protocolo OTITIS
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE HUAMANGA Protocolo de OTITIS Código: Versión: 1 Fecha: 28/11/2013 Página: 1 de 20 Servicio de Farmacia Introducción La otitis media aguda es una enfermedad muy común en la infancia, siendo el cuadro que con más frecuencia se diagnostica después de las infecciones del tracto respiratorio superior. La mayoría de los estudios epidemiológicos encontrados en la literatura provienen de otros países, donde se observa que, a la edad de un año, han padecido al menos un episodio de OMA entre el 20-62% de los niños y entre el 50- 83 % a los 3 años de edad. En nuestro país, los escasos trabajos que existen aportan datos similares. Un correcto diagnóstico de la OMA resulta fundamental para el adecuado manejo de esta patología. Los tres agentes bacterianos que con más frecuencia se aíslan en el exudado de la OMA en estudios multinacionales son Streptococcus Pneumoniae (30%), Haemophilus influenza (17%) y Moraxella Catarralis (4%). En conjunto, con los medios actuales de diagnóstico, las bacterias se aíslan como agente etiológico en aproximadamente el 55% de los casos. La etiología viral está poco documentada por las dificultades que ha planteado su detección, aunque las nuevas técnicas de laboratorio arrojarán posiblemente luz sobre este particular. 1 DEFINICION La otitis media aguda (OMA) CODIGO: H65/ H65.1/H66.0 La otitis media aguda (OMA) es la inflamación del oído medio con o sin perforación timpánica y puede efectuar, como estructuras asociadas, a la caja timpánica, la trompa de Eustaquio y la mastoides. Se define como otitis media aguda cuando el cuadro clínico no tiene evolución de más de tres semanas. 3
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Fecha: 28/11/2013
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Servicio de Farmacia
Introducción
La otitis media aguda es una enfermedad muy común en la infancia, siendo el cuadro que
con más frecuencia se diagnostica después de las infecciones del tracto respiratorio
superior. La mayoría de los estudios epidemiológicos encontrados en la literatura
provienen de otros países, donde se observa que, a la edad de un año, han padecido al
menos un episodio de OMA entre el 20-62% de los niños y entre el 50- 83 % a los 3 años
de edad. En nuestro país, los escasos trabajos que existen aportan datos similares.
Un correcto diagnóstico de la OMA resulta fundamental para el adecuado manejo de esta
patología.
Los tres agentes bacterianos que con más frecuencia se aíslan en el exudado de la OMA
en estudios multinacionales son Streptococcus Pneumoniae (30%), Haemophilus influenza
(17%) y Moraxella Catarralis (4%). En conjunto, con los medios actuales de diagnóstico,
las bacterias se aíslan como agente etiológico en aproximadamente el 55% de los casos.
La etiología viral está poco documentada por las dificultades que ha planteado su
detección, aunque las nuevas técnicas de laboratorio arrojarán posiblemente luz sobre este
particular. 1
DEFINICION
La otitis media aguda (OMA)
CODIGO: H65/ H65.1/H66.0
La otitis media aguda (OMA) es la inflamación del oído medio con o sin perforación
timpánica y puede efectuar, como estructuras asociadas, a la caja timpánica, la trompa de
Eustaquio y la mastoides. Se define como otitis media aguda cuando el cuadro clínico no
tiene evolución de más de tres semanas. 3
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ETIOLOGIA
Los agentes bacterianos que con más frecuencia se aíslan en el exudado de OMA en
estudios multinacionales son:
Bacteriana
Estreptococo pneumoniae 30 %.
Haemophylus influenzae 17 %.
Moraxella catarrhalis 4 %
Estreptococcus pyogenes 2 %
Staphylococcus aureus 1- 2 %
S. epidermidis 1%.
Enterobacterias.
Pseudomona sp.
Mycoplasma pneumoniae.
