Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular...
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE PROYECTOS DE DESARROLLO Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica Tesis sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado en Gerencia de Proyectos de Desarrollo para optar al Título de “Magister Scientiae en Gerencia de Proyectos de Desarrollo” Dra. Mariana Vargas Vargas San José, Costa Rica Marzo 2007
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE PROYECTOS DE DESARROLLO
Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica
Tesis sometida a la consideración del Tribunal Examinador del Programa de Postgrado en Gerencia de Proyectos de Desarrollo para optar al Título de “Magister Scientiae en Gerencia de Proyectos de Desarrollo”
Dra. Mariana Vargas Vargas
San José, Costa Rica
Marzo 2007
-i-
Esta tesis fue aprobada por el Tribunal Examinador de la Maestría del Postgrado
en Gerencia de Proyectos de Desarrollo para optar al Título de Magister Scientiae
en Gerencia de Proyectos de Desarrollo
------------------------------------------------------------------ Licda. Gloria Chica de Márquez
Presidente del tribunal ------------------------------------------ ----------------------------------------------
Dr. Juan Huaylupo Alcázar Dr. Gerardo Mora Badilla
Director de Tesis Examinador designado
---------------------------------------------
Mariana Vargas Vargas Sustentante
Esta hoja se sustituye por la que me dieron con las firmas
-ii-
Dedicatoria
“La presente tesis se dedica con mucho cariño
a todos aquellos niños que tienen derecho a ver
y no deberían quedarse ciegos, pues su
problema visual debe ser tratado a tiempo.”
-iii-
AGRADECIMIENTOS
Al terminar esta etapa deseo agradecer en forma especial a quienes de alguna
forma contribuyeron al logro de esta meta.
A Dios por ser mi guía, a mis hijos Esteban, Marcela y Fabiola por ser fuente
inspiradora. A mis Padres: Zulema y Norberto por su bondad, paciencia y
ejemplo.
Un agradecimiento especial a las siguientes personas:
Dra. Joan Mcleod-Omawale: Directora General de ORBIS para Latinoamérica, por
permitirme la oportunidad de colaborar en El Proyecto Prevención de la Ceguera
Infantil en Costa Rica, por compartir su gran conocimiento en este campo y sus
múltiples momentos de apoyo.
Licda. Gloria Chica de Márquez: MSC, Profesora, por haberme convencido de
realizar esta maestría.
A ORBIS Internacional, organización humanitaria sin fines de lucro, dedicada a
salvar la visión en el mundo, por su apoyo en mejorar la capacidad de la salud
visual y su colaboración en prevenir la ceguera en Costa Rica.
Víctor Garro: compañero, profesor en muchas oportunidades, quien con su
valioso y oportuno apoyo y su facilidad para hacernos felices, hizo posible concluir
esta maestría.
Al Dr. Gerardo Mora Badilla, Jefe del Departamento de Cirugía Pediátrica del
Hospital Nacional de Niños por su ejemplo, ayuda y consejo oportuno.
Jorge Delgado: por su apoyo de gran ayuda en el campo de la informática.
-iv-
Resumen Ejecutivo
El presente documento corresponde a una investigación realizada por la Dra.
Mariana Vargas Vargas, Jefa del Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional de
Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” y consiste en el desarrollo de una metodología
de tamizaje ocular y visual para la población pediátrica, aplicable en el Sistema
Nacional de Salud en Costa Rica; con el propósito de implementar una Boleta
para Tamizaje Ocular y Visual en los Centros de Atención Primaria (EBAIS),
dotando al Sistema de Salud de una herramienta fácil y de bajo costo que
permitirá disminuir la ceguera prevenible y la ambliopía .
El tamizaje ocular en la edad pediátrica no es una política de salud pública que se
haya implementado en Costa Rica ni en América Latina.
La detección de las anormalidades oculares en el
grupo pediátrico es particularmente importante
debido a que los infantes y niños pequeños son
susceptibles a pérdida permanente de la visión
central.
Al tamizar tempranamente el paciente es tratado en
forma más oportuna, logrando un mejor resultado visual, debido a que la visión se
desarrolla en el primer año de vida.
La revisión de la literatura en este campo permitió conocer la normativa en países
desarrollados. Asimismo el tener la oportunidad de asistir a la reunión del Comité
VISION 2020 y el II Congreso de Prevención de la Ceguera a Nivel
Latinoamericano ayudó a tener acceso a lo documentado en el campo de la
ceguera y las normativas de VISION 2020 y OMS.
En las siguientes fotos se muestra autoridades en el campo de prevención de la
ceguera y la presentación del Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica.
El 40% de la ceguera infantil es tratable
Al tamizar al paciente, se combaten
las diferentes causas más tempranamente
La visión se desarrolla en el primer año
-v-
foto 1 foto 2
(Dra. Luz Marina Melo , Dr. Reinald Duerksen, Dra. Mariana Vargas, Dra. Joan Mcleod-Omawale)
Sintetizar una metodología para tamizaje y su implementación como política de
salud es todo un reto que vale la pena por su impacto en la calidad de vida de los
costarricenses a mediano y largo plazo.
Para lograr este objetivo se realizaron varios
talleres de entrenamiento (ver fotografía) de cómo
efectuar el tamizaje para personal médico,
pediatras, enfermeras y técnicas. Asimismo se
efectúo una encuesta en la XLIV Semana
Pediátrica, “Dr. Rodrigo Loría Cortés”, en
Septiembre del 2006 en la que se documentó el porcentaje de médicos que
realizan tamizaje ocular, de un total de 146 encuestados encontramos que un 56%
de ellos no realizaban examen a los ojos de sus pacientes y 36% realizaban algún
tipo de prueba.
Se elaboró un documento o boleta (Anexo1) que sintetiza el procedimiento que se
efectuara en cada niño y niña costarricense para detectar anormalidades en la
vista o estructura del ojo que pueden llegar a provocar la disminución de la visión
o ambliopía con el fin de poder referir estos casos a su atención ocular completa
mas tempranamente para evitar la ceguera prevenible.
Fue presentado el resultado de un taller práctico que se llevó a cabo en el Hospital
Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, el 9 y el 30 de septiembre del 2006
-vi-
y en algunas áreas rurales a 263 niños menores de 2 años (preverbales) que
acudieron a la práctica de tamizaje con el objetivo de comprobar la capacidad del
recurso humano para realizar el tamizaje y corregir cualquier deficiencia en la
boleta.
Se elaboro un documento de planificación para presentarlo a Autoridades
Nacionales en Salud Comunitaria e integrarlo a la Guía de Atención de Niño y
Niña en el Primer Nivel y tratar de incorporarlo al Compromiso de Gestión del
2009.
Ante la problemática que se presenta en nuestro país con respecto a la “ceguera
infantil”, se recomienda el Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular
Pediátrico para Costa Rica que será coordinado el Sistema Nacional de Salud el
cual vendría a resolver una necesidad que tiene afectados al 40% de los niños en
la edad pediátrica, este proyecto podría colaborar en atenuar esta necesidad y
mejorar la calidad de vida de muchos infantes, ya que el ver es un derecho
universal
-vii-
Ficha Técnica
1.1 Nombre del Proyecto
Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica.
1.2 Descripción del Proyecto.
Implementar una metodología de Tamizaje Ocular en Niños y Niñas menores
de 13 años y presentarla ante las autoridades de la Caja Costarricense del
Seguro Social, para su implementación como política de atención en los niños
a nivel de EBAIS en todo el país, para así lograr disminuir la ceguera infantil
tratable o prevenible y mejorar la ambliopía.
1.3 Sector a que Pertenece
Pertenece al Sector Salud pero está dirigido a implementarse en la Guía de
Atención del Niño y Niña en el Primer Nivel, (EBAIS), de la Caja Costarricense
del Seguro Social y Medicina Privada.
1.4 Ubicación Geográfica.
Todo el territorio de Costa Rica, 52.100 mil Kilómetros cuadrados.
1.5 Institución Dueña del Proyecto.
La Caja Costarricense de Seguros Social, Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos
Sáenz Herrera”, Proyecto de Prevención de Ceguera Infantil, Servicio de
Oftalmología.
1.6 Beneficiarios.
Toda la Población Pediátrica Costarricense de recién nacidos hasta los 13 años
-viii-
1.7 Fecha Estimada de Ejecución
Se estima que a más tardar el proyecto empieza con los talleres teóricos a partir
de marzo del 2007, para implementarlo en la guía de atención primaria, y en el
2009 implementarlo en el Compromiso de Gestión.
1.8 Fecha Estimada de Finalización del Proyecto
El proyecto tiene una vida útil de 5 años, al cabo de los cuales se revisaran las
condiciones y se le harán las modificaciones necesaria para actualizarlo, y
continuarlo mientras se demuestre su utilidad.
1.9 Presentación del Proyecto
Se desarrolla el “Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para
Costa Rica” como parte del Sétimo Programa de Maestría en Gerencia de
Proyectos de Desarrollo, impartido por el Instituto Centroamericano de
Administración Pública (ICAP).
Ventajas del proyecto:
• Concordancia con las políticas estatales en el Sector Salud.
• Viabilidad política, ya que su creación depende de la aceptación de las
autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social, del Ministerio de Salud
y de los Médicos a nivel privado.
• Estructura y costo económico están dentro de presupuesto ya establecido de la
institución.
Riesgos del Proyecto:
• Otros programas con algunos componentes similares.
• Cambio de Política del Sistema de Salud en Costa Rica.
• La carencia de recursos de soporte de ONG como Orbis y VISION 2020.
• Personal ya capacitado que cambia de patrón y de lugar de trabajo.
-ix-
• Rechazo del Proyecto por parte del Sistema de Salud Nacional.
• Negativa de los Centros de Atención Primaria o médicos privados a aceptar el
Proyecto.
• Poca sostenibilidad por rotación de los médicos en Centros de Atención
Primaria.
-x-
Objetivos
Objetivo de desarrollo.
“Contribuir a identificar niños que pueden tener
anormalidades visuales y factores de riesgo de
desarrollar problemas oculares para referirlos a
evaluación oftalmológica y reducir el número de
ciegos y ambliopes a futuro con una detención
temprana de la patología ocular causante de la
ceguera prevenible”.
Objetivo de Ejecución.
“Elaborar y desarrollar la metodología de
tamizaje ocular y visual en los Centros de
Atención Primaria, Capacitando al personal
médico y de apoyo de los diferentes EBAIS o
Centros de Atención Primaria, y médicos
Pediatras en Medicina privada utilizando los
recursos operativos ya implementados”.
Objetivos de Operación
“Implementación de la metodología de tamizaje
para la detección temprana y oportuna de los
problemas oculares en los niños y niñas desde
RN a 13 años.”
-xi-
INDICE DE CONTENIDOS CONTENIDO PAGINA
Resumen Ejecutivo…………………………………………………………………..i
Ficha Técnica…………………………………………………………………………iii
Glosario………………………………………………………………………………..xvii
INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 20
CAPITULO I .......................................................................................................... 23
1. LA PREVENCIÓN DE LA CEGUERA .............................................................. 24
1.1 La prevención de la Ceguera a Nivel Internacional .............................................................................. 24 1.1.1. La prevención de la Ceguera a nivel de América Latina............................................................... 26
CAPITULO II ......................................................................................................... 31
2. EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................. 32
2.1 Epidemiología del tamizaje...................................................................................................................... 32 2.1.1 Referencias Internacionales del Tamizaje.......................................................................................... 33
2.2. Fisiología de la Vía Visual....................................................................................................................... 42
2.3. Conceptos Importantes: .......................................................................................................................... 45
CAPÍTULO III ........................................................................................................ 53
3. LA CEGUERA EN LA INFANCIA..................................................................... 54
3.1. Definición de Ceguera de 0-13 años OMS ............................................................................................. 55
3.2. Magnitud de Ceguera: OMS .................................................................................................................. 56
3.3. Causas de Ceguera .................................................................................................................................. 57
3.4. ¿Qué puede hacerse para reducir la ceguera? ...................................................................................... 61
3.4.1 Prioridades de Acción en Latinoamérica ............................................................................................ 62
3.5. Dilemas – Oftalmología Típica o Servicios de Salud Ocular Comunitaria......................................... 62
-xii-
CAPITULO IV........................................................................................................ 65
4. LA CEGUERA EN COSTA RICA ..................................................................... 66
4.1. Reseña Histórica ...................................................................................................................................... 66 4.1.1 Retinopatía del Pprematuro en Costa Rica ......................................................................................... 66 4.1.2 Causas de Ceguera en Costa Rica....................................................................................................... 71
4.2. RESULTADO DE LOS TALLERES .................................................................................................... 77 4.2.1 Taller Teórico ..................................................................................................................................... 77 4.2.2 Taller Práctico de Tamizaje ................................................................................................................ 79 4.2.3 Recopilación de datos del taller práctico ............................................................................................ 81
CAPITULO V......................................................................................................... 89
5. PLANIFICACIÓN DEL PROYECTO DE IMPLEMENTACION DEL TAMIZAJE OCULAR PEDIATRICO PARA COSTA RICA...................................................... 90
5.1 Análisis Situacional .................................................................................................................................. 90
5.2 Recursos .................................................................................................................................................... 91
5.3 Plan ............................................................................................................................................................ 94
5.4 Preparar un cronograma ......................................................................................................................... 97
5.5 Implementación ........................................................................................................................................ 99
5.6 Monitoreo.................................................................................................................................................. 99
5.7 Fin ............................................................................................................................................................ 100
CAPITULO VI...................................................................................................... 103
6. PROPUESTA DEL PROYECTO DE IMPLEMENTACIÓN DEL TAMIZAJE OCULAR PEDIÁTRICO PARA COSTA RICA.................................................... 104
6.1 ANTECEDENTES ................................................................................................................................. 104
6.2 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACION ................................................................................................ 105
6.3 Los diez mandamientos para el tamizaje sugeridos a nivel internacional. “Duerksen, R., 2006”... 109
6.4 Metodología utilizada:............................................................................................................................ 110 6.4.1 Proceso de Tamizaje ......................................................................................................................... 110
-xiii-
CAPITULO VII..................................................................................................... 124
7.1 CONCLUSIONES ......................................................................................... 124
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 126
ANEXOS ............................................................................................................. 130
-xiv-
INDICE DE GRÁFICOS
NUMERO DESCRIPCION PÁGINA 1 Prevalencia de la Ceguera en el Mundo 25 2 Distribución Regional del Impedimento Visual 25 3 Patrón de la Ceguera en Niños por Nivel de Desarrollo 55
Socio Económico 4 Prevalencia de la Ceguera en la Infancia 57 5 Causas de Ceguera Prevenibles Niños a Nivel Global 57 6 Causas de Ceguera en Países Subdesarrollados 57 7 Causas de Ceguera por Nivel Socioeconómico 61 8 Comportamiento de la Tasa de ROP en Costa Rica 67 9 Pacientes con algún Grado de ROP Tratados con Láser 67 del 2004 al 2005 en Costa Rica. 10 Prematuro Menores de 1700 grs. en Costa Rica del 2003 al 2006 70 11 Diagnóstico de la Consulta Externa de Oftalmología 71
en el Año 2006 12 Causas de Ceguera y Baja Visión para Deficientes 73 Visuales en Costa Rica 13 Respuesta a la Práctica de Tamizaje Visual en los Médicos 79
Encuestados 14 Diagnósticos Positivos en Pacientes Tamizados en 83
Septiembre del 2006 15 Indicaciones para Remitir Pacientes a Examen Oftalmológico 87 Completo
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INDICE DE CUADROS
NUMERO DESCRIPCION PÁGINA 1 Tasa Anual de Cirugía de Catarata en Latinoamérica 27 2 Causas Anatómicas de Ceguera en Niños 58 3 Causas Etiológicas de Ceguera en Niños (porcentuales) 60 4 Ceguera en la Infancia Prevenible Quirúrgicamente 64 5 Cusas de Ceguera y baja Visión en Escuela de Ciegos 72
en Costa Rica 6 Historia Positiva en la Práctica del Tamizaje 82 7 Problemas Estructurales en la Práctica del Tamizaje 84 8 Registro de la Visión en la Práctica de Tamizaje 84 9 Registro de la desviación en la práctica de Tamizaje 85 10 Reflejo Rojo en la Práctica de Tamizaje 86 11 Indicaciones para Remitir a Examen Ocular Completo 87 12 Planificación del Proyecto de Tamizaje de Acuerdo al Marco 96 Lógico 13 Planificación para Definir Resultados Esperados de Acuerdo 96
al Marco Lógico 14 Estrategia para la Ceguera Prevenible por Cirugía 99 15 Indicación para la Referencia a un Examen Oftalmológico 123
Completo
-xvi-
INDICE DE ESQUEMAS
NUMERO DESCRIPCION PÁGINA 1 Como Implementar VISION 2020 27 2 Clasificación de ROP 51 3 Cronograma para Tamizaje ROP 51 4 Niveles de Salud en Costa Rica 76 5 Características de Personal Encuestado en la Semana 78
Pediátrica 6 Diagrama de Planificación del Proyecto 90 7 Lista de Actividades para Alcanzar los Objetivos 97 8 Cronograma de Actividades para el Tamizaje 99 9 Pirámide de Atención, por jerarquía para el tamizaje 108
Ocular Pediátrico
-xvii-
Glosario
1. AAP: Academia Americana de Pediatría
2. Afaquia: término usado para un ojo operado de catarata si cristalino.
3. ALSPAC: Avon Longitudinal Study of Pregnacy and Children
4. Ambliopía: reducción de la visión sin lesión detectable en el ojo.
5. Anisometropía: error de refracción diferente de un ojo al otro.
6. Anticolinérgico: medicamento que es usado para dilatar las pupilas.
7. Arritmia: alteración en los latidos del corazón.
8. Atención Primaria: atención a la salud en centros comunales.
9. Autorefractor: instrumento usado para medir si existe miopía u otro Vicio de refracción.
10. Avascular: que no presenta irrigación de sangre.
11. Baja Visión: persona que ve menos de 20/60.
12. Vitrector: aparato para operar cataratas y cirugías de retina y vítreo.
13. Cartilla de HOTV: letras que se muestran a los niños para determinar si su visión es normal.
14. Cataratas: opacidad en el lente detrás de la pupila.
15. Cauterio Bipolar: instrumento para quemar los vasos en la cirugía y evitar el sangrado.
16. Coloboma: carencia de un segmento de tejido.
17. Crioterapia: Instrumento para cauterizar vasos sanguíneos.
18. Cristalino: lente dentro del ojo que sirve para enfocar.
19. Dioptría: medida óptica
20. EBAIS: Equipo Básico de Atención Integral en Salud.
-xviii-
21. Enfermedades Genéticas: enfermedades que se transmiten a través del código genético, de padres a hijos.
22. Enfermedades Metabólicas: enfermedades por alteración en algún segmento del metabolismo, como por ejemplo la galactosemia.
23. Error Refractivo: error óptico debido a la forma del ojo.
24. Estereopsis: tercera dimensión (3D).
25. Estrabismo: desviación de uno de los ojos.
26. Forias: desviación latente de uno de los ojos.
27. Fototamizaje: tamizaje realizado a través de fotografías.
28. Glaucoma: aumento de la presión del ojo por imposibilidad de drenar el líquido que se produce internamente.
29. Hipermetropía: error refractivo debido a un ojo de tamaño menor, por lo que no logra enfocar objetos cercanos.
30. Hipertropia: desviación de un ojo hacia arriba.
31. Hospital Central: hospital situado en la capital (San José).
32. Hospital Regional: hospital provincial.
33. Iris: estructura del ojo que se encarga de regular la entrada de luz.
34. Macrocórneas: estructura transparente de la parte anterior del ojo de tamaño aumentado.
35. Neuroblastoma: tumor maligno, situado en el ojo.
36. Nistagmus: movimiento anormal repetitivo de alguno de los ojos o ambos.
37. Oclusor: instrumento utilizado para individualizar la visión de cada ojo.
38. Oftalmoscopio directo: Instrumento óptico manual, utilizado para visualizar la retina y nervio que son parte posterior del ojo.
