PROYECTO DE INVESTIGACION -...
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UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina EVOLUCIÓN CLÍNICA DE UNA INFECCIÓN AGUDA FEBRIL NO COMPLICADA DE VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES EN NIÑOS DE GUARDERÍA CON Y SIN PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS. Tesis para obtener el grado de: Maestra en Ciencias Médicas Presenta: Lic. Enf. Martha Imelda Carranza Martínez Asesor Clínico: D. en C. Alberto Villaseñor Sierra Asesor Básico: D. en C. Oscar Alberto Newton Sánchez Colima, Col, Mayo 2008
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UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina
EVOLUCIÓN CLÍNICA DE UNA INFECCIÓN AGUDA FEBRIL NO COMPLICADA DE VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES EN NIÑOS DE GUARDERÍA CON Y SIN
PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS.
Tesis para obtener el grado de: Maestra en Ciencias Médicas
Presenta: Lic. Enf. Martha Imelda Carranza Martínez
Asesor Clínico: D. en C. Alberto Villaseñor Sierra
Asesor Básico: D. en C. Oscar Alberto Newton Sánchez
Colima, Col, Mayo 2008
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Sede de la Investigación.
Este trabajo fue realizado en el Laboratorio de Microbiología Molecular, Centro de
Investigación Biomédica de Occidente, IMSS.
Los resultados obtenidos del presente trabajo fueron presentados en los siguientes
foros científicos:
Martha I. Carranza-Martínez1, Alberto Villaseñor-Sierra2, Oscar Newton-Sanchez3. Carmelita Ventura-Alfaro4. Evolución clínica de niños de guardería con Infección Febril de Vías Respiratorias Superiores manejados con y sin antimicrobianos. Información preliminar. XXXII Congreso de la Asociación Mexicana de Infectología y Microbiología Clínica. Aguascalientes, Ags, Marzo 7-10, 2007.
Martha I. Carranza-Martínez1, Alberto Villaseñor-Sierra2, Oscar Newton-
Sanchez3. Microbiología y Evolución Clínica de niños de Guardería con Infección Aguda Febril no Complicada de Vías Respiratorias Superiores Expuestos o No a antibióticos. LIII Jornadas Médicas, Hospital Infantil de México. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, Noviembre 15-18, 2007.
Martha I. Carranza-Martínez1, Alberto Villaseñor-Sierra2, Oscar Newton-
Sanchez3. Carmelita Ventura-Alfaro4. Microbiología y Evolución Clínica de niños de Guardería con Infección Aguda Febril no Complicada de Vías Respiratorias Superiores Expuestos o No a antibióticos. XVI Foro Nacional, IMSS. Oaxtepec, Morelos, Noviembre 21-23, 2007.
El presente estudio fue financiado en parte por el Fondo de Fomento a la
Investigación del IMSS; Grant 2004-1305-02.
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AGRADECIMIENTOS
A Dios por guiarme siempre por el buen camino.
A mis padres y hermanos que me han conducido por la vida con amor y paciencia;
por compartir mis horas grises, mis momentos felices, ambiciones, sueños e
inquietudes y por hacer de mí lo que hoy soy.
A mi novio y amigos por el apoyo, amor y motivación incondicional que me
brindaron durante mi formación.
A mis asesores y profesores que me dieron la enseñanza de lo que han recogido a
su paso por la vida para ser una mejor persona profesionalmente.
A la Universidad de Colima por apoyar mi educación y formación académica.
Hoy veo forjado un anhelo, una ilusión y un deseo...
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ÍNDICE
1. ABSTRACT 1
2. RESUMEN 2
3. INTRODUCCIÓN 3
4. MARCO TEÓRICO 4
5. JUSTIFICACION 10
6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 11
7. HIPÓTESIS 11
7.1 Hipótesis estadísticas 11
8. OBJETIVO GENERAL 12
9. MATERIAL Y MÉTODOS 13
9.1 Diseño de investigación 13
9.2 Unidad de estudio 13
9.3 Universo de trabajo 13
9.4 Variables de estudio 14
9.5 Criterios de selección 15
9.6 Tamaño de la Muestra 16
9.7 Análisis estadístico 18
6
10. PROCEDIMIENTO DE TRABAJO 19
10.1 Selección de pacientes 19
10.2 Datos clínicos evaluados 19
10.3 Seguimiento de signos y síntomas 19
11. ASPECTOS ÉTICOS 20
12. RESULTADOS 21
13. DISCUSIÓN 30
14. CONCLUSIONES 34
15. PERSPECTIVAS DE LA INVESTIGACIÓN 35
16. ANEXOS 36
16.1 Hoja de recolección de datos 36
16.2 Autorización del Comité Local de Ética e Investigación 37
16.3 Hoja de Consentimiento Informado 38
17. BIBLIOGRAFÍA 39
7
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Características sociodemográficas de 23
niños CON (n = 85) y SIN (n = 60) prescripción de antimicrobianos.
Cuadro 2. Riesgo Atribuible de una mejoría clínica del 23
malestar general en niños CON prescripción de antimicrobianos.
Cuadro 3. Valor de P para cada signo y síntoma 25
asociado a IAVRS febril en 145 niños CON y SIN prescripción de
antimicrobianos.
Cuadro 4. Riesgo Relativo para cada signo y síntoma 26
en niños CON y SIN prescripción de antimicrobianos
Cuadro 5. Valor de P para cada signo y síntoma 27
asociado a IAVRS febril en 63 niños de 6 meses a 2 años de edad.
Cuadro 6. Valor de P para cada signo y síntoma 28
asociado a IAVRS febril en 82 niños de 2 años 1/12 a
5 años 11/12 de edad.
Cuadro 7. Clase y porcentaje de antimicrobianos 29
recibidos en 85 niños con IAVRS febril.
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Esquema representativo de 21
logística, diagnostico-terapéutica
de inclusión de casos.
Figura 2. Número de casos reclutados 22
en las diversas estaciones del año
durante el periodo de estudio.
Figura 3. Duración en días de signos 24
y síntomas asociados en 145 niños
con IAVRS febril no complicada.
Figura 4. Duración en días de signos 27
y síntomas asociados en 63 niños
de 6 meses a 2 años de edad.
Figura 5. Duración en días de signos 28
y síntomas asociados en 82 niños
de 2 años 1 mes a 5 años 11 meses
de edad.
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1. ABSTRACT
Introduction. Upper respiratory tract infections (URTI) are the leading cause of
morbidity in Mexico and associated in the majority (80-90%) to viruses. Therefore,
the use of antibiotics in febrile URTI couldn’t provide benefits regarding duration of
clinical evolution.
Objective. To compare the duration of signs and symptoms of children attended
in day care centers with uncomplicated febrile URTI with and without antibiotic
prescription.
Materials and Methods. From September 2006 to July 2007, a prospective
cohort of 145/880 Children 6/12 to 5 years 11/12 of age, from four institutional and
three non-institutional day care centers, with a febrile URTI were followed during
15 days. Duration of fever, cough, rhinorrhea, nasal constipation, irritabilility,
weakness and diarrhea was compared among those with and without antibiotic
prescription. Differences were considered significant with a P value of less than
0.05.
