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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA SALUD Análisis de los determinantes sociales de la salud asociados a la variación de la tasa de mortalidad infantil del cantón de Siquirres durante los años 2009-2011, para la elaboración de una propuesta para la mejora continua del Sistema Nacional de Salud Karen Mayorga Quirós Kemberlyn Walker Cole San José, Costa Rica Junio, 2013
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA
ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN
GERENCIA DE LA SALUD
Análisis de los determinantes sociales de la salud asociados a la variación de la tasa de mortalidad infantil del cantón de Siquirres durante los años
2009-2011, para la elaboración de una propuesta para la mejora continua del Sistema Nacional de Salud
Karen Mayorga Quirós
Kemberlyn Walker Cole
San José, Costa Rica
Junio, 2013
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iii
“Donde haya un árbol que plantar, plántalo tú. Donde haya un error que enmendar,
enmiéndalo tú. Donde haya un esfuerzo que todos esquivan, hazlo tú. Sé tú el que
aparta la piedra del camino”.
Gabriela Mistral
iv
Agradecimiento
A Dios todopoderoso, por sus bendiciones y aportes en nuestras vidas, que nos ha
dado la sabiduría, las fuerzas y la paciencia para enfrentar todos los retos
presentados; al Dr. Mario Ávila Núñez por su aporte de experiencia y colaboración
en el desarrollo del documento, a todas esas personas que nos ayudaron con sus
consejos y aportes, pero en especial a mi amiga, colega y compañera de estudios
por siempre mantenerse a mi lado en los momentos mas difíciles durante esta
trayectoria, dándome ánimo para seguir adelante con el propósito de que juntas
pudiésemos alcanzar este gran logro.
v
Dedicatoria
Karen
A mi madre, quien en su corto paso por esta vida me enseñó con su ejemplo la
importancia de servir con amor a los demás; mujer admirable, enfrentó a la muerte
y la venció, pues sigue viviendo en la vocación de servicio de su hija.
Kemberlyn
A mi hijo, porque me ha enseñado que cada minuto vivido es una oportunidad
para mejorar y luchar siempre para alcanzar la excelencia, la experiencia de ser
madre me hace una luchadora; comprometida con cada mujer embarazada y cada
niño miembro de la comunidad, brindando mi aporte para el mejoramiento
continuo del sistema nacional de salud.
vi
Resumen Ejecutivo
La tasa de mortalidad infantil es uno de los indicadores de salud más sensibles
para determinar la situación en cuanto a desarrollo económico, político y social, de
un país, que permite además, evaluar la calidad de los servicios de salud que se
brindan a la población.
En Costa Rica, es responsabilidad de las autoridades de salud, velar por que la
prestación de los servicios de salud sea segura, oportuna y de calidad, así como
garantizar su fácil acceso, por tanto recae en al sector salud el desarrollo e
implementación de estrategias de intervención orientadas a prevenir, evitar y
disminuir la cantidad de muertes infantiles.
El análisis de los determinantes sociales de la salud desde un punto de vista
social, político y ético, enfrenta con la identificación de las desigualdades sociales
e inequidades en salud y la respuesta del sistema, con implicación de políticas
públicas y prácticas de salud.
Durante los últimos 5 años las tasas de mortalidad infantil (TMI) en el cantón de
Siquirres han variado, y es el año 2009 el que presenta la más alta del quinquenio,
para superar así las TMI provincial y nacional.
Debido a que en el cantón de Siquirres no se cuenta con estudios sobre los
determinantes sociales de la salud que han influido en éstas, resulta trascendental
el estudio de las causas desde una perspectiva integral de los determinantes
sociales de la salud, y no solo el abordaje de sus consecuencias.
Con la presente investigación se desea identificar los principales determinantes de
la salud que están relacionados con las muertes infantiles en el cantón de
Siquirres, durante el trienio 2009- 2011 y proponer estrategias para su abordaje.
vii
Se realiza un estudio de tipo transversal, descriptivo, correlacional y exploratorio
de las variables de tiempo, lugar y persona asociadas a la TMI en el cantón de
Siquirres; indicador en salud que hasta el momento ha sido poco estudiado. La
población a analizar se compone de los niños y las niñas menores de un año,
adscritos al Área de Salud de Siquirres que fallecieron durante el periodo
comprendido entre el 2009 y el 2011. Para la selección de la muestra de este
análisis se utilizaron los datos estadísticos del total de nacimientos ocurridos así
como el número de defunciones infantiles acaecidas en dicho periodo en el
cantón.
Durante el tiempo analizado, la mayoría de las defunciones infantiles sucedieron
en embarazos en los cuales se cumplió con lo establecido, en cuanto a número de
consultas de control prenatal y captación oportuna de la gestación, lo cual no es
suficiente para evitar que se produzcan defunciones infantiles, ya que no solo es
importante el factor cuantitativo sino que este debe complementarse
cualitativamente, para brindar en cada consulta una atención de calidad,
enfatizada en la detección y atención oportunas de situaciones que ponen en
riesgo la salud del binomio.
El grupo de las anomalías congénitas constituye la principal causa de muerte
infantil en el cantón, seguido de las afecciones originadas en el período neonatal.
La educación materna ha mostrado una relación inversamente proporcional con la
morbilidad y mortalidad neonatal, siendo un determinante social transcendental; ya
que la mayoría de las defunciones infantiles ocurridas, se dieron en mujeres con
baja escolaridad.
El desarrollo social y económico es fundamental para la consecución de la
reducción de la tasa mortalidad infantil; pero no es suficiente, ya que la igualdad
de oportunidades de supervivencia y la prioridad que los gobiernos otorguen a la
salud infantil y de las madres gestantes, es una determinante significativa.
viii
Tabla de contenido INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 1
CAPÍTULO I....................................................................................................................... 2
Marco Contextual ............................................................................................................ 2 1. Antecedentes ....................................................................................................................... 3
1.1. Antecedentes internacionales ......................................................................................... 3 1.2 Antecedentes nacionales .................................................................................................. 3 1.3. Antecedentes Locales ...................................................................................................... 5 1.4. Caracterización del Contexto geográfico ...................................................................... 5 1.5 Sistema Nacional de Salud .............................................................................................. 6 1.6 Red de servicios de salud de atención directa a las personas C.C.S.S en Siquirres ................................................................................................................................................... 10 1.7 Comisión Local de Análisis de Mortalidad Materno Infantil (COLAMMI) Siquirres 11
2. Justificación del estudio ..................................................................................................... 14 3. Formulación del problema ................................................................................................. 16 4. Objetivos ........................................................................................................................... 16
Objetivo General ..................................................................................................................... 16 Objetivos Específicos ............................................................................................................. 16
Limitaciones .......................................................................................................................... 17
CAPÍTULO II .................................................................................................................... 18
Marco Teórico Conceptual ............................................................................................. 18 2.1 Marco Teórico .................................................................................................................. 19
2.1.1 Mortalidad infantil ......................................................................................................... 19 2.1.2 Determinantes de la salud y determinantes sociales de la salud ......................... 21 2.1.3 Mortalidad neonatal ...................................................................................................... 25 Factores de riesgo .................................................................................................................. 26 2.1.4 Metodología Seis Sigma .............................................................................................. 34
Estrategia de mejora continua del negocio (servicio) que busca encontrar, eliminar las causas de los errores, defectos y retrasos en los procesos de la organización, enfocándose en aquellos aspectos que son críticos para el cliente. ................................................................................. 41
2.1.5 Definición de calidad en la atención materno infantil .............................................. 42 2.2 Marco Conceptual ............................................................................................................ 45
CAPÍTULO III ................................................................................................................... 49
Marco Metodológico ...................................................................................................... 49 3.1 Tipo de Estudio ................................................................................................................ 50 3.2 Área de realización del estudio ........................................................................................ 51 3.3 Objeto de Estudio ............................................................................................................ 52
ix
3.4 Sujeto de Estudio ............................................................................................................. 52 3.5 Definición de la Población o muestra ............................................................................... 52 3.6 Fuente de Información ..................................................................................................... 52 3.7 Estrategia de la investigación ........................................................................................... 54 3.8. Operativización de Variables ........................................................................................... 55
CAPÍTULO IV .................................................................................................................. 61
Análisis de la Información .............................................................................................. 61 4.1 Metodología Seis Sigma ................................................................................................... 63 4.2 Variación de tasas de mortalidad infantil, años del 2009 al 2011 ...................................... 69 4.3. Análisis de las determinantes sociales de la salud relacionadas con la Tasa de Mortalidad Infantil del Cantón de Siquirres, durante el trienio del 2009 al 2011 ....................................... 70
4.3.1. Edad de la madre ........................................................................................................ 70 4.3.2. Nivel de escolaridad de la madre .............................................................................. 72 4.2.3. Nacionalidad de la madre .......................................................................................... 74 4.2.4. Condición Socioeconómica ........................................................................................ 74 4.2.5. Atención prenatal ......................................................................................................... 76 4.2.6. Captación del embarazo ............................................................................................ 77 4.2.7. Duración del embarazo .............................................................................................. 79 4.2.8. Sexo ............................................................................................................................... 81 4.2.9. Peso al nacer ............................................................................................................... 81 4.2.10. Causa de defunción .................................................................................................. 83
4.3. Criterio de prevención ..................................................................................................... 84 4.4. Distrito de residencia de la madre, al momento de la defunción infantil ......................... 85 4.5. Lugar de fallecimiento ..................................................................................................... 86 4.6 Priorización de determinantes sociales de salud ............................................................... 87
CAPÍTULO V ................................................................................................................... 89
Propuesta para la Mejora Continua ............................................................................... 89 5.1 Propuesta para la mejora continua .................................................................................. 90
CAPÍTULO VI .................................................................................................................. 98
Conclusiones y Recomendaciones ................................................................................. 98 6.1. Conclusiones ................................................................................................................... 99 6.2. Recomendaciones ......................................................................................................... 101
BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................. 103
ANEXOS ....................................................................................................................... 108
x
Índice de Cuadros Cuadro 1…………………………………………………………………………….……56 Cuadro 2………………………………………………………………………….………64
Cuadro 3………………………………………………………………………………….65 Cuadro 4………………………………………………………………………………….93
Índice de Tablas Tabla 1……………………………………………………………...…………………….69 Tabla 2………………………………………………………...………………………….71 Tabla 3………………………………………………...………………………………….73 Tabla 4……………………………………………………...…………………………….77 Tabla 5…………………………………………………...……………………………….78 Tabla 6…………………………………………………………...……………………….80 Tabla 7……………………………………………………...…………………………….82 Tabla 8…………………………………………………...……………………………….84 Tabla 9…………………………………………………...……………………………….85
Índice de Figuras
Figura 1…………………………………………………………………………………….5 Figura 2…………………………………………………………………………………..14 Figura 3…………………………………………………………………………………..22 Figura 4…………………………………………………………………………………..36 Figura 5…………………………………………………………………………………..67
Índice de Gráficos Gráfico 1……………………………………………………………...………………….68 Gráfico 2………………………………………………………...……………………….70 Gráfico 3………………………………………………...……………………………….73
Gráfico 4……………………………………………………...………………………….74 Gráfico 5…………………………………………………...…………………………….77 Gráfico 6…………………………………………………………...…………………….79 Gráfico 7……………………………………………………...………………………….81 Gráfico 8…………………………………………………...…………………………….83 Gráfico 9…………………………………………………...…………………………….86
Lista de acrónimos
ALAMES Asociación Latinoamericana de Medicina Social
AyA Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados
C.C.S.S Caja Costarricense de Seguro Social
COLAMMI Comisión Local de Análisis de Mortalidad Materno Infantil
CORAMMI Comisión Regional de Análisis de Mortalidad Materno Infantil
DDS Determinantes Sociales de la Salud
DMAIC Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar
EBAIS Equipo Básico de Atención Integral de Salud
INS Instituto Nacional de Seguros
MS Ministerio de Salud
OMS Organización Mundial de La Salud
SINAMMI Sistema Nacional de Análisis de Mortalidad Materno Infantil
TMI Tasa de Mortalidad Infantil
VCC Variables criticas para la calidad
VSM Mapa de secuencia de valor del problema
1
INTRODUCCIÓN
El capítulo I contiene el marco contextual que incluye los antecedentes
internacionales, antecedentes nacionales y los antecedentes locales, la
ubicación contextual, la justificación, el planteamiento del problema, el objetivo
general y los objetivos específicos.
En el capítulo II, se encuentra el marco teórico, en el que se definen términos,
necesarios para comprender la importancia de analizar los determinantes
sociales de la salud involucrados en las muertes infantiles ocurridas en
Siquirres, durante el trienio 2009-2011.
El capítulo III comprende el marco metodológico, en el cual se describe el tipo
de investigación realizada, la población seleccionada y las variables que
constituyen factores de riesgo para la ocurrencia de defunciones infantiles;
contiene, además, el cuadro de operativización de variables.
En el capítulo IV, se analizó la variación de la tasa de mortalidad infantil y su
relación con los determinantes sociales de la salud, durante el trienio en
estudio.
El capítulo V, se presenta el plan para la mejora a futuro, con sus cuatro
componentes, recurso humano, recursos materiales, accesibilidad oportuna y
con calidad a los servicios de salud y comunidad; las actividades a desarrollar,
descripción de propuesta de intervención, plazo para la implementación según
prioridad, periodicidad, recursos e instituciones responsables .
En el capítulo VI, se presentan las conclusiones y recomendaciones del análisis
realizado, las cuales están orientadas al abordaje integral de la situación de una
manera articulada y sostenible.
2
CAPÍTULO I
Marco Contextual
3
1. Antecedentes
1.1. Antecedentes Internacionales
La salud del niño menor de un año depende considerablemente del nivel de
vida de su comunidad y de la existencia de programas eficientes de control; las
estrategias de intervención sobre los determinantes específicos representan un
verdadero desafío para los países especialmente, en la influencia de los
servicios de salud.
De acuerdo a la OMS, existen en el mundo alrededor de 183 países cuya
mortalidad infantil oscila entre valores de 4 por 1.000 nacidos vivos (Japón y
Finlandia) y 160 (Sierra y Leona). Se registra una gran variación del riesgo
asociado al nivel de vida advirtiéndose, por ejemplo, que la tasa media de los
países africanos es 8 veces superior a la de los europeos. Chile ocupa el 46º
lugar, con una tasa de 7,8 por mil, si se utiliza como denominador el número
corregido de nacidos vivos, que es un 5% superior al registrado efectivamente.
Encabeza junto a Cuba y Costa Rica la mejor situación de Latinoamérica,
región del mundo cuyo riesgo alcanza en promedio a 24,8 por mil. Canadá con
6,8 y EE.UU. con 6,9 poseen las tasas más bajas de América, mientras Haití
tiene la más alta (80,3 por mil).
En los últimos 30 años, se ha reducido la tasa de mortalidad infantil en Chile de
342 a 7,8 por mil nacidos vivos con un 97% de descenso. Entre los años 1970 y
2003, el descenso fue de 79 a 7,8, equivalente al 90% de caída. La mayor
disminución, de 81 puntos se registró entre 1940 y 1950; lo anterior, mediante la
implementación de estrategias específicas como lo son el manejo y la
4
prevención de la enfermedad diarreica aguda, estado nutricional y
enfermedades infectocontagiosas1 .
Cuba encabeza la nómina, desde hace cuatro años, de países en el continente
con menos de cinco en sus estadísticas. En el 2011, la tasa de mortalidad
infantil fue de 4,9 por cada mil nacidos vivos, entre los factores que
contribuyeron a estos resultados se encuentran la voluntad y decisión política
del Gobierno, un alto grado de escolaridad de la población y un abarcador
programa de vacunación, con cobertura del cien por ciento a los niños. A esto
se suma el sistema sanitario, accesible y gratuito para todos, la calificación
científico-técnica de los trabajadores y los múltiples cuidados al programa
materno infantil2.
Lo anterior pese a su influencia positiva, constituye un desafío a la
sostenibilidad de los diversos programas en ejecución.
1.2 Antecedentes Nacionales
Costa Rica ocupa una posición privilegiada en el campo de la salud y el
bienestar social, debido a que desde la década de los setenta los principales
indicadores de salud han venido experimentando importantes cambios, que se
expresan en los bajos niveles que tiene hoy en día la fecundidad, en la
esperanza de vida al nacer, la mortalidad general y la mortalidad infantil.
Han existido cambios estadísticamente significativos en el periodo comprendido
entre los años 1969 y el 2000; esto de acuerdo al estudio de análisis de la
mortalidad infantil en Costa Rica, realizado por María Rosibel Vargas Gamboa
octubre 2001, en el que se evidenció que la mortalidad infantil disminuyó en un 1 Kaempffer A y Medina E (2006) Mortalidad infantil reciente en Chile: Éxitos y desafíos. Revista Chilena de Pediatría (77), 5, 2‐5. 2 http://www.cubadebate.cu/noticias/2013/01/03/cuba‐registra‐la‐mas‐baja‐tasa‐de‐mortalidad‐infantil‐de‐las‐americas/
5
36.4% entre los años 1978 y 1980, para ser este el descenso más importante en
la historia del país. Indica además que, a partir de 1975, se presenta un
desplazamiento de las causas origen exógeno, y las enfermedades asociadas al
medio empiezan un rápido descenso, contra un incremento en patologías de
tipo endógeno. Las afecciones perinatales se incrementan en un 68.0%, de
1975 a 1980 y las congénitas lo hacen en un 120.2%, mientras que las
enfermedades infecciosas y parasitarias se reducen en 33.3 % y las
enfermedades respiratorias lo hacen en -8.5% para el mismo período3 .
1.3. Antecedentes Locales
Según investigación realizada no se logra encontrar información de estudios
previos.
1.4. Caracterización del Contexto geográfico
Siquirres es el tercer cantón de la provincia de Limón en Costa Rica y fue
creado por la ley N° 11 del 19 de septiembre de 1911. Se ubica en el centro de
la provincia de Limón, a 62 metros sobre nivel del mar, con una temperatura
promedio de 29°C.
Figura 1. División territorial geográfica del cantón de Siquirres
Fuente: www.wikipedia.com
3 Vargas M (2001), Análisis de la Mortalidad Infantil en Costa Rica, Universidad Nacional, CR: UNA. p. 10.
6
Actualmente este cantón se encuentra intercomunicado con el resto de la
provincia y país, a través de la carretera vía Turrialba y de la ruta 32.
Su extensión territorial es de 860,19 km², su población se comprende de 56.786
habitantes y su densidad poblacional es de 66.01P/km 24.
Es un cantón principalmente agrícola y su actividad más importante es la
producción de banano, desde finales del siglo XIX, y en los últimos 20 años el
cultivo de la piña.
Las fuentes de trabajo desde sus inicios propiciaron el asentamiento de
diversas etnias (chinos, afrodescendientes, indígenas y caucásicos) así como la
migración interna y externa principalmente, de varones en busca de mejores
opciones laborales y económicas.
Según las proyecciones poblacionales 1972- 2030 del INEC, la población de
mujeres en edad fértil es de aproximadamente, 19.129 féminas.
1.5 Sistema Nacional de Salud
El 9 de noviembre de 1989, por Decreto Ejecutivo No. 19276-S, se creó el
Sistema Nacional de Salud y se estableció el Reglamento General del Sistema,
mediante el cual se responsabilizó al Ministerio de Salud de la rectoría del
sistema y de la coordinación y el control técnico de los servicios dirigidos a
alcanzar salud y bienestar para toda la población5.
En este decreto, se estableció que el Sistema Nacional de Salud está integrado,
además de las instituciones estatales que integran el Sector Salud, por otras del
sector privado y por la comunidad, como se detalla a continuación:
4 Instituto Nacional de Estadística y Censos: 2011. 5 García González, Rossana, Antología Curso Gestión Local en Salud para Técnicos del primer nivel de atención, Sistema Nacional de Salud, Generalidades, página 11.
7
1. Ministerio de Salud (M.S.)
2. Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)
3. Instituto Nacional de Seguros (I.N.S.)
4. Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados (AyA)
5. Universidades e institutos, públicos y privados encargados de formar y
capacitar a los profesionales y técnicos de salud
6. Servicios de salud privados, cooperativas y empresas de autogestión que
brindan servicios de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, curación y rehabilitación de la salud de las personas
7. Municipalidades
8. Comunidades
Propósitos:
El propósito general del Sistema Nacional de Salud consiste en preservar,
mantener y mejorar la salud de la población, mediante los siguientes propósitos
específicos:
• Garantizar a toda la población, servicios integrales de salud de buena
calidad.
• Disponer de estrategias y programas que permitan la participación de la
comunidad en la determinación de necesidades y prioridades, orientación
de los recursos y su respectivo control.
• Establecer subsistemas administrativos efectivos, eficientes y equitativos
y garantizar por niveles de gestión (central, regional y local) una
legislación nacional en salud, congruente y actualizada.
8
Funciones:
• Propender a la reducción de las muertes prevenibles y evitables, las
enfermedades y a la disminución de la discapacidad y contribuir al
desarrollo de la capacidad física y mental de la población.
• Intensificar la promoción y el apoyo a las organizaciones y la
participación comunitaria.
• Desconcentrar administrativamente e incrementar la capacidad resolutiva
de los servicios de salud.
• Desarrollar y fortalecer los subsistemas de prestación de servicios de
salud, seguro de salud y salud ocupacional, atención al ambiente,
participación comunitaria, información, planeación, normatividad,
vigilancia epidemiológica, financiera, recursos humanos, suministros,
transporte, ingeniería y mantenimiento e investigaciones.
• Identificar necesidades de recursos, funciones alternas de financiamiento
y desarrollo de programas para la captación y utilización racional de los
recursos financieros del sistema.
• Además de las funciones anteriores, son funciones del Sistema Nacional
de Salud, todas aquellas encomendadas por las diferentes disposiciones
legales vigentes, a las instituciones y grupos que lo integran.
Objetivo
El objetivo general del Sistema Nacional de Salud se orienta a la atención
integral de la población, a la producción social de la salud y a la utilización
9
racional de los recursos, a fin de preservar la salud y mejorar la calidad de vida
de los ciudadanos6.
Los objetivos generales de los integrantes del Sistema son:
• Ministerio de Salud (M.S.) Ejercer la rectoría sobre los actores que
intervienen en la producción social de la salud, mediante el estímulo a su
participación activa y la orientación a sus acciones hacia el desarrollo y el
mejoramiento constante de los niveles de salud de la población. Por
rectoría, se entiende la capacidad política, técnica, administrativa y legal
para dirigir, conducir, regular y controlar el proceso de la producción
social de la salud.
• Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) Prestar servicios de salud a
toda la población, con apego a los principios de la seguridad social:
solidaridad, universalidad, unidad, obligatoriedad, igualdad y equidad.
Adicionalmente, otorgar protección económica y social, tanto a la
población asegurada como a la de escasos recursos, de conformidad
con la normativa vigente en materia de invalidez, vejez y muerte.
• Instituto Nacional de Seguros (I.N.S.) Proteger a la población trabajadora,
mediante el Régimen de Riesgos del Trabajo, otorgando asistencia
médica, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica y de rehabilitación, en caso
de accidentes o de enfermedad laboral.
• Acueductos y Alcantarillados (AyA) Prestar servicios relacionados con el
suministro de agua segura para el consumo humano, la recolección y el
tratamiento de aguas negras y residuos industriales líquidos y establecer
normas para los sistemas de alcantarillado pluvial, en las áreas urbanas.
• Universidades e institutos del área de la salud: Formar y capacitar a
profesionales y técnicos en el área de la salud, así como realizar y 6 “Ibid”, p15.
10
participar en investigaciones y proyectos de acción social, en el ámbito
de la salud.
• Servicios de salud privados: Brindar servicios de atención integral de la
salud, que incluyen servicios de tratamiento y diagnóstico. Algunos de
estos servicios, con el producto de sus rentas, desarrollan o participan en
programas de acción social.