39. Problemas estructurales: cualquier anormalidad percibida como anormal en los ojos o párpados, como párpado caído, ojo más grande, ojo desviado, entre otros.
40. Ptosis: párpado caído.
-xix-
41. Reflejo de Hischberg: reflejo que se proyecta en el centro de la cornea al iluminar ambos ojos con un foco.
42. Reflejo Rojo: luminosidad roja que se ve a través de la pupila cuando se ilumina el ojo en un cuarto oscuro con un oftalmoscopio.
43. Retinoblastoma: tumor maligno intraocular, más frecuente en la niñez.
44. Retinosis pigmentaria: enfermedad hereditaria que produce ceguera
45. Retro ocular: detrás del ojo.
46. ROP: retinopatía del prematuro.
47. Simpaticomimético: medicamento usado para dilatar la pupila.
48. Tonómetro: instrumento óptico para medir la presión del ojo.
49. USPSTF: fuerza de trabajo de servicios preventivos en los Estados Unidos de América.
-20-
INTRODUCCIÓN
El documento que se presenta corresponde a la Tesis del Proyecto de
Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico en el Sistema de Salud de Costa
Rica (C.C.S.S.).
Concientes de la necesidad de mejorar el servicio a los pacientes pediátricos que
sufren patologías oculares y conocedora del mandato de la Organización Mundial
de la Salud, sobre las políticas para disminuir la ceguera prevenible para el año
2020, se estableció la necesidad de elaborar un plan que disminuya la magnitud
de ceguera prevenible y ambliopía.
Realizar un Tamizaje Ocular en la edad pediátrica contribuye a la consecución de
este plan, ya que a medida que se mejore la atención temprana, se detectarán y
atenderán los riesgos y problemas oculares de los niños costarricenses.
Se parte de la existencia de un grupo de oftalmólogos y 900 centros de atención
primara (EBAIS), distribuidos en el territorio nacional, en cada uno de estos
centros se estará entrenando al personal pediátrico en la implementación del
proyecto mediante un proceso de capacitación teórico-práctico que formará parte
de la Guía de Atención del el Niño y Niña en el Primer Nivel de Atención de Salud.
Para que en el año 2009 se implemente en el compromiso de Gestión de la
C.C.S.S. como medida de salud ocular primaria.
Es innegable que el Hospital Nacional de Niños como único centro de atención
especializada en el tercer nivel de salud y como Jefa del Servicio de Oftalmología
en los últimos 20 años y Directora del Proyecto para disminuir la Ceguera en
Costa Rica financiado por ORBIS, tenemos la responsabilidad social ante la
población pediátrica costarricense de brindar recomendaciones que reduzcan la
magnitud de la ceguera prevenible y ambliopía en forma oportuna y permanente.
-21-
Se debe informar a todos los involucrados tanto padres como personal técnico y
autoridades políticas, de este proyecto con la finalidad de ejercer una función de
apoyo y agilización de las metas sustantivas a la institución.
El documento se compone de los siguientes capítulos:
Capítulo I: La prevención de la ceguera a nivel internacional:
En este capítulo se muestra la situación de la ceguera a nivel internacional con
las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para los
países en vías de desarrollo con el fin de comprender el contexto del problema de
la ceguera y las recomendaciones para Latinoamérica del Dr. Van Lansingh,
Coordinador Regional de 2020.
Capítulo II: Epidemiología
En este capítulo se desarrolla el análisis de la literatura en tamizaje ocular,
utilizando fuentes de diferentes normativas internacionales como:
La USPSTF
La Academia Norteamericana de Pediatría.
La Academia Norteamericana de Oftalmología.
La Salud Ocular Comunitaria.
Academia Norteamericana de Oftalmología Pediátrica.
Charlas de la Dra. Andrea Molinari, (oftalmóloga pediatra de Ecuador).
Archives of Ophthalmolgy.
Se utilizan fuentes sobre la fisiología de la visión, y definen algunos conceptos en
el campo ocular, todo lo anterior con el fin de comprender el contexto en que se da
el proyecto.
Capítulo III: La ceguera en la Infancia: definición, magnitud, prevalencia, causas.
-22-
Prioridades para América Latina, dilemas en oftalmología.
Capítulo IV: La ceguera en Costa Rica. Consideraciones de la situación nacional,
referencias nacionales en ROP, encuesta en la semana pediátrica, resultado de
los talleres teóricos y prácticos del tamizaje ocular.
Capítulo V: Planificación del proyecto de tamizaje, ocular y visual pediátrico en
Costa Rica. Análisis situacional, recursos, plan, cronograma, implementación,
monitoreo y fin (usando marco lógico como instrumento).
Capítulo VI: Propuesta del Proyecto de Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa
Rica: antecedentes, importancia, metodología utilizada, instrucciones para el
registro (boleta), indicaciones de referencia.
Capítulo VII: Conclusiones.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-23-
CAPITULO I
La Prevención de La Ceguera
Paciente con su madre, ambos con retinosis pigmentaria
-24-
1. La Prevención de La Ceguera
1.1 La Prevención de la Ceguera a Nivel Internacional A pesar de los considerables esfuerzos de muchos países en desarrollo a través
de programas nacionales de prevención de ceguera, el número global de personas
ciegas incapacitadas visualmente parece estar en aumento, debido al crecimiento
poblacional. Se espera un incremento de la población de 6 a 8 millardos para el
2020, y el envejecimiento de 1 millón de personas mayores de 45 años a 2
millardos para ese año según la OMS así como la reducción del soporte
gubernamental, por la posible recesión económica y demanda competitiva.
Los recursos son limitados, ya que el 85% de la población mundial vive con un
25% de los recursos destinados al sector salud. En salud el mundo, 130 países
gastan menos de $250 per cápita por año, comparado con $2500 per cápita por
año que gastan siete países1.
Existe relación directa entre la ceguera y la población de bajos ingresos, dado que
los tratamientos son caros y los ingresos bajos por la incapacidad misma de la
ceguera.
Es por eso que, la estimación más recientemente proyectada2 (2002) para la
ceguera mundial muestra unos 37 millardos de ciegos y un adicional de 124
millardos de personas incapacitadas visualmente (“baja visión”) y 161 millardos de
personas con impedimento visual (sin incluir defectos refractivos). 9 de cada 10
ciegos del mundo viven en un país en vías de desarrollo. Cerca del 80% de la
ceguera es evitable (prevenible, curable). Según la OMS la prevalencia mundial
de la ceguera se encuentra entre un 0.4% y un 1% en las diferentes regiones del
mundo, el 90% viven en comunidades pobres. (gráfico 1)
1 Kocur, Ivo (2006), Implementation of the Global Initiative. Barranquilla, Colombia. 2 Lansingh Van (2006), Visión 2020 Latinoamérica, Barranquilla, Colombia.
-25-
Gráfico #1 Prevalencia de Ceguera en el Mundo
Fuente: Kocur, Ivo (2006), Implementation of the Global Initiative. Barranquilla, Colombia
El impedimento visual (agudeza visual con la mejor corrección < 6/18) se
distribuye regionalmente de la siguiente forma:
Gráfico #2 Distribución regional del impedimento visual
Fuente: Lansingh Van (2006), VISION 2020 Latinoamérica, Barranquilla, Colombia
Africa17% Pacifico Oeste
26%
Oriente Medio10%
Américas10%
Europa10%
SE Asia27%
0.4 - 0.6 0.6 - 1 > 1%< 0.4%PrevalenciasPrevalencias::© WHO
-26-
1.1.1. La Prevención de la Ceguera a Nivel de América Latina La prevalencia de la ceguera en América Latina con una población de 520
millardos es de 50 en mil o 5.000 por millón de ciegos, de 7 a 10 millardos con
baja visión, con un número absoluto de 1.520.000 de impedimento visual.
Las causas de ceguera en América Latina son:
• cataratas 40%,
• defectos refractivos 20%,
• glaucoma 15%,
• diabetes 7%,
• degeneración relacionada con la edad 5%,
• ceguera en la infancia 6,4%,
• opacidad corneal 5%.
Más del 90% viven en grandes ciudades y de ellos 60% no tienen acceso a
servicios de salud ocular.
Por la potencial amenaza de duplicar la ceguera mundial para el 2020, se
han llevado a cabo una serie de consultas durante los años 1996 y 1997, a las
autoridades de la OMS y la Agrupación de Fuerzas para la Asociación de Comités
de Agencias no Gubernamentales que colaboran con un plan para desarrollar una
agenda común para una acción global en contra de la ceguera evitable; el resultado esperado será un movimiento fortalecido y acelerado para la prevención de la ceguera particularmente en el mundo en vías de desarrollo.
El programa de VISION 2020 fue formulado por un grupo de la IAPB3 que se basa
en el plan de la OMS (1999) y enfatiza un cuidado integral para la salud ocular,
como la promoción de alianzas estratégicas con reconocimiento y apoyo de cada
país y también la recomendación de la Asociación Panamericana de Oftalmología.
(Anexo 7) 3 Agencia internacional de prevención de Ceguera para Latinoamérica
-27-
Esquema #1 ¿Cómo Implementar VISION 2020?
Fuente: Lansingh Van (2006), VISION 2020 Latinoamérica, Barranquilla, Colombia
Las prioridades de acción en Latinoamérica se dirigen a las mayores causas de
ceguera, ya que la catarata representa de un 40% a 70% de la ceguera, se
recomienda promover un incremento en la tasa de cirugía catarata (TSC) mayor a
2000 por millón, alcanzando al menos 20/60 en el 80% de los casos, para lo cual
se deben promover centros de excelencia, entrenamiento y cursos de
administración de servicios de catarata.
Cuadro #1 Tasa Anual de Cirugía de Catarata en Latinoamérica
Fuente: Lansingh Van (2006), VISION 2020 Latinoamérica, Barranquilla, Colombia.
Barbados, Trinidad----------------------------------->2,000
Antigua, San Vincente Dominica, Granada
Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba1,501-2,000
Sta. LucíaEcuador751-1,000
Belice, Guyana, Jamaica
Bolivia, RepúblicaDominicana, El Salvador, Paraguay, Perú
500-750
HaitíNicaragua, Honduras<500
CaribeCaribeAmAmééricarica LatinaLatinaCirCirúúgí sas de
cataratascataratas anualesanualesrpor mimillón
Barbados, Trinidad----------------------------------->2,000
Antigua, San Vincente Dominica, Granada
Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba1,501-2,000
Sta. LucíaEcuador751-1,000
Belice, Guyana, Jamaica
Bolivia, RepúblicaDominicana, El Salvador, Paraguay, Perú
500-750
HaitíNicaragua, Honduras<500
CaribeCaribeAmAmééricarica LatinaLatinaCirCirúúgí sas de
cataratascataratas anualesanualesrpor mimillón
S ste de l d culSistema de Salud OcularPPúúblico + Privadoblico + Privado
OMSOMS ONGONG’’SSIAPBIAPB
N tr cNutricióónnmu izacInmunizacióónnSalubridadSalubridad
t a Otras ONG’’Sy Agenciasy Agencias
d cacEducacióónnPobrezaPobrezaA vioAlivio
Otras ONGOtras ONG’’SSy Agenciasy Agencias
dad iviSociedad Civil
IndustriaIndustriata mOftalmó ologos
Otrosro esio aprofesionales
-28-
El 47% de la ceguera infantil en la región es debido a enfermedades de la retina
de las cuales ROP causa del 14% al 60% de los casos con 25.000 ciegos, (la mas
alta del mundo), calculando un promedio de 65 años por 25.000 casos y
estimando un salario mensual de $150 por 45 años de trabajo, la perdida
económica es superior a $2.2 millardos. Por tales razones se promueve
implementar los programas en unidades neonatales y en las escuelas.
En cuanto a los errores de refracción en niños escolares las recomendaciones
pertinentes establecidas son4:
• entrenar personal auxiliar y paramédico
• establecer patrones de referencia apropiados
• incorporar un programa de salud
Los defectos refractivos y la visión baja constituyen las otras prioridades en
términos de discapacidad visual, globalmente hay una enorme necesidad de
gafas y ayudas ópticas para la baja visión.
La iniciativa global5 se concentrará en los servicios refractivos como parte de la
atención primaria, la salud y servicios escolares, además, se promoverá la
producción local de anteojos.
En el campo del desarrollo de los recursos humanos el énfasis estará en el
enfoque de la atención primaria a la salud de la prevención de la ceguera. Esto
implica apoyo continuo en el entrenamiento para la salud ocular primaria en los
países. Igualmente, habrá esfuerzos fortalecidos para entrenar más oftalmólogos
hasta llegar al número de un oftalmólogo por 50 mil habitantes para el año 2020.
Del mismo modo en el número de asistentes de médicos oftálmicos y enfermeras
oftálmicas entrenadas, los cuales serían necesarios uno por cada 50 mil
habitantes. 4 Lansingh Van (2006), Visión 2020 Latinoamérica, Barranquilla, Colombia 5 Thylefors, Bjorn (2006). Una iniciativa global para la eliminación de la ceguera evitable, Revista Salud Ocular Comunitaria; Vol 1º, Pag 07-09
-29-
También se prevé que debe haber un 100% de cobertura ocular básica en las
escuelas médicas para el año 2020.
Las otras categorías del personal que deberían entrenarse son optometristas y
administradores para programas nacionales o regionales.
El tercer componente esencial de la Iniciativa Global es el desarrollo de la
infraestructura y tecnología apropiada, se pondrá énfasis en el uso sustentable de
la tecnología moderna como instrumental e insumos para la cirugía de catarata,
anteojos y otras ayudas ópticas, así como computadoras y otros sistemas de
comunicación para un gerenciamiento efectivo.
La Iniciativa Global está todavía en su fase primaria de planeación pero hay una
necesidad plenamente reconocida para una campaña de concientización global, a
fin de sensibilizar los círculos de poder y a los proveedores de atención sanitaria
acerca de la lógica y grandes beneficios de la prevención de la ceguera.
El escenario de una ceguera mundial duplicada para el año 2020 es inaceptable, a
menos que se den acciones preventivas desde un punto de vista humanitario lo
cual tendría consecuencias de largo alcance de tipo socioeconómico y de
desarrollo.
Es por esto que una asociación fortalecida entre todos aquellos trabajando para la
prevención de la ceguera es esencial para la utilización óptima de recursos
disponibles hoy y en el futuro.
En el documento A56 de la En la 56ª Asamblea Mundial de la Salud (OMS),
Punto14.17 del orden del día 28 de mayo de 2003, se insta a los estados
miembros:
A que se comprometan a apoyar la iniciativa mundial para la eliminación mundial
de la ceguera evitable preparando a más tardar en el 2005 un Plan Nacional de
-30-
VISION 2020 en régimen de asociación con la OMS, y en colaboración con
organizaciones no gubernamentales y con el sector privado.
A que se establezca un Comité Nacional de Coordinación de VISION 2020 o un
Comité Nacional de Prevención de Ceguera en el podrá haber representantes de
los grupos consumidores o de pacientes para ayudar a elaborar y aplicar el plan.
A que comiencen a aplicar esos planes en el 2007 a más tardar.
A que incluyan en esos planes sistemas de información eficaces con indicadores
normalizados y actividades periódicas de seguimiento de evaluación como objeto
de mostrar una reducción de la magnitud de la ceguera evitable para el 2010.
A que apoyen la movilización de recursos para la eliminación de la ceguera
evitable.
Piden a las Autoridades Políticas de cada país, (Presidente Ejecutivo y Gerente Medico de la C.C.S.S, Ministra de Salud)
o Mantener y reforzar la colaboración de la OMS en los Estados Miembros y
los Asociados a Iniciativa Global para le Eliminación de la Ceguera Evitable.
o Que presten apoyo al fortalecimiento de la capacidad nacional
especialmente mediante el fortalecimiento de los recursos humanos para
coordinar, evaluar y corregir la ceguera evitable.
o Que velen por la coordinación de la aplicación de la iniciativa con un Comité
que reúna datos de los países que tienen buenos programas de prevención
de la ceguera sobre prácticas y modelos idóneos que se puedan modificar o
desarrollar a los países de desarrollo.
o Que informen a la 56ª. Asamblea Mundial de la Salud sobre los progresos
de la iniciativa global.
-31-
CAPITULO II
Epidemiología
-32-
2. EPIDEMIOLOGIA
2.1 Epidemiología del Tamizaje
Los problemas visuales afectan del 5% al 10% de los niños pequeños. Las
anormalidades estructurales como cataratas congénitas glaucoma, ROP y
retinoblastoma son los problemas oculares tratables en el recién nacido y en la
infancia temprana. Las cataratas infantiles están presentes poco después del
nacimiento en uno de cada 700 infantes6 y puede causar una ambliopía
permanente. La incidencia estimada de retinoblastoma en Estados Unidos es uno
en 20.000 niños7, y en Costa Rica uno en 12.000 nacidos vivos.
Los problemas oculares más frecuentes en la infancia incluye el estrabismo
(bizco), la ambliopía (disminución de la agudeza visual o visión, no siempre
atribuible a anormalidades estructurales del ojo), problemas refractivos (dificultad
para ver de cerca o de lejos o astigmatismo).
El estrabismo ocurre aproximadamente un 4% en los niños8. Ambliopía unilateral
esta asociada a estrabismo en 50% de los casos6. Los problemas estructurales y
refractivos también causan ambliopía. El rango de prevalencia estimado va de 1%
al 5% dependiendo de la población estudiada9. Los errores refractivos
significativos ocurren en el 20% de los niños alrededor de los 10 años.
En Costa Rica no existe actualmente un tamizaje ocular en la atención primaria, se
toma como referencia para elaborar una boleta que reúna una aproximación de las
6 SanGiovanni J, Chew E, Reed G, et al. Infantile cataract in the collaborative perinatal project: prevalence and risk factors. Arch Ophthalmol (in press) 7 Pendergrass TW, Davis S. Incidence of retinoblastoma in the United States. Arch Ophthalmol 1980;98:1204-10. 8 National Society to Prevent Blindness. Vision problems in the U.S. Data analysis. Definitions, data sources, detailed data tables, analysis, interpretation. Públication P-10. New York: National Society to Prevent Blindness, 1980 9 Simons K RR. Amblyopia screening and stereopsis. In: Helveston EM, ed. Symposium on Strabismus: Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis: CV Mosby Co., 1978.
-33-
necesidades no cubiertas utilizando las recomendaciones de estado en EEUU
(USPSTF10), las de la Academia Norteamericana de Oftalmología Pediátrica y las
de la Academia Norteamérica de Pediatría de la Organización Mundial de la Salud
y muchas otras.
2.1.1 Referencias Internacionales del Tamizaje.
2.1.1.1 La Fuerza de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos
La USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force), recomienda el tamizaje
temprano para detectar defectos en la agudeza visual, ambliopía y estrabismo
antes de los 5 años. En países desarrollados las enfermedades genéticas y
metabólicas son la principal causa de ceguera, por lo que no se encuentra una
evidencia directa en mejorar la visión haciendo tempranamente el tamizaje.
Al identificar estrabismos, ambliopías y vicios refractivos si existe evidencia
razonable de que el tamizaje frecuente mejora la agudeza visual. No se ha
reportado daño por tamizar. Las causas más comunes de problemas visuales en
niños son: errores refractivos no asociados a la misma, ambliopía y sus factores
de riesgo.
En Estados Unidos existen diferentes métodos para detectar defectos visuales en
niños y la escogencia está determinada por la edad. Tamizar la agudeza visual
en niños menores de tres años es un reto mayor que tamizar niños mayores.
El estrabismo durante el primer año de vida puede confirmarse con el “cover test”
y el reflejo a la luz de Hirschberg y para el examen se requiere personal
entrenado. Técnicas nuevas y automatizadas pueden ser usadas para tamizar a
estos niños. El Fototamizaje “Photoscreening” puede detectar factores de riesgo
ambliogénicos como estrabismo y error significativo de refracción y opacidades en
los medios pero el Fototamizaje no detecta la ambliopía.
10 U.S. Preventive Service Task Force (1996). Screening for Visual Impairment in Children Younger the Age 5 Years. Consultado en Junio 2006 en www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/visionscr/vischrs.htm.
