Agradecimientos

Otitis 1

Agradezco, en primer lugar, a mi familia, por la paciencia, ayuda y ánimo brindados a

lo largo de la confección del proyecto.

A mis amigos, que siempre han estado ahí en las buenas y en las malas estando

conmigo y animándome cuando lo necesitaba.

A mis compañeros de clase por haberme aguantado a lo largo de estos dos años y por

haberme resuelto algunas dudas que se me han planteado a lo largo del proyecto y por los

ánimos prestados.

A mis profesores, en especial a Begoña, por las correcciones que me propuso para

mejorar el contenido.

A Aurora, por las aclaraciones y ánimos prestados.

A Pepe, por la ayuda informática.

Y, a Sandra, por proporcionarme información y encaminarme en ciertos apartados.

Introducción

Otitis 2

INTRODUCCIÓN

En este proyecto realizaremos un recorrido para tener conocimiento de que es la

anatomía del oído. Seguidamente explicaremos los distintos tipos de otitis externas como

medias como de los diferentes tratamientos que existen para esas otitis hasta conocer las

distintas complicaciones que se derivan de las otitis.

En el ser humano el oído es un órgano par, situado a ambos lados de la cabeza y en su

mayor parte, esta incluido en el espesor del hueso temporal, que protege las partes más

importantes del órgano. Para el estudio anatómico del oído este se divide en tres partes: oído

externo, oído medio y oído interno.

Figura 1: vista general del oído.

OÍDO EXTERNO.

El oído externo es la parte del aparato auditivo encargada de la recepción y

transmisión del sonido hacia el sistema timpanoosicular. Esta constituido por el pabellón

auricular u oreja y el conducto auditivo externo (CAE).

� Pabellón auricular: se trata de una estructura ovalada, replegada sobre si misma

y formada por un armazón fibrocartilaginoso recubierto de piel. Se encuentra

unido a la parte lateral de la cabeza por la zona media de su tercio anterior,

permaneciendo libre el resto.

Introducción

Otitis 3

Se sitúa por delante de la región mastoidea, por debajo de la región temporal y

por detrás de la articulación temporomandibular y parotídea. Pueden

describirse dos caras.

• Cara externa: Presenta una serie de relieves y depresiones: a) concha:

excavación profunda que ocupa la parte media y se continúa directamente

con el conducto; b) hélix: se inicia en la concavidad de la concha con una

cresta oblicua, la raíz del hélix, y se continúa en forma de semicírculo

contorneando la oreja, hasta la parte superior del lóbulo. A veces puede

distinguirse una pequeña tuberosidad a la altura del borde libre entre la

porción horizontal y la vertical (tubérculo de Darwin); c) antehélix: relieve

concéntrico del hélix y que en su parte superior se divide en dos ramas,

delimitando entre ellas la llamada foseta navicular; d) trago: constituye un

verdadero opérculo triangular situado por delante de la concha y que se

proyecta por delante del conducto; e) antitrago: forma una eminencia

triangular por debajo del antehélix y por detrás del trago; f) lóbulo:

repliegue cutáneo de consistencia blanda, desprovisto de cartílago y situado

en la parte inferior del pabellón.

• Cara interna: la parte libre de la misma reproduce inversamente los relieves

de la cara externa. La zona adherida al cráneo está separada de la anterior

por el surco retroauricular y recubre la parte anterior de la apófisis

mastoides.

Estructura: Desde el punto de vista morfológico, el pabellón está constituido por un

fibrocartílago, ligamentos, músculos y un revestimiento cutáneo. El cartílago del pabellón se

encuentra recubierto en sus dos caras por un grueso pericondrio y se continúa hacia adentro

con el cartílago del conducto.

Los ligamentos pueden dividirse en dos grupos: a) extrínsecos (anterior y posterior)

que fijan el pabellón al hueso temporal y b) intrínsecos, que mantienen y dan forma al

cartílago.

Los músculos son rudimentarios y de acción prácticamente nula en el hombre. Se

distinguen dos grupos: a) extrínsecos (auriculares: anterior, superior y posterior) y b)

intrínsecos.

� Conducto auditivo externo: se trata de un canal osteocartilaginoso que se inicia

en la concha del pabellón y finaliza en su porción interna a la altura de la

membrana timpánica. El CAE tiene forma de “S” itálica, con una longitud

media de 25mm y con un calibre de 8-10mm que disminuye progresivamente.

Introducción

Otitis 4

Dado que la membrana timpánica se encuentra inclinada hacia abajo y adentro,

la pared inferior tiene una longitud de 5mm mayor que la superior.

Estructura: la parte cartilaginosa es una prolongación del cartílago del pabellón

auricular. Por su cara antero inferior se encuentra la cisura de Santorini que facilita la

movilización del conducto y, a la vez, permite que un proceso infeccioso se extienda del

conducto a la parótida. A esta altura, el conducto se halla revestido por una piel gruesa

recubierta de vello muy fino y glándulas sebáceas, y en el tejido celular subcutáneo se

encuentran las glándulas productoras de cerumen.

La porción ósea representa los dos tercios del CAE y está formada por el hueso

timpanal, la escama del temporal y la apófisis mastoidea. En esta zona, la piel que recubre el

conducto es lisa, seca, muy adherida al periostio y más delgada cuanto más se aproxima al

tímpano.

OÍDO MEDIO.

El oído medio es una cavidad aérea, excavada en la porción petrosa del hueso

temporal, formada por tres partes comunicadas entre si, que son la caja del tímpano, el

contenido de esta, y las cavidades neumáticas accesorias.

En el centro se encuentra la caja del oído medio, mas conocida como caja del tímpano

que comunica, por delante con la rinofaringe o nasofaringe a través de la trompa de

Eustaquio, y por detrás, con las mastoides. Es por esto, por lo que se puede considerar a las

fosas nasales, la rinofaringe, la trompa de Eustaquio, el oído medio y la mastoides un sistema

neumático relacionado anatómicamente.

La forma en que el oído medio transmite el sonido desde el oído externo al interno,

tiene como fin evitar una dispersión de energía sonora.

Figura 2: Anatomía del oído medio.

Introducción

Otitis 5

� Sistema tímpano-osicular: el tímpano está situado en el fondo del CAE.

Habitualmente tiene una forma elíptica, con el gran eje vertical, estando

orientado hacia abajo, hacia adentro y hacia delante.

Figura 3: Membrana timpánica normal.

Podemos distinguir dos partes de dimensiones distintas, la pars tensa que

ocupa el 90% del tímpano y la pars fláccida, situada en la porción más

superior.

La pars fláccida se distingue de la pars tensa por su constitución. Esta ultima

esta formada por tres capas: la externa (epidérmica), la media (fibrosa) y la

interna (mucosa); en la pars fláccida desaparece la capa fibrosa, pero ello no

significa que este totalmente desprovista de fibras.

Además de una constitución distinta, la pars tensa y la pars fláccida tienen

diferentes formas de fijación a las paredes óseas que las rodean. Así, en la pars

tensa, el tímpano esta inserto en un surco óseo (surco timpánico), que se halla

mejor definido en sus partes anterior e inferior. En el surco timpánico las fibras

de la capa intermedia se espesan y tienen una disposición particular que da

origen al anillo fibroso de Gerlach.

En la pars fláccida, además de la ausencia de una capa fibrosa completa, se ha

de señalar la inexistencia del anillo fibroso y del propio surco. Por todo ello, no

se puede considerar la existencia del anillo fibroso y del propio surco. Por todo

ello, no se puede considerar la existencia de una verdadera inserción timpánica,

hecho que tendrá enormes repercusiones en la fisiopatología de las otitis

medias crónicas, en particular de la colesteatomatosa.

De la distinta constitución del tímpano van a resultar alteraciones en su

coloración, que son de gran importancia para la interpretación de las

otoscopias.

Introducción

Otitis 6

El tímpano establece relaciones íntimas con la cadena osicular,

fundamentalmente con el martillo. El martillo, en el que distinguimos la

cabeza, el cuello y el mango, presenta, además, dos pequeñas apófisis. De

éstas, la apófisis externa (o apófisis corta) destaca al hacer procidencia en la

cara externa del tímpano.

Del cuello del martillo nace otra apófisis, la larga o anterior, en la que se

inserta el ligamento anterior del martillo, considerado como el punto principal

de fijación de este osículo.

La cabeza está situada en el compartimiento superior de la caja (el ático) y se

articula con el cuerpo del yunque, contribuyendo a la división del ático en dos

espacios.

El mango del martillo, que clásicamente se considera incluido en el espesor de

la membrana timpánica, termina en una formación ovalada y achacada, que es

la espátula.

Con relación al mango, conviene señalar la inserción, en su extremidad

superior, del tendón del músculo del martillo, que junto con su meso

contribuye a la formación del diafragma interaticotimpánico.

En el yunque, además del cuerpo, distinguimos dos apófisis. De éstas, la

apófisis corta se dirige hacia atrás, en dirección al aditus ad amtrum, estando

fijada, por su ligamento posterior, a la foseta incudis; la apófisis larga tiene un

trayecto vertical y termina en una apófisis (apófisis lenticular), que se articula

con la cabeza del estribo.

Este osículo está constituido por una base (platina), por dos ramas (anterior y

posterior) y por una cabeza, provista de una superficie articular para la apófisis

lenticular del yunque (tacícula). El tendón del músculo del estribo se inserta

junto a la cabeza, siendo uno de los elementos de fijación de este hueso; el otro

es el ligamento anular, que fija la platina al borde de la ventana oval.

� Caja timpánica: por lo general, se considera la existencia de seis paredes de la

caja del tímpano, que están revestidas por una mucosa de tipo respiratorio, esta

división tiene, sobre todo, un carácter didáctico, ya que realmente no siempre

existen elementos morfológicos que permitan la separación de varias pareces

entre sí.

El espacio por ellas delimitado puede ser subdividido en tres pisos de

dimensiones, morfología e importancia clínica y quirúrgica distintas:

Introducción

Otitis 7

Ático o epitímpano, atrio o mesotímpano e hipotímpano, que en relación al

CAE se sitúan respectivamente por encima, a la altura y por debajo de las

paredes del mismo.

Esta subdivisión se basa tanto en su distinta constitución anatómica como en

las relaciones de estos pisos, así como en la disposición de los elementos

situados en el interior de la caja: cadena osicular, aparato musculoligamentoso

y mesos de la caja.

El ático o epitímpano constituye el piso superior de la caja y tiene, por así

decirlo, la forma de un paralelepípedo; se encuentra por encima del

comportamiento medio (atrium). Está subdivido en dos corredores, ático

externo y ático interno, que se encuentran separados por la cabeza del martillo

y el cuerpo del yunque, estando esta separación ósea completada por varios

ligamentos y mesos.

El ático externo, que esta en relación directa con la pars fláccida, se prolonga

hacia detrás por el aditus ad atrum, mientras que el ático interno se extiende

hacia delante hasta la foseta supratubárica.

El atrio o mesotímpano, que de forma incorrecta, se identifica en ocasiones con

la caja propiamente dicha, está separado del ático por un conjunto de pliegues

mucosos y mesos que constituyen el diafragma interaticotimpánico. No es una

separación completa, ya que existen dos soluciones de continuidad,

denominadas istmos timpánicos y que son de gran importancia clínica.

El hipotímpano constituye el piso inferior de la caja, y es siempre de reducidas

dimensiones.

Aunque el ático tenga características clínicas y quirúrgicas distintas a las del

atrio, al describir las paredes de la caja, se entienden como una unidad, que se

extienden desde el tegmen hasta la pared inferior.

o Paredes de la caja del tímpano.

� La pared externa o timpánica: esta en gran parte formada por la

membrana timpánica y se completa hacia arriba por la pared externa del

ático.

El tímpano es una membrana elíptica sostenida por un anillo fibroso, el

rodete anular de Gerlach.

Introducción

Otitis 8

Este rodete esta incluido está incluido en una ranura situada en el

círculo timpánico y pasa a modo de puente por encima de la escotadura

de Rivinus. El círculo timpánico es incompleto, ya que presenta en su

parte superior una perdida de sustancia de 5mm.

El rodete de Gerlach, al carecer de círculo timpánico, lo abandona para

formar los ligamentos timpanomaleolares anterior y posterior: la parte

tensada por el rodete anular de forma elíptica se denomina pars tensa y

tiene una capa media, la porción que rellena la escotadura de Rivinus es

la pars fláccida o membrana de Shrapnell y carece de capa media.

El tímpano tiene una capa media constituida por un entrelazamiento

fibroso recubierto extremadamente por una capa epidérmica e

internamente por una membrana mucosa.

� Pared interna o laberíntica: encontramos, de arriba hacia abajo, por

detrás, la sapiencia del conducto semicircular externo; inmediatamente

por debajo, la segunda porción del acueducto de Falopio o conducto de

nervio facial, y por debajo de este, la ventana oval cerrada por el estribo

que comunica con el vestíbulo del oído interno; más abajo se halla la

ventana redonda situada en el fondo de una fosita y cerrada por el

tímpano secundario. Entre las dos ventanas y hacia delante se ve una

saliencia, el promontorio, que esta formado por la primera vuelta o

espira basal del caracol. Posteriormente a las ventanas se observa el

seno timpánico.

� Pared inferior, suelo o pared yugular: constituye el suelo de la caja del

tímpano y esta formada por una lámina ósea que separa la cavidad de la

caja timpánica del golfo de la yugular. Debe su nombre a la fosa

yugular y al golfo de la yugular, las cuales se encuentran

inmediatamente por debajo, separadas de la caja del tímpano, por un

espesor variable, incluso en el mismo individuo, al comparar ambos

oídos, y determina la mayor o menor proximidad entre la mucosa

timpánica y la vena yugular, que llega a ser íntima en caso de

dehiscencias de esta pared.

Sus limites anterior y posterior se corresponden aproximadamente con

los del meato auditivo externo del CAE.

Como el suelo de la caja es una pared ósea irregular, con pequeñas

celdillas excavadas en su espesor, facilita la retención de exudados.

Introducción

Otitis 9

En la unión de esta pared con la interna o laberíntica se observa se

observa el orificio de entrada del nervio timpánico o de Jacobson.

� Pared superior, meníngea o tegmen timpánico: es una pared formada

por la delgada lámina ósea que separa la fosa craneal media de la caja

timpánica. Puede presentar pequeñas cavidades que a veces forman

celdillas completas y posee unas elevaciones, donde se insertan los

ligamentos suspensorios del martillo y del yunque.

La parte más profunda del tegmen pertenece al peñasco, mientras que la

más lateral o externa corresponde a la escama del temporal; entre ambas

porciones, encontramos la sutura petro-escamosa. El techo de la caja, en

algunos casos, aparece dehiscente, de tal forma que la cara externa de la

duramadre está adherida a la mucosa del oído medio. Esto, unido a la

sutura petro-escamosa, supone un camino fácil para las complicaciones

intracraneales de las otitis media.

El tegmen separa la caja del tímpano de la fosa craneal media, donde se

encuentra la tercera y cuarta circunvoluciones temporales protegidas

por la meninges, que en esta zona contienen el seno petroso superior.

� Pared anterior, carotídea o tubárica: es una pared irregular inclinada

hacia abajo y hacia atrás, excavada por pequeños espacios celulares. En

la zona más alta de la pared anterior, se encuentra el orificio timpánico

de la trompa ósea, que se abre en el protímpano.

El hemicanal del músculo del martillo comienza dentro del trayecto

tubárico, para después, continuar por la parte alta de la pared interna y

termina cerca de la ventana oval. En la pared superior y externa de esta

pared el conducto de salida del nervio cuerda del tímpano.

La mitad inferior es la llamada porción carotídea y es solo un fino

tabique óseo, lo que separa la porción vertical y el codo del conducto

carotídeo de la mucosa, de la caja timpánica.

� Pared posterior o mastoidea: es dos veces más alta que la pared

anterior. Su parte superior está ocupada por el orificio del aditus ad

atrum, canal que comunica la caja del tímpano con el antro mastoideo,

y tiene una sección de forma triangular. En la parte inferior del orificio,

encontramos la Fosita incudis, en la que se apoya la apófisis corta del

yunque. Por debajo y en profundidad respecto a esta Fosita incudis, se

encuentra la pirámide, que es una eminencia cónica o tubular.

Introducción

Otitis 10

Superficialmente con respecto a la pirámide, se observa el orificio de

entrada, el ostium introitus, del nervio cuerda del tímpano. Por debajo

de este orificio, se sitúa la eminencia por donde sale el músculo del

estribo y, más abajo, el hipotímpano.

Asimismo, tiene una relación muy importante con la tercera porción del

nervio facial, ya que ésta está próxima a la fosita incudis.

� El sistema neumático del temporal: el sistema neumático del temporal es un

conjunto de cavidades excavadas en el hueso temporal, que se desarrolla

principalmente en la apófisis mastoides. Está constituido por una serie de

celdas, una muy notable por su gran tamaño, denominada antro mastoideo, y

otras pequeñas y muy numerosas.

El sistema neumático comienza a desarrollarse en el periodo embrionario y, en

el momento del parto, está ya conformado el antro mastoideo y unas pocas

celdillas en su proximidad y la mucosa continúa reabsorbiendo mesenquima,

por lo que se va incrementando el numero de celdas aéreas en la mastoides.

El desarrollo completo del sistema neumático del temporal se alcanzara en el

periodo postnatal, durando hasta el cuarto o quinto periodo de vida.

Cuanto mayor es la neumatización del hueso temporal, mayor es la capacidad

de suprimir los procesos inflamatorios y, por lo contrario, cuanto menor sea el

grado de neumatización del mismo, aumentará la predisposición a sufrir

procesos inflamatorios y/o complicaciones.

Se ha demostrado además, que la inflamación del oído medio en los primeros

años de vida, puede frenar el desarrollo postnatal de neumatización e incluso

esclerosar las cavidades previamente formadas.

o Antro mastoideo.

Es la única cavidad mastoidea constante, es relativamente voluminosa y está

comunicada con el ático a través del conducto escavado en la parte superior de

la pared posterior, el aditum ad atrum. En él distinguimos seis caras:

� Pared externa: es gruesa y posee un gran interés quirúrgico, ya que

constituye la vía de abordaje del antro.

� Pared interna: relacionada con el seno lateral.

� Pared inferior: el suelo del antro esta situado en un plano algo más bajo

que el suelo del aditus.

Introducción

Otitis 11

� Pared superior: separa la fosa craneal media del antro mastoideo y está

surcada por la sutura petro-escamosa.

� Pared anterior: tiene en su parte más alta el orificio posterior del aditus

ad atrum y por debajo, separa el antro de la caja timpánica a través de

un muro por el que desciende el acueducto de Falopio, que aloja el

nervio facial.

� Pared posterior: relacionada, al igual que la interna, con el seno lateral.

o Celdas mastoideas.

Las celdas mastoideas comienzan a aparecer en el séptimo mes de la vida fetal.

Entre el séptimo y el noveno mes ya están bien conformados de la trompa, la

caja y el antro, y comenzaran a surgir las celdas en la mastoides. Esta

neumatización continuará tras el parto.

Según la cantidad de celdas y sus dimensiones, las mastoides del temporal

podrán ser: neumáticas, con grandes y numerosas celdas; neumatodiploicas; o

diploicas, con celdas pequeñas que dan a la mastoides un aspecto esponjoso.

Según la situación de estas celdas respecto al antro mastoideo, se clasifican en

varios grupos:

� Celdas externas: situadas detrás del CAE, entre el antro y la superficie

de la mastoides.

� Celdas superiores: muy pequeñas y localizadas en el techo del antro.

� Celdas inferiores: se extienden por toda la mastoides.

� Celdas anteriores: se encuentran desde la pared anterior del antro,

invadiendo la pared superior del CAE. Es esta invasión, la que explica

la razón por la cual una mastoiditis se puede exteriorizar por delante del

CAE.

� Celdas posteriores: situadas en el antro y el seno lateral.

� Celdas internas o petrosas: se distribuyen desde la pared externa del

antro y continúan por el peñasco.

� Anatomía del la trompa de Eustaquio.

La trompa de Eustaquio, es una estructura tubular que une la parte anterior de

la caja del tímpano con la pared lateral de la rinofaringe. Posee una forma

alargada y normalmente está cerrada. Tiene una longitud de unos 40mm

aproximadamente, de los cuales los dos tercios constituyen la porción

cartilaginosa y el tercio restante, la porción ósea.

Introducción

Otitis 12

Ambas porciones se unen en un punto estrecho del conducto, formando el

istmo tubárico.

El protímpano o trompa ósea es la continuación anterior de la caja del tímpano,

a la cual prosigue el tubo fibrocartilaginoso, que se abre en la cavidad

rinofaríngea. Partiendo desde la faringe, la trompa se dirige a la caja del

tímpano hacia arriba, atrás y afuera.

El tubo fibrocartilaginoso esta formado por cartílago y por una lamina fibrosa.

El cartílago constituye la pared posterointerna, en la cual el borde inferior es

rectilíneo y el borde superior se encurva hacia delante a manera de gancho,

para formar así un canal que forma la bóveda de la cavidad tubárica. La lamina

fibrosa forma la pared anteroexterna de la trompa, que se extiende de un

extremo a otro del cartílago y transforma en conducto completo el canal

cartilaginoso.

Figura 4: Diferencia de la

trompa de Eustaquio en un

niño y en un adulto.

El desarrollo de la trompa principalmente postnatal, por eso existen numerosas

diferencias entre la trompa del niño y la del adulto.

La diferencia principal es que la trompa del niño es más corta, más amplia y

más horizontal, que la del adulto.

Además, en el recién nacido el orificio nasofaríngeo de la trompa se sitúa en el

plano del paladar duro, mientras que en el adulto se sitúa un centímetro por

encima.

Introducción

Otitis 13

Otro contraste importante, es que, el cartílago tubárico en el niño es blando y

fácilmente colapsable por presiones exteriores o por aspiración exterior. La

progresiva maduración estructural del cartílago lo dota de rigidez, y su colapso

ahora, es más difícil.

Esta tendencia al colapso de la tropa, que altera la fisiología del oído medio,

explicaría la predisposición a sufrir alteraciones en la ventilación y drenaje del

oído medio del niño.

Otras diferencias, que son necesarias conocer y tener en cuenta a la hora de

explorar o tratar el oído de un paciente.

La trompa está recubierta por una mucosa pseudoestratificada y ciliada, que

presenta un movimiento ciliar hacia el orificio tubárico, de ahí, que posea una

función de aclarado ciliar. El epitelio posee glándulas serosas y mucosas, más

abundantes en la región fibrocartilaginosa. Este epitelio que recubre la trompa

está plegado longitudinalmente, aumentando así, la superficie mucosa y, por

tanto, el número de cilios y la capacidad de aclaración.

La apertura tubárica de la trompa se produce por mecanismos musculares que

producen la contracción activa de los músculos tensor y elevador del velo del

paladar, como acontece durante la deglución y el bostezo. Esta apertura existe,

gracias a un mecanismo valvular que ocurre en la parte más estenosada de la

trompa, es decir, en el istmo. El cierre de la trompa es una acción pasiva que

hay gracias a la elasticidad de los tejidos fibrocartilaginosos. La trompa de

Eustaquio presenta una menor resistencia a la abertura cuando la cabeza está

erecta, mientras que cuando la cabeza se inclina hacia atrás o hacia delante,

aumenta su resistencia pasiva.

La disfunción de la trompa de Eustaquio puede afectar a sus mecanismos de

apertura y/o cierre, así como también a su mecanismo de apertura mucociliar,

dando como resultado la aparición de diferentes enfermedades o patologías en

las cavidades neumáticas, que afectaran principalmente al oído medio.

OÍDO INTERNO.

El oído interno es también conocido con el nombre de laberinto; esta íntegramente

situado en el interior del peñasco del temporal.

En base a su histología y situación podemos dividir el laberinto en óseo y

membranoso. El laberinto óseo es el más externo y contiene en su interior el laberinto

membranoso. El laberinto óseo es por tanto, una cáscara ósea que envuelve completamente al

laberinto membranoso.

Introducción

Otitis 14

El laberinto óseo en su región mas anterior, esta formado por una estructura de aspecto

tubular, enrollada, llamada caracol; esta denominación se debe a que su forma es

precisamente la de n caracol de cuyo caparazón tuviera 2 vueltas y media.

Figura 3: imagen general del oído interno y detalle de la cóclea.

El caracol óseo se abre posteriormente a una cavidad amplia denominada vestíbulo,

que corresponde a la región medial del laberinto óseo.

La cara externa del vestíbulo existen dos ventanas; la oval y la redonda que se

corresponde con aquellas del oído medio.

Del propio vestíbulo salen los canales semicirculares óseos, cuya característica mas

sobresaliente es que son tubos óseo que tras salir del vestíbulo y después de recorrer un

semicírculo y vuelven a desembocar en el mismo vestíbulo.

Existen tres canales semicirculares en cada oído, cada uno de los cuales se sitúa en una

dirección del espacio, perpendiculares entre si:

� Canal semicircular superior (en el plano frontal)

� Canal semicircular posterior (constituye el limite posterior del

laberinto)

� Canal semicircular externo (situado en el plano horizontal).

Dado que el canal semicircular superior y posterior tiene un brazo común existen

solo 5 orificios en el vestíbulo.

Introducción

Otitis 15

Cada canal semicircular dispone de una dilatación, localizada en la vecindad de una de

sus salidas del vestíbulo que se denomina ampolla del canal semicircular.

En el interior del laberinto óseo esta contenido el laberinto membranoso, el laberinto

membranoso aloja a las células sensoriales del oído interno capaces de translucir los estímulos

mecánicos e impulsos bioeléctrico; es decir, que las células nobles, sensoriales, quedan

profundamente situadas en el laberinto membranoso protegidas por el laberinto óseo.

En la región central de laberinto membranoso destaca la existencia de 2 pequeñas

vesículas que se denominan utrículo y sáculo que ocupan el interior hueco del vestíbulo óseo,

ambas vesículas permanecen en contacto con la pared interna de la cavidad vestibular. El

utrículo, situado por encima y por detrás del sáculo parten 3 canales semicirculares

membranosos que ocupan el interior hueco de lo canales semicirculares óseos y que al igual

que ellos disponen de un extremo dilatado o ampolla, del sáculo sale en dirección caudal un

fino conducto denominado conducto de hensen y que desemboca casi en el extremo de una

estructura tubular larga y delgada el espacio comprendido entre el laberinto óseo y

membranoso esta ocupado por un liquido de características iónicas parecidas a la sangre

perilinfa (rica en Na+) en el interior del laberinto membranoso hay un liquido que se

denomina endolinfa cuyas características iónicas semejan el medio intracelular (rica en K+).

� Estructuras auditivas del oído interno.

o Propias de la audición :

El caracol óseo esta formado por una columna central de forma trombo cónica

denominada modrolo; una estructura tubular denominada lamina de los contornos se enrolla 2

vueltas y media alrededor de este eje central, de forma que el radio de las espiras es

descendente de la base a la punta. Dentro de la luz del caracol hay una lamina ósea que

adosada al odiolo recorre todo el caracol.

Desde la base del modiolo hasta los bordes libres de la lámina espiral están escavados

numerosos canales denominados de Rosenthal. La coclea membranosa parte del vestíbulo y

penetra en interior del caracol óseo.

La sección del canal coclear es triangular. Cada espira del caracol esta tabicada en 3

pisos:

� Rampa superior o vestibular.

� Rampa media.

� Rampa inferior o timpánica.

La rampa vestibular y la timpánica quedan separadas a todo lo largo de su longitud por

su interpuesta rampa media o coclear, pero hay en la punta del caracol una zona en que la

Introducción

Otitis 16

rampa vestibular y timpánica quedan unidas se denomina helicotrema al orifico avical a través

del cual conectan ambas rampas.

La rampa vestibular se inicia frente a la ventana oval y la rampa timpánica parte de la

redonda. Una lamina espiral secundaria contribuye a completar la hermética separación de

ambas rampas en el vestíbulo se manera que su única conexión en el helicotrema en el ápex

del caracol. Tanto la rampa vestibular como la timpánica están rellenas de peri linfa. La peri

linfa tiene dos fuentes posibles de producción:

� Ultra filtración plasmática a partir de los vasos que rodean el espacio

peri linfático.

� Líquidos cefalorraquídeos que alcanzan el espacio peri linfático.

En el canal coclear cuya sección tiene forma triangular podemos distinguir

nítidamente 2 paredes:

� La membrana basilar.

� La membrana de Reissner.

� La membrana de la estría vascularis.

Sobre la membrana basilar se dispone el órgano de Corti. El órgano de Corti presenta

en su región central unas células columnarias ricas en cito esqueleto denominadas células de

los pilares. Estas células delimitan entre ellas un espacio de forma triangular un órgano

denominado, órgano de Corti este espacio esta relleno de un líquido de características

parecidas a la peri linfa denominado cortilinfa.

Sobre la vertiente interna de lo pilares del túnel de Corti asienta una hilera de células

internas, dispuestas paralelamente al eje del túnel de Corti. En el hombre hay unas 3500

células ciliadas internas (CCI).

A fuera de este túnel se disponen 3 hileras de células ciliadas a las que denominamos

externas por su situación. Se calcula en unas 12000 el número total de células ciliadas

externas (CCE).

El resto de las células del órgano de Corti esta formado por células de sostén,

cobertura y nutrición. El ángulo interno de la coclea en la unión de la membrana basilar y la

de Reissner es relativamente grueso, de su borde externo sale una membrana acelular con

forma de lengüeta, que se denomina membrana tectoria, que presenta libre su extremo opuesto

lo cual permite cierto grado de movilidad. Esta membrana se sitúa sobre las células ciliadas

del órgano de Corti y mantiene un anclaje por su cara inferior, con los cilios de las CCE del

órgano de Corti.

Introducción

Otitis 17

La forma de las CCE y CCI es distinta. Las CCI tienen forma de ánfora, con un cuerpo

ancho que se adelgaza progresivamente hasta su extremo superior, en su superficie superior

inserta un ramillete de cilios que forma una sola hilera y en su conjunto forman una uve (v)

muy abierta.

Las CCE tienen forma cilíndrica y en su cara superior insertan un gran número de

cilios, unos 120 que se disponen en 3 o 4 hileras, formando una W.

Procedentes del nervio auditivo acceden al interior de la coclea las fibras nerviosas

correspondientes. Lo hacen penetrando el conducto auditivo interno (CAI) hasta alcanzar la

base del órgano de Corti dentro de la coclea. Las terminaciones nerviosas sipnatan

fundamentalmente con la base de las células ciliadas. En este terreno, de la sipnasis las células

ciliadas y fibras del nervio auditivo.

Existen otras diferencias fundamentales entre las CCE y CCI.

Aunque las CCI son menos numerosas que las externas reciben sin embargo el 90% de

las fibras aferentes del nervio auditivo y solo el 10% restante alcanzan a sipnatar con las CCE.

Otra diferencia morfológica interesante consiste en que el extremo de los cilios de

CCE están anclados en la cara interior de la membrana tectoria, a diferencia de los cilios de

CCI que no parecen tener este anclaje.

Otro hecho clave de la diferencia de las células ciliadas del órgano de Corti es la

distinta precisión que tiene la destrucción selectiva de estas células en efecto la destrucción

selectiva de CCE comporta un deterioro de la audición, pero sobre todo hay distorsión

cualitativa de esta.