Viral
Se acepta que la infección vírica de las vías respiratorias es un factor que favorece la
OMA, aunque se discute el papel etiológico de los virus, considerándose a la OMA como
un proceso fundamentalmente bacteriano. 1
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FISIOPATOLOGIA DE LA OTITIS
El oído medio comunica con nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Su
obstrucción por causas inflamatorias infecciosas o alérgicas, condiciona la retención de
secreciones en el oído medio y celdillas mastoideas, favoreciendo la proliferación
bacteriana.
En la mayoría de los niños, la patogenia de la otitis media cumple probablemente la
siguiente secuencia de eventos: el paciente presenta un episodio precedente (causado en
general por una infección viral del tracto respiratorio superior) que provoca congestión de la
mucosa respiratoria de todo el tracto respiratorio, incluidos la nariz, la nasofaringe, la
trompa de Eustaquio y el oído medio; la congestión de la mucosa de la trompa de
Eustaquio causa obstrucción de la porción más angosta de la trompa, el istmo. Esta
obstrucción determina una presión negativa en el oído medio y, después, la aparición de
un derrame en él. Las secreciones de la mucosa del oído medio no tienen salida y se
acumulan en éste. El derrame puede ser relativamente asintomático, es decir, sin los
signos y los síntomas de infección aguda, que se denomina otitis media con derrame. Sin
embargo, durante el curso de una infección del tracto respiratorio superior, el virus
causante de la infección primaria y las bacterias potencialmente patógenas que colonizan
la nasofaringe pueden ingresar en el oído medio a través de la trompa de Eustaquio y
causar una otitis media supurada aguda, que se caracteriza por los signos y los síntomas
de infección aguda; por ejemplo, hipertermia y otalgia. En niños con episodios recurrentes
de otitis media aguda u otitis media con derrame, la anormalidad anatómica o fisiológica de
la trompa de Eustaquio parece ser uno de los factores más importantes.
La función anormal de la trompa de Eustaquio parece ser el factor más importante en la
patogenia de la enfermedad del oído medio. El concepto de que la infección nasofaríngea
se propaga hacia la mucosa de la trompa de Eustaquio guarda relación con esta hipótesis.
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La gran mayoría de los pacientes con otitis media y entidades relacionadas tienen (o han
tenido en el pasado) función anormal de la trompa de Eustaquio, que puede causar una
patología mucosa secundaria del oído medio, como inflamación. La infección se debe a
reflujo, aspiración o insuflación de bacterias nasofaríngeas hacia la trompa de Eustaquio y
el oído medio. La inflamación causada por un proceso infeccioso o alérgico mediado por
IgE también puede provocar obstrucción mecánica intrínseca de la trompa de Eustaquio.
La diseminación hematógena de bacterias hacia el oído medio también puede provocar
otitis media, pero es probable que ésta sea un evento infrecuente. Un número mucho
menor de pacientes pueden presentar enfermedad mucosa primaria del oído medio como
consecuencia de alergia o, más rara vez, una anomalía de las cilias, como en el síndrome
de Kartagener. 3
EPIDEMIOLOGIA
La OMA es una enfermedad propia de lactantes y niños pequeños. Se calcula que a la
edad de 5 años más del 90% de los niños han sufrido algún episodio de OMA y un 30%
tiene OMA recurrente. 3
La otitis media aguda es una de las patologías más importantes y cerca de un 75% sucede
en niños menores de diez años. Uno de cada cuatro niños presentará un episodio de otitis
media durante sus primeros diez años de vida, con una mayor incidencia entre los tres y
seis años de vida. Algunos estudios norteamericanos sugieren que la incidencia es mayor
durante los primeros dos años de vida. Cerca del 80% de los niños ha presentado un
episodio de otitis media con efusión al menos una vez antes de los cuatro años. 1
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
CUADRO CLINICO
Signos y síntomas
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Si bien es cierto el síntoma más importante y especifico es la otalgia o sus equivalentes en
lactantes (irritabilidad, tracción del pabellón), este no es patognomónico del OMA. Además
se pueden presentar fiebre, cefalea, anorexia, nauseas, vómitos, diarrea. Cuando la
membrana timpánica se perfora, puede apreciarse la salida de secreción purulenta o
sanguinolenta, a través del conducto auditivo externo, con lo cual disminuye o desaparece
el dolor. 3
Interacción cronológica
La OMA suele aparecer habitualmente a los pocos días del inicio de un resfriado común,
aunque puede presentarse súbitamente, sin signos catarrales previos o cuando la infección
respiratoria parecía resuelta. 3
DIAGNÓSTICO: CRITERIOS
El diagnóstico es predominantemente clínico y los estudios de laboratorio y gabinete no
sustituyen al interrogatorio y a la exploración física.