-34-
Los exámenes de visión tradicionales en niños de 3 o 4 años cooperadores y que
hablen son la estereopsis (habilidad de ambos ojos de funcionar juntos) que
puede realizarse con el examen “Random Dot E test” o con el examen de
estereopsis, la agudeza visual puede evaluarse con las Cartillas de HOTV,
Símbolos de Lea, La E que da vuelta11. Algunos de estos exámenes tienen
mejores características que otros.
Con base en la evidencia revisada la USPSTF fue incapaz de determinar cuáles
son los exámenes óptimos para tamizaje, cuál debe ser la periodicidad del
tamizaje o cuál debe ser el grado de pericia técnica requerido por el médico que
lleva a cabo el tamizaje.
La Academia Americana de Pediatría12 recomienda los siguientes tamizajes en
cada visita médica en el niño sano. De recién nacidos a tres años: historia ocular,
evaluación de la visión, inspección externa de los ojos y párpados, evaluación de
motilidad ocular, examen de las pupilas y examen de reflejo rojo. Para niños de 3
a 5 años los exámenes antes citados, además de exámenes de detección de la
agudeza visual apropiados para la edad (los de HOTV o la E que gira) y
oftalmoscopía.
Las recomendaciones internacionales no tratan con el tema de otros problemas
anatómicos o entidades patológicas como macrocórneas, cataratas, anomalías
de la retina, neuroblastoma neonatal, retinoblastoma y glaucomas como tampoco
se ocupan de tecnologías de tamizaje más nuevas que se encuentran
actualmente siendo investigadas.
11 American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Ophthalmology, American Association of Certified Orthoptists, American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. Eye examination in infants, children, and young adults by pediatricians: policy statement. Pediatrics 2003;111(4):902-7 12 Fierson Walter M MD, (2002). Red Reflex Examination in Infants. American Academy of Pediatrics, 109, 980-981.
-35-
El impedimento visual causado por errores de refracción, ambliopía, estrabismo y
astigmatismo es una afección común que afecta del 5% al 10%13 de todos los
preescolares. La ambliopía se presenta en el 1% a 4 % de niños preescolares, Se
estima que 5% a 7% de los preescolares presentan problemas refractivos14. La
ambliopía no corregida afecta el funcionamiento escolar, la habilidad de
aprendizaje y más tarde la imagen de sí mismo15. Además la ambliopía no
corregida podría ser un riesgo de la ceguera total a futuro. Debido a que el
impedimento visual en niños es común y se cree que cuenta con un periodo
sensitivo temprano durante el cual si se interviene se puede obtener mejor
pronóstico, mucho énfasis ha sido puesto en las herramientas de tamizaje visual
usadas en la atención primaria para la detección temprana, referencia y
tratamiento.
No existe evidencia directa de que el tamizaje para impedimentos visuales
comparado con el no tamizaje, lleve a agudeza visual mejorada. Sin embargo, la
USPSTF encontró un estudio de calidad adecuada que muestra que el tamizaje
intenso por parte de profesionales de la visión (en comparación con el tamizaje
usual) reduce la frecuencia de la ambliopía16. Este estudio al azar controlado en el
Reino Unido, el Estudio Longitudinal Avon de Embarazo y Niñez, (estudio
ALSPAC)15, han reportado que el tamizaje intensivo llevado a cabo 6 veces entre
las edades de 8 a 37 meses (con el uso de el examen “cover test” las tarjetas
Cardiff, el examen de Imágenes Kay y letras HOTV por parte de un profesional de
la visión) llevó a una reducción de la frecuencia de la ambliopía y a una agudeza
visual mejorada al ser comparada con un tamizaje de una sola ocasión a los 37
meses de edad (con utilización de el examen de Imágenes Kay y las letras HOTV).
13 Floom MC, Neumaier RW. Prevalence of amblyopia. Public Healt Rep. 1966 ; 81:329-41 14 Nelson H, Nygren P, Huffman L, Wheeler D, Hamilton A. Screening for Visual Impairment in Children Younger than Age 5 Years: Update of the Evidence from Randomized Controlled Trails, 1999-2003, for the U.S. Preventive Services Task Force. May 2004. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/visionscr/vischup.htm 15 Packwood EA, Cruz OA, Rychwalski PJ, Keech RV. The psychosocial effects of amblyopia study. J AAPOS 1999;3:15-7 16 Williams C, Harrad RA, Harvey I, Sparrow JM. Screening for amblyopia in preschool children: results of a population-based, randomized controlled trial. ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. Ophthalmic Epidemiol 2001;8(5):279-95
-36-
Cualquier niño que fallara un examen de tamizaje era referido al servicio de ojos
del hospital para más exámenes y tratamiento. En comparación con el grupo al
cual solo se tamizó una vez a la edad de 37 meses, el grupo tamizado
intensamente tenía una frecuencia de ambliopía severa a la edad de 7.5 años
significativamente más baja (frecuencia B de la ambliopía= 0.6% vs. 1.8%) y una
frecuencia más baja de ambliopía residual tras tratamiento (7.5% vs. 25%).
Un estudio de calidad razonable en niños de 3 a 5 años tamizado por enfermeras
de salud pública, con exámenes anuales, incluyendo Cartas de Cambridge
Crowding, el examen de Hirschberg, y estereotest de Titmus Fly, reportó una
sensibilidad del 60 al 71% y una especificidad de 70 a 80%17. Una revisión
sistemática de buena calidad, que evaluó la precisión del examen Snellen, E que
gira o bolas graduadas de Stycar y el estereotest de Titmus Fly en niños de 3 a 5
años, reportó una sensitividad de 9% a 12.5% y una especificidad del 99%18.
Tres estudios de baja calidad examinaron la precisión del Fototamizador
“Photoscreener” de (MTI) Medical Technology Incorporated en una población de
niños con menos de 3 años con una alta frecuencia de impedimento visual. La
sensibilidad tuvo un rango de entre 37% y 88%19 y una especificidad en un rango
entre 40% y 88%. Para el Visiscreen en niños menores de 3 años, la sensibilidad
y especificidad global fueron 85% y 94% respectivamente20.
Existe evidencia cualitativa que el tratamiento temprano en factores de riesgo
ambliogénicos, incluyendo estrabismo, errores refractivos, y cataratas previenen
ambliopía21.
17 Robinson B, Bobier WR, Martin E, Bryant L. Measurement of the validity of a preschool vision screening program. Am J Public Health 1999;89:193-8. 18 Kennedy R, Sheps SB, Bagaric D. Field trial of the Otago photoscreener. Can J Ophthalmol 1995;30:193-7 19 Tong PY, Enke-Miyazaki E, Bassin RE, et al. Screening for amblyopia in preverbal children with photoscreening photographs. National Children's Eye Care Foundation Vision Screening Study Group. Ophthalmol 1998;105:856-63 20 Cogen MS, Ottemiller DE. Photorefractor for detection of treatable eye disorders in preverbal children. Ala Med 1992;62:16-20 21 Birch EE, Fawcett S, Stager DR. Why does early surgical alignment improve stereoacuity outcomes in infantile esotropia? J AAPOS 2000;4:10-14.
-37-
Evidencia indirecta de la efectividad del tratamiento de la ambliopía viene de un
estudio de sección cruzada que revela baja frecuencia de impedimento visual en
poblaciones tamizadas en comparación con las no tamizadas22-23.
Los estudios de un grupo muestran que entre niños que se han diagnosticado con
impedimento visual la ambliopía no mejora sin el tratamiento apropiado24.
Estudios prospectivos y retrospectivos reportan que aproximadamente entre el
45% y 95% de las personas con ambliopía mejoraron su agudeza visual después
del tratamiento25. Dos estudios de calidad razonable acerca del tratamiento de
ambliopía han encontrado que el pronóstico del éxito depende del tratamiento más
temprano.
En estos estudios, la eficacia del tratamiento de la ambliopía disminuye de manera
constante después de los tres años, a los 12 años el tratamiento es inefectivo. Sin
embargo hay evidencia razonable de que el retraso moderado no perjudica el
resultado26. Dado que la USPSTF no encontró estudios que hayan seguido a los
pacientes hasta la vida adulta, la efectividad a largo plazo de la intervención para
la ambliopía no es clara.
Los daños potenciales del tamizaje incluyen el “marcaje” y los costos asociados
con la evaluación adicional de los niños falsos positivos. Los daños potenciales de
22 Jakobsson P, Kvarnstrom G, Lennerstrand G. Amblyopia in Sweden: Effects of screening at health care centers and in school. In: Spiritus M. Transactions, 23rd Meeting of the European Strabismological Association. New York, NY: Aeolus Press; 1997:25-30.
23 Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschitz N, Friedman Z. Early screening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia. J AAPOS 2000;4:194-9. 24 Preslan MW, Novak A. Baltimore Vision Screening Project. Phase 2. Ophthalmol 1998;105:150-3 25 Eustis HS, Chamberlain D. Treatment for amblyopia: results using occlusive contact lens. J Pediatr Ophthalmol 1996;33:319-22. 26 Clarke MP, Wright CM, Hrisos S, Anderson JD, Henderson J, Richardson SR. Randomised controlled trial of treatment of unilateral visual impairment detected at preschool vision screening. BMJ 2003;327:1251-5
-38-
las intervenciones incluyen la disrupción del desarrollo normal del ojo y pérdida
temporal de agudeza visual del ojo no-ambliópico, lo cual se resuelve semanas
después de la finalización del la terapia27.
Hay un número limitado de investigaciones que evalúan el desempeño de
exámenes de tamizaje visual en el marco de la atención primaria, aunque hay
estudios actualmente en camino que comparan los diversos métodos de
tamizaje28. El estudio AVON en el Reino Unido, apoya la efectividad del tamizaje
intensivo; sin embargo no queda claro si la magnitud del beneficio observado en el
Reino Unido es generalizable a la población de los Estados Unidos, a los niños
menores de 3 años, o a servicios provistos por médicos de atención primaria.
Sería útil si se llevaran a cabo estudios similares que compararan el tamizaje
temprano, intensivo con el tamizaje visual usual en niños menores de 5 años
usando los exámenes de tamizaje llevados a cabo normalmente en los Estados
Unidos por médicos de atención primaria.
2.1.1.2 Academia Americana de Pediatría (AAP) La Academia Norteamérica de Pediatría recomienda que:
El examen de reflejo rojo es mandatorio para todos los infantes. Esta memoria
describe las indicaciones y la técnica para llevar a cabo este examen, incluyendo
las indicaciones para dilatación de las pupilas antes del examen y los criterios de
referencia a un oftalmólogo29.
La política actual de la Academia Americana de Pediatría recomienda exámenes
de los ojos para infantes y niños en intervalos especificados durante su desarrollo,
incluyendo un examen que ha de tener lugar durante los primeros dos años de
27 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine versus patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2002;120:268-78. 28 Ciner EB, Schmidt PP, Orel-Bixler D, et al. Vision screening of preschool children: Evaluating the past, looking toward the future. Optom Vis Sci 1998;75:571-84. 29 American Academy of Pediatrics,Guidelines for Referral to Pediatrics Surgical Specialist; Pediatrics 2002;110:187-190
-39-
vida, preceptuando: “El tamizaje visual y el examen ocular son vitales para la
detección de condiciones que distorsionan o suprimen la imagen visual
normal, lo cual podría llevar a un desempeño inadecuado en la escuela, o en
el peor de los casos a la ceguera en niños”30. Las anormalidades de la retina,
las cataratas, el glaucoma, el retinoblastoma, los desbalances musculares
oculares y la enfermedad sistémica con manifestaciones oculares pueden ser
todos detectados por medio de un examen cuidadoso.”
La política además recomienda que la evaluación de los ojos en infantes y niños
desde el nacimiento hasta la edad de dos años incluya examen de lo siguiente:
1. Párpados y órbitas
2. Estructuras externas de los ojos
3. Motilidad
4. Balance de los músculos oculares
5. Pupilas
6. Reflejo rojo
El examen de reflejo rojo es usado para tamizar anomalías de la parte posterior
del ojo (segmento posterior) y opacidades en el eje visual, tales como una catarata
u opacidad de la córnea. Un oftalmoscopio que se coloque cercano al ojo del
examinador y enfocado sobre la pupila es usado para ver los ojos a una distancia
de entre 12 y 18 pulgadas de distancia del ojo del sujeto. Para ser considerado
normal, el reflejo rojo de los dos ojos debe ser simétrico. Puntos negros en el
reflejo rojo, un reflejo rojo opaco en uno de los lados, la ausencia de reflejo rojo, o
la presencia de un reflejo blanco (reflexión retiniana), son todos indicadores de
que se debe referir a un oftalmólogo.
Recientemente se ha expresado preocupación de que el diagnóstico de
condiciones oculares serias, incluyendo el retinoblastoma y la catarata congénita,
en donde el tratamiento temprano es esencial la salud ocular y sistémica futura, a
30 Taylor D. (1997); Pediatric Ophthalmology, Second Edition, pag 9.
-40-
menudo no se hace lo suficientemente temprano para minimizar las
consecuencias potenciales de esas condiciones. Esta preocupación ha llevado a
la consideración de legislación en varios estados ordenando el examen de reflejo
rojo en todos los neonatos o infantes de muy temprana edad.
Aunque en los infantes, las pupilas son fácilmente dilatadas usando varios
agentes, complicaciones significativas han sido esporádicamente reportadas con
todos los agentes dilatantes disponibles comercialmente, incluyendo los agentes
simpaticomiméticos como fenilefrina y los agentes anticolinérgicos como
hidrocloruro de ciclopentolato y tropicamida. Estas complicaciones incluyen
presión sanguínea y latidos del corazón elevados31, urticaria, arritmias cardiacas y
dermatitis de contacto. Sin embargo, la dilación pupilar ha sido llevada a cabo de
manera rutinaria en casi todos los nuevos pacientes vistos en la mayoría de las
oficinas oftalmológicas, sin que se vean complicaciones, así que este
procedimiento parece ser muy seguro cuando se lleva a cabo en el contexto de
una oficina en infantes mayores a dos semanas. De manera similar las pupilas de
los infantes prematuros son a menudo dilatadas en la unidad de cuidados
intensivos para neonatos sin complicación significativa, así que la dilatación pasa
a ser relativamente segura incluso en infantes muy jóvenes.
El propósito de esta memoria de políticas es sugerir unos lineamientos basado en
el conocimiento actual y la experiencia para el examen de los ojos de jóvenes
infantes con el fin de minimizar el riesgo de tardanza en el diagnóstico de
desórdenes serios que amenacen la visión o la vida.
Resumen de las Recomendaciones
• A todos los infantes debería hacérseles un examen del reflejo rojo de los
ojos durante los primeros dos meses de vida por parte de un pediatra u otro
médico practicante de atención primaria de la salud entrenado en la técnica
31 Ogut Ms, Bozkurt N, Ozek E, Birgen H, Kazokoglu H, Ogut M. Effects and side effects of mydriatic eyedrops in neonates. Eur J Ophtalmol. 1996; 6:192-196.
-41-
para hacer este examen. Este examen debe ser llevado a cabo en una
habitación oscurecida en un infante con los ojos abiertos, preferiblemente
de manera voluntaria, usando un oftalmoscopio directo colocado de manera
cercana al ojo del examinador y a la distancia de un brazo de los ojos del
infante.
• El resultado del examen de reflejo rojo ha de ser considerado negativo o
normal cuando los reflejos de los dos ojos son equivalentes en color,
intensidad y claridad y no hay opacidades o manchas blancas (leucocoria)
dentro del área de cualquiera de los dos reflejos rojos.
• A un resultado positivo o anormal del examen de reflejo rojo (inigualdad en
el color, intensidad o claridad del reflejo, o la presencia de opacidades o de
puntos blancos) debería dársele seguimiento de manera oportuna por una
de dos acciones:
o Un examen de reflejo rojo precedido de un dilación pupilar con una
mezcla de ≤1% tropicamida/ 2.5% fenilefrina o una gota o spray de
0.25% ciclopentolato/ 2.5% fenilafrina, administrada a cada ojo
aproximadamente quince minutos antes del examen.
o Un examen por parte de un oftalmólogo experimentado en el examen
y tratamiento de los ojos de jóvenes infantes, incluido el examen de
fondo ocular, con el uso de oftalmoscopio indirecto tras dilatación
pupilar.
• Los infantes en categorías de alto riesgo, incluidos los parientes de los
pacientes con retinoblastoma, catarata congénita, displasia retiniana
congénita y desórdenes lenticulares deben inicialmente hacerse un examen
de reflejo rojo dilatados o un examen por parte de un oftalmólogo
experimentado.
-42-
• Los infantes con historial de leucocoria (un reflejo pupilar blanco) en 1 o
ambos ojos, notado por los padres u otros observadores, requieren un
examen por parte de un oftalmólogo pediatra con experiencia.
2.2. Fisiología de la Vía Visual El sistema visual humano es rudimentario pero funcional al nacimiento, con
oportunidad de desarrollarse en los primeros meses de vida. El número de células
del sistema visual está completo al nacimiento y en los primeros seis meses de
vida las células aumentan de tamaño y aumentan la sinapsis y las
interconexiones, la corteza estriada muestra un aumento de la densidad en la
sinapsis32. La fovea se desarrolla hasta los 4 años33; El nervio óptico se mieliniza
hasta los 2 años.
El período de plasticidad visual es el tiempo de maleabilidad de la conexión entre
las vías aferentes y la unidad cortical común, este período va hasta los 10 a 12
años según los distintos autores y la capacidad de recuperación visual depende de
la etiología de la ambliopía.
La respuesta a la luz y parpadeo en un recién nacido provee información de la vía
subcortical, pero no de la capacidad visual hasta las 30 semanas.
En el recién nacido existe una fijación ocular muy rudimentaria con una serie de
movimientos de búsqueda en dirección al objeto, no es hasta los 2 o 3 meses que
el niño aprende a fijar y en el primer año de vida el niño completa el desarrollo de
su visión lo cual muestra en su habilidad de fijación y seguimiento.
32 Huttenlocher PR, deCourten C, Garey Lj et al: Synaptogenesis in human visual cortex: Evidence for synapse elemination during normal development. Neurosci Lett 33:247, 1982. 33 Hendrickson AE, Yuodelis C: The morphological development of the human fovea. Ophthalmology 91:603, 1984.
-43-
Los ojos básicamente operan como una cámara, la
luz que se proyecta en un objeto entra al ojo a través
de la cornea, donde ocurre el enfoque inicial de ahí
pasa a través de la pupila y el cristalino donde
completa su foco y una imagen invertida cae a la
retina que se encuentra en la parte posterior del ojo. Esto ocurre justamente de la
misma forma que una cámara fotográfica registra una imagen en la película de la
parte posterior34. Cuando la luz enfoca apropiadamente la imagen cae
directamente a la mácula en el centro de la retina esta es la porción de la retina
que permite que el ojo vea en forma nítida y la imagen que cae fuera de la mácula
es vista en forma borrosa, la retina fotoprocesa la imagen luminosa convirtiéndola
en un impulso eléctrico que pasa a la corteza visual donde realmente la visión
ocurre. Cuando los ojos trabajan al unísono la imagen visual que se forma en
cada ojo puede procesar la información recibida. La habilidad de enfocar
imágenes visuales de la retina central se desarrolla a los dos o tres meses de
edad.
Los siguientes conceptos ilustrados fueron cortesía de la Dra. Molinari Los Fotorreceptores
• Se distinguen a las 15 semanas antes del
nacimiento.
• Alcanzan su tamaño normal a los 4 meses
de vida.
• Los fotorreceptores están inmaduros en la
retina periférica al nacimiento.
La Mielinización del Nervio Óptico
• Se completa a los 2 años de edad.
• La velocidad y porcentaje de mielinización
• esta directamente relacionada con el input visual. 34 Molinary Andrea: Taller de Estrabismo, PBH, en el Hospital Nacional de Niños, 11 de Febrero 2005.
-44-
El Crecimiento y Sinápsis de Neuronas Corticales
• Comienza en la semana 25 de gestación.