Results. From the 145 enrolled children 85(59%) received antibiotics. There were
no statistically differences in duration of each sign and symptom among children
with or without antibiotics. Improvement of general malaise was attributable to
antibiotics in 1.2%.
Conclusions. There were no statistically significant differences in the duration of
signs and symptoms among children with an uncomplicated febrile URTI with and
without prescription of antibiotics. The contribution of antibiotics for improving the
general malaise was 1.2%.
Key words: Children, cold, fever, antimicrobials.
10
2. RESUMEN
Introducción. Las Infecciones de vías respiratorias superiores (IAVRS) son la
primera causa de morbilidad en México y debidas en su mayoría (80-90%) a virus.
Por ello, el manejo con antimicrobianos en una IAVRS febril podría no brindar
beneficios respecto a la evolución clínica.
Objetivo. Comparar la duración de signos y síntomas en niños atendidos en
guarderías con IAVRS febril no complicada con y sin prescripción de
antimicrobianos.
Material y Métodos. Diseño: cohorte prospectiva de septiembre 2006 a julio
2007. Niños de 6 meses a 5 años 11 meses de edad, de 4 guarderías vecinales
comunitarias IMSS y 3 no-IMSS, quienes presentaron IAVRS febril antes de recibir
antimicrobianos y seguidos durante 15 días. Se comparó la duración de fiebre, tos,
rinorrea anterior, constipación nasal, irritabilidad, hiporexia, decaimiento, diarrea
en aquellos con y sin prescripción de antimicrobianos. Se realizaron estadísticas
descriptivas y comparativas. Se consideró significativa una p menor a 0.05.
Resultados. De los 145 enrolados, 85 (59%) recibieron un antimicrobiano. La
presencia de una mejoría clínica del malestar general atribuible al uso de
antimicrobianos fue de 1.2%. No hubo diferencias significativas en la duración de
signos y síntomas evaluados en ambos grupos.
Conclusiones. No hubo diferencias en la duración de signos y síntomas en niños
con IAVRS febril no complicada con y sin prescripción de antimicrobianos. El uso de
antimicrobianos contribuyó en 1.2% a la mejoría del malestar general.
Palabras clave: Niños, catarro, fiebre, antimicrobianos.
11
3. INTRODUCCIÓN
En México, las infecciones agudas de vías respiratorias (IAVR) son el principal
motivo de consulta en primer nivel de atención [1]. En niños atendidos en
guarderías, las IAVR superiores (IAVRS) se incrementan en prácticamente el doble
y son el principal motivo de derivación a la consulta del médico familiar, pediatra o
médico privado. Debido a que los niños que asisten a guarderías son más
vulnerables a presentar episodios de IAVRS y que la mayor parte de los casos se
asocian a infecciones virales, la presencia de fiebre actúa como detonante para que
la madre o la enfermera de la guardería lo lleve o derive al médico familiar, general
o pediatra, los que en la mayor parte de los casos, terminan por prescribir un
antimicrobiano [2, 3]. Este uso innecesario de antimicrobianos facilita la selección
de bacterias resistentes y los pone en riesgo de presentar complicaciones por estas
mismas.
Debido a su etiología predominantemente viral, el manejo de una IAVRS con
antimicrobianos podría no brindar beneficios respecto a su evolución clínica.
(menor evolución de signos y síntomas generales y respiratorios, y menor
porcentaje de complicaciones) para justificar su uso.
Por lo anterior, el presente proyecto estudió de manera prospectiva a niños
atendidos en diversas guarderías de la zona metropolitana de Guadalajara con una
IAVRS y fiebre a los que se les dio un seguimiento de 15 días y se analizó la
duración de cada signo y síntoma. Para fines de comparación, los niños fueron
divididos en aquellos cuyos médicos decidieron administrar un antimicrobiano y en
aquellos cuyos médicos decidieron sólo dar manejo sintomático.
12
4. MARCO TEÓRICO
Las infecciones agudas de vías respiratorias (IAVR) son la primer causa de
morbilidad nacional. Estas se dividen en infecciones de vías respiratorias
superiores e inferiores. De acuerdo con la clasificación internacional de
enfermedades (CIE-10,OMS), las infecciones respiratorias agudas incluyen
entidades como la rinofaringitis aguda, sinusitis aguda, faringitis aguda específica y
no específica, amigdalitis aguda, bronquitis aguda, bronquiolitis aguda, faringitis
estreptocócica y amigdalitis estreptocócica.
Según la Norma Oficial Mexicana el 99% de los casos que se notifican
corresponden a infección aguda de vías respiratorias superiores (IAVRS) y el resto
corresponde a vías respiratorias inferiores como a la neumonía y bronconeumonía.
En 1990, la Organización Mundial de Salud, estimó que 4.3 de los 12.9 millones de
muertes de los niños menores de cinco años de edad en países desarrollados
estaban asociadas con IAVR principalmente a las neumonías como una
complicación de las IAVRS [4, 5]. Por otro lado el Sistema Nacional de Información
de Salud de México estimó que durante 2005, las IAVR se ubicaron dentro de las
diez causas principales de muerte en la población general y de las tres primeras
causas de defunción en los niños menores de 5 años de edad [6].
Las IAVRS son la primera causa de consulta en primer nivel de atención en México
y durante 2006, se reportaron 22’353,269 casos en el país [7]. En la mayor parte
de los casos (80-90%), las IAVRS son causadas por agentes virales de los cuales se
conocen más de 200 géneros y especies. Los más frecuentes son el adenovirus, el
virus sincitial respiratorio, el parainfluenza A y B y raramente por algunas bacterias
(S. pneumoniae, H. influenzae y S. pyogenes) [1, 8].
13
La nasofaringe es el sitio de llegada y proliferación de los agentes etiológicos
asociados a las infecciones del tracto respiratorio superior. Estos se implantan
directamente sobre la mucosa, ocasionando daño local y las manifestaciones
clínicas. Los humanos son los reservorios naturales y el mecanismo de transmisión
es mediante objetos que hayan sido contaminados recientemente y/o por contacto
cercano de persona a persona por medio de secreciones nasales [1, 8]. Han sido
detectados factores de riesgo para el desarrollo de IAVR en niños, tales como bajo
peso al nacer (RR 25) no haber recibido lactancia materna (RR 16.1), convivencia
con fumadores (RR 10.2), factores que son modificables a corto plazo, lo cual
impactaría en la frecuencia, desarrollo y complicaciones de las IAVR en los niños
[9].
De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana las IAVRS son de inicio agudo y se
caracterizan por la presencia de rinorrea hialina seguida de rinorrea muco-
purulenta (en los siguientes 3 días), constipación nasal, tos, fiebre, decaimiento y
estornudos que disminuyen de intensidad en las primeras 72 horas y en general se
auto limitan en los primeros 7-10 días, teniendo una duración no mayor de 15 días.