• Municipalidades: Ofrecer servicios a la comunidad que promuevan el
desarrollo integral de los cantones, en armonía con el desarrollo
nacional, especialmente los relacionados con la preservación del medio
ambiente.
• Comunidades: Participar, por medio de grupos organizados, en la
determinación de las necesidades y prioridades de salud (proceso de
análisis de la situación integral de salud (ASIS), ejecución de las
actividades, orientación y control de los recursos y, en especial, en el
autocuidado de su salud.
1.6 Red de servicios de salud de atención directa a las personas C.C.S.S en Siquirres
Primer nivel de atención
Constituye el acceso al sistema de servicios de salud y se compone de un Área
de Salud, 22 sedes de EBAIS, 12 puestos de visita periódica adscritos a los
EBAIS. Cada EBAIS cuenta con una población adscrita de aproximadamente
3.500 habitantes.
Segundo nivel de atención
En cuanto al segundo nivel, es el encargado de ofrecer servicios de consulta
especializada, internamiento y tratamiento médico y quirúrgico de las
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especialidades básicas de medicina interna, pediatría, ginecología, obstetricia y
cirugía. El hospital regional de referencia es el Hospital Tony Facio Castro,
ubicado en el cantón de Limón, a 62 kilómetros de distancia.
Tercer nivel de atención
El área de trabajo de tercer nivel trasciende la del nivel secundario y abarca el
territorio de varias provincias, cantones y distritos del país. Los establecimientos
de este nivel son los tres hospitales generales de referencia nacional, ubicados
en la provincia de San José, los cuales son: el Hospital México, el Hospital San
Juan de Dios y el Hospital Dr. Calderón Guardia, así como seis hospitales
nacionales especializados que comprenden el Hospital de las Mujeres Dr.
Adolfo Carit Eva, el Hospital Nacional de Niños Carlos Sáenz Herrera, el
Hospital de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes, el Centro
Nacional de Rehabilitación Dr. Humberto Araya Rojas, el Hospital Dr. Roberto
Chacón Paut y el Hospital Psiquiátrico Presbítero Manuel Antonio Chapuí.
Además, desde este tercer nivel se brindan servicios de apoyo, diagnóstico y
terapéutico que requieren alta tecnología y especialización.
1.7 Comisión Local de Análisis de Mortalidad Materno Infantil (COLAMMI) Siquirres
Misión
Garantizar la calidad de los servicios que se brindan a la población materno-
infantil del cantón de Siquirres, mediante estrategias que nos permitan la
disminución de la mortalidad infantil y materna, para incidir en los determinantes
de la salud.
Visión
Seremos una comisión con liderazgo, articulada interinstitucionalmente,
comprometida en enfocar nuestros esfuerzos para garantizar el mejoramiento
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continuo de los servicios de salud que se brindan a la población materno-infantil
del cantón de Siquirres, para lograr así disminuir las tasas de mortalidad infantil
y materna, e influir positivamente en su calidad de vida.
Objetivo
Identificar las causas de las muertes infantiles y maternas, en el cantón de
Siquirres, para definir y proponer estrategias de intervención con el fin de lograr
reducir la mortalidad materno-infantil.
Objetivos Estratégicos
• Analizar los casos de muertes infantiles y maternas del cantón de
Siquirres con un enfoque integral.
• Determinar el criterio de prevención de cada uno de los casos
analizados, así como la responsabilidad del nivel de atención en salud de
cada uno.
• Determinar los factores que inciden en el aumento de muertes infantiles y
maternas, en el cantón de Siquirres.
• Determinar el cumplimiento de los protocolos en la atención materno-
infantil.
• Ejecutar el Plan Estratégico para la reducción de muertes infantiles y
maternas.
Funciones
• Dirigir la elaboración de Planes Locales para la Prevención de la
Mortalidad Infantil.
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• Ofrecer lineamientos estratégicos para la elaboración de proyectos y
programas específicos que obedezcan a las características regionales y
locales, dirigidos al control de factores de riesgo poblacionales, matemos
y específicos de los niños en la Mortalidad Infantil.
• Realizar las evaluaciones del Plan para la Prevención de la Mortalidad
Infantil, en sus respectivas áreas de salud.
• Colaborar en la planificación y evaluación de las acciones públicas y
privadas dirigidas a la atención integral de la mujer y del niño menor de
un año. que se identifiquen directamente relacionadas con la prevención
de la Mortalidad Infantil.
• Implementar las medidas correctivas en la organización y funcionamiento
de los servicios de salud que se identifiquen como directa o
indirectamente, relacionados con la prevención de la mortalidad infantil..
• Promover y divulgar estudios e investigaciones relacionadas con la
mortalidad infantil.
• Promover el intercambio de información sobre resultados de la atención
de madres y niños en diferentes establecimientos de salud, con el
objetivo de fortalecer la innovación y mejoría de los procesos de
atención.
La Comisión deberá garantizar que en todas las acciones que se realicen para
la prevención de la mortalidad infantil, se reconozcan las necesidades
especificas por condición socioeconómica grupo etáreo, identidad étnica y de
género de las madres y los niños.
14
Figura 2. Diagrama de flujo del análisis de casos de mortalidad infantil
Fuente: Elaboración propia proyecto Seis Sigma para la mejora continua de la atención materno infantil
año 2011.
1.8. Justificación del estudio
Durante los últimos 5 años, la tasa de mortalidad infantil (TMI) en el cantón de
Siquirres ha variado, y es el año 2009 el que presenta la más alta del trienio,
con una TMI de 14,8, seguida por una TMI de 14,6 en el año 2010 y un
descenso abrupto, en el año 2011, el cual presentó una TMI de 3,6 la cual
constituye la cifra más baja de los últimos 5 años.
A pesar del esfuerzo realizado por las instituciones del sistema nacional de
salud, involucradas en la atención de las mujeres durante el embarazo y el
neonato, la TMI del cantón se ha mantenido elevada durante los últimos años.
15
La garantía de la calidad en la atención materno infantil es responsabilidad del
Estado costarricense y está liderada por el Ministerio de Salud como ente rector
en salud; asimismo, la calidad de la atención tiene que definirse a la luz de las
normas técnicas del proveedor de la atención y de las expectativas de la
usuaria, tomando en consideración el contexto local donde se va a desarrollar la
actividad.
La elaboración de un plan para el mejoramiento continuo, fundamentado en los
resultados obtenidos en el análisis de los determinantes sociales de la salud
asociados a la variación de la tasa de mortalidad infantil, durante el trienio 2009-
2011 y la visualización de las causas generadoras directas o indirectas del
problema, permitirá el abordaje integral de las estrategias priorizadas para
mejorar y disminuir las causas de él, rápidamente, de manera que se pueda
incidir de forma paulatina en el mejoramiento de la calidad de la atención
materno infantil..
Al representar la mortalidad infantil un indicador de salud sensible, en cuanto a
la determinación de la situación del desarrollo económico, político y social de un
país, resulta trascendental el estudio de las causas comprendidas en la
problemática identificada desde la perspectiva integral de los determinantes
sociales de la salud, más allá que el abordaje de sus consecuencias.
Con la presente investigación, se pretende identificar los determinantes sociales
de la salud que han influido en las muertes infantiles del cantón, lo cual
permitirá establecer estrategias para su acometida con enfoque integral, y así
lograr una reducción de las defunciones en el cantón y favorecer, por ende, la
reducción de la tasa nacional de mortalidad infantil. De esta manera, se
contribuirá a la consecución del objetivo N°4 del desarrollo del milenio del
programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
El análisis y la prioridad de los determinantes sociales de la salud, brindará
además a los responsables de la atención materna infantil con calidad,
herramientas para la elección de métodos adecuados con el fin de obtener
16
información relevante, la generación de datos sobre la situación actual, las
posibles soluciones para los problemas encontrados, y lo más importante, la
determinación de si esas posibles soluciones son realizables considerando su
costo y beneficio.
1.9. Formulación del problema
¿Cuáles han sido los factores determinantes involucrados en la variación de la
tasa de mortalidad infantil del cantón de Siquirres, durante el trienio 2009-
2011?
1.10. Objetivos
1.10.1 Objetivo General
Analizar los determinantes sociales de la Salud asociados a la variación de la
tasa de Mortalidad Infantil del Cantón de Siquirres, durante los años 2009-
2011.
1.10.2 Objetivos Específicos
• Comparar la variación de las tasas de mortalidad infantil.
• Enunciar los principales determinantes de la salud que están
relacionados con las muertes infantiles en el cantón de Siquirres, durante
el trienio 2009- 2011.
• Crear priorización de los determinantes sociales de la salud involucrados
en las muertes infantiles en el cantón de Siquirres durante el trienio
2009- 2011.
• Determinar las causas que dificultan o benefician la atención materno
infantil con calidad para que permitan el mejoramiento continuo de los
servicios.
17
• Construir con base en los resultados obtenidos, un plan para el
mejoramiento continuo del sistema nacional de salud en cuanto al
manejo y la atención integral de la mujer durante embarazo, parto,
puerperio inmediato y atención neonatal, con el fin de mejorar los
métodos existentes para asegurar una atención materno infantil con
calidad.
1.11 Limitaciones
Resistencia de las instituciones públicas prestadoras de servicio, en cuanto a la
disponibilidad de la información.
Dificultad para la recolección de la información, por factor de tiempo.
La información contenida en los instrumentos 02 incompleta y/o no congruente.
Incongruencia entre datos publicados, por el Instituto Nacional de Estadística y
Censo y los datos con los que cuenta la Comisión local, de análisis de muerte
materno infantil.
18
CAPÍTULO II
Marco Teórico Conceptual
19
2.1 Marco Teórico
2.1.1 Mortalidad infantil
La mortalidad infantil constituye una temática compleja en que la enfermedad y
la muerte se presentan como fenómenos biológicos, en un contexto social.
La tasa de mortalidad infantil (TMI), junto con la tasa de mortalidad en menores
de 5 años, es uno de los principales indicadores utilizados para medir niveles y
alteraciones relacionados al bienestar de la niñez.
En general, se acepta que el proceso de crecimiento y desarrollo del niño es
muy sensible a condiciones de vida adversas. Se considera que las
circunstancias de vida que expresan características ambientales, económicas,
históricas, culturales y político-ideológicas de los conjuntos sociales alcanzan
un fuerte impacto en las probabilidades de enfermar y, secundariamente, morir
en ese tramo de la vida. En consecuencia, el nivel de la mortalidad infantil es
considerado como un indicador del grado de desarrollo de las condiciones de
vida prevalecientes en una población y se utiliza en la evaluación de la situación
de la infancia y de la salud de un país.
A lo largo de una serie prolongada de años, la TMI ha experimentado un
descenso sostenido en prácticamente todo el mundo y en nuestra región,
descenso que fue seguido por la disminución de las tasas de fecundidad. En la
reducción de las TMI se destaca sin embargo, la heterogeneidad de su
magnitud al comparar países, regiones, ciudades o conjuntos sociales.
A medida que la mortalidad infantil desciende, se presenta un cambio en su
estructura de edad y en el perfil de las causas de muerte. Cuando la TMI es
alta, predominan las muertes denominadas “infantiles tardías” que tienen como
principales causas la desnutrición y las infecciones. Cuando la TMI es baja, se
torna más importante la llamada mortalidad neonatal cuyas causas principales
son las enfermedades perinatales y las anomalías congénitas.
20
Dicho cambio en el perfil de las causas de mortalidad infantil es expresión
también del descenso de la TMI registrado en América Latina e implica que la
reducción de la mortalidad infantil ha pasado de ser una “meta blanda” a una
“meta dura” de la política social; será crecientemente difícil para las políticas de
salud continuar aumentando los chances de sobrevida infantil como no sea con
la simultánea reducción de las desigualdades sociales.
La TMI es uno de los indicadores más referidos dentro de los indicadores de
salud. Su utilización por parte de distintas áreas del conocimiento y su
consecuente difusión, a través de los medios de comunicación social, la vuelven
un indicador de “alto marketing” a tal punto que parece difícil encontrar
propuestas políticas que no mencionen su disminución como primer logro en el
área de la salud.
Sin embargo, tales usos no siempre denotan una adecuada interpretación de
sus múltiples determinantes e implicancias, lo que se expresa en la
generalización de discusiones en las que se desconoce la compleja relación
existente entre el nivel de la mortalidad infantil y las acciones del sistema de
salud. Ciertas polémicas públicas desatadas alrededor de sutiles oscilaciones
anuales de la TMI no suelen tomar en cuenta, por ejemplo, factores técnicos
relacionados con el valor del indicador como son la calidad de los registros y el
funcionamiento del sistema de estadísticas vitales del país o jurisdicción.
La mortalidad infantil, como problema de salud pública, ha recibido un
tratamiento central desde hace décadas. En tal sentido se puede afirmar que
está casi todo escrito, en cuanto a las acciones y metas perseguidas en materia
de mortalidad infantil, pero que falta mucho por hacer en la búsqueda de
criterios empíricos que permitan fundamentar líneas de acción para alcanzar
tales propósitos. Desde ese punto de vista, debe rescatarse la utilidad de la TMI
como indicador para la gestión local a través de una vía de abordaje en que la
epidemiologia, la planificación y la gestión confluyen como campos de
conocimiento complementarios; y donde aparece la técnica de
georreferenciamiento para permitir un nivel de análisis que la epidemiologia ha
21
realizado desde sus orígenes; pero que, actualmente, se ve facilitado por el
desarrollo de nuevos recursos informáticos. La disponibilidad de tecnología
informática transforma la georreferencia en un procedimiento de fácil aplicación
y de uso estratégico para la gestión local.
Esta alternativa de análisis exige que la interpretación de la mortalidad infantil
deje de reducirse a la lectura de un macro indicador sin traducción para el nivel
local y que se evite confundir el “dato” con el “fenómeno”. Esto no pretende
insinuar un pasaje del “macro indicador” al caso, para reducir así la mortalidad
infantil al ámbito de la clínica. Por el contrario, evitando el falso dilema entre
clínica y epidemiologia, o entre cuantitativo y cualitativo, se propone una
integración de “miradas” en las acciones que enfrentan al problema.
2.1.2 Determinantes de la salud y determinantes sociales de la salud
El enfoque de los determinantes sociales de la salud (DSS) es conceptualmente
complicado y tiene implicaciones en las políticas públicas y prácticas de salud
desde el punto de vista social, político y ético.
Su análisis nos enfrenta con la identificación de las desigualdades sociales, la
explicación de las inequidades en salud y las respuestas del Estado y de los
sistemas de salud, en el contexto de la globalización económica.
22
Figura 3. Diagrama determinantes de la salud
Fuente: Diagrama modificado de Dhalgren y Whitehead
En todos los países de Latinoamérica la salud de las personas, familias y
poblaciones se ha visto afectada por las grandes transformaciones en la vida
colectiva; sin duda, cambios en los valores, en los contextos de pluralismo
étnico, en las relaciones de género, la defensa activa de los intereses de grupo
y en la reducción de los servicios públicos.
No es casual ahora la legitimidad de los enfoques de los determinantes sociales
de la salud, producto del deterioro de los resultados en salud, del desempeño
de los servicios de atención, y el tipo de intervenciones con acento en los
factores de riesgo de enfermar y énfasis en modelos de atención curativos y
preventivos medico-centristas.
Los determinantes sociales de la salud y sus enfoques, se nutren de distintas
corrientes filosóficas e ideológicas.
Una definición amplia de este concepto, señala –“son características sociales
dentro de las cuales la vida tiene lugar”– definen los DSS como “aquellas
condiciones en las que viven y trabajan las personas”. Este alcance conceptual
descarta la idea predominante de que son características de las personas en su
23
dimensión individual y su contexto inmediato (tendencia privilegiada de la
investigación tradicional en salud, en especial de la epidemiología).
No todos los enfoques explican a profundidad la génesis de las causales y la
producción de las inequidades en salud. Un abordaje se ocupa del concepto de
determinantes de la salud y lo hace sinónimo de determinantes sociales de la
salud; este examina con prioridad los determinantes proximales o intermedios;
entendidos como “circunstancias materiales de vida y trabajo, circunstancias
psicosociales, conductas /estilos de vida y/o factores biológicos”; incluyen en
estos al sistema de salud y el capital social, catalogándolos determinantes de
salud. En este enfoque se corre el riesgo de omitir el peso e influencia que tiene
el componente social y además, se asume como una variable más al igual que
la cultura, la economía, la educación y otros; en la práctica no establece mucha
diferencia con el enfoque predominante de factores de riesgo, utilizado
tradicionalmente por la medicina preventiva y la educación en salud.
Generalmente, tiene su foco de acción en reducir la exposición a los factores
que afectan directamente la salud o definen intervenciones sobre los
mecanismos de causalidad inmediata a estos7. Otro enfoque parte de
conceptos más críticos, en tanto jerarquiza los determinantes en estructurales,
también llamados distales. Estos se consideran como aquellos que influyen en
distintos niveles de la organización social; se refieren al contexto
socioeconómico y político, a la posición socioeconómica, al poder y la jerarquía
social. Estos se influyen por el contexto socio-político, cuyos elementos
centrales son el tipo de gobierno, las políticas macro-económicas, sociales y
públicas, así como la cultura y los valores sociales.
En la concepción de determinantes estructurales, se entiende que el nivel
educativo depende e influye en el tipo de ocupación y esta a su vez en el
7 Solar, O; Irwin, A. (2007). A first draft Cairo meeting of the Commission on Social Determinants of Health. Department of Equity, Poverty and Social Determinants of Health, Evidence and Information for Policy Cluster WHO. Geneva. P. 8.
24
ingreso, educación, etc.; además, en estos se ubican las relaciones de género e
interculturalidad. Estos determinantes son los que producen las inequidades en
salud. Su foco de intervención se da en los niveles de distribución de los
determinantes estructurales, o en los mecanismos que generan los
determinantes intermedios; es decir, la jerarquía o posición social8.
En resumen, los determinantes sociales son los que producen las inequidades
en salud y permiten hacer el análisis de las causas de la distribución de los
problemas de salud y o de su prevalencia e incidencia. Otro enfoque es el de
los determinantes de salud que sigue el concepto de factores de riesgo y
concentra su atención en el análisis de la causalidad de los problemas de salud,
por lo general, en lo individual y que expresa su acción en mitigar las
consecuencias de los problemas de salud. Para lograr equidad en salud se
requeriría, entonces al menos, utilizar ambos enfoques.
Por otro lado, el paradigma crítico de la Medicina Social y la Salud Colectiva
Latinoamericana, es un abordaje en el que predomina la determinación social
que influye directamente en la organización y dinámica social; así concebidos,
los determinantes sociales de la salud son aquellos que principalmente
producen inequidades sociales (de salud y enfermedad) debido al tipo de
sociedad de corte capitalista, en la que vivimos.
La Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES, trabaja esa
perspectiva hace años elaborando reflexiones, no solo en el campo del saber
científico sino también como vínculo con los movimientos populares en defensa
de la salud. En esencia esta organización reconoce la existencia de una
articulación múltiple y compleja entre los macro procesos sociales y los
biopsíquicos de individuos y colectividades humanas, con variados correlatos
con los patrones de salud y de enfermedad; o sea, no es única, lineal ni
mecánica.
8 Loc. Cit., p 8.
25
En los planteamientos conceptuales y metodológicos de los DSS, uno de los
puntos centrales es el inherente a los efectos de la producción y reproducción
de la sociedad capitalista, en términos de sus formas de propiedad, poder y
división del trabajo. Estos son los principales causantes de las abismales
desigualdades en la calidad de la vida de las distintas clases sociales; además,
de las originadas por cualquier forma de discriminación por género y etnia o
diversidad cultural; que, finalmente, expresan las inequidades en los perfiles de
salud y enfermedad de los colectivos. Ocupa un lugar importante en este
planteamiento la lucha por la defensa de la salud y por el ejercicio del derecho a
la salud9 .
Sin duda, las metas en salud deben orientarse al desarrollo humano sostenible
como paradigma que rige la sociedad actual y, por tanto, no podemos
conformarnos con los logros alcanzados, siempre habrá vacíos, brechas y
gradientes que afectan a grupos poblacionales indispensables de identificar y
mejorar con intervenciones adecuadas para avanzar en la equidad social y en
salud. En Costa Rica, reconocemos los avances y alcances que nos colocan
entre los países con mejores indicadores de América Latina; no obstante, el
enfoque de los determinantes sociales y una postura ética ante la inequidad nos
obliga a advertir lo oculto en los promedios nacionales; no solo detectar las
brechas sino las desigualdades injustas y evitables; mejor aún reconocer el
ejercicio del derecho a la salud como derecho humano y el accionar con
intervenciones diferenciadas en aquellos grupos sociales que requieren los
mismos beneficios y oportunidades para acercarse a mejores formas de
desarrollo humano.
2.1.3 Mortalidad neonatal
Los países en vías de desarrollo disminuyeron durante la última década,
moderadamente, sus tasas de mortalidad infantil; gracias al manejo
estandarizado de patologías prevalentes como las infecciones respiratorias y 9 ALAMES (2008). Los determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el Taller de Determinantes Sociales de ALAMES. México, páginas 6 a 10.
26
las diarreas; sin embargo, la mortalidad neonatal que viene a contribuir casi la
mitad de estas ha sufrido poco o ningún cambio.
La oportunidad de supervivencia en el primer mes de vida está influenciada por
un gran número de factores ambientales, sociales y genéticos los cuales
pueden determinar crecimiento fetal, riesgo de malformaciones, nacimientos
prematuros, bajo peso al nacer o la utilización de servicios de neonatología y
obstetricia. Son conocidos como predictores de muerte neonatal la edad
gestacional y el bajo peso al nacer, no obstante estos están determinados por
variables denominadas intermedios tales como la historia obstétrica de la madre
y los aspectos sociales.
Aproximadamente, 2 tercios de las muertes neonatales corresponden a las
muertes neonatales precoces, y reflejan principalmente problemas de calidad
de atención de parto, asfixia y malformaciones inviables; el restante de muertes
está ocasionada primordialmente, por problemas infecciosos como infecciones
por prematuridad y bajo peso al nacer. Sin embargo, gran número de estas
muertes son susceptibles de prevenirse a través de intervenciones sencillas y
baratas10.
Factores de riesgo
Antecedentes maternos
a) Edad
La edad de la madre es un factor de riesgo importante para la mortalidad
neonatal. Se han identificado especialmente 2 grupos etáreos de mayor riesgo:
las madres adolescentes y las mujeres mayores de 35 años. A las primeras, se
les asocia fundamentalmente con una mayor incidencia de bajo peso al nacer.
Se ha descrito que este suceso es de 2 a 6 veces más frecuente en
10 Mejía H (2000) Factores de Riesgo para muerte neonatal. Revisión Sistemática de Literatura. Revista Sociedad Boliviana de Pediatría, 39 (3), pp 105‐107.
27
adolescentes; de estos, el 85% lo componen los prematuros y un 15% lo
integran los niños pequeños para edad gestacional. Estos resultados
desfavorables del embarazo de adolescentes más que a inmadurez biológica
“perse”, estarían asociados a otras variables socio demográficas como
inadecuado control prenatal, desnutrición y bajo nivel educacional. Las causas
que condicionan la mortalidad neonatal en mujeres por encima de los 35 años
son principalmente, patologías entre las que destacan diabetes mellitus,
hipertensión arterial, alteraciones cromosómicas, placenta previa, etc. En
revisión de datos de 33 años realizada por Fretts y colaboradores, se observó
que la edad materna continúa siendo un factor de riesgo importante, a pesar del
control de las patologías mencionadas.
b) Educación materna
La educación materna ha mostrado una relación inversamente proporcional con
la morbilidad y la mortalidad neonatal. Según algunos investigadores, esto se
explicaría porque las madres de un mejor nivel educacional posponen la
maternidad o la edad de matrimonio y además, optan por cuidados médicos
para el control del embarazo y el parto, por lo cual esta variable está
íntimamente relacionada con actitudes y prácticas de las madres.