Por el contrario la perdida de las CCI entraña simple y llanamente una perdida total de

audición.

Objetivos

Otitis 18

OBJETIVOS

Al iniciar este trabajo sobre otitis se plantean los objetivos que a continuación se

resaltan, los cuales pueden ser alcanzados o no, total o parcialmente cuando lo concluyamos.

1. Informar al público de los diferentes tipos de otitis que puedan afectar al ser

humano y las consecuencias que puede tener en ello.

2. Conocer la clasificación clínica de las otitis externas y medias y diferenciarlas de

las supuradas y no supuradas.

3. Analizar las distintas consecuencias que tienen los tratamientos médicos y

quirúrgicos de las distintas otitis.

4. Observar la incidencia que tienen las otitis en niños y en adultos.

5. Describir las distintas complicaciones que tienen las otitis medias a consecuencia

de un tratamiento o del tarde descubrimiento de la enfermedad.

6. Estudiar en profundida la anatomía, de las dos partes del oído como son el oído

externo y el oído medio así como de las distintas otitis que afectan a estas dos

partes del oído los que constituirá la introducción del presente proyecto

integrado.

Material y Métodos

Otitis 19

MATERIAL Y MÉTODOS

MATERIAL

El material utilizado en la elaboración del presente proyecto integrado es el citado a

continuación:

• Apuntes de la asignatura “Características anatómico-sensoriales”, cursada

durante el primer año del Ciclo Formativo Superior de Audioprótesis.

• Diccionarios.

• Escáner.

• Folios.

• Impresora.

• Internet.

• Libros de la Facultad de Medicina.

• Material escolar.

• Ordenador de sobremesa.

• Periódicos.

MÉTODOS Los métodos seguidos en la confección de este proyecto integrado, por orden

cronológico, son los siguientes:

• Elección del título del proyecto a tratar.

• Una vez escogido, se ha comenzado a recopilar información de los apuntes de

la asignatura “Características anatómico-sensoriales”, cursada el año anterior,

de la biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santiago de

Compostela y de Internet.

• Después se ha emprendido la lectura de la información seleccionada, al mismo

tiempo que se desechaba aquella no interesante para el desarrollo del presente

proyecto.

• Comenzamos a elaborar los distintos apartados del trabajo, como son el índice,

que servirá como esquema para la parte del desarrollo, los objetivos, la

justificación y la introducción, a la vez que anotamos los libros y las paginas

Web utilizados para iniciar el apartado de bibliografía.

• Es ahora, cuando abordamos el grueso del proyecto, el desarrollo, siguiendo

los puntos principales que se habían establecido en el índice, aunque con

algunos cambios que se consideraban acertados. En esta parte, la que implica la

búsqueda de mas información en apartados concretos.

Material y Métodos

Otitis 20

• Asimismo, se iban introduciendo numerosas imágenes que sirven de apoyo a la

lectura y comprensión del texto.

• Tras finalizar el desarrollo, hemos proseguido a la realización de otros puntos

de este proyecto como son los resultados, la discusión, las conclusiones, el

glosario, los anexos y, por ultimo, los agradecimientos.

• Finalmente, llevaremos el trabajo a imprimir y a encuaderna.

Justificación

Otitis 21

JUSTIFICACIÓN

La elección de este tema para la realización de este trabajo ha sido por varias razones.

Las otitis son unas de las patologías mas comunes que existen a lo que se refiere a la patología

del oído ya que su conocimiento es muy importante a la hora de diagnosticarla y tratarla a

tiempo, esto hace que como futuros profesionales en el campo de la audioprótesis tengamos la

obligación de conocerlas al detalle a la hora de transferir un paciente al otorrinolaringólogo

para que se le sea tratada esa patología.

Otro motivo por el cual he escogido este tema es la falta de conocimiento que hay de

esta enfermedad en el público y que es necesaria conocerla por que las otitis son unas de las

enfermedades mas comunes en niños pequeños a causa de la temperatura, y que por falta de

actuar rápidamente se suelen causar consecuencias o crear secuelas posteriores.

El tema de otitis es un tema que considere muy interesante ya que por experiencia

personal he sufrido de esta enfermedad y quería conocer más de esta enfermedad para un

mejor conocimiento y mejor actuación por si sucediera en el futuro para actuar más

rápidamente.

Otra razón la constituye la gran extensión que abarca, ya que es un tema que presenta

un gran potencial de desarrollo, ya que contiene numerosas partes como son la incidencia, la

etiología, el diagnostico, la anatomía de la zona, etc. cada una de las cuales a su vez se puede

desglosar en pequeños apartados. Dentro de todos ellos, merece especial mención el apartado

de “Otitis Media”, ya que es la enfermedad otológica más frecuente a nivel mundial y a todas

las edades, por lo que hay una gran cantidad de información que nos permite comparar y

contrastar las diferentes exposiciones de los especialistas, de los libros y de sus autores,

además de la obligación, como profesionales, de conocerla lo mejor posible.

La causa quizás más importante desde mi situación, es porque me sirve de gran ayuda

para posteriores estudios de Medicina, ya que forma parte del temario de una de las

especialidades de la Licenciatura de Medicina, como es la Otorrinolaringología.

También decir que tras haber cursado el primer año de este ciclo se ha considerado la

asignatura “Características anatómico-sensoriales” como una de las mas impactantes e

interesantes, por eso se ha centrado el tema del presente proyecto en una parte del temario de

dicha materia.

Otitis Externa

Otitis 22

OTITIS EXTERNA PATOLOGIA INFECCIOSA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO.

La otitis externa es un proceso inflamatorio o infeccioso que afecta al CAE. Hay que

tener en cuenta que se trata de una patología extraordinariamente frecuente, por lo que debe

ser bien conocida, no solo por el especialista en ORL, sino también por el medico generalista.

Figura 1: Otitis externa.

RECUERDO HISTOLOGICO.

El CAE se halla cubierto por un revestimiento cutáneo que disminuye

progresivamente de grosor a medida que se aproxima hacia el fondo del mismo. En el tercio

externo de dicho conducto se encuentran folículos pilosos glándulas sebáceas y unas

glándulas apocrinas modificadas productoras de cerumen, características de esta localización

y que no se hallan en ningún otro lugar del cuerpo humano.

El cerumen producido por estas glándulas apocrinas modificadas posee un PH

moderadamente acido, que es capaz de inhibir el crecimiento bacteriano, lo que constituye

una importante barrera defensiva para proteger el CAE de una posible infección.

ETIOPATOGENIA

El CAE puede servir de hábitat para una determinada flora saprofita que, en

determinadas circunstancias podría comportarse como patógena oportunista. Dentro de esta

flora saprofita habitual, cabe destacar, como gérmenes mas frecuentemente aislados del frotis

en individuos, los estafilococos, estreptococos y, en muy pequeña proporción, bacterias

gramnegativas y hongos. No obstante, se ha observado también que el CAE puede

permanecer absolutamente estéril en el 30% de la población sana.

Otitis Externa

Otitis 23

Diversos trabajos han demostrado que la flora habitual del CAE puede verse alterada

por las condiciones climatologicas. Así, un aumento de la humedad del ambiente condiciona

una disminución de la presencia de gérmenes grampositivos y un incremento de gérmenes

gramnegativos. Todo ello podría explicar el gran número de individuos portadores sanos

Pseudomonas aeruginosa. En épocas estivales. Como consecuencia, se puede afirmar que las

condiciones ambientales de calor y humedad elevada, propias de los meses de verano y de

climas tropicales y subtropicales, constituyen elementos favorecedores e la presentación de

otitis externas.

Del mismo modo, existe una gran variedad de factores de otra naturaleza que son

responsables de la infección del CAE. A nivel local, cabe destacar todas aquellas actividades

que pueden provocar microtraumatismos en el epitelio: maniobra de rascado mediante

instrumentos punzantes; exceso de celo en la limpieza del conducto mediante torundas de

algodón; el uso de jabones excesivamente detergentes y con el PH alcalino, que provocan la

desaparición total o parcial del cerumen, etc. también desempeña un papel importante todas

las alteraciones dermatológicas que afectan dichas zonas, como la psoriasis, eccema

seborreico y la dermatitis del contacto por la utilización de aerosoles capilares o por otras

causas. Todas ellas provocaran una solución de continuidad en el revestimiento del conducto

que permitirá la opción patógena de gérmenes externos o de la propia flora saprofita, que en

este caso actuaría como patógena oportunista.

En cuanto a factores de actuación sistémica, cabe destacar fundamentalmente la

diabetes mellitus.

OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRITA.

Es una foliculitis del conducto auditivo externo.

♦ Etiopatogenia:

Estas infecciones se sitúan en el tercio externo del conducto, pues es aquí donde se

encuentran los pelos. El microorganismo involucrado es Staphylococcus aureus. La diabetes

favorece la aparición de estas infecciones.

♦ Sintomatología y diagnóstico:

El síntoma más llamativo es la otalgia, muy intensa, que empeora al comprimir el

trago; y en ocasiones, también durante la masticación.

En algunos pacientes que evolucionan sin tratamiento puede producirse el drenaje

espontáneo del absceso folicular con aparición de supuración.

Otitis Externa

Otitis 24

Es frecuente observar que la tumefacción, el absceso, en el introito del conducto, lo

que estenosa de forma asimétrica. Si la obstrucción del conducto auditivo externo es

completa, habrá hipoacusia.

La palpación permite detectar con frecuencia pequeñas adenopatías dolorosas en la

región pretragal.

♦ Diagnóstico diferencial:

Se hace por la clínica con otras formas de otitis externas.

Cuando una presunta otitis externa no cura en unos días con el tratamiento adecuado,

debe pensarse en la posibilidad de un tumor maligno del conducto.

♦ Tratamiento:

La colocación en el CAE de una mecha de algodón o una tira de gasa con el borde

embebido en alcohol absoluto durante varios días suele ser eficaz. Los analgésicos-

antiinflamatorios y un antibiótico de amplio espectro por vía general completan el

tratamiento. Algunas veces es necesario recurrir al drenaje del absceso mediante incisión.

OTITIS EXTERNA DIFUSA.

La otitis externa difusa es una infección bacteriana que cursa en forma de

dermoepidermitis aguda del CAE. El agente infeccioso mas implicado en la etiología de esta

infección es la Pseudomonas aeruginosa. Los estudios demuestran que este tipo de infección

solamente se produce en los casos que existe una modificación de las condiciones físico

bioquímicas del epitelio del CAE y que una otitis externa no se desarrolla jamás sobre un

epitelio sano.

Figura 2: otoscopia de un oído con otitis externa difusa

Otitis Externa

Otitis 25

♦ Etiopatogenia:

El conducto auditivo externo está recubierto por piel en toda su longitud. En su

porción cartilaginosa, existen folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas apocrinas

modificadas productoras de cerumen. El cerumen por su pH ácido junto con el manto lipidito

producido por las glándulas sebáceas ejercen una función protectora del conducto auditivo

externo, al inhibir el crecimiento bacteriano y fúngico. En circunstancias normales existen

unos gérmenes saprofitos que colonizan el CAE.

Para que se produzca una otitis externa difusa siempre es necesario que se altere el

epitelio o que se produzca una modificación del cerumen, siendo imprescindible la actuación

de una serie de factores desencadenantes. Como factores determinantes o favorecedores

destacan: el calor y la humedad excesiva sobre todo en verano, sudación profusa que permita

un incremento de la humedad, baños reiterados que modifiquen el manto lipídico y la cantidad

de cerumen, haciendo que el pH sea alcalino, lo cual facilita la sobreinfección; retención de

restos epidérmicos; distintos tipos de dermatitis pruriginosa como la dermatitis del conducto,

el eczema constitucional y alérgico, psoriasis, que al producir picor facilitan el rascado; la

limpieza exhaustiva del conducto con bastoncillos y uso de jabones que permiten el

sobrecrecimiento bacteriano; irritación producida por los moldes de prótesis auditivas, que a

su vez facilitan la retención de restos epidérmicos.

♦ Clínica:

El cuadro a menudo comienza en forma de prurito, el cual puede intensificarse de

manera progresiva hasta transformarse en pocas horas en una verdadera otalgia, que será el

síntoma más llamativo y que con mayor frecuencia motivaran la consulta del paciente. Esta

otalgia presenta una serie de características peculiares. En primer lugar hay que destacar que

aumenta con los movimientos masticatorios, dada la movilización que produce el condilo

mandibular sobre el conducto; así mismo, la presión sobre el trago o por debajo del lóbulo de

la oreja exacerba dolor, lo que constituye una verdadera maniobra diagnostica.

Debido a la estenosis del conducto producida por el edema, el paciente puede referir

sensación de taponamiento otico o una moderada hipoacusia.

Al realizar un examen otoscopico se puede apreciar, que en las fases iniciales, el CAE

aparece hipéremico y presenta un cierto grado de descamación epitelial. Posteriormente, en la

fase de estado, el conducto el conducto se edematiza y estenosa hasta transformarse en un

espacio virtual. Se produce una moderada secreción acuosa o discretamente purulenta, que se

acompaña de un considerable aumento de la otalgia.

Otitis Externa

Otitis 26

El cuadro evoluciona espontáneamente hacia la curación en la mayoría de los casos,

aunque a veces la infección o el fenómeno inflamatorio reactivo pueden extenderse hasta los

tejidos blandos periauriculares, constituyendo una autentica pericondritis del pabellón

auricular, que afectara en especial a las zonas del cartílago próximas al meato auditivo.

En los niños y en casos severos pueden aparecer un moderado borramiento del surco

retroauricular con desplazamiento del pabellón auditivo hacia fuera, situación en la que

deberá establecer el diagnostico diferencial con una mastoiditis aguda. La radiografía simple

en la incidencia de Shüller es la exploración diagnóstica que permite establecer dicho

diagnóstico.

♦ Tratamiento:

El tratamiento de la otitis externa difusa se basa esencialmente en medidas de ámbito

local.

Se pueden realizar microaspiraciones cuidadosas del conducto para extraer secreciones

y restos de cerumen.

Debe evitarse la entrada de agua en el mismo mientras dure el cuadro, pero, a la vez,

mantenerlo destapado para permitir su ventilación y evitar así la formación de un microclima

húmedo que dificultaría la curación del proceso.

Se recomienda la instilación de gotas oticas en el conducto con una frecuencia de 3-4

veces al día, gotas que estarán compuestas por un antibiótico activo frente a bacilos

gramnegativos (especialmente Pseudomonas), como la colimicina o la gentamicina, y

corticoides. Son de gran utilidad las gotas de alcohol de 70º boricado a saturación, las cuales

producen una importante desecación del medio, impidiendo que la humedad favorezca el

crecimiento bacteriano. Otra alternativa es la utilización de gotas de solución de acido acético

al 2% en un medio propilenglicol.

En la fase aguda resultara prácticamente imprescindible la prescripción de altialgicos,

ya que el dolor constituye un síntoma mas molesto para el paciente. Puede ser también útil el

empleo de antiinflamatorios y la administración de calor local.

En casos severos estará indicada la antibioterapia por vía general, en cuyo caso se

recomienda el uso de tobramicina por vía parenteral, o bien la ciprofloxacina por vía oral.

En relación con la prevención de recidivas, será perceptivo evitar todo tipo de agresión

sobre el conducto auditivo y tratar adecuadamente cualquier afección dermatologica de fondo,

que con toda probabilidad podría ser la verdadera responsable del inicio del cuadro. Del

mismo modo, se recomienda la instalación de gotas de alcohol boricado tras la ducha

higiénica diaria o tras los baños en mar o piscina, especialmente durante los meses de verano.

Otitis Externa

Otitis 27

FORÚNCULO DEL CONDUCTO AUDITIVO.

El furúnculo del CAE aparece cuando se produce la infección de un folículo

polisebáceo, cuya localización típica es el tercio mas externo del conducto. Los gérmenes más

frecuentemente relacionados con este tipo de infección son los estafilococos.

♦ Etiología:

Dentro de los estafilococos, la especie implicada con más frecuencia en la etiología del

proceso es el estafilococo dorado.

Los factores que propician la infección del folículo piloso son:

• Factores de tipo local (cualquier lesión epitelial del conducto, como

dermatitis o eccemas).

• Las enfermedades sistémicas debilitantes, particularmente la diabetes.

Figura 3: otoscopia de un oído con forúnculo.

♦ Clínica:

El síntoma predominante es la otalgia. Esta otalgia cursa en forma de crisis paroxística

dentro de un fondo doloroso continuo, que se exacerba con las maniobras sobre el trago y con

los movimientos masticatorios. Otro síntoma que puede referir el paciente es una sensación de

taponamiento otico o discreta hipoacusia, que solo aparecerá en los casos en que el furúnculo

ocluya, total o parcialmente el CAE.

Mediante la exploración otoscopica se observa la típica lesión acuminada con un punto

blanquecino en su extremo, indicador de la colección purulenta.

Otitis Externa

Otitis 28

El cuadro evoluciona espontáneamente hacia la curación, tras un periodo de

maduración y posterior eliminación de la colección purulenta. En algunos casos la infección

se extiende a los cartílagos del pabellón, o bien cursa con una adenopatía de localización pre o

retroauricular de características inflamatorias.

♦ Tratamiento:

No es aconsejable el desbridamiento instrumentalizado mediante aguja o lanceta, que

sólo se puede realizar en aquellos casos en que el furúnculo se encuentre en fase de

maduración avanzada.

La administración de gotas oticas es de poca utilidad; se debe instaurar una

antibioterapia por vía general mediante un antibiótico con propiedades antiestafilococicas,

como la cloxacilina. En pacientes alérgicos a la penicilina, se utilizan antibióticos del grupo

de los macrolidos o clindamicina.

Para prevenir las recidivas es indispensable evitar todas las causas locales

favorecedoras, y realizar un estricto control de los pacientes diabéticos.

MIRINGITIS GRANULOSA.

La miringitis granulosa es un proceso inflamatorio del oído que afecta casi siempre y

de forma aislada la membrana timpánica.

Cursa con escaso o nulo dolor, lo que la distingue de las otitis externas difusas. Al

realizar el examen otoscopico se observa la formación de un tejido granuloso sesil y de una

otorrea purulenta. Dicha otorrea permite distinguirla de las miringitis por Mycoplasma y de

las miringitis flictenulares de etiología gripal. El germen causante es la Pseudomonas

aeuriginosa en la mayoría de los casos, y afecta a individuos con buen estado general.

Figura 4: otoscopia de un oído con Miningitis granulosa.

Otitis Externa

Otitis 29

♦ Etiología:

El germen habitualmente responsable de la miringitis granulosa es, como se ha dicho,

la Pseudomonas aeuroginosa, aunque en algunos casos se han aislado Proteus u otros

gérmenes gramnegativos, así como estafilococos.

En algunos pacientes parece existir el antecedente de baño en piscina, factor admitido

como causante de patología del oído externo y especialmente de la producida por

Pseudomonas.

♦ Clínica:

El cuadro se caracteriza por una otorrea de carácter purulento y habitualmente fétida.

Se trata de un proceso de larga evolución (meses o años), que se muestra rebelde a los

tratamientos tópicos y generales habituales. Se confunde con frecuencia con otitis medias

supuradas.

♦ Exploración:

La otoscopia muestra unas formaciones fungosas adheridas a la membrana timpánica,

que sangran con facilidad al realizar maniobras de otomicroaspiración.

Tiene un cuadro poco doloroso y puede cursar con leve hipoacusia o sensación de

taponamiento ótico.

Es preciso demostrar la integridad timpánica, por lo que la otoscopia con el espéculo

neumático de Siegle constituye un dato de gran valor.

La audiometría revela una audición dentro de los límites de la normalidad o una

discreta hipoacusia de transmisión.

El estudio radiológico mostrará una neumatización conservada, siendo suficiente una

placa de perfil en la incidencia de Shüller para descartar cualquier patología que afecte al oído

medio.

♦ Tratamiento:

El tratamiento correcto consiste en la limpieza exhaustiva del conducto auditivo

mediante lavados y microaspiración cuidadosa. Se caracterizarán las fungosidades adheridas a

la membrana timpánica con nitrato de plata, y se aplicará un antibiótico elegido por

antibiograma, por vía tópica. Mientras se espera el resultado del frotis ótico, se puede iniciar

el tratamiento con colistina tópica o con gotas de gentamicina.

Otitis Externa

Otitis 30

En aquellos casos en que persista un cierto grado de humedad e infiltración timpánica,

el alcohol boricado y los corticoides tópicos son los tratamientos de elección.

OTOMICOSIS.

La otomicosis es una infección del CAE producida por hongos esta infección micótica

puede ser de origen primario o secundaria a una infección bacteriana, especialmente si esta ha

sido tratada de forma reiterada con antibióticos por vía tópica.

Figura 5: otoscopia de un oído con otomicosis. Figura 6: otomicosis fase avanzada

♦ Etiología:

Los hongos aislados con mas frecuencia en los procesos de otomicosis son los

pertenecientes a la familia de Aspergyllus y, más concretamente, Aspergyllus Níger, seguido

por Candida albicans.

Al igual que sucedía en la otitis externa difusa, la otomicosis cuenta, entre sus factores

causantes, con las situaciones de calor y humedad, así como con todos los procesos

dermatológicos capaces de alterar el epitelio del CAE.

♦ Clínica:

En muchas ocasiones pueden cursar de forma asintomático, a excepción de un discreto

prurito. En estos casos la otoscopia únicamente muestra un conducto de escasos depósitos de

moho, sin otras alteraciones significativas.

En los casos en que el cuadro cursa con toda la sintomatología florida, aparece un

prurito muy intenso y una otalgia de intensidad moderada, con importante sensación de

taponamiento.

Otitis Externa

Otitis 31

A la exploración por otoscopia observamos un conducto cubierto de masas de aspecto

aterciopelado que, al lavado ofrecen una imagen en “papel de periódico mascado”.

La extracción de estas masas mostrará un conducto de aspecto intensamente

hiperémico y sanguinolento, con afección de la membrana timpánica.

El diagnóstico de certeza se establece mediante la demostración microbiológica de los

micelos.

♦ Tratamiento:

Para el correcto tratamiento de la otomicosis es imprescindible la limpieza sistemática

de las formaciones mitóticas, mediante microaspiraciones repetidas.

El tratamiento antifungico puede realizarse a través de instalaciones de alcohol

boricado, violeta de genciana o alcochol yodado. El interés de la administración de alcohol

boricado deriva de la acción desecativa que este ejerce sobre el conducto.

Casi nunca es necesario administrar antimicóticos por vía general, aunque si puede ser

eficaz su administración tópica.

HERPES ZÓSTER ÓTICO

La infección del CAE por el virus herpes zoster se produce siguiendo la distribución

anatómica de las ramas sensitivas del VII par craneal por: la región posterior del tímpano y

del conducto, la concha de la oreja y la raíz del antihelix.

♦ Sintomatología y diagnóstico:

La sintomatología consiste en una sensación de calor que precede a la aparición de

dolor discreto. Tras varias horas de evolución, la otalgia es muy intensa. La piel de la zona

aparece tumefacta. Esta fase dura algún día y suele palparse una adenopatía pretragal. A partir

del tercer día, a veces bastante más tarde, en la superficie cutánea aparecen vesículas, que

progresivamente se umbilican y luego se convierten en costras, siendo propio de la

enfermedad la coexistencia de las tres formas de lesión.

El prurito, la parestesia y las neuralgias son síntomas residuales que pueden

prolongarse durante algunos meses.

Algunos pacientes, además, desarrollan esta infección a nivel de ganglio geniculado

del VII par craneal. Aparece una parálisis facial completa, homolateral al oído afectado. En

ocasiones también se ve afectado el tronco nervioso del VII par craneal, que producirá

Otitis Externa

Otitis 32

sintomatología auditiva en forma de sordera, Acúfenos y vértigo de características periféricas.

Con frecuencia el dolor neurálgico resulta insoportable.

♦ Tratamiento

El tratamiento con aciclovir y analgésicos es el de elección.

OTITIS EXTERNA BULLOSA

Existe una otalgia muy manifiesta, con aparición de múltiples vesículas hemorrágicas

pequeñas que afectan a las paredes del CAE y frecuentemente a la membrana timpánica

proceso que también se conoce como Miningitis bullosa la afectación de la membrana

timpánica la distingue de la infección herpética.

Se le supone una etiología viral, pues con frecuencia se asocia a las epidemias de

gripe, aunque otras teorías apuntan a Pseudomonas aeuriginosa y a Micoplasma.

En cualquier caso el tratamiento es puramente sintomático estando contraindicadas la

manipulación o la rotura de vesículas.

Figura 7: Imagen de un oído que sufre una otitis externa bullosa.

OTITIS EXTERNA AGRESIVA.

La otitis externa agresiva, necrosante o maligna, es una entidad descrita por Meltzer y

Keleman en 1955 y posteriormente sistematizada por Chandler. Se trata de un proceso poco

frecuente que afecta inicialmente el CAE, a partir del cual puede extenderse de forma

progresiva a otras estructuras subyacentes: tejidos blandos, cartílago y huesos, pudiendo

alcanzar incluso la base craneal y producir en ella una osteomielitis y provocar, por ende,

parálisis de múltiples pares craneales.

Otitis Externa

Otitis 33

El agente infeccioso implicado en más del 95% de los casos es la Pseudomonas

aeruginosa. Este cuadro suele presentarse casi exclusivamente en pacientes diabéticos de

larga evolución, o bien en pacientes inmunodeprimidos por otra causa, con claro predominio

del sexo masculino en una proporción 2:1.

Figura 8: Otoscopia de un oído con otitis externa agresiva.

♦ Clínica:

El cuadro se inicia como una otitis externa banal, pero se comporta de forma rebelde

frente a los tratamientos habituales.

Es frecuente comprobar que exite el antecedente (próxima en el tiempo) de algún tipo

de manipulación o agresión sobre el CAE, generalmente por extracción de tapones de

cerumen.

La otalgia, que también está presente, es de carácter progresivo, y llega a alcanzar

elevados niveles de intensidad; la otorrea purulenta es un signo acompañante.

La otoscopia muestra un CAE estenótico y adematoso, con un tejido de aspecto

granuloso localizado entre los tercios medio y externo del suelo del conducto.

Si se realiza un estudio anatomopatológico de dicho tejido, se observa que se trata de

un tejido inflamatorio inespecífico; no obstante, siempre que nos encontremos ante un cuadro

clínico de las citadas características, deberemos solicitar el estudio histológico para descartar

la presencia de un proceso neoplásico a ese nivel.

Si el cuadro evoluciona libremente, se produce una parálisis de pares craneales,

empezando por el facial que suele ser el más afectado.

Otitis Externa

Otitis 34

Más tarde, el proceso se extiende a la base del cráneo y aparece el síndrome del

agujero rasgado posterior (síndrome de Vernet), e incluso puede producirse una afectación del

hipogloso, dando lugar al síndrome de Collet-Sincard. Hasta los tratamientos actuales, tenía

un índice de mortalidad elevado.

En cuanto a las determinadas analíticas, el hallazgo mas significativo será el aumento

de la VSG, que hasta alcanzar cifras de 80-100mm a la primera hora, dato que constituye un

importante parámetro para controlar la evolución del proceso. Otros datos de menor

relevancia será la presencia de una discreta leucocitosis y la confirmación de una glucemia

aumentada, ya esperada a causa del antecedente de diabetes.

El diagnóstico, además del cuadro clínico y de los datos de laboratorio, requiere ser

confirmado mediante una amplia exploración radiología, que sólo será valorable cuando se

hayan presentado grandes lesiones. Deben realizarse todas aquellas pruebas que se utilizan

actualmente para la exploración del temporal, así como una TC de la base craneal. Es útil

también, el estudio gammagrafico óseo craneal con Galio 67, que constituye una prueba de

gran valor como criterio de resolución del cuadro, al concluir el tratamiento.

♦ Tratamiento:

Deberá realizarse con el paciente ingresado, es preciso un control absoluto de su

diabetes y el mantenimiento de un estado general óptimo. Hasta ahora, el tratamiento clásico

consistía en la antibioterapia por vía parenteral mediante la asociación de una penicilina

antiseudomónica y un aminoglucósico, según antibiograma: este tratamiento se mantenía

durante un periodo aproximado de 4-6 semanas. Actualmente, la ciprofloxacina, quinolona

que presenta una buena actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, ha ofrecido una

alternativa terapéutica tan eficaz que empieza a ser considerada como tratamiento de elección,

no sólo por su actividad antimicrobiana, sino también por la comodidad que supone el hecho

de poder ser administrada por vía oral.

En casos rebeldes o muy avanzados esta indicada la oxigenoterapia hiperbárica como

medida terapéutica coadyubante a la antibioterapia.

Otitis Media

Otitis 35

OTITIS MEDIA

La otitis media es una inflamación de parte o la totalidad del revestimiento

mucoperióstico de la cavidad del oído medio. “cavidad oído medio” es el término anatómico

colectivo que designa el espacio formado por la trompa, la caja del tímpano, el antro

timpanito y las celdas mastoideas (cuando existen). Mientras el proceso inflamatorio

permanece confinado al revestimiento mucoperióstico de estos espacios aéreos, la enfermedad

es una otitis media no complicada. Si el proceso inflamatorio afecta a parte de las paredes

óseas o se propagan mas allá de estas hacia estructuras adyacentes, la enfermedad pasa a ser

una otitis media con complicación determinada. Una complicación muy frecuente es la

mastoiditis aguda. De hecho, la membrana de revestimiento de las celdas mastoideas (cuando

existen) puede infectarse con gran facilidad en el curso de una otitis media aguda, pero la

mastoiditis no se diagnostica sino cuando se presenta osteítis, con rotura de las trabéculas de

las celdas aéreas y formación de pus a tensión, o cuando esta complicación amenaza con

producirse.

Figura 1: Otitis media

La otitis media es una enfermedad fundamentalmente clínica. Aunque en el curso de la

afección pueden presentarse exudación, supuración, y proliferación necrosis titulares, la

pregunta importante que hay que responder es si sólo esta afectada la mucosa de la cavidad o

los signos y síntomas sugieren una extensión que sobrepasa este límite. Mientras la

inflamación esté confinada al revestimiento mucoso de la cavidad, la enfermedad es

relativamente segura y puede tratarse con facilidad, pero una vez que haya “escapado” de esta

localización, la situación puede revestir peligro y ser más difícil de manejar. Por esta razón el

tratamiento apunta a confinar y mantener la enfermedad en la cavidad del oído medio.

La cavidad del oído medio comunica con la atmósfera y, aunque posee un buen

mecanismo de defensa en los cilios del epitelio que reviste la porción inferior de la caja del

tímpano y la trompa de Eustaquio, es vulnerable a la propagación de la infección desde las

Otitis Media

Otitis 36

vías respiratorias superiores. Al igual que la sinusitis paranasal, en la mayoría de los casos la

otitis media es complicación de una infección banal de las vías aéreas superiores; la salud del

oído medio guarda estrecha relación con la nariz, boca y faringe.

La reacción inflamatoria del epitelio cilíndrico ciliado de la caja del tímpano y la

trompa de Eustaquio es similar a la que presenta en la nariz y los seños paranasales, y es

puesta en marcha por los mismos agentes. Así pues, las infecciones por virus del resfriado

común, de la gripe o adenovirus dan lugar a congestión de la mucosa y exudación profusa

similares, mientras que la infección por una bacteria piógena produce supuración (formación

de pus). La mucosa del oído medio también puede formar parte de una reacción alérgica a un

inhalante u otros antígenos, con la consiguiente aparición de edema y derrame.