El 40% de estos pacientes presentan diarrea como dato agregado de infección viral
[1, 5]. El período de incubación varía según el agente etiológico y va de 1 a 14
días. El de contagiosidad es también variable iniciándose desde un día antes de las
manifestaciones clínicas, hasta 5 días después de su presentación [8].
Algunos métodos de prevención de la transmisión de un agente relacionado con
una IAVRS consisten en lavarse las manos después de haber estado en contacto
con una persona enferma, evitar cambios bruscos de temperatura, disminuir el
hacinamiento y procurar una alimentación adecuada [5,10].
En niños menores de 5 años de edad y que son atendidos por su madre en el
hogar, las IAVRS ocurren con una frecuencia mínima de 6 ocasiones al año [11,
12].
14
Asimismo se ha observado que en niños menores de 2 años de edad, los episodios
de IAVRS son más frecuentes y disminuyen conforme el niño incrementa su edad
[13]. En los niños que asisten a guarderías, el número de episodios se ve
incrementado en prácticamente el doble [14].
Aunque algunos episodios de IAVRS se acompañan de febrícula o fiebre, la mayoría
se auto limitan (en las primeras 72 horas) y por lo tanto requieren solo de manejo
sintomático [1].
En un estudio realizado en Estados Unidos de América (E.U.A), describen como
existe una mayor probabilidad de padecer una enfermedad respiratoria severa en
el primer año de vida en niños atendidos en guarderías que en aquellos atendidos
en casa [12].
En la actualidad, la condición económica cada vez más precaria de las familias en
países en desarrollo y el incremento en las oportunidades de trabajo para la mujer,
han resultado en una ocupación laboral de ambos padres y la necesidad de dejar a
sus hijos en guarderías. La convivencia física estrecha y durante periodos
prolongados de tiempo entre los niños, facilita la transmisión y diseminación
horizontal de virus y bacterias entre ellos [15]. Esto incrementa la vulnerabilidad a
presentar con mayor frecuencia y recurrencia episodios de IAVRS e incrementa la
probabilidad de recibir algún antimicrobiano.
En la mayor parte de las guarderías, si un niño presenta fiebre con o sin origen
aparente, se notifica de inmediato a los padres de familia para que acudan por él y
sea llevado a su médico familiar. El médico es quien dictamina tanto el diagnóstico
como los días que deberá estar ausente de la guardería.
En los lactantes de 3 meses a 3 años de edad con IAVRS con fiebre no mayor a
39°C y sin aspecto tóxico infeccioso, deben dejarse bajo observación y manejados
15
con analgésicos y antipiréticos de manera ambulatoria, sin realizar pruebas
diagnósticas o administrar antimicrobianos [1]. Asimismo un estudio realizado en
niños de 6-35 meses de edad con IAVRS demostró que hasta un 30% se
complicaron con una otitis media aguda (OMA) y un 8% con sinusitis,
observándose un decremento paulatino de estas complicaciones en edades
posteriores [16]. En otro estudio realizado en E.U.A. encontraron que los niños
atendidos en guarderías tienen 2.4 mayor riesgo de tener dos o más episodios de
infección del oído medio en el primer año de vida al compararlos con aquellos
atendidos en el hogar [17].
Debido a que algunos episodios de IAVRS se complican con OMA, es importante
saber que en el 70% de los casos los síntomas desaparecen dentro de los primeros
7 a 14 días, presentando fiebre, tos y rinitis, así como la presencia de otalgia,
otorrea, diarrea, vómito, irritabilidad y anorexia. Asimismo, al mes del inicio del
padecimiento, el 41% de los niños persisten con líquido en el oído medio. Además,
existe un riesgo de complicaciones tales como la mastoiditis o la meningitis [18,
19]
Algunos factores de riesgo son el antecedente de una IAVRS, haber recibido algún
antimicrobiano en el mismo lapso, tabaquismo pasivo, uso de chupón, la asistencia
a guardería por un periodo mayor de seis meses, reducción en la alimentación al
seno materno, desnutrición y malas condiciones sanitarias. [20, 21]
Debido a que la mayoría de las IAVRS son causadas por virus, los niños afectados
solo deberían recibir manejo conservador de la tos, analgésico y antipirético, y una
buena hidratación. Sin embargo, en una proporción importante el manejo incluye
antiinflamatorios no esteroideos y antimicrobianos. En un estudio longitudinal con
cuatro mediciones microbiológicas de S. pneumoniae, H. influenzae y S. pyogenes
en niños de una guardería de la zona metropolitana de Guadalajara por nuestro
grupo [22] se demostró que casi la mitad de los niños (44%) tenían una IAVRS
16
durante cada uno de los periodos estudiados y que un 46.5% de aquellos que
presentaron fiebre recibió un antimicrobiano de amplio especto (ampicilina o
trimetoprim-sulfametoxazol).
Por otro lado, solo las IAVRS complicadas (sinusitis, OMA) deberían eventualmente
recibir un antimicrobiano [12]. Existen publicaciones que han sugerido que la
mayoría de los casos con OMA (80%) se resuelven sin la administración de
antimicrobianos, por lo que la conducta debe ser expectante durante las primeras
48-72 horas, usando anti-inflamatorios no esteroideos y antimicrobianos sólo si
existe deterioro clínico o persisten los síntomas después de 48-72 horas de
iniciados [23].
Debido a que en nuestro medio, hasta un 80-85% de los pacientes que acuden al
médico por IAVRS febril reciben algún antimicrobiano [2, 3, 24] y de éstos, sólo en
un 10-20% podrían estar justificados, una estimación conservadora del uso
innecesario de antimicrobianos podría ser de al menos 60% de los casos [20, 25].
Los antimicrobianos más frecuentemente prescritos en niños daneses menores de 5
años de edad son los -lactámicos y los macrólidos en un 80% y 16% de los casos
respectivamente [26]. Asimismo en nuestro país se ha reportado el uso frecuente
de -lactámicos (52.1%), cefalosporinas (20.4%), macrólidos (17.9%) y sulfas
(6%) [27].
Si bien es cierto que el ofrecer un antimicrobiano da una “tranquilidad” a los padres
y al médico, y existe la creencia que su administración podría reducir la duración de
los síntomas [28, 29], la evidencia de que tienen una etiología viral en la mayor
parte de estas no los justifica, y se convierte en un factor de riesgo para la
selección, desarrollo y transmisión de bacterias resistentes a antimicrobianos [25,
30-32].
17
Ante el problema del abuso de antimicrobianos y de la creciente evidencia de la
resistencia bacteriana secundaria, se requieren estudios en nuestro medio que
aporten evidencias respecto a si existen diferencias en la duración de signos y
síntomas de niños que los reciben o no.
18
5. JUSTIFICACIÓN
Las IAVRS son la primera causa de morbilidad en México y son causadas en su
mayoría (80-90%) por agentes virales. Aunque en niños menores de 5 años son
esperados de 6-8 episodios al año, se sabe que estos pueden llegar a duplicarse
cuando son atendidos en guarderías. Debido a su etiología, el manejo innecesario
con antimicrobianos podría no ofrecer beneficios respecto a la evolución clínica.