En países subdesarrollados, la educación paterna puede ser tan importante
como la materna para definir la mortalidad infantil; ya que un padre mejor
educado es el que decide en última instancia, una adecuada atención médica o
cuidados de sus hijos.
c) Estado civil
Esta variable se ha asociado, sobre todo, a un riesgo aumentado de bajo peso
al nacer y guarda estrecha relación con otros factores de riesgo como el
embarazo en la adolescencia, el consumo de alcohol y el tabaquismo.
En un estudio colombiano sobre nacimientos, se encontró un 34% más de
incidencia de bajo peso y un 35% más de mortalidad neonatal en niños nacidos
28
de madres solteras, el riesgo permaneció importante a pesar de controlarse por
edad y educación materna.
d) Paridad y espacio intergenésico
El antecedente de número de partos previos es usado para establecer el riesgo
obstétrico y eventuales resultados adversos del recién nacido. Según varios
investigadores, la primiparidad o el primer embarazo tiene una alta correlación
con el bajo peso al nacer y con la mortalidad neonatal; esta se potencia cuando
interactúa con embarazo en la adolescencia o en mujeres mayores de 30 años.
Por otro lado, la multiparidad también ha sido asociada a resultados adversos
explicados principalmente por complicaciones obstétricas o patologías
maternas.
El espaciamiento, menor a 15 meses entre nacimientos, ha sido encontrado
como factor de riesgo para mortalidad neonatal y postneonatal. Los
mecanismos causales sugeridos son depresión materna, competición con el
hermano precedente y riesgo de infección cruzada.
e) Condición socio-económica
La pobreza interactúa con otras variables como la baja escolaridad de la madre,
la ruralidad y la falta de acceso a servicios de salud; y constituye así un factor
de riesgo que tiene fuerte asociación con la mortalidad infantil y la mortalidad
neonatal.
Antecedentes obstétricos
La historia obstétrica de la madre tiene suficiente asociación con la
sobrevivencia, en el primer mes de vida. Las variables incluidas en los
antecedentes obstétricos interactúan constantemente.
29
a) Control prenatal
No existe duda de que el control prenatal, lo más pronto posible después de la
concepción, se asocia a mejores resultados del embarazo, sobre todo,
reduciendo aquellos problemas que conllevan a nacimientos de bajo peso.
Intervenciones simples como el control prenatal, el soporte social y los servicios
de educación representan las mejores estrategias para disminuir las muertes
infantiles asociadas a prematuridad y sus complicaciones: su eficacia está
disminuida en países subdesarrollados, debido a factores culturales y a
diferencias en el acceso a servicios de salud.
La OMS define como ideal un mínimo de 5 controles prenatales iniciados antes
de las 20 semanas de gestación.
Patologías del embarazo
La ruptura prematura de membranas (RPM), constituye una de las afectaciones
más importantes del embarazo. Es definida como la ruptura del corion/amnios,
antes del comienzo del trabajo de parto.
El mayor riesgo asociado a la RPM, es la infección de la madre y del feto y se
calcula que ocasiona el 10% de las muertes perinatales, independientemente
de la edad gestacional. Cuando se presenta en gestaciones menores de 34
semanas, las principales complicaciones derivan de patologías asociadas a
prematuridad. En cuanto al tiempo trascurrido, desde la RPM hasta el
nacimiento, se considera que un tiempo mayor a 24 horas es de alto riesgo para
sepsis neonatal.
La pre eclampsia es un desorden de hipertensión del embarazo caracterizado
por vasoespasmo, proteinuria y edema. Representa una de las principales
causas de morbimortalidad materna y fetal. Afecta de preferencia a la nulípara,
aparece después de las 24 semanas de gestación y es reversible en el
postparto inmediato; la eclampsia es la forma más severa de la pre eclampsia
30
en la magnitud de la vasoconstricción, provoca una encefalopatía hipertensiva,
capaz de producir convulsiones en ausencia de patología neurológica.
La mortalidad infantil es mayor en el sexo masculino con tasas de 8,8 y 7,6 por
mil para varones y mujeres. Una alta proporción ocurre en el primer día de la
vida (31,3%) y el resto de la primera semana (33,2%). Destaca la reducción de
la mortalidad infantil tardía (2º a 12º mes) que en el año 2003 fue de 2,9 por mil,
46 puntos más baja que la observada en 1970 con 48,6.
Casi la totalidad de los nacimientos reciben atención profesional en hospitales y
clínicas (97,9%). No ocurre lo mismo con las muertes en el primer año de vida;
un 8,6% ocurren en el domicilio. La certificación médica de las defunciones es
del 99,5%, pero un porcentaje de los certificados de defunción (39%) son
extendidos por médicos que no fueron tratantes de los casos, ni por médicos
legistas.
El descenso sistemático de la mortalidad infantil se observa en todos los países
de América, con un promedio regional de disminución del 25% en la última
década. Existen documentadas experiencias de diversos países de estrategias
de intervención sobre determinantes implementadas en los últimos 30 años, en
las cuales los éxitos y desafíos han contribuido a que la tasa de mortalidad
infantil se haya reducido a la décima parte11.
Se ha originado un gran mejoramiento del nivel de escolaridad y las mujeres
que dan a luz tienden a tener 7 años o más de estudios. Un 94% de las
viviendas dispone de agua y servicios de eliminación, lo que ha contribuido a
disminuir las diarreas. Se registran conductas preventivas y atención médica
oportuna y adecuada. Un 99% de los recién nacidos tuvieron atención
profesional en el parto, reciben 4 consultas médicas anuales, además de los
controles de niño sano: disponen de eficientes programas de vacunación de
muy alta cobertura y de alimentación complementaria.
11 Kaempffer A y Medina E (2006) Mortalidad infantil reciente en Chile: Éxitos y desafíos. Revista Chilena de Pediatría (77), 5, 2‐5.
31
El control de diarreas, la desnutrición, las neumonías y las enfermedades
trasmisibles han contribuido de manera significativa a la reducción de la
mortalidad infantil; por lo cual, reducir la actual mortalidad infantil supone
énfasis programáticos y enfoques diversos a los actuales. Sin embargo, otros
problemas de salud de más difícil control han adquirido mayor importancia
relativa, si bien se registra una sólida asociación con la situación económica de
las comunidades, se advierte que los valores de mortalidad infantil no se
incrementaron en Chile en los años de crisis económicas severas que el país
enfrentó en las décadas de 1970, 1980 y 199012.
De acuerdo con estudio de análisis de la mortalidad infantil en Costa Rica, entre
1969 y el 2000, los cambios estadísticamente más significativos se presentan
entre 1978 y 1980, periodo en el que la mortalidad infantil baja en un 36.4%,
para ser este el descenso más importante en la historia del país. Este descenso
se expresa en una importante caída del componente de mortalidad posneonatal
o residual, que para este período (1978-1980), se reduce en un 44.7%, respecto
al trienio anterior; a partir de este momento, el componente de mortalidad de
menores de un mes (neonatal), pasa a ocupar el primer lugar, y representa
cerca del 60% de la mortalidad infantil.
A partir de 1975, se observa un desplazamiento de las causas origen exógeno,
en el que las enfermedades asociadas al medio empiezan un rápido descenso,
contra un incremento en patologías de tipo endógeno. Las afecciones
perinatales se incrementan en un 68.0%, de 1975 a 1980, y las congénitas lo
hacen en un 120.2%, mientras que las enfermedades infecciosas y parasitarias
se reducen en 33.3 % y las enfermedades respiratorias lo hacen en -8.5% para
el mismo período.
La comparación con de las tasas de mortalidad infantil de Costa Rica, con las
de otros países, según causa, muestra que Costa Rica presenta un exceso de
562 muertes infantiles con respecto a Canadá y 322 muertes con relación a
12 Loc. Cit., (77), 5, 2‐5.
32
Cuba. Para ambos casos la brecha más importante se encuentra en las
afecciones perinatales, que se presentan 225 y 177 muertes infantiles
potencialmente evitables por esta causa. Pero también, se presenta una brecha
importante en las enfermedades transmisibles con 169 muertes potencialmente
evitables con respecto a Canadá.
Estas brechas son aún más grandes al analizar la mortalidad infantil, desde una
perspectiva geográfica, en tanto, los logros obtenidos en el país, en cuanto a
reducción de la mortalidad infantil, no son equitativos al interior del país.
Para 1998, las regiones entre sí reportan grandes diferencias. La región rural
tiene tasas de mortalidad infantil de hasta un 7.9% superiores a la tasa nacional
y 43.1% por encima de las tasas reportadas por la región y el resto del Valle
Central.
Asimismo, existen provincias, que reportan tasas de mortalidad infantil tres y
cuatro puntos por encima de la media nacional, como lo es el caso de Limón,
Puntarenas y Guanacaste, lo mismo sucede al interior de cada una de las siete
provincias, en que hay cantones como Dota, Talamanca y Matina con tasas
superiores a 20.0 por mil nacidos vivos. Por otro lado hay cantones como
Montes de Oro, Turrubares, Belén y San Isidro, que reportan tasas hasta tres
veces inferiores a la nacional, con valores de mortalidad Infantil menores a 4.0
por mil nacidos vivos13.
Como se mencionó anteriormente, es la mortalidad infantil un indicador sensible
que permite medir el grado de desarrollo de un país; hacemos referencia a la
situación en Costa Rica, en la cual, encontramos que en 1990 la tasa de
mortalidad en menores de 5 años era de 3,7, por lo que para alcanzar la meta
del milenio propuesta para el 2015 sería necesario reducirla a 1,2; sin embargo,
disminuir la tasa hasta ese nivel no es factible para Costa Rica, particularmente
13 Vargas M (2001), Análisis de la Mortalidad Infantil en Costa Rica, Universidad Nacional, CR: UNA. p. 10.
33
porque la mayor proporción de la muerte de niños de 5 años (específicamente
84%) está dada por las muertes infantiles (menores de 1 año), las que ya se
encuentran en un nivel muy bajo, y es difícil lograr reducciones mayores (la tasa
de mortalidad infantil para Costa Rica es actualmente la tercera más baja en
América Latina y el Caribe, solamente detrás de Cuba y Chile). Por ello la meta
nacional propuesta en este caso consiste en disminuir la tasa de mortalidad de
menores de 5 años a 2 por mil en el año 2015. A partir del 2004, los cambios se
hacen menos ostensibles en virtud de que el país ha alcanzado cifras de
mortalidad infantil bastante bajas, las cuales técnicamente son difíciles de
modificar.
Un peso importante en este indicador y el nivel inercial que muestra, guarda
relación con las defunciones de menores de un año que representaron en el
2008 un 84,9% de los casos, y fueron las afecciones perinatales y las
malformaciones congénitas las responsables del mayor número de ellas.
Las malformaciones congénitas constituyen un grupo de enfermedades de alta
mortalidad, cuyo manejo y rehabilitación no siempre es exitoso. Muchas de ellas
son de evolución crónica y pueden originar secuelas que representan una
desventaja social, con un alto costo para la familia y el Estado.
En la actualidad, los defectos congénitos constituyen la causa principal de
mortalidad infantil en Estados Unidos y en la mayoría de los países
desarrollados. En Costa Rica, las anomalías congénitas constituyen la segunda
causa de mortalidad infantil, superadas únicamente por las afecciones
perinatales. Para 2004, con la mortalidad infantil más baja de los últimos 55
años (9,25 por mil nacidos vivos), las malformaciones congénitas en el país
ocuparon el segundo lugar, y constituyeron el 30,1% de las muertes en
menores de 1 año. En 2002, las malformaciones congénitas múltiples, no
clasificadas, constituyeron la novena causa de muerte infantil.
Teniendo en cuenta que los defectos congénitos en general contribuyen de
manera importante en las discapacidades del desarrollo; que aproximadamente
34
entre el 20% y el 40% de las muertes ocurridas en el primer año de vida se
debe a esas malformaciones; que una gran cantidad de especialistas se verán
implicados en su diagnóstico y tratamiento y que la mayoría de los pacientes
requerirá tratamiento de por vida, o bien que su tratamiento puede dejar
secuelas, se constata que estamos frente a un problema de salud pública de
primer orden.
2.1.4 Metodología Seis Sigma
Existen diversas estrategias para la mejora continua, entre las más importantes
se encuentra la metodología Seis Sigma, la cual es una estrategia de negocios
y de mejora continua que busca encontrar y eliminar causas de errores,
defectos y reducir el costo, mejorando los procesos, enfocándose en las
variables de importancia crítica para exceder las necesidades y expectativas de
los clientes14.
Esta estrategia ayuda a conocer y comprender profunda y claramente los
procesos, de tal manera que puedan ser mejorados al punto de reducir el
desperdicio generado en ellos.
Seis sigma se apoya en una metodología altamente sistemática y cuantitativa
orientada a la mejora de la calidad del producto o del proceso. Esta estrategia
posee tres áreas prioritarias de acción: satisfacción del cliente, reducción del
tiempo de ciclo y disminución de los defectos15.
Se define como una herramienta que se utiliza para obtener progresivamente
mejores resultados en el desempeño de una organización, mediante una
revisión constante de todos los procesos y la aplicación de mejoras en cada
área.
La importancia de esta técnica gerencial radica en que con su aplicación se
puede contribuir a mejorar las debilidades y afianzar las fortalezas, así como 14 Henderson, A (2012) Antología del curso: Manual de Apoyo Gerencia de la Calidad. Maestría en Gerencia de la Salud, Instituto Centroamericano de Administración Pública. ICAP. P11 15 Loc. Cit.. p11
35
lograr ser más productivos y competitivos en el mercado al cual pertenece la
organización.
Si algo caracteriza a la gestión de la calidad, es la aplicación de la mejora
continua, en la que el objetivo fundamental es ir alcanzando mejoras
incrementales, no necesariamente de gran profundidad, pero sí de manera
constante, para fortalecer su posición competitiva.
No se trata de un programa de calidad, sino de una iniciativa empresarial, que
persigue mejoras en la calidad, solo si añade valor al cliente y a la compañía.
Además, los proyectos de mejora de la calidad son seleccionados con base en
las respuestas del cliente y del beneficio potencial, no con base en nociones
ambiguas.
En la metodología Seis Sigma los proyectos se desarrollan en cinco fases:
Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar, conocidas como DMAIC por sus
siglas en inglés.
36
Figura 4. Diagrama DMAIC
Fuente: La metodología DMAIC y la estrategia Seis Sigma
37
a) Definir
Es el primer paso del proyecto, precisar el impacto que tiene el problema sobre
el cliente y los beneficios potenciales que se esperan alcanzar. Para iniciar esta
fase, se debe convocar al equipo para examinar el proceso detalladamente y
sugerir mejoras.
Los pasos a seguir para el desarrollo de esta fase son:
‐ Identificar el problema: a través del proceso de selección de un proyecto,
el líder de un negocio debe identificar un área de oportunidad de mejora.
‐ Completar la carta o hoja del proyecto: para documentar la oportunidad
de mejora.
‐ Validar la carta u hoja del proyecto: esta es asignada a un black o green
belt que identifica los clientes claves y sus requerimientos, valida el
alcance, las cosas que se asumen y los beneficios que se esperan. Para
llevar a cabo esta validación, se deben desarrollar los siguientes pasos
claves:
1. Mapa SIPOC.
2. Obtener la voz del cliente y la voz del negocio.
3. Determinar claramente y priorizar los requerimientos críticos del
cliente y los requerimientos críticos del negocio (Y¨s del proceso).
4. Identificar los beneficios económicos: entender y describir cómo
las mejoras operacionales pueden ser alcanzadas por el proyecto
ligadas al patrocinador o asesor del proyecto, el líder del negocio y
otras partes interesadas para asegurar el alineamiento del
enfoque del proyecto y las expectativas de la administración.
38
b) Medir
En esta fase, el equipo recopila datos y los prepara para un análisis de alto
nivel. Se miden las variables críticas de la calidad (VCC) del producto o el
servicio (Y´s del proceso) y se verifica que puedan medirse, en forma
consistente. Además, se mide la situación actual (datos de base) en cuanto al
desempeño o rendimiento del proceso para saber con mayor precisión la
magnitud del problema y se establecen metas para las VCC.
Con el desarrollo de esta fase, se pretende asegurar que los datos relacionados
con los requerimientos del cliente y el desempeño actual del proceso sean
precisos, claros y confiables; estos serán utilizados para medir las mejoras
alcanzadas por el proyecto.
Se recomienda seguir los siguientes pasos:
‐ Realizar el mapa de secuencia de valor del proceso (VSM por sus siglas
en inglés), este paso es esencial para identificar las restricciones del
proceso, las actividades que no agregan valor y las áreas en las que se
debe enfocar el mejoramiento.
‐ Identificar las variables claves de entrada y de salida, para identificar las
causas raíces de los actuales resultados del proceso.
‐ Desarrollar definiciones operacionales, las cuales son requeridas para
proveer consistencia y claridad durante las mediciones.
‐ Desarrollar un plan de recolección de datos, que permita colectarlos
apropiadamente para que sean medidos y analizados.
‐ Validar el sistema de medición, de modo que se asegure la integridad de
los datos.
‐ Coleccionar los datos de base de las métricas identificadas y
desplegarlos usando gráficos de control u otros medios.
39
‐ Determinar el nivel de ejecución del proceso o la capacidad del proceso,
en este paso la ―voz del proceso� (VOP) es comparada con los
requerimientos identificados mediante la ―voz del cliente� (VOC) y la
―voz del negocio� (VOB). La diferencia encontrada es la oportunidad
para el proyecto.
‐ Validar la oportunidad del negocio y si es necesario, se debe modificar la
hoja del proyecto para reflejar las diferencias entre la diferencia medida y
los objetivos identificados anteriormente en ella.
‐ Completar la puerta de la fase de medición, se debe realizar una reunión
con el asesor o patrocinador del proyecto, el líder del negocio y otras
partes interesadas para asegurar que los datos de base que se
obtuvieron están completos y continúan estando alineados con las
expectativas del proyecto.
c) Analizar
En esta etapa, se define la meta hacia la cual se dirige el proyecto. El propósito
de la meta es identificar la(s) causa(s) raíz del problema (X`s vitales), entender
cómo es que estas lo originan y confirmar las causas con datos. El desarrollo de
esta fase permite al equipo revelar teorías arraigadas en la causa de los
problemas, confirmando las teorías con datos experimentales.
Para su desarrollo, se proponen los siguientes pasos:
‐ Llevar a cabo una lluvia de ideas para identificar causas-raíz potenciales
que faciliten el profundizar acerca de las relaciones claves causa y
efecto.
‐ Identificar, seleccionar y establecer prioridades en las causas-raíz
detectadas, se debe usar un análisis cuantitativo para verificar esas
relaciones antes de definir las prioridades.
40
d) Mejorar
En la etapa de Mejora, se debe evaluar e implementar soluciones que atiendan
a las causas raíz, asegurándose de que las reduzcan o eliminen. Se
recomienda seguir los siguientes pasos:
‐ Confirmar las X's críticas.
‐ Organizar una lluvia de ideas para obtener posibles soluciones.
‐ Preparar representaciones sobre cada idea, con el fin de visualizarla de
una mejor manera, pueden utilizarse: dibujos, descripciones verbales u
otras caracterizaciones de las soluciones potenciales.
‐ Identificar criterios de selección, como parámetros de diseño, metas del
proyecto, requerimientos organizacionales, conocimiento organizacional
o requerimientos regulatorios.
‐ Determinar valores relativos de importancia.
‐ Llevar a cabo un análisis del costo/beneficio, del alineamiento de la
solución con las políticas, procedimientos y sistemas de gerencia de la
compañía.
‐ Seleccionar la base de comparación, por ejemplo puede utilizarse como
base el proceso ―mejor en su clase� a través de la compañía.
‐ Preparar la matriz de evaluación.
‐ Seleccionar la solución piloto.
‐ Evaluar riesgos y hacer una prueba piloto de implementación de la
mejora.
‐ Optimizar la solución e implementarla.
41
e) Controlar
Una vez que las mejoras deseadas han sido alcanzadas, en la etapa de control
se debe diseñar un sistema que las mantenga (controlar las X`s vitales).
El equipo debe crear controles que le permitan a la compañía sostener y
ampliar las mejoras logradas, con el fin de asegurar que la mejora se mantenga
en el tiempo y que el proceso mejorado pueda ser nuevamente mejorado en un
futuro.
Entre las actividades que se deben realizar en esta etapa, se encuentran:
‐ Documentar la experiencia copilada, con el fin de que sirva de base para
futuras mejoras o para que pueda ser utilizada como base para otros
procesos.
‐ Monitorear el proceso para comprobar que la meta fue alcanzada y es
sustentable en el tiempo.
‐ Definir las métricas de proceso para determinar que el proceso está bajo
control.
‐ Escribir el plan de respuesta ante emergencias, para ser utilizado en
caso de que no se cumplan los indicadores establecidos.
‐ Calcular beneficio financiero.
Finalmente, se puede decir que Seis Sigma es una estrategia para resolver
problemas crónicos que beneficia a los clientes y el desempeño financiero de la
empresa, que reduce el desperdicio y la ineficiencia, a través de un proceso
sistemático de reducción de la variación, basada en el conocimiento científico y
en la generación de datos.
Estrategia de mejora continua del negocio (servicio) que busca encontrar,
eliminar las causas de los errores, defectos y retrasos en los procesos de la
42
organización, enfocándose en aquellos aspectos que son críticos para el
cliente.
2.1.5 Definición de calidad en la atención materno infantil
El Proyecto de Garantía de Calidad se inició en 1990 con el objeto de formular y
ejecutar métodos sostenibles para mejorar la calidad de atención de salud, en
los países menos desarrollados16.
El Proyecto de Garantía de Calidad tiene dos objetivos generales:
• Prestar asistencia técnica para la formulación y ejecución de estrategias
de vigilancia de la calidad y corregir las deficiencias sistémicas.
• Perfeccionar los métodos existentes para asegurar una óptima calidad de
atención de salud por medio de un programa de investigaciones
aplicadas.
Si bien ninguna de las definiciones de calidad se aplica a todas las situaciones,
las siguientes definiciones son guías útiles para definir la calidad al interior de
los servicios de salud.
La calidad de la atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y
tecnología médicas de tal forma que maximice sus beneficios para la salud, sin
aumentar en forma proporcional sus riesgos.
El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la
atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios.
También los autores, M. I. Roemer y C. Montoya Aguilar, OMS, 1988, emitieron
el siguiente concepto:
16 Roemer M y Montoya C (1988) Quality Assessment and Assurance in Primary Health Care. WHO Offset Publication, 105, World Health Organization, Geneva, Switzerland
43
El desempeño apropiado (acorde con las normas), de las intervenciones que se
sabe que son seguras, que la sociedad en cuestión puede costear y que tienen
la capacidad de producir un impacto sobre la mortalidad, la morbilidad, la
incapacidad y la desnutrición.
La definición más integral de calidad y quizás la más simple, fue formulada por
W. Edwards Deming, el padre del movimiento de la gestión de calidad total. El
resumía la calidad de la siguiente manera: “Hacer lo correcto en la forma
correcta, de inmediato”.
La calidad tiene su origen en el latín y significa: atributo o propiedad que
distingue a las personas, bienes y servicios.
En la actualidad, existe un gran número de definiciones dadas por estudiosos
en el tema, una de ellas es, según la Sociedad Americana para el Control de
Calidad (ASQC): “Conjunto de características de un producto, proceso o
servicio que le confiere su aptitud para satisfacer las necesidades del usuario o
cliente”.