Por otra parte, la reacción del epitelio pavimentoso no ciliado de ático, antro timpanito

y celdas mastoideas es distinta. Es una reacción proliferativa con tendencia a la descamación

y la formación crónica de tejido de granulación. Las cabezas de los huesecillos actúan a modo

de tabicamiento entre estas áreas y las regiones timpánicas inferiores, obstaculizando el

drenaje e impidiendo la curación.

En ocasiones la infección permanece confinada al mucoperiostio del ático y el antro

timpanito durante muchos años. En otros casos, la supuración y la necrosis ósea pueden

avanzar con rapidez. En las mastoides acelulares existen tendencia a la supuración crónica y a

la osteoporosis; en las bien neumatizadas es más probable la formación de un empiema agudo

o crónico.

CLASIFICACION.

La línea de división más natural es la que diferencia las otitis medias que se

acompañan de supuración de las que no lo hacen. La retención de pus en una cavidad cerrada

(empiema) es siempre una situación de peligro potencial. Si la producción de pus sobrepasa la

capacidad de drenaje de la cavidad (a través de la trompa de Eustaquio) se produce un

aumento de tensión que da lugar a oclusión isquémica y trombosis de los capilares con

necrosis progresiva de los tejidos de contención y diseminación de la infección. En estas

circunstancias pueden aparecer las complicaciones descritas, poniendo en peligro la vida del

paciente. La presencia de pus en la cavidad del oído medio es un hecho de tal importancia que

merece servir de división categórica entre otitis media supurada y otitis media no supurada.

Antiguamente el peligro para la vida que entrañaba la existencia de supuración dominaba la

estrategia del tratamiento. Hoy en día, aunque el peligro potencial no ha disminuido, el

control de la infección gracias a los antibióticos permite prestar mayor atención a la

conservación el control y la limitación de la enfermedad misma.

Otitis Media

Otitis 37

En condiciones normales, puede decirse que la cavidad del oído medio presenta dos

rasgos macroscópicos principales:

1. La membrana mucoperióstica que recubre la cavidad y los huesecillos es

pálida y muy delgada.

2. El espacio de la cavidad esta ocupado únicamente por aire a la presión

atmosférica.

En realidad, lo que determina la nomenclatura es el tipo de alejamiento de la

normalidad que se observa en la clínica. En la otitis media supurada los daños que los agentes

piógenos inducen en la mucosa consisten, en primer lugar, en una congestión hiperémica

intensa seguida de exudación de pus, y el aspecto se vuelve pronto anormal tanto en relación

con la mucosa de revestimiento como con el contenido de la cavidad. En la otitis media no

supurada la reacción de la mucosa viene determinada asimismo por el agente nocivo, pero en

este grupo, que se caracteriza por hinchazón de la mucosa sin hiperemia y exudación sin pus,

los cambios que se alejan de la normalidad son menos específicos, y los agentes menos

determinados.

El uso histórico de la palabra catarro (del griego Kata, abajo, y rein, fluir) en relación

con el flujo procedente de la nariz y los senos paranasales, parece autorizar su utilización en

los casos en que se presenta un flujo del oído. Por desgracia, el término catarro se ha

utilizado también en el pasado para describir la sordera debida a obstrucción de la trompa y a

otosclerosis, cualquier enfermedad del oído medio acompañada de síntomas de las vías

respiratorias superiores, e incluso la fibrosis del oído medio.

La presencia de líquido en la cavidad del oído medio se describe como una efusión

(del latín effusio, derramamiento) y se clasifica de purulenta, no purulenta, limpia, turbia,

espesa, clara, fluida, pegajosa, pálida, oscura, etc. cabe esperar que esto permita obtener

mayor precisión terminológica y acabe con el uso ambiguo de la palabra catarro.

Otros tipos de otitis media que merecen consideración son la otitis media específica,

debida a infección por el bacilo tuberculoso o por el Treponema pallidum, y la otitis media

adhesiva. La primera variedad es muy poco frecuente, pero un oído medio fibrosazo y fijado

por adherencia no es una secuela infrecuente de la otitis media supurada o no supurada

curadas, y en algunas ocasiones pueden aparecer a consecuencia de una leve actividad

inflamatoria crónica no detectada o de una obstrucción crónica de la trompa.

Otitis Media

Otitis 38

OTITIS MEDIA SEROSA.

DEFINICIÓN.

La otitis media serosa (OMS) se caracteriza por la aparición de secreción en el espacio

del oído medio, sin signos ni síntomas de infección aguda. Existe líquido de aspecto acuoso,

generalmente estéril, detrás de la membrana timpánica, la cual se encuentra en perfecto

estado, estando incluso translucida, aunque puede, en ocasiones, estar algo inflamada.

Figura 2 y 3: otoscopias de un oído con otitis serosa.

ETIOLOGÍA.

La causa principal de la OMS es la obstrucción o la disfunción de la trompa de

Eustaquio. Ésta se obstruye por diversas causas mecánicas o funcionales, que producen una

presión negativa en la hendidura del oído medio, ya que el aire existente es reabsorbido

progresivamente por los vasos de la mucosa. Asimismo, la otitis media aguda puede ser una

causa etiopatogénica de OMS.

Cuando el cierre tubárico se prolonga, las células epiteliales planas del mucoperiostio

del oído medio se convierten en células prismáticas ciliadas secretoras de moco. Hay, además,

un aumento de la actividad secretora de la células calciformes y una gran probabilidad de que

se formen quistes mucosos, debido a la enorme cantidad de mucosa existente esta cavidad. Es

necesario que el oído esté correctamente ventilado, función de la cual se encarga la trompa,

pero esto no será posible cuando la porción superior de la misma contenga líquido derivado de

una otitis media.

Las diferencias anatómicas existentes entre niños y adultos es la principal causa que

produce esa mayor predisposición de los niños a sufrir episodios de OMS.

Asimismo, los niños con paladar hendido, antecedentes de alergia, con síntomas de

hipertrofia adenoidea o de deficiencia inmunitaria tiene aún mayor incidencia de otitis media

secretora. En el caso de los adultos, que presentan paladar hendido, son más susceptibles a

Otitis Media

Otitis 39

sufrir otitis media secretora persistente, ya que la trompa no se abre en su totalidad a

consecuencia de un defecto de sincronización muscular o debido a que el orificio se encuentra

parcialmente cerrado, es decir, existe una compresión del orificio, durante la deglución,

mostrando una situación más lateral.

La estructura, la densidad celular y la forma del cartílago de la trompa de Eustaquio

son también causa común de OMS, así como lo son distintas alergias, la acción de distintos

fármacos, la rinitis, las infecciones de la rinofaringe (rinofaringitis), las infecciones de la

mucosa del oído medio, o la disfunción ciliar en cuanto a que influye en el aclaración de las

secreciones. La OMS suele relacionarse, además, con tumores de cabeza y cuello, en especial

los nasofaríngeos.

SECUENCIA DE APARICIÓN.

Inicialmente existe una alteración patológica, normalmente una alergia o una

infección, que produce una congestión de la mucosa de la vía respiratoria superior, incluyendo

además la nasofaringe y la trompa de Eustaquio. Esta congestión produce la aparición de una

presión negativa en el oído medio y posteriormente con efusión o líquido estéril. Esta

situación es recuperable siempre que las condiciones que la han provocado mejoren o

desaparezcan.

FACTORES PREDISPONENTES.

Los factores de riesgo implicados en persistencia de la secreción en el oído medio son

los siguientes:

o Bajo peso al nacer y prematuridad.

o Mayor incidencia en el sexo masculino.

o Condiciones socioeconómicas desfavorables.

o Asistencia a guarderías y la lactancia.

o Polución, tabaco y cambios en la climatología.

o La edad del primer episodio.

o Factores genéticos e inmunitarios.

La edad constituye el factor más importante, siendo la primera infancia, el periodo

más frecuente para la aparición de una OMS. Conforme aumenta la edad, la probabilidad de

sufrirla disminuye aunque no desaparece.

SINTOMATOLOGÍA.

El diagnóstico depende, principalmente, de dos hechos que son la existencia de

síntomas y el alto índice de sospecha, ya que, aunque la mayor parte de los casos de OMS son

Otitis Media

Otitis 40

asintomáticos, la obstrucción tubarica provoca una sensación subjetiva de la presión en el

oído, hipoacusia como síntoma común, otalgia ocasional y chasquidos durante la deglución.

Sin embargo, cambios tan leves como son la variación en la posición de la cabeza hacen que

se desplace la efusión y ello ocasiona los cambios en la audición.

Tras numerosos estudios, se ha demostrado que no existe una relación directa definida

entre la perdida auditiva y el contenido del oído medio. Los oídos con secreción timpánica

abundante presentan, en ocasiones, hipoacusias escasas, mientras que en otras originan

perdidas de hasta 50dB. Cualquiera que sea la cuantía siempre es necesario prestarle gran

atención, ya que ella puede ocasionar trastornos en sentido de relación social, intelectual o

afectiva.

Los niños, como consecuencia de la hipoacusia, pueden presentar alteraciones del

comportamiento traducidas a dificultades en la comunicación, siendo en este caso los padres

los que buscan ayuda porque sospechan de la existencia de alguna patología o de un retraso

mental. También, se puede detectar la presencia de una OMS mediante el examen rutinario,

en un examen auditivo en el colegio o cuando los episodios de otitis media no se resuelven

totalmente.

DIAGNÓSTICO.

♦ Otoscopia:

Existen estudios que correlacionan la cuantía de la hipoacusia con los cambios en la

membrana timpánica:

o Color blanco o semitransparente = perdida de 7dBs.

o Color rosa o amarillento = 27dBs.

o Color azulado = 30dBs.

Esta clasificación puede resultar algo controvertida, pero lo que si está claramente

demostrado es la coloración de la membrana según el acumulo de secreción en el oído medio.

Una membrana timpánica normal es semitransparente y este color cambia hacia el

gris blanquecino cuando existe una secreción transtimpánica, volviéndose opaca, gruesa y con

regiones amarillentas. Cuando la efusión permanece durante mucho tiempo, aparece

retracción, mientras que en casos más recientes, aparece cierto grado de abombamiento. En

otras ocasiones se observa la existencia de líquido y, con frecuencia, burbujas de aire

localizadas, principales, en la región posterosuperior.

En general, la otoscopia muestra un tímpano retraído, congestión de los vasos

timpánicos y del mango del martillo, color ambarino de la pars tensa y, en ocasiones, un nivel

Otitis Media

Otitis 41

hidroaéreo transtimpánico. Cuando la obstrucción se hace crónica, puede aparecer un tímpano

azulado con líquidos o con burbujas, si la persona se sonó la nariz.

♦ Exploración instrumental:

Para la exploración instrumental se aconseja la impedanciometría, ya que es fácil de

realizar, cómoda de interpretar y produce escasas molestias para el paciente tomando en

cuenta que se puede aplicar sin problemas en niños de corta edad. Además, se ha comprobado

la relación entre patrones timpanométricos y el estado del oído medio. La timpanometría es

muy fiable y precisa si se interpreta junto con la otoscopia, presentando la curva de

compliancia baja, centrada en presiones negativas.

La reflectometría acústica, otoscopio acústico o reflectómetro tiene como ventaja, en

comparación con la timpanometría, que no necesita de un completo hermetismo del CAE. Su

interpretación se hace sabiendo que cuanta más cantidad de sonido reflejado, mayores

posibilidades de presentar efusión en el oído medio tendrá.

Medir la audición no es aconsejable, ya que en edad temprana es habitual que se

padezca esta patología y estos pacientes no suelen colaborar, de ahí que se aconsejen otro tipo

de pruebas como son las audiometrías con cambio respiratorio o cardíaco o los test objetivos

de valoración audiométrica, entre los que destacan, por fiabilidad, los potenciales evocados

auditivos del tronco del encéfalo (PEAT). Aún así, puede tener valor para comprobar el efecto

de la patología del oído medio en función auditiva y su importancia puede decidir el

tratamiento.

La hipoacusia es la complicación más frecuente en una OMS y el audiograma

manifiesta que se trata de una hipoacusia de conducción de unos 27dBs aproximadamente.

Es aconsejable realizar también, un estudio alérgico, ya que está cada vez más claro,

que los pacientes alérgicos presentan una mayor disposición a sufrir una OMS, sobre todo en

los primeros años de vida. Está indicado dicho estudio en personas que presentan otitis media

secretora recurrente y crónica, con signos y síntomas de patología de la vía respiratoria

superior.

La radiología está dirigida a poner de manifiesto agentes etiológicos involucrados. Los

estudios de adenoides, de las fosas nasales, de los senos paranasales, del hueso temporal, etc.

muestran la existencia de alteraciones que repercuten directamente en la permeabilidad y

funcionalidad de la trompa de Eustaquio.

TRATAMIENTO.

Otitis Media

Otitis 42

El tratamiento consiste en conseguir un objetivo triple, ya que se intenta mejorar la

audición, evitar la progresión hacia las complicaciones y, por ultimo, prevenir los episodios

recurrentes.

Sin embargo, en numerosas ocasiones los episodios de OMS se resuelven de manera

espontánea, por lo que el tratamiento se deberá aplicar a aquellos pacientes que no consigan

regularizar la funcionalidad tubarica.

♦ Tratamiento médico:

El tratamiento médico debe intentarse siempre antes del quirúrgico y se basa en la

administración de antibióticos, descongestionantes, antihistamínicos y corticoides, ya que el

66% de los cultivos de muestras obtenidas por miringocentesis de oído con OMS tienen

bacterias.

o Antibióticos: el tratamiento antibiótico se inicia con amoxicilina y si no

hay mejoría se emplean otras combinaciones.

o Descongestionantes y antihistamínicos: se ha demostrado que mejoran la

evolución de ciertos parámetros, sobre todo en OMS con obstrucción nasal

y disfunción tubarica. El uso de estos tendrá un grado mayor de efectividad

en pacientes que padezcan rinitis alérgica.

o Corticoides: producen un efecto beneficioso inicial, sin embargo, no existe

una relación daño/beneficio aceptable, por eso no está claramente

justificada la administración de los mismos de forma sistémica, no

obstante, si está indicada su administración de forma tópica, sobre todo en

pacientes con patología alérgica del árbol respiratorio.

♦ Insuflación tubárica:

Consiste en insuflar aire en el oído y ha sido utilizado durante muchos años, siendo los

métodos más comunes los de Valsalva y la canalización de la trompa. Pero estos no son útiles

en los niños.

Como consecuencia de ello, se ha intentado introducir el uso de unos dispositivos que

intentan introducir aire en el oído, pero estos has fracasado debido a la incapacidad del

paciente para aprender el método, a la insuficiente presión nasofaringea para abrir la trompa, a

la anomalía tubárica y a la densa secreción existente en el oído medio. Además, cuando se

logra la entrada de aire en el oído medio, la ventilación es de corta duración, siendo posible

que con el aire entren también gérmenes desde la nasofaringe y las fosas nasales al oído

medio incrementando así la infección.

♦ Tratamiento quirúrgico:

Otitis Media

Otitis 43

El tratamiento quirúrgico debe realizarse si una vez transcurridos tres meses con

tratamiento médico la OMS no ha persistido.

La miringotomía o miringocentesis es una operación que consiste en una incisión de la

membrana timpánica con o sin colocación de tubos de drenaje. La eliminación de la secreción

mediante la miringocentesis permite recuperar la función auditiva cuando ésta permanezca

abierta. Por eso, se ha propuesto la implantación de tubos de ventilación transtimpánica que

mantienen la ventilación externa del oído medio.

La miringotomía con colocación de drenaje se realiza en cinco pasos. El oído que

sufre OMS está lleno de líquido amarillento que se puede apreciar por transparencia de la

membrana timpánica en la que se practica una incisión, en la que se puede introducir un tubo

de aspiración para aspirar el contenido. Una vez aspirado el líquido, se procede a la

colocación del drenaje, quedando colocado éste en la membrana, con lo que se asegura la

comunicación entre la caja del tímpano exterior y garantizando, por tanto, el drenaje del

líquido y la ventilación del oído medio.

Pero los tubos de ventilación conlleva una serie de complicaciones, ya que no

resuelven la disfunción tubárica que ha originado la patología y su colocación presenta ciertas

tramas:

o Durante la permanencia del tubo de drenaje puede haber supuración

temporal del oído medio y/o granuloma marginal del tubo.

o Tras la eliminación del tubo de drenaje pueden darse hialinizaciones

circunscritas.

La adenoidectomía puede mejorar la función de la trompa y resulta beneficioso cuando

se asocia a la anterior para conseguir una mejora de la audición y la resolución de la

disfunción de la trompa, reservándose la colocación de tubos de drenaje para aquellos

pacientes que han fracasado con los tratamientos convencionales.

Cuando fracasan todas las modalidades del tratamiento, debe valorarse la

mastoidectomía y timpanotomía exploradora. La exploración del oído medio y de la

mastoides puede revelar osteítis, acumulación de líquido mucoide espeso y otras patologías.

COMPLICACIONES.

Las complicaciones de la OMS son muy parecidas a las de la otitis media aguda, las

cuales se verán más adelante. Las complicaciones más frecuentes son:

o Pérdida de audición temporal.

o Daño temporal del oído con sordera parcial o total.

o Retardo en el habla a consecuencia de la sordera.

Otitis Media

Otitis 44

o Colesteatoma.

o Timpanoesclerosis.

o Otitis media aguda.

PREVENCIÓN.

Al igual que las complicaciones, la prevención es similar a la de la otitis media por

tratarse ambas de patologías cuya incidencia recae sobre niños de corta edad. Algunas pautas

a seguir para evitar la aparición de OMS son:

o Disminuir la exposición a patógenos comunes al oído, reduciendo el número de

niños en las guarderías, especialmente en invierno y lavando los juguetes con

frecuencia, así como evitar la toma del biberón acostado.

o Aumentar la inmunidad mediante la lactancia, la vacuna contra el virus

influenza y la vacuna neumocócica.

o Lavándose las manos.

o Utilizando filtros de aire que capten bacterias existentes en el ambiente.

o Mejorando la función tubárica evitando ambientes de fumadores, la ingestión

de bebidas, la consumición de forma excesiva de antibióticos, ya que estos

favorecen la multiplicación de bacterias, evitando e identificando los

alergenos.

OTITIS MEDIA SUPURADA AGUDA (OMA).

Se trata de una infección del revestimiento mucoperióstico de la cavidad del oído

medio por organismos piógenos, que ocasiona un ciclo de cambios inflamatorios

potencialmente grave.

INCIDENCIA:

La OMA, es en gran medida, una enfermedad de la infancia que suelen ver los

médicos de cabecera en sus fases no complicadas. Las cifras de pacientes vistos en los

hospitales en régimen ambulatorio dan una idea equivocada de la verdadera frecuencia de

aparición de la enfermedad, ya que en el Reino Unido el ótologo sólo ve un porcentaje

pequeño de casos (aquellos en los que el tratamiento ofrece dificultades).

Se ha informado de una incidencia del 3 por 100 en niños en edad escolar (6-18 años).

En los informes de las consultas de medicina general, el porcentaje de niños de todas las

Otitis Media

Otitis 45

edades oscila entre 2 y 10 por 100. Se sabe ahora que la OMA puede presentarse en el primer

año de vida con mayor frecuencia de lo que antes se creía. Las diferencias que aparecen en los

informes de estudios retrospectivos basados en series de medicina general provienen de

distintos hábitos diagnósticos y de factores sociales en las distintas poblaciones estudiadas,

tales como la pobreza o el hacinamiento. No obstante, probablemente puede afirmarse sin

temor a pecar por exceso que por lo menos cinco de cada 100 niños van a tener un ataque de

otitis media supurada aguda, seguramente durante los primeros 10 años de la vida y con

mayor probabilidad durante el sexto año, y que uno de estos cinco niños va a tener un

segundo ataque.

También existen variaciones entre los distintos informes en cuanto a la incidencia de

la sordera residual tras un ataque de OMA, pero parece probable que cerca del 20 por 100 de

los casos tenga una perdida de audición medible por procedimientos audiométricos de hasta

30dB a los seis meses de un ataque, y que un 5 por 100 presenten cierto grado de disminución

permanente.

Figura 4: otoscopia de un oído con OMA.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

♦ Bacteriología:

Los organismos responsables de la infección son, en la mayoría de los casos,

estreptococos hemolíticos, Staphylococcus aureus y neumococos. En ocasiones se encuentran

también Haemophilus influenzae, Escherichia coli, estreptococos no hemolíticos, Bacillus

proteus y Pseudomonas aeruginosa. Hoy en día es raro que el ótologo encuentre una

supuración de oído cuya flora bacteriana no se haya visto modificada por el tratamiento

antibiótico prescrito; por tal razón, los cultivos son con frecuencia estériles.

La infección es pura en un número sorprendentemente grande de casos; los

organismos suelen llegar al oído medio a través de la trompa procedentes de la nasofaringe.

Cuando la membrana esta perforada, el oído medio puede infectarse a partir del CAE. Se

Otitis Media

Otitis 46

considera que los casos de infección por vía hemática son muy raros. La bacteriología se

establece en cada caso mediante el cultivo de muestra. No hace falta decir que en este

procedimiento resulta inútil a menos que la muestra se obtenga directamente de la misma

secreción purulenta, que ha penetrado en el CAE a través de una perforación espontánea o de

la incisión efectuada en la miringotomía.

♦ Histopatológica:

Se acepta que la sucesión de acontecimientos que ocurre en la otitis media supurada

aguda consiste en el depósito de los organismos causales en el extremo nasofaríngeo de la

trompa, seguido de extensión de la inflamación a toda la cavidad del oído medio. La rapidez

con que puede desarrollarse esta infección (a veces sólo transcurre una noche entre la

aparición de los síntomas y la rotura de la membrana timpánica con supuración por el

conducto) crea cierta dificultad para interpretar el proceso patológico. En los niños muy

pequeños es posible que la trompa, al ser relativamente corta y ancha, permita cierta

diseminación aérea de los organismos hacia el interior de la cavidad, pero en el resto de los

pacientes es difícil concebir que un tubo tan estrecho tapizado por epitelio ciliado pueda

permitir una diseminación tan extensa como la que se requiere para que toda la cavidad se

infecte en una pocas horas.

El primer efecto de la infección de la trompa es la hinchazón inflamatoria y la oclusión

del orificio nasofaríngeo de la misma. El aire que se absorbe en el oído medio no es

reemplazado, hecho que puede ser precursor de la información de un derrame líquido

(independientemente de la infección). La congestión subsiguiente de la mucosa de la trompa

impide que los cilios lleven cabo su actividad de limpieza, y cabe esperar que se produzca la

diseminación de la infección por continuidad tisular. Una vez que se ha formado exudado en

la cavidad, no hay nada que impida la multiplicación inmediata y la diseminación amplia de

los organismos en este medio de cultivo ideal.

Por consiguiente, es probable que los casos de otitis media en los que el periodo

transcurrido entre la aparición de los síntomas y la producción de pus es sorprendentemente

corto, hayan padecido una infección vírica previa capaz de producir un derrame seroso sin

síntomas de dolor (la sordera unilateral pasa a menudo inadvertida) y que los organismos

piógenos que lo han infectado hayan tenido acceso inmediato a una mucosa ya desvitalizada.

Así pues, cabe suponer que los cambios de la mucosa suceden en cuatro fases,

deducidas de las observaciones de la otoscopia.

o Oclusión tubárica: el signo que indica oclusión tubárica es la retracción

de la membrana (absorción de aire), cuyo aspecto se mantiene por lo demás normal

o quizás algo opaco o pálido. Puede haber un derrame no detectable. Con frecuencia

Otitis Media

Otitis 47

esta fase no puede distinguirse de las otitis medias no supuradas aguda de origen

vírico o alérgico.

o Presupuración: la hiperemia de los vasos timpanitos o la congestión

hiperémica difusa de la membrana es el signo que indica una probable infección por

organismos piógenos. Cuando aparecen estos cambios inflamatorios, hay que pensar

que el proceso va a seguir avanzando y va dar lugar a la formación de pus. En esta

fase es probable que exista un exudado seroso, aunque tal vez siga siendo imposible

detectarlo clínicamente.

o Supuración: la congestión general de la mucosa de la cavidad con

destrucción de las células superficiales del epitelio y formación de un exudado

purulento se manifiestan por la convexidad de la membrana hacia el conducto y por

el empeoramiento del estado general del paciente, que sufre nueva elevación de la

temperatura y la frecuencia del pulso y aumento de dolor en el oído.

Cuando la presión de pus se eleva, se produce una compresión de los

capilares que ocasiona isquemia y tromboflebitis de la vénulas, con necrosis de

mucosa y submucosa. En la membrana timpánica esta necrosis puede observarse en

un área de color amarillento y consistencia blanda, que anuncia el lugar donde va a

producirse la perforación.

El pus sólo puede encontrar su camino hacia el exterior a través de la trompa,

a no ser que la membrana este perforada o se haya practicado una incisión en la

misma. Una vez que las celdas mastoideas comienzan a supurar, el volumen de pus

que tiene que ser alojado en la cavidad y eliminado de la misma se eleva

considerablemente, y con el riesgo de que se produzca necrosis ósea.

o Resolución: si la membrana está intacta, la congestión hiperémica y el

abultamiento comienzan a remitir y se va recobrando el aspecto normal; reaparecen

las marcas de su superficie (como el mango del martillo) y desciende la temperatura.

Si está perforada, el volumen de la supuración disminuye gradualmente hasta cesar

por completo.

ETIOLOGIA:

La incidencia máxima de las otitis media se produce en niños de seis a siete años,

coincidiendo con la incidencia máxima de las infecciones agudas de las vías respiratorias

superiores.

La otitis media es casi siempre el resultado de la extensión de tales infecciones a la

cavidad del oído medio, la cual produce embriológicamente de la faringe; tanto es así, que la

otitis media puede ser considerada una infección análoga a la de los senos paranasales. La

Otitis Media

Otitis 48

causa inmediata es la infección de la trompa, el hecho de que no se presente con mayor

frecuencia es una prueba de la eficacia del mecanismo defensivo de los cilios, cuyo

movimiento se dirige hacia la faringe. Cuanto más frecuentes sean las infecciones de las vías

respiratorias superiores, mayor es el riesgo de que se produzca una otitis media.

Aunque las infecciones de las vías respiratorias superiores que con mayor frecuencia

desencadenan una infección del oído medio son los resfriados comunes, las infecciones por

adenovirus o por virus de la gripe también allanan el camino a la infección secundaria por

órganos piógenos; asimismo las corizas que acompañan al sarampión, tos ferina, escarlatina y

difteria tienen especial propensión a asociarse con otitis media. Hasta que se generalizó el uso

de la penicilina, la escarlatina, por ejemplo, era temida por su asociación con una forma de

otitis media purulenta necrosante especialmente virulenta.

No es frecuente que la amigdalitis estreptocócica aguda, no tan grave como para

merecer el calificativo de escarlatina y menos temida también desde la aparición de la

penicilina, se complique con una OMA. Asimismo, la infección crónica de las amígdalas

puede ser el foco de origen de una otitis media recurrente, al igual que pueden serlo otras

fuentes crónicas de infección en las vías respiratorias superiores. La infección crónica de los

senos paranasales de lugar a un constante flujo de secreción purulenta o mucopurulenta hacia

la parte posterior de la nariz, donde la corriente ciliar la dirige hacia atrás y la vierte en la

nasofaringe. En tal caso, es casi inevitable que se produzca cierta hinchazón tubárica y

también es muy probable que se infecten las vegetaciones adenoides (en caso de existir)

manteniéndose la infección en las inmediaciones del orificio de la trompa con peligro

evidente de que se propague a lo largo de ésta. La infección crónica de las vegetaciones

adenoides se reconoce como la causa más frecuente e importante de otitis media recurrente y

como una amenaza permanente de la función tubárica.

La trompa puede contaminarse con agua infectada cuando los niños (o adultos) se

bañan en una piscina o río sin taparse la nariz. La contaminación también puede producirse al

vomitar, al aspirar alimentos o líquidos por parálisis del velo del paladar o incluso al

alimentar a un lactante en posición horizontal. Asimismo, la contaminación es favorecida por

la presencia de un taponamiento posterior colocado para el control de una epistaxis y por las

lesiones inflingidas por descuido a la trompa en el curso de una adenectomía. Cualquier

estado patológico de la nasofaringe puede conducir a una infección tubárica; entre éstas

afecciones merecen consideración especial el carcinoma y la faringitis atrófica.

En los casos en que existe perforación de la membrana, el oído medio puede infectarse

a partir del conducto auditivo externo si se permite que entre agua en el conducto.

Razón por la que nunca debería efectuarse una irrigación, sin antes preguntar al

paciente sobre esta posibilidad. La perforación traumática de cualquier causa puede dar lugar

Otitis Media

Otitis 49

a otitis media, y la hemorragia por el oído a continuación de un accidente es una indicación

para tomar todo tipo de medidas antiinfecciosas.

Como ya se ha mencionado, se cree que los casos de infección del oído medio por vía

hemática desde una fuente distante son sumamente raros.

SIGNOS Y SINTOMAS:

La otitis media supurada aguda comprende una sucesión de acontecimientos

comparables a la marea: el alejamiento de la normalidad va acompañado de aparición de flujo,

cuya cantidad aumenta hasta que se alcanza el nivel máximo de inflamación, y es seguido por

un reflujo que “seca” la cavidad, produciéndose entonces el regreso a la normalidad. Se

acompaña de un ciclo de síntomas y presenta distintas fases. Las fases o estadios son

básicamente cuatro: oclusión tubárica, presupuración, supuración y resolución.

1. Fase de oclusión tubárica:

La hinchazón inflamatoria de la membrana de la trompa ocasiona habitualmente

oclusión de la luz de la misma, ya sea por la propia hinchazón o por la presencia de

exudado. Como resultado de ello, se produce la absorción de aire en la cavidad,

que al no ser reemplazado da lugar a la sensación de “taponamiento” en el oído

(sordera) y posiblemente dolor. Ninguno de estos síntomas es constante. Cuando

es unilateral, la sordera pasa a menudo inadvertida, sobre todo en los niños. Los

adultos, en cambio, suelen ser más conscientes de la disminución auditiva y del

hecho de que la sordera de conducción hace que la propia voz suene más fuerte de

lo normal en el oído afectado. El dolor de oído no es una consecuencia inevitable

de la oclusión tubárica y no suele ser intenso (excepto en el barotrauma ótico).

El signo de la oclusión tubárica es la retracción de la membrana timpánica. En esta

circunstancia, el mango del martillo, al desplazarse hacia

dentro, adquiere una posición aparentemente más horizontal.

La apófisis lateral se hace más prominente y forma un relieve

parecido a un “nudillo” blanco. El reflejo luminoso puede

desaparecer o fragmentarse, y la membrana, si es delgada,

puede retraerse y pegársela yunque y al promontorio. Por

regla general la pars tensa es relativamente gruesa en los

niños, y si fase de oclusión tubárica progresa hacia el estadio siguiente (de

presupuración) la membrana tendrá muy poca o ninguna tendencia de desplazarse

hacia dentro y a adaptarse al control de la pared medial de la caja del tímpano.