La creencia por parte de algunos médicos y de la mayoría de los familiares de que
los niños con IAVRS que cursan con fiebre deben manejarse con antimicrobianos,
es una realidad en nuestro medio. Aunque algunos estudios han revisado la historia
natural de la tos aguda en niños de 0 a 4 años [33] y otros han estudiado las
diferencias entre el uso de antimicrobianos vs placebo en niños con gripa y rinitis
aguda purulenta evaluando la tos, descarga purulenta nasal y esputo purulento sin
haber encontrado diferencias significativas [34], hasta el momento no se ha
estudiado de manera prospectiva la evolución clínica de niños que asisten a
guarderías con una IAVRS febril con y sin prescripción de antimicrobianos.
Debido a que en nuestro medio, hasta un 80-85% de los pacientes que acuden al
médico por IAVRS febril reciben algún antimicrobiano [2, 3, 24] y de éstos, sólo en
un 10-20% podrían estar justificados, una estimación conservadora del uso
innecesario de antimicrobianos podría ser de al menos 60% de los casos [20, 25],
convirtiéndolo en un factor de riesgo para la selección, desarrollo y transmisión de
bacterias resistentes a antimicrobianos [25, 30-32]. De igual manera, el manejo
con antimicrobianos podría no dar beneficios con relación a la reducción de los
signos y síntomas de una IAVRS febril no complicada.
19
6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Existen diferencias significativas en la duración de los signos y síntomas de una
infección febril no complicada de vías respiratorias superiores en niños atendidos
en guarderías con y sin prescripción de antimicrobianos?
7. HIPÓTESIS
La mayoría de las IAVRS son de etiología viral, por lo que no se requiere manejo
con antibióticos, por lo tanto consideramos que no existen diferencias en la
duración de signos y síntomas asociados a una IAVRS febril no complicada en niños
de guardería con y sin prescripción de antimicrobianos.
7.1 HIPÓTESIS ESTADÍSTICAS
Hipótesis nula: No hay diferencias en la duración de signos y síntomas de IAVRS
febril no complicada en niños de guardería con y sin prescripción de
antimicrobianos.
Hipótesis alterna: La duración de signos y síntomas asociados a una IAVRS febril
no complicada en niños atendidos en guarderías es menor en aquellos con
prescripción de antimicrobianos.
20
8. OBJETIVO GENERAL
Comparar la duración de los signos y síntomas de una IAVRS febril no complicada
en niños atendidos en guarderías con y sin prescripción de antimicrobianos.
21
9. MATERIALES Y MÉTODOS
9.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Cohorte prospectiva.
9.2 UNIDAD Y PERIODO DE ESTUDIO:
Niños de 6 meses a 5 años 11 meses de edad con una IAVRS febril no complicada,
durante el período de septiembre de 2006 a julio de 2007.
9.3 UNIVERSO DE TRABAJO
Se eligieron cuatro guarderías vecinales comunitarias del IMSS y tres guarderías
No-IMSS de la zona metropolitana de Guadalajara y Zapopan en Jalisco. La
población de estudio de las guarderías estudiadas fue de 880 niños.
Las guarderías No-IMSS incluyeron: Instituto Cabañas, Genaro
Codina y San José.
Las guarderías vecinales comunitarias del IMSS incluyeron: U1083,
U1057, U1048 y 002.
22
9.4 VARIABLES DEL ESTUDIO:
Variable independiente: Prescripción de un antimicrobiano
Variables dependientes: Duración en días de fiebre, rinorrea anterior,
constipación nasal, irritabilidad, diarrea, tos, hiporexia y decaimiento.
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES
IAVRS febril no complicada: niño que previo buen estado de salud (ausencia de
signos y síntomas de vías respiratorias superiores) inicia su padecimiento (< 2 días
de evolución) con fiebre, tos y/o rinorrea hialina o purulenta, con o sin presencia
de irritabilidad, decaimiento, hiporexia, constipación nasal y estornudos.
Fiebre: temperatura axilar 38C tomada con termómetro de mercurio durante 5
minutos.
Rinorrea: descarga visible por narinas de moco transparente (hialino) o purulento
(amarillo o verde.
Decaimiento: disminución ostensible (verificado por la madre, padre o familiar)
de la actividad física del niño(a) no atribuible a alguna otra causa ajena al
padecimiento (P. ej. Desvelo, medicamentos.
Irritabilidad: capacidad anormal de reacción a estímulos ligeros o sensibles
manifestado por llanto sin una causa aparente o justificada y/o baja tolerancia a
interactuar con sus pares o con adultos.
Hiporexia: disminución del apetito.
23
Diarrea: aumento de 3 veces o más en el número, o disminución en la
consistencia de heces fecales y que se puede presentar al mismo tiempo que los
signos y síntomas respiratorios.
Malestar general: presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento e hiporexia. Se
consideró presente el malestar general con: la presencia de fiebre simultanea
con alguno de los siguientes: irritabilidad, decaimiento o hiporexia. Mejoría
clínica: ausencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento e hiporexia, durante las
primeras 72 horas del inicio del proceso febril. No-mejoría clínica: persistencia
de signos y síntomas por más de 72 horas que caracterizan el malestar general.
Variable
Tipo
Escala de medición
Rango
Estadístico
Fiebre Dependiente
Cuantitativa Continua
Días T Student
Rinorrea anterior Dependiente Cuantitativa Discreta
Días T Student
Constipación nasal
Dependiente Cuantitativa Discreta
Días T Student
Irritabilidad
Dependiente Cuantitativa Discreta
Días T Student
Diarrea
Dependiente Cuantitativa Discreta
Días T Student
Tos
Dependiente Cuantitativa Discreta
Días T Student
Decaimiento
Dependiente Cuantitativa Discreta
Días T Student
Hiporexia Dependiente Cuantitativa Discreta
Días T Student
Malestar general Dependiente Cualitativa Nominal
Mejoró No-mejoró
Riesgo Atribuible
Prescripción de antimicrobiano
Independiente Cualitativa Nominal
SÍ NO
Descriptivo en proporciones
24
9.5 CRITERIOS DE SELECCIÓN:
Inclusión:
1. Niños de 6 meses a 5 años 11 meses de edad de ambos sexos.
1. IAVRS no complicada en las primeras 48 horas de inicio.
3. Niños cuyos padres o tutores legales aceptaron participar en el estudio y
firmaron la carta de consentimiento informado.
4. Niños sin previa ingesta de antimicrobianos en las primeras 72 horas.
No-inclusión:
1. Niños con IAVRS que no presentaron fiebre.
2. Niños en los que el médico tratante diagnosticó la presencia de una
complicación (otitis media aguda o sinusitis aguda)
3. Niños en los que no se autorizó la participación a través del consentimiento
informado de los padres o tutores legales.