• Es muy activa en el nacimiento.
• Se prolonga hasta 2 años después del nacimiento.
La Función Visual consiste en los siguientes parámetros:
• Agudeza visual
• Fusión
• Estereopsis
• Campo visual
• Acomodación
• Visión de Colores
• Visión de Contraste
La Agudeza Visual
La agudeza visual puede tomarse de diversas
formas dependiendo de la edad, en niños
preverbales podemos utilizar:
• Test de mirada preferencial.
• Nistagmus optoquinético.
• Potenciales occipitales evocados (sweep).
La Fusión y Estereopsis
• Se desarrollan entre los 2 y 6 meses de edad.
• El desarrollo es repentino.
• La fusión podría desarrollarse antes que la estereopsis.
-45-
La Acomodación
La acomodación se establece a los 4 meses de vida, es el proceso mediante el
cual el cuerpo ciliar se contrae el cristalino se curva y aumenta la refracción de los
rayos de luz desde los objetos cercanos35.
La acomodación en forma refleja converge los ojos y de esta forma se logra
mantener la binocularidad. Cuando se mueven al unísono cada ojo enfoca la
imagen de la retina en la macula y la imagen cortical en el cerebro occipital es
reconocida como visión binocular. Si la imagen retiniana esta distorsionada en uno
de los ojos por una diferencia de refracción en ese ojo, (anisometropía) o catarata
congénita o si uno de los ejes visuales se desalinea (estrabismo), el eje visual
desalinea la imagen retiniana y la imagen cortical será también disimilar para no
permitir la resolución binocular clara. El cerebro rápidamente aprende a suprimir
la pobre imagen del lado afectado. Desde que el desarrollo visual es dependiente
de un continuo estímulo, el desarrollo neurológico es suprimido en la corteza
visual correspondiente al ojo suprimido. El resultado puede ser impedimento visual
permanente (ambliopía) o de lo contrario un ojo normal.
La Visión de Colores
El amarillo es primer color que llama la atención de
un lactante y posteriormente el azul. A los dos
años aparece la habilidad para correlacionar
colores.
2.3. Conceptos Importantes:
35 Broderick Peter, (1998). Pediatric Vision Screening for the Family Physician. Consultado en http://www.aafp.org/afp/980901ap/broderic.html.
-46-
Tamizaje: Es el término usado para describir e identificar con una metodología
sencilla y métodos no invasivos, cual niño puede tener anormalidades visuales o
factores de alto riesgo para de desarrollar problemas oculares, para referirlo a una
evaluación oftalmológica completa.
Prevención Primaria: prevenir la enfermedad antes de que ocurra por ejemplo:
inmunizar en rubéola y sarampión.
Prevención Segundaria: prevenir la pérdida de la visión de una enfermedad
establecida, ejemplo: realizar la cirugía en una catarata.
Prevención Terciaria: la prevención terciaria es restaurar la visión en un paciente
ciego, ejemplo: hacer un transplante de córnea en una cicatriz corneal o dar
ayudas ópticas a pacientes con baja visión.
La magnitud (M): Es la prevalencia e incidencia dado el número de miembros de
la comunidad que sufren de condiciones particulares y nuevos casos esperados
en un periodo dado de tiempo. “La incidencia por lo general es un 20% de la
prevalencia”.
Para calcular la prevalencia total de población en Costa Rica aplicamos la
siguiente formula, total de habitantes x porcentaje de la población pediátrica menor
de 13 años x prevalencia de ceguera en Latinoamérica (0.5 /1000).
4.401.849 x 29,53% x 0,5/1000 = 650 pacientes ciegos por millón.
Para calcular los años ciegos se debe multiplicar el dato anterior por 50
650 x 50 = 32500 años ciego
Vulnerabilidad (V): Disponibilidad de medios efectivos de intervención.
Costo (C): Recursos necesarios para programas de control
Prioridad: Puede ser conocida por: (M x I x V) / C
-47-
(I=implicación) Estrabismo: Es una desviación de los ojos que ocurre aproximadamente en 4%
de los niños.
Esotropías: Desviación hacia la parte media, representa la mitad de los casos con
estrabismo.
Esotropia infantil: es una desviación hacia la parte media del ojo que se origina
a los seis meses, se presenta en forma muy acentuada. Es la eso-desviación más
común en los niños, a menudo se asocia con historia familiar de estrabismo.
Esotropia acomodativa: desviación hacia la línea media,
producto de hipermetropía acentuada, esta modalidad se
corrige con anteojos. Generalmente esta condición puede
heredarse y por lo general se presenta alrededor de dos o tres
años. Inicialmente puede ocurrir en forma intermitente.
Exotropia: Desviación de los ojos hacia afuera, representan un cuarto de las
desviaciones oculares. A menudo son hereditarias y se manifiestan en forma
intermitente, con la fatiga, enfermedad o fijación a la distancia. Tienen un
pronóstico favorable pueden descompensarse y presentar ambliopía.
Hipertropias: Son desviaciones de los ojos hacia arriba. Ocurren alrededor de
10% de las desviaciones oculares y se acompañan de posiciones compensatorias
de la cabeza y visión doble. Así que todo niño con tortícolis debe tener una
evaluación ocular descartando este tipo de estrabismo. La mayoría de estas
desviaciones son producto de parálisis del cuarto par craneal, el cual puede ocurrir
por trauma o congénitamente.
Ilustraciones de las definiciones anteriores:
-48-
(a) Alineamiento Normal: el reflejo de la luz está centrado
en ambas córneas (b) Esotropia izquierda: la refracción de
la luz está hacia afuera de la córnea. (c) Exotropia izquierda: el reflejo de la luz está hacia adentro de la córnea
(d) Hipertropia el reflejo de la luz está hacia abajo de la
cornea.
Apariencia normal: Ambos ojos están alineados y
fijan centralmente, el reflejo luminoso está centrado
en la pupila
Exoforia: desviación latente de los ojos hacia
fuera, se detecta mediante los siguientes
procedimientos: (arriba) Al cubrir un ojo este se
desvía hacia fuera, (abajo) cuando se retira el
oclusor, el ojo regresa a su posición original.
Esoforia: desviación latente, detectada por el
siguiente procedimiento: (arriba) se cubre un ojo
ese ojo se desvía hacia adentro, (abajo) cuando
retiramos el oclusor, ese ojo regresa a su posición
central.
Hiperforia: desviación latente hacia arriba,
detectada mediante el siguiente procedimiento:
(arriba) se cubre un ojo. Ese ojo se desvía hacia
arriba, (abajo) cuando removemos el oclusor el ojo
regresa a la posición central.
Ambliopía: disminución de la visión producida por un uso inadecuado. La
ambliopía por anisometropía puede ser tratada sin oclusión o atropina únicamente
-49-
usando los anteojos correctos, la ambliopía por estrabismo se ha demostrado
mejora con dos horas de parche36 en vez de parche del día completo.
En general, la ambliopía puede ser tratada hasta los
10 años debido a la plasticidad de la vía visual,
después de esto resulta en pérdida visual
permanente, intratable.
La prevalencia de la ambliopía es del 2% al 4%.
Catarata: es la perdida de transparencia del cristalino
Representa un 15% de ceguera de la infancia.
Las causas más comunes de las cataratas son:
Hereditaria (autosómica dominante) 25%
Rubéola 20% (variable)
Otros 5%
Desconocida 50%
Traumática (usualmente un ojo)
El control podría efectuarse a nivel primario con inmunización para rubéola. A nivel
secundario tratando la afaquia y la ambliopía y a nivel terciario con cirugía
temprana con lente intraocular en manos expertas y con servicios de baja visión.
Glaucoma: es el aumento de la presión
intraocular que lleva a la lesión del nervio óptico
y disminución de la agudeza visual en niños. Magnitud - 10% de la ceguera de la infancia,
Incidencia - 1/10,000 nacidos vivos.
Existen diferentes causas; primaria: hereditaria,
desconocida, secundaria: rubéola, anomalías.
36 Isenberg, Sherwin (2006); Ambliopia Can be Treated without Occlusion or Atropine. Ophthalmology; vol 113, pag 893-903.
-50-
El control se puede llevar a cabo mediante inmunización para rubéola, consejería
genética, haciendo un diagnóstico temprano y cirugía, tratar la ambliopía y errores
refractivos refiriendo a servicios de baja visión.
Retinopatía de la prematuridad: es una enfermedad vascular de la retina que se
debe a la falta de madurez, sumada al uso no controlado de oxigeno, se puede
clasificar de diferentes formas: Por estadío: 1. Línea de demarcación – línea blanca delgada en la retina que separa zonas
avasculares y vasculares de la retina.
2. Cresta – la línea es más grande de 1 mm (sobre) y se levanta del plano de la
retina.
3. Cresta con proliferación fibrovascular extraretiniana – la línea elevada está
asociada con la proliferación fibrovascular fuera de la retina.
4. Desprendimiento subtotal de retina.
5. Desprendimiento total de retina.
6. Retinopatía Posterior.
7. Enfermedad plus - tortuosidad de los vasos retinianos del polo posterior y
puede estar asociado con engrosamiento del iris y opacidad del vítreo.
Por zona:
Zona 1 – polo posterior (central 30º)
Zona 2 – hasta la periferia de la retina nasal
Zona 3 – hasta la periferia de la retina temporal
Por localización:
Siendo el sentido horario a las 12, 3, 6 y 9.
-51-
Esquema #2
Clasificación de Retinopatía del Prematuro por Localización y severidad.
Cuanto más posterior (por zona) la ROP, existe mayor posibilidad de progreso
hasta el estadío 3. ROP es responsable de más de 10% de casos nuevos registros
de niños ciegos.
Esquema #3 Cronograma para el Tamizaje de ROP
(Guía para el Oftalmólogo que tamiza prematuros) Fuente: VISION 2020 El Derecho a la Visión (2004). Yaruquí, Ecuador.
Foto de fondo de ojo, con RETCAM mostrando estadio 3 y plus
-52-
La enfermedad Umbral Estadío 3 Plus debe ser tratada tan pronto como sea
posible luego del diagnóstico y dentro de 72 horas como máximo. El tiempo
existente entre el tratamiento y repetición del tratamiento es corto, si es necesario,
1 semana. El tratamiento usualmente ocurre entre las 36-44 semanas luego de la
concepción (media 37.7 semanas).
El tratamiento puede ser hecho en la unidad de neonatología, bajo sedación y
gotas anestésicas tópicas. Es importante tener a un neonatólogo presente durante
el tratamiento.
La crioterapia o láser es aplicado a toda la zona avascular de la retina37. Si se usa
crioterapia, congele en la zona anterior al borde (ridge), luego que se ve la lesión
blanca, pare, descongele y mueva al sitio adyacente. Usualmente se requieren
dos filas.
Estos niños deben tener seguimiento regular, a los 8 días, al mes, a los 6 meses y
al año.
Los resultados de la crio para el estadío 3 plus reduce la progresión al estadío 4 y
5 de 50% a 25% respectivamente y el láser de diodo reduce en 100% la
posibilidad de progresión en retinopatía posterior.
37 Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. One year outcome-Structure and function. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophthalmol 1990;108:1408-16
-53-
Capítulo III
La Ceguera en la Infancia
-54-
3. La Ceguera en la Infancia
La ceguera en la infancia tiene una mayor incidencia en países en vías de
desarrollo, ya que la ceguera tratable como ROP, cataratas y glaucomas son
enfermedades que no se han controlado tempranamente en nuestros países, lo
mismo que las causas de ceguera prevenible como cicatrices cornéales por
avitaminosis y oftalmía neonatal en países muy pobres como África.
Controlar la ceguera infantil es una de las áreas prioritarias de la Organización
Mundial de la Salud y de la Iniciativa Global y de la VISION 2020.
Las causas de la ceguera en niños son muy diferentes a la de los adultos y las
estrategias elaboradas para combatir la ceguera en adultos no corresponden a
las que se deben utilizar en niños.
El retraso en el tratamiento en los niños puede llevar a una pérdida visual
permanente o ambliopía.
Los ojos infantiles no son pequeños ojos de adulto, y responden diferente al
tratamiento. Se requiere experiencia específica, equipo y entrenamiento para
manejar enfermedades oculares en niños.
Existen alrededor de 4 millardos de niños ciegos en el mundo. La mayoría de los
cuales viven en países en vías de desarrollo.
-55-
Gráfico #3 Patrón de ceguera en niños por nivel de desarrollo
socioeconómico
Fuente: Zin, Andrea; 2º Congreso Iberoamericano VISION 2020, Barranquilla Colombia En esta gráfica se puede observar como la ceguera en países pobres se triplica y
corresponde a los grupos de ceguera que pude prevenirse o curarse.
3.1. Definición de Ceguera de 0-13 años OMS Un niño ciego es aquel que presenta una visión de menos 20/200 en el mejor ojo
o menos de 0.05 en el mejor ojo, según la Organización Mundial de la Salud.
Todas las mediciones son en el mejor ojo, con la corrección disponible (anteojos),
menos de 10 grados en el campo visual es equivalente a ceguera.
-56-
Se define como paciente de baja visión o visión subnormal,
aquel que presenta en el mejor ojo, después de tratamiento
médico, quirúrgico y con corrección convencional una
agudeza visual entre 20/60 y 20/200 o un campo visual de
20º o menos pero que sea capaz de utilizar la visión con
propósitos funcionales.
En otras palabras:
• que el deterioro de la visión sea irreversible.
• que la disminución de la visión ocurra en ambos ojos.
• que la disminución de la visión pueda ser tanto en la magnitud de agudeza
visual como en grados de campo visual.
• que exista una visión residual que pueda ser cuantificada.
• que la visión residual pueda ser utilizada para las actividades cotidianas del
paciente.
3.2. Magnitud de Ceguera: OMS
La prevalencia de la ceguera en diferentes países y regiones se relaciona
directamente con el desarrollo económico y atención en salud.
Existen 1.4 millardos de niños ciegos en el mundo, de los cuales menos de
100.000 en países desarrollados, aproximadamente 300.000 en países en vías de
desarrollo y 1.0 millardos en los países de ingresos bajos.
-57-
Gráfico #4 Prevalencia de Ceguera en la Infancia por cada 1000 niños
(Organización Mundial de la Salud)
Fuente: Celia Nakanami (2006). Childhood Blindness-2º Congreso Iberoamericano VISION 2020. Consultado en Barranquilla, Colombia.
En la gráfica anterior podemos observar como la prevalencia de ceguera es
mucho mayor en países pobres donde existen más de 300 niños ciegos por millón.
Y la incidencia alcanza cifras mayores de uno por mil.
3.3. Causas de Ceguera Las causas de ceguera de la infancia se clasifican en varias formas: anatómicas,
etiológicas o por estado socioeconómico.
Gráfico #5 Gráfico #6
Causas de Ceguera prevenible en niños a Nivel Global
Causas de Ceguera en los países Subdesarrollados
Tracoma4%
Glaucoma12%
Oncocercosis1%
roblemas de Cornea5%
Diabetes4%
Ceguera infantil4%
Degeneracion macular6%
Otras14%
Cataratas50%
Inevitable 57%
Prevenible 28%
Tratable 15%
Cicatriz corneal ROP
Infecciones
ROP Catarata
Glaucoma
Ricos Pobres
Ciegos/1000 niños
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
0 50 100 150 200 250 300 350
Tasa de Mortalidad en Menores de 5 años
Fuente: Celia Nakanami (2006). Childhood Blindness-2º Congreso Iberoamericano Visión 2020. Consultado en Barranquilla, Colombia.
-58-
La ceguera en niños representa un 4% del total de la ceguera del mundo, (1.4
millardos de niños ciegos). Existe una estimación de 500.000 nuevos casos
anuales, o sea, un nuevo caso por minuto. El 50% de los niños mueren 1 o 2 años
después de ser ciegos.
La prevalencia sólo toma en cuenta niños que sobreviven por lo cual se considera
que hay una estimación inferior en la magnitud de niños ciegos. En Latinoamérica
tenemos una prevalencia de 0.6 por cada 1000 niños.
Causas Anatómicas: globalmente, de acuerdo al sitio anatómico, el 33%
corresponde a cicatrices cornéales, el 20% a enfermedades de la retina y 20% a
cataratas.
Cuadro #2 Causas Anatómicas de Ceguera en Niños
(clasificación porcentual)
Fuente: Celia Nakanami (2006). Childhood Blindness-2º Congreso Iberoamericano VISION 2020. Consultado en
Barranquilla, Colombia.
En Latinoamérica, las cicatrices cornéales no tiene un papel preponderante y las
causas anatómicas por porcentaje corresponden a las siguiente: 45% a la retina,
EME FSE LAC MEC China India OAI SSA
Globe 10 12 11 15 25 24 25 9Cornea 1 2 8 8 4 28 23 31Lens 8 11 7 20 19 11 16 9Uvea 2 5 2 4 2 5 1 4Retina 25 44 47 39 25 22 21 24Optic N 25 15 12 7 14 6 7 10Glaucoma 1 3 8 5 9 3 6 7Other 28 8 5 2 2 1 1 6
Dr Clare Gilbert - Blind School SurveysExamination > 9,000 children in schools for the blindin 30 countries (All data (except from Europe) collected using
standard WHO classification system)
-59-
12% al nervio óptico, 11% al globo, 8% a la cornea, 8% glaucoma, 7% al cristalino,
2% a la uvea y 5% a otros.
Las encuestas llevadas a cabo en varios países han demostrado una amplia
variación en las causas de ceguera de la infancia.
En la ceguera infantil la catarata corresponde a un 10%-20% y el glaucoma es
responsable de 1%-2%.
Existe la posibilidad de que alguna de estas causas sea consecuencia de rubéola
durante el embarazo. El grado en que la infección con rubéola en el embarazo
impacta en ceguera de la infancia es todavía incierto, pero se estima que 5%-10%
de todos los casos resultan de esta infección.
Las enfermedades de retina son una causa importante en los países más
desarrollados y de desarrollo intermedio. Estas enfermedades son causadas por
condiciones hereditarias y también por ROP, la cual se está convirtiendo
rápidamente en una causa importante de la ceguera infantil en las ciudades del
mundo en desarrollo debido a la sobrevida de niños de muy bajo peso al nacer. En
nuestro país las causas de ceguera por ROP han disminuido significativamente
en los últimos años. Como respuesta a las acciones de tamizaje en ROP iniciadas
en 1980.
Causas Etiológicas Las causas etiológicas la podemos dividir de la siguiente forma:
Factores de concepción o hereditarias: cataratas familiares, distrofias de la
retina y retinoblastoma.
Factores durante el embarazo: rubéola y toxoplasmosis.
Factores de nacimiento: retinopatía del prematuro, conjuntivitis del recién
nacido.
Factores durante la infancia: deficiencias de vitamina A, sarampión, infecciones
oculares, traumas.
-60-
Cuadro #3
Causas Etiológicas de Ceguera en Niños (Clasificación porcentual)
Fuente: Celia Nakanami (2006). Childhood Blindness-2º Congreso Iberoamericano VISION 2020. Consultado en
Barranquilla, Colombia.
Nota: Datos recolectados sobre 7.000 niños en escuelas de ciegos, en 28 países.
Según el nivel socioeconómico en países en vías de desarrollo, viven la mayoría
de los ciegos y sus principales causas son cicatrices cornéales y cataratas.
En países de ingreso medio se suma la ROP como causa.
En países con alto ingreso todas las causas están reducidas y también el número.
EME FSE LAC MEC China India OAI SSA
Hereditary 46 18 22 64 31 26 27 24
Intrauterine 7 6 8 2 0 1 3 3
Perinatal 24 28 28 1 2 2 9 7
Childhood 10 5 10 6 14 29 14 31
Unknown 14 43 32 37 53 42 47 36
-61-
Gráfico #7 Causas de Ceguera por Nivel Socioeconómico
(ICEH-Foster/Gilbert)
Fuente: Celia Nakanami (2006). Childhood Blindness-2º Congreso Iberoamericano VISION 2020. Consultado en
Barranquilla, Colombia.
