04.004 Psoriasis

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1494  Medicine 2004; 9(23): 1494-1502  62 Introducción La psoriasis es una enfermedad cutánea crónica prevalente en la población general. Aproximadamente el 30% de los pa- cientes tiene una enfermedad moderada o grave con impor- tantes consecuencias tanto desde el punto de vista físico, como social y emocional, por lo que es fundamental lograr un adecuado control de la enfermedad para lo cual dispone- mos de diferentes alternativas terapéuticas tanto tópicas como sistémicas que podrán usarse en monoterapia o como terapia combinada según la gravedad de la psoriasis. La elec- ción del tratamiento será individualizada y obliga al médico a un exacto conocimiento de las indicaciones, interacciones y efectos secundarios. Concepto La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que cursa en brotes y que presenta una gran variabilidad clínica. Afecta al 2% de la población general 1 , y aunque pue- de aparecer a cualquier edad, lo hace con más f recuencia en- tre la tercera y cuarta décadas de la vida. En su etiología in- tervienen múltiples factores genéticos y ambientales. Etiopatogenia Es compleja y aún incompletamente conocida. Se sabe que existe una predisposición genética para desarrollar la enfer- medad y se ha propuesto un modelo de herencia poligénica. Los genes relacionados son del tipo HLA y principalmente de la clase I (B13, B17, B27, B57, Cw6 y Cw7), aunque en los últimos tiempos se han encontrado asociaciones con otros genes (cromosomas 1, 4 y 17) no pertenecientes a este gru- po. Esta alteración genética, junto al reconocimiento anor- mal de ciertos antígenos o superantígenos, serían los respon- sables de la activación crónica del sistema inmune, específicamente de la respuesta TH1 y de la cascada de la in- flamación. Por último, la producción de diferentes citocinas genera alteraciones en el queratinocito, tanto bioquímicas como inmunológicas, las que finalmente determinarán la proliferación anormal de queratinocitos característica de esta enfermedad. Criterios diagnósticos El diagnóstico de la psoriasis se basa en criterios clínicos, histológicos y evolutivos. Clínica La lesión elemental de la psoriasis es una placa eritematosa bien delimitada cubierta de escamas gruesas blanco-nacara- das cuya confluencia puede dar lugar a lesiones anulares o policíclicas (fig. 1). Si bien típicamente estas lesiones se dis- tribuyen en codos, rodillas, región lumbar y cuero cabelludo, existe gran variabilidad en cuanto a su distribución y morfo- logía. El raspado de las lesiones con un objeto romo (raspado metódico de Brocq) muestra unos signos muy característicos. Lo primero que se produce es una cuantiosa descamación furfurácea (signo de la bujía); al continuar con el raspado se desprende una fina membrana (membrana de Duncan-Buc- kley) que deja al descubierto un punteado hemorrágico su- perficial (signo de Auspitz), consecuencia de la rotura de los capilares de la dermis papilar. Formas clínicas Psoriasis vulgar. Es la forma clínica más f recuente, caracte- rizada por la presencia de una o más placas típicas de psoria- sis, habitualmente en zonas de extensión. Dentro de este  ACT UA LIZ ACI ÓN Psoriasis P. Belmar Flores, E. Martín Sáez,  M. Fernández Lorente y P. Jaén Olasolo Servicio de Dermatología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. PUNT OS CLAVE Concepto. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel en cuya etiología intervienen múltiples factores genéticos y ambientales. Diagnóstico. Se basa fundamentalmente en la clínica y se complementa con el estudio histopatológico, que habitualmente es característico. Tratamiento. Tópico, sistémico o combinación de ambos según cada paciente. Las formas leves y moderadas suelen tratarse tópicamente, reservando para las graves los fármacos vía sistémica. En los últimos años se han introducido varios fármacos nuevos para el control de la psoriasis y se sigue investigando en este frente. Documento descargado de http://www.doyma.e s el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la tr ansmisión de este documento por cualquier medio o formato.

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  • 1494 Medicine 2004; 9(23): 1494-1502 62

    Introduccin

    La psoriasis es una enfermedad cutnea crnica prevalenteen la poblacin general. Aproximadamente el 30% de los pa-cientes tiene una enfermedad moderada o grave con impor-tantes consecuencias tanto desde el punto de vista fsico,como social y emocional, por lo que es fundamental lograrun adecuado control de la enfermedad para lo cual dispone-mos de diferentes alternativas teraputicas tanto tpicascomo sistmicas que podrn usarse en monoterapia o comoterapia combinada segn la gravedad de la psoriasis. La elec-cin del tratamiento ser individualizada y obliga al mdicoa un exacto conocimiento de las indicaciones, interacciones yefectos secundarios.

    Concepto

    La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crnica de lapiel que cursa en brotes y que presenta una gran variabilidadclnica. Afecta al 2% de la poblacin general1, y aunque pue-de aparecer a cualquier edad, lo hace con ms frecuencia en-tre la tercera y cuarta dcadas de la vida. En su etiologa in-tervienen mltiples factores genticos y ambientales.

    Etiopatogenia

    Es compleja y an incompletamente conocida. Se sabe queexiste una predisposicin gentica para desarrollar la enfer-medad y se ha propuesto un modelo de herencia polignica.Los genes relacionados son del tipo HLA y principalmentede la clase I (B13, B17, B27, B57, Cw6 y Cw7), aunque en losltimos tiempos se han encontrado asociaciones con otrosgenes (cromosomas 1, 4 y 17) no pertenecientes a este gru-po. Esta alteracin gentica, junto al reconocimiento anor-mal de ciertos antgenos o superantgenos, seran los respon-sables de la activacin crnica del sistema inmune,especficamente de la respuesta TH1 y de la cascada de la in-flamacin. Por ltimo, la produccin de diferentes citocinasgenera alteraciones en el queratinocito, tanto bioqumicascomo inmunolgicas, las que finalmente determinarn laproliferacin anormal de queratinocitos caracterstica de estaenfermedad.