4. Niños con IAVRS y fiebre durante las primeras 48 horas con el antecedente de
aplicación de cualquier vacuna.
Eliminación:
1. Niños en los que no se dio seguimiento completo (15 días) de su IAVRS febril.
2. Niños incluidos en el grupo de sin prescripción de antimicrobianos que
posterior a 3 días de seguimiento reciben antimicrobiano.
9.6 TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se consideró la duración de la fiebre como la variable de mayor peso ya que es lo
que en general presiona al médico y/o al familiar para la prescripción de un
antimicrobiano. Debido a que las IAVRS pueden acompañarse de fiebre en las
primeras 48 a 72 horas, proponemos que para el médico podría resultar atractivo
25
usar antimicrobianos si con su uso se redujera en un 20% la duración de la fiebre.
Con la anterior propuesta, se utilizó una fórmula para comparar proporciones [35]
y se consideró la probabilidad de que al tercer día de la enfermedad un 90% de
niños manejados con antimicrobiano ya no presenten fiebre, mientras que esto
sucedería en el 70% de niños manejados sin antimicrobianos, con un intervalo de
confianza del 95%. Asimismo se realizó el cálculo del poder con un alfa de 0.05
para evaluar si el tamaño demuestra era suficiente para demostrar la no diferencia
en la evolución de los signos y síntomas en niños con y sin prescripción de
antimicrobianos; en donde:
Desglose de fórmula.
n = [p1q1 + p2q2 / (p1-p2)2 ] (Zα + Zβ)2
n = [0.90*0.10+0.70*0.30 / (0.90-0.70)2 ] (1.96 + 0.85)2
n = [0.09+0.21/ (0.2)2 ] (2.81)2
n = (0.3 / 0.04) 7.89
n = (7.5) 7.89
n = 60 por grupo total=120 por ambos grupos
DESCRIPCIÓN DE LOS ELEMENTOS DE LA FÓRMULA:
P1 = proporción del éxito esperado en el grupo uno
Q1 = 1- P1, complemento de P1
P2 = proporción del éxito esperado en el grupo dos
Q2 = 1- P2, complemento de P2
α = nivel de significación usado para encontrar una diferencia significativa cuando
no existe diferencia entre los dos grupos.
Β = probabilidad de no encontrar una diferencia significativa cuando realmente
existe una diferencia de magnitud.
26
Análisis de Poder.
n= 60
n=85
α= 0.05 Poder= 0.080
9.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se creó una base de datos en una hoja de cálculo (Excel) y el análisis estadístico se
realizó utilizando el paquete estadístico SPSS V.11.0. Se realizaron estadísticas
descriptivas (frecuencias, promedio, desviación estándar) y comparativas
(comparación de grupos independientes mediante proporciones, t de Student,
Riesgo Atribuible, Riesgo Relativo y su Intervalo de Confianza 95%). Se consideró
significativo un valor de p menor a 0.05.
27
10. PROCEDIMIENTO
10.1 SELECCIÓN DE PACIENTES
Los niños con IAVRS febril fueron detectados por el personal de las guarderías en
las primeras 48 horas de iniciado el proceso infeccioso, notificando del mismo a la
investigadora principal quien al acudir a la guardería, obtenía información sobre si
ya habían recibido algún antimicrobiano previo a la consulta médica, invitaba a
participar en el estudio y solicitaba la firma de consentimiento informado. Durante
el seguimiento de cada caso, se obtuvo información respecto a si el niño fue
llevado o no al médico, si le fue prescrito algún antimicrobiano y si identificó la
presencia o no de complicaciones (otitis media o sinusitis aguda). Con esta
información fue posible clasificarlo en uno de los 2 grupos de estudio: 1) niños con
IAVRS febril no complicada con prescripción de antimicrobianos y 2) niños con
IAVRS febril no complicada sin prescripción de antimicrobianos.
10.2 DATOS CLÍNICOS EVALUADOS
Se evaluó la presencia y duración de la fiebre, tos, rinorrea anterior, constipación
nasal, irritabilidad, hiporexia, decaimiento y diarrea.
10.3 SEGUIMIENTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS
La presencia de cada uno de los signos y síntomas se evaluó cada 3 días desde el
inicio de la IAVRS febril y hasta 15 días. La evaluación fue hecha por la
investigadora responsable (MICM) cada 3 días y complementada mediante
entrevista personal a los padres del niño o mediante entrevista telefónica. Los
datos fueron capturados mediante una hoja de recolección de datos. Anexo 1
28
11. ASPECTOS ÉTICOS
El proyecto fue sometido y aprobado por el Comité Local de Ética e Investigación
1302 (No. 2006-1302-005) Anexo 2. Dicho proyecto cumple con las
especificaciones del tratado de Helsinki para investigación en seres humanos y de
acuerdo a la Ley General de Salud dentro de las cuales se clasifica como
investigación sin riesgo [36, 37]. Se obtuvo la autorización de los padres de familia
o tutores por medio de una carta de consentimiento informado. Anexo 3.
Asimismo se protegió la identidad de los pacientes y los datos fueron manejados en
forma confidencial.
29
12. RESULTADOS
Logística, diagnóstico-terapéutica de inclusión de casos. La población total
de niños de las guarderías estudiadas fue de 880 con un rango de edad de 6 meses
a 5 años 11 meses. Se incluyeron 153, de los cuales en 145 se completó el
seguimiento de 15 días. La logística de los pacientes incluidos, de los que se
excluyeron por la presentación de complicación (otitis media aguda n= 7) o por
pérdida de seguimiento (n = 1), los que fueron referidos al médico, los que
acudieron o no a consulta y los que recibieron un antimicrobiano prescrito o auto
medicado, se muestra en la Figura 1.
Figura 1. Logística, diagnóstico-terapéutica de 153 niños con IAVRS febril no
complicada en una cohorte representativa de 880 niños atendidos en guarderías de la
zona metropolitana de Guadalajara y Zapopan
IAVRS FEBRIL (n= 153)
COMPLICACIONES (OMA) n= 7 (4.5%)
PÉRDIDA SEGUIMIENTO n= 1 (0.065%)
NO PRESENTA COMPLICACIONES
n= 145 (95.5%)
RECIBÉN
ANTIBIÓTICO
n= 85 (59%)
NO RECIBEN ANTIBIÓTICO
n= 60 (41%)
PREESCRIPCIÓN ANTIBIÓTICO n= 81 (95.3%)
AUTOMEDICACIÓN ANTIBIÓTICO
n= 4 (4.7%)
REFERIDO Y ASISTE A
CONSULTA
SÍ
n= 34 (57%)
NO
n= 26 (43%)
30
Captura de casos. Durante el período de recolección de casos se enrolaron un
mayor número de casos en invierno. Figura 2.