La atención prenatal, que incluye intervenciones costo-efectivas, es una
estrategia clave para la obtención de los mejores resultados maternos
perinatales y, por consiguiente, contribuye a la reducción de la morbilidad y la
mortalidad infantil. Toda mujer embarazada tiene el derecho a recibir atención
prenatal básica durante el embarazo, aun cuando no manifieste alguna
condición que la ponga en riesgo de una complicación obstétrica.
Los y las proveedores de atención prenatal básica e integral deben ser
calificados, tales como médicos ginecoobstetras, enfermeros obstétricos y
médicos generales, así como el resto de personal de apoyo.
El mejoramiento de calidad en la atención materno-infantil incluye todas las
acciones que se llevan a cabo para perfeccionar la prestación de los servicios
de salud.
44
Estas actividades se basan en los principios de gestión de calidad, “una
transformación gerencial sistemática diseñada para abordar las necesidades y
oportunidades de todas las organizaciones en la medida que estas intentan
enfrentarse a los constantes cambios, complejidad y tensiones dentro de sus
entornos en las diferentes áreas de salud”17.
Las personas dedicadas a mejorar la calidad aprendieron que el aumento de los
recursos no siempre asegura su uso eficiente y, por consiguiente, puede no
redundar en un mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de
salud.
En otras palabras, el mejoramiento implica no solo agregar nuevos recursos a
un sistema, sino también hacer los cambios en la organización que permitan
usar los recursos en forma óptima.
Existe muchas mujeres que no tienen acceso a servicios de buena calidad
durante su embarazo y el parto, principalmente las mujeres pobres, sin
educación o que viven en áreas rurales.
Podemos decir entonces que, acceso significa que los servicios estén
disponibles y al alcance de las mujeres que lo necesiten.
Para que los servicios sean de buena calidad, los proveedores de atención en
salud deben tener:
• Habilidades clínicas adecuadas y ser sensibles a las necesidades de la
mujer.
• Instalaciones deben contar con los suministros y equipos necesarios.
Sistemas de referencia y traslado deben funcionar satisfactoriamente, para
asegurar que las mujeres que tengan complicaciones reciban el tratamiento
médico esencial. 17 Nicholas D, Heiby R y Hatzell T (1991) The Quality Assurance Project: Introducing Quality Improvement to Primary Health Care in Less Developed Countries, Quality Assurance in Health Care, 3:3, Great Britain.
45
Dentro de los principales principios y conceptos de calidad están:
• La calidad significa satisfacción de las necesidades y expectativas de la
clienta.
• La concepción de clientes internos y externos.
• La participación de la dirección en la calidad.
• La aplicación de principios y herramientas para el mejoramiento continuo
de los productos y servicios.
Los resultados de la calidad son18 :
1. Costos más bajos.
2. Ingresos más altos.
3. Clientes encantados.
4. Empleados con poder.
2.2 Marco Conceptual
2.2.1 Mortalidad Infantil: Variable demográfica que indica el número de niños
menores de un año de edad fallecidos a lo largo de un periodo de tiempo
determinado.
2.2.2 Mortalidad Neonatal: Muerte producida entre el nacimiento y los 28 días
de vida; se divide en mortalidad neonatal precoz hasta los 7 días de vida y
tardía de los 7 a los 28 días19.
2.2.3 Tasa de Mortalidad Neonatal: Cociente entre el número de nacidos vivos
que mueren antes de cumplir 28 días de edad en un determinado año y el
18 Chandia Y (2006) Introducción a la calidad en salud. Disponible en: http://www.enfermeraspabellonyesterilizacion.cl/calidad/Historia.pdf p 5‐6. 19 http://www.who.int/social_determinants/es/.
46
número de nacidos vivos en el mismo año, para un determinado país, territorio
o área geográfica, expresado por 1.000 nacidos vivos, según reportado por la
autoridad sanitaria nacional.
2.2.4 Tasa de Muerte Infantil Postneonatal: Cociente entre el número de
nacidos vivos que mueren antes de cumplir un año de edad pero han vivido 28
días o más, en un determinado año y el número de nacidos vivos en el mismo
año, para un determinado país, territorio o área geográfica, expresado por 1.000
nacidos vivos, según reportado por la autoridad sanitaria nacional.
2.2.5 Tasa de mortalidad infantil: Cociente entre el número de muertes de
niños menores de un año de edad en un determinado año y el número de
nacidos vivos en el mismo año, para un determinado país, territorio o área
geográfica, expresado por 1.000 nacidos vivos, según reportado por la
autoridad sanitaria nacional. La tasa de mortalidad infantil puede también ser
definida como la suma aritmética de la tasa de mortalidad neonatal más la tasa
de mortalidad postneonatal.
2.2.6 Determinantes Sociales de la Salud: Los determinantes sociales de la
salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan
y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado
de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y
local, que depende a su vez de las políticas adoptadas20.
2.2.7 Defecto Congénito: Toda anomalía del desarrollo morfológico,
estructural, funcional o molecular, presente al nacer (aunque se manifieste
después del nacimiento) 21.
2.2.8 Sistema Nacional de Salud: Incluye la totalidad de los elementos o
componentes del sistema social que se relacionan, en forma directa o indirecta
con la salud de la población. 20 http://www.who.int/social_determinants/es/. 21 Organización Mundial de la Salud. Determinantes sociales de la salud, consultado el 10 febrero 2012 http://www.who.int/social_determinants/es/.
47
2.2.9 Sector Salud: Está integrado solo por aquellas instituciones del Estado
cuya misión específica es realizar algún tipo de acción sanitaria, en
cumplimiento de la política nacional de salud22.
2.2.10 Embarazo de bajo riesgo: Es el embarazo en cual no se ha identificado
ningún factor de riesgo.
2.2.11 Embarazo alto riesgo: Certeza o probabilidad de estados patológicos o
condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que
incrementa los riesgos de la salud de la madre o del feto o por condiciones
socioeconómicos deficientes.
2.2.12 Nacimiento vivo: Es la expulsión o extracción completa del cuerpo de la
madre, independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la
concepción que, después de dicha separación, respire o dé cualquier otra señal
de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o
movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha
cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. Cada
producto de un nacimiento que reúna esas condiciones, se considera como un
nacido vivo.
2.2.13 Defunción fetal (feto mortinato): Es la muerte de un producto de la
concepción, antes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo de su
madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está
indicada por el hecho de que después de la separación, el feto no respira ni da
ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón
umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria.
2.2.14 Causa básica de muerte: Es definida como la enfermedad o afección
que dio inicio a la cadena de eventos mórbidos que llevaron a la muerte o a las
22 García González, Rossana, Antología Curso Gestión Local en Salud para Técnicos a nivel, Sistema Nacional de Salud, Generalidades. p. 11.
48
circunstancias del accidente o del episodio de violencia que produjeron una
lesión fatal. Debe ser lo más específica posible.
2.2.15 Causa contribuyente: Afecciones que pudieran existir desde antes que
apareciera la causa básica de muerte, o bien que aparecieran durante la
cadena de eventos que llevaron a la defunción, y que por su naturaleza
contribuyeran a la muerte.
2.2.16 Personal calificado: Según la OMS se entiende por personal calificado
a todo aquel personal de salud acreditado –tales como enfermeras, matronas,
obstétricas, obstétricos, parteras universitarias o médicos- quienes han sido
educados y capacitados para adquirir los conocimientos necesarios para
manejar el embarazo normal (no complicado) el parto y el postparto inmediato y
en la identificación y manejo y referencia de las complicaciones en mujeres y
recién nacidos.
2.2.17 Sistema Nacional para el Análisis de la Mortalidad Infantil: Conjunto
de actividades interrelacionadas y desarrolladas a escala nacional, regional y
local. Actividades que acarrean la detección y notificación inmediata de todo
fallecimiento ocurrido en menores de un año; así como el análisis de las
condiciones en que murieron, identificación de cómo fue el proceso de atención
que recibió este niño: control prenatal, parto, nacimiento, control durante el
crecimiento y desarrollo y atención recibida durante su morbilidad y muerte.
2.2.18 CORAMMI: Comisión regional de análisis de mortalidad materno infantil
2.2.19 COLAMMI: Comisión local de análisis de mortalidad materno infantil.
2.2.20 Análisis de caso: Incluye la determinación de la satisfacción del usuario
y la clasificación de cada muerte como evitable o no evitable, la determinación
de debilidades del sistema de salud en los diferentes niveles y estrategias que
generan acciones inmediatas para su corrección.
49
CAPÍTULO III
Marco Metodológico
50
3.1 Tipo de Estudio
Las investigaciones tienen diferentes características de acuerdo al alcance
temporal, la finalidad, la profundidad o al carácter, entre otras.
Para el presente estudio, se realiza la revisión de los instrumento 02 de
informes de análisis de casos de muertes infantiles ocurridos en el cantón de
Siquirres, durante los años del 2009 al 2011.
Según su finalidad, se clasifica como una investigación aplicada, que es el tipo
de investigación que se realiza con el fin de aplicar en el corto plazo las
recomendaciones dadas como producto del estudio realizado; esto porque con
el análisis de los determinantes sociales de la salud y su relación con la
variabilidad de la tasa de mortalidad infantil en el trienio 2009- 2011, las
inequidades en salud y la respuestas del sistema identificadas transcienden de
ser más que un dato a un insumo tanto para la elaboración de
recomendaciones como para la toma de decisiones que representen un impacto
positivo en la sociedad.
Se trata de una investigación retrospectiva, ya que en esta se identifican sujetos
que vivieron cierto fenómeno o respuesta y mide en ellos las variables
explicativas, por medio de las entrevistas realizadas durante el análisis de los
casos, a familiares de los fallecidos y se obtiene información sobre el evento
pasado. Un estudio retrospectivo trabaja desde las respuestas hasta las
posibles variables explicativas.
Según su profundidad se clasifica en exploratoria; “son los que se efectúan,
normalmente, cuando el objetivo es examinar un tema o problema de
investigación poco estudiado, del cual se tiene muchas dudas o no se ha
abordado antes”23. Es exploratorio porque se trata de un análisis de los
23 Hernández Sampieri, Roberto, Metodología de la Investigación, tercera Edición, cap 5, pág 115.
51
determinantes sociales de la salud asociados a la TMI, específicamente en el
cantón de Siquirres; indicador en salud que hasta el momento ha sido poco
estudiado.
Descriptivo porque son los “estudios que buscan especificar las propiedades,
las características y los perfiles importantes de personas, grupos, comunidades
o cualquier otro fenómeno que se someta a un análisis”24. Dentro de los
resultados que se desea obtener, está la identificación de los factores de riesgo
asociados a las muertes infantiles.
Además, se clasifica como una investigación correlacional: son “estudios que se
realizan con el propósito de establecer una relación entre dos o más variables
que afectan el objeto de estudio”. En este caso, se trata de un análisis de las
variables de tiempo, lugar y persona asociadas a la TMI.
Por su carácter, la investigación se clasifica en cualitativa: es aquella que
“utiliza la recolección de datos sin medición numérica para descubrir o afinar
preguntas de investigación y puede o no probar hipótesis en su proceso de
interpretación”25.
Igualmente, se clasifica como investigación cuantitativa: es la que “usa la
recolección de datos para probar hipótesis con base en la medición numérica y
el análisis estadístico para establecer patrones de comportamiento26.”
3.2 Área de realización del estudio
Este estudio se va desarrollar en la población materna y en niños menores de
un año de edad, adscritos al Área de Salud de Siquirres.
24 Ibid, cap 5, pág 117. 25 Ob. Cit., cap 1, pág 6. 26 loc.cit, cap 1, pág 6.
52
3.3 Objeto de Estudio
Análisis de los determinantes Sociales de la Salud y su relación con la
variación de la Tasa de Mortalidad Infantil, para la elaboración de una propuesta
para la mejora continua.
3.4 Sujeto de Estudio
Determinantes sociales de la salud asociados a la variación de la Tasa de
Mortalidad Infantil.
3.5 Definición de la Población o muestra
La población a estudiar son los niños y niñas menores de un año, adscritos al
Área de Salud de Siquirres que fallecieron durante el periodo comprendido
entre el 2009 y el 2011.
Para seleccionar la población de este análisis, se utilizaron los datos
estadísticos del total de nacimientos ocurridos durante los años 2009, 2010 y
2011 de cantón de Siquirres, así como el número de defunciones infantiles
presentadas en ese mismo periodo, lo anterior para determinar la TMI del
cantón de Siquirres.
Durante el año 2009, sucedieron un total de 1.010 nacimientos y se presentaron
para ese mismo periodo un total de 15 muertes infantiles; en el 2010, se
registraron 958 nacimientos y 14 defunciones infantiles y en el año 2011, el total
de nacimientos fue de 1.110 y ocurrieron 4 defunciones.
En el trienio 2009- 2011, ocurrieron 3.078 nacimientos y 33 muertes infantiles
para una TMI acumulada de 10,72 por cada mil nacidos vivos.
3.6 Fuente de Información
Las mayoría de la información se obtendrá principalmente, de fuentes de
información primarias y secundarias que comprenderán la revisión literaria de
53
antologías, referencias bibliográficas oficiales, estadísticas oficiales del país e
instituciones del sector salud involucrados, publicaciones de revistas e
información individual, que se obtendrá de cada expediente de caso de muerte
infantil, de expedientes clínicos de salud, y de la normativa nacional vigente y
manuales institucionales.
Además, se utilizarán compilaciones realizadas por investigadores de tesis
relacionadas con la materia.
Se revisará información suministrada por buscadores de Internet como Google,
así como documentos de referencia de la Organización Mundial de la Salud y el
centro de referencia del Instituto Centroamericano de Administración Pública.
3.6.1 Relación entre variables
De acuerdo con la identificación priorizada de determinantes sociales de salud
directamente relacionados con las muertes infantiles, ocurridas en el cantón de
Siquirres durante los años 2009, 2010 y 2011 que se logre, se podrá establecer
una intervención integral en el sistema nacional de salud encaminada a la
disminución o eliminación de inequidades en salud; para obtener así una
mejoría de la calidad de la atención integral materno infantil, ya que de acuerdo
con los resultados obtenidos en la investigación se planteará una propuesta de
mejora continua.
El análisis de la estructura, por causas de la mortalidad infantil en el cantón y en
diferentes períodos, permite evidenciar los eventuales cambios en el perfil de la
mortalidad.
Finalmente, para el presente estudio es importante tomar en cuenta la relación
entre los diferentes determinantes biológicos, socioeconómicos y culturales de
la sociedad y las desigualdades que puedan existir en la TMI. En particular, las
características demográficas y socioeconómicas de una población son factores
determinantes de sus condiciones de vida. En este caso, es de interés explorar
54
los análisis de regresión para observar la relación ecológica existente entre la
TMI y otros indicadores.
3.7 Estrategia de la investigación
La principal fue la implementación de la metodología Seis Sigma para identificar
causas de errores que inciden en la atención materno infantil con calidad.
Los instrumentos a utilizar son:
a) Para identificar el problema existente, las variables críticas para la
calidad (VCC) y precisar el impacto que tiene el problema sobre el cliente
y los beneficios potenciales que se esperan alcanzar.
- Carta u hoja del problema.
- Bases de datos de muertes infantiles.
- Mapa de secuencia de valor del problema (VSM).
- Lluvia de ideas para identificar las causas raíz del problema.
- Gráfico de Pareto.
b) Para la recolección de factores determinantes relacionados con las
muertes infantiles.
- Instrumento 02 del Sistema Nacional de Análisis de Mortalidad
Infantil.
- Expediente clínico de salud.
- Expedientes de casos analizados por la COLAMMI Siquirres.
c) Para valorar la implementación articulada del sistema de información, se
realizara el análisis del sistema de información de mortalidad infantil
(SIMI) de los años 2009, 2010 y 2011.
d) El análisis de la información se realizará con el programa Excel 2007.
55
3.8. Operativización de Variables
A continuación se presenta el cuadro 1, en la cual se integran los objetivos
específicos con las variables y sus dimensiones que son objeto de estudio en el
presente trabajo, seguido de las definiciones conceptuales, operacionales y la
definición de los instrumentos de captura y análisis de información.
Con el fin de organizar la investigación, se operacionalizan las variables y se
definen los criterios que serán utilizados para el análisis de los resultados.
56
Cuadro 1. Operativización de Variables
Objetivo especifico
Variable Definición conceptual
Dimensión Definición conceptual
Definición operacional
Definición instrumental
Comparar la variación de las tasas de mortalidad infantil
Tasa de mortalidad infantil
Cociente entre el número de muertes de niños menores de un año de edad en un determinado año y el número de nacidos vivos en el mismo año, para un determinado país, territorio o área geográfica, expresado por 1.000 nacidos vivos
Muerte infantil Defunción de niños menores de un año
# muertes < 1 año / # nacidos vivos *1000
Informe estadístico
57
Objetivo
especifico Variable Definición
conceptual Dimensión Definición
conceptual Definición
operacional Definición
instrumental Enunciar los principales determinantes de la salud que están relacionados con las muertes infantiles en el cantón de Siquirres durante el trienio 2009- 2011.
Determinantes sociales de la salud asociados a muertes infantiles
Circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud
Edad materna Escolaridad materna
Adolescente. Edad reproductiva. Edad avanzada Primaria Secundaria Universitaria Sin estudios
Madres <19 años/total de casos Madres entre 20 y 35 años/ total de casos Madres >36 años/ total de casos Madres con estudios primarios/total de casos Madres con estudios secundarios/total de casos Madres con estudios universitarios/total de casos Madres analfabetas/total de casos
Informe estadístico. Informe técnico COLAMMI Siquirres
58
Objetivo especifico
Variable Definición conceptual
Dimensión Definición conceptual
Definición operacional
Definición instrumental
Enunciar los principales determinantes de la salud que están relacionados con las muertes infantiles en el cantón de Siquirres durante el trienio 2009- 2011.
Determinantes sociales de la salud asociados a muertes infantiles
Circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud
Condición socioeconómica Captación de embarazo Control prenatal
Índice de necesidades básicas Semana de la gesta en que se realiza el diagnóstico Número consultas de control recibidas
Casos con necesidades básicas satisfechas/ total de casos estudiados Casos captados antes de las 14 semanas de gestación/ total de casos estudiados Casos con 5 o más controles/ total de casos estudiados
Informe estadístico. Informe técnico COLAMMI Siquirres
59
Objetivo especifico
Variable Definición conceptual
Dimensión Definición conceptual
Definición operacional
Definición instrumental
Enunciar los principales determinantes de la salud que están relacionados con las muertes infantiles en el cantón de Siquirres durante el trienio 2009- 2011.
Determinantes sociales de la salud asociados a muertes infantiles
Circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud
Duración del embarazo Peso al nacer
Pretérmino A término Postérmino Bajo peso Normopeso Macrosómico
Nacidos antes de 37 semanas/ total de casos estudiados Nacidos entre 37 y 41 semanas/ total de casos estudiados Nacidos después de 42 semanas/ total de casos estudiados. Casos con < 2499 gr/total de casos estudiados Casos con peso entre de 2500gr a 3999 gr/ total de casos estudiados Casos con >4000 gr/total de casos estudiados.
Informe estadístico. Informe técnico COLAMMI Siquirres
60
Objetivo especifico
Variable Definición conceptual
Dimensión Definición conceptual
Definición operacional
Definición instrumental
Crear priorización de los determinantes sociales de la salud involucrados en las muertes infantiles en el cantón de Siquirres durante el trienio 2009- 2011.
Determinantes sociales de la salud asociadas a muertes infantiles
Variables relacionadas directamente con las muertes infantiles
Análisis de entradas y salidas
Tomar datos para validar y cuantificar el problema o la oportunidad lo cual brinda información crítica para refinar y completar el desarrollo del plan de mejora.
VCC= entradas / salidas
Informe estadístico. Informe técnico COLAMMI Siquirres INEC
Determinar las causas que dificultan o benefician la atención materno infantil de calidad para que permitan el mejoramiento continuo de los servicios.
Variables críticas para la calidad
Variables relacionadas directamente con las muertes infantiles
Análisis de entradas y salidas Diagrama causa-efecto
Tomar datos para validar y cuantificar el problema. Identificar las causas raíz del problema, entender cómo es que estas lo originan y confirmar las causas con datos.
VCC= entradas / salidas Causa raíz= variables con mayor salida. Gráfico de Pareto
Informe estadístico. Informe técnico COLAMMI Siquirres INEC
61
CAPÍTULO IV
Análisis de la Información
62
El propósito de la presente investigación fue conocer las principales determinantes
sociales de la salud, asociadas con las muertes infantiles del cantón de Siquirres
durante los años 2009, 2010 y 2011, con el fin de la elaboración de una propuesta
de mejora continua; para lo que se plantearon los siguientes objetivos:
• Comparar la variación de las tasas de mortalidad infantil.
• Enunciar los principales determinantes de la salud que están relacionados
con las muertes infantiles en el cantón de Siquirres, durante el trienio 2009-
2011.
• Crear priorización de los determinantes sociales de la salud involucrados en
las muertes infantiles, en el cantón de Siquirres, durante el trienio 2009-
2011.
• Construir en base a los resultados obtenidos, plan para el mejoramiento
continuo del sistema nacional de salud en cuanto al manejo y la atención
integral de la mujer durante embarazo, parto, puerperio inmediato y
atención neonatal, con el fin de perfeccionar.
• Determinar las causas que dificultan o benefician la atención materno
infantil de calidad para que permitan el mejoramiento continuo de los
servicios.
Con el fin de dar respuesta a los objetivos propuestos, se implementó la
metodología Seis Sigma para identificar causas de errores que inciden en la
atención materno infantil con calidad y se realizó la revisión y sistematización de
los determinantes sociales de la salud incluidos en el instrumento 02 para la visita
domiciliar de entrevista a familiares de casos de muertes infantiles, así como la
revisión de los informes de análisis de casos de mortalidad infantil elaborados por
la COLAMMI Siquirres.
63
4.1 Metodología Seis Sigma
A partir de los resultados obtenidos de la ejecución de algunos instrumentos de la
metodología DMAIC y la estrategia Seis Sigma para la identificación del problema
referente al aumento de la tasa de mortalidad infantil en el cantón de Siquirres y su
correlación con el abordaje de determinantes sociales de la salud, dentro de los
cuales el mejoramiento de la calidad de la atención materno infantil, se vuelve una
variable critica, la cual requiere un abordaje integral para lograr la reducción de las
defunciones infantiles.
A continuación, se describen los resultados obtenidos en el desarrollo de esta
metodología.
Definir
Es el primer paso del proyecto, el mismo consiste en obtener una visión y una
definición clara del problema que se pretende resolver, para esto fue
fundamental identificar las variables críticas para la calidad (VCC), metas, definir el
alcance, precisar el impacto que tiene el problema sobre el cliente y los beneficios
potenciales que se esperan alcanzar.
Posterior a la realización de una lluvia de ideas y análisis de la información
disponible, se concluye tal y como se observa en la cuadro N°2, que el problema
específico es la falta de calidad de atención materno infantil.
64
Cuadro 2. Descripción del problema
Preguntas a formular Efectuado
1. ¿Quién se afecta? Niños menores 1 año y sus
familias
2. ¿Cuál es el problema
específico?
Atención materno infantil
sin calidad asociado al
aumento en la tasa
Mortalidad Infantil
3. ¿Cuándo ocurre? Al momento de la consulta
de control prenatal
4. ¿Dónde ocurre? Establecimientos de salud
del cantón de Siquirres
5. ¿Con qué frecuencia ocurre? Durante los años 2009,
2010 y 2011
6. ¿Cuál es la magnitud del
impacto?
En la salud materno
infantil, incidiendo en los
indicadores de salud del
país
Fuente: Elaboración propia proyecto Seis Sigma para mejorar
la calidad de la atención materno infantil 2011.