De persistir, la oclusión tubárica da lugar a alteración de la conducción del sonido

y quizás a tinitus, debido a la interferencia con la ecualización de la presión del

aire que determina la libertad de movimientos de la membrana y la cadena

Otitis Media

Otitis 50

osicular. Las pruebas con diapasón demuestran la sordera de conducción, aunque

no debe confiarse demasiado en estas pruebas en los niños menores de cinco años,

cuya respuesta tal vez no sea muy fiable. La oclusión tubárica puede producir

exudación de líquido en la cavidad, (figura encuadrada en este apartado que

muestra el mango del martillo con los vasos congestivos y radiados), que puede

presentarse también a consecuencia de reacciones víricas o alérgicas. No obstante,

la presencia de exudado – revelada por la existencia de burbujas de aire o nivel de

líquido – casi nunca puede determinarse, ya que cuando la enfermedad progresa la

translucidez de la membrana se altera pronto.

2. Fase de Presupuración:

La invasión de revestimiento mucoso de la caja del tímpano por organismos

piógenos viene señalada por la presencia de hiperemia progresiva. La

vascularización de la membrana timpánica corre a cargo de los vasos

circunferenciales y de los que descienden por el mango del

martillo; la congestión precoz de estos vasos aparece como

una “inyección” visible de los mismos. (Figura encuadrada

en este apartado que muestra el mango del martillo deprimido

y una membrana roja). En condiciones normales la

membrana tiene un aspecto uniformemente pálido. Al

inflamarse, los vasos se hacen prominentes, primero

individualmente, extendiéndose desde la circunferencia hacia el centro como los

radios de una rueda, sobre todo por encima del martillo, donde adquieren un

aspecto que recuerda al de unas traíllas. A medida que la inflamación avanza, los

vasos tienden a confluir y la membrana al volverse uniformemente roja, coloración

que a menudo resulta más llamativa en la pars fláccida (membrana de Shrapnell).

La oclusión tubárica puede originar por sí sola hiperemia, pero un enrojecimiento

confluente de la membrana que avanza con rapidez casi siempre indica la

existencia de una inflamación con grandes posibilidades de acabar en supuración.

Junto a estos signos, y en relación con la velocidad del proceso inflamatorio,

aparecerán los síntomas gemelos de otalgia y sordera progresivas. El dolor, de tipo

pulsátil, puede volverse intenso, impedir el sueño y hacer que los niños

prorrumpan en un penoso llanto.

En adultos y en niños que cooperan casi siempre es posible detectar una sordera de

conducción, que quizás pase inadvertida como síntoma subjetivo al quedar

encubierta por el dolor. El paciente también puede referir la presencia de acúfenos.

Aparte de los signos y síntomas locales, la fase de presupuración suele

acompañarse de alteraciones del estado general. La temperatura comienza a

Otitis Media

Otitis 51

ascender, sobre todo en los niños, y la piel se vuelve caliente y enrojecida. El

paciente se encuentra inquieto y pierde el apetito. Es posible que aumente la sed. A

veces se presentan vómitos.

De no ser tratada, la fase de presupuración es el estadio que permite predecir la

aparición de pus con probabilidades de acertar. También es la fase en la que se

encuentra casi siempre la enfermedad cuando el paciente acude al médico

motivado por la otalgia intensa. Aunque tal vez sea imposible determinar con

exactitud en qué momento comienza la fase siguiente y aparece pus en la cavidad

del oído medio, ésta es la fase en la que oportuno tratamiento médico logra por lo

general detener e invertir el proceso inflamatorio e impedir la supuración. Así

pues, es bastante importante identificar estos signos y síntomas como precursores

de la aparición de pus y como indicación para iniciar un tratamiento médico

enérgico.

3. Fase de supuración:

Cuando la inflamación ha avanzado hasta alcanzar una fase de verdadera

supuración con formación de pus, la otitis media aguda se ha convertido en una

enfermedad con graves riesgos potenciales. En la era preantibiótica se conocían tan

bien los peligros de las complicaciones y la diseminación de la infección, que era

muy frecuente efectuar el drenaje del pus mediante miringotomía o

mastoidectomía. El ahorro de estos procedimientos gracias al control de la

infección que ofrecen los antibióticos ha sido un gran logro, pero este control

también ha conducido a un falso sentido de seguridad.

La otitis media supurada aguda debe seguir siendo considerada una enfermedad

peligrosa en potencia, que puede acompañarse de graves complicaciones.

Es posible presumir la presencia de pus en el oído medio si la membrana está tensa

y abultada, o si una zona amarilla de necrosis presagia una

inminente perforación. Asimismo, hay que pensar en la

existencia de pus si la membrana inflamada da la impresión

de que la cavidad del oído medio está llena, presentando

una convexidad hacia fuera y el mango del martillo en

posición vertical (al contrario de la posición horizontal que

adopta en la retracción de la membrana). También puede sospecharse cuando el

mango del martillo es invisible por haber quedado englobado en la membrana

inflamada, hinchada y sobresaliente hacia el conducto. (Figura que esta encuadrada

en este apartado en el muestra un estado de supuración abierto).

Otitis Media

Otitis 52

Un signo de aparición posterior que puede indicar la presencia de pus es el dolor a

la palpación en la región del antro timpanito. Este signo puede no estar presente en

la fase de presupuración, pero casi siempre lo esta cuando la otitis media esta

avanzada.

La acumulación de pus ocasiona un empeoramiento de los síntomas. La otalgia se

intensifica y la presión intratimpánica se eleva. Puede haber sensación de peso en

el oído o tinnitus pulsátil, y la afectación de la función auditiva se hace muy

evidente. La temperatura se eleva aún más, quizás hasta 39,5 ºC en los niños, y el

paciente se siente enfermo.

4. Fase de resolución:

Tras la perforación espontánea de la membrana, el cuadro clínico sufre un cambio

espectacular: se pasa de una situación de tensión aguda a un alivio sustancial. La

aparición de pus en el conducto se acompaña de alivio inmediato del dolor. El niño

deja de llorar y se duerme. La temperatura comienza a descender; en los casos

favorables, el flujo de pus se reduce y se detiene en uno o dos días, y el paciente

parece estar completamente recuperado. Un examen de la membrana efectuado

tras la limpieza del conducto revela la presencia de una perforación, por lo general

en el segmento anteroinferior; observaciones repetidas permiten apreciar la

desaparición de la hiperemia y la recuperación del color y las marcas normales de

la membrana. Después de haber presentado una congestión importante y

perforarse, es habitual que la membrana elimine las capas córneas externas del

epitelio escamoso, de forma que las “laminillas” formadas por estas capas

descamadas constituyen una masa pultácea en el fondo del conducto auditivo

externo.

La resolución sin perforación espontánea se presenta en el curso natural de una

infección leve o bajo la influencia de los antibióticos. Se produce tan sólo una

disminución gradual de la hiperemia y el retorno a una posición y coloración

normales de la membrana, con alivio de la otalgia y remisión de los síntomas

generales.

Hay que mantener en observación al paciente en todos los casos hasta que la

membrana haya curado (si esta perforada) y se requiere la audición, o hasta que se

acepte un punto final menos perfecto por considerarlo inevitable.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

En la fase de oclusión tubárica, la enfermedad no se distingue de la oclusión por otras

causas, tales como vegetaciones adenoides, hinchazón alérgica de la membrana timpánica,

infección vírica o barotrauma.

Otitis Media

Otitis 53

Todo cuanto puede decirse en esta fase en que los signos y síntomas indican absorción

de aire en el oído medio, engrosamiento de la mucosa y probablemente existencia de un

exudado no purulento; como éstos pueden ser los cambios precoces de una otitis media

supurada, hay que vigilar de cerca el caso hasta que se aclare la etiología. La presencia de una

infección aguda de las vías respiratorias superiores o una infección enzimática, como el

sarampión, favorece la posibilidad de que se trate de una otitis media supurada en sus

momentos iniciales.

En la fase de presupuración, el diagnóstico raras veces ofrece dudas a condición de

que sea examinada toda la membrana. La coloración rojiza de la hiperemia en vías de

desarrollo es típica de la otitis media supurada aguda, y la presencia de otalgia aguda asociada

señala que existe inflamación. Es posible que aparezca una coloración rojiza de la membrana

en el barotrauma agudo, susceptible de complicarse con una infección piógena secundaria, y

también en los tumores del glomus de la yugular, pero en estos casos el inicio nunca es agudo.

La fase de supuración tampoco ofrece demasiadas dificultades diagnósticas si se

examina toda la membrana. Un paciente con un forúnculo en el conducto puede presentar

dolor, sordera y discreta elevación de la temperatura, junto con cierto dolor a la palpación

sobre el antro timpanico; el conducto puede estar tan hinchado que impida la visualización de

la membrana timpánica. Por lo general, es estudio cuidadoso del modo de presentación de los

síntomas aclara el diagnóstico; por otra parte, en la oclusión del conducto debida a un

forúnculo no es probable que la audición se encuentre tan afectada como en la supuración del

oído medio. El forúnculo del conducto con dolor a la palpación en la zona retroauricular es

más fácil de confundir con una mastoiditis aguda que con una otitis media.

TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA:

La actuación frente a un ataque de otitis media se basa en los dos principios siguientes:

1) Limitar y extinguir la infección en la cavidad del oído medio; 2) asegurar la recuperación

completa de la función auditiva. El tratamiento que se adopte dependerá de la fase alcanzada

por la infección. También conviene prestar atención al problema de la profilaxis.

1. Fase de oclusión tubárica:

Puede argumentarse que los esfuerzos para lograr la abertura de la trompa en el

curso de una infección de las vías respiratorias superiores no harán sino

aumentar las probabilidades de que la infección se extienda a la cavidad del

oído medio. Probablemente ello sea cierto para cualquier método que suponga

la entrada violenta de aire, tal como la técnica de Politzer o la caracterización

de la trompa. No obstante, debido a que la oclusión tubárica predispone por si

misma a la aparición de exudado en el oído medio a consecuencia de los

cambios de presión.

Otitis Media

Otitis 54

Cuando este exudado se infecta proporciona el medio de cultivo perfecto para

la multiplicación de los organismos y la diseminación masiva de la infección,

existen muy buenas razones para intentar la abertura de la trompa mediante

descongestivos locales combinados con los actos de tragar y bostezar, con

objeto de elevar la presión del aire del oído medio al nivel atmosférico.

2. Fase de presupuración:

Dolor de oído, fiebre e inflamación (hiperemia) de la membrana timpánica

constituyen la tríada sobre la que se basa el diagnóstico clínico de la otitis

media supurada aguda la mayor parte de las veces. El dolor de oído suele

impulsar a los padres a acudir al médico, el cual debe ser consciente de que

esta fase de la inflamación ofrece las mejores oportunidades para confinar y

extinguir la enfermedad médicamente. Tan pronto como la membrana presenta

un grado de enrojecimiento uniforme, segmentario o completo, es posible

predecir que, de no aplicar el tratamiento adecuado, la afección va a pasar a la

fase de supuración; por lo tanto, está perfectamente indicado añadir

antibioterapia a las gotas nasales y analgésicos.

3. Fase de supuración:

Al entrar la enfermedad en la fase de supuración hay que considerar la

posibilidad de una intervención quirúrgica para proporcionar al pus un drenaje

adecuado cuando éste parece insuficiente. El paciente con una otitis media

florida y una membrana abombada necesita el mismo régimen de antibioterapia

que en la fase de presupuración, gotas nasales para facilitar la permeabilidad de

la trompa, analgésicos, antipiréticos y una observación atenta y regular, pero

además de estas medidas puede ser preciso efectuar una miringotomía si la

membrana está aún intacta y el pus a tensión.

En los primeros tiempos de la era antibiótica se observó cómo una membrana

abombada hacia el conducto se normalizaba con la inyección intramuscular de

penicilina. Asimismo se vio que era posible tratar sólo con penicilina series

numerosas de niños con OMA, a pesar del abombamiento de a membrana, y

obtener una pérdida de audición mínima en los exámenes audiométricos

subsiguientes; parece indudable que, en la mayoría de los casos, cuando los

organismos son sensible y la dosificación es adecuada la penicilina logra

“enfriar” hasta tal punto una otitis media supurada que se evita la necesidad de

recurrir al drenaje quirúrgico. No obstante, la miringotomía tiene sus

indicaciones.

Otitis Media

Otitis 55

4. Fase de resolución:

La falta de resolución se acompaña siempre de sordera residual y se manifiesta

de tres formas: persistencia de la secreción purulenta a través de la perforación,

retención del exudado (purulento o no) detrás de una membrana que sugiere un

oído medio “lleno”, y persistencia de la congestión de la mucosa.

a) Otorrea persistente:

Si el paciente ha recibido un tratamiento antibiótico inicial adecuado, el

flujo de pus tiene que detenerse en un plazo máximo de una semana o

10 días desde la aparición del mismo. Si persiste al cabo de este

período, tanto si la perforación fue espontánea como si fue quirúrgica,

hay que efectuar el estudio bacteriológico de los organismos presentes y

de su sensibilidad a los antibióticos, e iniciar un nuevo curso terapéutico

con el antibiótico adecuado. Si se considera que el drenaje s insuficiente

(en el caso de una perforación puntiforme) es aconsejable practicar

también la miringotomía. Si el cultivo es estéril (como ocurre a menudo

después de la administración del antibiótico inicial) está probablemente

indicado emplear una penicilina de amplio espectro o una tetraciclina.

Al mismo tiempo hay que tomar desde el principio medidas para la

asegurar un drenaje libre, consistentes en una limpieza adecuada del

conducto. Lo ideal es sacarlo tres o cuatro veces al día y emplear el

aparato de Siegle para efectuar succión.

Con la segunda tanda de antibióticos se logra obtener un oído “seco” en

buen número de casos; si aun así la otorrea persiste, puede

administrarse una tercera tanda. Si cada una éstas se mantiene de cinco

a siete días, al término de la tercera quedará un resto de casos en los que

la otorrea ha persistido aproximadamente tres semanas.

Cuando la otorrea persiste al final de la primera semana, es muy útil

obtener una placa radiográfica de la mastoides que servirá de “punto de

partida”; la repetición de esta prueba al termino de la tercera semana

puede mostrar una oclusión o coalescencia comparativas de las celdas

mastoideas, es decir, la existencia de un depósito mastoideo que explica

la persistencia de la otorrea. Un depósito mastoideo se puede comparar

a una espita de pus cuyo goteo ocasiona rebosamiento continuo por el

aditus ad antro. Nunca es diagnosticado como mastoiditis aguda, que es

una situación comparable a una olla de presión.

Otitis Media

Otitis 56

El diagnóstico de un depósito mastoideo se obtiene de la coexistencia

de otorrea persistente y unas imágenes radiográficas sospechosas. Una

vez diagnosticado, está indicado efectuar una mastoidectomía

exploradora, que se convierte en mastoidectomía radical si se confirma

la existencia de un depósito de la infección.

El objetivo de todo tratamiento es la extinción total de la enfermedad y

la obtención de unas condiciones que aseguren la recuperación

completa de la audición. En general, cuanto mas tiempo persista la

otorrea sin ser diagnosticada, más dudoso es que puede lograrse este

propósito. La mastoidectomía simple es un procedimiento seguro y muy

bien tolerado, cuyo lugar en el tratamiento de esta afección no ha sido

en absoluto eliminado por la llegada de los antibióticos.

b) Persistencia de un oído medio “lleno”:

En ocasiones la tanda inicial de antibióticos logra atenuar una infección

sin extinguirla por completo. Puede evitarse la necrosis y la perforación

de la membrana, pero el exudado (purulento o no) puede persistir a

causa de un drenaje inadecuado por la trompa. La membrana, sin llegar

a mostrar abombamiento, puede estar opaca y dar la impresión de que el

oído medio está “lleno”; la situación se acompaña de un grado de

sordera de conducción que implica algo más que una simple membrana

“rígida”. Al igual que en caso de la otorrea persistente, esta justificado

administrar una o dos nuevas tandas de tratamiento antibiótico (que se

elije de forma empírica en ausencia de secreción cultivable) al mismo

tiempo que se actúa sobre la trompa con el uso de descongestivos. Si

con todo ello, y tras descartar la participación de las celdas mastoideas

mediante examen radiográfico, el paciente sigue sordo y la membrana

tiene un aspecto opaco que sugiere un oído medio “lleno” al término de

la tercera semana, hay que considerar la posibilidad de efectuar una

miringotomía exploradora.

Éste es el único medio por el que puede drenarse con efectividad el

exudado residual. La timpanometría puede ser útil al indicar la

presencia de líquido en el oído medio y la necesidad de practicar el

drenaje del mismo.

Otitis Media

Otitis 57

c) Hiperemia persistente:

El engrosamiento de la membrana timpánica no requiere por sí sólo

ninguna intervención especial, pero si la hiperemia confluente persiste a

pesar del tratamiento antibiótico, la amenaza de una reactivación puede

obligar a efectuar una miringotomía para obtener una muestra de las

bacterias presentes en el oído medio. Lo más probable es que la incisión

dé lugar a un flujo de sangre, cuyo cultivo, aunque puede ser estéril,

permite asentar el tratamiento de la afección con antibióticos sobre una

base más científica. Por otra parte, la simple abertura del oído medio,

aunque no se haya encontrado pus, a veces ocasiona una resolución

rápida del caso, debido probablemente al alivio de factores de

ventilación adversos.

VARIANTES CLÍNICAS:

La evolución de un ataque típico de otitis media supurada aguda como el que hemos

descrito puede verse modificada por la virulencia o el tipo de organismo, la edad del paciente,

una perforación persistente o el fracaso del tratamiento antibiótico

1. Otitis media necrosante aguda:

Esta variante, que se observa en niños debilitados por una enfermedad

infecciosa aguda, se caracteriza por necrosis de los tejidos blandos y del hueso,

que se añade a la inflamación exudativa de la mucosa (el único proceso que

tiene lugar en la OMA simple).

Un caso típico muestra la aparición de una profusa otorrea maloliente en el

curso de un sarampión, escarlatina o gripe; la exploración revela la existencia

de un defecto de gran tamaño en la membrana timpánica de un oído hasta

entonces inmaculado.

El organismo virulento responsable de la necrosis rápida de la membrana casi

siempre es el estreptococo betahemolítico, cuyos estragos pueden ocasionar la

destrucción del anillo timpanito, parte de los huesecillos y las celdas

mastoideas. La cavidad del oído medio tiene a quedar tan despojada de tejidos

blandos que en el proceso de curación se produce una marcada fibrosis en

algunos casos, mientras que en otros tiene lugar un crecimiento hacia el interior

del epitelio escamoso del conducto auditivo externo con formación de

colesteatoma y supuración crónica. En ambos casos lo más probable es que la

sordera sea grave.

Otitis Media

Otitis 58

Desde la aparición de los antibióticos, este tipo de otitis media aguda

fulminante se observa en muy raras ocasiones. Cuando en un niño que padece

una enfermedad infecciosa se presenta dolor de oído u otorrea, hay que iniciar

de inmediato la administración de antibióticos. Si la aparición de flujo por el

oído es el primer síntoma, hay que dar el antibiótico mientras se recibe la

información sobre la sensibilidad bacteriológica obtenida del cultivo de una

muestra.

Si se tiene en cuenta que la otitis media que se presenta en el curso de una

enfermedad infecciosa, en especial sarampión o escarlatina, puede

acompañarse de necrosis del oído medio y de mayor riesgo de producir sordera

residual o una supuración crónica, aparecerán cada vez menos casos como

consecuencia de la aplicación del tratamiento apropiado. Aunque la respuesta a

la penicilina suele ser inmediata, conviene continuar el tratamiento por lo

menos durante cinco días. Si no se ha controlado la situación al término de la

tercera semana puede ser necesario realizar la exploración quirúrgica de las

mastoides mediante una mastoidectomia cortical. Si en el curso de una otitis

media necrosante activa aparecen signos y síntomas de mastoiditis aguda u otra

complicación, esta indicado efectuar la intervención con mayor urgencia.

2. Otitis media por neumococo del tipo III:

En las infecciones puras por el neumococo del tipo III, la triada clínica

compuesta de dolor de oído, inflamación de la membrana y fiebre, que se

presenta en un caso típico de otitis media aguda simple, puede parecer tan

modificada que las infecciones por este germen merecen consideración

especial. Las infecciones producidas por este organismo se caracterizan por

una triada clínica diferente: inicio insidioso, otalgia discreta y complicaciones

precoces.

A diferencia la variedad sencilla, en la que la enfermedad atrae la atención

hacia el oído desde el inicio de los síntomas, la otitis neumocócica puede

avanzar sin que el paciente note más que una leve molestia. Puede haber una

sensación de taponamiento en el oído y ocasionales pinchazos de dolor, pero

este casi nunca toma la forma de otalgia profunda y pulsátil que acompaña a las

infecciones producidas por otros organismos piógenos.

Como el escaso dolor no logra atraer la atención hacia el oído, la infección

puede avanzar de forma insidiosa y dar lugar a complicaciones. Los síntomas

de irritación de la duramadre (dolor de cabeza) y la presencia de letargia,

meningismo o rigidez de nuca, siempre señales de peligro, adquieren mayor

importancia en la otitis media por neumococo del tipo III.

Otitis Media

Otitis 59

El significado de estos síntomas puede pasar inadvertido con mayor facilidad

que en un caso en el que la otitis media ha sido diagnosticada en fase temprana.

Una vez revelada la presencia de otitis media, el tratamiento se lleva a cabo

deacuerdo con los principios generales expuestos.

3. Otitis media hemorrágica:

Esta afección no debe ser confundida con la otitis externa aguda hemorrágica

que se observa en las epidemias gripales, cuya lesión principal es la

vesiculación hemorrágica de la piel del conducto auditivo externo y la

membrana timpánica, que puede acompañarse o no de otitis media como

complicación secundaria tardía. La otitis media hemorrágica es una otitis

media sin lugar a dudas primaria, que también se observa en las epidemias

gripales y puede acompañarse de erupciones vesiculosas de la membrana, pero

que se caracteriza principalmente por la presencia de exudado sanguinolento en

el oído medio, que se descubre al producirse la perforación espontánea o al

realizar la miringotomía.

Cuando esta secreción no es estéril, su cultivo suele mostrar la presencia de un

estreptococo hemolítico. Otros rasgos típicos de esta variante son la otalgia

intensa y el dolor a la palpación de la mastoides en fase precoz. Es probable

que la modificación de las características clínicas que se da en esta forma de

otitis media se deba a la infección estreptocócica secundaria de un terreno

preparado por los estragos realizados por el virus de la gripe.

La otitis media hemorrágica se trata como una otitis media supurada agua, y la

respuesta al tratamiento suele ser satisfactoria. No obstante, hay que actuar con

precaución y tenerla en cuenta como posible fase precursora de la otitis media

necrosante.

4. Otitis media aguda en el lactante:

En el periodo de lactancia, las infecciones agudas de las vías respiratorias

superiores no son un factor etiológico habitual de la otitis media aguda. Por

regla general, el niño no comienza a contraer los resfriados que pueden afectar

al oído hasta que adquiere autonomía de movimientos y comienza a

relacionarse con otros niños. Sin embargo, existen otros factores etiológicos

que predisponen a la infección del oído medio del lactante, estos factores son:

a. Una trompa relativamente corta, ancha y recta.

b. Toma de biberón en posición acostada; regurgitación.

c. Vómitos.

Otitis Media

Otitis 60

d. Dentición.

La trompa corta y ancha posee, además, una implantación baja en la

nasofaringe, por lo que, si el niño toma el biberón acostado, existe el peligro de

que la leche regurgitada se introduzca en la trompa. De forma similar, la

trompa puede infectarse con facilidad en caso de vómito, sobre todo en la

gastroenteritis. Parece que la dentición guarda cierta relación con la aparición

de otitis media. El mecanismo no está claro, pero la relación es innegable.

Aparte de la etiología, la diferencia mas importante en la otitis de los lactantes

es la presentación clínica. Aunque se trata de una enfermedad local, los

síntomas son casi exclusivamente los de un trastorno general. Es muy evidente

que la criatura padece algún tipo de molestia. Llora, gira la cabeza a ambos

lados (si tiene edad para ello), toma mal el alimento y no duerme bien. Los

vómitos suelen atraer la atención hacia el tubo gastrointestinal, y si además se

presenta diarrea, cosa frecuente, es fácil que se diagnostique gastroenteritis.

OMA de los lactantes es una trampa diagnosticada que sólo puede evitarse si se

lleva a cabo una otoscopia cuidadosa en todos los casos de trastorno

gastrointestinal, en el que la otitis puede ser la causa primaria o una

complicación secundaria.

El aspecto de la membrana también es decepcionante. En los lactantes la

membrana es relativamente gruesa y resiste la tensión intratimpánica sin

abombarse más que en el niño o en el adulto. A menudo los únicos detalles que

se apartan de la normalidad son la falta de brillo y la presencia de una leve

convexidad, que sugieren que el oído medio se encuentra ocupado. Puede no

haber hiperemia aunque el oído medio este lleno de pus. Las dificultades para

llegar a un diagnóstico correcto aumentan si el conducto del lactante es

estrecho; en este sentido, conviene recordar que la tracción del pabellón hacia

abajo logra alinear las porciones cartilaginosa y ósea de forma más efectiva que

la efectuada hacia arriba y hacia atrás (indicada en los pacientes de más edad).

En principio, el tratamiento de la OMA en los lactantes también es distinto del

de la enfermedad en los adultos. Habitualmente la afección es diagnosticada

tarde. La mala respuesta al tratamiento, a menudo con antibióticos, de una

posible gastroenteritis o infección respiratoria, hace que se sospeche del oído

medio como posible foco. No obstante, las apariencias pueden ser engañosas y

el diagnostico resulta imposible de establecer sin tomar una muestra del

contenido del oído medio, el cual en este momento de la evolución suele estar

lleno de pus, siendo su presencia en la cavidad lo que ocasiona los trastornos

generales.

Otitis Media

Otitis 61

Por consiguiente, hay dos buenas razones que apoyan la práctica de

miringotomía como primera medida: confirmar el diagnóstico y evacuar el

oído.

En los casos en que se diagnostica una otitis media pero no se sospecha la

presencia de pus en el oído medio, el tratamiento indicado consiste en la

inyección de penicilina, y es el mismo que en la fase de presupuración de otitis

media supurada aguda simple.

5. Otitis media recurrente en los niños:

Haciendo un cálculo conservador, puede afirmarse que por lo menos cinco de

cada 100 niños van a tener un ataque de otitis media supurada aguda durante

los 10 primeros años de vida, y uno de estos cinco tendrá además un segundo

ataque. Los niños que padecen ataques repetidos de otitis media, de tres a seis

al año, deben ser considerados un problema clínico especial, y es necesario

efectuar una investigación cuidadosa de la causa de su susceptibilidad

excepcional. Estas causas pueden agruparse en los siguientes apartados.

a) Causas que radican en las vías respiratorias superiores:

Estas causas suelen guardar relación con la presencia de adenoides o

amígdalas en mal estado, o con una infección crónica de los senos

maxilares. En el curso natural del desarrollo, las adenoides aumentan

de tamaño hacia los dos años y persisten tal vez hasta los siete, tras lo

cual padecen un proceso involutivo que suele haberse completado al

final de la pubertad. Las adenoides de tamaño aumentado pueden

obstruir las trompas y predisponer a la aparición de exudado y sordera

de conducción. Las adenoides infectadas constituyen un foco contíguo

listo para diseminar la infección a lo largo de la trompa hacia el oído

medio. La interferencia con la respiración nasal y el drenaje ciliar

tiende a que se produzca una acumulación de secreciones y de moco

infectado en las cavidades nasales. Por lo tanto, el catarro postnatal

crónico (goteo), que es un verdadero flujo continuo de mucopus por la

parte posterior de la nariz y la faringe, se acompaña a manudo de

aumento de tamaño e infección de las adenoides, y este síntoma,

combinado con obstrucción nasal y ataques repetidos de otitis media,

constituye sin lugar a dudas una indicación para efectuar la

adenoidectomía. La infección de las adenoides se acompaña con

frecuencia de infección de los senos paranasales.

Otitis Media

Otitis 62

La extirpación de las vegetaciones infectadas conduce a menudo a la

curación de la sinusitis sin necesidad de proporcionar un drenaje

directo para la secreción de los senos. No es infrecuente que una

infección crónica de los senos, que conduce a retención y rebosamiento

de mucopus, ocasione otitis media de repetición debido al flujo de

mucopus por la región del orificio de la trompa.

Si las radiografías confirman la sospecha de sinusitis crónica y han

sido ya extirpadas las adenoides, se aconseja practicar el lavado de los

senos.

Cuando la otitis media de repetición se acompaña de ataques

comprobados de amigdalitis o faringitis, esta indicada la extirpación de

la amígdalas. En muchos casos la infección crónica de las amígdalas

coexiste con la de las adenoides, y conviene efectuar la intervención

combinada.

b) Causas que radican en la cavidad del oído medio:

Las causas del oído medio son la mastoiditis latente, la persistencia del

exudado y la persistencia de una perforación.

La mastoiditis latente suele verse cuando se administra un antibiótico a

una dosificación inadecuada, sobre todo en los casos en que la

membrana no se ha perforado. Después de un periodo de normalidad

aparente, de dos a cuatro semanas de duración, se observa una

exacerbación de forma de una nueva otitis media, o de una mastoiditis o

alguna de sus complicaciones. La exacerbación de la otitis media puede

ser tratada de nuevo con antibióticos, y la enfermedad se mitiga sin

llegar a extinguirse. Las radiografías de la mastoides pueden revelar la

perdida de translucidez ocasionada por la infección sorda de las celdas

aéreas; en este caso se aconseja practicar una mastoidectomía cortical.

Persistencia del exudado. La presencia de líquido en el oído es una

posible invitación para la reaparición de la otitis media, y

probablemente ocasiona recidivas más a menudo de lo que se sospecha.

El examen de la membrana timpánica con el microscopio quirúrgico y

la medición de las impedancias acústicas suelen ser suficientes para

determinar la presencia o ausencia de líquido y la necesidad de recurrir

a la miringotomía para lograr el drenaje del mismo.

Otitis Media

Otitis 63

La presencia de una perforación en la membrana timpánica expone al

oído medio al peligro de una reinfeccion procedente del CAE. La

entrada de agua al lavarse los oídos o el pelo, o al nadar, produce casi

siempre una otitis media. La irrigación del conducto para eliminar la

cera es otra causa bien conocida de reinfeccion.

c) Causas a distancia:

Ya se ha mencionado la relación existente entre la dentición y la otitis

media. Un niño puede tener ataques frecuentes de otitis media que

datan del inicio de la dentición y que persisten a lo largo de este

periodo, para luego no presentar nuevos ataques hasta los cinco o seis

años.

Las infecciones broncopulmonares crónicas, en especial las

bronquiectasias, las cuales dan lugar a una tos crónica con bombardeo

de gotitas infectadas sobre el espacio postnatal y ulterior infección de

la trompa, son una causa ocasional de otitis media de repetición.

Toda enfermedad crónica que se acompañe de descenso general de las

resistencias puede ser una causa concurrente de la mayor

susceptibilidad del oído medio, sobre todo en los niños.

