antígeno extext. o int.. o int.::capturado por las Øpresentadoras de Ag

a los linfocitos T

2) Activación y ×× de los linfoc. T en el sistema linfático

3) Migración de los linfoc. T activados a la sangre, a la piela la piel y a ≠tejidos

4) Producción de TNF TNF alfa ↑↑alfa ↑↑: : cambios en la cambios en la ×× y en la y en la ≠≠≠≠ de los de los queratinocitos y en los queratinocitos y en los vasos de la dermisvasos de la dermis

Claves diagnósticoClaves diagnósticoClínico

Placa Placa eritematosaeritematosa circular,circular,de bordes precisos, biende bordes precisos, biendelimitados, con escamasdelimitados, con escamasplateadas.plateadas.Al eliminar las escamas: Al eliminar las escamas: “Signo del rocío hemorrágico” (Auspitz)

Fenómeno Fenómeno Koebner(isomorfismo)

}∆

dudoso

BIOPSIA

Acantosis Papilas dérmicas

muy vascularizadas.

Hiperqueratosis o paraqueratosis

Estrato granuloso disminuído o desaparecido.

Numerosos infiltrados de neutrófilos en el estrato córneo (microabscesos de Munro)

HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA

Placa Placa psoriásicapsoriásica

EN LA EDAD PEDIÁTRICA

Aspecto ezcematoide ≡

ezcema seborreico, pitiriasis de Gibert o

tinea corporis.

Localizaciones más frecuentes: codos,

rodillas, cuero cabelludo, región retroauricular y el área del pañal.

Formas clínicasFormas clínicas

Psoriasis vulgar en placasPsoriasis vulgar en placasPsoriasisPsoriasis en gotasen gotasPsoriasisPsoriasis invertidainvertidaPsoriasisPsoriasis unguealunguealPsoriasisPsoriasis de mucosasde mucosasPsoriasisPsoriasis pustulosapustulosaEritrodermiaEritrodermia psoriásicapsoriásicaArtropatía Artropatía psoriásicapsoriásica

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

Forma clínica más frecuente.Forma clínica más frecuente.

Lesiones Lesiones eritematoeritemato--escamosas crónicas en escamosas crónicas en superficies extensoras de las extremidades, el superficies extensoras de las extremidades, el sacro, el abdomen o el cuero cabelludosacro, el abdomen o el cuero cabelludo

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis enenplacasplacas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

Psoriasis Psoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en placasen placas

PsoriasisPsoriasis en gotasen gotas((guttataguttata))

Niños o adultos jóvenes.Niños o adultos jóvenes.Numerosas lesiones lenticulares oNumerosas lesiones lenticulares opuntiformespuntiformesAntecedente de infección estreptocócicaAntecedente de infección estreptocócicaPreferentemente en tronco.Preferentemente en tronco.Curso en brotes agudos.Curso en brotes agudos.

PsoriasisPsoriasis guttataguttata

PsoriasisPsoriasis guttataguttata

PsoriasisPsoriasis guttataguttata

PsoriasisPsoriasis invertidainvertida

Afectación de los grandes pliegues.Afectación de los grandes pliegues.Descamación mínimaDescamación mínimaEritema vivo de bordes precisos, Eritema vivo de bordes precisos, fisuraciónfisuración

PsoriasisPsoriasis invertidainvertida

PsoriasisPsoriasis invertidainvertida

PsoriasisPsoriasis unguealungueal

Una de las manifestaciones másfrecuentes de la enfermedad Casi constante en artropatíaspsoriásicas y en eritrodermiasNo existen lesiones patognomónicasPitting. Leuconiquia distal en“mancha de aceite”. Surcostransversos (l. de Beau).Hiperqueratosis ungueal

PsoriasisPsoriasis unguealungueal

PsoriasisPsoriasis unguealungueal

PsoriasisPsoriasis de mucosasde mucosas

Rara la localización exclusiva en mucosasRara la localización exclusiva en mucosasPuede afectar la mucosa bucal, genital y Puede afectar la mucosa bucal, genital y conjuntivalconjuntivalEn la lengua pueden verse parches En la lengua pueden verse parches eritematososeritematososcon bordes elevados blancos amarillentos y con bordes elevados blancos amarillentos y atrofia papilaratrofia papilar

PsoriasisPsoriasis de mucosasde mucosas

PsoriasisPsoriasis de mucosasde mucosas

PsoriasisPsoriasis pustulosapustulosaFormas localizadas:

Psoriasis pustulosa palmoplantar.Acrodermatitis continua de Hallopeau

Formas generalizadas:Psoriasis pustulosa generalizada tipo von ZumbuschPsoriasis pustulosa anular circinadaImpétigo herpetiforme (embarazo)

PsoriasisPsoriasis pustulosapustulosa

PsoriasisPsoriasis pustulosapustulosa

PsoriasisPsoriasis pustulosapustulosa

PsoriasisPsoriasis pustulosapustulosaGeneralizada tipoVon Zumbusch

Psoriasis Psoriasis pustulosapustulosa

Generalizada tipoVon Zumbusch

PsoriasisPsoriasis pustulosapustulosaDermatitis continua de Hallopeau

PsoriasisPsoriasis pustulosapustulosaVariedad anular circinada

PsoriasisPsoriasis pustulosapustulosaImpetigo herpetiformis

PsoriasisPsoriasis eritrodérmicaeritrodérmica

Forma generalizada de novo o complicación de Forma generalizada de novo o complicación de una forma crónica.una forma crónica.