65
Medir
La medición de la situación actual (datos de base), en cuanto al desempeño del
proceso, es importante para saber con mayor precisión la magnitud del problema y
el establecimiento de metas para las VCC.
Con el desarrollo de esta fase, se pretende asegurar que los datos relacionados
con los requerimientos de la usuaria y el desempeño actual del proceso sean
precisos, claros y confiables; estos serán utilizados para medir las mejoras
alcanzadas por el proyecto. En el cuadro N°3, se observan las variables criticas de
calidad definidas posterior a la elaboración del diagrama de interrelaciones; una
vez identificadas y analizadas estas variables, se concluye que para la presente
investigación las VCC de mayor importancia, por la cantidad de relaciones que
representan, son: inadecuada aplicación de la normativa, inadecuada articulación
de la red de servicios de salud y población poco informada; todas estas
relacionadas directamente con la calidad de los servicios de salud.
Es relevante observar que al ejecutar las medidas correctivas sobre las VCC
mencionadas, estas inciden de manera indirecta sobre otras condiciones, y se
obtiene así un impacto sobre las VCC representadas en el cuadro N°3.
Cuadro 3. Análisis de entradas y salidas
VCC ENTRADAS SALIDAS
Población poco informada 2 5
Inadecuada articulación
de la red de servicios de
salud
3 7
Población con difícil
acceso a los servicios de
salud
2 3
66
VCC ENTRADAS SALIDAS
Prematuridad 6 0
Personal de salud
insuficiente
1 2
Plétora del servicio 7 0
Malformaciones
congénitas
6 1
Falta de capacitación en la
atención del recién nacido
1 6
Inopia de especialistas 1 5
Equipo médico
inadecuado en la atención
del recién nacido
1 4
Inadecuada aplicación de
la normativa
4 7
Fuente: Elaboración propia proyecto Seis Sigma para mejorar la calidad de la
atención materno infantil 2011.
Analizar
En esta etapa se definió la meta hacia la cual se dirige el proyecto. El propósito de
ella es identificar las causas raíz del problema, entender cómo es que lo originan y
confirmar estas causas con datos.
En la figura N°5, se observan las causas establecidas, así como su efecto en la
sociedad. El aumento en la TMI en el cantón de Siquirres es un problema
67
multifactorial, situación que no difiere de la realidad nacional y en ella interactúan
distintas condiciones de origen económico, social, biológico y por dificultades en el
acceso a los servicios de salud, entre otras.
Figura 5. Diagrama causa – efecto
Fuente: Elaboración propia proyecto seis sigma para la mejora continua de la atención materno infantil año
2011
Mejorar
En la etapa de mejora se evaluó la implementación de las soluciones que atiendan
a las causas, asegurándose de que las reduzcan o eliminen.
En el gráfico N°1 se puede observar que el realizar actividades para incidir en las
determinantes sociales de la salud (cumplimiento en la aplicación adecuada de la
normativa, dotación de especialistas, educación a la población, articulación en los
distintos niveles de atención de la red de servicios de salud y capacitación
continua del personal involucrado en la atención materno infantil) aportaría una
significativa mejora en la calidad de la atención materno infantil y, por
consiguiente, la disminución del número de defunciones infantiles.
68
Gráfico 1. Gráfica de Pareto para las causas de muertes infantiles
Fuente: Proyecto Seis Sigma para la mejora continua de la atención materno infantil año 2011
Controlar
Debido a los hallazgos identificados en las etapas anteriores se realiza un análisis
individual de los determinantes sociales de la salud, asociados con la variación de
la tasa de mortalidad infantil en el cantón de Siquirres, de tal forma que las
condiciones identificadas sean abordadas de manera integral, mediante la
ejecución de un plan para la mejora continua, con el objetivo de sostener y
perfeccionar el sistema público de salud.
Esto implica recordar dos documentos de obligada referencia, los cuales serán
utilizados para la elaboración del plan para la mejora continua;
Carta de Otawa, OMS, 1986: Elaborar una política pública sana. Crear ambientes
favorables. Reforzar la acción comunitaria. Desarrollar las aptitudes personales.
Reorientar los Servicios de Salud.
Declaración de Yakarta, 1997: El abordaje integral del desarrollo de la salud es
más eficaz. Diversos escenarios ofrecen oportunidades prácticas para la ejecución
69
de estrategias integrales. La participación es indispensable para hacer sostenible
la promoción de la salud. El aprendizaje sobre la salud fomenta la participación.
4.2 Variación de tasas de mortalidad infantil, años del 2009 al 2011
La tabla N°1, indica el total de nacimientos ocurridos durante los años 2009, 2010
y 2011; así como la tasa de mortalidad infantil del mismo periodo correspondiente
al cantón de Siquirres.
Tal y como se observa en el gráfico N°2, durante los años 2009 y 2010, la Tasa de
Mortalidad Infantil (TMI) en el cantón de Siquirres se mantuvo elevada, para
superar inclusive en el año 2010 la tasa de mortalidad infantil nacional; esto pese
a que ese año presentó un leve descenso en el número de nacimientos en
comparación con el año anterior, el cual registró 52 nacimientos más.
Para el año 2011, se observa un descenso abrupto de la TMI y, a la vez, un
incremento en el número de nacimientos ocurridos durante ese periodo.
Tabla 1. TMI y Nacimientos ocurridos durante los años del 2009 al 2011
Año 2009 2010 2011
TMI 14.8 14.6 3.6
Nacimientos 1010 958 1110
Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censo. Años del 2009 al 2011
70
Gráfico 2. Nacimientos ocurridos y tasa de mortalidad infantil durante los años del
2009 al 2011, en el cantón de Siquirres
Fuente: Instituto Nacional de Estadística y Censo. Años del 2009 al 2011
Como se puede observar en el gráfico N°2, el cantón de Siquirres presenta un
promedio de 1.000 nacimientos anualmente; sin embargo, en el año 2011, la TMI
presentó una disminución importante pasando de 14, 6 en el 2010 a 3,6, en el
2011.
4.3. Análisis de las determinantes sociales de la salud relacionadas con la Tasa de Mortalidad Infantil del Cantón de Siquirres, durante el trienio del 2009 al 2011
4.3.1. Edad de la madre
La edad materna constituye un factor de riesgo importante, especialmente, cuando
el embarazo se presenta en grupos de riesgo como la adolescencia, etapa
comprendida entre los 12 y 19 años de edad, al igual que en las mujeres mayores
a los 35 años, lo que se denomina edad materna avanzada.
TMI: 14.8
71
Durante el año 2009, los casos de muertes infantiles ocurrieron en hijos de madres
cuya edad oscilaba entre los 20 y 34 años, rango de edad considerado seguro
para la reproducción.
El año 2010 presentó un patrón similar al anterior, más se incrementaron las
madres adolescentes, las cuales para el año 2011 constituyeron el 75% de las
madres de niños fallecidos.
Según la tabla N°2, del total de muertes infantiles ocurridas (n=33) en el periodo
comprendido del 2009 al 2011, 6 fueron de hijos de madres adolescentes, 25
ocurrieron a hijos de mujeres en edad reproductiva y 2 fueron de hijos de mujeres
con edad materna avanzada.
Tabla 2. Edad Materna de casos de muerte infantil ocurridos en el cantón de
Siquirres, durante el periodo del 2009 al 2011
Edad Materna Total de casos
Adolescente (12- 19 años) 6
Edad reproductiva (20-34 años) 25
Edad materna avanzada (35- 44 años) 2
Fuente: Instrumento 02 casos de mortalidad infantil. Años del 2009 al 2011
En el gráfico N°3, se observa que el 76% de las muertes infantiles ocurridas
durante 2009 al 2011 fue de hijos de mujeres en edad reproductiva adecuada (20-
34 años); por lo que el embarazo en la adolescencia no representa en el periodo
2009- 2011 un determinante asociado directamente con la muerte infantil.
Cabe destacar que en el país, desde la década de los años 80, el embarazo
adolescente fue colocado como “problema de salud pública” ante el significativo
aumento en el número de partos de mujeres adolescentes y atendiendo a las
posibles consecuencias que ello puede significar en el desarrollo personal, social y
económico tanto de la madre como de su hijo o hija; lo que dio lugar a un marco
72
legal que defiende los derechos de esta población y regula la atención que el
Estado debe brindar. En la actualidad, constan datos que revelan que los
esfuerzos del Estado por abordar el tópico no han sido suficientes, debido a que
no se identifica una disminución significativa de los números en embarazos de
niñas y adolescentes.
Gráfico 3. Edad materna asociada a casos de muertes infantiles, en el cantón de
Siquirres, durante los años del 2009 al 2011
Fuente: Instrumento 02 casos de mortalidad infantil. Años del 2009 al 2011
4.3.2. Nivel de escolaridad de la madre
El nivel educativo constituye un factor importante para el presente estudio,
tomando en cuenta que del total de casos analizados (n=33) más de la mitad está
relacionado con un nivel educativo bajo y este, a su vez, con un desarrollo
económico limitado; la baja escolaridad es, entre otros, una condición social
desfavorable que se asocia o bien influye en el nivel de ocupación y, al igual,
ocurre con los ingresos, lo que interviene directamente en la capacidad funcional
del individuo.
En la tabla N°3, se representa el total de casos de muertes infantiles acaecidas
según el nivel de escolaridad materna, en los que 1 caso correspondía a una
73
madre sin ningún nivel de escolaridad, 17 casos fueron hijos de madres con
estudios primarios, 9 casos fueron hijos de mujeres con estudios secundarios y
solo 6 casos fueron hijos de madres universitarias.
Tabla 3. Escolaridad Materna de casos de muerte infantil ocurridos en el cantón de
Siquirres, durante el periodo del 2009 al 2011
Escolaridad materna Incompleta Completa
Primaria 6 11
Secundaria 2 7
Universitaria 2 4
Sin Escolaridad 1
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años del 2009 al 2011 de COLAMMI Siquirres
En el gráfico N°4, se refleja la alta relación que existe entre la baja escolaridad y la
incidencia de muerte infantil; lo que nos indica además que concurren una serie de
factores interrelacionados que afectan considerablemente a esta población, para
colocarla en una posición vulnerable.
Durante el periodo analizado, el 76% de las muertes infantiles ocurrió en hijos de
mujeres con baja escolaridad.
74
Gráfico 4. Casos de muerte infantil y escolaridad materna asociada, durante los
años del 2009 al 2011, en el cantón de Siquirres
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años 2009 al 2011 de COLAMMI Siquirres
4.2.3. Nacionalidad de la madre
Para analizar esta variable se tomaron en cuenta, además de Costa Rica, los
países con los que la provincia comparte fronteras (Nicaragua y Panamá). Si bien
habitan en el cantón personas extranjeras, la mayoría de las muertes infantiles
ocurrieron a hijos de mujeres costarricenses. Por tanto, para el presente estudio
no constituye la migración una desventaja social relacionada a las defunciones
infantiles, en la población del cantón de Siquirres.
4.2.4. Condición Socioeconómica
La pobreza interactúa con otras variables como la baja escolaridad de la madre,
ruralidad y limitación de acceso a los servicios de salud, lo cual representa un
factor de riesgo fuertemente asociado a la mortalidad infantil.
75
Para determinar la satisfacción o no de las necesidades básicas, de los hogares
donde ocurrieron las defunciones infantiles, se utilizan los siguientes parámetros:
- Niños de 7-12 años que no asisten a la escuela.
- Hacinamiento crítico (un promedio de más de tres personas por cuarto,
entendiéndose como tal los dormitorios, sala, comedor, cocina y otros).
- Vivienda inadecuada (improvisada, tugurio, casa de vecindad, construida con
materiales de desecho, paredes y techos en malas condiciones).
- Servicios básicos inadecuados:
Urbano: sin servicio de agua intradomiciliar, sin excusado con conexión a tanque
séptico o alcantarillado. Excusado compartido con otras familias.
Rural: carecen de agua intradomiciliar y disposición sanitaria de excretas.
- Alta dependencia económica: hogares con más de tres habitantes por persona
ocupada, cuyo jefe de familia tenga menos de 3 años de escolaridad (Instrumento
02 Visita domiciliar Mortalidad Infantil).
Se consideran con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) las familias con al
menos una de las características anteriores.
Durante el 2009, el 53,8% de los casos de muerte infantil ocurrió en familias con
índice de necesidades básicas satisfechas, seguidos por un 30,7% de hogares
con necesidades básicas insatisfechas, y en un 15,3% de los casos no se
consignó el dato en el expediente ni en el instrumento 02.
El año 2010 muestra un comportamiento similar, con tendencia al incremento en el
porcentaje de casos presentados en hogares con necesidades básicas
insatisfechas, el cual asciende a un 37,5%; los casos de hogares con necesidades
básicas satisfechas ocupan un 43,7% y en un 18,7%, no se consigna la
información.
76
Por lo contrario, el año 2011 evidencia un cambio importante, en el cual ocurre un
incremento de casos de mortalidad infantil en hogares con necesidades básicas
insatisfechas, que ocupan en esta ocasión el 75% del total y el 25% restante
corresponde a casos provenientes de hogares con necesidades básicas
satisfechas.
Al profundizar con el análisis de los datos se observa que la mayoría de casos de
muertes infantiles acaecidas en el cantón de Siquirres, del 2009 al 2011, fue en
familias con índice de necesidades básicas satisfechas, según parámetros
establecidos nacionalmente; a pesar de esto, para el presente estudio es
importante analizar esta condición junto a otras condiciones socioeconómicas y
medioambientales relacionadas.
4.2.5. Atención prenatal
La “Norma Oficial de Atención Integral a la Mujer durante el Embarazo de Bajo
Riesgo Obstétrico”, estipula que el control prenatal adecuado está compuesto, al
menos, por 5 consultas.
En el gráfico N°5 y la tabla N°4, podemos observar que (n= 17) casos de las
muertes infantiles ocurridas, en el periodo del 2009 al 2011, transcurrieron con 5 o
más consultas de control prenatal durante el embarazo; esto representa el 58%
del total de casos de muertes infantiles; a pesar de esta condición, resulta
importante destacar que en un alto porcentaje (39%) de las muertes infantiles
ocurridas durante el periodo 2009 – 2011, no se cumplió con lo establecido en la
normativa.
77
Tabla 4. Número de consultas de control prenatal ejecutadas en los casos de
muertes infantiles ocurridas, durante los años 2009 al 2011
Total de Consultas Total de Casos
≥ 5 17
< 5 14
No se documenta 2
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años del 2009 al 2011 de la COLAMMI Siquirres
Gráfico 5. Número de consultas de control prenatal ejecutadas en los casos de
muertes infantiles ocurridas, durante los años 2009 al 2011
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años del 2009 al 2011 de la COLAMMI Siquirres
4.2.6. Captación del embarazo
La captación temprana de la mujer embarazada es una acción primordial para
identificar de manera oportuna y adecuada, factores de riesgo maternos y
perinatales relacionados directa o indirectamente con la muerte.
78
Un control prenatal temprano o precoz permite la ejecución acertada de acciones
de promoción, protección y recuperación de la salud, facilita además identificar a
tiempo los embarazos de alto riesgo, para aumentar así la posibilidad de brindar
atención obstétrica adecuada para la embarazada y su hijo.
La captación del embarazo, antes de las 8 semanas, se considera como
temprana; entre las 8 y 12 semanas de gestación se considera captación normal y
posterior a las 12 semanas, se denomina captación tardía. La tabla N°5 muestra la
cantidad de casos de muertes infantiles, según el tiempo de captación del
embarazo.
Tabla 5. Captación del embarazo asociado con muertes infantiles ocurridas
durante los años del 2009 al 2011, en el cantón de Siquirres
Captación del embarazo Total de Casos
Temprana 22
Tardía 9
No se documenta 2
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años del 2009 al 2011 de la COLAMMI Siquirres
El gráfico N°6 muestra que durante el período comprendido entre los años 2009 y
2011, la mayoría de las defunciones infantiles (67%), ocurrieron en embarazos de
temprana captación, lo cual nos lleva a pensar que si bien la captación oportuna
de un embarazo es importante para el desarrollo de un control prenatal adecuado,
este debe ir acompañado de una atención y seguimiento apropiados.
Cabe destacar que en un 6% de los casos ocurridos no se documentó la
información referente a la captación del embarazo en el instrumento 02 ni el
informe de análisis de caso.
79
Gráfico 6. Captación de los embarazos asociados con muertes infantiles ocurridas
durante los años del 2009 al 2011, en el cantón de Siquirres
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años del 2009 al 2011 de la COLAMMI Siquirres
4.2.7. Duración del embarazo
La edad gestacional es el término común utilizado durante el embarazo para
describir qué tan avanzado se encuentra este. Se mide en semanas, desde el
primer día del último ciclo menstrual de la mujer hasta la fecha actual. Un
embarazo normal puede ir desde las 38 hasta las 42 semanas. Los nacidos antes
de la semana 37 se consideran prematuros y los nacidos después de la semana
42, se consideran pos maduros o postérmino.
En la tabla Nº6, se muestra la cantidad de nacimientos clasificados, según la
duración del embarazo de los casos de muertes infantiles ocurridas durante el
período en estudio.
80
Tabla 6. Duración del embarazo de casos de muertes infantiles en el cantón de
Siquirres, durante los años del 2009 al 2011
Duración de embarazo Total de casos
Pretérmino 18
Término 14
Postérmino 0
No se documenta 1
Fuente: Instrumento 02 casos de mortalidad infantil años del 2009 al 2011
En los años 2009 y 2010, en el Cantón de Siquirres, se puede observar en el
gráfico N°7 que la mayoría de las muertes infantiles ocurrieron en niños nacidos
de pretérmino, para abarcar un 69.2% y 58.8% respectivamente; mientras que en
el año 2011, desciende hasta ocupar un 25% de las defunciones ocurridas.
81
Gráfico 7. Duración del embarazo de casos de muertes infantiles en el cantón de
Siquirres, durante los años del 2009 al 2011
Fuente: Instrumento 02 casos de mortalidad infantil años del 2009 al 2011
4.2.8. Sexo
Si bien nacionalmente predominan las defunciones infantiles en el sexo masculino
sobre el femenino, según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censo, este
patrón no se repite en el cantón de Siquirres; por el contrario se invierte, para ser
más elevado el número de defunciones femeninas en general, abarcando más de
la mitad de los casos representados.
Durante el año 2009, el 60% de las muertes infantiles fue del sexo femenino, en el
año 2010 estas abarcaron el 50% de los casos y para el año 2011 ocuparon el
75% del total de las defunciones infantiles ocurridas. Cabe destacar que durante el
trienio en estudio, el mayor número de nacimientos correspondió al sexo
masculino.
4.2.9. Peso al nacer
El peso al nacer tiene carácter vital para la salud y el desarrollo humano futuro. Se
considera un indicador, no solo de la salud de la madre biológica y su estado
82
nutricional, sino también de las posibilidades de supervivencia de un recién
nacido, su crecimiento, salud a largo plazo y desarrollo psicosocial.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha definido el bajo peso al nacer
como el peso inferior a los 2.500 gramos, esta medición debe realizarse al
momento de nacer o dentro de las primeras horas de vida, antes de que la
significativa pérdida postnatal haya ocurrido.
En la tabla N°7, se clasifican los casos de muertes infantiles del trienio, según el
peso en gramos al nacer.
Tabla 7. Peso al nacer de niños de casos de muertes infantiles ocurridos en el
cantón de Siquirres durante los años 2009 al 2011
Peso Total de casos
< 2499 gr 17
2500- 3499 gr 9
> 3500 gr 4
No se documenta 3
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años del 2009 al 2011 de la COLAMMI Siquirres
En el año 2009, un 46% de las muertes infantiles ocurrió en neonatos con peso
inferior a 2.500 gramos; durante el 2010, el 53% y en el año 2011, el bajo peso al
nacer ocupó el 50% de los casos, lo cual es esperado tomando en cuenta la
relación directa que representa la prematuridad y el bajo peso; estos a la vez
como factores de riesgo para la sepsis neonatal, entre otros.
En el grafico N°8, se aprecia que la mayoría, 17 casos (51%) de un total de 33 de
casos de mortalidad infantil, ocurrió en niños de bajo peso al nacer; esto se
encuentra directamente relacionado con la condición de prematuridad.
83
Gráfico 8. Peso al nacer de niños de casos de muertes infantiles ocurridos en el
cantón de Siquirres durante los años del 2009 al 2011.
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años 2009 al 2011 de la COLAMMI Siquirres
4.2.10. Causa de defunción
Al analizar la información referente a la distribución porcentual de la mortalidad
infantil para el período 2009-2011, por principales causas de muerte, observamos
que el comportamiento de los grupos de causas se mantiene poco variable.
En la tabla 8, se observa que durante los años del 2009 al 2011, la mayor parte de
las muertes infantiles ocurrieron debido a afecciones asociadas al periodo
perinatal seguidas por las anomalías congénitas; un importante número de los
casos registrados no tiene causa de muerte definida, o bien la causa de muerte
registrada no constituye la causa básica muerte; lo anterior dificulta la realización
de investigaciones epidemiológicas pertinentes, la elaboración de estadísticas de
mortalidad comparables en el ámbito internacional, la definición de mecanismos
para la prevención y el control de los daños y riesgos para la salud; por otro lado,
no se documenta la realización de autopsias hospitalarias y/o medico legales, las
que podrían orientar y definir de manera específica la causa directa o inmediata
que ocasionó la muerte infantil.
84
Tabla 8. Causa de básica muerte de casos de muertes infantiles ocurridos en el
cantón de Siquirres, durante los años del 2009 al 2011
Causas de Muerte 2009 2010 2011
Afecciones del periodo
Perinatal
47% 76.2% 50%
Anomalías Congénitas 30% 11.7% 50%
Desconocido 23% 11.6% 0%
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años del 2009 al 2011 de la COLAMMI Siquirres
4.3. Criterio de prevención
Una muerte infantil prevenible es la que pudo ser evitada, si se contase con
actuación oportuna y adecuada, así como con tratamiento preventivo, oportuno y
diagnóstico precoz, tal como los cuidados prenatales y los servicios de salud. Por
otra parte, se considera una muerte no prevenible aquella difícilmente evitable,
incluso si se contase con auxilio inmediato o cuando no existe capacidad de
actuación, pese a los conocimientos y al desarrollo tecnológico actual, como por
ejemplo en el caso de algunas malformaciones congénitas y en la prematuridad
extrema.
En la tabla 9, se observa que durante los años 2009 y 2010, las muertes infantiles
prevenibles ocuparon el primer lugar y para el año 2011, el dato es poco
alentador; ya que la mitad de las defunciones fueron prevenibles, por lo que al
comparar los datos de los tres años se observa que la variación en cuanto a su
descenso es escasa. Dichas defunciones, en general, fueron prevenibles con
responsabilidad del primer y segundo nivel de atención.
85
Tabla 9. Criterio de prevención de casos de muertes infantiles ocurridas en el
cantón de Siquirres, durante los años del 2009 al 2011
Criterio de
prevención
Año
2009 2010 2011
% % %
Prevenible 61.53 76.5 50
No Prevenible 30.76 17.6 50
Desconocido 7.69 5.9 0
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años del 2009 al 2011 de la COLAMMI Siquirres
4.4. Distrito de residencia de la madre, al momento de la defunción infantil
Con respecto al sector de procedencia de los casos de defunciones infantiles,
ocurridos en Siquirres durante el trienio en estudio, estas se clasificaron por
distrito, tal y como se muestra en el gráfico 9.