    Criterios diagnsticos

    El diagnstico de la psoriasis se basa en criterios clnicos,histolgicos y evolutivos.

    Clnica

    La lesin elemental de la psoriasis es una placa eritematosabien delimitada cubierta de escamas gruesas blanco-nacara-das cuya confluencia puede dar lugar a lesiones anulares opolicclicas (fig. 1). Si bien tpicamente estas lesiones se dis-tribuyen en codos, rodillas, regin lumbar y cuero cabelludo,existe gran variabilidad en cuanto a su distribucin y morfo-loga.

    El raspado de las lesiones con un objeto romo (raspadometdico de Brocq) muestra unos signos muy caractersticos.Lo primero que se produce es una cuantiosa descamacinfurfurcea (signo de la buja); al continuar con el raspado sedesprende una fina membrana (membrana de Duncan-Buc-kley) que deja al descubierto un punteado hemorrgico su-perficial (signo de Auspitz), consecuencia de la rotura de loscapilares de la dermis papilar.

    Formas clnicasPsoriasis vulgar. Es la forma clnica ms frecuente, caracte-rizada por la presencia de una o ms placas tpicas de psoria-sis, habitualmente en zonas de extensin. Dentro de este

    ACTUALIZACIN

    PsoriasisP. Belmar Flores, E. Martn Sez,

    M. Fernndez Lorente y P. Jan OlasoloServicio de Dermatologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

    PUNTOS CLAVE

    Concepto. La psoriasis es una enfermedadinflamatoria crnica de la piel en cuya etiologaintervienen mltiples factores genticos yambientales.

    Diagnstico. Se basa fundamentalmente en laclnica y se complementa con el estudiohistopatolgico, que habitualmente escaracterstico.

    Tratamiento. Tpico, sistmico o combinacin deambos segn cada paciente. Las formas leves ymoderadas suelen tratarse tpicamente,reservando para las graves los frmacos vasistmica. En los ltimos aos se han introducidovarios frmacos nuevos para el control de lapsoriasis y se sigue investigando en este frente.

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  • grupo se diferencian tres variantes segn el tamao de las le-siones:

    Psoriasis en pequeas placas. Es la variedad ms frecuente(50%). Las lesiones miden menos de 3 cm y aparecen funda-mentalmente en rodillas, codos y cuero cabelludo, tendiendoa la estabilidad durante semanas o meses.

    Psoriasis en grandes placas. Presente en el 25% de los pa-cientes. El tamao de las placas supera los 3 cm, y se locali-zan principalmente en zonas de extensin de las extremida-des y en la regin sacra.

    Psoriasis en gotas. Se caracteriza por la aparicin de peque-as lesiones de entre 0,5 y 1 cm distribuidas fundamental-mente por el tronco y la parte proximal de las extremidades.Se trata de una forma clnica de buen pronstico que afectaen la mayora de los casos a nios y tras infecciones farngeaspor estreptococos.

    Eritrodermia psorisica. Forma clnica que afecta al 80% oms de la superficie cutnea, con mayor componente erite-matoso y menos descamativo que el resto de las variantes(fig. 2). Se acompaa de sintomatologa sistmica como fie-bre y malestar general. Es una forma grave que puede cursarcon graves complicaciones tales como hipertermia por afec-tacin de la termorregulacin, infecciones cutneas que pue-den desembocar en sepsis, alteraciones hidroelectrolticas ehiposideremia, entre otras.

    Psoriasis pustulosa. Segn la extensin y distribucin de laslesiones, se diferencian formas generalizadas y localizadas,existiendo subtipos en ambos grupos:

    Pustulosa generalizada de Von Zumbusch. Forma agudapoco frecuente. Lo habitual es una fase prodrmica de fiebrey malestar general tras la cual aparecen placas eritematosasen tronco y extremidades sobre las que horas despus brotanpequeas pstulas que tienden a confluir (fig. 3). El cuadrodura generalmente das o semanas. Constituye una de lasformas ms graves de psoriasis.

    Pustulosa generalizada del embarazo. Clnicamente similar ala forma de Von Zumbusch, se presenta antes del tercer trimes-tre del embarazo y puede provocar partos prematuros e inclusola muerte del feto. Suele recidivar en embarazos posteriores.

    Pustulosis palmoplantar. Consistente en la aparicin degrupos de pstulas estriles sobre una base eritematosa enpalmas y plantas.

    Acrodermatitis continua de Hallopeau. Erupcin en brotesde pstulas estriles sobre placas eritematodescamativas enlas partes distales de los dedos, con distrofia y destruccin dela lmina ungueal y en ocasiones de la falange distal.

    Psoriasis invertida. Las lesiones aparecen fundamental-mente en pliegues cutneos (ingles, axilas, submamarios) y sepresentan como placas eritematosas, infiltradas, de bordesbien definidos, con poco componente descamativo y en oca-siones con fisuras en la zona central.

    Psoriasis ungueal. Las uas se encuentran afectadas enaproximadamente la mitad de los pacientes con psoriasis. La

    PSORIASIS

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    Fig. 1. Lesin tpica de psoriasis.

    Fig. 2. Eritrodermia psorisica.