Según el tipo de control que podamos realizar sobre la ceguera podríamos
clasificarla como ceguera que se puede eliminar, prevenir o tratar, por ejemplo
una cicatriz corneal se podría prevenir, la catarata la retinopatía del prematuro y el
glaucoma se podrían eliminar con cirugía, la baja visión y errores refractivos
podrían tratarse con medios ópticos.
El 28% de las causas de ceguera se podrían prevenir, el 15% se podrían tratar y el
57% son inevitables.
3.4. ¿Qué puede hacerse para reducir la ceguera?
Habiendo definido la ceguera, estimado la magnitud del problema y entendido
mejor las causas, el paso siguiente es considerar qué podemos hacer para
resolver ésta problemática.
0 50 100 150 200 250 300
GOOD
OK
POOR
Number Blind / mill pop
Others ROP Scar Cat / Glau
-62-
3.4.1 Prioridades de Acción Recomendadas por Visión 2020 para Latinoamérica
• Implementar los programas en Unidades Neonatales en tamizaje por ROP
ya que el 47% de la ceguera infantil en la región es debido a enfermedades
de la retina. De ellas, ROP causa el 14% al 60% de casos, 25.000 ciegos,
la más alta en el mundo.
• Implementar programas en las escuelas para detectar errores de refracción
especialmente en niños de 6 y 12 años, de la siguiente forma:
Entrenamiento de personal auxiliar y paramédico: para
registro de la agudeza visual
Establecer patrones de referencia adecuados para optómetras
u oftalmólogos. Todo niño con una visión menor de 20/60
debe referirse.
Incorporar a un programa de salud en todas las escuelas,
supliendo tablillas de registro de visión.
• Fomentar el aumento de recursos financieros destinados a salud ocular.
3.5. Dilemas – Oftalmología Típica o Servicios de Salud Ocular Comunitaria (Visión 2020)
Tenemos algunos dilemas a resolver como trabajadores de la salud:
Enfoque de servicio o ganancia
La atención a la salud está convirtiéndose rápidamente en un tema de negocios y
de generación de ingresos. La prevención de ceguera es un enfoque al servicio
para personas pobres y del área rural, para la cual se necesita un gerenciamiento
adecuado de recursos y subsidios.
-63-
La práctica de la oftalmología o atención integral a la salud ocular
Existe una diferencia importante en la práctica de la oftalmología en la clínica
privada y la provisión de servicios de salud ocular en todos los niveles de atención.
En esta última se apunta a conseguir los mejores resultados a un menor costo, lo
que implica utilizar tecnología apropiada, sin alterar la calidad de atención y se
insiste en el proceso educativo y de servicios que disminuya la ceguera en
enfermedades como retinopatía del prematuro, catarata, glaucoma y miopías
degenerativas.
Enfoque individual o comunitario
La medicina clínica se enfoca en el paciente individual. La prevención de ceguera
involucra un análisis situacional, planeamiento y entrega de servicios para una
comunidad en general como también para sus individuos.
Este modelo simple ilustra la aplicación científica en planeamiento. Debería de
evitar preferencias instintivas basadas únicamente en la clínica.
En los servicios de salud ocular primaria están incluidas las condiciones que son
simples de prevenir y manejar, por ejemplo los problemas de lectura y la
conjuntivitis primaveral.
La salud ocular primaria no debe planearse de forma separada a la atención
primaria de la salud. Es importante entender que la atención primaria es el sistema
madre al cual se encuentra integrada la salud primaria ocular38.
38 Konyama, K(2006); Componentes esenciales de la atención ocular primaria; Vol 1: Pag05-06
-64-
Cuadro #4
Ceguera de la Infancia Prevenible Quirúrgicamente
Fuente: VISION 2020 El Derecho a la Visión (2004). Yaruquí, Ecuador.
El cuadro anterior resume las principales causas de ceguera y sus variables que
podrían ser prevenidas con tratamiento quirúrgico
-65-
Capitulo IV
La Ceguera en Costa Rica
-66-
4. La Ceguera en Costa Rica
4.1. Reseña Histórica
La prevención de ceguera en Costa Rica empezó en 1980 como una iniciativa
personal, dada la necesidad de disminuir la ceguera en ROP, por ser esta la
primera causa en Latinoamérica.
El programa se llevó a cabo inicialmente, tamizando todos los prematuros
menores de 1500 grs. en el HNN; único centro que atendía prematuros de riesgo.
Originalmente se trató la retinopatía con la crioterapia, tratamiento que se sostuvo
hasta el 2003, donde se incorpora el láser.
4.1.1 Retinopatía del prematuro en Costa Rica Resumen de la presentación del Programa de Retinopatía del Prematuro
presentada en el Congreso Mundial de Oftalmología en Sao Paulo Brasil.
(Febrero, 2006) por la Dra. Mariana Vargas.
En la grafica siguiente observamos un reporte de la tasa de ROP en Costa Rica en
diferentes años, empezando en 1980 donde obtuvimos un 15% y terminando en el
2005 con un 38%. Observando que la tasa se ha incrementado a más del doble
por contar con mejores cuidados neonatales y sobrevida de niños de más bajo
peso.
-67-
Gráfico No 8
Comportamiento de la Tasa de ROP. Centro de Tamizaje del Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”.
Años 1982, 2002, 2004 y 2005
Fuente: Vargas, Mariana (2005) – Congreso Mundial de Oftalmología. Sao Paolo, Brasil.
Grráfiiccoo NNo.. 9 NNúmmerro dde ppaacieennteess cconn alggúúnn ggrraadoo dee ROOP,, ttraattaddoss cconn láseerr enn el CCenntroo ddee Taammiizzaajjee dee ROOP ddell HHoospiittal NNacciioonnaal dee Niiñoos,
““DDrr.. CCaarrllooss SSááeennzz HHeerrrreerraa””.. 22000044 yy 22000055
Fuente: Vargas, Mariana (2005) - Congreso Mundial de Oftalmología. Sao Paolo, Brasil.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
I II III V AP-ROP
Grado de R et ino pat ia
No tratados Tratados con laser
Nº de Tamizados < 1500 grs.
646 pacientes
Tasa de ROP (33,91%) = 278/646
Tasa de Tratamiento (28,72%) = 83/278
Tasa de Ciegos en ROP Grave
3,61% = 3/83
22,88%
48,14%
37,96%
14,79%
57,43%
32,39%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
1982 1997 1999 2002 2004 2005
-68-
Los resultados de ese trabajo se presentaron en el Congreso Mundial de
Oftalmología en Sao Paulo, Brasil en marzo del 2006, con ese proyecto se obtuvo
una disminución muy significativa en la incidencia de ceguera en esta enfermedad
a niveles de menos del 5%, en comparación con otros países de Latinoamérica
cuya incidencia de ceguera por retinopatía de prematuro oscila entre un 15% y un
30%.
ROP se convirtió en la sexta causa de ceguera en Costa Rica como
resultado de un programa de tamizaje implementado en 1980, el cual se
trató con crio hasta el año 2002 y a partir del 2003 con el láser teniendo
resultados sumamente satisfactorios, rediciendo el porcentaje de ceguera
de un 16,1% a 4,1%.
En países con tasas de mortalidad menores de 10 x mil nacidos vivos, la
ceguera por ROP se presenta entre un 6% y el 20%. En Costa Rica cuya
mortalidad infantil fue 9,25% x mil nacidos vivos, la ceguera por ROP se
presenta en 4,1%.
Según reportes de la Literatura39 el tratamiento temprano mejora los
resultados visuales desfavorables en un 5%, mientras para Costa Rica fue
de un 12% al implementar como tratamiento el láser de diodo en preumbral.
A través de los años surgen nuevos centros de atención en prematuros y el
aumento de la tasa de sobrevida en este grupo, conlleva a una disminución en la
edad, asimismo a un incremento de la retinopatía AP posterior; cuya única opción
era el tratamiento con láser.
Gracias a una donación de un láser de diodo de Mc Donald´s Costa Rica, este
cambio mejoró significativamente la incidencia de ceguera por ROP a cifras muy
significativas, del 5% a 1%. 39 Clare, Gilbert (1997). Retinophaty of prematurity in middle income countries. Vol 350, pag 12-14.
-69-
Debido a la complejidad de los procesos en la C.C.S.S se hace difícil en
ocasiones la recolección sistematizada de los registros del numero de niños que
son atendidos en las diferentes Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales,
menores de 1.500 grs. para poder hacer cálculos exactos sobre la incidencia de
ROP en Costa Rica.
Existe desde1996 una normativa que se ha posesionado a través del tiempo de la
exigencia del tamizaje en prematuros menores de 1.500 grs. que es cumplida por
la gran mayoría de las Unidades de Cuidados Neonatales
.
A través de los años, han surgido nuevas necesidades y exigencias las cuales han
llevado a incorporar una mejora en el sistema de referencias, capacitación de más
personal e incorporación de nuevos sistemas de registro informáticos que nos han
permitido tener uno de los programas con mayor competitividad en Latinoamérica.
-70-
Gráfico #10
Prematuros Menores De 1700 GRS. al Nacer y Menores de 34 Semanas de Gestación en Costa Rica
2003-2006
887
219
135 128
3 2 250
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Can
tidad
de
Paci
ente
s
Normal Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 ROP APGrado
Fuente: Tabarez, Catalina (2006). Programa de prevención de ceguera por Retinopatía del Prematuro
en Costa Rica -2º Congreso Iberoamericano VISION 2020. Barranquilla, Colombia.
En la gráfica anterior se aprecia el número de pacientes tamizados en el
programa de retinopatía del prematuro que presentan ROP en diferentes grados,
en los últimos 4 años en Costa Rica en donde podemos apreciar 158 con
retinopatía severa de los cuales únicamente 5 tuvieron mal pronóstico visual
(Grado 4 y 5), lo cual representa un índice de ceguera de 0.6%, (uno de los más
bajos de América Latina).
-71-
Revisando datos de la escuela de ciegos en nuestro país encontramos que ROP
significa únicamente el 5% de las causas de ceguera infantil40 lo cual es muy
diferente a otros países de Latinoamérica donde el porcentaje varía entre un 14%
y un 60%.
4.1.2 Causas de Ceguera en Costa Rica
En el año 2005 el Dr. Joaquín Martínez analizó las causas de la ceguera en 543
pacientes, encontrando como primera causa la miopía degenerativa y como
octava la catarata congénita, según la siguiente tabla y gráfica.
Gráfico #11
Causas de la Ceguera y Baja Visión en las Escuelas para Deficientes Visuales en Costa Rica
Fuente: Martínez, Joaquín (2006). Ceguera en Costa Rica -2º Congreso Iberoamericano VISION 2020. Barranquilla,
Colombia.
40 Martínez, Joaquín (2006). Ceguera en Costa Rica -2º Congreso Iberoamericano Visión
2020. Barranquilla, Colombia.
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
20,0%
Miopia
Sever
a
Sistem
a Nerv
ioso C
entra
l
Retino
sis P
igmen
taria
Malform
acion
es de
l Glob
o Ocu
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Baja V
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Atrofia
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o
Catarat
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génit
a
Estrab
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Cegue
ra no
Clas
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a
Glauco
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génit
o
Toxo
plasm
osis
Maculo
patia
s
Hiperm
etreo
pía
Despr
endim
iento
de R
etina
Otras
-72-
Cuadro #5 Causas de Ceguera y Baja Visión en las Escuelas para Deficientes
Visuales en Costa Rica.
Fuente: Martínez, Joaquín (2006). Ceguera en Costa Rica-2º Congreso Iberoamericano VISION 2020. Barranquilla,
Colombia.
Para el año 2004 se calculó una prevalencia ceguera de 0,31%, lo que es igual a
13.000 ciegos y 49.000 con baja visión para un total de 62.000 personas con
discapacidad visual41.
41 Datos según Instituto Nacional de Estadística y Censo.
Patología Número PorcentajeMiopía 100 18.4%Sintema Nervioso Central 94 17.3%Retinosis Pigmentaria 74 13.6%Malformación Globo Ocular 32 5.9%Baja Visión no clasificada 30 5.6%Retinopatía del Prematuro 28 5.1%Atrofia Nervio Optico 24 4.4%Catarata Congénita 22 4.0%Estrabismo 20 3.7%Ceguera no clasificada 19 3.6%Glaucoma Congénito 16 2.9%Toxoplasmosis 16 2.9%Retinopatía/Maculopatía 12 2.2%Hipermetropía 8 1.4%Desprendimiento de Retina 7 1.3%Otros 41 7.6%Total 543 100.0%
-73-
Estos logros a largo plazo sumados a las necesidades actuales nos han motivado
a buscar mejorar aún más las causas de ceguera prevenibles en nuestro país,
para lo cual tendríamos que mejorar en el tratamiento oportuno de cataratas,
glaucoma y retinoblastoma dando una atención más pronta, (posibles logros con
proyecto de tamizaje), estructurando un programa de baja visión que no existe en
nuestro sistema de salud, asimismo construir formalmente un programa de
tamizaje de vicios refractivos a nivel escolar.
Gráfico #12 Diagnósticos de la consulta de los niños y niñas atendidos por el
Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, del año 2006.
(Porcentual).
Músculos20%
Normal18%
Ametropia16%
Retina10%
Párpados7%
Conjuntiva5%
Cristalino5%
Conducto Lagrimal4%
Cornea3%
Otros12%
Fuente: Delgado, Jorge (2006), Informe de la atención de la consulta del servicio de Oftalmología del año 2006
Analizando las causas de diagnósticos oculares en el HNN, encontramos que el
18% de los niños se diagnostican como normales, así mismo encontramos que
existe una descoordinación de las referencias por no existir una planificación
estructurada de la atención primaria, secundaria y terciaria.
Con frecuencia observamos, lamentablemente, que niños con patologías
complejas esperan períodos muy prolongados para su atención especializada, así
mismo pacientes que no tienen patología son atendidos con la misma prioridad.
-74-
Es lamentable ver como se fugan recursos por falta de una planificación adecuada
como se recomienda a nivel internacional.42
En Costa Rica no existen recursos humanos planificados en los cuales la mano de
obra sería de mucho menor costo, y podrían resolver un porcentaje alto de
problemas en atención primaria y secundaria, pero si existen servicios de
oftalmología en todos los hospitales centrales y regionales e incluso en algunas
clínicas que atienden problemas de atención primaria y secundaria que podrían
resolverse a través de EBAIS.
Con esta problemática por resolverse, sumado a la revisión exhaustiva de lo que
se está haciendo en países desarrollados, hemos tomado la iniciativa de
desarrollar un sistema fácil de implementar y económico para resolver la atención
temprana y referencia apropiada de patologías en niños, es por esta razón que
surge la propuesta del Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica.
La demanda insatisfecha de servicios en tamizaje ocular pediátrico dirigida al
sector salud, no ha mejorado la problemática de la ceguera prevenible en su
totalidad en este grupo, manifestándose en una carencia de formación y de
referencias para que a través de mecanismos oportunos y adecuados se realice
un proyecto de carácter social consolidado.
En la actualidad, a causa de los cambios en la atención médica surgen nuevos
factores en el desarrollo social que demandan procedimientos y políticas más
flexibles, innovadoras y eficaces. El sistema de salud debe velar por la
actualización y necesidades de los usuarios y para la sociedad, a fin de satisfacer
necesidades precisas de interés grupal e individual.
El Sistema de Salud carece de una política y de una estrategia integral que
fomente y fortalezca esta actividad, tampoco el poder ejecutivo no ha elaborado
42 Lansingh Van (2006), Visión 2020 Latinoamérica, Barranquilla, Colombia.
-75-
las disposiciones legales, administrativas y económicas que mejoren el sistema de
salud. No son de nuestro conocimiento las razones por las cuales el Gobierno y el
sistema de salud actúan desatendido la problemática de salud ocular, a pesar de
formar parte de los países que aceptaron la resolución de la OMS y VISION 2020.
Entendemos que se deben a causas meramente políticas, siendo por esta razón
que el sector salud no cuenta con los mecanismos adecuados para atender las
demandas actuales con la planificación requerida para cumplir con el mandato.
Los principales problemas observados de los proyectos de atención primaria,
radican en su escasa capacidad para generar demandas satisfechas. Estos
problemas tienen su origen en la falta de capacitación de los estudiantes de
medicina y de los médicos residentes de pediatría, siendo a la vez inexistente un
proceso de inducción claro, ya que el tamizaje ocular temprano, no forma parte del
Compromiso de Gestión de la C.C.S.S..
Por lo general, la puesta en marcha de nuevos proyectos en salud, está sujeta a
elevados riesgos especialmente durante los primeros años, mientras consolidan
tanto la organización, y validan sus procesos técnicos y de referencia. Esto
implica que una vez capacitados, el apoyo a este sector de salud requiere un
proceso diferente para garantizar su permanencia y resultados a mediano y largo
plazo.
La propuesta del Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica, como parte del sistema de salud superaría las expectativas a
nivel latinoamericano, ya que en Costa Rica contamos con una estructura
organizativa muy eficiente en los EBAIS donde la implementación de nuevos
programas tiene más viabilidad. A nivel nacional no hay conciencia de la
problemática sino que ésta surge de la necesidad del usuario por lo cual las
personas involucradas en el campo oftalmológico son las indicadas para
implementarlo, gestionarlo y hacer las debidas recomendaciones a niveles
superiores, pues cuentan con los conocimientos para poder realizarlo, además de
-76-
la información internacional y recomendaciones de la Organización Mundial de la
Salud.
La C.C.S.S apoya y colabora con las iniciativas de los diferentes facultativos,
como se evidencia en proyectos que se han estructurado eficientemente como lo
es “el tamizaje infantil por enfermedades metabólicas”, prueba que se realiza con
una gota de sangre que se extrae del talón de todos los recién nacidos en Costa
Rica, así mismo se conoce la eficiencia de los proyectos de vacunación nacional.
Contamos en Costa Rica, en la Caja Costarricense de Seguro Social con una
estructura organizativa instaurada con 900 Sectores de Salud, 97 Áreas de Salud,
8 Regiones, 29 Hospitales Regionales, 4 Hospitales Nacionales. Así mismo se
cuenta con un Programa Nacional de Tamizaje en Enfermedades Metabólicas en
práctica.
El 100% de los costarricenses tienen cobertura en salud brindada por la C.C.S.S.,
y solamente el 87% es contribuyente. El espíritu de solidaridad es ley en Costa
Rica. El 95% de los nacimientos es
atendido institucionalmente.
En Costa Rica, existen debilidades como
referencias inapropiadas al Servicio de
Oftalmología que prolongan la atención a
tiempos de espera entre 4 y 8 meses, así
como el 18 % del trabajo realizado en el
Servicio de Oftalmología se reporta como
exámenes normales.
No existe en nuestro Sistema Nacional de
Salud un proyecto de tamizaje ocular, por lo cual nuestros pacientes en un 18%
llegan referidos de una forma inapropiada e innecesaria, produciendo un recargo
de trabajo que prolonga las listas de espera.
900
7
Esquema #4
-77-
Casos con problemas muy serios, como el niño de la fotografía que presenta un
reflejo blanco producto de un cáncer intraocular que
pudo ser detectado a menor edad ya que su padre
también tenía el mismo problema. La atención
retardada de su problema conlleva a la perdida de la
visión y de la estructura ocular condenando al niño a
usar una prótesis.
4.2. RESULTADO DE LOS TALLERES Previamente a estos se elaboró una boleta (anexo1) con original y copia,
numerada consecutivamente que sintetiza en ocho pasos la metodología de cómo
poner en práctica la técnica para tamizar, utilizando las referencia
internacionales. Se diseñaron logos especiales para la boleta.
4.2.1 Taller Teórico
Se da capacitación teórica exhaustiva con ejemplos claros en cada uno del los
tópicos y posteriormente se realiza una práctica dentro del grupo asistente:
médicos generales, enfermeras, optómetras y técnicos en salud ocular sobre
cómo implementar la boleta para tamizaje
En la charla, la Dra. Mariana Vargas explica a los
asistentes la técnica de tamizaje ocular, los 8 pasos, y
otros temas referentes a este, con
ejemplos claros.