86
Gráfico 9. Porcentaje de casos de muertes infantiles ocurridos en el cantón de
Siquirres durante los años del 2009 al 2011, según la procedencia
Fuente: Datos obtenidos de informe anual de los años del 2009 al 2011 de la COLAMMI Siquirres
Durante los tres años, la mayor cantidad de defunciones se concentraron en el
distrito de Siquirres representando aproximadamente el 73% de los casos
reportados por año, el segundo lugar está ocupado por el distrito de Pacuarito con
un 25% de los casos por año. Llama la atención el descenso tan marcado de
muertes infantiles durante el 2011, aunque las ocurridas sucedieron en sectores
en los cuales no se habían presentado casos a lo largo del trienio.
Los distritos con mayor incidencia de casos de mortalidad infantil fueron Siquirres
y Pacuarito, ambos cuentan con acceso a los establecimientos de salud, estos
distritos se ubican en el casco central del cantón de Siquirres.
4.5. Lugar de fallecimiento
El cantón de Siquirres no cuenta con Hospital por lo que su centro de referencia es
el Hospital Dr. Tony Facio Castro en Limón. Debido a la saturación de servicios y
escasez de especialistas en diversas ramas, entre ellos, anestesistas, gineco-
obstetras y neonatólogos, algunas pacientes parturientas y/o neonatos, son
87
referidos a otros centros de atención como el Hospital de Guápiles y al tercer nivel
de atención, en la Gran Área Metropolitana.
Otra situación dada es que una cantidad considerable de mujeres cambian su
dirección al cantón vecino de Turrialba, en la provincia de Cartago, para ser
atendidas en el Hospital William Allen.
Durante el año 2009, la mayor cantidad de defunciones infantiles ocurrieron en el
Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, representando un 30,7% de estas,
seguido por el Hospital Dr. Tony Facio Castro con un 23%, un 15,8% de las
muertes de dieron en el Hospital Nacional de Niños y la misma cantidad falleció en
el hogar; la Clínica de Bataan y el Hospital de Guápiles reportaron una muerte
infantil correspondiente a Siquirres. Para el año 2010, la situación cambia y el
Hospital Dr. Tony Facio Castro toma la vanguardia abarcando el 35,2% de las
muertes, seguido por el Hospital Nacional de Niños y el Hospital Dr. Max Peralta
de Cartago. En el año 2011, el 75% de las defunciones sucedieron en el Hospital
Dr. Tony Facio Castro.
4.6 Priorización de determinantes sociales de salud
Los análisis de situación representan el primer paso hasta el establecimiento de
prioridades de intervención de salud, puesto que permiten determinar cuáles son
los problemas prioritarios y dónde se encuentran. Analizar en detalle indicadores
de importancia como la TMI, permite definir prioridades en áreas específicas,
tomando en cuenta las desigualdades que existen dentro de y entre los países y
considerando, además de las tasas generales y específicas por causas de la
mortalidad, grupos especiales de población y el desempeño y la calidad de los
servicios dirigidos a esta población.
Con la presente investigación se revela que la nacionalidad materna no constituye
un determinante social de la salud influyente, en la TMI del cantón de Siquirres,
como tampoco lo es la condición socioeconómica; sin embargo, se debe
profundizar en el tema e incluir otros parámetros que brinden un resultado más
88
amplio de dicho determinante para cada uno de los casos; en cuanto a la edad
materna, según los resultados obtenidos no influyó significativamente sobre las
muertes infantiles del trienio, más se evidenció un incremento paulatino por lo que
no se debe restar atención.
Como resultado de la priorización de los determinantes sociales de la salud
asociados a la TMI del cantón de Siquirres, se desprende que las condiciones
originadas en el período perinatal representan una proporción grande de la
mortalidad, así como las anomalías congénitas, las cuales ocuparon el primer
lugar entre las causas de defunción. El bajo nivel de escolaridad de las madres
predominó entre los casos analizados, lo cual denota la estrecha relación
existente; además llama la atención que pese a que en la mayoría de los casos se
captó tempranamente el embarazo y recibieron cinco o más consultas de atención
prenatal, las muertes prevenibles imperaron y con responsabilidad recaída en el
primer y segundo nivel de atención.
89
CAPÍTULO V
Propuesta para la Mejora Continua
90
5.1 Propuesta para la mejora continua
Según los resultados obtenidos, mediante el análisis de los determinantes sociales
de la salud asociados directa e indirectamente en la calidad de la atención
materna infantil y que han contribuido a las tasas elevadas de mortalidad infantil,
en el cantón de Siquirres, se proponen distintos aspectos como posibles
soluciones que se encuentran descritas en la tabla 4.
5.1.1 Propuesta de soluciones alternativas
Como primer paso, posterior al análisis de los datos obtenidos se organizaron los
resultados obtenidos por componentes, según los determinantes sociales de la
salud analizados, tal y como se detalla a continuación:
1. Recurso humano y capital de conocimiento.
2. Accesibilidad oportuna con calidad.
3. Recursos materiales e infraestructura física.
4. Usuarios (miembros de la comunidad)
Posteriormente, se confeccionó un listado de actividades orientadas a la mejora de
los servicios de salud materno infantil, entre las cuales se encuentran:
1. Realizar un inventario de necesidad de personal existente en cada nivel de
atención, según la demanda de los servicios de salud; para así efectuar
reclutamiento y selección de personal en salud para plazas vacantes
(nuevas, por jubilación, despido o renuncia) identificadas.
2. Elaborar e implementar instrumento estandarizado para la evaluación de
expedientes de salud, con el objetivo de definir la calidad en la atención,
identificar debilidades y oportunidades de mejora en el abordaje de las
mujeres embarazadas. Esta evaluación debe contemplar además la voz del
cliente.
91
3. Elaboración de un cronograma de sesiones de actualización teórica y
rotaciones para el personal en salud (medicina, enfermería, farmacia y
registros médicos) del primer nivel de atención en hospitales de segundo y
tercer nivel de atención, esto para el sector público y privado.
4. Elaborar e implementar un plan de inducción que contemple revisión de
normas, guías de atención y protocolos relacionados con las patologías y
eventos asociados con la morbi mortalidad infantil.
5. Desarrollo de proyectos con enfoque de responsabilidad social entre el
sector público y privado, de manera tal que las usuarias con requerimiento
de estudios especializados (ultrasonido), puedan ser atendidas en clínicas
privadas de la red de servicios de salud. Lo anterior previo a la
identificación de brechas existentes, en cuanto a la realización de
exámenes complementarios a mujeres embarazadas.
6. Con el objetivo de facilitar y mejorar el sistema de información existente se
propone la implementación de un sistema de información estandarizado
(que sea de acceso para todas las instituciones del sistema de salud
involucradas), que funcione como buscador bibliográfico para la revisión de
normas, guías y protocolos de atención a la vez que permita la interacción
en tiempo real de profesionales en salud y registro de estudios realizado.
7. Como parte de los deberes y obligaciones del usuario, se deberá brindar
información para el mejoramiento y desarrollo de prácticas de autocuidado
mediante la elaboración e implementación de un programa de capacitación
intersectorial comunitaria, dirigida a líderes comunitarios identificados con el
fin de que sean multiplicadores de información relacionada con la detección
de signos y síntomas de alarma, durante el embarazo y el periodo perinatal.
Investigaciones como la presente, contribuyen a fundamentar la necesidad
inminente del sistema de salud en cuanto al monitoreo permanente de la atención
brindada, mediante la evaluación de impacto de las acciones en salud, así como a
conocer y evidenciar la existencia de desigualdades en salud en el ámbito local;
92
de manera tal que condiciones del contexto socioeconómico, político y cultural en
las comunidades, puedan ser abordadas por los responsables involucrados
oportuna e integralmente.
93
Cuadro 4. Propuesta para la mejora continua
Componente Actividad Descripción de Propuesta de Intervención
Plazo para implementación
según la prioridad
Periodicidad Recursos Necesarios
Instituciones Responsables
Recurso humano y capital de conocimiento
Dotación de personal al primer y segundo nivel de atención
Reclutamiento y selección de personal en salud para plazas vacantes (nuevas, por jubilación, despido o renuncia) identificadas
Mediano plazo Periódica-mente
Recurso humano
Ministerio Salud Caja Costarricense de Seguro Social CENDEISS Colegios Profesionales
Evaluación del cumplimiento de normas y abordaje de patologías asociadas a la morbi mortalidad infantil
Elaborar e implementar instrumento estandarizado para la evaluación de expedientes de salud con el objetivo de definir la calidad en la atención, identificar debilidades y oportunidades de mejora en el abordaje de las mujeres embarazadas
Corto plazo Cada 6 meses Recurso humano Papelería
Ministerio Salud Caja Costarricense de Seguro Social Establecimientos de salud privados
94
Componente Actividad Descripción de Propuesta de Intervención
Plazo para implementación
según la prioridad
Periodicidad Recursos Necesarios
Instituciones Responsables
Recurso humano y capital de conocimiento
Realizar un plan de capacitación teórico- practico de educación continua para cada servicio o atinencia de los funcionarios
Cronograma de sesiones de actualización teórica y rotaciones para el personal en salud (medicina, enfermería, farmacia y registros médicos)del primer nivel de atención en hospitales de segundo y tercer nivel de atención esto para el sector público y privado
Corto plazo Cada 6 meses Recurso humano Plataforma tecnológica
Ministerio Salud Caja Costarricense de Seguro Social Colegios Profesionales Establecimientos de salud privados
Creación de un plan de inducción dirigido a todo personal de nuevo ingreso
Elaborar e implementar un plan de inducción que contemple revisión de normas, guías de atención y protocolos relacionados con la patologías y eventos asociados con la morbi mortalidad infantil
Corto plazo Cada año Recurso humano Papelería
Ministerio Salud Caja Costarricense de Seguro Social Colegios Profesionales
95
Componente Actividad Descripción de Propuesta de Intervención
Plazo para implementación
según la prioridad
Periodicidad Recursos Necesarios
Instituciones Responsables
Accesibilidad oportuna con calidad
Disminuir el tiempo de espera prolongados para la atención de estudios especializa-dos
Desarrollo de proyectos con enfoque de responsabilidad social entre el sector público y privado de manera tal que las usuarias con requerimiento de estudios especializados (Ultrasonido) puedan ser atendidas en clínicas privadas de la red de servicios de salud
Mediano plazo
Periódica-mente
Recurso humano
Ministerio Salud Caja Costarricense de Seguro Social Colegios Profesionales Universidades Prestadores de servicios de salud privados
Desarrollo de plataforma tecnológica
Implementación de un sistema de información estandarizado que funcione como buscador bibliográfico para la revisión de normas, guías y protocolos de atención a la vez que permita la interacción en tiempo real de profesionales en salud y registro de estudios realizado
Largo plazo
Periódica-mente
Recurso humano Plataforma
Ministerio Salud Caja Costarricense de Seguro Social Colegios Profesionales Universidades Prestadores de servicios de salud privados
96
Componente Actividad Descripción de Propuesta de Intervención
Plazo para implementación
según la prioridad
Periodicidad Recursos Necesarios
Instituciones Responsables
Accesibilidad oportuna con calidad
Registro estandarizado de la información
Elaborara e implementar mecanismos de
Corto plazo
Cada año
Recurso humano, Recurso financiero
Ministerio de Salud INEC Prestadores de servicios de salud privados y públicos
Realizar estudio epidemiológico de anomalías congénitas y muertes infantiles
Identificar las causas de las anomalías congénitas asociadas a muertes infantiles para el desarrollo de acciones de intervención oportunas
Mediano plazo Cada 5 años Recurso humano Plataforma tecnológica
Ministerio Salud Caja Costarricense de Seguro Social Prestadores de servicios de salud privados INCIENSA (CREC)
97
Componente Actividad Descripción de Propuesta de Intervención
Plazo para implementación
según la prioridad
Periodicidad Recursos Necesarios
Instituciones Responsables
Recursos materiales e infraestructura física
Determinar las necesidades estructurales de infraestructura física de los establecimientos de salud existentes
Dotar de recursos materiales y brindar mantenimiento de bienes inmuebles
Corto plazo Cada año Recurso humano Recursos materiales
Ministerio Salud Caja Costarricense de Seguro Social Prestadores de servicios de salud privados
Usuarios (miembros de la comunidad)
Brindar herramientas a miembros de la comunidad para el desarrollo de habilidades que les permita la identificación oportuna de signos y síntomas de alarma
Elaborar e implementar un programa de capacitación intersectorial comunitaria dirigida a líderes comunitarios identificados para que sean multiplicadores de información
Mediano plazo Cada 6 meses Recurso humano Papelería
Ministerio Salud Caja Costarricense de Seguro Social Universidades Prestadores de servicios de salud privados Municipalidad INAMU IMAS PANI
98
CAPÍTULO VI
Conclusiones y Recomendaciones
99
6.1. Conclusiones
• La provincia de Limón se ha caracterizado por presentar tasas de
mortalidad infantil superiores a la tasa nacional, lo cual es atribuible entre
otros factores, a las condiciones de pobreza y a la presencia de grupos
poblacionales dispersos con difícil acceso a los servicios de salud.
• Históricamente los cantones de Pococí, Limón y Siquirres son los que han
aportado a Limón el mayor número de casos de muertes infantiles.
• Para el 2009, la TMI fue de 9,26 por mil nacidos, de 10,62 por mil nacidos
en el 2010 y de 10,54 por mil nacidos para el 2011; durante este periodo la
tasa de mortalidad infantil nacional se ha mantenido constante,
representando aproximadamente, 10 muertes de niños menores de un año
por cada mil nacimientos ocurridos; situación que difiere en el cantón de
Siquirres en el cual durante los años 2009 y 2010 fallecieron cerca de <
14 niños menores de un año por cada mil nacidos y en el 2011 fue de 3
niños por cada mil nacimientos.
• En el análisis realizado con relación al comportamiento de la mortalidad
infantil en el cantón de Siquirres y su relación con los determinantes
sociales de la salud se concluye lo siguiente:
• Durante los años 2009 y 2010 la tasa de mortalidad infantil no presentó
variación significativa; sin embargo, superó la tasa provincial y nacional;
para el 2011, presenta un descenso abrupto.
• Si bien es cierto que en el cantón de Siquirres existe un porcentaje
importante de embarazos en la adolescencia, este grupo etario no es un
determinante significativo para las muertes infantiles.
• La migración no representa una circunstancia de vida asociada
directamente con la muerte infantil.
100
• La escolaridad materna constituye un determinante social transcendental,
asociado a la mortalidad infantil en el cantón de Siquirres; ya que el 76% de
las defunciones infantiles ocurridas se dieron en hijos de mujeres con baja
escolaridad.
• Durante el periodo analizado la mayoría de casos de muerte infantil se
presentaron en familias con necesidades básicas satisfechas; de lo anterior
se desprende que en el cantón de Siquirres, el INB individualmente no
constituye un riesgo para la muerte infantil.
• La mayoría de las defunciones infantiles ocurrieron en embarazos en los
cuales se cumplió con lo establecido, en cuanto a número de consultas de
control prenatal y captación del embarazo; no obstante, tal escenario no es
suficiente para evitar que se produzcan defunciones infantiles, ya que si
bien el factor cuantitativo es importante, debe complementarse
cualitativamente, brindando en cada consulta una atención de calidad, con
enfoque de valoración de riesgo, haciendo énfasis en la detección y
atención oportuna de situaciones que constituyan un riesgo a la salud del
binomio.
• La prematuridad constituye el resultado de la interacción de una serie de
factores extrínsecos e intrínsecos asociados de manera directa o
indirectamente con el embarazo.
• La principal causa de muerte infantil, en el cantón de Siquirres, son las
anomalías congénitas.
• Constituye un reto permanente la identificación y el registro de las causas
de muertes infantiles, bien definidas según las causas directas y causas
antecedentes de la defunción; lo que dificulta el registro estandarizado de la
información de acuerdo con lo establecido en la clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud.
101
6.2. Recomendaciones
1. Para lograr la prevención de la morbi mortalidad infantil y, por ende, el
mejoramiento del Sistema Nacional de Salud, se vuelve fundamental el
abordaje integral del embarazo y el manejo del recién nacido; identificando
de manera oportuna situaciones desfavorables que pueden incidir en la
salud de un individuo o la colectividad.
2. La efectiva implementación de una metodología de mejoramiento continuo,
es fundamental y para lograrlo, se requiere apoyo de las autoridades de las
instituciones involucradas
3. El Ministerio de Salud como ente rector en salud, debe mantener un
monitoreo y evaluación estandarizado en el país, sobre el cumplimiento de
las normas de atención a la mujer embarazada, durante el parto y el
posparto; así como el seguimiento de manera periódica de los resultados
obtenidos.
4. Realizar capacitaciones de manera constante enfocadas al personal de
salud encargado de la atención a las personas.
5. Implementar la propuesta de un plan de mejora de esta investigación, la
cual busca perfeccionar la respuesta del Sistema Nacional de Salud para
incidir sobre los determinantes sociales de la salud y abordar las
desigualdades en esta.
6. Comparar las estadísticas actuales, para determinar si hubo progresos
significativos del proceso con las obtenidas con la implementación de este
plan de mejora.
7. Definir con el análisis de los datos, la solución más adecuada que produzca
la mejora en la calidad de los servicios de salud, la eliminación de muertes
infantiles prevenibles por respuesta del sistema, la satisfacción del cliente y
la disminución de los costos dirigidos a la atención de la enfermedad.
102
8. Aplicar metodologías de mejoramiento continuo, para el proceso de
atención durante la consulta prenatal con criterios de calidad.
9. Concientizar al personal de salud sobre la importancia de realizar una
adecuada clasificación del riesgo de las mujeres embarazadas y abordaje
oportuno de las determinante sociales de la salud, asociadas a la morbi
mortalidad infantil.
10. Capacitar constantemente a los trabajadores de la salud sobre temas
relacionados con el manejo del embarazo y la atención del recién nacido.
11. Elaborar por parte del Ministerio de Salud un instrumento de evaluación del
cumplimiento de la Norma oficial de la atención de la mujer embarazada de
bajo riesgo obstétrico.
12. Constituir las necesidades humanas básicas en la presente investigación
en derechos inalienables del ser humano, ya que su posesión y práctica
integran parte de la dignidad del individuo y las comunidades.
103
BIBLIOGRAFÍA
104
Documentos:
• ALAMES (2008). Los determinantes sociales de la salud. Una perspectiva
desde el Taller de Determinantes Sociales de ALAMES. México.
• Castilla A. Reflexiones sobre la mortalidad infantil 113 (3) p 2-4 Disponible
en: http://www.cuentayrazon.org/revista/pdf/113/Num113_003.pdf
• Centro de recursos de información y aprendizaje CRIA (2008), Guía para la
elaboración y citación bibliográfica de trabajos académicos del ICAP
• Instituto Nacional de Estadística y Censo (2011), Estadísticas Vitales 2008.
San José Costa Rica: INEC, 2011.
• Salazar R (2011). El ciclo de la Garantía de la calidad en la atención
materno infantil. Pág 2-8 disponible en:
http://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/boletines/doc_view/1266-
calidad-de-la-atencion-materno-infantil.
• Santiago A, Ibargollen M y Negrín, L. Tasa de Mortalidad Infantil. Un
indicador sintético de bienestar y desarrollo social Disponible en:
http://www.ilustrados.com/tema/7047/Tasa-Mortalidad-Infantil-indicador-
sintetico-bienestar.html.
• Solar, o; Irwin, A. (2007). A first draft Cairo meeting of the Commission on
Social Determinants of Health. Department of Equity, Poverty and Social
Determinants of Health, Evidence and Information for Policy Cluster WHO.
Geneva.
105
Antologías consultadas:
• Henderson, A (2011) Antología del curso: Manual de Apoyo Gerencia de la
Calidad. Maestría en Gerencia de la Salud, Instituto Centroamericano de
Administración Pública. ICAP.
• Rigol O (2004) Obstetricia y Ginecología, La Habana. Editorial Ciencias
Médicas.
Libros consultados:
• CENDEISSS (2004), Introducción a la promoción de la Salud. San José
Costa Rica .p. 14 - 18
• Hernández R; Fernández C; Baptista P (2003) Metodología de la
Investigación, Tercera Edición, McGraw-Hill Interamericana. México, D. F. p
6, 115 y 117.
• Manual para la Atención Integral del Embarazo, la Maternidad y la
Paternidad en la Adolescencia. Caja Costarricense del Seguro Social.
Tesis consultadas:
• Araya y Vega (2011), Evaluación de la atención del servicio vespertino de
odontología en la sede del Área de Salud de Cariari en el primer trimestre
2011, Instituto Centroamericano de Administración Pública, San José, CR:
ICAP.p.48
• Camacho y Obando (2011), Propuesta para la mejora de una estrategia
para la mejora continua del proceso de toma de la muestra de tamizaje
neonatal mediante la aplicación de la metodología seis sigma. Tesis de
Maestría, Instituto Centroamericano de Administración Pública, San José,
CR: ICAP. p. 45
106
• Vargas M (2001), Análisis de la Mortalidad Infantil en Costa Rica,
Universidad Nacional, CR: UNA. p. 10.
Publicaciones Científicas:
• Behm H CELADE (2011) Determinantes económicos y sociales de
mortalidad en América Latina. Salud Colectiva, 7 (2), 2-8.
• Benavides A y Umaña L. (2007) Cardiopatías Congénitas en Costa Rica
análisis de 9 años de registro. Revista Costarricense de Cardiología, 9 (1),
10-13.
• Castillo A. Determinantes de Sociales e inequidad en Salud una mirada a la
salud en Costa Rica. Determinantes Sociales 4. Disponible en
http://www.saludpublica.ucr.ac.cr/Libro/04%20Determinantes%20sociales.p
df.
• Castillo C, Loyola E y Roca A (2001), Desigualdades en la Mortalidad
Infantil en la Región de las Américas: Elementos Básicos para el análisis.
Boletín Epidemiológico OPS, 22 (2), 2-3.
• Chandia Y (2006) Introducción a la calidad en salud. Disponible en:
http://www.enfermeraspabellonyesterilizacion.cl/calidad/Historia.pdf p 5-6.
• Kaempffer A y Medina E (2006) Mortalidad infantil reciente en Chile: Éxitos
y desafíos. Revista Chilena de Pediatría (77), 5, 2-5.
• Mejía H (2000) Factores de Riesgo para muerte neonatal. Revisión
Sistemática de Literatura. Revista Sociedad Boliviana de Pediatría, 39 (3),
105-107.
• Nicholas D, Heiby R y Hatzell T (1991) The Quality Assurance Project:
Introducing Quality Improvement to Primary Health Care in Less Developed
Countries, Quality Assurance in Health Care, 3:3, Great Britain.
107
• Roemer M y Montoya C (1988) Quality Assessment and Assurance in
Primary Health Care. WHO Offset Publication, 105, World Health
Organization, Geneva, Switzerland.
Páginas web consultadas:
• Instituto nacional de estadística y censo. Población y demografía,
defunciones infantiles por edad en días, meses y residencia habitual.
Consultado el 20 de Enero del 2012.
http://www.inec.go.cr/Web/Home/GeneradorPagina.aspx
• Organización Mundial de la Salud. Determinantes sociales de la salud
Consultado el 10 febrero 2012 http://www.who.int/social_determinants/es/
• Revista Cuba Debate, Ciudad de La Habana, 25 agosto 2012. Consultado
el 3 de enero del 2013. http://www.cubadebate.cu/noticias/2013/01/03/cuba-
registra-la-mas-baja-tasa-de-mortalidad-infantil-de-las-americas/
108
ANEXOS
109
Anexo 1
MINISTERIO DE SALUD�DIRECCIÓN DE GARANTIA DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD�SISTEMA DE ANÁLISIS DE MORTALIDAD MATERNA
E INFANTIL (SINAMMI)
Antecedentes
A raíz de la reforma del Sector Salud, se dieron cambios en la readecuación del
Modelo de Atención en el país, así como cambios en la función del Ministerio de
Salud en donde se posicionó como ente Rector en Salud y como tal, se considera
la rectoría orientada hacia la defensa de los principios fundamentales en salud
como son la universalidad, la solidaridad, el acceso a servicios de calidad, así
como a resolver la ineficiencia e inequidad en la prestación de los servicios; de
manera que esto requiere que se empiecen a generar y a proponer estrategias
que aporten a la consolidación y al desarrollo de la rectoría.