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  • lesin ms frecuente son las depresiones puntiformes de lalmina ungueal. Otra alteracin de esa misma parte de la uaes la denominada decoloracin en mancha de aceite, que seinicia distalmente para ir progresando en sentido proximal.La enfermedad tambin puede producir hiperqueratosis sub-ungueal y oniclisis (separacin de la ua del lecho ungueal)y en casos severos la transformacin de la tabla ungueal enuna masa queratsica.

    Artropata psorisica. Afecta al 5%-10% de los individuoscon psoriasis. Es ms frecuente en los pacientes con afecta-cin cutnea intensa y pertenece al grupo de artropatas confactor reumatoide negativo.

    Tipos de psoriasis segn su gravedadEn cuanto a la gravedad de la enfermedad, el 70%-80%de los pacientes padece una forma leve de psoriasis, el 12%-15% moderada y slo el 5%-10% sufre formasgraves. Se considera psoriasis leve la variedad en gotas y la forma en placas que afecta a menos del 10% de lasuperficie cutnea. Hablamos de psoriasis moderadacuando las placas ocupan del 10% al 25% de la totalidaddel tegumento, siempre y cuando se respeten manos, pies,genitales, pliegues y regin facial (reas incapacitantes) y

    no haya artropata. Psoriasis grave es aquella en que laextensin de las lesiones supera el 25% de la superfi-cie corporal, se localizan en zonas incapacitantes, y hayartropata o afectacin psicolgica que interfiere en lavida diaria1.

    Histologa

    El estudio anatomopatolgico de las lesiones muestra los si-guientes hallazgos caractersticos:

    EpidermisHiperqueratosis con focos de paraqueratosis, hipogranulosiso ausencia focal de la capa granulosa, acantosis, presencia deneutrfilos aislados, en cmulos en el estrato espinoso alto(pstula espongiforme de Kogoj) y en la capa crnea (micro-abcesos de Munroud-Sabouraud).

    DermisEdema y alargamiento papilar, proliferacin y tortuosidad delos capilares papilares e infiltrado perivascular de clulas mo-nonucleadas en dermis papilar.

    Evolucin y factores desencadenantes

    La psoriasis evoluciona caractersticamente en brotes, no pu-diendo predecir con qu frecuencia se van a presentar, aun-que la probabilidad de un nuevo brote es mayor cuando al-guno de los siguientes factores desencadenantes se encuentrapresente:

    1. Frmacos: bloqueadores beta, sales de litio y antipal-dicos. Los corticoides sistmicos o aplicados tpicamente engrandes extensiones y/o en cura oclusiva consiguen inicial-mente rpidas mejoras clnicas, pero su supresin puede darlugar a la aparicin de formas extensas y graves de psoriasis,como la eritrodrmica o la pustulosa.

    2. Infecciones.3. Traumatismos: en zonas de piel sana que sufren un

    traumatismo pueden aparecer lesiones de psoriasis (fenme-no isomorfo de Koebner).

    4. Estrs psicolgico.5. Clima: as como el ambiente caluroso, soleado y h-

    medo mejora las lesiones, el fro y seco las empeora.6. Hepatopatas crnicas e ingesta importante de alco-

    hol.El diagnstico diferencial debemos plantearlo en funcin

    de la localizacin y del tipo de lesiones (tabla 1).

    Estrategias teraputicas

    El tratamiento tpico como monoterapia se usa en general enpsoriasis leves. Por otro lado, el tratamiento sistmico en-cuentra su principal indicacin en los casos de psoriasis mo-deradas o graves. La eleccin de la terapia debe llevarse acabo de forma individualizada valorando las condiciones decada paciente (edad, patologas asociadas, tratamientos pre-

    ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

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    Fig. 3. Psoriasis pustulosa generalizada de Von Zumbuch.

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  • vios) para minimizar el riesgo deefectos secundarios. Asimismo,con la finalidad de disminuir la to-xicidad asociada al tratamiento yaumentar su efectividad, podemosrecurrir a terapias combinadas, ro-tacionales o secuenciales. La pri-mera puede incluir la asociacinde un agente tpico y sistmico,uno sistmico con fototerapia ocon menos frecuencia dos o mstratamientos sistmicos. La estra-tegia rotacional implica el uso c-clico de UVB, PUVA, metotrexa-to, retinoides o ciclosporina enintervalos de aproximadamenteuno o dos aos. Finalmente, en laterapia secuencial se usan agentesespecficos en fases que incluyenun rpido blanqueamiento inicialcon frmacos potentes, una fase detransicin en la cual se introduceun segundo frmaco y una fase fi-nal de mantenimiento.

    Tratamientos tpicos

    Estn indicados, como tratamien-to nico, en las formas leves depsoriasis y en algunas moderadas.Existe una amplia gama de pro-ductos dentro de este grupo (ta-bla 2):

    Emolientes y queratolticosEn general no tienen efectos secundarios y estn indicadosen cualquier forma de psoriasis. Los emolientes hidratan lacapa crnea y los queratolticos favorecen la descamacin,accin importante no slo por la disminucin del compo-nente escamoso en s, sino tambin por favorecer con ello laabsorcin de otros productos tpicos. Entre los emolientesencontramos componentes naturales, como la vaselina o laglicerina, y sintticos como los polioxietilenglicoles. Dentrode los queratolticos destaca, por su extendido uso, el cidosaliclico.

    Reductores

    Ditranol (antralina). Potente reductor cuyo uso ha dismi-nuido por su poca aceptacin por parte del enfermo ya queproduce tincin de la piel y la ropa, e irritacin cutnea.