La capacitación comienza con una breve introducción sobre cada punto de registro
de la boleta comparando entre los padres y el paciente.
-78-
Se le explica al personal de Oftalmología y del Departamento de enfermería los
puntos importantes del Tamizaje Ocular.
ENCUESTA DURANTE EL TALLER TEORICO
Durante la Semana
Pediátrica en septiembre del
2006 aprovechando la
oportunidad se presento el
tema de Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica, al grupo de pediatras
y médicos generales. Se
entregó una boleta (anexo 2)
mediante la cual indagamos
algunas variables de interés
como el perfil de los
asistentes, el tipo de
práctica pública o privada, la
localización de su trabajo,
rural o urbano y lo más
importante si realizaban
algún tipo de práctica para
la revisión de los ojos de los
pacientes. Los resultados de
dicha indagación se
presentan en el esquema
número 5, en esta misma
página. Es importante
Esquema #5 Características de 146 médicos
entrevistados en la semana pediátrica Setiembre del 2006
Características de los médicos Cantidad
• Pediatras 52 • Médicos Generales 48 • Residentes de pediatría 20 • Enfermeras 18 • Otros 08
Tipo de Práctica • Público 93 • Práctica mixta 31 • Privado 17 • No Datos 05
Localización • Urbano 102 • Rural 27 • Suburbano 08 • No Datos 06 • Mixto 03
Nº de pacientes vistos por semana menores de 12 años, por los diferentes médicos
• De 0 a 39 55 • De 40 a 79 27 • De 80 a 119 24 • De 120 a 159 10 • Más de 160 07 • No Datos 27
Respuesta de los médicos asistentes a la pregunta si tamizan o no.
• No 94
-79-
destacar que la gran mayoría de los médicos trabajan en el sector público
(C.C.S.S) en atención urbana.
Encontramos que el 65% de los indagados no revisaban los ojos en sus pacientes. Como se muestra en la grafica siguiente.
Gráfico #13
Respuesta a la práctica de tamizaje visual de los asistentes a los entrenamientos teóricos.
Fuente: Propia
4.2.2 Taller Práctico de Tamizaje Algunos de los participantes muestran su interés en participar en la actividad
práctica de tamizaje de los sábados 9 y 30 de septiembre. Se organiza la práctica
citando por la prensa la actividad y por correo interno institucional.
• Se da la bienvenida, a la vez se entrega al padre de familia un número de
paciente y las boletas para el registro de información de tamizaje ocular.
94
51
1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cantidad
No Si NDRespuesta
Total de boletas = 146
-80-
• Se registran los datos de la persona al ingreso del
Servicio de Oftalmología del HNN y los
voluntarios les explican cómo llenar los datos
generales.
• La secretaria atiende dudas sobre la información
de la boleta y registra datos para estadística. Y
posteriormente asigna al paciente el sitio para el
examen.
• Los médicos voluntarios, realizan las
pruebas de tamizaje ocular con la guía
resumida (anexo #3).
De existir datos positivos encontrados por
el personal médico, en un caso en
particular, se remite a la revisión
por parte de un oftalmólogo, para
confirmar tamizados como positivos
• Durante la práctica de tamizaje el nueve de
septiembre del 2006, las Autoridades en Salud
visitaron el Servicio de Oftalmología, se les informa
de las actividades y logros del Proyecto de
Prevención de la Ceguera financiado por ORBIS
Internacional.
Lic. Marta Vargas - Voluntaria
Calixto Vargas – Estudiante de Medicina Realiza práctica de tamizaje
Sra. Julia Barrera, secretaria
-81-
• El personal médico y técnico del
Servicio de Oftalmología sumado
al personal voluntario y del
proyecto de prevención de
ceguera, concluyen la jornada de
tamizaje sumamente complacidos
por su aporte a esta noble causa.
4.2.3 Recopilación de Datos del Taller Práctico
Se elaboró una base de datos con el programa Microsoft Excel, la cual es
alimentada con la boleta de tamizaje ya completada, dicha información es
depurada, eliminando boletas nulas o mal registradas. Se procede a codificar las
diferentes variables, otorgando categorías de normal o anormal al registro de la
visión, se omite la información registrada como cataratas en adultos ya que el
interés del trabajo es patología en niños. Por último se corrige la boleta de
tamizaje, contemplando lo anteriormente mencionado.
Se recogen los datos de las boletas otorgadas para el tamizaje realizado fuera del
Hospital Nacional de Niños por médicos de zonas rurales, que ya habían recibido
el taller teórico y práctico.
Dra. Mariana Vargas y Dra. Raquel Benavides, durante la práctica de tamizaje.
-82-
Cuadro #6 Historia positiva en la práctica de tamizaje (Corresponde al parámetro #1 de la boleta)
Lugar Total Con Historia Positiva % HNN 210 19 9,05%Puntarenas 33 6 18,18%Alajuela 20 1 5,00%Total 263 26 9,89%
Fuente: Aplicación de la boleta de tamizaje en el taller práctico. (trabajo de campo)
La historia debería incluir detalles de la historia ocular de la familia, de las
anormalidades en la visión y de los problemas médicos pasados y presentes.
Infantes con el riesgo de problemas oculares debido a una historia familiar de
cataratas congénitas, glaucoma congénito, retinoblastoma, enfermedades
genéticas o metabólicas deben ser referidos para un examen completo de los ojos
tan pronto como sea posible, en la boleta estos datos se refirieron con prioridad. El
médico en un EBAIS debe preguntar a los padres acerca del comportamiento
visual y posibles problemas oculares, para lo cual en la boleta se indican algunas
enfermedades a tomar en cuenta.
La tabla anterior muestra el número de pacientes tamizados según lugar, cuya
historia justificó una referencia para un examen oftalmológico completo.
Encontrando que el 9,89% de los pacientes son referidos por razones de una
historia familiar positiva.
-83-
Gráfico #14 Diagnóstico por el cual se refirió el paciente a un examen
oftalmológico completo, según diagnósticos positivos en la historia médica.
Fuente: Aplicación de la boleta de tamizaje en el taller práctico. (trabajo de campo)
La presente gráfica muestra el registro del parámetro Nº 1 denominado Datos de
la Historia Familiar, hace referencia a los problemas oculares más frecuentes, se
logra observar que los síndromes de distinto tipo son una de las principales
razones por las que se refirió el paciente a un examen oftalmológico completo.
La causa más frecuentes del gráfico es la ceguera en algún miembro de la familia,
ya sea este el padre, tíos o hermanos.
Otras razones mostradas fueron nistagmus, prematuridad, retinoblastoma y
enfermedades sistémicas.
El tamizaje práctico, indicó que se debían de hacer modificaciones a la boleta de
registro de tamizaje, ya que al preguntar sobre la historia clínica, varios padres
indicaron los padecimientos en abuelos o parientes adultos, lo cual no es relevante
para la historia clínica en niños. Por ello se modifica la boleta, buscando registrar
si existen cataratas infantiles, glaucoma infantil, o ceguera en jóvenes.
7
2
45
7
1
Ceguera Retinoblastoma Prematuro Nistagmus Sindromes Enfermedades
-84-
Cuadro #7 Problemas Estructurales en la práctica de tamizaje
(Corresponde al parámetro #2 de la boleta)
Problemas Estructurales Lugar Total Con Problemas % HNN 210 5 2,38%
Puntarenas 33 2 6,06%Alajuela 20 0 0,00%
Total 263 7 2,66%
Fuente: Aplicación de la boleta de tamizaje en el taller práctico. (trabajo de campo)
En la tabla anterior podemos notar como la causa numero 2 estipulada en la
boleta representa únicamente un 2,66% de las razones para referir un paciente a
una consulta oftalmológica completa. Si se detecta un problema estructural el
bebe puede ser referido como urgencia.
Cuadro # 8 Registro de la Visión en la práctica de tamizaje
(Corresponde al parámetro # 4 de la boleta)
Lugar Total Visión anormal % HNN 210 1 0,48%Puntarenas 33 1 3,03%Alajuela 20 0 0,00%Total 263 2 0,76%
Fuente: Aplicación de la boleta de tamizaje en el taller práctico. (trabajo de campo)
El registro de la visión es el parámetro número 4 de la boleta de tamizaje ocular el
cual representó alrededor de un 1%, este es un resultado considerado bajo, lo cual
puede deberse a que los pacientes tamizados son menores de 2 años
(preverbales), y por ende debió usarse el patrón de fijación.
Cuando se tamizan niños en edad temprana se debe considerar que, a los 6
meses de edad todos los niños pueden ser evaluados usando el patrón de fijación,
-85-
el alineamiento ocular y la normalidad en las estructuras; si se usan cartillas con
dibujos podría realizarse a la edad de 2 años, los test de visión se recomiendan en
todos los niños a la edad de 3 años, en niños con mayor desarrollo cognitivo, se
pueden usar test de cartillas de Snellen con letras o números, o usar la letra E que
se gira, optotipos HOTV , figuras de Allen o símbolos de LEA43.
En esta práctica encontramos que para tomar la visión en niños preverbales se
necesita mayor experiencia del tamizador. Si el niño en última instancia, no
colaboró, se refirió para el examen completo de los ojos.
Cuadro #9
Alineamiento ocular en la práctica de tamizaje (Corresponde al parámetro #5 de la boleta)
Alineamiento Ocular
Lugar Total estrávico % HNN 210 5 2,38% Puntarenas 33 1 3,03% Alajuela 20 0 0,00% Total 263 6 2,28%
Fuente: Aplicación de la boleta de tamizaje en el taller práctico. (trabajo de campo)
El alineamiento ocular significa que los ojos no tienen estrabismo. Existen
diferentes modalidades para asegurarnos que esto sea así, uno es por medio del
reflejo corneal a la luz (reflejo de Hirschberg), después de los 6 meses el test de
cubrir utilizado para la motilidad y alineamiento. Esta causa representó el 2,28%
de las referencias para un examen oftalmológico completo.
43 American Academy of Pediatric Comité on practice and Ambulatory Medicine, Section on ophthalmology. Policy Statement: Vision Screening for Infants and Children. 2001.
-86-
Cuadro #10 Reflejo Rojo en la práctica de tamizaje
(Corresponde al parámetro #6 de la boleta)
Reflejo Rojo Lugar Total Visio Refractivo %
HNN 210 11 5,24%Puntarenas 33 1 3,03%Alajuela 20 0 0,00%Total 263 12 4,56%
Fuente: Aplicación de la boleta de tamizaje en el taller práctico. (trabajo de campo) El reflejo rojo estaba alterado en el 4,56% de los pacientes, razón por la cual
fueron referidos a un examen completo de los ojos.
El método de tamizaje de reflejo rojo binocular de Bruckner44, test para detectar
anisometropía (error refractivo diferente en un ojo), recomendado hacerlo en
cuarto oscuro, mirando a través de un oftalmoscopio directo a un metro de
distancia del paciente, enfocando simultáneamente ambas córneas, creando un
reflejo rojo en las pupilas, este reflejo generalmente tiene la misma brillantez, pero
en ocasiones como estrabismo, anisometropía, lesiones vitreoretineanas grandes
y anisocoria, el reflejo puede ser diferente.
44 Bruckner R. (Práctical use of the illumination test in the early diagnosis of strabismus). Opthalmologica 1965; 149: 497-503.
-87-
Cuadro #11 Causas por las cuales se remitió a examen oftalmológico en la práctica de tamizaje (Resumen de los parámetros de la boleta)
Razón Cantidad % Historia 26 9,89%Problemas Estructurales 7 2,66%Registro de la Visión 2 0,76%Alineamiento Ocular 6 2,28%Reflejo Rojo 12 4,56%Total 53 20,15%
Fuente: Aplicación de la boleta de tamizaje en el taller práctico. (trabajo de campo)
En la presente tabla encontramos un resumen de las causas en términos
absolutos y relativos que requirieron examen oftalmológico completo en el taller de
tamizaje. Consideramos estos pacientes como positivos. A futuro podría realizarse
un examen oftalmológico completo a una muestra para tratar de establecer los
falsos positivos.
Gráfico #15 Causas por las cuales se remitió a examen oftalmológico los
pacientes examinados en el taller de Tamizaje
Fuente: Aplicación de la boleta de tamizaje en el taller práctico. (trabajo de campo)
9,89%
2,66%
0,76%
2,28%
4,56%
Historia ProblemasEstructurales
Registro de la Vision Alineamiento Ocular Reflejo Rojo
-88-
Los resultados anteriores se presentaron en la reunión del Comité Ejecutivo del 2º
Congreso Iberoamericano de VISION 2020 sobre Prevención de Ceguera,
Barranquilla Colombia, el día 26 de Octubre del año 2006, previo a este Congreso.
En los días 27 y 28 del mismo mes se presentan como conferencia en el
Congreso, el Proyecto de Implementación de Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica. Los representantes del Comité Visión 2020 presentes aportaron
algunas recomendaciones y comentarios sobre el tema :como capacitar a
personal fijo en los distintos centros de atención primaria, ya que los médicos que
realizan el servicio social son rotativos cada año en algunos centros, y de
capacitar a este personal podría hacer poco sostenible el proyecto.
Se aprovecharon dos espacios televisivos el día 1 de noviembre, uno en el
programa “Buen Día” de Canal 7 y otro en el programa Prevención en Salud de la
C.C.S.S.” de Canal 15, para explicar a los televidentes la importancia del tamizaje
ocular temprano, también el 29 de noviembre se difundió en Radio Columbia el
mensaje, para de esta forma hacer conciencia en el Día Mundial de la Salud
Ocular.
-89-
CAPITULO V
PLANIFICACIÓN DEL PROYECTO DE IMPLEMENTACION DEL TAMIZAJE
OCULAR PEDIATRICO PARA COSTA RICA
-90-
5. PLANIFICACIÓN DEL PROYECTO DE IMPLEMENTACION DEL TAMIZAJE OCULAR PEDIATRICO PARA COSTA RICA
Esquema #6 Diagrama de planificación de proyecto
Fuente: VISION 2020 El Derecho a la Visión (2004). Yaruquí, Ecuador.
5.1 Análisis Situacional Al no existir la reestructuración adecuada en institución, surge en la necesidad
crear el Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa
Rica, para satisfacer la necesidad de las personas aseguradas y de escasos
recursos, evitando así que padezcan de ceguera, integrando este nuevo
programa a los servicios de salud general en los EBAIS.
El programa no debe ser un evento ocasional, debe adecuarse a nuestras
necesidades y no a las de los Proveedores de salud, y debe incluir los problemas
oculares más importantes, no una sola enfermedad. El Proyecto de
Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica, pretende
identificar el grupo menor de 13 años, los casos que requieren atención temprana
para un manejo más oportuno y de esta forma mejorar la incidencia de ceguera
prevenible en este grupo.
Necesidad Plan
Recursos Cronograma
1
2
3
4
5 6
Implementación Monitoreo
7
Fin del Propósito
-91-
Un Programa de Prevención debe:
Satisfacer las necesidades de la comunidad (no los intereses del
proveedor).
Ser continuo y sustentable (no un evento o serie de eventos aislados o
únicos).
Ser integral (abarcar las patologías más comunes y no solamente una
enfermedad).
Debe ser eficiente e integrado en lo posible, dentro de las políticas oficiales
de atención primaria para la salud.
5.2 Recursos Se necesita identificar el personal encargado en la C.C.S.S y cual será la
secuencia de los entrenamientos a médicos enfermeras y personal en salud.
5.2.1. Recursos humanos con que deberíamos contar:
Nivel primario – Promotores de salud, auxiliares y enfermeras generales.
El número recomendado es de 1 para
10,000 personas.
Por lo menos una enfermera en cada
clínica debe ser entrenada en atención
primaria de salud ocular. En Enfermeras
Oftálmicas el número recomendado es
de 1 para 100,000 personas.
Por lo menos una enfermera licenciada en cada clínica debe ser entrenada
como enfermera oftálmica.
Enfermeras del HNN, asistencia a Capacitación de Tamizaje
-92-
Nivel Secundario – Oftalmólogo general El número recomendado es de 1 para 250,000 personas.
Debe haber por lo menos un oftalmólogo general en cada región.
Los optometristas podrían trabajar en el nivel primario o secundario.
Nivel terciario – Oftalmólogos subespecialistas
El número recomendado es de 1 oftalmólogo para cada 50,000 personas.
El entrenamiento del oftalmólogo es de 2- 4 años en Latinoamérica
(dependiendo del país) y le otorga un certificado de especialista.
Instrumentos y equipamiento
Nivel Primario - Los instrumentos y equipamiento recomendados para las
enfermeras en una clínica de atención primaria son:
Cartilla de Snellen
Linterna, oftalmoscopio directo
Oclusores
Nivel Secundario -
Cartilla de Snellen, cartel de lectura
Lentes de prueba, armazones de prueba, cilindro cruzado,
retinoscopio
Oftalmoscopio directo
Tonómetro de Schiotz
Nivel terciario -
Cartilla de Snellen, cartel de lectura
Caja de lentes de prueba, armazones de prueba, cilindro cruzado,
retinoscopio
Auto refractor
-93-
Oftalmoscopio directo
Oftalmoscopio indirecto, lente de 20D
Lámpara de hendidura, tonómetro de aplanación
Lentes de gonioscopía, lentes de fundoscopía
Láser Argon
Yag láser
Microscópio para cirugía
Instrumental para microcirugía x 2 sets
Cauterio bipolar
Esterilizador de vapor caliente
Unidad para facoemulsificación
Unidad para vitrectomía anterior.
Medicamentos e insumos quirúrgicos De acuerdo a la lista de medicamentos esenciales que deben tener los centros de
salud, hospitales regionales y hospitales centrales.
Para cirugía de catarata se requieren:
Bisturí
Lente intraocular
Parches
Protectores
Esponjas
Suturas seda 4-0 seda + nylon 10-0
Vehículo Los encargados de la capacitación se integraran a las capacitaciones en general
que se organizan en la institución para implementar las guías de atención primaria.
Habitualmente no es posible contar con un vehículo destinado exclusivamente
para salud ocular y debe ser compartido con otros programas. Porque aún no se
encuentra en la fase de operación.
-94-
Preparar presupuesto
El programa debe tener un presupuesto a ser presentado a la Gerencia Regional o
Nacional.
Preparar presupuesto: Gastos e ingresos
Gastos
edificio
vehículos
equipamiento
Corrientes
salarios
insumos
administrativos
Ingresos (a nivel de la C.C.S.S no se contempla este por ser una institución
pública)
Por servicios prestados
aportes del gobierno
aportes locales
aportes internacionales
5.3 Plan
Para establecer un Plan Nacional de Tamizaje Ocular Pediátrico (3), es
conveniente integrarlo en las políticas de atención al niño y niña en el primer nivel,
debe haber un coordinador o un comité encargado de dicha implementación, una
oficina de coordinación en la C.C.S.S para planificar, monitorear y evaluar el
programa.
-95-
Las estrategias para implementar el tamizaje, desarrollar recursos humanos y
proveer infraestructura deben ser definidas. Es esencial entender las necesidades
de la comunidad y los servicios existentes.
Se utilizará el marco lógico como herramienta de planificación e implementación
del proyecto, en el definiremos los resultados esperados del proyecto, cómo
mediciones, tiempo y costo en que se harán los trabajos. Debido a que la mayoría
de las Agencias Internacionales de Cooperación trabajan con esta herramienta.
Los componentes que se necesitan para alcanzar el propósito son:
o El sistema de identificación de pacientes a través de enfermeras y
médicos de EBAIS entrenados establecidos en la región.
o La compra de insumos en volumen se establece para todos los
hospitales públicos del país.
o Los oftalmólogos pediátras deben ser entrenados en los hospitales de
clase “A”, para poder realizar la cirugía de catarata, glaucoma,
tratamiento de ROP y demás.
Las actividades del proceso a realizar para logro de los componentes se
esquematizan de la siguiente forma:
o Curso de entrenamiento a promotores de salud, enfermeras, médicos
generales y pediátras, optómetras en centros de capacitación de los
diferentes regiones de la CCSS. (Auditorios del Colegio de Médicos,
Hospital Nacional de Niños, “Dr. Carlos Sáenz Herrera” y cualquier otro
centro que tenga las instalaciones apropiadas.)
o Impresión de boletas de tamizaje y papelería de referencia.
o Dos computadoras para registro.