Es por eso que en 1994, un grupo de profesionales empieza a gestar una
propuesta para dar seguimiento a lo que acontece en el país en el tema de las
muertes infantiles, con la finalidad de mejorar la atención y reducir la tasa nacional
de mortalidad infantil.
En 1995, se presenta la propuesta del sistema de investigación y análisis de
mortalidad infantil y para 1996, inicia su funcionamiento; se define desde sus
inicios como un sistema para analizar las condiciones que intervienen en el
proceso salud- enfermedad de los menores de un año que fallecen en el país. Su
objetivo es contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención a las personas.
Posteriormente en 1998, se establece el Sistema de Análisis de Muertes Maternas
(SINAMM), el cual asume la responsabilidad de estudiar y prevenir las causas de
muertes maternas para contribuir a la reducción de la mortalidad materno-
perinatal, obtener información que oriente los esfuerzos de la salud pública para
formular recomendaciones y acciones en salud, así como lograr evaluar el efecto
de las intervenciones.
110
En 1998, se oficializa vía decreto el SINAMI y en 1999 el SINAMM, y para el año
2004 se unifican como SINAMMI (Sistema Nacional de Análisis de Muertes
Maternas e Infantiles).
Está estructurado por Comisiones de Análisis multidisciplinarias e
interinstitucionales en los diferentes niveles de gestión; en las que participan el
Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social, el Patronato Nacional
de la Infancia, las Asociaciones Profesionales, entre otros.
Elaborado por: Dra. Olga Nidia Hernández Chaves, Máster en Enfermería
Enfermera Obstetra Coordinadora SINAMMI Diciembre, 2011
111
ANEXO 2
La Gaceta 98 – Viernes 22 de mayo de 1998
DECRETO 26932-S
EL PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA Y EL MINISTRO DE SALUD
En ejercicio de las facultades que les confieren los artículos 140, incisos 3)
y 18) de la Constitución Política. 28. inciso b) de la Ley General de la
Administración Pública (No 6227 del 2 de mayo de 1978). 1° y 2° de la Ley General
de Salud 5395 del 30 de octubre de 1973.
Considerando:
1°—Que la salud de la población es un bien de interés publico tutelado por
el Estado.
2°—Que la mortalidad infantil es un indicador, que refleja las condiciones de
vida de la población del país.
3°—Que en gran medida, los eventos del proceso que conducen a la
muerte en menores de un año, son susceptibles de ser modificados.
4°—Que el análisis de la mortalidad infantil, es de fundamental importancia,
para la determinación de estrategias y acciones en salud.
5°—Que el análisis de cada muerte infantil, provee información sobre
diferentes aspectos de la atención de la salud.
6°—Que el análisis de la mortalidad infantil, es una actividad que involucra
toda la red de servicios de salud y conlleva a una mejoría en la calidad y la
equidad en la atención.
7°—Que el análisis de cada muerte infantil, es un proceso de
autoevaluación, frente a criterios explícitos y aceptables de desempeño (normas)
comparados con la atención ofrecida y realizado con fines docentes y educativos.
112
8°—Que en el país existe la infraestructura profesional y técnica, para hacer
efectiva la creación de este sistema.
9°—Que han existido en el país, experiencias previas desarrolladas en este
campo, que demostraron la efectividad del análisis de la mortalidad infantil.
10°—Que se ha considerado la necesidad de tomar como base de las
notificaciones obligatorias antes del año de edad, las definiciones establecidas por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Clasificación Internacional de
Enfermedades. Traumatismo y Causas de Defunción, basadas en las
recomendaciones de la Octava Conferencia de Revisión, 1965 y adoptada por la
Decimonovena Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra 1965. Por tanto,
Decretan:
El siguiente.
REGLAMENTO DE CREACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL
DE ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD INFANTIL
CAPÍTULO I
Artículo 1°—Para los efectos del presente Reglamento entiéndase por
a) Sistema Nacional de Análisis de la Mortalidad Infantil: al conjunto de
actividades interrelacionadas y desarrolladas a escala nacional, regional y
local, que comprenden: la detección y notificación inmediata de todo
fallecimiento ocurrido en menores de un año, el análisis del proceso de
atención recibido por los niños fallecidos, la satisfacción del usuario, la
evitabilidad de la muerte y la determinación de debilidades en los diferentes
niveles del sistema de salud.
b) Defunción: Desaparición de todo signo de vida después del nacimiento. La
edad para la defunción durante el primer día de vida (día cero) debe
registrarse en minutos u horas completas de vida. Para el segundo (día 1.
113
es decir. 1 día de edad), tercero (día 2) y hasta los 27 días completos de
vida, la edad al morir debe registrarse en días.
c) Nacimiento vivo: La expulsión o extracción completa del cuerpo de la
madre, independientemente de la duración del embarazo, de un producto
de concepción que, después de dicha separación, respire o dé cualquier
otra señal de vida, tal como palpitaciones del corazón, pulsaciones del
cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción
voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y está o no
desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que reúna esas
condiciones se considera como un niño vivo.
Artículo 2°—El Rector y coordinador del Sistema de Análisis de la
Mortalidad Infantil será el Ministerio de Salud.
Artículo 3°—Forman parte del Sistema Nacional de Análisis de la Mortalidad
Infantil: el Registro Nacional de la Mortalidad Infantil, la Comisión Nacional para la
Prevención de la Mortalidad infantil, las Comisiones Regionales de Análisis de la
Mortalidad Infantil y las Comisiones Locales de Análisis de la Mortalidad Infantil
(COLAMI), así como las comisiones de los hospitales nacionales, regionales y
periféricos.
(El Decreto Ejecutivo 28118 de 30 de septiembre 1999, modificó de modo
expreso la denominación de la Comisión Nacional de Análisis de la
Mortalidad Infantil por Comisión Nacional para la Prevención de la
Mortalidad infantil.)
Artículo 4°—Las comisiones que participan en este Sistema tendrán las
siguientes características:
a) Interinstitucionalidad: estarán conformadas por representantes del
Ministerio de Salud. Caja Costarricense del Seguro Social, Escuela de
Salud Pública de la Universidad de Costa Rica y Patronato Nacional de la
Infancia.
b) Multidisciplinareidad: compuesta fundamentalmente por un representante
de cada una de las siguientes áreas: Ginecoobstetricia. Pediatría.
Enfermería. Patología. REDES. Trabajo Social.
114
Artículo 5°—Objetivos generales del Sistema:
a) Contribuir a disminuir la mortalidad infantil en Costa Rica.
Artículo 6°—Objetivos específicos:
a) Contribuir al desarrollo de registros de estadísticas vitales, confiables y
oportunos en los menores de un año.
b) Contribuir al desarrollo de metodologías y técnicas simplificadas, de bajo
costo y alta sensibilidad para el estudio de la mortalidad infantil según
condiciones de vida y calidad de la atención a la salud brindada.
c) Apoyar la identificación de puntos críticos del Sistema Nacional de Salud en
los diferentes niveles de atención.
d) Facilitar la elaboración de estrategias de intervención para mejorar la
calidad de la atención en salud.
e) Brindar la elaboración de estrategias de intervención, para mejorar la
calidad de atención en salud.
CAPÍTULO II Comisión Nacional para la Prevención de la Mortalidad Infantil
Artículo 7°—Créase la Comisión Nacional para la Prevención de la
Mortalidad Infantil, en adelante denominada "La Comisión", la cual estará
conformada así:
a) El Ministro de Salud o su representante.
b) Un representante del Comité Asesor de la Sección de la Mujer de la Caja
Costarricense de Seguro Social;
c) Un representante del Comité Asesor de Atención al Recién Nacido del
Hospital Nacional de Niños;
d) Un representante del Comité Asesor de Atención del Niño en el Primer Año
de Vida del Hospital Nacional de Niños.
e) Un representante del Departamento de Medicina Preventiva de la Caja
Costarricense de Seguro Social
f) Un representante de la Dirección de Servicios de Salud del Ministerio de
Salud.
115
(Así reformado total y expresamente por el Decreto Ejecutivo 28118 de 30 de
septiembre de 1999)
(El Decreto Ejecutivo 28118 de 30 de septiembre 1999, modificó de modo
expreso la denominación de la Comisión Nacional de Análisis de la
Mortalidad Infantil por Comisión Nacional para la Prevención de la
Mortalidad infantil.) Articulo 8°—Las funciones de la Comisión son las siguientes:
a) Dar apoyo técnico al Ministerio de Salud en la definición de políticas, diseño
y formulación del Plan Nacional para la Prevención de la Mortalidad Infantil,
dirigido a garantizar la reducción de este indicador en 2 puntos para el año
2002.
b) Ofrecer lineamientos estratégicos para la elaboración de proyectos y
programas específicos dirigidos al control de factores de riesgo
poblaciones, matemos y específicos de los niños en la Mortalidad Infantil.
c) Dirigir las evaluaciones de avance del Plan Nacional para la Prevención de
la Mortalidad Infantil.
d) Colaborar en la planificación y evaluación de las acciones públicas y
privadas dirigidas a la atención integral de la mujer y del niño menor de un
año, que se identifiquen directamente relacionadas con la prevención de la
Mortalidad Infantil.
e) Contribuir al fortalecimiento de los procesos de normalización nacional en la
Atención de la Madre y del Recién Nacido, dirigidos a mejorar la calidad de
la prestación de los servicios.
f) Recomendar medidas correctivas en la organización y funcionamiento de
los servicios de salud que se identifiquen como directa o indirectamente
relacionados con la prevención de la Mortalidad Infantil. g) Fomentar la
conformación y consolidación de las Comisiones Regionales y Locales para
la Prevención de la Mortalidad Infantil.
h) Apoyar la elaboración de Planes Regionales y Locales para la Prevención de la
Mortalidad Infantil.
116
i) Promover y divulgar estudios e investigaciones relacionadas con la Mortalidad
Infantil.
j) Promover el intercambio de información sobre resultados de la atención de
madres y
niños en diferentes establecimientos de salud, con el objetivo de fortalecer la
innovación y mejoría de los procesos de atención.
(Así reformado total y expresamente por el Decreto 28118 de 30 de
septiembre de 1999)
Articulo 9°—Por considerarse indispensable para el logro de la meta de
reducción de la Mortalidad Infantil, garantizar la atención universal de las mujeres
gestantes y niños menores de un año en los servicios de salud del país, se declara
de interés nacional:
a) Dar prioridad de atención a la mujer embarazada en todos los servicios de
salud del país, independientemente de su condición de asegurada.
b) Asegurar la aplicación del enfoque de riesgo para la atención de la mujer
embarazada y garantizar su acceso al nivel de atención que amerite.
c) Fortalecer la atención oportuna, eficiente, de calidad y con enfoque de
riesgo, en el control prenatal y en el control del crecimiento y desarrollo de
niños menores de un año.
d) Dar prioridad de atención en el control del crecimiento y desarrollo a los
recién nacidos prematuros, de bajo peso al nacer y de los niños de grupos
poblacionales identificados como de riesgo, durante todo su primer año de
vida, ofreciéndoles en su atención prioridad en visitas domiciliares y en la
búsqueda de los casos reportados o con pérdidas de citas.
e) El Director Ejecutivo del Plan Nacional de Prevención de la Mortalidad
Infantil por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social tendrá la
autoridad técnica sobre los Directores Regionales y Directores de
Establecimientos de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social, para
velar por el cumplimiento de normas de atención en reproducción humana,
control prenatal, atención del parto, del recién nacido y de niños menores
117
de un año, en coordinación con los programas de atención del
Departamento de Medicina Preventiva.
f) El Director Ejecutivo del Plan Nacional de Prevención de la Mortalidad
Infantil por parte del Ministerio de Salud tendrá la autoridad técnica para
velar por el cumplimiento de normas nacionales de atención en
reproducción humana, control prenatal, atención del parto, del recién nacido
y de niños menores de un año, en los servicios de salud públicos y privados
del país.
/Así reformado total y expresamente por el Decreto 28118 de 30 de
septiembre de 1999)
Artículo 10°—Se declara obligatorio el uso del "Carné perinatal" en la
atención en salud de las mujeres gestantes, para lo cual deberán tomarse las
previsiones del caso que aseguren su suministro, llenado y utilización en todos los
servicios de salud, tanto públicos como privados y en los diferentes escalones de
complejidad de la red de servicios, donde se atiendan mujeres gestantes.
(Así reformado total y expresamente por el Decreto 28118 de 30 de
septiembre de 1999) Artículo 11°—Para lograr una eficiente y adecuada gestión la Comisión
podrá hacerse asesorar técnicamente por otras Comisiones, Instituciones,
Organismos internacionales o personas con experiencia en el tema, tales como:
Comisión Nacional de Análisis de la Mortalidad Infantil, Universidades, Institutos
de Investigación, Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial
de la Salud; Fondo de Población, UNICEF u otras instancias necesarias.
1) Las Comisiones Regionales y Locales para la Prevención de la Mortalidad
Infantil tendrán las siguientes funciones:
a) Dirigir la elaboración de Planes Regionales y Locales para la Prevención de
la Mortalidad Infantil.
b) Ofrecer lineamientos estratégicos para la elaboración de proyectos y
programas específicos que obedezcan a las características regionales y
locales, dirigidos al control de factores de riesgo poblacionales, matemos y
específicos de los niños en la Mortalidad Infantil .
118
c) Realizar las evaluaciones del Plan para la Prevención de la Mortalidad
Infantil en sus respectivas Regiones y áreas de salud.
d) Colaborar en la planificación y evaluación de las acciones públicas y
privadas dirigidas a la atención integral de la mujer y del niño menor de un
año. que se identifiquen directamente relacionadas con la prevención de la
Mortalidad Infantil.
e) Implementar las medidas correctivas en la organización y funcionamiento
de los servicios de salud que se identifiquen como directa o indirectamente
relacionados con la prevención de la Mortalidad Infantil.
f) Fomentar la conformación y consolidación de las Comisiones Regionales y
Locales para la Prevención de la Mortalidad Infantil en sus respectivas
regiones y áreas de salud.
g) Promover y divulgar estudios e investigaciones relacionadas con la
Mortalidad Infantil. h) Promover el intercambio de información sobre
resultados de la atención de madres y niños en diferentes establecimientos
de salud, con el objetivo de fortalecer la innovación y mejoría de los
procesos de atención.
2) La Comisión deberá garantizar que en todas las acciones que se realicen
para la prevención de la mortalidad infantil, se reconozcan las necesidades
especificas por condición socioeconómica grupo etáreo, identidad étnica y de
género de las madres y los niños.
3) El presente Decreto es de cumplimiento obligatorio para todo el personal de
salud, tanto de los servicios públicos como de los privados, donde se ejecuten
servicios de atención en salud de madres gestantes y niños menores de un año;
sin embargo, lo dispuesto en los artículos 9 y 10 del presente Decreto, se
implementara para la Caja Costarricense de Seguro Social mediante convenio que
ésta suscribirá con el Ministerio de Salud.
(Así reformado total y expresamente por el Decreto 28118 de 30 de setiembre
de 1999)
119
CAPÍTULO III Registro Nacional de Mortalidad Infantil
Artículo 12°—Se declara de notificación obligatoria toda defunción antes del
año de edad.
Artículo 13° —La declaración de cada fallecimiento de menor de un año
debe realizarse en los siguientes ocho días de sucedida.
Artículo 14°—Créase el Registro Nacional de Mortalidad Infantil, que
formara parte del Sistema Nacional de Análisis de la Mortalidad Infantil.
Artículo 15°—Será función del Registro Nacional de Mortalidad Infantil
obtener información sobre:
a) Incidencia y prevalencia de la mortalidad infantil según sexo. edad, grupo
poblacional, área geográfica, causa de muerte y evitabilidad.
b) Notificar los casos a las Comisiones Regionales (CORAMI) en los primeros
siete días de cada mes.
c) Cualquier otro aspecto referente a la materia.
Artículo 16°—Los servicios técnicos y administrativos del Registro serán
atendidos con los recursos personales y materiales del Ministerio de Salud.
Artículo 17°—La publicación de los resultados obtenidos de la información
referente a la mortalidad infantil, se harán dentro de un programa regular y estarán
a cargo de la Comisión Nacional para la Prevención de la Mortalidad infantil y el
Sistema de Información de Salud.
(El Decreto Ejecutivo 28118 de 30 de septiembre 1999, modificó de modo
expreso la denominación de la Comisión Nacional de Análisis de la
Mortalidad Infantil por Comisión Nacional para la Prevención de la
Mortalidad infantil.)
Artículo 18°—Los médicos, directores, administradores y las entidades de
salud pública y privada, así como la medicatura forense y otras entidades
relacionadas, están obligados a suministrar la información referente a los
fallecimientos de los menores de un año.
Artículo 19°—Rige a partir de su publicación.
120
Dado en la Presidencia de la República.- San José, a los catorce días del
mes de abril de mil novecientos noventa y ocho.
JOSÉ MARÍA FIGUERES OLSEN.- El Ministerio de Salud, Dr. Herman
Weinstok Wolfowiez.- 1 vez.- (Soledad Nº 19049).- C-15600.-(27107)
121
Anexo 3
SISTEMA NACIONAL DE ANÁLISIS DE MORTALIDAD INFANTIL INSTRUMENTO Nº 2 (Rev.-28-5-02)
I. IDENTIFICACIÓN DEL CASO Nº Identificación
1.1. Nombre y apellidos del niño @
_______________________________________________1.2. No. Exped:
1.3. Fecha de Nac. ( hora/ día/mes/año): 1.4. Fecha de Fall.
1.5. Edad al morir: meses días horas 1.6. Sexo: 1. Fem. 2. Masc.
3. Ambiguo
1.7. Lugar de fallecimiento:
_________________________________________________________________
(ver códigos)
1.8. Nombre y apellidos de la madre ____________________________
1.9. No. Exped:
1.10.Cédula 1.11. Edad en años
1.12. Dirección domicilio:
(exacta)___________________________________________________________
1.12.1. Provincia____________________
1.12.2.Cantón______________________
1.12.3. Distrito______________________
Otrasseñas__________________________ Teléfono
II. IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA DE ADSCRIPCIÓN DEL CASO 2.1. Región:_____________________ 2.2. Área _________________________
2.3. Sector_________________ 2.4. EBAIS __________________________
122
III. DATOS DEL EMBARAZO ( Datos obtenidos del expediente clínico en el
hospital, consultorio externo o consulta privada debe
ser llenado por médico/a o enfermero/a)
3.1. Se controló el embarazo 1.SI 2.NO 3.2. Lugar donde se controló el embarazo
(1)______________________________________ 888 = No aplica (2)______________________________________ 999 = Desconocido
3.3. Edad gestacional (en semanas) al primer control prenatal 88. No aplica 99.
Desconocido
3.4. Ganancia de peso 1. < 9 Kg 2. 9-12 Kg 3. > 12 Kg 8. No aplica 9.
Desconocido
3.5. Talla materna en cm: 88. No aplica 99. Desconocido
3.6. Número de controles consignados durante el embarazo 88.
No aplica 99. Desconocido
3.7. Duración embarazo en semanas
3.8. Intervalo intergenésico 1. Menos de 24 meses 2. De 24 meses o más
8. Primigesta 9. Desconocido
3.9. Complicaciones/condiciones de riesgo durante el embarazo 1. SÍ 2. NO
9. Desconocido
3.10. En caso afirmativo, anote en el siguiente cuadro de complicaciones y
condiciones de riesgo:
123
Complicaciones y condiciones de riesgo
1.
SI
2.
NO
9.
Desc
o-
nocid
o
Complicaciones y condiciones de riesgo
1.
SÍ
2.
NO
9.
Desc
o-
noci
do
3.10.a. Anemia crónica 3.10.j. Embarazo
múltiple
3.10.b. Diabetes 3.10.k. Desproporción Cef-
Pelv
3.10.c. Hipertensión
previa
3.10.l. Ruptura prematura
membrana
3.10.d. Cardiopatía 3.10.m. Amenaza parto
prematuro
3.10.e. Preeclampsia 3.10.n. Hemorragias I o II
trimestre
3.10.f. Eclampsia 3.10.o. Hemorragia III
trimestre
3.10.g. Infección urinaria 3.10.p. Tabaquismo
3.10.h. Otras infecciones 3.10.q. Alcoholismo
3.10.i. Agresión
intradoméstica
3.10.r. Drogadicción
3.10.s. Otra. ¿Cuál?:
124
3.11. Se clasificó el embarazo según riesgo 1. SÍ 2. NO 8. No Aplica
9. Desconocido
3.12. ¿Qué riesgo obtuvo? 1. Alto riesgo 2. Bajo riesgo 8. No aplica
9. Desconocido
3.13. ¿Qué dimensión se usó en la clasificación de riesgo? 1 . Biológico
2. Psicológico 3. Social 8. No aplica
4. 1 y 2 5. 1 y 3 6. 2 y 3
Norma
Control
H.
C.
Peso
Talla
P.A
.
A.U. M.F. F.C.
F
Hb
./H
to.
G.
Rh
VDR
L
G.
O.
Clasificac
ión
Riesgo
3.14
a
< 19
sem.
3.14
b
20 – 24
sem.
3.14
c
27 – 29
sem.
3.14
d
30 – 35
sem.
3.14
e
38 sem. o
>
3.15. Cumplimiento de normas de atención prenatal 1. SÍ 2. NO 8. No aplica
9. Desconocido
IV. DATOS DEL PARTO 4.1. Lugar del parto: 1. Hospital 2. Clínica 3. Camino/ambulancia 4. Hogar
9.Desconocido
4.2. Si es en establecimiento de salud, especificar el nombre
_________________________________________
(8888 No aplica, 9999 Desconocido) 4.3. Clasificación de riesgo intraparto 1. SÍ 2.NO 8. No aplica 9. Desconocido
125
4.4. Tipo de trabajo de parto 1. Espontáneo 2. Inducido 3. Conducido 9.
Desconocido
4.5. Forma de terminación del parto 1. Vaginal espontáneo 2. Vaginal - Fórceps 3.
Cesárea electiva 4. Cesárea intraparto 9. Desconocido
4.6. Causa de Cesárea 1. Sufrimiento fetal 2. Labor parto estacionaria 3. Bolsa
rota 4. Eclampsia
5. Expulsivo prolongado 6. Problemas de placenta 7. Otro. ¿Cuál?
________________ 8. No aplica 9. Desconocido
4.7 ¿Quién atendió el parto?: 1. M.G.O 2. M. Gral 3. E.O. 4. E.Gral 5. Res 6.Inter.
7. Otro, Especifique___________________________
4.8. Cumplimiento de normas de atención del parto según riesgo 1. SÍ 2. NO
Especifique
__________________________________________________________________
_____________________ V. DATOS DEL RECIÉN NACIDO
5.1. Nacimiento 1. Único 2. Gemelar 3. Trillizos 4. Otro
5.2 Clasificación del Recién Nacido
1. RNPPEG 2. RNPAEG 3. RNPGEG 4. RNTPEG 5. RNTAEG 6. RNTGEG 7.
RNPostPEG 8.RNPostAEG 9. RNPostGEG 88. No aplica 99. Desconocido
5.3. Edad gestacional por Capurro
5.4. Consanguinidad o isoinmunización 1. SÍ 2. No 9. Desconocido
5.5. Peso al nacer en gramos 5.6. Circunferencia cefálica en cm
5.7. Valores de Apgar Un minuto Cinco minutos Diez minutos
(99. Desconocido) 5.8. ¿El RN presentó algún problema al nacer 1.? SÍ 2.NO 8. No aplica 9.