Figura 2
Número de casos reclutados en las diversas estaciones del año durante el
periodo de estudio
43
54
37
19
0
10
20
30
40
50
60
Otoño Invierno Primavera Verano
Año (2006-2007)
Nú
mero
de c
aso
s
Con relación a la edad promedio, los niños del grupo de los que sí (n = 85) les
prescribieron antimicrobianos (promedio = 2.1; D.E. = 1.4), fueron menores que
los que no (n = 60) se los prescribieron (promedio = 2.6; D.E. = 1.5) (P = 0.016)
Con relación al sexo, en el primer grupo 59% fueron varones mientras que en el
segundo grupo fue de 41% sin encontrar una diferencia estadísticamente
significativa (P = 0.05). Cuadro 1.
31
Cuadro 1. Características de los 145 casos con IAVRS febril con
seguimiento completo
CON prescripción
de
antimicrobiano
n = 85
SIN prescripción
de
antimicrobiano
n = 60
P
Edad promedio 2.1
D.E. = 1.4
2.6
D.E. = 1.5
*0.016
Sexo M= 59% M= 41% **0.05
M= masculino, D.E.= Desviación estándar
*t de student
**Comparación de grupos independientes a través de proporciones
Respecto a la presencia de una mejoría clínica del malestar general atribuible al
uso de antimicrobianos, el cálculo de riesgo atribuible nos muestra que solo lo
explica en 1.2% de los casos. Cuadro 2.
Cuadro 2. Riesgo Atribuible a una mejoría clínica del malestar general en
niños CON y SIN prescripción de antimicrobianos.
Malestar general
Presente Ausente
CON prescripción de
antimicrobianos
66 19
SIN prescripción de
antimicrobianos
46 14
Riesgo Atribuible= 1.2%
32
Análisis complementario. Con respecto a la duración en días de cada uno de los
signos y síntomas, no encontramos diferencias estadísticamente significativas
respecto a la fiebre, rinorrea anterior, constipación nasal, tos, irritabilidad,
hiporexia, decaimiento y diarrea. Tampoco se encontraron diferencias en la
proporción de ingesta de analgésicos/antipiréticos en aquellos CON (84%) y SIN
(78%) prescripción de antimicrobianos (P = 0.42) Figura 3. Cuadro 3.
Figura 3
Duración promedio en días de signos y síntomas asociados a 145 niños con
IAVRS febril no complicada con y sin prescipción de antimicrobianos
0.21
0.85
1.41.7
2.4
6.6
10.1
1.6
11.1
0.27
1.27
1.11.9
1.8
6.7
10
1.5
11.1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Duración
(días)
Fiebre Rinorrea
anterior
Tos Constipación
nasal
Irritabilidad Decaimiento Hiporexia Diarrea
Día
s
CON antimicrobiano
SIN antimicrobiano
Las líneas encima de las barras representan la desviación estándar
* t de student
33
Cuadro 3. Comparación de la duración de signos y síntomas en 145 niños
con IAVRS febril no complicada CON (grupo I) y SIN (grupo II)
prescripción de antimicrobianos.
Signos y síntomas Promedio en días Valor de P (t Student)
I (n=85) II (n=60)
IAVRS (duración en días) 11.1 11.1 0.90
Fiebre 1.6 1.5 0.35
Rinorrea anterior 10.1 10 0.77
Tos 6.6 6.7 0.88
Constipación nasal 2.4 1.8 0.21
Irritabilidad 1.7 1.9 0.61
Decaimiento 1.4 1.1 0.16
Hiporexia 0.85 1.27 0.12
Diarrea 0.21 0.27 0.67
34
El uso de antimicrobianos no se comportó como factor protector para tener una
menor duración en días de cada uno de los signos y síntomas presentes en una
IAVRS. Cuadro 4.
Cuadro 4. Riesgo Relativo en los diversos signos y síntomas en niños CON
y SIN prescripción de antimicrobianos.
Signos y síntomas Riesgo Relativo IC 95%
IAVRS (días) 1.057 0.723 - 1.574
Fiebre 1.12 0.644 - 1.962
Rinorrea anterior 0.971 0.659 - 1.43
Tos 0.888 0.603 - 1.307
Constipación nasal 1.222 0.804 - 1.858
Irritabilidad 1.167 0.729 - 1.867
Decaimiento 1.152 0.759 - 1.748
Hiporexia 0.858 0.568 - 1.297
Diarrea 0.815 0.424 - 1.564
* IC= Intervalo de confianza
Estratificación de grupos de edad: Debido a la diferencia encontrada con
respecto a la edad (P = 0.016), se decidió realizar nuevo análisis comparativo
después de estratificarlos de manera arbitraria en dos grupos: 1) niños de 6 meses
a 2 años de edad (n=63), y 2) niños de 2 años 1 mes a 5 años 11 meses (n=82)
Luego se comparó la duración en días de fiebre, rinorrea anterior, constipación
nasal, tos, irritabilidad, hiporexia, decaimiento y diarrea, no encontrando
diferencias estadísticamente significativas. Figuras 4 y 5, Cuadros 5 y 6.
35
Figura 4
Duración de signos y síntomas de una IAVRS febril no complicada en 63
niños de 6 meses a 2 años de edad
10.8
1.7
10
6.1
2.61.9
1.10.75
0.45
11.7
1.7
10.5
6.2
2.4 2.2
1.1 10.57
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Duración
(días)
Fiebre Rinorrea
anterior
Tos Constipación
nasal
Irritabilidad Decaimiento Hiporexia Diarrea
Día
s
CON antimicrobiano
SIN antimicrobiano
Las líneas encima de las barras representan la desviación estándar.
* t de student
Cuadro 5. Comparación de la duración de signos y síntomas asociados a
una IAVRS febril en 63 niños de 6 meses a 2 años de edad CON (grupo I)
y SIN (grupo II) prescripción de antimicrobianos.
Signos y síntomas Promedio en días Valor de P (t Student)
I (n=40) II (n=23)
IAVRS (días) 10.8 11.7 0.26
Fiebre 1.7 1.7 0.86
Rinorrea anterior 10 10.5 0.59
Tos 6.1 6.2 0.05
Constipación nasal 2.6 2.4 0.8
Irritabilidad 1.9 2.2 0.58
Decaimiento 1.1 1.1 0.9
Hiporexia 0.75 1 0.52
Diarrea 0.45 0.57 0.67
36
Figura 5
Duración de signos y síntomas de una IAVRS febril no complicada en
82 niños de 2 años 1 mes a 5 años 11 meses
0
11.4
1.5
10.3
7.1
2.2 1.6 1.6 0.93
10.7
1.4
9.7
5.8
1.5 1.71 1.4
0.08
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Duración
(días)
Fiebre Rinorrea
anterior
Tos Constipación
nasal
Irritabilidad Decaimiento Hiporexia Diarrea
Día
s
CON antimicrobiano
SIN antimicrobiano
Las líneas encima de las barras representan la desviación estándar.
* t de student
Cuadro 6. Comparación de la duración de signos y síntomas asociados a
una IAVRS febril en 82 niños de 2 años 1 mes a 5 años 11 meses de edad
CON (grupo I) y SIN (grupo II) prescripción de antimicrobianos.