Infecciones agudas graves, tales como bronquitis, neumonía, gripe o

sarampión, pueden ser el punto de partida de una serie de ataques

subsiguientes de otitis media en un oído afectado por primera vez en el

curso de la enfermedad.

d) Causas constitucionales:

Al igual que en el caso de los resfriados o de la secreción nasal

mucopurulenta crónica, la causa puede radicar en una alergia

subyacente. En los adultos, la sensibilización a los alérgenos

inhalantes suele ocasionar un cuadro clínico de rinitis alérgica no

complicada, estacional o perenne, con estornudos y rinorrea acuosa. En

cambio, en los niños la alergia no siempre es tan aparente desde el

punto de vista clínico, y con frecuencia se presenta en forma de

infecciones frecuentes o prolongadas de las vías respiratorias

superiores acompañadas de secreción nasal mucopurulenta crónica. La

cavidad del oído medio puede participar en este cuadro y padecer

ataques repetidos, consistentes en una hinchazón de la mucosa y

presencia de exudado con infección secundaria.

Otitis Media

Otitis 64

Las pruebas cutáneas para descubrir la sensibilidad a los alergenos

pueden dar resultados poco espectaculares. Tal vez se sospeche una

alergia al polvo del hogar, a las plumas de ave o al moho, pero no sea

posible llegar a demostrarla. No obstante, cuantas más medidas sean

tomadas para reducir el contacto con estas sustancias en el ambiente

del niño puede lograr que el niño pueda llevar una vida normal.

En algunos casos existen antecedentes familiares de “problemas de

oído” o “catarro”; aunque resulta difícil de demostrar, parece indudable

que algunos niños nacen con una susceptibilidad heredada a padecer

cuadros de otitis media e infecciones respiratorias. A pesar de todas las

medidas tomadas para reducir la frecuencia de la otitis media, hay un

grupo de casos resistentes en los que la afección recurrente se prolonga

de forma indefinida.

e) Causas ambientales:

El hacinamiento, la malnutrición, las malas condiciones sanitarias y la

falta de higiene en los hábitos personales son causas de infecciones de

repetición que cada vez se citan con menor frecuencia en los países

civilizados. No obstante, en los ambulatorios de hospitales emplazados

en los sectores mas pobres de las grandes ciudades todavía se ven

casos de otitis media recidivante que pueden atribuirse directamente a

factores ambientales. A menudo estos niños se benefician e un período

de estancia en un hogar de convalecencia; si el caso es grave (si se

produce un deterioro gradual de la audición) hay que intentar que la

familia cambie de domicilio por razones medicas.

6. Perforación preexistente:

La resistencia ofrecida por la trompa al avance de las gotitas infectantes

cuando el sujeto se suena la nariz disminuye en gran medida si existe una

perforación de la membrana timpánica. En condiciones normales, la cavidad

del oído medio está insuflada casi por completo; incluso si se conectara una

bomba de bicicleta a la abertura nasofaringea de la trompa habría muy poco o

ningún movimiento de aire en la cavidad, siempre y cuando la membrana

permaneciera intacta. Si ésta está perforada, desaparece la resistencia a la

entrada de aire, razón por la cual una membrana en estas condiciones facilita

la reinfeccion del oído medio tanto a partir de la nasofaringe como del

conducto auditivo externo.

Otitis Media

Otitis 65

La existencia de una perforación modifica también la presentación clínica de

la OMA. La forma clásica de otalgia intensa, hiperemia de la membrana y

fiebre no se presenta, por que la perforación impide todo aumento de tensión.

El dolor de oído, de existir, suele ser poco intenso, y casi nunca impide

conciliar el sueño ni despierta al paciente durante la noche. El primer síntoma

suele ser la aparición de otorrea en el curso de una infección de las vías

respiratorias altas. La exploración realizada en este momento muestra una

membrana hiperémica y perforada. A diferencia de la infección cerrada, el

estado general del paciente no esta afectado no hay fiebre; la otorrea suele

desaparecer cuando casi nunca esta indicada, ya que el fácil drenaje favorece

la curación natural sin que surjan complicaciones.

7. Fracaso del tratamiento antibiótico:

La finalidad del tratamiento de la otitis media supurada aguda es limitar y

extinguir la infección en la cavidad del oído medio. Un antibiótico adecuado

puede lograr ambos objetos, pero la asiduidad con que se obtiene el éxito se

debe crear un falso sentimiento de seguridad. Los otólogos ven con frecuencia

oídos en los que la infección no se ha extinguido, sino tan solo mitigado; en

forma de una infección latente, subclínica y modificada puede llegar a destruir

el hueso y alcanzar la duramadre de las fosas craneales, con escasas o nulas

indicaciones sintomáticas de su peligroso avance.

Estas infecciones ocultas o enmascaradas (mastoiditis) son un fenómeno

nuevo, no observado antes de la introducción de los antibióticos; parece tener

mayor propensión a ocurrir tras la administración de antibióticos por vía oral.

El caso típico es el de un paciente, casi siempre un niño, a quien se diagnostica

una OMA en fase de presupuración, iniciándose la administración oral de

penicilina V o una tetraciclina. La respuesta al tratamiento es espectacular. Se

alivia el dolor y la membrana recupera en seguida un aspecto normal, aunque

quizás se mantenga algo engrosada y mate. Los inconvenientes que supone la

mala administración del antibiótico cada seis horas, sobre todo por la noche,

en un niño aparentemente curado, hacen que la dosificación prescrita deje de

ser observada al cabo de dos o tres días, decisión que suelen tomar los padres.

Algunos días más tarde, aunque se mantiene la ausencia de dolor de oído, el

niño no parece haber recobrado por completo su esplendida salud habitual, y

al cabo de dos o tres semanas se vuelve indiferente, letárgico y anoréxico,

quejándose en ocasiones de dolor de cabeza o de un ligero dolor a la presión

por detrás de la oreja.

Otitis Media

Otitis 66

La observación de la membrana revela el mismo aspecto deslustrado y

engrosado pero, al no existir hiperemia ni abombamiento, resulta difícil

diagnosticar otitis media, a pesar de que unas pruebas efectuadas con cuidado

permiten detectar generalmente una sordera de conducción. Hay que hacer

hincapié en que el niño se encuentra en una situación muy peligrosa. Cuando

se abre la mastoides, cosa que debe hacerse siempre a menos que las

radiografías sean impecablemente normales, no es raro encontrarse con que las

celdas mastoideas han sido reemplazadas por un tejido de granulación blando

y pálido, o con la existencia de un defecto en la lámina ósea que cubre la

duramadre del seno lateral de la fosa media del cráneo, con tejido de

granulación que nace de esta membrana encefálica. Si la enfermedad no es

extirpada por medios quirúrgicos, la extensión al seno lateral o al lóbulo

temporal del cerebro es casi inevitable.

Normalmente, complicaciones tales como la trombosis del seno lateral o un

absceso extradural se declaran a si mismas de forma inequívoca, pero el efecto

que el tratamiento antibiótico insuficiente ha producido es el de enmascarar el

progreso insidioso de la enfermad al modificar tanto los síntomas y signos que

la afección puede alcanzar proporciones peligrosas sin ser detectada.

OTITIS MEDIA SUPURADA CRÓNICA (OMC).

Comparando terminológicamente otitis media aguda (OMA) y otitis media crónica

(OMC), la diferencia recae en el adjetivo crónica, que implica una idea de tiempo (del griego

chornos) y suele emplearse para indicar una duración larga. Sería correcto usar los adjetivos

rápida y lenta como sinónimos de aguda y crónica, respectivamente, con la salvedad de que

los primeros califican la velocidad de los cambios patológicos que tienen lugar, pero no

necesariamente la forma de presentación clínica de los mismos.

Figura 5: otoscopia de un oído con OMC.

Otitis Media

Otitis 67

En la infección crónica los cambios ocurren con lentitud. Se produce una oscilación

entre el predominio de la enfermedad y el del proceso natural de curación. Si la enfermedad es

el fenómeno preponderante tiene lugar el avance inevitable de la misma; si el proceso curativo

es el que domina, aquélla se detiene, posiblemente tras haber dado lugar a una destrucción de

tejido o a cambios irreversibles (la finalidad del tratamiento es siempre detener la enfermedad

y asegurar el retorno de los tejidos a la normalidad. Esta es la idea perfeccionista, aunque a

menudo hay que aceptar una solución menos perfecta en el segundo de estos aspectos.)

Aunque el avance patológico de la enfermedad sea crónico, la forma de presentación

clínica es a veces aguda. Por ejemplo, una parálisis facial o un ataque de vértigo pueden ser la

primera indicación de la presencia de una enfermedad progresiva de larga evolución que ha

ocasionado la erosión del acueducto de Falopio o del conducto semicircular externo. Por

consiguiente, es importante que el término “crónico” no condiciones una conducta de laissez

faire. La enfermedad es muy peligrosa en potencia y puede requerir tratamiento urgente.

Por esta razón, en la otitis media crónica se distinguen dos tipos clínicos principales,

un tipo peligroso o agresivo y un tipo seguro o benigno, según que la enfermedad activa en el

oído medio tenga posibilidad o no de originar complicaciones. La línea de demarcación entre

estos dos tipos viene determinada por el patrón de desarrollo embrionario. La infección

crónica de la parte de la cavidad derivada originalmente del seno tubotimpánico, tapizada de

epitelio cilíndrico ciliado (respiratorio) casi nunca da lugar a complicaciones (la enfermedad

se limita a la mucosa). En cambio, si es la parte de la cavidad que queda por encima de la

cuerda del tímpano (formada mas tarde, al ocurrir la penetración de la mucosa en el

mesodermo primario del ático y del antro) tapizada de epitelio de tipo pavimentoso la que se

convierte en el asiento de la infección crónica, el riesgo de que se produzca alguna

complicación es tan notable que justifica la denominación de “peligrosa” para esta forma de

presentación. Ello se debe, por una parte, a las relaciones anatómicas de ático y antro (con las

fosas craneales media y posterior, seno lateral, conducto semicircular externo, acueducto del

facial y, por otra, al hecho de que la infección crónica de la mucosa del ático y antro se

acompaña de erosión del hueso subyacente. Las diferencias entre los dos mecanismos no son

bien conocidas pero el hecho es indiscutible.

Al igual que la forma aguda, la otitis media crónica es una enfermedad en la que la

afección de la mucosa de revestimiento se acompaña de producción de pus. En la infección

crónica el pus puede ser espeso, maloliente y nauseabundo, o estar mezclado con moco

(mucopús) y ser relativamente inofensivo, pero en cualquier caso la secreción de pus, de la

calidad que sea, es el síntoma capital e inicial de una supuración activa. Si el oído segrega un

material que no sea pus, la enfermedad no puede ser descrita en sentido estricto como otitis

media supurada. La secreción purulenta puede ser continua o intermitente. En los períodos de

remisión se considera que la infección está latente, porque la historia clínica permite suponer

que solo se trata de una remisión y no de una resolución terminal.

Otitis Media

Otitis 68

Cuando una secreción de pus que se ha mantenido durante algún tiempo se detiene sin

que aparezca probable que se reanude en un futuro cercano, la enfermedad se describe como

inactiva. En la otitis media inactiva persiste la posibilidad de una reactivación, mientras que la

otitis media curada implica la extinción total de la enfermedad y de sus factores

predisponentes. Por ejemplo, un legado común de la otitis media crónica o aguda que ha

estado en actividad es una perforación de la membrana timpánica; la perforación es un factor

que predispone a la reinfeccion, tanto porque facilita la penetración de aire por la trompa

desde la nasofaringe, como porque anula la protección del oído medio frente a los agentes

externos que puedan penetrar en el conducto; por lo tanto, mientras la perforación persista la

enfermedad debe ser considerada inactiva. Una vez ocurrida la curación o reparación de la

membrana, la otitis media puede describirse como curada.

INCIDENCIA:

La proporción de niños en los que se descubre otitis media crónica en las inspecciones

medicas periódicas es aproximadamente del 9 por 1000. A pesar de la introducción de los

antibióticos, la otitis media crónica sigue siendo una enfermedad relativamente frecuente en

los niños y una causa importante de incapacidad funcional.

Parece existir un aumento constante de la frecuencia durante la infancia y los primeros

años de la edad adulta. Es difícil obtener cifras a partir de esta edad, ya que la otitis media

crónica no es una enfermedad de declaración obligatoria y en las estadísticas de los servicios

de Medicina General no se la registra por separado. No obstante, la experiencia general en las

clínicas otológicas es que la frecuencia de aparición de nuevos casos disminuye a partir de los

35-40 años y se vuelve relativamente pequeña después de los 55-60.

ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA:

La otitis media supurada se produce como consecuencia de la infección del

revestimiento mucoso de la cavidad del oído medio por organismos productores de pus. En la

bacteriología de la OMC es típica la preponderancia de los bacilos gramnegativos, con

predominio de B. proteus y P. aeruginosa sobre otros organismos.

En condiciones normales B. proteus y P. aeruginosa no suelen habitar en las vías

respiratorias altas, por lo que su aparición en una infección crónica no puede atribuirse a una

procedencia primaria de la trompa. Parece seguro que casi siempre son invasores secundarios

procedentes del CAE, que han logrado entrar en el oído medio a través de un defecto de la

membrana timpánica producido en un episodio agudo de otitis media. Por otra parte, la

capacidad infecciosa de B. proteus y P. aeruginosa no es demasiado grande, por lo que es

probable que sólo obtengan esta posición de predominio cuando los estragos efectuados por

otros organismos hayan disminuido sustancialmente la resistencia del oído medio (después de

una otitis media necrosante aguda) o cuando ya exista una infección activa en esta cavidad.

Otitis Media

Otitis 69

Tanto la disminución de la resistencia como la presencia de una infección activa guardan

relación con otros factores no bacteriológicos.

La frecuencia de la otitis media crónica está relacionada con condiciones sociales; la

enfermedad es más común en las escuelas no frecuentadas por los niños de familias

acomodadas, en los empleos que requieren pocos conocimientos y en las familias numerosas.

También se sabe que la infección crónica predomina en los oídos no neumatizados

(ausencia de desarrollo de las celdas mastoideas). En este sentido existen diferencias de

opinión; algunos especialistas opinan que la falta de neumatización es una consecuencia de la

infección y no una condición que la favorece. No obstante, es un hecho cierto que si se

practican radiografías de la mastoides es una muestra tomada al azar de la población que no

presenta síntomas de afectación auditiva, se observa falta de neumatizacion en cerca del 20

por 100 de los individuos en quienes el oído es normal en todos los demás sentidos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

El síntoma principal de la otitis media crónica es la otorrea purulenta crónica; el signo

principal, la observación del flujo de pus procedente del oído medio a través de una

perforación.

La otorrea puede haber estado presente durante años sin que el paciente haya acudido

a la consulta. Aunque en la supuración crónica es inevitable que exista cierto grado de sordera

de conducción, asociada al flujo de pus a través de una perforación, no es raro que el paciente

se adapte a la sordera unilateral y no la considere un síntoma anormal. La familiaridad con la

secreción purulenta también puede crear un falso sentimiento de seguridad, de forma que el

paciente lleva a cabo la limpieza del conducto con la misma despreocupación con que se

cepilla los dientes. Esto es más fácil que ocurra en el tipo seguro o benigno de la infección (de

localización tubotimpánica) en el que la secreción es más mucoide y probablemente de

características más soportables. Cuando la supuración tiene lugar en la zona peligrosa del oído

(región ático-antral) el pus suele ser más escaso, espeso y maloliente. La erosión de los

huesecillos puede ocasionar discontinuidad de la cadena osicular y una sordera mas grave. No

obstante, ni el carácter desagradable de la secreción ni la intensidad de la sordera constituyen

una garantía de que el paciente vaya a consultar con el medico. Hay quien todavía considera

que la supuración por el oído es más un fastidio que un peligro potencial.

Lo que a menudo lleva al paciente a la consulta es un cambio en el carácter de la

secreción (al aumentar la cantidad o el olor, o aparecer teñida de sangre) o la aparición de

nuevos síntomas, tales como un pólipo en el conducto, dolor, vértigo o dolor de cabeza. Con

cierta frecuencia estos síntomas indican la existencia de una complicación que requiere una

intervención quirúrgica de urgencia.

Otitis Media

Otitis 70

Por desgracia, la mentalidad popular suele equiparar la gravedad de cualquier

enfermedad con el dolor que provoca. Aunque el dolor de oído es siempre un síntoma

importante que puede acompañar a una enfermedad grave, el hecho de que la ausencia de

dolor no equivalga a una situación de benignidad es una verdad otológica importante que

merece ser más conocida. La benignidad o malignidad de un “oído crónico” depende de la

actividad de la infección y del área afectada por la misma, que deben ser determinadas

mediante una exploración otológica minuciosa.

FACTORES PREDISPONENTES:

Los factores predisponentes que hacen que aumente la predisposición a sufrir una

OMC son principalmente los factores radicales, siendo más frecuentes éstas en la raza india y

mucho menor en la raza negra; y las condiciones socioeconómicas, ya que en los países

desarrollados las tasas han disminuido considerablemente a lo largo de los años.

Como se ha mencionado anteriormente, la presencia de disfunción tubarica y un

escaso grado de neumatizacion constituyen unos factores predisponentes importantes para la

aparición de una infección crónica en el oído. La disfunción tubarica provoca que las

diferencias de presión en el interior en el interior del oído medio no sean las adecuadas, con lo

que el funcionamiento de la caja del tímpano no es el correcto y además, los líquidos de la

caja no se reabsorben y ello estimula a la hipertrofia de la mucosa. El escaso grado de

neumatizacion produce que la mastoides padezca dificultades para la aireación y evacuación

de secreciones.

FORMAS CLINICAS DE LA OTITIS MEDIA CRÓNICA:

OTITIS MEDIA CRÓNICA BENIGNA SIMPLE:

La OMC benigna simple o no colesteatomatosa es una inflamación crónica de la

mucosa que tapiza la caja del tímpano y las celdillas mastoideas del oído medio. El proceso

patológico sigue la secuencia de edema y exudación, drenando la otorrea por la perforación.

El signo mas frecuente es la otorrea intermitente no fétida y ésta guarda relación con la

entrada de agua en el CAE o con un catarro.

El examen otoscopico muestra la presencia de una perforación central a través de la

cual salen las secreciones en caso de ser una otitis media crónica simple activa o húmeda,

mientras que cuando se trata de una otitis media crónica simple inactiva o seca, no hay

secreción. La perforación suele dejar ver la mucosa del oído medio endematosa y en algunas

ocasiones, también es posible observar la formación de pólipos inflamatorios o lesiones de la

cadena osicular como la amputación del mango del martillo o la ausencia de la rama larga del

yunque.

Otitis Media

Otitis 71

La audiometría con diapasones indica la existencia de hipoacusia de transmisión con

Weber que lateraliza, cuando es unilateral, hacia el lado de la lesión y Rinne negativo.

El tratamiento médico se basa en la administración de gotas antibióticas y

antiinflamatorias de acción, preferiblemente local, ya que la llegada a una mucosa dañada de

éstos por vía sistémica es baja. Se indica además, la limpieza y el aseo periódico del oído, así

como también la protección del mismo con algodones o tapones para evitar la entrada de

agua.

El tratamiento quirúrgico tiene dos objetivos primordiales. El primero es la resolución

o prevención de las complicaciones, así como del cuadro de inflamación crónica de la

mucosa. El segundo consiste, si es posible, en mantener algún elemento en la caja timpánica

que sirva para que el paciente pueda tener restos de audición por vía aérea para una posterior

adaptación protésica. Cuando el oído este seco, se realizara una timpanoplastia para intentar

reconstruir funcionalmente el oído o una miringoplastia.

El pronostico es bueno si la enfermedad se detecta a tiempo y se debe informar al

paciente de la posibilidad que tiene de padecer algún tipo de complicación, para que siga

seriamente las indicaciones y el tratamiento impuesto por el otorrinolaringólogo y así, poder

evitarlas y/o prevenirlas, ya que pueden desencadenar efectos fatales, incluso la muerte.

OTITIS MEDIA CRÓNICA OSTEÍTICA:

La otitis media crónica osteítica es una inflamación crónica que coexiste con la

afectación superficial de las pareces del oído medio. A nivel de la caja del tímpano, aparece el

proceso patológico descrito anteriormente en la otitis media crónica benigna simple, con

lesiones vasculares y transformación de la mucosa.

A nivel de la mastoides, la secuencia es edema, exudación, transformación de las

células mucosas, saturación de las celdillas mastoideas con mal drenaje, necrosis,

descalcificación y osteítis.

La otorrea es purulenta y, en ocasiones, puede aparecer algo hemorrágica y fétida,

según la cantidad y tipo de microorganismos. La otoscopia permite observar una perforación

marginal de la membrana timpánica. En esta patología el oído suele presentar fungosidades y

pólipos.

Otitis Media

Otitis 72

OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA:

♦ Concepto y definición. Terminología:

En contraposición a las otitis medias crónicas supurativas benignas, existe otro tipo de

procesos supurativos que presenta como característica principal la presencia del epitelio

escamoso queratinizante dentro de las cavidades del oído medio. Se considera, según una

estimación conservadora, que unos cinco millones de personas en el mundo padecen

colesteatoma. La predisposición a presentarlo es menos marcada en ciertas etnias, como

pueden ser los negros, indios americanos y los japoneses.

Ya en condiciones normales, el CAE es la única parte del cuerpo donde la piel no es

totalmente superficial. Ello le confiere unas características propias, como puede ser la

inclusión del epitelio queratinizante que, en condiciones patológicas, puede estar presente en

el oído medio, incapaz de drenar al exterior la descamación queratinita.

El termino colesteatoma designa una enfermedad caracterizada, fundamentalmente,

por su comportamiento seudotumoral, capaz de destruir el hueso y de provocar graves

complicaciones, presentes hasta en un 22% de los casos. De ahí el nombre de otitis media

crónica supurativa peligrosa o agresiva, con que algunos autores la denominan, en

contraposición con las con las crónicas supurativas benignas, en las que la destrucción ósea es

mínima.

Figuras 6 y 7: otoscopias de oídos con colesteatoma.

En razón a su aspecto blanco nacarado, Cruvelhier la denomino “tumor pelado”. La

actual denominación de colesteatoma, introducida por J. Müller en 1838, enfatiza la vertiente

seudotumoral de la enfermedad. Sin embargo, la referencia expresa un posible contenido de

cristales de colesterol en su interior que no ha podido se constatado mas que en contadas

ocasiones.

Otitis Media

Otitis 73

♦ Anatomía patológica:

Macroscópicamente se diferencia una porción central, formada por escamas de

queratina en típica disposición concéntrica en “bulbo de cebolla”, denominada centro amorfo

y otra periférica que la envuelve: la matriz.

Atendiendo a su morfología, podemos hablar de colesteatomas seudotumorales y de

epidermosis. Los primeros se caracterizan por presentar colecciones queratínicas dentro de la

matriz envolvente, semejando un tumor. Los segundos, por la presencia en el oído medio de

epitelio cutaneo, sin acumulaciones queratínicas y por consiguiente, sin su efecto de presión.

La matriz comprende dos tipos de componentes: el epitelio, que desprende la

descamación queratinita, y un componente subyacente, formado por tejido conjuntivo llamado

tejido subepitelial o perimatriz.

El epitelio plano poliestratificado queratinizante está dispuesto de tal forma que su

capa mas superficial mira hacia dentro, donde se producirá el depósito queratínico, poseen las

cuatro capas típicas de la piel, que traducen la diferenciación de las células basales al ascender

hacia la superficie. No presentan papilas ni anejos pilosebáceos.

La capa subepitelial está compuesta por un tejido conectivovascular, rico en

fibroblastos. Cuando existe tejido de granulación, se presentan además células inflamatorias y

gigantes. También pueden verse zonas de granuloma colesterínico, formando por espacios

aciculares, muchas veces envueltos en células gigantes multinucleadas de cuerpo extraño,

células plasmáticas e infiltración linfohistiocitaria. El granuloma colesterínico puede

presentarse en asociación con colesteatoma, como se estudiara aquí, o sin el, en cuyo caso

puede producir el hemotímpano idiopático descrito por Shambaugh.

Es frecuente la observación de material córneo dentro del tejido de granulación,

actuando como un potenciador de la inflamación y la infección, considerados factores

cardinales en los procesos osteolíticos.

♦ Etiopatogenia:

Han sido varias las teorías que han intentado explicar la formación del colesteatoma,

sin que ninguna de ellas la justifique plenamente.

Hoy en día, la diferenciación entre colesteatoma adquirido primario y secundario ha

perdido relevancia como consecuencia de la escasa presencia de otitis medias necrosantes.

Éstas eran causa frecuente de perforaciones marginales, después de las cuales se producían

verdaderos colesteatomas. Por el contrario, hoy es frecuente observar la formación de

invaginaciones, ya subligamentosas, ya de la membrana de Shrapnell, que, por dificultades de

autolimpieza, acaban convirtiéndose en colesteatomas adquiridos primarios:

Otitis Media

Otitis 74

• Teoría metaplásica: La presencia de metaplasma escamosa se ha entendido

frecuentemente como una posible explicación de la

existencia de epitelio escamoso en las cavidades del oído

medio. (Figura encuadrada en este apartado). Es un

hallazgo frecuente en el tracto respiratorio y ello podría

justificar, también, que el epitelio del oído medio pudiera

transformarse en el curso de procesos respiratorios

crónicos. Es un proceso reversible al estado original si las

condiciones anatómicas y fisiológicas son restituidas.

Aunque sus defensores se basan en estudios en los que han encontrado epitelio

escamoso formador de queratina en el oído medio, queda por aclarar si este es

capaz de desarrollar verdaderos colesteatomas.

• Teoría congénita: descrita en 1930 por Corner, intenta explicar el origen del

tejido epitelial queratinizante directamente a partir de restos embrionarios de

epitelio escamoso, o a partir de un tejido indiferenciado, capaz de

transformarse en tal.

Tanto la teoría metaplásica como la congénita, explican aquellos casos de

colesteatoma que se presentan detrás de una membrana timpánica intacta y sin

antecedentes de infección ótica previa. Éstos representan un pequeño

porcentaje del total de los colesteatomas, sin llegar a ser tan excepcionales

como en un principio se creía.

• Teoría inmigratoria: ya ha sido comentado este mecanismo de formación de

colesteatomas secundarios a una perforación timpánica,

como consecuencia de una otitis media necrosante, y la

invasión del oído medio por epitelio escamoso, procedente

del CAE, a través de los márgenes de la misma. (Figura

encuadrada en este apartado). Sin embargo, las otitis

necrosantes son, hoy día, excepcionales, por lo que este

mecanismo jugaría un papel relativamente pequeño en la

génesis total de los colesteatomas.

• Teoría de la invaginación: sugerida por Bezold en 1890, se iniciaría como una

insaculación progresiva de la piel del CAE o parte de la membrana timpánica

hacia las cavidades del oído medio. Gradualmente, la porción posterosuperior

de la membrana timpánica, que es la más frecuentemente implicada, se

retraería y se adheriría a la apófisis descendente del yunque y al estribo.

(Figura encuadrada en este apartado). Se produciría después una invaginación

hacia la porción posterior del ático, junto al aditus, hacia el ático externo, o

entre los huesecillos y la pared interna de la caja timpánica. Mientras la bolsa

Otitis Media

Otitis 75

de retracción fuera capaz de eliminar en el conducto sus escamas de queratina,

no se formaría el colesteatoma, describiéndose muchas veces, en la pars

fláccida, como un detalle anatómico.

Según Portmann, son dos tipos de factores que favorecen

estas insaculaciones: a) los básicos, relacionados con la

patología congénita, que afectan el buen funcionamiento de

la trompa de Eustaquio, tales como la presencia de fisura

palatina, una malformación ciliar o una mayor angulación

de la base craneal, medida radiológicamente por el ángulo

de clivus y b) los ocasionales, que harían referencia,

fundamentalmente, a factores ambientales, como estado

socioeconómico bajo o el factor climático.

El estudio de la formación embriológica del CAE permite considerar aspectos

ontogénicos que explicarían una especial capacidad de penetración del epitelio

del fondo del conducto auditivo hacia el oído medio.

Esta patogenia por insaculación parece aplicable al 90% de los casos de

colesteatoma ótico.

• Teoría del crecimiento papilar: fue descrita por Rüedi en 1957 como

consecuencia de sus estudios experimentales. Según ésta, la irritación

producida en la cara interna de la membrana timpánica desarrollaría unos

conos epidérmicos a partir de las células basales de la epidermis, que llegarían

a producir colesteatomas. La perforación del tímpano se produciría en un

estadio posterior.

• Teoría de la implantación: Cabría incluir aquí ciertos

colesteatomas desarrollados después de intervenciones

quirúrgicas y, en concreto, los secundarios a

miringotomías, por inoculación accidental del epitelio

escamoso queratinizante en la caja timpánica. (Figura

encuadrada en este apartado). Es un mecanismo que,

aunque aceptado, es harto improbable.

Las fracturas del hueso temporal que afectan el conducto auditivo rara vez

constituyen el origen de colesteatomas en oídos bien neumatizados.

Generalmente, aparecen como complicaciones tardías varios años después de la

fractura.

Otitis Media

Otitis 76

♦ Propagación y expansión:

A partir de su penetración en el ático, la formación colesteatomatosa crece, invadiendo

los espacios libres entre las estructuras densas del oído medio. Cuando se ha iniciado en la

pars fláccida, ocupa, en primer lugar, el ático externo, amplia la erosión del muro y puede

extenderse hacia el antro, sin haber pasado a la cara interna de la cadena osicular. Las

insaculaciones subligamentosas posteriores afectan rápidamente a la rama articular del

yunque y penetran en el ático interno; pueden descender a la caja, a partir del seno timpanico

o, rodeando el tendón del músculo del martillo, invadir la región tubarica.

En general, estas formas de inicio subligamentoso, menos frecuentes que las

Shrapnell, resultan mas agresivas.

En una segunda etapa, la expansión del colesteatoma se realiza por lisis de las paredes

óseas. Esta capacidad de reabsorción ósea procede de la perimatriz conjuntiva; la infección,

con los fermentos proteolíticos del tejido de granulación que se forma, es el factor más

importante para el desarrollo del colesteatoma. Se ha demostrado que la presión del propio

contenido queratínico tiene mucha menos responsabilidad en esta capacidad invasiva de la

seudotumoración.

♦ Clínica:

La otitis crónica supurativa colesteatomatosa se manifiesta principalmente por una

supuración maloliente, fétida. A menudo es poco abundante; puede incluso manifestar su mal

olor sin llegar a exteriorizarse. Cuando el colesteatoma no esta infectado, este síntoma no se

presenta. El paciente puede dar poca importancia a la otorrea y tardar meses en consultar su

afección

El colesteatoma produce también una perdida auditiva, de intensidad muy variable y

que puede no guardar relación con el grado de invasión de la lesión. Siempre que la afección

sea unilateral, se trata de un déficit que el paciente tolera sin demasiada preocupación. La

propia formación seudotumoral puede producir un efecto de columella, sustituyendo la zona

de la cadena osteítica y manteniendo un contacto continuo en la misma; en estos casos, hasta

que el colesteatoma no se extirpa no se hace evidente la interrupción osicular. Como

consecuencia también de la unilateralidad de la lesión, una sordera ya severa puede

convertirse en una cofosis por complicación laberíntica del proceso, sin que el paciente se

aperciba el cambio producido.

La presencia de vértigos o de una parálisis facial son signos de complicación de la

otitis media. En conjunto, pues, la sintomatología es escasa y preocupa poco al paciente; a

veces, sin embargo, el tejido de granulación (que igualmente puede encontrarse en una

benigna) sangra y es motivo de una consulta casi urgente.