El diagnóstico es clínico:
- Otoscopia: Abombamiento de la membrana timpánica, nivel hidroaéreo tras la membrana
timpánica, otorrea y opacificación.
- Cultivo de secreción (si hay ruptura de membrana timpánica, es útil en las primeras ocho
horas.)
- Hemograma y proteína C reactiva no son útiles. 3
Diagnóstico diferencial.
Parotiditis.
Absceso dentario.
Otitis externa.
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Otitis media crónica.
Cuerpo extraño.
Furúnculos en conducto auditivo.
Se debe considerar otitis media ante la existencia de abombamiento y opacificación del
tímpano, junto a disminución de su movilidad. El hallazgo aislado de un tímpano rojo no
predice el diagnóstico de OMA
Los hallazgos otoscópicos que orientan hacia el diagnóstico de OMA incluyen la
disminución de la movilidad, el abombamiento y la opacificación del tímpano. El simple
hallazgo de un tímpano de color rojo no predice el diagnóstico de OMA, debido a su alto
porcentaje de falsos positivos [III].
La asociación de tímpano deslustrado u opaco, abombado y con movilidad disminuida en
un niño con síntomas agudos tiene un valor predictivo positivo del 99% [III] 2
EXAMENES AUXILIARES
De patología clínica: Se puede realizar una miringocentésis para extraer secreción de la
caja timpánica para estudio bacteriológico o viral para cultivo y antibiograma
De exámenes especializados complementarios: Se puede contar con ayuda de la
otomicroscopía, otoscopia neumática, timpanometría y audiometría. 3
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Exámenes clínicos
Por otra parte, síntomas tradicionalmente considerados específicos de OMA, como otalgia
y fiebre sólo están presentes globalmente en aproximadamente la mitad de los pacientes.
La presencia de otalgia es más frecuente en mayores de 2 años pudiendo orientarnos
hacia el diagnóstico de OMA, aunque su ausencia no permite excluirla.
En un estudio realizado sobre 354 niños consecutivos que consultaron por cualquier tipo
de enfermedad aguda, se registraron los síntomas y hallazgos exploratorios.
Los síntomas locales, fundamentalmente la otalgia, rascado de oído y oído taponado
incrementaron la probabilidad de padecer una OMA. Sin embargo, los mismos sólo están
presentes en el 67.7% de los < 2 años y 80% de los > 2 años. Rinitis y llanto excesivo,
también mostraron resultados significativos, mientras no ocurrió así con la fiebre, tos, falta
de apetito, diarrea y vómitos. El estudio, no obstante, incluye pacientes con un promedio
de episodios de OMA más frecuente de lo habitual, lo que podría aumentar el valor
predictivo de los síntomas.
FUENTE: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. MANEJO DE LA
OTITIS MEDIA AGUDA EN LA INFANCIA
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SIGNOS OTOSCOPICOS
La presencia de líquido en el oído medio es necesaria para el diagnóstico de OMA. Aunque
existen distintas técnicas para poner de manifiesto la ocupación del oído medio
(reflectometría acústica, timpanometría, miringotomía), únicamente consideraremos la
utilidad diagnóstica de los hallazgos obtenidos en la otoscopia, PUESTO que en nuestro
ámbito de actuación sólo disponemos de este instrumental y el pediatra de atención
primaria es el único que conoce y utiliza.