Signos y síntomas Promedio en días Valor de P (t Student)
I (n=45) II (n=37)
IAVRS (días) 11.4 10.7 0.18
Fiebre 1.5 1.4 0.37
Rinorrea anterior 10.3 9.7 0.35
Tos 7.1 5.8 0.19
Constipación nasal 2.2 1.5 0.22
Irritabilidad 1.6 1.7 0.75
Decaimiento 1.6 1 0.07
Hiporexia 0.93 1.4 0.19
Diarrea 0 0.08 0.32
37
Antimicrobianos administrados. De los 85/145 (59%) niños que se les
prescribió un antimicrobiano recibieron -lactámicos, seguido de cefalosporinas,
macrólidos y sulfas. Cuadro 7.
Cuadro 7. Clase y porcentaje de antimicrobianos recibidos en 85 niños
con IAVRS no complicada.
Antimicrobiano n = 85
-lactámicos 55 %
Cefalosporinas 18 %
Macrólidos 14 %
Sulfas 13 %
38
13. DISCUSIÓN
Prevalencia de IAVRS, fiebre y complicaciones. Las IAVRS constituyen la
primera causa de morbilidad en la población general. En niños menores de 10 años
de edad se presenta con una prevalencia del 49% [6].
En la población infantil atendida por su madre en el hogar, las IAVRS ocurren en al
menos 6 veces por año y en su mayoría no cursan con fiebre agregada. Debido a la
demanda creciente de los servicios de guardería por madres insertas en la
población laboralmente activa de nuestro país, el número de niños atendidos en
estas va en incremento. De la misma manera, el número de IAVRS que presentan
estos niños se han incrementado en prácticamente el doble [11-14].
Pero, ¿cuál es el escenario relacionado a las IAVRS en niños atendidos en
guarderías en un día cualquiera? Como se muestra en la figura 2, los episodios de
IAVRS están presentes en al menos 23% de los niños de los cuales en 10% se
acompañará de fiebre (detonante usual de la suspensión temporal del niño y envío
al médico para su evaluación). Ochoa y cols [38] en una revisión de estudios
realizados en guarderías refieren una prevalencia IAVRS y de infecciones
gastrointestinales del 33-50%. Otro autor [39] describe una prevalencia de IAVRS
febriles en 41% de los niños que asisten a guardería. La menor prevalencia tanto
de las IAVRS como de las que presentan fiebre del presente estudio, podría estar
relacionada con una baja detección de casos por la falta de notificación a la
investigadora principal o mas probablemente debido a que algunos de los niños
que presentaron fiebre en su hogar pudieron haber sido automedicados por la
madre con algún analgésico-antipirético o un antimicrobiano. Esta practica ha sido
descrita por diversos autores como un evento que sucede en casi el 50% de los
casos [2, 39-41].
39
El número de casos incluidos en los diferentes meses y estaciones durante el
estudio fue variable, con un incremento en invierno. Este incremento podría estar
asociado al pico esperado de infecciones de vías respiratorias virales (virus sincicial
respiratorio, adenovirus y otros) en el invierno, así como a la inclusión de nuevas
guarderías en esas mismas fechas [41].
Prescripción de antimicrobianos en niños con una IAVRS febril. La
prescripción innecesaria de antimicrobianos es un problema mundial con una
prevalencia de hasta 52% [41]. En el presente estudio, un 59% de los pacientes
que presentaron fiebre recibieron un antimicrobiano y en la mayor parte de los
casos (95.3%) prescrito por un médico. Si es bien sabido que la mayor parte de las
IAVRS son de origen viral, y que solo alrededor del 10% podrían estar relacionados
a bacterias como S. pyogenes, S. pneumoniae y H. influenzae no tipificable (en los
cuales su uso podría estar justificado), el abuso en su prescripción es de al menos
60% [12, 20]. Este hecho podría deberse a la presión para su prescripción ejercida
por parte de los padres de familia hacia su médico familiar o a la auto-
administración basada en la creencia en que el antimicrobiano va a disminuir el
periodo de fiebre o a que va a evitar la presencia de complicaciones [2, 29, 39].
Esta conducta es favorecida por el problema que representa para una madre
trabajadora el solicitar un permiso para acudir a la guardería por su hijo con una
infección febril (asociado a descuentos del número de horas fuera). Por otra parte,
su prescripción por parte del médico, en ocasiones ligada a las propias creencias de
poder abreviar la duración de la enfermedad y evitar complicaciones [25], se
agrava por la falta de aplicación de las guías clínicas [42]. Por lo anterior,
podríamos concluir que abuso de antimicrobianos tiene impacto no solo económico,
sino en la salud de los niños que lo reciben debido a los efectos indeseables (dolor
abdominal, diarrea, hiporexia) y un incremento en la presión para el desarrollo y
selección de bacterias resistentes a los mismos [30, 32].
40
Duración de signos y síntomas de niños con IAVRS febril con y sin
prescripción de antimicrobianos. La duración promedio de los diversos signos y
síntomas de vías respiratorias en niños con una IAVRS febril no complicada fue de
11 días y comparable tanto en los niños CON y SIN prescripción de
antimicrobianos. Ellen y cols [43] describieron a un grupo de niños de 1 año de
edad que presentó IAVRS con una duración promedio de 9 días; sin embargo, el
estudio no detalla el tipo y duración de la prescripción de antimicrobianos.
Asimismo Neemisha y cols [44] refieren a niños con IAVRS con una duración de 7 a
10 días. En los pacientes del presente estudio manejados con y sin
antimicrobianos, la equivalencia de la duración de los signos y síntomas clínicos
evidencia no solo la carencia de efecto de los antimicrobianos en la duración de la
evolución sino que sugiere una posible etiología viral.
Diferencias por grupos de edad. Aunque los grupos estudiados (con y sin
prescripción de antimicrobiano) no fueron estrictamente comparables respecto a la
edad (los que no recibieron antimicrobianos fueron mayores), esto puede explicar
una mayor probabilidad de prescripción de antimicrobianos en niños menores de 2
años debido a la mayor frecuencia esperada de las IAVRS en esa edad [25]. Con
relación a complicaciones, la prevalencia de otitis media aguda como complicación
de una IAVRS en la población de nuestro estudio fue mucho menor a lo reportado
en la literatura (8-30%), por lo que es muy probable en nuestro estudio la OMA
estuviera sub-diagnosticada.