    Brea. Existen varios compuestos de brea, siendo la brea dehulla la ms usada. Produce tincin de la ropa e irritacin cu-tnea y puede desencadenar reacciones acneiformes. Gene-ralmente se utiliza en combinacin con fototerapia UVB de-bido a su accin fotosensibilizante, lo que se conoce comomtodo de Goeckerman.

    Corticoides tpicosContinan siendo los frmacos ms utilizados en el trata-miento de la psoriasis leve-moderada, con frecuencia asocia-dos a otras terapias. Se recomienda usar, en general, corti-coides de potencia intermedia. En zonas sensibles como lacara o los pliegues debe evitarse su uso reiterado, existiendoen la actualidad otros productos ms recomendables paratratar lesiones a esos niveles, como el tacrolimus. La aplica-cin de corticoides en grandes extensiones o en cura oclusi-va conlleva una importante absorcin sistmica que puedeprovocar supresin del eje hipotlamo-hipofisario y efectorebrote de las lesiones tras la suspensin del tratamiento. Anivel cutneo pueden producir atrofia, estras, hipopigmen-tacin e hipertricosis, aunque utilizados de forma controladay por un tiempo no muy prolongado los efectos secundariosson habitualmente mnimos.

    Retinoides tpicosEl tazaroteno es el primer retinoide tpico aprobado para eltratamiento de la psoriasis. Se trata de un derivado de la vi-tamina A que regulando factores de transcripcin2 favorecela diferenciacin de los queratinocitos, disminuye la hiper-proliferacin epidrmica y el proceso inflamatorio que tie-nen lugar en la psoriasis. Como ventajas frente a los corti-coides tpicos destacan la ausencia de efecto rebote tras lasuspensin y que permite realizar un tratamiento crnico in-termitente. Sus efectos secundarios ms frecuentes son a ni-vel cutneo: irritacin, descamacin, dermatitis de contactoy prurito. No se recomienda su uso en regin facial, reas delcuero cabelludo cubiertas de pelo y en pliegues cutneos. Elmetabolito activo del tazaroteno tiene una vida media de 7-12 horas, lo que sugiere que bastara con evitar el embarazohasta varios das despus de la ltima dosis del frmaco3. Eltazaroteno puede encontrarse en Espaa comercializado enforma de gel al 0,05% y al 0,1%.

    Derivados de la vitamina DSe utilizan el calcipotriol, el tacalcitol y el calcitriol. Su papelen la psoriasis se debe a que regulan la diferenciacin e inhi-ben la proliferacin de los queratinocitos. Su eficacia es algoinferior a la de los corticoides tpicos de potencia dbil-mo-derada, pero su accin no disminuye con el uso continuado.La combinacin de calcipotriol y betametasona en un mismoproducto, aplicado tpicamente, ha conseguido una mayoreficacia que la administracin de uno solo de los dos princi-pios activos4. Pueden provocar irritacin cutnea, debiendoevitarse su uso en regin facial y pliegues. Otro dato a teneren cuenta es la posibilidad de absorcin sistmica y efectossobre el metabolismo del calcio, por lo que se recomienda nosobrepasar los 100 g semanales1.

    Inhibidores de la calcineurinaTacrolimus. El tacrolimus es un inmunosupresor inhibidorde la calcineurina, al igual que la ciclosporina. La utilidad deltacrolimus tpico en la psoriasis es controvertida ya que hayestudios que lo consideran ineficaz en el tratamiento de laforma crnica en placas5. Sin embargo se han encontradobuenas respuestas en caso de afectacin facial y de pliegues6,7.Entre los efectos secundarios se encuentran irritacin cut-

    PSORIASIS

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    TABLA 1Diagnstico diferencial delos distintos tipos depsoriasis

    Psoriasis vulgar en placas

    Dermatofitosis

    Eccema subagudo-crnico

    Parapsoriasis

    Micosis fungoide

    Psoriasis en gotas

    Pitiriasis liquenoide crnica

    Sfilis secundaria

    Liquen plano

    Pitiriasis rosada de Gibert

    Psoriasis invertida

    Intertrigo simple

    Intertrigo candidisico

    Dermatofitosis

    Eritrasma

    Eritrodermia psorisica

    Pitiriasis rubra pilar

    Eritrodermia ictiosiforme

    Eritrodermia farmacolgica

    Eccema

    Leucemias y linfomas

    Psoriasis pustulosa

    Generalizado

    Pustulosis exantemticaaguda

    Palmoplantar

    Eccema dishidrtico

    Tinea pedis

    Bactrides de Andrews

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  • nea local y un posible aumento de la incidencia de las infec-ciones cutneas8. La forma farmacutica en que puede en-contrarse es la pomada, al 0,03% o al 0,1%.

    Fototerapia

    La radiacin ultravioleta se usa en el tratamiento de la pso-riasis como monoterapia o en asociacin con productos tpi-cos o sistmicos. Entre las formas de fototerapia se encuen-tran la radiacin UVB de banda ancha (290-320 nm), UVBde banda estrecha (3112 nm) y la radiacin UVA (320-450nm).

    La terapia con UVB se puede utilizar en combinacin conagentes tpicos como la brea (mtodo de Goeckerman)9, an-tralina (mtodo de Ingram), emolientes y calcipotriol. Porotro lado, la asociacin de retinoides orales y UVB mejora losresultados del tratamiento y permite disminuir la dosis de ra-diacin. En cuanto al tipo de UVB usado, en la actualidad seprefiere el de banda estrecha al de banda ancha, pues consi-gue remisiones ms duraderas, menor riesgo de quemadurasy probablemente tenga menos capacidad carcinognica10-12.Los efectos secundarios ms relevantes son las quemaduras acorto plazo, el envejecimiento cutneo y una mayor probabi-lidad de desarrollar cnceres cutneos a largo plazo.