-96-
Cuadro #12 Planificación de acuerdo al Marco Lógico para definir los resultados esperados del proyecto, como los medimos
y en que tiempo. Resultados Esperados
Indicadores Medios de Verificación
Riesgos y supuestos
Fin: Prevalencia de ceguera se reduce en un 20% para el 2020.
Prevalencia de ceguera
Encuesta La C.C.S.S, asignará recurso para el tamizaje ocular infantil.
Propósito: TCC se incrementará en un 15% para el 2020.
TCC Informes de estadística
El sector público y privado colaborará en la campaña.
Componentes: Personal de los EBAIS (promotores de salud, estudiantes de medicina enfermeras, médicos generales, optómetras, pediatras)
Personal capacitado por talleres teórico prácticos de (4 hrs.)
Informes Por rotación de personal en la institución el trabajo pierde continuidad.
Fuente: VISION 2020 El Derecho a la Visión (2004). Yaruquí, Ecuador.
Cuadro #13 Planificación de acuerdo al Marco Lógico para definir los
resultados esperados del proyecto, como los medimos, costo y responsable.
Actividades Tiempo Presupuesto Persona responsable
Taller de entrenamiento para personal involucrado
Marzo, 2007 Septiembre, 2007 Diciembre, 2007
$1.500,00 Dra. Mariana Vargas V. Dra. Eugenia Cruz Dra. Raquel Benavides Dra. Maricela Arana
Pasantía para práctica clínica del tamizaje ocular infantil.
8 hrs. por persona
Sin costo Médicos Oftalmólogos Pediatras del HNN.
Fuente: VISION 2020 El Derecho a la Visión (2004). Yaruquí, Ecuador.
-97-
5.4 Preparar un Cronograma
Esquema #7
Cronograma a seguir de atividades necesarias para alcanzar los objetivos.
Actividad Año 2007 15 Marzo-Región Brunca 30 Marzo-San Carlos (pendiente) Capacitación de la Región Brunca a 20 Representantes de Áreas de Salud de la Zona Sur
Computadora, Video bean, puntero, cámara para registrar, foco, oftalmoscopio directo de 3.5 voltios.
Se entrenaron mediante un taller teórico-práctico a 20 representantes de la Región Brunca, en la actividad de capacitación para la guía de atención primaria, organizada por la Dra. j. Chávez y Dr. R. Moya.
Se realiza la capacitación como una parte de la guía de atención primaria programada para la institución.
Se utilizaron los formatos de registro de asistencia y evaluación de la capacitación ya existentes a nivel institucional. (Anexo 6)
Una por año Una vez concluidas las capacitaciones Por definirse
Fuente: Elaboración Propia. Año 2007
Planificando Actividades Equipamiento Entrenamiento de personal involucrado en atención a la niñez Desarrollo de campañas Recolección y registro de datos. Auditorías Informes por cuatrimestre Publicaciones
-98-
Durante el año 2007 se realizarán capacitaciones a los directores de las diferentes
Áreas de Salud en las diferentes regiones de la CCSS, las cuales se llevaran a
cabo cada 15 días hasta completar las 8.
Esquema #8 Cronograma de las actividades para implementar la metodología
de la boleta de tamizaje ocular y pediátrico en la guía de la atención de niño y niña en el primer nivel de atención.
Fuentes: Rajendra Prasad Centre (2000). Visión Testing for Refractive Errors in Schools "Screening"
Programmes in Schools. Journal of Community Eye Health, 13, 3-5.
¿A qué edad serán examinados los niños?
¿Dónde se llevará a cabo el Examen de tamizaje?
¿Qué método de medición de la agudeza visual será usado?
¿Quién medirá la visión?
¿Dónde se controlarán los pacientes con patología?
¿Quién dará el tratamiento?
¿Cómo será el programa monitoreado y evaluado?
De Recién Nacidos a trece Años
Centros de Atención primaria o consultorios privados
Depende de la Edad (Cartas de Allen, Cartillas de Snellen)
Medico General, enfermera, Promotor de Salud
En el Hospital de su área de Atracción
Optómetra, Oftalmólogo y Oftalmólogo Pediatra
Registros informatizados
-99-
5.5 Implementación Se realizarán talleres teórico-prácticos (8) a los representantes de cada zona.
El entrenamiento y adquisición de las habilidades deben dirigirse a poder
implementar la metodología de tamizaje. Se hará una explicación clara y detallada
del trabajo a realizar, fomentando las habilidades y si es necesario dando más
entrenamiento tratando de motivar al personal obteniendo opiniones de los
resultados y debe considerarse algún tipo de incentivo.
Cuadro #14
Requerimientos Para Reducir la Ceguera Prevenible por cirugía en Niños.
Fuente: VISION 2020 El Derecho a la Visión (2004). Yaruquí, Ecuador.
5.6 Monitoreo Deben definirse con claridad los indicadores del proceso, de los resultados y el
impacto, a intervalos regulares; para determinar si el programa se desarrolla en
forma adecuada a su objetivo, los cuales deberán tener un control continuo. La
evaluación de los indicadores mostrará si el programa requiere cambios,
determinara las debilidades y fortalezas del mismo, basándose en la efectividad,
eficiencia e impacto.
-100-
El Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular pediátrico para Costa Rica
debería ser parte de un programa nacional de salud, el cual debe ser manejado
por un comité asignado.
Indicadores
Deben ser medibles en cantidad y calidad.
Nos permiten visualizar el progreso en la implementación del proyecto.
Nos permiten evaluar el proyecto y realizar las correcciones necesarias
para alcanzar las metas.
Medios de Verificación Nos permite preparar los medios de colección de datos para el monitoreo del
proyecto, (Anexo 6).
Riesgos y supuestos Nos permite prepararnos para cambios adversos en la política o economía del
país que pueden interrumpir la marcha del proyecto.
Monitoreo El monitoreo nos permitirá recabar y analizar datos específicos para valorar
progreso y alcanzar los objetivos. Por ejemplo:
Número de pacientes examinados
Tasa de cirugía de catarata
Calidad de resultados quirúrgicos – agudeza visual (principalmente)
Costo de cirugía de catarata o glaucoma
Errores refractivos / lentes
5.7 Fin
-101-
El fin, ubicado en el punto siete del esquema seis del Proyecto de Implementación
de Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica, es la ejecución de la metodología
de tamizaje para la detección temprana y oportuna de los problemas oculares en
los niños y niñas desde recién nacidos hasta los 13 años.
Con el propósito de contribuir a identificar niños que pueden tener anormalidades
visuales y factores de riesgo de desarrollar problemas oculares y visuales para
referirlos a evaluación oftalmológica reduciendo el número de ciegos y ambliopes a
futuro con una detención temprana de la patología ocular causante de la ceguera
prevenible.
Con los siguientes determinantes en un periodo de mediano y largo plazo, cuyos
costos adicionales a la institución son mínimos, ya que se implementará en su
mayoría en el operativo instaurado en su mayoría.
o Todo niño costarricense, desde recién nacido a 13 años, debe ser
tamizado en los exámenes médicos de rutina o a nivel escolar por
personal capacitado.
o La taza de cirugía de catarata aumenta en un 50% para el 2012 en el
país.
o El tamizaje de niños prematuros se realizará en todas las unidades
neonatal para el 2012.
o Los pacientes con glaucoma y retinoblastomas tratados
oportunamente.
Los componentes que se necesitan para alcanzar el propósito son:
o El sistema de identificación de pacientes, a través de enfermeras y
médicos capacitados en cada Área de Salud.
o La compra de insumos en volumen se establece para todos los
hospitales públicos del país.
-102-
o Los oftalmólogos pediatras deben ser entrenados en los hospitales de
clase “A”, para poder realizar la cirugía de catarata, glaucoma,
tratamiento de ROP.
Las actividades del proceso a realizar para logro de los componentes se
esquematizan de la siguiente forma:
o Curso de entrenamiento a Directores de Áreas de Salud, enfermeras,
médicos generales, pediatras, optómetras en diferentes centros de
capacitación de las 8 zonas del país y para médicos particulares se
realizará una capacitación en el Colegió de Médicos
o Impresión de boletas de tamizaje y papelería de referencia.
o Dos computadoras para registro.
-103-
CAPITULO VI
Propuesta del Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular
Pediátrico para Costa Rica
-104-
6. Propuesta del Proyecto de Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica
6.1 ANTECEDENTES El grupo infantil en Costa Rica carece de un programa de tamizaje ocular
estructurado e implementado en niños preverbales y parcialmente en escolares,
ya que a la fecha nuestras autoridades de salud no han sido concientizadas de la
importancia de la atención temprana y oportuna en este tópico, para obtener
menos ciegos generando un impacto favorable en la sociedad costarricense. La
implementación de este programa requiere capacitación y aprobación política con
su correspondiente implementación operativa.
A las autoridades políticas les corresponde la iniciativa de salud ocular preventiva,
como ha sido solicitado por la Organización Mundial de la Salud en su propuesta
2020. Teniendo conocimiento de esta realidad y de la necesidad que día a día se
presenta en la consulta del Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional de
Niños, hemos tomado la iniciativa de colaborar para hacer un intento de
implementar políticas preventivas oculares a nivel nacional.
En el 2do. Congreso Iberoamericano
de VISION 2020, sobre prevención de
ceguera realizado en Barranquilla,
Colombia del 27 al 28 de Octubre del
2006, se expone el Proyecto de
Implementación de Tamizaje Ocular
Pediátrico para Costa Rica, el cual
fue comentado por autoridades (ver
foto) a nivel internacional45. Además,
45 (Dra. Zin Andrea, Oftalmóloga Directora de Marco de la Fuente Agencia Internacional de Prevención de la Ceguera – América Latina, Comité Ceguera Infantil y la Dra. Celia Nakanami, Oftalmóloga, experta en prevención de ceguera de la Universidad Federal de Sao Paulo Brazil)
De derecha a izquierda: Dra Andrea Zin, Dra. Mariana Vargas y Dra. Celia Nakanami,
-105-
se comprueba la viabilidad del tamizaje en una capacitación en la Semana
Pediátrica XLIV y en una práctica clínica sobre 350 pacientes realizada en el
Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional de Niños los días 9 y 30 de
Septiembre del 2006 y en zonas rurales de San Carlos, Monteverde y Grecia.
Adicionalmente se le pide a las autoridades (anexo 4) la incorporación del
programa en los Proyectos de Atención Primaria a nivel nacional, así mismo, la
formación del recurso humano para diferentes centros de atención incluyendo
enfermeras, médicos generales y técnicos en salud.
No debemos olvidar que al tamizaje ocular infantil también tienen derecho los
niños atendidos en la práctica privada, ya que el 11,6% de los médicos atienden
únicamente en consultorios privados46.
6.2 IMPORTANCIA Y JUSTIFICACION
Se planea el tamizaje visual temprano y exámenes oculares para la detección de
condiciones que distorsionan o suprimen la imagen visual. Esto puede causar un
inadecuado desarrollo global del infante y afectar el desarrollo de funciones y
conceptos, ya que la visión tiene el rol de ser el sentido integrador primario
afectando la captación de información, la comunicación, y en general el
aprendizaje.
Las causas de ceguera infantil se pueden prevenir en un 40% si se detectan
tempranamente.
Existe un mandato ético del profesional médico de detectar las patologías oculares
en forma pertinente y temprana que nos obliga a promover, fomentar, capacitar,
dar asistencia técnica, realizar investigación y evaluar los proyectos de prevención
de ceguera. Este mandato no ha sido cumplido, lo que provoca que la población
infantil sufra de ceguera con causas prevenibles y tratables con sus respectivas
consecuencias para la persona, familia, sociedad y productividad.
46 Dato según sondeo realizado por la Dra. Mariana Vargas Vargas, en la Semana Pediátrica y en diferentes programas de entrenamiento sobre tamizaje ocular infantil, en el mes de Setiembre del año 2006.
-106-
Debería de existir un plan estratégico en la C.C.S.S donde la propuesta del
tamizaje ocular pediátrico sea implementada. Acorde a la Asamblea Mundial de la
Salud (WHA) 56.26, punto14.7 del orden del día 28 de mayo 2003. Apadrinando
la iniciativa que surge de personas sensibilizadas a la problemática de ceguera en
el país, tanto en la ceguera infantil como en adultos donde es conocido de las
listas de espera por catarata.
Los principales beneficios que se obtendrán de la implementación de esta
metodología son los siguientes:
• Niños con patologías oculares o vicios de refracción atendidos
oportunamente.
• Personal entrenado en los Centros de Atención primaria.
• Una boleta de tamizaje clara que permita referir al paciente de una
manera práctica y pronta.
• Generar un incremento en el compromiso político y mayor consciencia
pública en el uso de los servicios de salud ocular.
• Incremento del compromiso profesional para la prevención de la ceguera
a nivel pediátrico.
El propósito de este proyecto es identificar cual niño puede tener anormalidades
visuales, oculares o factores de riesgo de desarrollar los problemas y referirlos a
una evaluación completa de sus ojos por un optometrista o un médico oftalmólogo
pediatra y de esta forma contribuir a eliminar la ceguera prevenible o tratable.
A nivel internacional existen diferentes referencias de normativas implementadas
por la Academia Americana de Oftalmología Pediátrica y por Academia Americana
de Pediatría47.
47 (Pediatrics Vol. 109 No. 5 May 2002), (AAP Pediatrics 2003; 109: 902) y (Pediatrics Vol. 111 No. 4 April 2003.)
-107-
El examen ocular puede efectuarse a cualquier edad y en cada visita médica de
rutina, iniciando desde recién nacido y se puede aprovechar la cita con el pediatra,
para hacer el tamizaje de la visión, muchos de los problemas oculares que afectan
la visión podrían detectarse con métodos muy sencillos en la oficina. Se ha
reportado en la literatura que el 42% de los pediatras no tamizan los ojos por falta
de tiempo, o por considerar al niño muy pequeño para el tamizaje. También existe
la idea equivocada de esperar a que el niño entre a la escuela para examinar por
primera vez los ojos. En Nuestro país no existe ninguna regulación establecida de
cuando hacer el primer examen visual o detección de problemas oculares y el 60%
de los médicos no examina los ojos (fuente propia).
Cada niño puede ser tamizado visualmente por el pediatra, médico general,
enfermera, personal de la salud en atención primaria, estudiante de medicina,
personal técnico entrenado y aun sus propios padres, si se establece una
metodología que los guié.
-108-
Esquema #9 Pirámide de Atención, por Jerarquía para el Proyecto de
Implementación del Tamizaje Ocular Pediátrico para Costa Rica
elaboración propia
La población involucrada para la práctica realizada fueron niños desde recién
nacidos hasta 2 años, (preverbales); pero la implementación del programa se
hará en niños hasta los 13 años.
Todo niño tiene derecho a ver Concientizar sobre la importancia de la detección temprana de las
enfermedades oculares en niños a toda persona involucrada en su atención
incluyendo autoridades en salud, médicos, enfermeras, optómetras,
técnicos en salud comunitaria, padres, incrementando el conocimiento
mediante informes, charlas, talleres y la participación en medios de
comunicación a lo cual tienen acceso los padres provocando que estos
demanden una mejor y más oportuna atención, llevando a un resultado de
menos ceguera y ciudadanos más satisfechos lo cual añade valor a la
atención.
Introducir en los programas de Atención Primaria a los niños el tamizaje
ocular y visual mediante talleres de capacitación, implementando la boleta
de tamizaje (Anexo No. 1).
OftalGener.
Oftalmólogos
Optómetras
Pediatras
Médicos Generales
Enfermeras-técnicos
Padres
OftalGener.
Oftalmólogos
Optómetras
Pediatras
Médicos Generales
Enfermeras-técnicos
Padres
-109-
Aprovechar el asesoramiento y ayuda de organizaciones globales como
(WHA), VISION 2020, ORBIS, CBM, (Anexo No. 5), en equipos y
entrenamientos ajustados a demandas y a normativas internacionales, ya
que todos trabajamos con la misión de prevenir la ceguera en niños.
Identificar más tempranamente los casos de ceguera en niños y darles un
tratamiento más oportuno, esperando reducir la incidencia de ceguera y
enfermedades tratables como catarata, glaucoma, retinopatía del prematuro
y vicios refractivos a niveles de países desarrollados, ya que el impacto es
cincuenta veces mayor en niños que en adultos.
Crear una estructura de referencia de pacientes identificados como
positivos en el tamizaje.
El tratamiento oportuno de pacientes con patologías corregibles en los
centros de atención terciaria.
Inserción en el Plan Nacional de Salud.
La ejecución de la metodología de tamizaje a nivel de EBAIS se planea introducir
dentro del régimen estratégico de la C.C.S.S. en el año 2009, contribuyendo al
proyecto de desarrollo local, regional y nacional, complementando las acciones
institucionales y particulares de mejorar la incidencia de ceguera.
6.3 Los diez mandamientos para el tamizaje sugeridos a nivel internacional. “Duerksen, R., 2006”
1. La enfermedad o condición debe ser un problema de salud pública.
2. La naturaleza de la enfermedad debe ser bien comprendida.
3. La enfermedad debe tener un tratamiento probado, curativo o por lo
menos preventivo de una futura prevención de la enfermedad.
4. La detección en estadíos iniciales debe mejorar el resultado del
progreso de la enfermedad.
5. Debe haber un consenso a quién se va a tratar y cómo se va a tratar.
-110-
6. Debe haber una prueba de tamizaje sin riesgo, simple y barata.
7. La prueba debe ser aceptada, válida y reproducible.
8. Debe haber facilidad de diagnosticar y tratar en los pacientes a quienes
la prueba da positiva.
9. Un adecuado costo del tamizaje debe ser justificado.
10. El tamizaje debe ser un proceso continuo.
6.4 Metodología utilizada: La evaluación periódica de un niño en la consulta de atención primaria, provee en
Costa Rica una oportunidad ya estructurada, para efectuar evaluaciones de
tamizaje ocular únicamente se requerirá: entrenar al personal sobre esta sencilla
metodología e implementarla como una normativa.
6.4.1 Proceso de Tamizaje
Este proceso debe estar dividido en dos partes: 1. El proceso de capacitación teórico y práctico a los médicos,
enfermeras y técnicos en salud de las Áreas de Salud y EBAIS.
2. La implementación de la boleta de tamizaje ocular.
Para la implementación de esta boleta en cada visita médica debemos identificar y registrar lo siguientes parámetros:
1. Datos demográficos
2. Identificar en la historia los factores de riesgo.
3. Identificar las anormalidades estructurales en los párpados y en
el globo ocular.
4. Identificar problemas en las pupilas
5. Identificar la capacidad visual
6. Identificar anormalidades en el alineamiento y movimiento ocular
7. Identificar anormalidades en el reflejo rojo.
-111-
Boleta para el Registro del Proyecto de Implementación del Tamizaje
Ocular Pediátrico para Costa Rica
Programa de Tamizaje Ocular - Registro Información 1. Datos Demográficos Nombre:__________________________________ Cédula ________________ Fecha de Nacimiento___________________ Procedencia (provincia) __________________ Teléfono:____________________________ Pertenece a la C.C.S.S Si
No Otro_________
2. Datos del Historial Médico Retinoblastoma en padres o hermanos Si No Cataratas Congénitas Si No Glaucoma Congénito Si No Ceguera familiar en padres Si No Prematuros de menos de 1500 grs. Si No Enfermedades Metabólicas en el niño Si No Anormalidades Cromosómicas en el niño Si No Artritis Juvenil Si No Síndromes de Down o Marfan Si No Presencia de Nistagmus Si No Presencia de Enfermedades Genéticas Si No Otro_____________________________________________________ 3. Problemas Estructurales o Síntomas _____________________________ __________________________________________________________
4. Pupilas Normales Anormales 5. Registro de Visión
De 0 a un mes: ¿Sigue la luz?
De 2 a 3 meses: ¿Contacto visual?