Frecuencia y tipo de antimicrobianos prescritos. De los 85 niños con IAVRS
febril no complicada que se les prescribió un antimicrobiano, la mayoría fue a
través de un médico (95.3%). Esta cifra de prescripción es muy elevada si
tomamos en cuenta que la mayoría (90%) de los episodios podría ser de origen
viral y que no hubo ningún beneficio aparente por su administración respecto a la
duración de signos y síntomas al compararlo con aquellos que no los recibieron. Un
porcentaje similar al encontrado en el presente estudio (60% a 86%) también ha
41
sido reportado por otros investigadores [25, 46]. Respecto al tipo de
antimicrobiano prescrito, los mas frecuentemente empleados fueron los -
lactámicos, las cefalosporinas, los macrólidos y las sulfas. Resultados similares han
encontrado en niños daneses de 5 años de edad en donde los antimicrobianos más
frecuentemente prescritos fueron los -lactámicos y los macrólidos [26]. Por otro
lado, en México un estudio realizados en niños menores de 16 años de edad con
una IAVRS encontraron que la prescripción de -lactámicos, cefalosporinas,
macrólidos y sulfas fue similar [27] por lo que podría estar relacionado a la
disponibilidad de ciertos antimicrobianos comunes en las Instituciones de Salud del
país. Aunque el argumento para el uso de un antimicrobiano más utilizado tanto
por médicos como por los padres de niños con una IAVRS febril es que este
reduciría el tiempo de evolución de los signos y síntomas (principalmente fiebre) y
el desarrollo de complicaciones (otitis y sinusitis), otros estudios de cohortes
prospectivo como el realizado por Petersen y cols, [45] al igual que nuestro estudio
demostró que el uso de antimicrobianos en niños con IAVRS no reducen el riesgo
de desarrollar complicaciones ni la duración de los signos y síntomas.
En la opinión de algunos expertos, el uso de un antimicrobiano en un niño con
IAVRS febril podría justificarse si la fiebre persiste por más de 72 horas, si esta
reaparece después de haber desaparecido en las primeras 72 horas, si existe
aspecto tóxico o si presentan complicaciones (otitis media) en los primeros 2 años
de la vida [23, 47].
42
14. CONCLUSIONES
- No hubo diferencias significativas en la duración de los signos y síntomas
asociados a una IAVRS febril (fiebre, rinorrea anterior, constipación nasal,
tos, irritabilidad, hiporexia, decaimiento y diarrea) en niños atendidos en
guarderías con y sin prescripción de antimicrobianos.
- El análisis de Riesgo Atribuible demostró que el uso de antimicrobianos
contribuye en el 1.2% a la mejoría del malestar general en niños con una
IAVRS febril.
- El uso de antimicrobianos es innecesario en niños con una IAVRS febril
atendidos en guarderías de características similares a las descritas en el
presente estudio.
43
15. PERSPECTIVAS DE LA INVESTIGACIÓN
El presente estudio provee evidencias de que la duración de los signos y síntomas
de IAVRS febril en niños no se reduce al prescribir un antimicrobiano, por lo que
este estudio podría ser utilizado como base para la realización de estudios
multicéntricos y con una mayor representatividad poblacional para que si los
resultados son consistentes con los nuestros y con los reportados por otros
investigadores puedan ser tomados en cuenta por tomadores de decisiones para
sustentar la elaboración de guías diagnóstico-terapéuticas para el manejo de niños
con una IAVRS febril en niños atendidos en guarderías de nuestro país.
Es importante cuantificar el impacto económico de este abuso de antimicrobianos
en las diversas instituciones de salud y en los padres de familia. Asimismo evaluar
la generación, el desarrollo y transmisión de bacterias resistentes en la comunidad.
44
16. ANEXOS
16.1 Anexo 1. Hoja de Recolección de datos.
ANEXO 1
INFECCIÓN AGUDA FEBRIL DE VIAS RESPIRATOTIAS SUPERIORES EN NIÑOS DE GUARDERÍA
MANEJADOS CON Y SIN ANTIMICROBIANOS. EVOLUCIÓN CLÍNICA
FOLIO
1 Guardería: 2 Fecha
día mes año
3 Nombre:
4 Edad . 5 Sexo 1 M 2 F
años mes
1 Gdl
7 Municipio: 2 Zap
6 Código 3 Ton
4 Tlaq
8 DIRECCION:
Calle: cruza con
10 Telefono: 0 4 4 3 3 11 Grupo: 1 Maternal
2 Pre-escolar
3 otro
12 IAVRS: Fecha de inicio 13 Fecha de término
día mes año día mes año
14 Duración (días)
DIAS
15 DURACIÓN DE SIGNOS Y SINTOMAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
15_1 Fiebre
15_2 Rinorrea anterior
15_3 Tos
15_4 Constipación nasal
15_5 Irritabilidad
15_6 Decaimiento
15_7 Hiporexia
15_8 Diarrea
1 SI 2 NO
16 Toma analgésico / antiinflamatorio ¿Cuál?
1 SI 2 NO
17 Toma de antimicrobiano
1 SI 2 NO
18 Cuál antimicrobiano recibió?18_1 B-lactámico
18_2 Cefalosporina
18_3 Trimetroprim-sulfametoxazol
18_4 Macrólido
18_5 Otro
45
16.2 Anexo 2. Autorización del Comité Local de Ética e Investigación
1302.
46
16.3 Anexo 3. Hoja de Consentimiento informado.
Lugar y Fecha:_________________________
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
El motivo de la presente es solicitar su consentimiento para que su hijo(a) participe
voluntariamente en el proyecto de investigación “Infección Aguda Febril de Vías
Respiratorias Superiores no complicada en Niños de Guardería Manejados con y sin
Antimicrobianos. Evolución Clínica”.
Las infecciones agudas de vías respiratorias superiores son la primer causa de consulta en
primer nivel de atención en México y durante 2005, se reportaron 25’355,017 casos en el
país. En niños menores de 5 años de edad al menos la mitad de los casos son recetados con
un antibiótico siendo que la mayoría de estos el problema es viral y no los requiere. Se
desconoce si la evolución clínica de niños con infección aguda febril de vías respiratorias
manejados con o sin antimicrobianos es similar y si existen microbios asociados. El
objetivo del presente estudio es comparar la evolución clínica a niños de guardería con
IAVRS febril manejados con y sin antimicrobianos.
Por esta razón son necesarios estudios como este, donde se de seguimiento a niños que
presenten una infección aguda febril de vías respiratorias superiores y con esto
implementar medidas terapéuticas adecuadas.
Para esto, solicitamos de su consentimiento para darle un seguimiento de los signos y
síntomas que manifieste su hijo(a) durante un lapso de 15 días, no presentando ningún
riesgo.
Por lo anterior, me queda claro los beneficios y riesgos de participar en el presente estudio
y doy mi consentimiento para su realización en mi hijo(a). Se también que puedo renunciar
a continuar en el estudio cuando yo lo decida, sin que esto perjudique o altere mi futura
atención en este pre-escolar. El investigador se ha comprometido a darme información
oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso
para mi tratamiento, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que
le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a cabo. Me ha dado seguridades de
que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio
y de que los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial.
Nombre y firma del padre, madre o tutor Nombre y firma del testigo I
Dr. Alberto Villaseñor Sierra y
Enf. Martha Imelda Carranza Martínez Nombre y firma del testigo II
Investigador responsable
No. Teléfono IMSS 36170060 ext 31953
47
17. BIBLIOGRAFÍA
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Behraman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Tratado de Pediatría. 16a ed.
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Secretaría de Salud, ed.México: 2005:21-23.
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