Otitis Media

Otitis 77

♦ Exploración:

o Examen otoscópico:

Una buena otoscopia exige, en primer lugar, una limpieza de las secreciones y

residuos del conducto auditivo. Si la otorrea es abundante, se recomienda iniciar el examen

tomando una muestra de la supuración con el escobillón para un examen bacteriológico, que

será útil en el tratamiento médico ulterior. En todo proceso supurativo es conveniente iniciar

la limpieza con un lavado de arrastre, para luego proceder a la aspiración del fondo del

conducto y de los recodos que puedan existir. En el examen de un posible colesteatoma

resulta mas provechoso disponer de un otomicroscopio para una microaspiracion y examen

cuidadoso, especialmente de las zonas altas de la membrana timpánica. Las costras que se

observen deben levantarse cuidadosamente con un ganchito, pues es frecuente que su cara

profunda muestre descamación queratínica y se continué con una perforación atical, a la que

cubrían.

Las lesiones mas características que se observan son las perforaciones de la membrana

de Shrapnell y las insaculaciones subligamentosas. Las primeras pueden revestir tamaños

distintos; un diámetro superior a las propias dimensiones de la pars fláccida timpánica pone

en evidencia que la ampliación se ha realizado a expensas de una erosión del muro externo del

ático. A veces, la destrucción es tan intensa que se produce una verdadera exposición de todo

el ático. Debemos desconfiar de las perforaciones pequeñas, pues pueden conducir a grandes

bolsas de colesteatoma aticoantral.

Las perforaciones subligamentosas son mas frecuentes por debajo del ligamento

timpanomaleolar posterior que del anterior. Bien delimitadas en dicho ligamento, no muestran

un margen definido en la pars tensa, sino que el propio tímpano el que se hunde hacia el

promontorio, para formar una bolsa de insaculación (que se introduce medialmente al

ligamento timpanomaleolar) y constituir la matriz del colesteatoma.

También se observan fungosidades o verdaderos pólipos enmascarando las lesiones

timpánicas. Si son relativamente pediculados, pueden extraerse durante la exploración; resulta

una maniobra indolora si se evita tocar las paredes del conducto o el propio tímpano. Se debe

intentar identificar la inserción del pólipo, puesto que los pólipos que proceden de la zona

atical cobran el mismo valor diagnostico que una perforación en esta zona.

Otras veces existen perforaciones amplias que abarcan prácticamente toda la

membrana. Destaca en ellas su carácter marginal (no respectan el anillo fibroso del tímpano) y

se acompañan de lesiones osteíticas.

Las lesiones osteíticas y las fungosidades pueden hallarse directamente sobre la pared

posterosuperior del conducto y revelan, entonces, la presencia de una fístula de Gellé.

Otitis Media

Otitis 78

El examen otoscopico debe terminarse con una prueba neumática mediante el especulo

de Siegle, para identificar la posible presencia de un signo de la fístula positivo (indicio de

una complicación por laberintitis circunscrita).

o Audiometría:

Las pruebas acumétricas con diapasones detectan una sordera de transmisión, para

cuya valoración se realiza una audiometría.

Ya se han comentado los grados variables de pérdida auditiva que se producen.

Normalmente, un colesteatoma de perdidas auditivas mas severas que una otitis crónica

supurativa simple o que una perforación timpánica sin lesión de la cadena osicular; pero no

hay criterio valido sobre el grado de perdida auditiva y su paralelismo con las lesiones, así

como tampoco sobre la forma de la curva, que puede mostrar una afección muy irregular de

las diferentes frecuencias.

La sordera será de transmisión; pero no es raro que en los procesos antiguos o que han

sufrido alguna intervención quirúrgica se muestre como sordera mixta por un grado mas o

menos intenso de afección coclear. En cualquier caso, es imprescindible estudiar la

conducción ósea con enmascaramiento, único modo de descubrir una cofosis por

complicación laberíntica, que, de otro modo, hubiera pasado inadvertida.

o Estudio radiológico:

La radiología simple, con una proyección de Schüller, resulta necesaria no tanto para

el diagnostico, que depende fundamentalmente del examen otoscópico, sino para tener una

visión de conjunto de las estructuras del oído (tamaño y neumatizacion residual de la

mastoides, procidencia del tegmen y del seno lateral), que resultara útiles para el tratamiento

quirúrgico secundario a la identificación del proceso. Raramente se observan las erosiones del

propio seudotumor, excepto en algún caso de colesteatoma muy invasivo.

Para el estudio detallado de la topografía y lesiones de reabsorción ósea producidas

por el colesteatoma, se realiza una tomografía computerizada (TC); las imágenes son mucho

más nítidas y precisas que la tomografía convencional. Son especialmente demostrativos los

cortes coronales, que visualizan la destrucción del muro externo del ático, la ocupación de lo

que deberían ser espacios aéreos en el ático y el antro, la dilatación de las paredes de este

ultimo, los desplazamientos mediales o laterales de la cadena (según el colesteatoma ocupe el

ático externo o el interno, respectivamente), y las erosiones del tegmen, del conducto

semicircular horizontal o del acueducto de Falopio. Se requiere el estudio de ambas

proyecciones, corona y axial, para determinar con precisión las destrucciones osiculares

producidas.

Otitis Media

Otitis 79

♦ Formas clínicas:

Además de la forma característica del colesteatoma seudotumoral infectado, que cursa

como una otitis crónica supurativa, existe una serie de formas clinicopatológicas distintas, con

diferentes manifestaciones, entre las que se encuentra:

• Epidermosis invasiva: las zonas del oído medio son invadidas por epitelio

plano de tipo cutaneo del conducto auditivo; pero, por ser poco queratinizante

o estar bien expuestas a la luz del conducto, no forman las acumulaciones de

queratina típicas en forma de “bulbo de cebolla”. Son formas relativamente

poco agresivas.

• Aticitis colesteatomatosa seca: una bolsa de retracción a nivel del ático puede

crecer lentamente en forma de colesteatoma expansivo, sin llegar a infectarse.

No se manifiesta por supuración y el primer síntoma es la hipoacusia. Son los

casos que pueden estar enmascarados por una costra que los cubre, a la que no

se debe confundir con un simple residuo ceruminoso.

• Bolsa de retracción atical: aunque la bolsa de retracción en el ático no es mas

que un paso en la patogenia del colesteatoma convencional, hay casos en los

que estas retracciones aticales se estabilizan, bien espontáneamente, bien por

ayuda de limpiezas periódicas con otomicroscopio, y se puede evitar el avance

del proceso, que queda estacionado en esta fase, pudiendo mantenerse

asintomático y no invadir estructuras vecinas.

• Colesteatomas bilaterales: debido a que el colesteatoma a menudo no responde

a causas locales, sino también sistémicas, se observan con frecuencia

colesteatomas bilaterales. En los casos de especial predisposición a las

lesiones tubaricas (como en las hendiduras palatinas o las discinesias ciliares),

esta duplicidad de la lesión es mas frecuente. Los colesteatomas bilaterales

afectan, lógicamente, la audición social del paciente de modo más global, y se

muestran más recidivantes que las formas unilaterales.

• Colesteatoma a tímpano cerrado: alteración poco frecuente; se manifiesta solo

por una sordera de transmisión progresiva y muestra una imagen timpánica

característica en forma de abombamiento y, sobre todo, de coloración

blanquecina, que se trasluce a través de un tímpano integro, no movilizable

con el especulo neumático (Siegle). Estas withish mass retrotimpánicas están

presentes en el 80% de estos casos. Corresponden a colesteatoma congénitos

por restos embrionarios y se ven, sobre todo, en la segunda infancia. No se

descarta que también se produzcan por metaplasma o por crecimiento papilar,

aunque estas posibilidades parecen poco verosímiles. Posteriormente, se

Otitis Media

Otitis 80

perforan y se infectan; como a menudo no son diagnosticados hasta esta fase,

es probable haya un mayor porcentaje de tales colesteatomas a tímpano

cerrado, pero se consideran de menor prevalencia por falta de un diagnostico

correcto.

• Colesteatoma de peñasco: afección rara evidentemente congénita, aunque

también se admite un origen secundario a una fractura de peñasco con

inclusión epitelial. Se manifiesta por una sordera neurosensorial o una

parálisis facial como signos iniciales. en estos casos, el estudio radiológico por

TC es fundamental para el diagnostico. El diagnostico diferencial debe

establecerse, básicamente, con el neurinoma del facial.

• Colesteatoma infantil: en la infancia son especialmente frecuentes los

colesteatomas gigantes, con abundantes prolongaciones recidivantes. Parecen

debidos a un crecimiento rápido del colesteatoma, sin dar tiempo a que se

esclerose el hueso; la persistencia de cavidades bien neumatizadas facilita la

progresión de las digitaciones del colesteatoma.

♦ Diagnostico positivo y diferencial:

El diagnostico del colesteatoma depende, fundamentalmente, de un examen

otoscopico óptimo. La infección con supuración abundante y los pólipos, por tejido de

granulación secundario a esta infección, lo pueden enmascarar en una primera consulta. Por

ello, es conveniente iniciar la exploración con una buena limpieza, microaspiracion y, si

procede, extirpación de los pólipos o cauterización de las fungosidades. Se completa el

examen con una audiometría, la solicitud de una placa en proyección de Schüller y un

tratamiento médico tópico, con instilaciones de un antibiótico eficaz contra Pseudomonas,

combinado con un corticoide o enzimas proteolíticas.

Un segundo control, a las dos o tres semanas, permitirá confirmar los diagnósticos

dudosos en un primer examen. La persistencia de una escasa supuración maloliente, a pesar

del tratamiento medico adecuado, la topografía alta y marginal de la perforación, la

visualización directa de la descamación queratínica en el fondo de dichas perforaciones, la

topografía atical del tejido de granulación que pueda persistir, etc. Son datos que

proporcionan, la mayoría de las veces, un diagnostico fiable. La perdida audiometría orienta

sobre la repercusión funcional del proceso, y la radiografía convencional confirma la

cronicidad del proceso y sugiere la técnica quirúrgica.

La TC no se debe realizar sistemáticamente, puesto que pocas veces aporta nuevos

datos sobre la indicación quirúrgica; sólo se justifica solicitar una TC, cuya fiabilidad es muy

precisa en cuanto a extensión y agresividad del colesteatoma, en los casos de diagnostico

dudoso, por temor a complicaciones, o si se quiere iniciar una terapéutica expectante.

Otitis Media

Otitis 81

El diagnostico diferencial debe establecerse con otros procesos crónicos supurativos

(otitis media crónica supurativa benigna, miringitis granulosa, carcinoma infectado de oído

medio) y con las afecciones que cursan con deformación atical (bolsa de retracción sin

colesteatoma), sordera de transmisión (para diferenciar los colesteatomas a tímpano cerrado)

o bien de percepción y parálisis faciales (en los colesteatomas de peñasco).

♦ Evolución y complicaciones:

La evolución del colesteatoma o, mas ampliamente, de la otitis supurativa agresiva con

sustrato anatomopatológico de colesteatoma es irreversible y conduce, a lo largo de una

progresión irregular (al cabo de unos meses o de unos años), a una serie de complicaciones

dentro del propio temporal y hacia el endocráneo. Por ello, las secuelas frías, como una

perforación timpánica seca o una interrupción de la cadena osicular, son consideradas como

consecuencia de una otitis media supurativa, siempre benigna, y no del colesteatoma.

Solo excepcionalmente, una aticitis seca se mantiene limitada y, a través de una

amplia destrucción del muro del ático, se exterioriza en el conducto; o, mas raramente, una

lesión antroatical, por una serie de necrosis ósea afortunadas, se vacía en el conducto auditivo

y se convierte en un vaciamiento petromastoideo radical, capaz de drenar en el conducto de

modo permanente y de no evolucionar hacia complicaciones intratemporales o endocraneales.

En estos casos, ha sido el propio proceso patológico el que ha acertado con una solución afín

a la del tratamiento quirúrgico. Estas alteraciones se conocen con aticotomías o vaciamiento

radicales “espontáneos”.

♦ Orientación del tratamiento en la otitis colesteatomatosa:

El tratamiento del colesteatoma ótico debe considerarse como sistemáticamente

quirúrgico; y la decisión debe tomarse sin prisas pero con firmeza, a partir del momento en

que se establece un diagnostico seguro; nunca debe demorarse, aunque se controle la

supuración y se solucione el problema sintomático, pues la complicación amenaza siempre

con agravar el proceso. El tratamiento medico solamente persigue aclarar el diagnostico

cuando la otorrea o el tejido de granulación puedan enmascararlo, solucionar las fases de

agudización séptica y disminuir al máximo posible la infección, para conseguir un mejor

resultado con la intervención quirúrgica.

Los objetivos de la cirugía del colesteatoma son, en orden de importancia decreciente:

• Eliminar la formación colesteatomatosa y evitar su recidiva.

• Controlar la sobreinfección que habitualmente conlleva el colesteatoma.

• Recuperación funcional de la pérdida auditiva.

Otitis Media

Otitis 82

Nunca se debe comprometer uno de los fines principales por intentar conseguir uno de

los objetivos secundarios.

A lo largo de la historia de la otología se han conseguido fundamentalmente tres

etapas:

• La del vaciamiento petromastoideo radical, intervención que intentaba se

amplia y que no pretendía ninguna salvaguarda funcional; con el advenimiento

de la radical conservadora, no se pretendió recuperar la audición, pero si

conservar las estructuras funcionales preexistentes y no empeorarlas.

• Mas que la era antibiótica, fue la llegada de la microcirugía lo que dio empuje

a las técnicas de reconstrucción, iniciadas con la timpanoplastia, y

esencialmente modificadas con la sustitución de los injertos de piel por

material mesenquimatoso.

• Finalmente, en un intento de mejorar los resultados funcionales, se evoluciona

hacia la cirugía cerrada, con técnicas de conservación de la pared del conducto

auditivo, mejorando la visualización del seno timpanito mediante

timpanotomías posteriores o con abordajes combinados por el conducto

auditivo. Estamos, sin embargo, en un período de revisión de estas últimas

técnicas que, sin mejorar esencialmente los resultados funcionales, empeoraban

claramente el porcentaje de recidivas, primera de las premisas que se

imponían, en los fundamentos del tratamiento quirúrgico del colesteatoma.

El tratamiento del colesteatoma, si bien es imperativo, solo es urgente en presencia de

complicaciones incipientes; aun en este caso, la ayuda del tratamiento medico puede frenar la

instauración de la complicación y demorarse unos días el acto quirúrgico para poder realizarlo

con los cuidados adecuados.

o Excepciones en el tratamiento quirúrgico:

Se presentan fundamentalmente en dos ocasiones: a) cuando la microaspiracion

consiga vaciar la bolsa del colesteatoma y esta se pueda mantener limpia con una revisiones

periódicas y b) en pacientes ancianos o con mal estado general, con colesteatoma poco

invasivos, fácilmente controlables (con la ayuda de la TC), cuyo pronostico de supervivencia

sea inferior al periodo en que, presumiblemente, se puedan dar las complicaciones dado que,

en ausencia de ellas y con un control medico (instilaciones y microaspiraciones), el

colesteatoma resulta prácticamente asintomático y no empeora su calidad de vida.

Otitis Media

Otitis 83

♦ Recidivas.

La similitud del colesteatoma con los procesos tumorales no estriba solo en su poder

de expansión, con erosión de las estructuras vecinas, sino también en su capacidad de recidiva

local. Unas veces porque quedan restos de su matriz en alguno de los recodos del oído medio

(seno timpanito, foseta supratubárica o una celdilla laberíntica), en cuyo caso nos hallamos

ante la persistencia del colesteatoma, que aflorara de nuevo en forma de “perlas” queratínicas

al cabo de unos meses, o de un nuevo colesteatoma seudotumoral y expansivo a los dos o tres

años. Otras veces no es la persistencia de un residuo, sino de las condiciones que produjeron

el primer colesteatoma lo que determina una nueva recidiva: la mala permeabilidad tubarica,

ausencia de muro externo del ático, tabicamiento del diafragma atical.

Por todo ello, un colesteatoma no se puede considerar definitivamente curado hasta

que hayan transcurrido unos años desde su intento de cura radical; y en los casos de riesgo

especial de recaída, es útil un control quirúrgico de la cavidad operatoria al año de la primera

intervención, aun en ausencia de signos de recidiva

Los datos estadísticos sobre el porcentaje de recidivas son muy dispare, pero se deben

considerar como índices normales un 5% de recidivas en la cirugía abierta y hasta un 40% en

la cerrada; en cuanto a la edad, un 20% en los adultos y un 50% en los niños menores de 14

años.

♦ Profilaxis.

La gravedad de la otitis colesteatomatosa por sus implicaciones funcionales y el riesgo

de sus complicaciones, junto a las dificultades para una cirugía eficaz, destacan la necesidad

de intentar la profilaxis de esta infección, dentro de nuestras posibilidades.

Si tenemos en cuenta que el 90% de los colesteatomas se producen verosímilmente por

una invaginación de la piel timpánica a nivel de la pars fláccida o de las zonas

subligamentosas, y que este mecanismo depende de los trastornos tróficos y las depresiones

timpánicas producidas en la otitis serosa, la profilaxis adecuada de los colesteatomas del

adulto debe realizarse controlando las otitis serosas en el niño. El diagnostico y seguimiento

adecuado de esta afección y el control periódico de los casos de riesgo elevado (hendidura

palatina, disfunción ciliar, otitis que evoluciona hacia las formas fibroadhesivas) constituyen

la mejor prevención para disminuir la incidencia de colesteatoma.

Otitis Media

Otitis 84

♦ Secuelas.

o Otitis fibroadhesiva.

La otitis media crónica fibroadhesiva es producida por la disfunción permanente de la

trompa de Eustaquio, por la cual se genera una presión negativa intratimpánica que lleva a la

retracción parcial o total del tímpano.

Figuras 8 y 9: otoscopias de oídos con otitis fibroadhesiva.

Se identifica por la proliferación del tejido fibroso en el oído medio o en la mastoides.

La membrana mucosa es gruesa y los espacios muy neumatizados contienen densas fibras

conectivas, las cuales pueden dificultar la movilidad de los huesecillos o fijarlos

definitivamente. La otoscopia muestra un tímpano integro, retraído o adherido al promontorio.

La audiometría descubre una hipoacusia conductiva de grado variable.

Normalmente la retracción comienza en la pars fláccida de la membrana timpánica,

provocando una retracción, con posibilidad de alterar el hueso debido a la comprensión y

alteración de metabolismo del mismo. Pero dicha retracción puede ocurrir también, en la pars

tensa, la cual puede estar en contacto con la cadena osicular y es producida normalmente a

nivel de la articulación del yunque con el estribo. En algunos casos, no es visible el fondo de

la retracción timpánica, lo que se denomina retracción o bolsillo peligroso y que existe una

gran posibilidad de formación de un colesteatoma.

El tratamiento se basa en la colocación de tubos de drenaje para corregir la mala

ventilación y, en caso de colesteatoma, timpanoplatia.

o Timpanoesclerosis y timpanofibrosis:

Es una secuela caracterizada por la degeneración de las fibras elásticas de la lámina

propia de la membrana timpánica y de la mucosa del oído medio.

En personas predispuestas, un estímulo irritativo como puede ser un catarro, produce

una inflamación que ocasiona una despoblación celular y un posterior deposito de calcio, con

erosión y osificación.

Otitis Media

Otitis 85

Cuando se localiza en la membrana timpánica, se denomina miringoesclerosis, y

cuando afecta a la caja del tímpano y a la mastoides, timpanoesclerosis. El tratamiento

presenta controversia entre el uso de audífono y la cirugía.

o Granuloma de colesterol:

Es una forma de otitis media crónica asociada a una alteración de la ventilación del

oído medio en la que se observa una membrana timpánica con tejidos de granulación de color

azulado, debido a la retención de líquidos, sin perforación, en cuyo interior encontramos

cristales de colesterol rodeados de células gigantes. Es secundario al edema de la mucosa, a la

exudación y a la hemorragia.

El tratamiento se basa en la limpieza de los tejidos de granulación y facilitar con ello

la ventilación de caja del tímpano del oído medio.

o Otitis media crónica atelectásica:

Es una forma de OMC a tímpano cerrado, caracterizada por la existencia de una

retracción más o menos global de la membrana timpánica pero persistiendo un espacio aéreo

en el oído medio. Seria la forma previa evolutiva de una otitis fibroadhesiva.

Figura 10: otoscopia de oído con OMC atelectásica

A la hipopresion del oído medio motivada por una disfunción tubarica se añade la

existencia de una fragilidad de la membrana timpánica tanto constitucional por alteración y

disminución del colágeno de la lamina propia (a nivel de la membrana de Shnarpell y de la

parte posterosuperior del tímpano), como adquirida provocada por la actividad enzimática

proteo lítica de las efusiones en las otitis seromucosas y por los fenómenos de necrosis tisular

de las infecciones agudas, facilitando el adelgazamiento de la membrana timpánica y su

retracción.

Las formas clínicas que tiene son la atelectasias centrales la retracción es central a

nivel del promontorio y también están las atelectasias periféricas o bolsas de retracción se

produce a nivel de la pars fláccida del tímpano o a nivel posterosuperior, apareciendo las

denominadas bolsas de retracción.

Otitis Media

Otitis 86

En estas bolsas se irán acumulando detritus epiteliales. En función de su tamaño,

limpieza y posibilidad de control se las clasifica en distintos grados, considerándolas

controlables o no (precolesteatomatosas).

El motivo de consulta es una hipoacusia de larga evolución sin otro dato asociado. No

existe otorrea hasta que una bolsa de retracción ha evolucionado a colesteatoma.

El método diagnostico de elección es la otoscopia: apreciaremos un tímpano retraído,

adelgazado, transparente, que permitirá visualizar los huesecillos del oído medio y el

promontorio. La retracción puede localizarse en cualquier punto del tímpano. Si la bolsa de

retracción es atical o posterosuperior debemos fijarnos si existe rotura ósea y si podemos ver

el fondo de dicha bolsa. Es típico que dicha bolsa este recubierta de cera, por lo cual ante todo

deposito de cerumen circunscrito a nivel atical o posterior debemos descartar siempre esta

patología.

Con la acumetria detectaremos una sordera de transmisión con Weber hacia el oído

afecto, confirmándose en la audiometría la existencia de un Rinne (30 - 50dB).

El tratamiento de toda OMC actelectásica deberá ser remitida a un especialista para

control, debido a que puede evolucionar hacia un colesteatoma. El tratamiento será, por un

lado, médico basado en el control de los distintos episodios de otitis seromucosas y, por otro,

quirúrgico variando en función del tipo de retracción: colocación de drenajes transtimpanico,

miringoplastia y/o timpanoplastias.

PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE OTITIS MEDIA AGUDA Y OTITIS MEDIA CRONICA.

Las diferencias principales entre la otitis media aguda y otitis media crónica refieren

normalmente a los signos y símbolos. Es necesario conocer estos contrastes para confundir

ambas patologías. Las de mayor importancia se detallan en este cuadro:

Otitis media aguda Otitis media crónica

Fiebre No fiebre

Otalgia No dolor

Irritabilidad No irritabilidad

Abombamiento No abombamiento

opacidad Membrana translúcida

Otitis Media

Otitis 87

OTITIS ESPECÍFICAS.

♦ Tuberculosis del oído medio:

La otitis media tuberculosa esta producida por Mycobacterium tuberculosis. Es de

difícil diagnostico debido a que sus signos son poco claros y aunque antes había un porcentaje

muy pequeño de casos los que aparecían, hoy en día éste es mayor. Esta enfermedad en

ausencia de tuberculosis es rara. Su proceso comienza con diversas perforaciones.

El paciente al que le diagnostica una otitis media tuberculosa suele tener un historial

previo de supuración ótica resistente a los tratamientos, con ausencia de otorrea previa. La

exploración otoscopica muestra ausencia de colesteatoma. Suele tener una hipoacusia

neurosensorial o mixta, desequilibrios y/o parálisis facial así como ausencia de dolor. Por esta

razón, muchos casos son intervenidos quirúrgicamente pensando en un cuadro de otitis media

crónica sin conseguir eliminar la enfermedad.

Afecta a los vasos y ganglios linfáticos regionales y la mucosa del oído medio. Es

casos de formas pulmonares los bacilos se implantan en la rinofaringe con la tos. Los signos

mas significativos son la presencia de abundante tejido de granulación en una mastoides bien

neumatizada, hipoacusia sensorial profunda, parálisis facial, y focos de infección tuberculosa

en otras zonas del organismo.

El tratamiento elegido es medico, con quimioterapia antituberculosa y se basa en la

presencia de granulaciones y mucosa en el oído medio. Cuando la micobacteria no pueda ser

identificada en el examen histológico o por cultivo, la histología puede mostrar granulomas

tuberculoides, por lo que se deben excluir otras causas de inflamaciones granulomatosas como

infecciones mitóticas, granuloma de la línea media, sífilis u otitis media necrotizante, entre

otras. Una vez se han excluido estas posibilidades, en regiones donde la tuberculosis es

endémica, debería administrarse un ciclo de quimioterapia antituberculosa.

La optima respuesta al tratamiento indica que el diagnostico ha sido correcto y que se

trata de una otitis media tuberculosa. La cirugía se indica en casos de parálisis facial,

abscesos, fístulas, laberintitis, complicaciones intracraneales o infección resistente producida

por micobacterias no tuberculosas.

♦ Sífilis del oído medio:

La sífilis constituye un factor etiopatogénico importante dentro de las enfermedades

otológicas en la etapa tardía de la infección, tanto congénita como adquirida, sin embargo, en

la actualidad es una entidad muy rara.

Otitis Media

Otitis 88

El agente causal es Treponema pallidium produciendo gran diversidad de

manifestaciones clínicas e imitando diversas patologías como la otosclerosis, el síndrome de

Ménière, la sordera súbita, la laberintitis, la neuronitis vestibular o como la enfermedad

autoinmunitaria del oído interno.

La sífilis congénita tardía puede aparecer como hipoacusia neurosensorial súbita en la

infancia, generalmente simétrica y profunda. El 50% de los casos presentan una perdida

brusca de audición, asimétrica, en la segunda y tercera década de la vida, de fluctuación y

progresión variable, que puede asociarse con vértigo y acúfenos.

La sífilis adquirida tardía presenta vértigo con mayor frecuencia e hipoacusia inicial

enormemente asimétrica, tanto que se podría decir que es unilateral.

El signo de Hennebert (test de la fístula positivo con una membrana timpánica intacta)

y el signo de Tullio (vértigo y nistagmo desencadenados por la exposición al ruido) se asocian

con la sífilis congénita y es posible que reflejen el movimiento de los líquidos del oído interno

como respuesta a la presión o al ruido facilitado por la presencia de una fístula del conducto

semicircular lateral.

La sífilis ótica produce normalmente una hipoacusia neurosensorial bilateral,

asimétrica, que puede fluctuar y progresar a una perdida profunda. En pacientes con sífilis

adquirida puede aparecer OMA y OMC, pero las lesiones son inespecíficas, siendo raro que

aparezcan espiroquetas en el exudado otico.

Inicialmente, la membrana timpánica presenta múltiples perforaciones rodeadas por

granulaciones pálidas, muchas veces acompañadas por la destrucción local en el cuello y en

apófisis mastoides.

Se deben demostrar espiroquetas en el exudado otico, así como también es necesario

realizar pruebas de diagnostico serológico de la lues. El tratamiento consiste en administrar

penicilina durante tres meses y esteroides durante un mes, ya que tienen un efecto

antiinflamatorio sobre el saco endolinfático y los vasos del hueso temporal. Pasado este mes,

se debe evaluar la recuperación auditiva aunque se continué con la toma de penicilina.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 89

COMPLICACIONES DE LA OTITIS MEDIA

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN.

Las complicaciones de otitis son aquellas afecciones que surgen a consecuencia de la

progresión del proceso infeccioso e inflamatorio de la otitis. Las complicaciones se dividen en

petromastoideas e intracraneales, pudiendo derivar el segundo grupo del primero por

continuidad anatómica. Las complicaciones petromastoideas e intratemporales son aquellas

cuya porción de afectación se encuentra dentro de los límites del hueso temporal, mientras

que las intracraneales o endocraneales exceden del temporal y se extienden al endocráneo.

INCIDENCIA.

Gracias al avance de la ciencia y de la tecnología ha ido disminuyendo de forma

considerable, a lo largo de los años, el porcentaje de complicaciones que se produce, así como

también el de morbilidad y mortalidad que éstas provocan. Las posibilidades quirúrgicas que

hay hoy en día, la mejora del diagnóstico gracias a las avanzadas técnicas de imagen, la

quimioterapia y los antibióticos, entre otros, son los factores que han conseguido, junto con la

mejor preparación del otorrinolaringólogo, reducir la incidencia de las complicaciones.

Actualmente el porcentaje de complicaciones se sitúa entre un 2 y un 0,24%, pudiendo

llegar al 0,002% en países muy desarrollados. Sin embargo, hace varias décadas este se

encontraba entre el 3 y 20%. El 0,24-0,36% se debe a complicaciones intracraneales, de las

cuales la tasa de mortalidad supera el 18%, siendo la mayoría ocasionadas por absceso

extradural. La mortalidad global de las complicaciones constituye el 8%, debida

principalmente a complicaciones intracraneales, siendo por tanto, menos frecuentes las

petromastoideas.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.

Un mismo agente infeccioso puede, dependiendo de las condiciones ambientales, la

configuración anatómica, la existencia o no de colesteatoma y la edad, generar unas

complicaciones en un oído y en otros no.

El primer factor causal es el microorganismo culpable de ocasionar la infección, del

que dependerá el tipo y la virulencia.

Un tratamiento inadecuado o insuficiente puede ser otro factor que incida en la

aparición de una complicación, por eso resulta muy importante tener en cuenta siempre la

eficacia del tratamiento. Asimismo, algunas enfermedades como la diabetes, hacen que

quienes las padecen tengan una mayor predisposición a sufrirlas.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 90

Si la complicación proviene de una OMA los gérmenes mas frecuentes son el

neumoco, Streptococcus pyogenes, Streptococcus epidermis y Staphylococcus aurens;

mientras que si proviene de una OMC, los mas frecuentes son los anteriores y algunos

gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catharralis y Proteus, anaerobios

u otros.

VÍAS DE PROPAGACIÓN.

Las vías de propagación se clasifican por la evolución que estas proporcionan en vías

rápidas y vías lentas

La propagación rápida puede darse en estos casos:

• Vías preformadas congénitas por alteraciones en el desarrollo como suturas

óseas, venas comunicantes o ventana redonda, que facilitan la expansión de la

infección al endocráneo.

• Vías preformadas adquiridas por traumatismos o intervenciones quirúrgicas

como son las fracturas.

La propagación lenta se observa en:

• Una erosión progresiva de paredes óseas, como en el caso del colesteatoma o

en las granulaciones.

DIAGNÓSTICO.

La clínica va a depender de la complicación que se vaya a tratar. Sin embargo, los

signos más comunes y que deben hacer sospechar al otorrinolaringólogo son los siguientes:

• Fiebre asociada OMC.

• Desplazamiento del pabellón en una otitis media.

• Dolor retro-orbital o parálisis facial del lado de la otitis media.