Puede acompañarse de fiebre, mal estado Puede acompañarse de fiebre, mal estado general y complicaciones hemodinámicas.general y complicaciones hemodinámicas.

Eritrodermia Eritrodermia psoriásicapsoriásica

EritrodermiaEritrodermiapsoriásicapsoriásica

PsoriasisPsoriasis artropáticaartropática

Afectación Afectación oligooligo o o poliarticularpoliarticularArtritis Artritis seronegativaseronegativaDestrucción de la articulación Destrucción de la articulación interfalángicainterfalángicadistaldistalDactilitisDactilitis (inflamación y (inflamación y edematizaciónedematización de todo de todo el dedo, lo que le confiere un aspecto en el dedo, lo que le confiere un aspecto en salchicha) salchicha) Espondilitis Espondilitis psoriáticapsoriática

PsoriasisPsoriasis artropáticaartropática

PsoriasisPsoriasis artropáticaartropática

Artropatía Artropatía psoriásicapsoriásicaImagen de lápiz en copa

TratamientoTratamientoNormas generales

No usar corticoides sistémicos

Evitar tratamientos desproporcionados.Valorar extensión (PASI) y tipo de psoriasis,edad y características del paciente.

Tratamientos rotacionales

PASIPASI

((PsoriasisPsoriasis AreaArea SeveritySeverity IndexIndex))

Relaciona el tamaño, eritema, grosor y escamas Relaciona el tamaño, eritema, grosor y escamas presentes en el área afecta. presentes en el área afecta.

El índice máximo es de 72 y según el valor del El índice máximo es de 72 y según el valor del índice se cataloga la índice se cataloga la psoriasispsoriasis en en leveleve (<10),moderada (10-50) y severa (>50).

Información al paciente : Información al paciente : puntos importantes

La psoriasis La psoriasis no es contagiosa

La psoriasis La psoriasis no matano mata**, , no es malignano es maligna**

La psoriasis es una La psoriasis es una enfermedad crónica

No hay medicamentos que curen definitivamente la psoriasis pero sí que la pero sí que la mantengan controladamantengan controladaLa La psoriasispsoriasis aparece en aparece en forma de forma de brotesbrotes

Factores agravantesFactores agravantes

Factores agravantesFactores agravantes

Traumatismos.Infección por Streptococcus pyogenesEstrésFármacos: Sales de litio, antihipertensivos (β-bloq. e IECA), AINE, antipalúdicos, corticoides sistémicos, Interferón-α…Alcohol.

EVALUAR RIESGO-BENEFICIOSistémicos

Tópicos

Fototerapia

Mayor eficacia

Mayor riesgo

CorticoidesCalcipotriolDerivados delCoaltar

PUVAUVB

BiológicosCiclosporinaMetotrexateRetinoides

Tratamientos farmacológicosTratamientos farmacológicos

TÓPICOS

Emolientes

Queratolíticos

Antralina

Corticoides

Análogos Vit. D

Tazaroteno

SISTÉMICOS

Ciclosporina

Metotrexato

Acitretino

Biológicos

Fármacos biológicosFármacos biológicos

EfalizumabEfalizumab ((RaptivaRaptiva)) . Anticuerpo monoclonal . Anticuerpo monoclonal antianti--CD11: inhibe la migración de células T a la pielCD11: inhibe la migración de células T a la pielEtanerceptEtanercept ((EnbrelEnbrel).). Proteína de fusión: Inhibición Proteína de fusión: Inhibición del TNFdel TNF--α, inhibición de la síntesis de múltiples α, inhibición de la síntesis de múltiples citocinascitocinasInfliximabInfliximab ((RemicadeRemicade).). AcAc monoclonal: Inhibición monoclonal: Inhibición de la actividad del TNFde la actividad del TNF--ααAdalimumabAdalimumab ((HumiraHumira).). AcAc monoclonal: Inhibición monoclonal: Inhibición de la actividad del TNFde la actividad del TNF--αα

Tratamientos no farmacológicosTratamientos no farmacológicos

Fototerapia

PUVAPUVAUVBUVBLaserLaser de colorante de colorante pulsadopulsadoXtracXtrac ((LaserLaser excimerexcimer))HelioterapiaHelioterapia

Otros tratamientos no farmacológicosOtros tratamientos no farmacológicos

Balneoterapia Talasoterapia

Psoriasis en placas poco extensasPsoriasis en placas poco extensas: : Hidratantes, queratolíticos, baños de sol, corticoides potentes, derivados de la vitamina D, alquitranes, combinaciones.Psoriasis invertida: Corticoides de potencia media, pasta Lassar, derivados de la vitamina D.Psoriasis del cuero cabelludo: Antralina en crema lavable, corticoides potentes. Alquitranes en lociones o geles, queratolíticos,calcipotriolen solución, combinaciones

Tratamientos tópicosTratamientos tópicosIndicaciones

Psoriasis palmoplantar: Queratolíticos a altas concentraciones, corticoides potentes en pomada, combinaciones.

Psoriasis facial: Corticoides de potencia media, derivados de la vitamina D.

Psoriasis ungueal: Corticoides potentes, derivados de la vitamina D, combinaciones.

Tratamientos tópicosTratamientos tópicosIndicaciones

Tratamientos sistémicosTratamientos sistémicosIndicaciones

Psoriasis en placas que afecte > 20% de la superficie corporal.

Eritrodermia psoriásica

Psoriasis pustuloso.

Psoriasis localizado severo