El valor de los diferentes hallazgos neumatoscópicos para el diagnóstico de líquido en el
oído medio fue determinado por un ORL o un pediatra en comparación con la miringotomía
en un estudio realizado sobre 8859 consultas por síntomas agudos relacionados con el
oído en 2911 niños no seleccionados entre 6 meses y 2 años y medio de edad . La
otoscopia neumática se realizó siempre, mientras que la miringotomía y aspiración se
practicó en aquellos niños en que se sospechó EOM en la otoscopia (61.7% del total). Los
resultados obtenidos por los pediatras fueron los siguientes:
FUENTE: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. MANEJO DE LA OTITIS MEDIA
AGUDA EN LA INFANCIA
TRATAMIENTO
No se deben indicar antibióticos de manera rutinaria como tratamiento inicial a los niños
con OMA.
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Se debe considerar la presencia de fiebre y vómito como factores decisivos para prescribir
antibióticos a los niños con OMA.
En niños y niñas mayores de seis semanas y menores de dos años o con patología
subyacente diagnosticados de OMA, los antibióticos constituyen la mejor elección de
tratamiento. (3)
Se debe prescribir un ciclo de antibióticos de siete a diez días de duración.
Uso de analgésicos y antipiréticos.
Antibióticos para otitis en niños.
Amoxicilina
60-90 mg/ kg /día VO cada ocho horas.
Amoxicilina – Acido clavulánico. 60 mg/kg/día cada 12 horas VO en base
a amoxicilina.
Ampicilina – Sulbactam. 60 mg/kg/día cada 12 horas VO en base
a ampicilina.
Claritromicina. 15 mg/kg/día VO cada 12 horas.
FUENTE: Tomado de Pleitez, infectología pediátrica práctica.
En caso de utilización de antibióticos, se deberá sopesar individualmente el beneficio
relativamente pequeño que ofrecen en la mejora de los síntomas de OMA a corto plazo en
relación con sus posibles efectos adversos (A).
Los antibióticos ofrecen un modesto beneficio en la resolución de los síntomas de OMA y
no mejoran de manera significativa los resultados a largo plazo [Ia].
Los efectos adversos del antibiótico (la amoxicilina, cuyos efectos adversos más frecuente
son la diarrea y rash) deben ser considerados con su indicación para la mejoría de los
síntomas [Ia]. 2
En pacientes con alergia documentada a betalactámicos, los antibióticos alternativo serán
eritromicina o nuevos macrólidos, clindamicina o trimetropim-sulfametoxazol (A).
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En pacientes con alergia documentada a los betalactámicos se pueden utilizar eritromicina,
trimetropim/sulfametoxazol, azitromicina, claritromicina [Ia].
Tratamiento para la sinusitis:
Principio activo
Dosis recomendada
Presentación
Tiempo (periodo transcurrido)
Efectos adversos
Interacciones
contraindicaciones
Amoxicilina suspensión
80-90mg/kg/día en 3 dosis
Suspensión de 500 mg / 5 ml. Envase con 75 ml
5-10 días de acuerdo a la edad y condición clínica (<2 años 10 días, mayor o igual de 2 años 5-10días)
Náuseas, vómitos y diarrea
Con probenecid y simetidina aumentan su concentración plasmática
Hipersensibilidad a las penicilinas o las cefalosporinas
Amoxicilina cápsulas
80-90mg/kg/día en 3 dosis
Cápsula de 500 mg
5-10 días de acuerdo a la edad y condición clínica (<2 años 10 días, mayor o igual de 2 años 5-10días)
Náuseas, vómitos y diarrea
Con probenecid y simetidina aumentan su concentración plasmática
Hipersensibilidad a las penicilinas o las cefalosporinas
Amoxicilina/Ácido Clavulánico
80-90mg/kg/día en 3 dosis ( de amoxicilina)
Suspensión de 125/31.25mg/5ml. Envase con 60ml
5-10 días de acuerdo a la edad y condición clínica (<2 años 10 días, mayor o igual de 2 años 5-10días)
Náuseas, vómitos y diarrea
Con probenecid y simetidina aumentan su concentración plasmática
Hipersensibilidad a las penicilinas o las cefalosporinas
Amoxicilina/Ácido Clavulánico
80-90mg/kg/día en 3 dosis ( de amoxicilina)
Tableta de 500mg/125 mg Envase con 12 tabletas
5-10 días de acuerdo a la edad y condición clínica (<2 años 10 días, mayor o igual de 2 años 5-10días)
Náuseas, vómitos y diarrea
Con probenecid y simetidina aumentan su concentración plasmática
Hipersensibilidad a las penicilinas o las cefalosporinas
Ceftriaxona 50-75mg/kg Solución Angioder Con Hipersensibilidad
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de peso corporal/día
inyectable, cada frasco ámpula con polvo contiene: ceftriaxona sódica equivalente a 1g de ceftriaxona
3 días
ma, broncoespasmo, rash, urticaria, náusea, vómito, diarrea, colitis, pseudomenbranosa, neutropenia, en ocaciones agranulocitosis, flebitis.