De 3 a 6 meses ¿Toma Objetos?
De 6 meses a 12 meses. ¿Reconoce personas?
De 1 a 2 años. ¿Cambia de mano los
objetos?, Test de las Raquetas positivo
Mayor de 3 años 20/50 o dos líneas de Diferencia.
De 5 años 20/40 o dos líneas de Diferencia.
Normal Anormal Otro______________________________________________________
6. Alineamiento Ocular ¿Reflejo luminoso corneal centrado? Estrabismo Si No 7. Examen del reflejo rojo Con manchas Blancas Si No Con manchas Oscuras Si No Asimétrico Si No ___________________________________________________________ _________________________________________________________ 8. Otros Test Anormales: ______________________________________ ________________________________________________________________
Tamizado por: ____________________________________________________________
Copyright: Dra. Mariana Vargas Vargas. Tel.: 233-36-32 - 222-0122 Ext. 4457
elaboración propia
-112-
Los ojos deben ser examinados en forma individual a cualquier edad y múltiples
exámenes son requeridos a través de la infancia. La edad apropiada para una
evaluación visual puede ser desde recién nacido hasta trece años (edad
pediátrica).
1. Datos Demográficos: (nombre, cédula, fecha nacimiento, procedencia
y teléfono).
2. Datos de la historia médica familiar: identificando los factores de
riesgo.
La historia de factores de riesgo incluye una historia familiar detallada de las
anormalidades de la visión y de los problemas médicos presentes. Generalmente
la queja de los padres y la información que ellos proveen es sumamente valiosa.
Pacientes con las siguientes condiciones deben ser referidos para un examen
oftalmológico tan pronto sea posible, estarán marcadas en rojo en la boleta para
alertar de la importancia del examen oftalmológico completo, ya que llevan como
riesgo implícito la pérdida de la visión.
• Presencia de retinoblastoma en padre, madre o hermanos.
• Presencia de cataratas congénitas en hermanos y padres.
• Presencia de glaucoma congénito en hermanos o padres.
• Presencia de enfermedades genéticas, cromosómicas o metabólicas.
• Presencia de Nystagtmus y otros.
La siguiente lista de factores de riesgo se debe siempre consultar a los familiares
-113-
• Retinopatía del prematuro
• Retinoblastoma
• Cataratas congénitas
• Glaucoma congénito
• Leucocorias
• Opacidades cornéales
• Degeneraciones de la retina
• Ambliopía
• Coloboma (del iris o de la retina)
• Conjuntivitis
• Estrabismos
• Nistagmus
• Obstrucciones del conducto lagrimal
• Ptosis
• Desordenes refractivos
• Madurez visual retrasada
3. Problemas estructurales: entendiéndose este concepto por cualquier
anormalidad visible en el globo ocular o los párpados y pupilas, que es
detectada con la simple inspección por el padre, familiares o amigos. En
las fotos se muestran algunos ejemplos de diferentes tipos de problemas
estructurales.
Niña con Hemagioma de Parpado izq., paciente con microftalmos ojo dere. Niña con aniridia y catarata
-114-
Registro de la visión: se registra dependiendo de la edad y colaboración del
paciente. El tamizaje empieza por asegurar que el niño percibe sus imágenes
correctamente, los métodos para comprobarlo van a depender de la edad en
que el niño se revise por primera vez. (fotos cortesía Dra. Andrea Molinari,
Ecuador)
• De 0 a 1 mes el niño gira la cabeza hacia una
fuente luminosa existiendo seguimiento
horizontal. El recién nacido raramente tiene los
ojos alineados, fluctúa entre orto, eso y exo.
a. De 2 a 3 meses hay contacto visual y
seguimiento horizontal y vertical sigue
los móviles de su cuna, se fija en los
labios de la madre cuando habla.
b. De 3 a 6 meses mira las manos, toma
objetos, observa objetos que caen y
ruedan.
c. De 7 a 12 meses tocan los objetos,
desarrollan la pinza, se interesa por
láminas de colores y objetos
escondidos.
-115-
Existen diferentes tipos de test para detectar funcionalmente la visión: el de mirada
preferencial o test de las raquetas, mediante el cual la madre o el observador
detecta el movimiento de los ojos hacia el estímulo en sentido horizontal o vertical
para niños que aún no hablan.
Sra. Carmen González utiliza el tambor optoquinético
La visión a distancia debe ser realizada en cada ojo por separado parchando
completamente el ojo para disminuir la posibilidad de que el niño copie con el ojo
opuesto. Debe observarse si el niño tolera el parche en un ojo y no en el otro pues
esto sugiere diferencia en la agudeza visual entre los ojos.
El examinador siempre deberá hacer una apreciación
subjetiva documentada, pues podrá ser que el niño
no tome el objeto por la tolerancia o no de un parche
en el ojo. Por lo general cuando en niño no ve con un
ojo, muestra intolerancia, confusión y movimientos
de búsqueda de búsqueda con su ojo ambliope.
-116-
Cuando el niño presenta nistagmus el parche debe hacerse con un oclusor
traslúcido o la visión debe tomarse con ambos ojos y debe documentarse que
método o test se esta utilizando.
En niños mayores que ya verbalizan se define alguna de las modalidades
estandarizadas a nivel internacional para registro de la visión, el VTOH, la E que
gira, cartillas de Snellen con dibujos, números o letras.
Por lo regular muchos niños son tamizados al ingresar a las escuelas, lo cual se
puede hacer con cartillas de visión tradicionales con números o letras de Snellen,
las tablas pueden ser colocadas de 3 a 6 metros, por lo general ponen más
atención cuado se colocan a los 3 metros y también se puede evaluar la
estereopsis.
El siguiente examen se recomienda al ingresar al colegio, ya que en este grupo de
edad aparecen la mayoría de las miopías.
4. Alineamiento ocular: con esto pretendemos determinar si existen
estrabismos (desviaciones de los ojos). Se utiliza un foco pequeño y se
observa si el reflejo luminoso se encuentra en el centro de la pupila en
De 2 a 3 años De 4 a 5 años
-117-
cada uno de los ojos de lo contrario el niño debe referirse para el
tratamiento oportuno y calificado para evitar pérdida visual en el ojo
desviado, puede ocurrir en el 50% de los pacientes que manifiestan
estrabismo. Los movimientos de los ojos también deben explorarse.
En niños pequeños el estrabismo debe
diferenciarse del seudoestrabismo,
causado por pliegues cantales medios
prominentes y por puente nasal aplanado
El método más común de asegurar el alineamiento son los reflejos cornéales a la
luz o Hirschberg. En este test el examinador a un metro de distancia observa la
posición del reflejo a la luz de un foco, el reflejo debe localizarse centralmente en
la misma posición en cada ojo aun cuando los ojos se muevan en diferentes
direcciones. Si existe aún desplazamiento de un reflejo luminoso en uno de los
ojos, esto sugiere un estrabismo.
(A) Alineamiento normal de la reflexión de la luz, está centrada en ambas córneas.
(B) Esotopria derecha. (C) Exotropia izquierda, reflexión de la luz desplazada
internamente.
El segundo método de tamizar el alineamiento consiste en cubrir y descubrir el
ojo, o también cubrir alternamente cada ojo. Este examen requiere mayor
colaboración del niño pero puede identificar estrabismos latentes que de otra
forma se omitirían (ver definición de forias).
-118-
En el test de cubrir y descubrir, el niño enfoca un objeto a treinta centímetros y a
tres metros de distancia, el objeto de fijación puede ser un juguete pequeño o un
cromo que llame la atención, el examinador cubre un ojo con un oclusor o la
palma de la mano y observa el ojo contralateral por cualquier movimiento de
fijación; el examinador remueve el oclusor y observa si hay desviación en el
primer ojo. Si no existe ningún movimiento con este test, se efectúa el cubrir de
manera alterna cada ojo, de nuevo se coloca al niño enfocando a treinta
centímetros y a tres metros de distancia, cada ojo se cubre en secuencia mientras
el observador ve si existe o no desviación. Cabe señalar que la prueba en ambos
métodos se debe realizar a treinta centímetros o a tres metros porque algunos
pacientes muestran ciertos tipos de estrabismos solamente cuando el paciente fija
de lejos o de cerca.
Si hay un desalineamiento en cada ojo debe referirse al niño para su valoración
por un especialista. Este test no dura más de 1 minuto.
5. Examen de reflejo rojo: se pretende con ese examen identificar
mediante un oftalmoscopio directo de 3.5 voltios el reflejo rojo luminoso
y simétrico de ambos ojos a través de medios oculares transparentes, lo
cual viene a descartar patologías en la córnea, cristalino, vítreo y en la
retina misma.
Es durante los primeros dos meses, cuando se debe efectuar el examen de reflejo
rojo, para prevenir ceguera por cataratas congénitas, tumores malignos como
retinoblastoma, malformaciones de la retina y nervio óptico.
Una de las mayores cualidades que tiene este método por su simplicidad, es su
facilidad en ser aprendido y realizado, el método puede aprendido y aplicado por
personal técnico, médicos y enfermeras.
-119-
Otra gran cualidad del método son los pocos recursos que se necesitan para
realizarlo, logrando así una inmejorable relación costo-beneficio. El oftalmoscopio
necesario para la prueba es un instrumente que todo médico tiene como parte de
su equipo básico.
A continuación se detalla la técnica para tomar el reflejo rojo en el paciente48: el
reflejo rojo es realizado con poca luz, el examinador debe de ver a través del
oftalmoscopio indirecto a un metro de distancia del paciente. También puede
detectarse opacidades usando el reflejo del retinoscopio.
Antes del examen:
1. Colocar al niño al mismo nivel del
examinador y lo más confortable
permisible.
2. Utilizar un cuarto lo más oscuro
posible.
3. Colocar oftalmoscopio en cero
dioptrías.
4. Usar círculo más grande (ver tipo
de apertura utilizada en el retinoscopio en bebés).
5. Bajar la intensidad de la luz a la mitad.
Durante el examen:
1. Observar por el oftalmoscopio.
2. Ajustar el foco hasta ver el brillo
pupilar.
3. No cambiar el foco.
4. Evitar que vea la luz.
5. Comparar la apariencia de ambas
pupilas.
48 Ramirez Marcos, (Agosto 2006), Charla en la Clínica Oftalmológica, San José Costa Rica.
Tipo de apertura utilizada en el Retinoscopio en bebes
La apertura pequeña: provee una excelente vista del fondo de ojo a través de una pupila sin dilatar
Una apertura grande: la apertura común para la pupila dilatada y examen general del ojo
-120-
6. Observar la retina nasal y temporal del paciente (moverse a los lados).
7. Comparar el reflejo de fondo con un familiar sano que esté cercano.
Dinámica del Procedimiento El examinador puede moverse mientras enfoca ambas pupilas para poder
observar:
1. Nasal
2. Temporal
3. Arriba
4. Abajo
5. El polo posterior
La luz del oftalmoscopio debe dirigirse en diferentes sentidos, superior inferior
nasal y temporal para poder apreciar el reflejo rojo en su totalidad, sin omitir la
parte periférica.
T T N
SS
IA
-121-
Cortesía Dr. Marco Ramírez (México)
Al final del Examen
El examinador debe determinar si existe un reflejo rojo normal o anormal,
basándose en las siguientes consideraciones:
Reflejo Rojo Normal (negativo)
Un reflejo rojo normal o negativo es cuando ambas pupilas muestran un reflejo
simétrico en ambos ojos, además por detrás de la pupila se debe ver el brillo rojo
sin manchas y sin sombras. La imagen siguiente muestra un paciente con un
reflejo rojo normal.
Un Reflejo Rojo debe ser: Simétrico Brillante No manchas No sombras
Un reflejo Rojo Anormal (positivo) Es cuando ambas pupilas presentan ausencia de brillo o este es asimétrico en
ambos ojos. También se declara un reflejo anormal cuando se presentan
manchas negras o blancas en la pupila o cuando el reflejo es muy diferente con
respecto a una persona sana. Las siguientes imágenes muestran a pacientes con
un reflejo rojo anormal.
-122-
Una vez efectuado el registro en la boleta por el tamizador, se debe explicar a los
padres si es necesario referir el paciente por sospecha de alguna condición ocular
y se debe dar prioridad a patologías detectadas que producen ceguera.
Sugerencias a los padres que les gustaría colaborar: Cuando al niño se le toma una fotografía con flash en
un ambiente con poca iluminación y este muestra un
reflejo blanco anormal el padre debe consultar con su
oftalmólogo tan pronto como le sea posible. (foto
cortesía del Dr. L. Murphree, Los Ángeles California).
-123-
Cuadro #15 INDICACIONES PARA LA REFERENCIA A UN EXAMEN
OFTALMOLOGICO49 Indicación Ejemplo Específicos Anormalidades en el tamizaje Detección de anormalidades en el (ver tabla) reflejo rojo como asimetría, manchas
oscuras o blancas Detección de anormalidades estructurales del ojo
Detección de anormalidades en el alineamiento o motilidad
Incapacidad para registrar el tamizaje de la visión en niños de entre 3 y 3 años y medio
Agudeza visual de 20/50 o peor o dos líneas de diferencia a los 3 años
Agudeza visual de 20/40 o pero o dos líneas de diferencia a los 5 años
Signos de enfermedades oculares Nystagmus lagrimeo y datos positivos en la historia familiar Secreciones oculares Enrojecimiento persistente Molestia a la luz Desviación de la cabeza Dificultad para leer Factores de Riesgo “Problemas de la Salud” Prematuridad (menores de 1.500 grs. al Enfermedades sistémicas nacer) Medicamentos que afectan los ojos Complicaciones en el parto Enfermedades que afectan los ojos Desordenes neurológicos
Artritis reumatoidea juvenil Síndromes sistémicos con manifestaciones oculares Tratamiento con esteroides o hidroxicloroquina
Una historia familiar de problemas oculares Retinoblastoma Catarata Infantil Glaucoma Infantil Miopías degenerativas
49 American Academy of Ophthalmology, Pediatric Eye Evaluation, Preferred Practice Pattern, San Francisco: American Academy of Ophthalmology, (2002).
-124-
CAPITULO VII
7.1 Conclusiones
Una vez implementado el tamizaje ocular visual pediátrico en los diferentes
centros de atención primaria y en todo niño y niña que nace atendido en una
institución particular se cumplirá satisfactoriamente con el compromiso personal y
recomendaciones de la OMC y VISION 2020 en el campo pediátrico, quedando
pendiente el trabajo para adultos en una segunda parte, en esta labor tan
importante, se cumple también con el mandato de misión y visión institucional y
podríamos concluir lo siguiente:
1. Existe poco interés conciente en el gremio de oftalmólogos y en las políticas
institucionales, lo cual evidencia que la iniciativa en muchos campos de la
medicina proviene a nivel personalizado individual.
2. Para sintetizar y recomendar políticas se debe tener criterio, experiencia y
formación, además de interés por lo cual el liderazgo en los cambios debe
ser compartido entre la parte política y la parte técnica.
3. La demanda ocurre a partir de la necesidad no satisfecha en los pacientes
que de alguna forma compadecen al médico.
4. La práctica mediante talleres fue muy efectiva antes de recomendar una
metodología, ya que con ella logramos observar las debilidades y
potencialidades dentro de grupo medico u otro personal que implementará
dicho proceso.
5. También se evidencia la necesidad de tener grupos organizados y
formados para trabajar en conjunto lo cual requiere mucha capacitación y
-125-
líderes muy bien entrenados, en Costa Rica el trabajar en grupos en salud
ocular es una práctica que requiere mucho esfuerzo.
6. Es evidente que en Costa Rica, cuyo sistema de salud es único, requiere
para implementar medidas internacionales, una valoración particular ya que
dicho sistema tiene particularidades muy diferentes a otros países
latinoamericanos donde la principal iniciativa surge de grupos
oftalmológicos en unión con ONG.
En Costa Rica la C.C.S.S en su sistema, tiene implementado un modelo de
atención que para las necesidades particulares de la salud preventiva
ocular requiere reestructuración, necesitando una labor en forma piramidal
con una planificación adecuada al sistema y que cumpla con la misión a un
menor costo.
-126-
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-130-
ANEXOS
-131-
ANEXO 1
Boleta de Tamizaje:
Documento elaborado para registrar la actividad de Tamizaje en una forma
sistematizada. El documento deja copia con el fin de entregarla como referencia y
el original quedará en el expediente. Lleva registrada la firma de quien realiza el
tamizaje, y lleva un control numérico-consecutivo para la elaboración del reporte.
-132-
ANEXO 2
Boleta de Encuesta a los Médicos:
Documento elaborado para registrar el porcentaje de médicos y pediatras que
examinan los ojos, así como otras características de su práctica, como
localización, Número de pacientes vistos a la semana y otros.
-133-
ANEXO 3
Guía para Realizar el Tamizaje Ocular:
El material presenta fotografías e indicaciones que orientan al tamizador en el
proceso de tamizaje, tiene como referencia los patrones de práctica preferencial
de la Academia Americana de Oftalmología Pediátrica. Esta guía debe entregarse
empastada.
-134-
ANEXO 4
Carta a las Autoridades del HNN:
Solicitud de permiso para la práctica de tamizaje en el Servicio de oftalmología del
HNN, en los días del 9 y 30 de septiembre.
-135-
ANEXO 5
Listado de organizaciones Internacionales:
Grupo de Organizaciones Internacionales que ofrecen asesoramiento y ayuda
para programas de prevención de ceguera.
-136-
ANEXO 6
Registro de Firmas:
Control de asistencia al primer taller de capacitación en la Región Brunca.
-137-
ANEXO 7
Carta Corresponde a la recomendación por escrito de la Asociación Panamericana de
Oftalmología, del 15 de Marzo del 2006, a todos sus miembros, la misma firmada
por su presidente el Sr. Enrique Graue Wiechers.
-138-
Organizaciones Internacionales que ofrecen asesoramiento y ayuda:
DIRECTORIO Agencia Internacional de Prevención de Ceguera para LA Rainald Duerksen, Presidente Osvaldo Benítez, Director Ejecutivo Rca. Argentina 1383 c/ Machain Asunción-PARAGUAY Tel. 595-21-661 727 Fax: 595-21-600782 Email: [email protected] Organización Panamericana de la Salud Dr. Juan C. Silva, Asesor Regional de Prevención de Ceguera Bogotá, COLOMBIA [email protected] Tel. 57-1-3478373 CBM Oficina Regional para México y Centroamérica Walter Gutbrod Representante Regional Cuernavaca, MEXICO [email protected] CBM Oficina Regional para América del Sur Martín Ruppenthal Representante Regional Quito, ECUADOR Tel 00593 2 2433 771; 2264942 Fax 00593 2 2440 114 E-mail: [email protected] International Centre for Eye Health Bath Street Londres EC1V 9EL REINO UNIDO FAX: 44 171 250 3207 Fred Hollows Foundation Box 561, Kathmandu Nepal Fax 00977.1.474937
-139-
Lions Club International 300 22nd Street Oak Brook Illinois 60521-8842 EEUU FAX: 1 708 571 8890 O.N.C.E. Ortega y Gasset 18 28006 Madrid ESPAÑA FAX: 34 1 575 5949 ORBIS 330 West 42nd Street Suite 1900 New York 10036 EEUU FAX: 1 212 244 2744 Sight Savers International Grosvenor Hall, Bolnore Rd, Haywards Heath RH16 4BX, REINO UNIDO FAX: 44 1444 415866 Organización Mundial de la Salud Programa de Prevención de Ceguera 1211 Geneva 27 SUIZA FAX: 41 22 791 0743 Christoffel-Blindenmission Nibelungenstrasse 124 D 64625 Bensheim ALEMANIA Fax: 49 6251 131165 Aurolab Aravind Eye Hospital 1 Anna Nagar Madurai 625020 INDIA FAX: 91 452 630984
-140-
American Academy of Ophthalmology International Committee 655 Beach Street Box 7424 San Francisco EEUU CA94120-7424 FAX: 1 415 561 853 Helen Keller International 90 Washington Street 15th Floor New York 10006 EEUU FAX: 1 212 943 1220