• aparición de vértigo o nistagmo en una otitis media.

• Meningismo y/o cefalea.

Las pruebas mas usadas para el diagnostico de las complicaciones de otitis son la

tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética (RM).

Complicaciones de la otitis media

Otitis 91

COMPLICACIONES PETROMASTOIDEAS O INTRATEMPORALES.

MASTOIDITIS.

♦ Definición:

La mastoiditis es la inflamación del hueso mastoides, que es una parte del hueso

temporal, la mastoides esta compuesta por celdillas neumáticas que drenan el oído medio. La

mastoiditis puede ser una infección leve o puede desarrollar trastornos que pueden llegar a

poner en peligro la vida. Generalmente, es una complicación de la OMA.

♦ Causas, incidencia y etiopatogenia:

Antiguamente la mastoiditis, constituía una de las principales causas de muerte

infantil, pero actualmente, gracias a la aparición de los antibióticos, es escasa y mucho manos

peligrosa.

Afecta normalmente a lactantes o niños de corta edad, aunque puede aparecer a

cualquier edad. El 36-42% de los casos de mastoiditis son producidos en niños menores de

dos años de edad, siendo la etapa mas frecuente la que comprende de los seis meses a los tres

años.

Normalmente aparece como consecuencia de una infección del oído medio (una OMA

o la reagudización de una OMC), la cual se extiende desde el oído hasta las celdillas

neumáticas mastoideas, llenándose así éstas de materiales infectados que pueden deteriorar su

estructura.

Los gérmenes mas frecuentes que provocan mastoiditis, al igual que en la OMA,

Haemophilus influenzae, Staphylococcus aurens, Pseudomonas aeruginosa y otras

gramnegativas, aunque pueden aparecer estudios bacteriológicos negativos debido a la

administración de antibióticos previos a la toma del cultivo. Las infecciones virales también

pueden ocasionar mastoiditis, en especial la gripe, y otros factores como malformaciones

congénitas no otológicas.

La vía patológica mas frecuente es la continuidad anatómica y funcional existente

entre la caja del tímpano y la mastoides, que facilita la propagación de gérmenes a través de la

mucosa desde la caja, la trompa de Eustaquio o la rinofaringe atravesando el antro y llegando

a la mastoides.

♦ Sintomatología:

La sintomatología consiste en hinchazón, dolor o molestia del oído o detrás de él,

enrojecimiento de la parte interna o posterior del mismo, fiebre, dolor de cabeza, supuración

de la infección e irritabilidad.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 92

Figura 1: vista lateral de la hinchazón que produce una mastoiditis.

Si existe una otorrea previa los síntomas son fiebre, dolor y, en un 48% de los casos,

un absceso retroauricular, los cuales son mas frecuentes en niños que en adultos. En estos

últimos implican generalmente la presencia de colesteatoma, por lo que se potencia el

desarrollo de la complicación cuando este coexiste con una mastoides muy neumatizada, con

amplias celdillas y se favorece así la propagación de la infección.

Además, la necrosis parcial del conducto auditivo externo origina una inflamación del

mismo que puede llegar a ocluirlo y existe gran dolor al presionar la mastoides o el trago.

♦ Diagnóstico:

El diagnóstico comprende numerosas pruebas. Inicialmente se realiza una anamnesis

para conocer los posibles antecedentes médicos del paciente, tras la cual se hace una

otoscopia para ver el estado de la membrana timpánica.

Esta otoscopia puede tomarse muy diferente de un paciente a otro, pero será evidente

que el medico no se encuentra ante un oído normal. Además, un simple examen de la cabeza

ya que puede revelar esta patología, ya que existe una gran hinchazón del oído y de su parte

posterior.

Otras pruebas utilizadas, que también ofrecen gran fiabilidad, son la radiografía de la

cabeza, la TC del oído y de la cabeza, la RM, la timpanometria o el análisis de sangre.

Asimismo, es posible realizar una toma de cultivo, pero como este puede dar negativo

debido a los antibióticos es más recomendable realizar cualquiera de las pruebas anteriores.

♦ Tratamiento:

El tratamiento de esta patología dependerá de la edad, tolerancia a medicamentos,

estado de salud y antecedentes médicos del paciente, de la gravedad de la enfermedad y de la

expectativa que se tenga del trastorno.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 93

El tratamiento puede resultar difícil debido a la dificultad que se tiene para que los

medicamentos lleguen a la profundidad del hueso. Primero se administran antibióticos por vía

venosa para tratar la infección y después se administran de forma oral.

En caso de que la infección no se cure con la antibioterapia, será necesario acudir a la

cirugía para extraer parte del hueso mastoides y drenarlo, es decir, realiza una

mastoidectomia.

Existen casos en los que esta no basta y se requieren también una miringotomia con

colocación de tubos de drenaje que se caerán solo en los seis o doce meses posteriores a su

colocación. Tras drenar el líquido la audición se recupera.

♦ Complicaciones:

La libre evolución del proceso puede originar otras complicaciones como petrositis,

parálisis facial, laberintitis, meningitis o abscesos, perdida parcial o total del oído afectado,

destrucción del hueso mastoides, recurrencia de la patología, diseminación de la infección al

cerebro o el todo el cuerpo.

Para evitarlas es muy importante administrar un tratamiento adecuado y correcto de la

forma más rápida posible.

♦ Prevención:

El tratamiento completo y oportuno de las infecciones del oído reducirá el riesgo a

sufrir episodios de mastoiditis, así como de las complicaciones que ésta pueda ocasionar.

LABERINTITIS.

♦ Definición y clasificación:

La laberintitis es la inflamación del laberinto membranoso del oído interno debido a

un proceso infeccioso agudo o crónico.

Existe una clasificación en la que se encuentran tres formas de laberintitis:

• Laberintitis circunscrita o fístula.

• Laberintitis serosa.

• Laberintitis supurada.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 94

♦ Etiología y patogenia:

Los agentes etiológicos son, principalmente, los gérmenes que causan la OMA y la

OMC, por lo que pueden aparecer como consecuencia de alguna de estas patologías. Además,

existen cuatro mecanismos que provocan la aparición de laberintitis como complicación:

• Como consecuencia de una OMA, el germen causal pasaría a través de las

ventanas o, aunque muy ocasionalmente, por venas comunicantes o alguna

dehiscencia, al interior del laberinto óseo.

• Como consecuencia de una OMC, el laberinto se contaminara a través de las

ventanas y por la erosión provocada por el colesteatoma o las granulaciones.

• Tras la meningitis, la entrada de gérmenes se producirá por el canal auditivo

interno, por lo que se infecta el líquido cefalorraquídeo y pasa a través de

orificios al nervio coclear.

• Por infección a través de la vía hematógena.

Figura 2: localización de la laberintitis en el oído.

♦ Formas clínicas:

• Laberintitis circunscrita.

Denominada también laberintitis crónica, perilaberintitis o fístula laberíntica, es una

inflamación limitada a la mucosa de la cavidad del oído medio que tapiza la pared del

conducto semicircular externo y del vestíbulo no produce por si misma síntomas de afectación

laberíntica, como tampoco los origina un colesteatoma mientras la cápsula ósea del laberinto

permanezca intacta. En cambio, si la cubierta ósea que protege el laberinto membranoso se

vuelve mas delgada o sufre un proceso de erosión, el laberinto membranoso puede hacerse

progresivamente sensible a estímulos calóricos o variaciones de presión.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 95

En estas circunstancias, el paciente puede experimentar vértigo cuando se efectúa la

irrigación, limpieza o insuflación del oído, o a veces simplemente al manipularlo. El

adelgazamiento o erosión del laberinto óseo constituye la denominada fístula, y la inducción

de vértigo al practicar irrigación, limpieza, insuflación o manipulación del oído, es conocida

como signo de la fístula.

Las fístulas se clasifican en patológicas y quirúrgicas. Una fístula patológica se

produce a consecuencia de la osteoporosis hiperémica que acompaña a la otitis media, de la

erosión debida a un colesteatoma, o de la invasión destructora de una neoplasia (un carcinoma

o un tumor del glomus yugular). Una fístula quirúrgica puede crearse a propósito o

accidentalmente. La creación voluntaria de una fístula se da en la intervención de fenestración

y en la laberintectomía membranosa, aunque es esta última la extirpación del laberinto

membranoso elimina la posibilidad de que se produzca el signo de la fístula. Las fístulas

accidentales pueden producirse en el curso de intervenciones quirúrgicas en la mastoides.

Cuando el signo de la fístula se presenta en un paciente no sometido a intervención

quirúrgica, ya sea de forma fortuita en un oído en el que no se sospecha enfermedad alguna o

en la exploración de una otitis media diagnosticada, casi siempre indica la existencia de un

colesteatoma. El colesteatoma es un proceso que erosiona el hueso, y constituye en la mayoría

de los casos la enfermedad paralaberíntica responsable.

La invasión del denso hueso petroso por tejido de granulación es bastante menos

frecuente, pero puede presentarse a la largas por un proceso de descalcificación hiperémica.

Las neoplasias tienen mayor tendencia a penetrar en el vestíbulo a través de la platina del

estribo que a erosionar el conducto semicircular externo.

La fístula que se crea en la intervención de fenestración no es una paralaberintitis en la

acepción estricta del término. No obstante, es útil incluirla en este grupo, tanto porque puede

ser causa de un signo de la fístula positivo, como porque ofrece una vía potencial a la

infección al eliminar la dura cobertura ósea que protege el conducto semicircular

membranoso, a pesar de que el colgajo cutaneo que se coloca sobre la fístula impide la

entrada al laberinto.

El tratamiento antibiótico se hace con ciprofloxacina si es una complicación derivada

de una OMA, y con amoxicilina si proviene de una OMC.

Además, se debe llevar a cabo siempre un tratamiento quirúrgico que dependerá de si

se trata de un colesteatoma o de la fístula propiamente dicha.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 96

• Laberintitis serosa:

Conocida también, con el nombre de laberintitis aguda toxica, consiste en la

inflamación intralaberintica difusa y reversible, total o parcialmente, provocada por una

reacción inflamatoria de un proceso agudo o crónico. Puede estar producida por episodios de

OMA o de OMC.

Se produce por el paso de toxinas o factores de inflamación a través de la ventana oval

o de la membrana de la ventana redonda, hacia el laberinto provocando la irritación de éste.

Inicialmente, hay una dilatación y un aumento de la permeabilidad capilar en el

espacio endolaberíntico, cerca del lugar de la invasión al laberinto. Como consecuencia se

produce un aumento de la presión en los líquidos laberínticos, produciendo hydrops. Esta

hipertensión de lugar a una deformación de los elementos endoteliales pero sin llegar a

destruirlos, aunque pueden llegar a estar enormemente alterados.

El paciente sufre vértigo moderado, fiebre, acúfenos, hipoacusia neurosensorial con

posibilidad de resolución con el tratamiento y nistagmo hacia el lado de la lesión.

Si la laberintitis proviene de una OMA el tratamiento consiste en paracentesis, cultivo

e internación, así como antibioterapia. Si la infección responde, se comienza con el

tratamiento de corticoides, el cual no debe administrarse más de quince días. Cuando el

cuadro mejora, por ejemplo, reapareciendo la audición, finaliza la internación y se prosigue

con el tratamiento consiste en antibioterapia y cirugía basada en mastoidectomia y

laberintectomía en casos de cofosis.

• Laberintitis supurada:

Denominada también, laberintitis supurada aguda, destructiva y necrosante y consiste

en la invasión de los espacios laberínticos por bacterias y células que contienen pus y detritus.

La infección se propaga desde el oído medio al laberinto por una osteítis, produciéndose una

erosión del canal semicircular externo.

Constituye un proceso de extremada gravedad, que conlleva la anulación irreversible

del laberinto y el pronóstico para la audición, en la mayoría de los casos, suele ser malo.

Se produce como consecuencia de una OMA, de una OMC, de una meningitis o de

una mastoiditis.

La sintomatología consiste en crisis vertiginosas, náuseas, vómitos, acúfenos, fiebre,

cofosis y nistagmo hacia el oído no afectado, por destrucción laberíntica. Es frecuente que se

asocie con complicaciones endocraneales, pero muy raro, que evoluciones hacia ella. Algunos

autores afirman, que es enormemente difícil diferenciar entre una laberintitis serosa y una

supurad, antes de valorar el estado cócleo-vestibular.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 97

El tratamiento consiste en antibioterapia, especialmente con sedantes vestibulares, y

cirugía en los siguientes casos:

• En una OMA que no ofrece respuesta al tratamiento o aparecen

complicaciones endocraneales.

• En una OMC no se aconseja practicar la laberintectomía si hay restos

auditivos.

• Si existe colesteatoma, es imprescindible una timpanoplastia.

PETROSITIS.

♦ Etiología y patología.

En los huesos temporales bien neumatizados, las celdas aéreas pueden extenderse a lo

largo de toda la parte del peñasco no ocupada por el laberinto, y puede existir comunicación

atmosférica entre el oído medio y el vértice de la pirámide petrosa del temporal. Se describen

dos cadenas principales de celdas comunicantes: una cadena posterosuperior que se extiende

desde el ático hasta el vértice del peñasco.

Rodeando los conductos semicirculares, y una cadena anteroinferior que conduce al

vértice de la pirámide desde el hipotímpano y la región de la trompa, rodeando la coclea.

Es probable que la mucosa de revestimiento de las celdas del peñasco se infecte en el

curso de algunos episodios de OMA, y que la infección desaparezca sin dar lugar a síntomas

específicos surgen cuando un deposito desprovisto de drenaje ocasiona un flujo persistente.

Cuando el pus a tensión conduce a la formación de un empiema agudo, o cuando una

infección “enmascarada” por los antibióticos alcanza la duramadre y ocasiona síntomas

intracraneales sin la alteración que normalmente acompañan a la inflamación de las celdas

aéreas.

La petrositis se asemeja a la mastoiditis en cuanto a su patología, pero presenta una

sintomatología distinta debido a sus distintas relaciones anatómicas. Se presenta en menos

ocasiones que la mastoiditis porque la neumatizacion del peñasco del temporal también es

menos frecuente. Mientras que cerca del 80% de las mastoides están neumatizadas, las celdas

aéreas se extienden hasta el vértice del peñasco solo en el 30% de los casos.

Por otra parte, el laberinto óseo constituye un obstáculo natural que impide que el pus

formado en el vértice del peñasco pueda drenar con libertad, por lo que la infección de esta

ultima estructura (situada en la posición intracraneal profunda) es en potencia mucho más

peligrosa que la de la mastoides.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 98

La petrositis puede ser aguda, originada a partir de una OMA, con coalescencia de las

celdas aéreas y formación de un empiema, o tomar la forma de una “infección enmascarada”

en la que la infección del vértice del peñasco se revela de forma inesperada tras el control

aparente de una otitis media con antibióticos.

La petrositis también puede ser crónica, asociada a una OMC y puesta de manifiesto

por la presencia de un flujo persistente procedente de un trayecto petroso. También puede

tomar una forma crónica al presentarse como un flujo persistente tras una mastoidectomia

simple efectuada para tratar una mastoiditis coalescente.

♦ Sintomatología.

La sintomatología se caracteriza por una triada que aparece en la mayoría de los casos

que es una otitis media, dolor y parálisis del VI par. Puede existir también, septicemia

escalofríos, fiebre entre 38-39ºC, leucocitosis alta y mal estar general. En niños, se asocia

además, a síntomas gastrointestinales, pulmonares o meníngeos.

♦ Radiología.

Las pruebas radiológicas son la TC y la RM, por las cuales se han diferenciado dos

tipos radiológicos de petrositis:

• Petrositis con ausencia de anomalía en la pirámide petrosa.

• Petrositis con anomalías en la pirámide petrosa, con destrucción de las

celdas y alteraciones del ápex.

♦ Diagnostico, evolución y pronóstico.

El diagnostico será fácil si aparece la triada de sintomatología, pero si falta algunos de

estos síntoma, éste resultara mas difícil. Es, normalmente, de naturaleza benigna con una

evolución dividida en tres estadios:

• Primer periodo congestivo: se caracteriza por presencia de dolor.

• Segundo periodo: o estadio de supuración: en el que se crea el proceso

inflamatorio.

• Tercer periodo o estadio terminal: se identifica por la necrosis del ápex, con

complicaciones debidas a la ruptura ósea o a la diseminación hematógena.

El pronóstico generalmente es bueno, aunque depende de la localización y virulencia

del proceso y de la presencia o no de colesteatoma, ya que pueden dar lugar a complicaciones

endocraneales.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 99

♦ Tratamiento:

El tratamiento consiste en la administración de antibióticos y antiinflamatorios de

forma persistente hasta que desaparezcan todos los síntomas, y si no se aprecia evolución, se

aconseja la cirugía con mastoidectomia.

Si la petrositis ha alcanzado una gran extensión es necesario drenar la colección y

extirpar el hueso enfermo.

PARÁLISIS FACIAL.

El VII par tiene tres porciones: laberíntica, timpánica y mastoidea, y es en la porción

timpánica donde es mas frecuentemente afectado por la otitis.

♦ Etiopatogenia.

La parálisis facial se produce por dos mecanismos fundamentales:

• Comprensión directa sobre la vaina, frecuente, dado que el 18% de los

pacientes o más tienen un nerviducto criboso (con pequeños agujeros) o

inexistente a nivel timpanico.

• Neuronitis toxica: la infección progresa entre le nerviducto rígido y la

vaina, produce edema y comprime el nervio.

En la OMA, el mecanismo importante seria el segundo, mientras que en el

colesteatoma habría una combinación de factores, dado que podría originarse compresión por

edema en un comienzo en un nerviducto criboso y destruirse la cubierta ósea mas adelante por

acción comprensivo-enzimática, con parálisis facial por el otro mecanismo.

♦ Formas clínicas.

o Parálisis facial producida por OMA.

Puede presentarse de forma simultánea a ésta, frecuente en niños, o aparecer cinco o

diez días después. El diagnostico diferencial se establece con la parálisis facial por herpes

zoster, con la otitis externa maligna y con el colesteatoma congénito infectado.

El tratamiento consiste en eliminar las granulaciones que envuelvan al nervio facial,

evitando incidir en el perineuro, ya que éste constituye una buena barrera en cuanto a que

evita la propagación del proceso.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 100

Con dicho tratamiento el 90% de los pacientes evolucionan correctamente, mientras

que al 10% restante será necesario realizarse diversas pruebas y actuar en consecuencia a los

que éstas determinen.

o Parálisis facial producida por colesteatoma.

Es necesaria la intervención quirúrgica de forma inmediata, concretamente en menos

de veinticuatro horas. Se realiza una mastoidectomía con extirpación del colesteatoma,

continuándose paralelamente con en tratamiento antibiótico.

La recuperación puede ser inmediata o lenta y el pronóstico dependerá del tiempo de

evolución de la enfermedad, de la extensión de las lesiones y de la edad y estado del paciente.

Independientemente de si estamos ante una parálisis facial producida por OMA o por

colesteatoma, si la parálisis es de corta duración bastará con una simple descompresión del

nervio y si, por el contrario, ya han transcurrido tres meses, será necesaria la extirpación de la

parte lesionada.

COMPLICACIONES INTRACRANEALES O ENDOCRANEALES.

MENINGITIS.

♦ Definición.

La meningitis es la infección de las envolturas y membranas que recubren el cerebro y

la medula espinal. La infección del oído traspasa las barreras anatómicas y afectando así la

membranas meníngeas que recubren el cerebro.

Figura 3: zonas donde ataca la meningitis.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 101

♦ Vías de propagación.

Las vías de propagación se dividen según la capacidad que poseen para propagarse en

rápidas o lentas.

• Las vías de propagación rápida serían, por ejemplo, una OMA que produce

meningitis a través de las venas comunicantes.

• Las vías de propagación lentas sería el caso de un colesteatoma, que puede

provocar meningitis directamente, invadiendo la duramadre de la fosa media o

de la fosa posterior desde la mastoides o el oído medio, o provocarla en etapas

intermedias, como con un absceso extradural o una tromboflebitis del seno

lateral.

♦ Etiología.

El tipo mas común de microorganismo que la causa son los virus, pero también

algunas bacterias, agentes químicos o células tumorales pueden ocasionar un episodio de

meningitis. Las bacterias más relacionadas con esta complicación son Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae.

♦ Manifestaciones clínicas.

Las manifestaciones clínicas se caracterizan por ser de comienzo brusco, con cefalea,

fiebre, somnolencia, hipoacusia conductiva o mixta y alteraciones del carácter, tras los cuales

aparecen, en una segunda etapa, fotofobia y vómitos y, finalmente, hay depresión

generalizada o coma.

Los hallazgos más típicos son rigidez de nuca y signos de Kerning y de Brudzinski

positivos. El primero, el signo de Kerning, consiste en la imposibilidad de extender las

piernas cuando el muslo esta flexionado. El segundo, el signo de Brudzinski, consiste en la

involuntaria flexión de la cadera, del muslo y las piernas al flexionar el cuello.

En niños de edades inferiores a los dos años los signos suelen ser menos evidentes,

padeciendo irritabilidad, llanto e hipoacusia unilateral o bilateral, careciendo, normalmente,

de signos meníngeos.

♦ Diagnóstico.

El diagnóstico se hace mediante TC para descartar la presencia de absceso cerebral,

mediante cultivos para identificar el germen causal y mediante una punción lumbar.

Esta última resulta de gran valor y debe ser efectuada por el neurocirujano, quien debe

colocar al paciente en posición decúbito lateral. El líquido de la punción es algo hipertenso,

turbio, celular, con aumento de proteínas y disminución de glucosa.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 102

♦ Tratamiento.

El tratamiento será algo diferente en cuanto a si se trata de una meningitis consecutiva

a una OMA o a una OMC.

• Meningitis consecutiva a una OMA: se administrara antibioterapia y se

realizara una miringotomía con cultivo, aspiración y limpieza de todos los

tejidos de granulación, debiéndose verificar diariamente que la perforación

permanezca abierta.

• Meningitis consecutiva a una OMC: se administrara antibioterapia

inmediatamente y pasados, aproximadamente, tres días, tras observar una

mejoría del cuadro, se operará el colesteatoma. La duración del tratamiento

y el cambio de los antibióticos por otros, dependerán de la respuesta y de

los cultivos.

ABSCESO EXTRADURAL.

♦ Definición e incidencia.

Se trata de una acumulación purulenta o pus dentro del cráneo, entre el hueso y la

meninge y fuera de la duramadre. En ocasiones, se trata sólo de granulaciones crónicas que

pueden pasar inadvertidas, debido a que el tratamiento antibiótico que se propone durante la

otitis la enmascara, hasta que es encontrado posteriormente en la cirugía. La etiopatogenia y

las vías de propagación, tanto rápidas como lentas, son muy similares a las expuestas

anteriormente en la meningitis. Su grado de incidencia es alto.

♦ Manifestaciones clínicas.

Aparecen síntomas como cefalea, otalgia pulsátil y fiebre alta. La otalgia puede

disminuir rápidamente al aumentar la otorrea, pero es poco frecuente.

Si el volumen de la colección aumenta surgen síntomas de hipertensión endocraneana,

es decir, cefaleas, vómitos sin náuseas. Parálisis del VI par craneal, obnubilación, alteraciones

del sensorio, etc. Se asocia ocasionalmente a tromboflebitis del seno sigmoide.

♦ Diagnóstico y pronóstico.

Si se trata de una OMA será necesario realizar una resonancia magnética, o una

tomografía computerizada si se trata de una OMC.

La RM es ideal para detectar la patología endocraneana, mientras que la TM lo es para

concretar el estado del hueso temporal, con vistas a la cirugía.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 103

El pronóstico depende de la rapidez del diagnóstico. Suele ser bueno en

complicaciones que provienen de una OMA y algo peor si provienen de una OMC.

♦ Tratamiento.

El tratamiento se basa en el antecedente de OMA o de OMC, en la ubicación del

absceso en la fosa media o posterior y en el estado general del paciente. Si el estado es malo,

se debe administrar medicación, tras lo cual se operaria. Si el estado es normal, procederá al

siguiente proceso:

• Si se trata de un absceso en la fosa posterior consecutivo a una OMA, el

tratamiento consistirá en drenar el mismo por la vía suboccipital,

manteniendo el drenaje durante dos o tres semanas.

• Si se trata de un absceso en la fosa media consecutivo a una OMA, drenara

el absceso, si es posible, por el oído medio y si no lo es, por la fosa media,

dejando el drenaje también durante dos o tres días.

• Si se trata de un absceso en la fosa media consecutivo a una OMC, se

deberá operar el colesteatoma y drenar el absceso.

• Si se trata de un absceso en la fosa posterior consecutivo a una OMC, se

operará el colesteatoma y se drenara el absceso. Si la TC muestra que

existen restos, se drenara por vía suboccipital.

Si el paciente responde adecuadamente a la cirugía se continua con el tratamiento

antibiótico, mientras dure la otorrea, y se le dará el alta cuando el paciente se encuentre

totalmente recuperado y cuando la TC y la RM demuestren lo mismo.

ABSCESO SUBDURAL.

♦ Definición y etiopatogenia.

El absceso subdural consiste en una colección de pus en el espacio existente entre la

duramadre y la hoja externa de la aracnoides, produciendo irritación directa del córtex

cerebral. Es el más común de entre los secundarios a las otitis crónicas. Puede llegar a ser

muy grave llegando, incluso, a producir la muerte, debido a su rápida evolución ya que una

vez que se produce la separación inicial de las meninges el progreso se ve ya facilitado

Los gérmenes más frecuentes son Streptococcus, Staphylococcus aurens, Enterobacter

y, en ocasiones, anaerobios.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 104

♦ Manifestaciones clínicas.

Se caracteriza por la presencia de un síndrome focal y otro global dividido en

infeccioso y de hipertensión endocraneana.

El síndrome focal consiste en convulsiones y ataxias, mientras que el síndrome global

causa en cada uno de sus grupos:

• El síndrome infeccioso con fiebre, taquicardia y leucocitosis.

• En el síndrome de hipertensión endocraneana con cefaleas, vómitos,

alteración de la conducta y afectación bilateral del VI par.

♦ Diagnóstico.

El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética, pues permite diferenciarlo

del edema de un hematoma subdural. Es necesario hacer cultivos mediante punción lumbar,

siendo, estos útiles entre el 25-50% de los casos.

♦ Evolución.

En el absceso subdural existen tres posibilidades de evolución: que el paciente se cure

gracias a un tratamiento correcto y temprano; que el absceso se cronifique, se encapsule y

quede latente por un tiempo; o que la afección progrese, muriendo el paciente a causa de

hipertensión endocraneana u otra causa.

♦ Tratamiento.

El tratamiento de elección consiste en antibioterapia mantenida durante tres o cuatro

semanas y mastoidectomía, revisando los sectores de duramadre afectados.

En muchos casos, es necesario también, realizar una cirugía independiente para el

drenaje del absceso mediante craneotomía.

ABSCESO CEREBRAL Y CEREBELOSO.

♦ Definición.

Los abscesos cerebrales y cerebelosos son las colecciones supuradas que se

desarrollan dentro del parénquima del tejido cerebral. Pueden localizarse en la fosa media o

en la fosa posterior.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 105

♦ Etiología y patogenia.

Los abscesos cerebrales pueden ser debidos a una OMA o a una OMC, por vías tanto

rápidas como lentas. Entre los generados por vías lentas, la causa mas frecuente es la OMA,

predominando, en la fosa media y pudiendo ser únicos o múltiples. Los generados por vías

rápidas solo corresponden a OMC, de forma que el proceso osteítico va erosionando el hueso

y produciendo, habitualmente, un absceso extradural que no se extenderá pero si establecerá

el camino que determinara la formación del absceso cerebral.

En los abscesos cerebelosos, situados en la foseta posterior, lo que ocurre es que la

infección atraviesa, en más de la mitad de los casos, el hueso temporal. Asimismo, tras una

laberintitis, la infección puede también alcanzar el endocráneo mediante los canalículos

existentes, como son canal auditivo interno o el vestíbulo.

Los microorganismos mas frecuentes que aparecen en un absceso de este tipo son

estreptococos, enterobacterias, bacterioides y anaerobios gramnegativos.

♦ Manifestaciones clínicas.

La sintomatología depende de muchos factores como son la intensidad, el estadio y la

progresión o no de la enfermedad. Además, en algunos casos el absceso es totalmente

asintomático, lo cual dificulta enormemente el diagnóstico.

El paso de la materia purulenta a la masa encefálica provoca, tanto en el cerebro como

en el cerebelo, un primer estadio de irrigación, con descenso de la temperatura o fiebre con

escalofríos, somnolencia, cefalea, malestar y dificultad para concentrarse. Todos estos

síntomas pueden pasar inadvertidos o no ser valorados, resolviéndose aparentemente el

cuadro en unos días.

El segundo estadio de la complicación, viene determinado por la formación del

absceso, sin clínica aparente durante semanas. El tercer estadio, se caracteriza por el

crecimiento del citado absceso, lo que origina los signos de irritación focal según la

localización del mismo, o pérdida de conciencia. El cuatro estadio, se debe a la ruptura del

absceso que puede verter su contenido hacia los ventrículos o hacia los espacios

subaracnoides, produciendo generalmente la muerte. En la actualidad, la tasa de mortalidad es

del 20% de los casos en los que aparece.

El absceso cerebeloso da síntomas antes que el cerebral, por lo que puede ser

diagnosticado de forma más rápida. Se caracteriza por perdida del tono muscular y presencia

de ataxia.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 106

♦ Diagnóstico.

La otoscopia es una buena prueba en tanto que muestra el foco primario,

principalmente si se trata de un absceso consecutivo a una OMC colesteatomatosa. Pero la TC

y la RM son las pruebas que presentan mayor fiabilidad.

La TC muestra el absceso con un aspecto hipodenso y rodeado de un anillo, pudiendo

dar además información como la extensión del edema que rodea al absceso o la presencia de

hidrocefalia.

La RM es aún más sensible que la anterior en cuanto a la detección del edema cerebral

asociado y en la extensión que presenta el absceso.

♦ Tratamiento.

El tratamiento se decide en función de la localización en la fosa media o en la fosa

posterior, el estado general del paciente, antecedentes que este posea de OMA o de OMC, si

se trata de un primer episodio o de recidivas, los hallazgos de TC y RM, los resultados de los

cultivos y la presencia de otras complicaciones asociadas.

Por la gravedad del proceso, es necesario administrar antibioterapia e intervenir

rápidamente en el foco otológico y en el drenaje del absceso, lo cual puede hacerse de forma

simultánea. Como en el 60% de los casos existe hipertensión endocraneal, a veces resulta

necesario primero drenar el absceso y corregir el cuadro neurológico para, posteriormente,

realizar la cirugía otológica. En un 35% de los casos quedan secuelas neurológicas, y

epilepsia en un 30%.

TROMBOFLEBITIS DEL SENO LATERAL O SIGMOIDE.

♦ Definición.

Es una complicación endocraneana provocada por afectación de la pared del seno

lateral o por la inflamación del sistema venoso, producida por continuidad a partir de las

vénulas de la mucosa o desde la vena emisaria mastoidea. Su frecuencia de presentación es

baja.

♦ Etiología.