Desconocido
5.8.1. En caso afirmativo, ¿cuál problema?
_________________________________________________________________
126
5.9 Se registró Reanimación 1.SÍ 2.NO 9. Desconocido
5.10. En caso afirmativo, la reanimación recibida incluyó:
1.
SÍ
2.
NO
8. No
aplica
9.
Desconocido
5.10.1 Oxígeno flujo libre
5.10.2. Oxígeno con
mascarilla
5.10.3. Entubación
traqueal
5.10.4. Masaje cardiaco
5.10.5. Uso de drogas
5.10.6. Hospitalización
5.11-. Si presentó algún problema:
1. Falleció inmediatamente 2. Se internó en el mismo Centro 3. Se
trasladó a otro nivel en forma inmediata
4. Se internó en el mismo Centro y posteriormente se trasladó a otro nivel
8. No aplica 9. Desconocido
5.12. Se cumplieron las normas de atención al RN en los siguientes aspectos:
Norma 1.
SI
2.
NO
8. No
aplica
9.
Desconoci
do
Norma 1.
SI
2.
NO
8.
No
aplic
a
9
Desconoci
do
Paso SNG Clasificación
de riesgo
Profilaxis
ojos
Aplicación
Vit.K
Profilaxis
ombligo
Termómetro
rectal
BCG Hepatitis B
127
5.13. En resumen, ¿se cumplieron las normas de atención? del RN 1.SI 2.NO 8.
No aplica 9.Desconocido
VI EN CASO DE TRASLADO 6.1. La calidad del llenado de la hoja de referencia es 1.Completo 2.Incompleto 8.
No aplica 9. Desconocido
6.2. ¿Se cumplen procedimientos para traslado? 1. SI 2. NO 8. No aplica 9.
Desconocido
6.3. ¿Se cumplen procedimientos para estabilización? 1. SÍ 2. NO 8. No aplica 9.
Desconocido
6.4. Oportunidad de la referencia fue 1. No se hizo 2 Adecuada 3. Inadecuada 9.
Desconocida
6.5. Pertinencia del traslado por diagnóstico y riesgo por nivel 1. No se hizo 2
Adecuada 3. Inadecuada 9. Desconocida
6.6. En resumen la calidad del traslado fue 1. Buena 2. Regular 3. Mala 8. No
aplica
Especifique:_______________________________________________________
6.7. ¿Se envió contrarreferencia al hospital de origen? 1. SÍ 2. NO 8. No aplica 9.
Desconocido
6.8. La calidad del llenado de la hoja de contrarreferencia es 1. Adecuada: 2.
Inadecuado 8. No aplica 9. Desconocido
VII DURANTE EL INTERNAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO 7.1. Se manejó ese problema en el nivel de atención adecuado 1.SÍ 2.NO 8. No
aplica 9. Desconocido
7.2. ¿Se actualizó el carné de salud del niño al salir?1. SÍ 2.NO 8. No aplica 9.
Desconocido
7.3. ¿Se cumplieron las normas de atención al recién nacido de alto riesgo? Tuvo
control en CC y D?: 1. SI 2.NO 8. No aplica 9. Desconocido
8.2. Edad en que inició los controles de CC y D meses días
128
8.3. Número de controles hasta la edad de su muerte
8.4. ¿Se realizó las pruebas de tamizaje? 1. SÍ 2. No 8. No aplica 9.
Desconocido
8.5. ¿Se detectaron problemas de morbilidad? .1 SÍ 2. NO 8. No aplica 9.
Desconocido
8.6. Se registran consultas por morbilidad: 1. SÍ
Especifique:______________________________________________
2. NO 8. No aplica 9. Desconocido
8.7. ¿Se clasificó el riesgo del niño/a? 1. SI 2.NO 8. Ignora 9. Desconocido
8.8. ¿Se valoró el riesgo de las dimensiones? 1. Biológica 2. Psicológica 3. Social
4. 1 y 2 5.1 y 36. 2 y 3 8. No aplica 9. Desconoce
8.9. ¿Qué riesgo obtuvo 1. con riesgo 2. sin riesgo 8. No aplica 9. Desconocido
8.10. Factores de alto riesgo que
presentó:__________________________________________________________
8.11. ¿Presentó hospitalizaciones previas al episodio final que le causó la
muerte?:
1. SÍ Especifique:
_________________________________________________________________
2. NO 8. No aplica 9. Desconocido
8.12. Durante los CC y D se cumplieron las normas: 1. SI 2. NO 8. No aplica 9.
Desconocido
IX. ENFERMEDAD ÚLTIMA (EVENTOS QUE CONDUJERON A LA MUERTE DEL NIÑO O NIÑA) 9.1. Fecha de inicio de la enfermedad (día, mes, año)
9.2. Edad del niño/niña meses días horas
9.3. Peso en gramos (99 999 Desconocido)
9.4. Talla en cm. (999 Desconocido)
9.5. Estado nutricional 1. Eutrófico 2. Desnutrición aguda 3. Retardo en talla
4. Desnutrición aguda y crónica 9. Desconocido
129
9.6. Los problemas de este episodio final fueron manejados según norma: 1. SÍ 2.
NO Especifique
8. No aplica 9. Desconocido
______________________________________________________
9.7. Diagnósticos clínicos finales (fuente de la información: certificado de
defunción, hoja de egreso o expediente clínico)
Diagnósticos Código CIE 10
a.
b.
c.
9.8. ¿Dónde murió?: 1. Casa 2. En el camino/traslado a servicio de
salud 3. Establecimiento ambulatorio
4. Hospital < 48 horas 5. Hospital > 48 horas
9.10. Si fue extrahospitalario, ¿por
qué?:_____________________________________________________________
9.11. Anote el nombre del establecimiento donde
murió:________________________________________
X. DATOS DE AUTOPSIA 10.1. ¿Se realizó autopsia? 1. SI 2. NO 9. Desconocido
10.2. Lugar de autopsia:1. Hospital 2. Médico Legal 8. No aplica
9. Desconocido
10.3. Número de autopsia (888888 = No aplica, 999999 =
Desconocido)
10.4. Diagnósticos finales de autopsia (reporte de autopsias)
Diagnósticos Código CIE 10
a.
b.
c.
130
XI. INFORMACIÓN DE LA ENTREVISTA FAMILIAR (Recordar que no es un cuestionario) Composición familiar 11.1. ¿Cuántas personas viven en el hogar?:
11.2. Cuadro de composición familiar
Nombre Rel con el
niñ@
Sexo Edad E.
Civil
Instrucción Tipo
Seguro
Ocupación Nac.
Anotar los datos del padre fuera de este cuadro, al final en caso de que no viva en
el hogar.
11.3 Cómo son las relaciones interpersonales de este grupo familiar (Anote
textualmente)_______________________________________________________
131
INSTUCTIVO PARA EL LLENADO CUADRO DE COMPOSICIÓN FAMILIAR CON CÓDIGOS 1. Nº: Inicie con el Jefe de Familia y asignándole el número 1. Luego, asigne
números consecutivos para cada una de las personas restantes que habitan en
el domicilio del niño/a.
2. Nombre: Anote el nombre de cada uno de los que habitan en el domicilio del
niño/a
3. Relación con el niño/a: 1.Padre 2. Madre 3. Hermano @ 4. Abuelo @ 5. Tío @
6.Otros familiares 7.Otros no familiares.
4. Sexo: 1. Femenino 2. Masculino
5. Edad: Anote la edad en años cumplidos.
En el caso de menores de un año, anote en meses cumplidos agregando una “m”
al dato.
6. Estado Civil: 1. Soltera/o 2. Unión libre 3. Casada/o 4.
Divorciado(a)/separado(a) 5. Viuda/o 9. Desconocido
7.
Instrucción:
1. Analfabeto/a 2. Primaria incompleta 3. Primaria
completa
4. Secundaria
incompleta
5. Secundaria
completa
6. Est. técnicos o
universitarios
8. No aplica
(menores de 7
años)
9. Desconocido
8. Tipo de Seguro: 1. No tiene 2. Asegurado por Estado 3. Directo asalariado y por
otras formas
4. Asegurado familiar 5. Pensionado 9. Desconocido
9. Ocupación:
0 Desempleado 1 Oficios domésticos no remunerados
2 Estudiante 3 Pensionado o viuda de pensionado
4 Trabajo informal: trabajo ocasional sin
patrono fijo
5 Trabajo no remunerado con pago en
especie
132
6 Oficios domésticos remunerados 7 Asalariado agrícola (peón o jornalero)
8 Asalariado no calificado de servicios
(cocineras, misceláneos, meseras,
dependientes de comercio, asistentes de
pacientes y similares)
9 Obrero no calificado asalariado (peón
de construcción, empleado de fábrica
o industria sin requerir entrenamiento
previo y similar)
1
0
Obrero calificado asalariado: (mecánicos,
ebanistas, fontaneros, electricistas y
similares)
1
1
Pequeños productores agrarios
independientes, sin trabajadores
remunerados.
1
2
Asalariados calificados: técnicos y
profesionales asalariados.
1
3
Trabajadores independientes sin
patrono (intelectuales, profesionales y
artesanos)
1
4
Empleadores 1
5
Otros. (Anotar cuál)
8
8
No aplica (menores de 7 años) 9
9
Desconocido
10. Nac.: Anote la nacionalidad de cada miembro
11. Cuando el padre del niño no convive en la casa, se le llenan esos mismos
datos fuera del cuadro, al pie de este.
11.4. Tipo de familia: Clasifique la familia desde la madre del hijo/a
1. Familia nuclear simple: (Un núcleo central formado por madre o padre y
sus hijos/as solteros/as) 2. Familia nuclear conyugal: (Una pareja conyugal e hijos/as solteros/as)
3. Familia extensa: Si en el hogar conviven personas de varias generaciones
todos familiares.
4. Familia mixta: Si en el hogar conviven otros adultos o niños no familiares.
11.5. Datos de la Madre: Antecedentes obstétricos 11.5.1. Número total de embarazos:
133
11.5.2. Número total de abortos:
11.5.3 Número total de Nacidos muertos:
11.5.4. Número total de Nacidos vivos:
11.5.5. Número total de fallecidos después de nacer antes 1mes
11.5.6. Número total de fallecidos menores de un año, después del mes
11.5.7. Número de orden gestacional del caso en estudio
11.5.8. El caso en estudio fue un embarazo planificado 1. SÍ 2. NO
11.5.9. En caso negativo, anote textualmente el
porqué:__________________________________________
11.6. Embarazo del caso en estudio 11.6.1. ¿Tuvo control prenatal?: 1. SÍ 2. NO 9. Desconocido
11.6.2. En caso negativo, anote razones de no control prenatal
__________________________________________________________________
______________________
11.6.3. En caso afirmativo, ¿dónde recibió el Control Prenatal?
__________________________________________________________________
11.6.4. ¿Tiene Carné Perinatal?1. SÍ 2. NO 8. No aplica 9. Desconocido
11.6.5. En caso negativo, razones de no poseer carné perinatal
__________________________________________________________________
______________________
11.6.6. Meses de embarazo al primer control prenatal
11.6.7. Si se inscribió después del primer trimestre, ¿por
qué?_____________________________
11.6.8. Número total de controles prenatales
11.6.9. Si fueron menos de 4 controles, ¿por qué?:
__________________________________________________________________
_____________________
11.6.10. Complicaciones o enfermedades durante el embarazo 1. SI 2. NO 9.
Desconocido
134
11.6.11. (Especifique) ¿Cuáles? (anotar textual)
__________________________________________________________________ 11.6.12. Satisfacción de la madre con relación la atención prenatal recibida
1. Buena 2. Regular 3. Mala 8. No aplica 9. Desconocido
11.6.13. Si hubo complicaciones, ¿fue referida a otro nivel de atención? 1. SÍ 2.
NO 8. No aplica 9. Desconocido
11.6.14. (Especifique) ¿adónde la refirieron?
________________________________________________________________
11.6.15. Si fue referida, ¿fue atendida? 1. SÍ 2. NO 8 No aplica 9. Desconocido
11.6.16. Satisfacción de la madre con relación a la atención del Servicio donde fue
referida 1. Buena 2. Regular 3. Mala 8. No aplica 9. Desconocido
11.7. Datos sobre el Parto del caso en estudio 11.7.1. Lugar de nacimiento del niño/a: 1. Casa 2. Servicio ambulatorio 3. Hospital
4. Otro
11.7.2. (Especifique)
¿Dónde?__________________________________________________________
11.7.3. ¿Cómo empezó el parto? 1. Espontáneo 2. Inducido 3. Conducido
11.7.4. Tuvo alguna complicación durante el parto 1. SÍ 2. NO 9. Desconocido
11.7.5. (Especifique)
Cuál?____________________________________________________________
11.7.6. ¿Fue buena la condición del niño/a al nacer? 1. SI 2. NO 9. Desconocido
11.7.7. Si no lo fue, ¿qué notó usted? ¿Le dijeron
algo?_____________________________________________________________
11.7.8. Satisfacción de la madre con relación a los servicios durante la atención
del parto. 1. Buena 2. Regular 3. Mala 8. No aplica 9. Desconocido
11.7.9. ¿Por qué?
__________________________________________________________________
11.7.10. ¿Le dieron el Carné de Salud del Niño? 1. SÍ 2. NO 8. No aplica 9.
Desconocido
135
11.7.11. ¿Sabe usted para qué sirve el Carné de Salud del niño?
__________________________________________________________________
11. 8. Datos del Niño o la Niña en estudio Crecimiento y desarrollo (En el caso de niñ@s que no fueron internad@s inmediatamente después de su nacimiento)11.8.1. ¿Le dio de mamar? 1. SÍ 2.
NO 8. No aplica 9. Desconocido
11.8.2. En caso negativo, ¿por
qué?:_____________________________________________________________
11.8.3. Qué edad en meses tenía su niño/a cuando le empezó a dar otros
alimentos distintos y la leche materna? (88 = No)
11.8.4.¿Qué edad en meses tenía su niño/a cuando le dejó de dar de mamar
definitivamente? aplica)
11.8.5. Según su opinión, ¿su niño presentó algún problema en su desarrollo
psicomotor? ¿Se atrasó en fijar la mirada, en sonreír,
en sostener la cabeza, en sentarse, en pararse, en caminar? 1. SÍ 2. NO 8. No
aplica 9. Desconocido
11.8.6. Esquema básico de vacunación para la edad 1. Completo 2. Incompleto 8.
No aplica 9. Desconocido
11.8.7. ¿Tiene el Carné de Salud del niño/a
1. Si, completo 2. Sí, incompleto 3. No tiene 8. No aplica 9. Desconocido
11.8.8. Lo llevó a control del crecimiento y desarrollo 1. SÍ 2. NO 8. No aplica 9.
Desconocido
11.8.9. Edad al primer control días meses (88 88 =No aplica, 99 99 =
Desconocido)
11.8.10. Satisfacción de la madre con relación a los servicios brindados a su hijo/a
en el CC y D 1. Buena 2. Regular 3. Mala 8. No aplica 9. Desconocido
11.8.11. ¿Por qué?
__________________________________________________________________
11.8.12. ¿Quién cuidó al niño/a la mayor parte del tiempo? 1. madre 2. abuela 3. hermano/a>15 años 4. hermano/a<15 años
136
5. empleada 6. Institución (guardería) 7. Otro 8. No aplica 9. Desconocido
11.9. Datos de enfermedades y atención médica al caso en estudio (anteriores al evento final) Aplicar solamente a niños que no se internaron inmediatamente después de su nacimiento. 11.9.1. Antes de la enfermedad final del niñ@, ¿lo llevó a otro tipo de consulta?
1. SI 2. NO 8. No aplica 9. Desc.
11.9.2. ¿Por qué razón lo llevó a consulta?
__________________________________________________________________
11.9.3. Satisfacción de la madre con relación a estos servicios de consulta
ambulatoria1. Buena 2. Regular 3. Mala 8. No aplica 9. Desconocido
11.9.4. (Especifique) ¿Por qué?
__________________________________________________________________
11.9.5. Antes del episodio final fue hospitalizado previamente 1. SÍ 2. NO 8. No
aplica 9. Desconocido
11.9.6. ¿Cuantas veces fue hospitalizado? (88 = No aplica, 99 = Desconocido)
11.9.7. Satisfacción de la madre sobre estos servicios de hospitalización
1. Buena 2. Regular 3. Mala 8. No aplica 9. Desconocido
11.9.8. (Especifique) ¿Porqué?__________________________________________________________
11.10. Proceso que lo llevó a la muerte 11.10.1. Descripción de la enfermedad según la entrevistada (Tiempo de duración,
síntomas, evolución) (Anote textualmente) __________________________________________________________________
_______________________________
11.10.2. ¿Cuáles enfermedades cree usted que le causaron la muerte? (Anote
textualmente) ________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________________
137
11.10.3. La madre conoce las o la causa de muerte 1. SÍ 2. NO 9. Desconocido
11.10.4. ¿Qué otras cosas cree usted que contribuyeron a la muerte? (aparte de
las enfermedades) (Anote textualmente):
__________________________________________________________________
_________________________________
Para aplicar en caso de niños @s que no fueron hospitalizados @s inmediatamente después de su nacimiento:
11.10.5. ¿Consultó en este último episodio (de enfermedad)? 1. SÍ 2. NO 8. No
aplica 9. Desconocido
11.10.6. Si no consultó, ¿por qué? (Anote textualmente):
____________________________________________________________
11.10.7. Si consultó, ¿cuántos días después del comienzo de la enfermedad? (88
= No aplica, 99 = Desconocido)
11.10.8. Si consultó, ¿dónde consultó? __________________________________________________________________
11.10.9. Lo atendieron 1. SÍ 2. NO 8. No aplica 9. Desconocido
11.10.10. Si no lo atendieron. ¿Por qué no lo atendieron? (Anote
textualmente)_______________________________________________________
__________________________________________________________________
11.10.11. Si lo atendieron, ¿lo refirieron a otro nivel de atención 1. SÍ 2. NO 8. No
aplica 9. Desconocido
11.10.12. ¿Adónde lo refirieron?
__________________________________________________________
11.10.13. Satisfacción de la madre en relación con estos servicios ambulatorios
1. Buena 2. Regular 3. Mala 8. No aplica 9. Desconocido
11.10.14. (Especifique) ¿Por qué?
__________________________________________________________________
138
11.11. Episodio final 11.11.1. ¿Dónde murió el niño/a?
1. Casa. ¿Por qué? (Anote textualmente)
____________________________________________________________
2. Establecimiento ambulatorio. Por qué.(Anote
textualmente)_____________________________________________
3. Camino a establecimiento de salud. ¿Por qué? Anote
textualmente)__________________________________________
4. Hospital, nombre del establecimiento
____________________________________________________________
11.11.2. Si el niño/a fue hospitalizado. ¿Cómo estaba al hospitalizarlo?
1. Ligeramente enfermo 2. moderadamente enfermo 3. grave 8. No plica 9.
Desconocido
11.11.3. Opinión de la madre sobre la atención de ese episodio final en los
servicios de hospitalización
1. Buena 2. Regular 3. Mala 8. No aplica 9. Desconocido
11.11.4. (Especifique) ¿Por qué?
__________________________________________________________________
11.12. Índice de Necesidades Básicas
Necesidades Básicas 1. Si
Hay
2. No Hay
11.12.1 Niños de 7-12 años que no asisten a la escuela
11.12.2. Hacinamiento crítico (un promedio de más de tres personas por cuarto,
entendiéndose como tal los dormitorios, sala, comedor, cocina y otros)
Anote cuántos por aposento
11.12.3. Vivienda inadecuada (improvisada, tugurio, casa de vecindad,
construida con materiales d e deshecho, paredes y techos en malas
condiciones)
11.12.4. Servicios Básicos inadecuados:
139
Urbano: sin servicio de agua intradomiciliar, sin excusado con conexión
a tanque séptico o
alcantarillado. Excusado compartido con otras familias.
Rural: carecen de agua intradomiciliar y disposición sanitaria de excretas
11.12.5. Alta dependencia económica: Hogares con más de tres habitantes por
persona ocupada , cuyo jefe de familia tenga menos de 3 años de
escolaridad
11.12.6. Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI): Familia con al menos una
de las características anteriores
11.12.7. Fuente de información 1. Madre 2. Padre 3. Otro Especifique
______________________________
11.12.8. CALIFIQUE LAS CONDICIONES DE VIDA DE LA FAMILIA
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
XII. Conclusiones Finales del Caso 12.1. CAUSAS
CAUSA Certificado
de Defunción
Código
del
CIE -10
Resultado
de Autopsia
Código
del
CIE-10
Según
Análisis de
la COLAMI
Código
del
CIE-10
BASICA
ASOCIADA
12.2. RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD: ÁREAS CRÍTICAS
IDENTIFICADAS
A nivel de servicios de planificación familiar
A nivel de servicios prenatales
140
A nivel del sistema de referencia, contrarreferencia y traslados
A nivel de servicios hospitalarios: (en labor, sala de partos, alojamiento
conjunto, servicios de neonatología, pediatría, emergencias)
A nivel de servicios ambulatorios de atención del niño @ (tamizaje, control de
crecimiento y desarrollo, control de morbilidad, vacunatorios)
12.3. CALIFIQUE LA CALIDAD DE RESPUESTA DEL SERVICIO DE SALUD
__________________________________________________________________
_______________________________________
12.4. CONDICIONES DE VIDA DEL GRUPO FAMILIAR: ÁREAS CRÍTICAS
IDENTIFICADAS
__________________________________________________________________
________________________________________
12.5. CONCLUSIONES GENERALES DEL CASO:
______________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________
12.6. PREVENCIÓN Muerte Prevenible 1. SI 2. NO
12.7. JUSTIFIQUE LA RESPUESTA DE
PREVENCIÓN______________________________________________________
__________________________________________________________________
12.8. RECOMENDACIONES E INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
INTERVENCIONES DEL
SISTEMA DE SALUD
INTERVENCIONES
DENTRO DE LA FAMILIA
INTERVENCIONES EN
OTROS SECTORES
141
COLAMMI de:______________________________________________
Región___________________________________________
Coordinador__________________________________________ Visita realizada
por:____________________________
Fecha de la muerte del niñ@ ______________Fecha de la visita
______________Fecha del análisis.______________
142
Anexo 4
Tabla para la recolección de datos de Establecimientos de Salud 1.
Centro
de
atención
AÑO
2009 2010 2011
Parto
eutóci
co
Parto
distóci
co
óbit
o
Parto
eutóci
co
Parto
distóci
co
óbit
o
Parto
eutóci
co
Parto
distóci
co
óbit
o
Hospital
Dr. Tony
Facio
Castro
Hospital
Dr.
Rafael A.
Calderón
Guardia
Hospital
San
Juan de
Dios
Hospital
México
Maternid
ad Carit
Clínica
de
Siquirres
Total
143
Tabla para la recolección de datos de Establecimientos de Salud 2.
Cantidad de
partos
atendidos
por
Año
HTF HCG HSJD HM Maternidad
Carit
Clínica
de
Siquirres
Gineco-
obstetra
Enfermera
Obstetra
Medico
General
Interno
Total
144
Tabla para la recolección de datos de Establecimientos de Salud 3.
Centro de
atención
AÑO
2009 2010 2011
< 20
años
20 a
34
años
35años
o más
< 20
años
20 a
34
años
35años
o más
< 20
años
20 a
34
años
35años
o más
Hospital
Dr. Tony
Facio
Castro
Hospital
Dr. Rafael
A.
Calderón
Guardia
Hospital
San Juan
de Dios
Hospital
México
Maternidad
Carit
Clínica de
Siquirres
Total