    La PUVA-terapia consiste en la irradiacin con UVAtras la utilizacin de agentes fotosensibilizantes de la familiade los psolarenos. Las lmparas utilizadas emiten una radia-cin de distribucin espectral oscilante entre 320 y 450 nmcon un pico de emisin a 352 nm. El 8-metoxipsoraleno (8-

    MOP) es el psolareno ms utilizado. Se administra general-mente por va oral en dosis de 0,6 mg/kg peso dos horas an-tes de la fototerapia13; tambin se puede aplicar en forma debao, con lo que se evitan los efectos sistmicos del psorale-no. Las contraindicaciones de esta tcnica son la existenciade enfermedad renal, heptica o cardiovascular grave, cata-ratas o enfermedades que se agraven con las radiaciones.Como contraindicaciones relativas se encuentran la exposi-cin a arsnico inorgnico, radioterapia o antecedente decncer cutneo. El tratamiento a embarazadas y menores de18 aos depender de la valoracin del riesgo-beneficio14.Los efectos secundarios incluyen, entre otros, eritema y que-maduras, nuseas, prurito, hiper-hipopigmentaciones, dolorcutneo, lesiones corneales (se recomienda el uso de gafas es-peciales los das que se realiza el tratamiento), hepatotoxici-dad y una posible mayor incidencia de cncer de piel. La do-sis inicial depende del tipo de piel del paciente, rondandohabitualmente 1 J/cm2, y se va aumentando segn respuestay tolerancia. Lo ms frecuente es realizar el tratamiento 3-5veces por semana, con resolucin de las lesiones tras 19-25sesiones15.

    Lser

    Se utilizan bsicamente dos tipos de lser para el tratamien-to de la psoriasis en placas de extensin limitada. Uno co-rresponde al lser de colorante pulsado que emite luz mono-cromtica de 585 nm, cuya diana es la hemoglobina. De estaforma logra la destruccin selectiva de los vasos dilatados al

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    TABLA 2Principales tratamientos tpicos de la psoriasis

    Producto Principio Mecanismo de accin Usos principales Efectos adversos/contraindicaciones

    Emolientesy humectantes

    Queratolticos

    Reductores

    Corticoides

    Retinoides

    Derivados de la vitamina D

    Vaselina, parafina,polioxietilenglicoles, urea,glicerina

    Hidratan la capa crnea

    Disminuyen la unin de los cornecocitos

    Cualquier forma depsoriasis

    cido saliclico Favorecen la separacin de loscorneocitos

    Lesiones con grancomponente descamativo

    Se absorben percutneamente: no aplicar enzonas muy extensas

    Compuestos de brea

    Antralina

    Accin antimittica

    Fotosensibilizante

    Mtodo de Goeckerman: brea 24 horas +UVB

    Accin antimittica

    Mtodo de Ingram: bao con brea + UVB+ antralina

    Procesos descamativos delcuero cabelludo

    Tincin de la ropa

    Irritante cutneo

    Erupciones acneiformes

    Tincin de piel y ropa

    Dermatitis irritativa de piel perilesional

    Aplicada cerca de los ojos puede producirconjuntivitis

    Psoriasis estable en placas

    Psoriasis en placas leve-moderadaPsoriasis en placas leve-moderada

    Irritante cutneo

    Empeoramiento de las lesiones al principio deltratamiento

    El tacalcitol se inactiva con la radiacin solar

    Accin sobre el metabolismo del calcio

    Irritantes cutneos

    Posibilidad de supresin eje hipotlamo-hipfisis,efectos secundarios sistmicos y/o rebrote tras lasuspensin al aplicarlos en grandes extensiones oen cura oclusiva

    Taquifilaxia

    Uso prolongado: atrofia cutnea, telangiectasias,estras

    Tazaroteno

    Calcipotriol, tacalcitol Regula la diferenciacin e inhibe laproliferacin de los queratinocitos

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  • nivel de la dermis, uno de los elementos patognicos funda-mentales de las lesiones de psoriasis. Puede producir remi-siones prolongadas de psoriasis en placas estables.

    El lser excimer es una nueva alternativa para el trata-miento de psoriasis. Se basa en el conocimiento de que la ra-diacin UVB alrededor de los 311 nm presenta la mximaefectividad desde el punto de vista teraputico. Este lser emi-te luz UV monocromtica con una longitud de onda de 308nm y su aplicacin exclusiva en las placas permite usar dosissuperiores a la dosis eritematosa mnima sin afectar la pielsana. Esto se traduce en un rpido blanqueamiento de las le-siones con una muy buena tolerancia por parte del paciente.

    Terapias sistmicas

    Diferentes agentes sistmicos se han utilizado para el controlde las formas moderadas o graves de psoriasis, permitiendoun adecuado control de la enfermedad y la mejora de la ca-lidad de vida.

    MetotrexatoEs un agente antimetabolito, anlogo sinttico del cido f-lico inhibidor competitivo de la enzima dihidrofolato re-

    ductasa y de forma parcial tam-bin de la enzima timidilatosintetasa. Esto determina la inhi-bicin de la sntesis de pirimidi-na, ARN y ADN durante la faseS del ciclo celular, interfiriendocon la proliferacin de las clulasepidrmicas. Tambin ejerce unaaccin antiinflamatoria e inmu-nosupresora inhibiendo la fun-cin y replicacin16 de los linfoci-tos T y B as como la secrecinde varias citocinas como la inter-leucina 117, interleucina 6, inter-fern gamma (IF-) y factor denecrosis tumoral (TNF-). Re-cientemente se ha demostra-do tambin en estudios in vitroque el metotrexato favorece ladiferenciacin de los queratino-citos18.