furosemida y aminoglucósidos, aumenta el riesgo de lesión renal. Se incrementa su concentración plasmática con probenecid.
al fármaco
Clindamicina 25 a 40 mg/kg/día en 3 a 4 dosis
Cápsula de 300mg
5-10días Náusea, vómito, diarrea, colitis, pseudomenbranosa
Su efecto s antagoniza si se usa junto con cloranfenicol y eritromicina. Aumenta el efecto de los relajantes musculares.
paracetamol 10-15mg/kg/dosis, o 500 mg por dosis en niños >8 años
Solución oral 100 mg/ml. Envase con gotero, 15 ml
En caso de dolor o fiebre
Reacciones de hipersensibilidad: erupción cutánea, neutropenia, pancitopenia
FUENTE: obtenido de varias guías de práctica clínica con evidencia
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Mecanismos de acción de los diferentes fármacos usados en las IRA
Penicilinas y Cefalosporina:
La amoxicilina impide en las bacterias la correcta formación de las paredes celulares. Concretamente inhibe
la conexión entre las cadenas peptidoglucanos lineares que forman la mayor parte de las paredes de los
microorganismos Gram-positivos. Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina
ocasiona, en último término, la muerte del microorganismo.
Clindamicina:
La clindamicina tiene un efecto bacteriostático. Interfiere con la síntesis de las proteínas, en una manera
similar a la eritromicina y cloranfenicol, uniéndose a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano.
MEDIDAS PREVENTIVAS Y EDUCACIÓN EN SALUD
Recomendar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida
Administrar Inmunización antineumocócica y contra Hib.
Tratar las caries dentales.
Evitar la exposición
Los padres deberían evitar fumar en el domicilio. Se desaconseja la utilización de chupete.
Tanto el tabaco como el uso del chupete favorecen la aparición de otitis media aguda (B).
Los antecedentes familiares de otitis media, la asistencia a guardería, el hábito de fumar en
los padres y el uso del chupete incrementan la frecuencia de OMA [IIb].
Las guarderías con un número de niños superior a 6 incrementan el riesgo de OMA [IIb].
El sexo masculino tiene más predisposición a padecer OMA [IIb].
El hábito de fumar durante el embarazo disminuye la edad de debut de OMA en los hijos e
incrementa la posibilidad de recurrencias [IIb].
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La exposición al humo del tabaco en el niño incrementa el riesgo de OMA y sus
recurrencias [IIb].
Se recomienda la lactancia materna (al menos durante los tres primeros meses) pues,
entre otros muchos beneficios, previene la aparición precoz de OMA en niños (B).
La lactancia materna durante al menos tres meses previene la aparición de OMA [IIb].
La lactancia materna previene la aparición precoz de OMA [IIb].
El uso de xilitol previene la aparición de OMA y disminuye la tasa de prescripción de
antibióticos [Ib].