    Tiene importantes interaccio-nes farmacolgicas que es necesa-rio conocer (tabla 3).

    Indicaciones en psoriasis19.Est indicado su uso en psoriasiscon afectacin igual o mayor al20% de la superficie corporal,psoriasis eritrodrmicas, pus-tulosa aguda tipo Von Zum-busch, psoriasis pustulosa locali-zada, artropata psorisica oausencia de respuesta a otros tra-tamientos.

    Contraindicaciones de su empleo. Las contraindicacionesabsolutas las constituyen el embarazo o deseo de concepciny las relativas son las alteraciones de la funcin heptica o re-nal, hepatitis activa o reciente, cirrosis heptica, anemia, leu-copenia, trombopenia, consumo excesivo de alcohol o infec-cin activa. Por ltimo, se deber evitar su uso en mujeres uhombres en edad frtil (la concepcin debe evitarse durantela terapia, al menos tres meses despus de su suspensin enhombres y un ciclo ovulatorio completo en mujeres).

    En la actualidad se emplean dos protocolos teraputicos:la administracin por va intramuscular u oral en una dosisnica semanal o la administracin en triple dosis semanal se-parada cada 12 horas. Se comienza con una dosis de pruebade 2,5 5 mg para descartar cualquier posible reaccin se-cundaria idiosincrsica, y luego se va incrementando en 2,5 a5 mg semanal hasta los 25-30 mg semanal (dosis mxima).

    Efectos adversos. Sntomas generales como sensacin defatiga, astenia, artromialgias y cefalea (67%). Los gastroin-testinales incluyen nuseas, vmitos, diarrea y anorexia.Tambin ms raramente pueden aparecer lceras dolorosasen la cavidad oral (estomatitis). Dentro de las alteracioneshematolgicas la ms comn es la anemia megaloblstica,que se puede prevenir con la administracin concomitantede cido flico. Por otra parte, la supresin de la mdula searepresenta el efecto ms grave a corto plazo (agudo). Se ca-racteriza por la aparicin de leucopenia (2%-21%) o trom-bopenia (1%-5%). La pancitopenia grave es rara20,21.

    Toxicidad pulmonar. Puede producir de forma aguda unaneumonitis (1%-7%) idiosincrsica que es indicacin de sus-pensin de tratamiento. De forma crnica puede aparecertambin fibrosis pulmonar.

    Hepatotoxicidad. La mayor limitacin en la terapia con me-totrexato es la capacidad de inducir fibrosis heptica, por loque se recomienda realizar biopsias hepticas seriadas segnse describe en la tabla 4. Los hallazgos histolgicos determi-narn la continuacin o suspensin de la terapia22.

    Diferentes estudios han demostrado que niveles del pro-pptido aminoterminal del colgeno tipo III (PIIINP) den-tro de rangos normales se correlacionan con ausencia de fi-brosis y por el contrario niveles elevados se asocian a cirrosisheptica23,24. Este pptido servira como un marcador sricode fibrosis heptica reduciendo la necesidad de biopsia hep-tica.

    Para la monitorizacin del tratamiento con metotrexatodeberemos realizar un estudio basal que incluya hemogramacompleto, pruebas de funcin heptica y renal as como se-

    PSORIASIS

    Medicine 2004; 9(23): 1494-1502 149967

    TABLA 3Interacciones metotrexato

    Disminucin de excrecin

    Nefrotxicas: ciclosporina,aminoglucsidos

    AINE

    Salicilatos

    Fenilbutazona

    Sulfonamidas

    Probenecid

    Cefalotina

    Penicilinas

    Colchicina

    Toxicidad sinrgica o aditiva

    Trimetropim-sulfametoxazol

    Etanol

    Pirimetamina

    Desplazamiento desdeprotenas sricas

    Salicilatos

    Barbitricos

    Fenitona

    Retinoides

    Sulfonilureas

    Tetraciclinas

    Sulfonamidas (contraindicacinabsoluta)

    Acumulacin intracelular

    Dipiridamol

    Hepatotoxicidad

    Retinoides

    Etanol

    Adaptada de Roenigk H Jr, et al19.

    TABLA 4Seguimiento con biopsias hepticas en el tratamiento con metotrexato

    Estudio basal Seguimiento

    Biopsia heptica sin factores de riesgo 1 1,5 g-3 g-4 g

    Biopsia heptica con factores de riesgo: Primera biopsia a los 2-4 meses. abuso de alcohol, anormalidades persistentes Luego, 1,5 g-3 g-4 gde funcin heptica, VHB, VHC, enfermedad crnica, historia familiar de enfermedad heptica

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  • rologas de VIH, VHB y VHC.Los seguimientos posteriores seharn semanalmente al inicio odespus de cualquier incrementode la dosis y luego mensualmente.

    CiclosporinaEs un inmunomodulador de la fa-milia de los macrolactmicos. Enla actualidad es uno de los agentesteraputicos ms potentes y conun inicio de accin que se instauracon mayor rapidez que otros fr-macos. Acta primariamente inhi-biendo los linfocitos T. Se une anivel intracelular con la ciclofilina,suprimiendo la calcineurina. Estose traduce en el bloqueo de las se-ales de transcripcin de genesque codifican citocinas como la in-terleucina 2 (IL-2) e IF-.

    Se metaboliza a nivel hepticopor la enzima citocromo P450 3Ay sus interacciones farmacolgicasse indican en la tabla 5.