En el momento actual no existe suficiente evidencia para recomendar la vacunación
antineumocócica para la prevención de la OMA (C).
No existe indicación en el momento actual de prevención de la OMA con vacuna
antineumocócica [IV].2
MEDIDAS PREVENTIVAS NO FARMACOLOGICAS
Referir con el otorrinolaringólogo en forma urgente si ocurren complicaciones
como parálisis facial o mastoiditis, los síntomas incluyen fiebre y otalgia
persistente, los signos incluyen otorrea purulenta, eritema, hipersensibilidad y
edema sobre la mastoides. 4
Referir con el otorrinolaringólogo en forma urgente si ocurren complicaciones
como parálisis facial o mastoiditis ( síntomas: fiebre y otalgia persistentes,
signos: otorrea purulenta, eritema, hipersensibilidad)
Mantener el oído lo más seco que le sea posible durante siete a diez días y no
ponerse nada en el oído excepto el medicamento prescrito. 4
La mejor manera de prevenir la otitis externa es mantener las defensas
naturales del oído contra la infección funcionando bien. El paciente nunca debe
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introducir nada dentro del canal auditivo, esto puede lesionar o irritar la piel.
Mantenga sus oídos lo más secos que le sea posible. Usar una toalla para
secarse los oídos después de nadar o de tomar una ducha. 4
Ayude a sacar el agua de dentro de los oídos volteando la cabeza a cada lado.
También existen tapones especiales diseñados para mantener el agua fuera de
los oídos mientras se practica la natación o deportes acuáticos. 4
COMPLICACIONES
Otitis media crónica secretora o necrosante.
Absceso cerebral.
Pérdida de audición.
Osteomielitis.
Parálisis del nervio facial.
Trombosis del seno lateral.
Absceso epidural y subdural.
Mastoiditis aguda.
Laberintitis. 1
CRITERIO DE REFERENCIA
En caso de presentarse alguna complicación deberá referirse a nivel superior para
evaluación por otorrinolaringólogo 1
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Criterios para referir al ORL o Hospital [IV]
Otitis media recurrente que viene definido por 3 o más episodios en 6 meses, 4 o
más episodios en un año
Otitis que no responde al tratamiento y que ha recibido al menos 2 series de
antibióticos
Otitis media con efusión persistente por más de 3 meses y bilateral
Otitis Media con múltiples intolerancia a drogas e intolerancia digestiva
Presencia de complicación tales como mastoiditis, parálisis facial, trombosis venosa
lateral, meningitis, absceso cerebral o laberintitis
FUENTE: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. MANEJO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA EN LA INFANCIA. 2
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FUENTE: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. MANEJO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA EN LA INFANCIA. 2
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FUENTE: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. MANEJO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA EN LA INFANCIA. 2
FLUJOGRAMA:
FUENTE: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE Otitis Media Aguda. Hospital Cayetano Heredia. Servicio de Otorrino laringología del Departamento de Cirugía. Lima. Abril 2013. 3
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BIBLIOGRAFÍA
(1) Guías Clínicas de Pediatría San Salvador. Ministerio de Salud
Viceministerio de Políticas de Salud . El Salvador, febrero 2012.Pag.140 (2) GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA. MANEJO DE
LA OTITIS MEDIA AGUDA EN LA INFANCIA. Pedro Martín Muñoz y Juan Ruiz-Canela Cáceres. Sevilla -España
(3) GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
Otitis Media Aguda. Hospital Cayetano Heredia.Servicio de Otorrino laringología del Departamento de Cirugia. Lima. Abril 2013.
(4) GUÍA PRACTICA CLINICA: PREVENCION, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE Otitis Media Aguda en la Edad Pediatrica. Evidencias y recomendaciones. Editorial CENETEC: Centro Naciunal de Excelencia Tecnologica en Salud. Mexico DF. 2011
ANEXO:
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FUENTE: Otitis media aguda. Diagnóstico y tratamiento Acute otitis media. Diagnosis and treatment. Revista chilena de infectología