    Est indicada en pacientes conpsoriasis graves o recalcitrantes enadultos inmunocompetentes. Suscontraindicaciones absolutas son laenfermedad renal, hipertensin ar-

    terial mal controlada o una infeccin severa. Las relativas son:neoplasias internas, inmunodeficiencias, uso concomitante denefrotxicos, gota, enfermedad heptica y el embarazo.

    La ciclosporina se emplea en el tratamiento de la pso-riasis a dosis comprendidas entre 2,5-5 mg/kg/da por vaoral25-27. En pacientes con un brote grave se puede iniciar eltratamiento con 5 mg/kg/d. En otros casos se comienza con2,5 mg/kg/d para ir incrementando la dosis cada 2-4 sema-nas. Tiene un inicio de accin entre 1-2 semanas. En cuantoa los efectos secundarios, la nefrotoxicidad es el ms impor-tante. Puede producir cambios funcionales reversibles y entratamientos de ms de un ao de duracin, cambios estruc-turales que son irreversibles28,29. La hipertensin arterial (8%a 30%) generalmente es leve o moderada y fcilmente con-trolada con frmacos bloqueadores de los canales de calciocomo nifedipino, isradipino o amlodipino30.Tambin puedeaparecer hipercalcemia, hipomagnesemia, hiperuricemia ehipertrigliceridemia. Otras manifestaciones secundarias in-cluyen: hipertricosis, hiperplasia gingival, erupcin acneifor-me, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, artromialgias, pareste-sias y sntomas pseudogripales.

    La monitorizacin del tratamiento debe hacerse concreatinina y nitrgeno ureico cada dos semanas los primerostres meses y posteriormente de forma mensual. Tambindebe monitorizarse la tensin arterial, hemograma, pruebasde funcin heptica, perfil lipdico que incluya colesterol ytriglicridos, magnesio, potasio plasmtico y cido rico. Es-tos deben repetirse cada dos semanas y posteriormente deforma mensual.

    RetinoidesSon compuestos derivados de la vitamina A, cuya diana mo-lecular son los receptores nucleares de cido retinoico ejer-ciendo diversos efectos sobre la diferenciacin y prolifera-cin de los queratinocitos. Tambin presentan accionesinmunomoduladoras y antiinflamatorias. Etretinato fue elprimer retinoide sinttico usado en el tratamiento de la pso-riasis, pero se ha reemplazado en la actualidad por el acitre-tino. ste es el metabolito activo del etretinato, 50 veces me-nos lipoflico y slo requiere, a diferencia del etretinato, dosmeses para su completa eliminacin31,32. El acitretino pre-senta escasas interacciones medicamentosas, aunque se hadescrito elevacin de los niveles de metotrexato en pacientestratados con ambos frmacos. El consumo concomitante deetanol produce reesterificacin del acitretino a etretinato(metabolismo inverso)33,34 lo que ha llevado a la recomenda-cin de contracepcin durante los tres aos siguientes a lasuspensin de la terapia tanto para el etretinato como para elacitretino por el riesgo de teratogenia.

    Indicaciones. El acitretino est indicado en el tratamientode psoriasis pustulosa generalizada, psoriasis pustulosa pal-moplantar, psoriasis eritrodrmica y psoriasis en placas. Lasdosis efectivas usadas como monoterapia oscilan entre los25-50 mg al da, pudiendo comenzar con dosis bajas de 10-25 mg/da para luego incrementarse segn la respuesta clni-ca y la tolerancia del paciente35. Se puede combinar con fo-toterapia, ya sea UVB, UVB de banda estrecha o UVAespecialmente en formas moderadas o graves de psoriasis enplacas que no han respondido a otras terapias o a monotera-pia con retinoides o fototerapia.

    Contraindicaciones. Las contraindicaciones absolutas delos retinoides sistmicos incluyen el embarazo o el deseo deembarazo en los siguientes dos aos y la disfuncin hepticagrave. Por otro lado, las contraindicaciones relativas inclu-yen las alteraciones hepticas moderadas, deterioro marcadode la funcin renal, elevacin del colesterol o triglicridosplasmticos, en uso concomitante de tetraciclinas (riesgo dehipertensin intracraneal), fenitona (competencia por unina protenas plasmticas) o de frmacos hepatotxicos como elmetotrexato36.

    Efectos adversos. El acitretino es hepatotxico y su uso pue-de producir elevacin de las enzimas hepticas aunque las re-acciones hepatotxicas son raras e idiosincrsicas. La hipertri-gliceridemia se detecta en un 25%-50% de los pacientestratados con retinoides sistmicos y responde generalmente atratamiento diettico y/o hipolipidemiantes. Con frecuenciase producen efectos mucocutneos caracterizados por queilitisy sequedad cutaneomucosa. Tambin se ha descrito la apari-cin de mialgias, hiperostosis, calcificacin de ligamentos ehipercalcemia lo que obliga a tener especial cuidado en laprescripcin de estos frmacos en la infancia. Su monitoriza-cin debe incluir la realizacin de prueba de embarazo, hemo-grama completo, funcin heptica y renal as como los nivelesde colesterol, c-HDL y triglicridos. Tambin ser aconseja-ble la realizacin de estudios radiolgicos basales y luegoanualmente o de acuerdo a la aparicin de sntomas clnicos.

    ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

    1500 Medicine 2004; 9(23): 1494-1502 68

    TABLA 5Interacciones deciclosporina

    Potencian disfuncin renal

    Antibiticos: aminoglucsidos,trimetropim-sulfametoxazol,vancomicina, tobramicina

    Antineoplsicos: melfaln

    Antiinflamatorios: diclofenaco

    Antifngicos: anfotericina B,ketoconazol

    Antiulcerosos: cimetidina,ranitidina

    Inmunosupresores: tacrolimus

    Incrementan la concentracin

    Bloqueadores de canales decalcio: diltiazem, nicardipino,verapamilo

    Antifngicos: fluconazol,itraconazol, ketoconazol

    Antibiticos: claritromicina,eritromicina

    Otras: alopurinol, bromocriptina,danazol, metoclopramida

    Disminuyen la concentracin

    Rifampicina

    Anticonvulsivantes:carbamacepina, fenobarbital,fenitona

    Ticlopidina

    Octetrido

    Adaptada de Lebwohl M, et al39.

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  • Micofenolato mofetilEs un ster del cido micofenlico. Ejerce su accin a travsde la inhibicin de la enzima inosinamonofosfato deshidro-genasa produciendo una deplecin de nucletidos de guani-na. De esta manera interfiere en la sntesis de ARN y ADN.Presenta especificidad de accin sobre los linfocitos T y Binhibiendo su proliferacin y la produccin de anticuerposrespectivamente. Se ha usado en el tratamiento de psoriasisen placas graves o recalcitrantes ya sea como monoterapia ocombinado con ciclosporina37,38. Las dosis para el tratamien-to de la psoriasis varan entre 1 y 1,5 g dos veces al da porva oral. Los efectos adversos incluyen anorexia, nuseas, v-mitos, diarrea y alteraciones hematolgicas generalmente le-ves o moderadas y reversibles las que incluyen leucopenia yanemia. Tambin se observa un incremento de infeccionesvricas no complicadas (herpes simple y zster). A diferenciade los frmacos descritos anteriormente, no resulta hepato-txico ni nefrotxico.

    TacrolimusEs un inmunosupresor de la familia de los macrlidos, de 10a 100 veces ms potente que la ciclosporina. Inhibe la activa-cin de los linfocitos T a travs de su unin a una inmunofi-lina citoplasmtica. La dosis inicial ser de 0,05 mg/kg/d conincrementos de 0,1 a 0,15 mg/kg/d cada 3 a 6 semanas39. Losefectos adversos potenciales son la hipertensin y la nefroto-xicidad de manera similar a la ciclosporina, pero a diferenciade sta no produce hipertricosis ni hiperplasia gingival.

    Otras terapias sistmicasHidroxiurea40 y G-tioguanina.

    Terapias biolgicas

    La psoriasis en el momento actual se considera una enfer-medad inflamatoria mediada por linfocitos T41. Esto ha lle-vado al desarrollo de las terapias biolgicas que incluyen: an-ticuerpos monoclonales (quimricos, humanizados ohumanos), protenas de fusin (protena humana unida ge-neralmente a la fraccin constante de IgG humana) o citoci-nas recombinantes. stas actan de forma selectiva en pun-tos especficos de la respuesta inmune celular tanto a nivel decitocinas como a nivel de receptores de linfocitos T o de laclula presentadora de antgenos42-44. Los ms estudiados enpacientes con psoriasis son:

    Inhibidores del factor de necrosis tumoralEl TNF- es una citocina proinflamatoria que favorece lainflamacin crnica, el dao tisular y una excesiva prolifera-cin de queratinocitos. Estos agentes corresponden al infli-ximab y etarnecept.

    Infliximab. Es un anticuerpo quimrico (humano-ratn)anti-TNF-. Aprobado para su uso en artritis reumatoide yenfermedad de Crohn, se ha utilizado en pacientes con pso-riasis moderadas-graves y en algunos casos de psoriasis pus-tulosas45. Se administra por va intravenosa lenta, en dosisgeneralmente de 5 mg/kg/d cada 4-8 semanas, con lo cual se

    logran respuestas favorables en cuanto a reduccin del ndi-ce de severidad en comparacin con placebo46,47. Los efectosadversos ms frecuentes incluyen cefalea, faringitis, diarrea,exantema, infeccin respiratoria alta y del tracto urinario. Enpacientes con artritis reumatoide existe aumento significati-vo del riesgo de reactivacin tuberculosa.

    Etarnecept. Es una protena de fusin formada por el do-minio extracelular del receptor de TNF- unido a la porcinFc de la IgG1. Es un inhibidor competitivo de la unin estacitocina (TNF soluble y ligado a membrana) con su recep-tor. Aprobada por la Food and Drugs Administration (FDA)para artritis psoritica, artritis reumatoide y espondilitis an-quilosante. En psoriasis48, al igual que el anterior se ha utili-zado en las formas ms graves de enfermedad cutnea. Seadministra en dosis de 25 mg dos veces por semana por vasubcutnea. Su efecto adverso ms frecuente es la reaccinen el sitio de inyeccin.

    Alefacept. Es una protena de fusin formada por la prote-na LFA-3 (antgeno 3 asociado a funcin linfocitaria) y elfragmento Fc de IgG humana. Se une al receptor CD2 delinfocitos T de memoria, inhibiendo su activacin y tambinfavoreciendo la apoptosis de los linfocitos (deplecin de c-lulas T circulantes CD45RO). Se puede administrar por vaintramuscular o intravenosa y requiere la monitorizacin delrecuento linfocitario.

    Efaluzimab. Anticuerpo monoclonal humanizado contra lamolcula CD11 (subunidad de LFA-1). Bloquea la activa-cin y migracin de linfocitos T. Estudios clnicos han mos-trado su eficacia en psoriasis con escasos efectos adversos. Seha usado en dosis de 1 a 2 mg/kg/d subcutneos. Los efectosadversos consisten en cefalea, fiebre, escalofros e infeccionesinespecficas que generalmente desaparecen durante el trata-miento.

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