Los gérmenes causales son el estreptococo betahemolítico, el neumococo y el

estafilococo, aunque estos varían si se trata de una tromboflebitis del seno lateral, proveniente

de un colesteatoma, en la que aparecen, entre otros, Pseudomonas y Proteus.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 107

Resulta muy difícil obtener un cultivo positivo, ya que solo es posible acceder a la

zona mediante una intervención quirúrgica y ésta se realiza bajo protección antibiótica, lo cual

negativiza el cultivo.

♦ Patogenia

La tromboflebitis del seno lateral puede ser consecuencia de una erosión (OMC) o de

una osteotromboflebitis (OMA u OMC). El proceso se puede dividir en tres etapas:

• Periflebitis, cuando la infección llega a la superficie del seno lateral.

• Flebitis mural, cuando se invade la pared del seno.

• Tromboflebitis del seno lateral o sigmoide, al ocluirse total o parcialmente

la luz de éste con pus o coágulos, que raramente pueden pasar a la

circulación general.

♦ Manifestaciones clínicas:

Al principio existe un síndrome infeccioso general al que se adiciona cefalea, la cual

no se puede curar con analgesicos. Si el paciente no esta medicado con antibióticos, comienza

a padecer crisis de sudación, fiebre, escalofríos y dolor en la región temporal.

Una vez producida la trombosis debida a la lesión del endotelio, el coágulo puede

permanecer en el seno sigmoide o puede progresar en varias direcciones:

• Si lo hace hacia abajo, ocluye la vena yugular.

• Si lo hace hacia fuera, ocluye la vena emisaria mastoidea y produce dolor e

inflamación retromastoidea.

• Si lo hace hacia delante, provoca quemosis, ptosis, edema palpebral y dolor

retroorbitario.

La oclusión de la luz del seno produce síntomas cuando el resto del sistema no es

capaz de drenar la sangre venosa del cerebro, y se produce una hipertensión endocraneana que

se caracteriza por una sintomatología que incluye cefaleas y vómitos.

♦ Diagnóstico.

El diagnóstico se realiza actualmente mediante resonancia magnética. Se puede

asimismo, identificar el germen causal, antes de intervenir quirúrgicamente, mediante

cultivos, aunque son de escasa fiabilidad debido a que los antibióticos pueden enmascarar el

resultado.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 108

♦ Tratamiento.

La tromboflebitis del seno sigmoide se trata con antibióticos y mastoidectomía en la

que se investiga la permeabilidad del seno pinchándolo con una aguja. Si el seno esta ocluido

con contenido purulento, se abre y se sigue el vaso hasta encontrar sangre circundante. Si esta

ocluido con sangre coagulada, se aspira el coágulo.

HIDROCEFALIA OTÓGENA.

♦ Definición.

Es una complicación caracterizada por el aumento de la presión del liquido

cefalorraquídeo (LRC), acompañado de síntomas y signos de hipertensión endocraneal como

consecuencia de una infección de oído y tras haberse descartado la meningitis y los abscesos,

aunque estos también pueden provocarlo. No hay alteraciones de la composición del LCR ni

signos neurológicos.

♦ Etiopatogenia.

La etiología la constituye la trombosis del seno sigmoide, de la que se ha hablado

anteriormente. Aparece con mayor frecuencia en niños, durante una OMA o una OMC o el

postoperatorio de una mastoidectomía.

♦ Manifestaciones clínicas.

Se caracteriza por la existencia de hipertensión endocraneal, la cual se produce cuando

no hay un aumento de tamaño del sistema ventricular. Esta produce cefaleas, vómitos y

alteraciones de VI par craneal. Puede haber, además, signos psíquicos caracterizados por

torpeza y somnolencia, aunque los reflejos son normales. La temperatura no se suele elevar,

es decir, no suele aparecer fiebre como síntoma de hidrocefalia otógena.

♦ Diagnóstico.

El diagnóstico se hace mediante la anamnesis y los antecedentes otíticos o quirúrgicos,

apoyándose siempre en la presencia de trombosis del seno lateral, identificada mediante RM.

La realización de una punción lumbar revela que la composición del LCR es normal

pero que está hipertenso. El diagnóstico diferencial debe hacerse con la meningitis y el

absceso cerebral.

Complicaciones de la otitis media

Otitis 109

♦ Tratamiento.

Este tratamiento se basa en la cirugía mastoidea con eliminación de los tejidos de

granulación, y en punciones lumbares para evitar la atrofia óptica. Esta indicada, además, la

antibioterapia. La hidrocefalia otógena tiende a curarse espontáneamente en un periodo de una

a tres semanas.

Discusión

Otitis 110

DISCUSIÓN

Tras haber consultado bibliografía para la confección de este proyecto, se ha podido

observar la controversia, existente entre diferentes autores y especialistas, que presentan las

patologías tratadas en el desarrollo. Como es el caso de la clasificación de las otitis y la

nomenclatura que estas tienen en algunos libros ya que suele haber incongruencia a la hora de

explicar cuales son los agentes patogénicos que afectan a estas patologías, en el momento de

la clasificación expuesta para las otitis es muy variable según la bibliografía, por lo que

resulta muy difícil establecer una que englobe a todas, por ello he decidido la forma que se

expone en las partes correspondientes, ya que considero la más clara y acertada.

Asimismo, otra parte susceptible de discusión es la imagen que obtenemos tras el

examen otoscópico. Al describir una imagen otoscópica normal, algunos autores afirman

observar de color transparente con la aparición del mango del martillo y del triángulo

luminoso y sin embargo otros autores aseguran que puede lograrse ver la ventana oval y la

ventana redonda que da paso al oído interno, por otro lado hay otros autores aseguran que la

membrana timpánica es de color gris perla en el que se diferencia el mango del martillo y el

triangulo luminoso por el cual no se ve la ventana oval ni la ventana redonda. Dentro de una

misma patología, hay autores que afirman observar una membrana timpánica de color y forma

diferente a como la describen otros como es el caso de la otitis serosa, ya algunos libros

exponen que el color de la membrana es marrón, mientras que otros, refieren que se aprecia

de color ambarino; y tras observar otoscopias de oídos que padecían esta enfermedad, se

decidió plasmar que en general es de color ambarino, debido a que no se encontró ningún oído

con otitis serosa cuya membrana timpánica fuese de color amarronado.

Igualmente ocurre con otras pruebas de diagnóstico, concretamente la exploración

instrumental, en la que algunos libros testifican que tras realizar las audiometrías, aparece un

tipo en concreto de hipoacusia, mientras que otros muestran varios tipos como característicos

de la enfermedad. Además, hay especialistas que muestran que el diagnóstico se debe hacer

en base a una serie de pruebas, haciendo otras pruebas que consideran de mayor importancia a

otras distintas, o que proponen técnicas nuevas, nunca antes observadas. En este caso, también

se ha seguido las pautas de diagnóstico expuestas por la mayoría de los libros consultados.

Finalmente, los datos que presentan mayor polémica son aquellos referentes al

tratamiento, que aunque en general se está conforme con que, inicialmente, se debe instaurar

un tratamiento médico, si éste no funciona, y es posible, en general optaremos por la

intervención quirúrgica. Sin embargo, por otro lado son numerosas y muy distintas las

posibilidades descritas para una patología en concreto, tanto en la antibioterapia, como en la

cirugía.

Discusión

Otitis 111

En mi opinión entiendo que por ser un tema relacionado con la salud y el

funcionamiento del cuerpo humano, es lógico que el tratamiento sea difícil y se encuentren

diversas visiones, pero, como hemos citado anteriormente, al no ser especialistas, resulta

extremadamente difícil plasmar la información.

Conclusiones

Otitis 112

CONCLUSIONES

Al finalizar este trabajo sobre las otitis, he llegado a las siguientes conclusiones, en

relación con los objetivos que había planteado al inicio del presente proyecto.

1. Se ha informado al público de los diferentes tipos de otitis que pueden afectar

al ser humano y se ha explicado las distintas consecuencias que pueden tener

sobre las personas.

2. Se ha hecho una clasificación clínica de las otitis externas y medias, y estas

asimismo clasificadas en supuradas y en no supuradas para poder reconocerlas

y diferenciarlas.

3. Se analizó las consecuencias que tienen los tratamientos médicos y quirúrgicos

de las distintas otitis sobre todo en los primeros dado que al ser antibioterapia

puede llegar a causar enfermedades en el oído interno como puede ser la

ototoxicidad. Y en los quirúrgicos por un mal sanamiento de la herida.

4. Se ha observado la incidencia de las otitis en niños y en adultos, al igual que

los distintos agentes patógenos según la edad y según los lugares donde se

desarrolle su vida.

5. En el apartado de las complicaciones de las otitis medias se han explicado

todas las complicaciones existentes a consecuencia de un mal tratamiento de

otitis media o un tarde descubrimiento de la complicación en una fase

avanzada y muy difícil de solucionar.

6. Podemos ver en la introducción como explica y profundiza las partes de la

anatomía del oído que actúan en las distintas otitis explicadas en el desarrollo

del proyecto y de cómo estas partes de la anatomía están directamente

relacionadas con el buen funcionamiento del oído y por tanto de cómo se

debería actuar en caso del ataque de una otitis.

Abreviaturas

Otitis 113

ABREVIATURAS ºC: grados centígrados.

CAE: conducto auditivo externo.

cm.: centímetros.

dB: decibelio.

dBs: decibelios.

Etc.: etcétera.

Hz: hertzio.

LCR: líquido cefalorraquídeo.

mm: milímetros.

OMA: otitis media aguda.

OMC: otitis media crónica.

OMS: otitis media serosa.

RM: resonancia magnética.

TC: tomografía computerizada.

OMF: otitis media falla terapéutica.

OMR: otitis media recurrente.

Glosario

Otitis 114

GLOSARIO

A

Absceso cerebral: colección purulenta que se forma en la propia sustancia nerviosa cerebral

por el desarrollo y la multiplicación de los microbios piógenos.

Absceso extradural: acumulación purulenta entre el hueso y la meninge que daría síntomas

neurológicos si llegara a adquirir gran tamaño.

Absceso subdural: acumulación purulenta que produce irritación directa del córtex cerebral,

siendo su sintomatología un déficit neurológico de rápido desarrollo y pérdida de consciencia.

Absceso: colección purulenta rodeada por tejido inflamado.

Acúfenos: silbido, zumbido o siseo en uno o ambos oídos.

Acumetría: prueba audiológica que engloba un conjunto de pruebas que permiten valorar de

formas cualitativa, ciertos aspectos de la función auditiva y puede ser verbal o instrumental.

Adenoidectomía: extirpación quirúrgica de las vegetaciones adenoides.

Adenoideo: tejido linfoide de la nasofaringe, también conocido con el nombre de amígdala

faríngea.

Adenoiditis: inflamación de la masa de tejido linfático que se encuentra en la parte más alta

de la faringe.

Adquirido: dícese de la enfermedad que aparece por adquisición después del nacimiento.

Aerobio: se denomina así todo ser viviente que requiere el aire para vivir, necesitando pues el

oxígeno para la vida celular y para el metabolismo de su organismo.

Aferente: que va de la periferia al centro; se dice especialmente del vaso sanguíneo, nervio,

etc. que entre en un órgano.

Anaerobio: organismos que pueden vivir sin oxigeno.

Anamnesis: exploración otológica en la que, entre otras cosas, se presenta la enfermedad, su

evolución en el tiempo, la presencia de síntomas y sus factores desencadenantes.

Anomalía: se denomina así cualquier situación anatómica o funcional anormal.

Glosario

Otitis 115

Antibiótico: se aplica a la sustancia producida por un microorganismo o por procedimientos

químicos, capaz de destruir a otros microorganismos o impedir su crecimiento.

Antibioterapia: es el tratamiento de algún tipo de enfermedad a partir de antibióticos.

Antihélix: saliente situado por encima de la concha del pabellón de la oreja.

Antihistamínico: se dice de la sustancia que anula los efectos de la histamina, y que se usa en

medicina para combatir diversas afecciones alérgicas.

Antiséptico: sustancia empleada para destruir o impedir el crecimiento de microorganismos

infecciosos en el cuerpo.

Antitrago: tubérculo situado detrás de la zona inferior de la concha del pabellón de la oreja.

Antro: caverna, cueva, gruta.

Apófisis: parte saliente de un hueso que articula con otro, o donde se insertan músculos o

ligamentos.

Aracnoides: capa de la meninges situada entre la duramadre y la pirámide.

Asepsia: ausencia de microorganismos patológicos.

Ataxia: el significado etimológico, de procedencia griega, de este término es “sin orden”; en

neurología indica la pérdida de la capacidad de coordinación de los diversos movimientos

entre sí.

Atenuar: disminuir la fuerza, intensidad, etc. de alguna cosa.

Atresia: imperforación u oclusión de un orificio o conducto natural del cuerpo.

Audición: acción y facultad de oír.

Audífono: aparato para sordos que amplifica el sonido.

Audio-: significa “sonido” o “audición”.

Audiografía: técnica radiológica utilizada para diagnosticar las lesiones vasculares.

Audiometría tonal supraliminar: prueba encargada de estudiar las distorsiones de la sensación

sonora.

Audiometría verbal o logoaudiometría: prueba que utiliza la palabra como estímulo, al tiempo

que valora el nivel de inteligibilidad de la audición.

Glosario

Otitis 116

Audiometría: prueba destinada al estudio cuantitativo de la audición que emplea tonos puros

de distinta frecuencia para determinar los umbrales auditivos.

Autofonía: resonancia de la propia voz.

C

Cefalea: forma de dolor profundo localizado en la cabeza:

Cerebelo: parte del encéfalo, situada en la región occipital del cráneo que se encarga de la

coordinación de los movimientos y de la marcha.

Cerebro: parte más desarrollada del encéfalo en el ser humano, que se encarga, entre otras, de

las funciones cognitivas.

Circunvolución: vuelta que se forma en las superficies del cerebro.

Cisura: abertura, hendidura o grieta muy fina.

Cóclea o caracol: cavidad del oído interno de los vertebrados, que en los mamíferos tiene

forma de conducto enrollado en espiral.

Cofosis: pérdida completa del sentido del oído.

Colesteatoma: quiste epidérmico de inclusión en el oído medio o en el hueso mastoides, que

en algún caso aparece en el conducto auditivo externo, cerebro o médula espinal.

Concha: depresión central del pabellón de la oreja.

Concomitante: que aparece o actúa conjuntamente con otra cosa.

Condritis helicis nodularis: lesión cutánea hiperqueratógica que aparece en el borde libre del

hélix del pabellón auricular.

Congénito: se dice del rasgo, carácter, etc. que nace con el individuo y que no depende de

factores hereditarios, sino que es adquirido durante los periodos embrionario y fetal.

Corticoide o corticosteroide: nombre genérico de varios compuestos químicos, naturales o

sintéticos, de actividad semejante a la de las hormonas producidas en la corteza de las

cápsulas suprarrenales.

Craneotomía: operación obstétrica que consiste en la trepanación de la calota craneal del feto,

con el consiguiente vaciado de la sustancia cerebral contenida en el mismo y reducción de las

dimensiones craneales.

Glosario

Otitis 117

Cualitativo: perteneciente o relativo a la cualidad.

Cuantitativo: perteneciente o relativo a la cantidad.

D

Decibelio: unidad utilizada para medir la intensidad del sonido.

Deglución: acción y efecto de deglutir.

Deglutir: tragar los alimentos y, en general, hacer pasar de la boca al estómago cualquier

sustancia sólida o líquida.

Diapasón: instrumento en forma de horquilla que vibra al ser golpeado y produce un sonido.

Disfunción: trastorno, especialmente de un órgano o glándula, del cuerpo humano.

Duramadre: capa exterior de la meninges, formada por fuerte tejido fibroso blanco.

E

Eccema: trastorno de la piel caracterizado por enrojecimiento, engrosamiento, rezumo de

ampollas o pápulas y formación ocasional de fístulas y costras.

Edema: acumulación excesiva de fluido en las células, espacios titulares o cavidades

corporales, debida a un trastorno en el mecanismo de transporte de fluidos.

Eferente: que conduce desde el centro a la periferia; se dice especialmente de conductos y

formaciones del organismo.

Electrococleografía: audiometría objetiva que mide la respuesta coclear al estímulo sonoro.

Eminencia: dícese del relieve o saliente anatómico normal de naturaleza ósea o carnosa.

Encefalitis: inflamación del tejido nervioso encefálico que puede cursar en forma aguda o

crónica.

Endemia: es a la presencia constante, entre la población de una determinada región, de una

determinada enfermedad infecciosa, de la que se presentan datos en casi todas las épocas de

año.

Endo-: significa “dentro”, “en el interior”.

Endolinfa: líquido acuoso que se encuentra en el laberinto del oído interno de los vertebrados.

Su función es la de transmitir impulsos producidos por vibraciones sonoras.

Glosario

Otitis 118

Endoscopio: aparato óptico en forma de tubo y provisto de un sistema de iluminación, que se

utiliza para explorar los conductos y cavidades del organismo.

Endotelio: es la capa más interna de las paredes arteriales y venosas situada en contacto

inmediato con la sangre que circula en el interior del vaso.

Espacio epidural: espacio de la meninges situado inmediatamente fuera de la duramadre pero

dentro de las cubierta óseas del encéfalo y de la médula.

Espacio subaracnoideo: espacio de la meninges situado debajo de la aracnoides y fuera de la

piamadre, que contiene líquido cefalorraquídeo.

Espacio subdural: espacio de la meninges, situado entre la duramadre y la aracnoides, que

contiene una pequeña cantidad de líquido seroso lubricante.

Espiroqueta: bacteria perteneciente el orden Spirochaetales. Se caracteriza por su motilidad y

su morfología en espiral.

Estadio: etapa o fase de un proceso.

Estafilococos: es un microbio piógeno, es decir, productos de pus, cuyo nombre procede de la

forma oval que posee y por presentarse agrupado en racimos.

Estenosis: estrechez o estrechamiento anormal de un orificio o conducto anatómico.

Estreptococos: son microbios piógenos, es decir, productores de pus, que deben su nombre al

hecho de tener una forma oval y por presentarse unidos en cadena.

Estribo: hueso del oído medio, que comunica a éste con el oído interno por la ventana oval a

través de su platina.

Etiología: estudio sobre las causas de las cosas. Parte de la medicina que estudia las causas de

las enfermedades.

Exacerbación: reagudización imprevista o gradual de un fenómeno patológico como fiebre o

dolor.

Exéresis: significa extirpación.

Exostosis: producciones hiperplásticas óseas de la naturaleza no tumoral que sobresalen de la

superficie del hueso.

Exudado: es un líquido seroso de origen inflamatorio que puede embeber los espacios

intersticiales de los tejidos inflamatorios o bien verterse y coleccionarse en el interior de una

cavidad serosa de nuestro organismo.

Glosario

Otitis 119

F

Fascículo: haz de fibras musculares o nerviosas.

Febrícula: se denomina así a la temperatura febril que oscila entre los 37 y 38ºC, de origen

infeccioso no nervioso.

Fístula: se denomina así un producto de formación patológica que establece una conexión

anómala entre el exterior y puntos más o menos profundos de nuestro organismo.

Fluctuar: experimentar cambios algunas cosas.

G

Ganglios basales: islas de sustancia gris profundamente insertas en la sustancia blanca de cada

hemisferio del cerebro.

Granuloma: masa circunscrita redondeada que se produce en el curso de algunas infecciones

inflamatorias agudas o subagudas, o crónicas provocadas por algunos tipos de microbios

patógenos u hongos parásitos.

H

Hélix: relieve curvilíneo que limita todo el contorno del pabellón, después de iniciarse en la

parte anterior de la concha.

Hematoma: colección de sangre extravasada por hemorragia en el seno del tejido.

Hendidura: dícese de la fisura lineal situada entre dos partes homólogas yuxtapuestas.

Herpes: se denomina así a la erupción de vesículas más o menos numerosas y reagrupadas

sobre una zona de piel o mucosa.

Hidrocefalia otógena: complicación intracraneal, caracterizada por un aumento de la presión

intracraneal, como consecuencia de una infección en el oído.

Hiper-: significa “mucho o excesivo”.

Hiperacusia: exaltación de la percepción auditiva, que suele ser característica de

temperamentos histéricos o de individuos afectos de ciertas enfermedades.

Glosario

Otitis 120

Hiperemia: aumento del contenido sanguíneo en un órgano o en una zona de nuestro

organismo, provocado por el aflujo de sangre arterial o por estancamiento de la sangre

venosa.

Hipo-: significa “poca cantidad, inferioridad, subordinación”.

Hipoacusia conductiva o de transmisión: sordera debido a una deficiencia en la transmisión

del sonido en el oído medio.

Hipoacusia mixta: sordera localizada en el oído medio e interno.

Hipoacusia neurosensorial o de percepción: sordera producida como consecuencia de una

atrofia o degeneración de los órganos del oído medio.

Hipoacusia: disminución de la capacidad auditiva.

Hipófisis: glándula de secreción interna que controla la actividad de las demás glándulas y

regula el funcionamiento del organismo.

I

Impedanciometría: técnica explorativa encargada de medir la impedancia (o resistencia) que

el oído medio opone a la transmisión del sonido.

Indemne: intacto, en perfectas condiciones.

Inflamación: reacción local de un tejido a un estímulo (de orden físico, químico, microbiano o

parasitario), superior a su índice de tolerancia y, por tanto, nocivo.

Infra-: significa “inferior, debajo de”.

Inhibir: suspender o frenar la función o actividad de un órgano.

Injerto: es la operación de trasplantar un tejido u órgano de una parte a otra del cuerpo de un

mismo individuo, o de un individuo a otro de la misma especie, o de especies distintas.

Inmunidad: es un estado biológico de resistencia incrementada a las enfermedades infecciosas

que se instauran en un organismo por fenómenos congénitos o adquiridos.

Insuflar: introducir gases, vapores o sustancias en polvo dentro de una cavidad u órgano.

Intra-: significa “dentro de”.

Irrigar: llevar los vasos sanguíneos la sangre a las distintas partes y órganos del cuerpo.

Glosario

Otitis 121

Isquemia: disminución o suspensión del aflujo sanguíneo en una zona u órgano de nuestro

cuerpo.

-itis: significa “inflamación”

L

Laberintitis: inflamación aguda o crónica del laberinto del oído interno.

Leucocitos: célula blanca o incolora de la sangre y la linfa que puede trasladarse a diversos

lugares del cuerpo con funciones defensivas.

Leucocitosis: aumento del número de leucocitos en la sangre.

Linfa: líquido compuesto por agua, proteínas, lípidos, urea y células llamadas linfocitos, que

circula por el sistema linfático.

Líquido cefalorraquídeo: líquido que sirve de amortiguación contra lesiones al encéfalo y a la

médula espinal.

Lisis: es la desaparición gradual y progresiva de una función.

Lúes: es la palabra sinónima de sífilis.

Luxación: desplazamiento de una cabeza ósea articular fuera de su localización natural, con la

consiguiente pérdida de las relaciones normales de contacto con la otra cabeza ósea

yuxtapuesta, de la que se aleja por un movimiento en sentido lateral.

M

Maleolar: perteneciente o relativo al maléolo

Martillo: primer huesecillo de la cadena osicular del oído medio.

Mastoides: se dice de la apófisis de los huesos temporales del cráneo, situada detrás del oído.

Mastoiditis: inflamación de la mucosa que tapiza el antro mastoideo y las células mastoideas

excavadas en el espesor de la apófisis mastoides.

Meato: orificio de un conducto del cuerpo.

Meninge: cada una de las membranas que envuelven y protegen al encéfalo y la médula

espinal.

Meningismo: es un estado de irritación meníngea que surge frecuentemente en el curso de las

enfermedades infecciosas generales, sobre todo en los niños.

Glosario

Otitis 122

Meningitis: complicación intracraneal que aparece sobre todo en niños como consecuencia de

un cuadro agudo o subagudo, aunque también puede encontrarse en adultos con otitis crónica

y colesteatoma, especialmente si éste ha provocado erosión laberíntica.

Meso-: significa “medio, intermedio”.

Metástasis: proceso de emigración de una afección producida por el desarrollo de una parte a

otra de nuestro cuerpo a través de la circulación sanguínea o linfática.

Micosis: se denomina así a cualquier afección producida por el desarrollo de hongos

parásitos.

Miringitis vestibular: afección viral causada por Influenza, que provoca síntomas de otalgia.

Miringocentesis: incisión en la membrana timpánica para aspirar el transudado del oído

medio.

Montículo: elevación ósea que separa el seno timpánico de la ventana oval.

Morbilidad: estudio estadístico de las personas que enferman en un lugar y en un determinado

periodo de tiempo.

Muco-: significa mucosidad.

N

Necrosis: muerte, en el organismo viviente, de algunos elementos celulares o grupos de

dichos elementos que pueden llegar a constituir un tejido, órgano o parte corporal completa.

Neoformación: es la formación de un tejido nuevo, tanto si es de carácter normal, como si es

patológico. Es sinónimo de neoplasia.

Neumococo: es el microbio patógeno que produce pulmonía corriente.

Neur-: significa “nervio”.

Neuralgia: fenómeno de irritación dolorosa de un nervio sensitivo, que no está mantenido por

ninguna alteración anatómica del nervio doloroso.

Nistagmo: movimientos involuntarios, cortos y rápidos de los globos oculares.

Nódulo: masa de células o de fibras en forma de nudo, abultamiento de corpúsculo.

Glosario

Otitis 123

O

Obstruir: cerrar o impedir algo el paso de un conducto o camino. Impedir o dificultar el

desarrollo normal de un proceso, acción, etc.

Occipital (hueso): es un hueso que completa por detrás la calota craneal.

Osificación: es el proceso y desarrollo del tejido óseo por la diferenciación gradual del tejido

conectivo embrionario indiferenciando que se denomina mesenquima.

Osteítis: inflamación de los huesos o tejido óseo.

Osteogenesis: desarrollo de los huesos o tejido óseo.

Osteopetrosis: enfermedad de los huesos que consiste en la transformación del tejido óseo

esponjoso contenido en el interior, en tejido óseo compacto como el que existe en la

superficie del propio hueso.

Otalgia: dolor de oídos.

Otitis: inflamación del oído.

Oto-: significa “oído”.

Otología: parte de la medicina que se ocupa del estudio y tratamiento de las enfermedades del

oído.

Otólogo: especialista en otología.

Otomicosis: es el desarrollo de hongos parásitos en las paredes del conducto auditivo externo.

Otorragia: salida de sangre por el conducto auditivo externo.

Otorrea: salida por el oído de secreciones serosas, seropurulentas o francamente purulentas, a

veces mezcladas con sangre y de olor fétido.

Otorrinolaringología: parte de la medicina que se ocupa del estudio y del tratamiento de las

enfermedades de la nariz, la garganta y los oídos.

Otorrinolaringólogo: especialista en el estudio y tratamiento de las enfermedades de la nariz,

la garganta y los oídos.

Otoscopia: exploración del interior del oído.

Otoscopio: instrumento que se utiliza para examinar los órganos interiores del aparato

auditivo.

Glosario

Otitis 124

P

Paracentesis: es la punción con agujas adecuadas en las paredes de una cavidad de nuestro

organismo para extraer líquidos patológicos acumulados por enfermedad.

Patología: es aquella parte de la ciencia médica que trata de los procesos patológicos y de las

enfermedades en general (patología en general) o de cada una de las enfermedades en

particular (patología especial).

Pericondrio: membrana que reviste y nutre el tejido cartilaginoso.

Pericondritis: es la inflamación del pericondrio, que en muchas ocasiones produce la

condritis, es decir, la inflamación del tejido cartilaginoso revestido pro el pericondrio

inflamado.

Periostio: membrana fibrosa adherida a los huesos, que sirve para su nutrición y renovación.

Periostitis: inflamación del periostio.

Petro-: significa “piedra”.

Petrositis: complicación petromastoidea, en la que hay afectación en la punta del peñasco.

Platina: parte final del estribo, que ancla a éste con la ventana oval.

Profilaxis: conjunto de medidas higiénicas preventivas que tienden a defender al hombre de

cualquier causa morbosa directa o indirecta, capaz de menoscabar su estado de salud.

Promontorio: cosa que hace demasiado bulto.

Protuberancia: parte del encéfalo situada inmediatamente por encima del bulbo raquídeo, de

aspecto arqueado, compuesta por sustancia blanca y formación reticular.

Prueba de Rinne: prueba que compara la audición por vía aérea con la audición por vía ósea

en los dos oídos por separado.

Prueba de Weber: prueba que compara la audición por vía ósea de los dos oídos de forma

simultánea.

Prurito: trastorno sensitivo de la piel que induce al rascado de la misma, puede ser síntoma de

afecciones locales o generales, de origen interno o externo.

Ptosis: este término se refiere al descenso de ciertos órganos de su localización habitual por

relajación de los ligamentos y de los demás medios de fijación y contención que los

mantienen en su sitio.

Glosario

Otitis 125

Purulento: es el adjetivo que corresponde al sustantivo pus. Por eso, un proceso purulento es

la inflamación que conduce a la formación de pus; líquido purulento es el que tiene los

caracteres de pus, etc.

R

Recidiva o recaída: se habla de recidiva cuando un individuo cae enfermo de una afección ya

sufrida.

Reverberar.:

Persistir un sonido en el interior de un sitio cuando cesa su fuente de emisión, al rebotar

repetidamente aquel en las distintas superficies del recinto.

S

Sensorio: es el conjunto de las diversas funciones sensitivas del sistema nervioso, es decir, de

todas las diversas formas de sensibilidad específica y general de las que está dotado nuestro

organismo al objeto de salvaguardar la propia integridad y para poder relacionarse con el

mundo externo.

Septicemia: estado de infección generalizada provocado por la penetración y multiplicación

en la sangre, de microbios patógenos introducidos en la circulación, a través de una puerta de

entrada llamada foco séptico o de infección.

Seroso: perteneciente o relativo al suero o a la serosidad.

Sífilis: enfermedad infecciosa contagiosa provocada por el treponema (o espiroqueta)

pallidium.

Síntoma: se denomina así a cualquier signo provocado por una enfermedad, de la que

constituye una manifestación que la pone en evidencia.

Sintomático: perteneciente o relativo al síntoma.

Sinusitis: es la inflamación de la mucosa de los senos paranasales, o sea, de las pequeñas

cavidades en el espesor del esqueleto facial que comunican con las fosas nasales.

Sabículo: cresta ósea que separa el seno timpánico de la ventana redonda.

Surco: ranura profunda existente entre circunvoluciones adyacentes.

Glosario

Otitis 126

T

Temporal: se dice del hueso que forma la región del cráneo donde se encuentra el oído,

articulándose con el esfenoides, los parietales y el occipital.

Tímpano: cavidad del oído medio; membrana situada al final del conducto auditivo externo,

que separa el oído externo del oído medio.

Timpanocentesis: perforación del tímpano.

Timpanometría: prueba impedanciométrica en la que se emite un sonido y se mide la cantidad

de energía sonora absorbida por el sistema auditivo, mientras se varía la presión en el oído

externo.

-tomía: significa “división, separación”.

Tomografía computerizada: técnica de registro gráfico que permite obtener radiografías

corporales seriadas por los planos paralelos.

Tópico: significa “local”, se denomina así al fármaco o remedio que se aplica localmente.

Trago: tubérculo situado delante de la zona inferior de la concha del pabellón de la oreja.

Tromboflebitis: inflamación de una vena con formación de un trombo que ocluye total o

parcialmente la luz venosa.

Trombosis: es el fenómeno patológico de la coagulación intravascular parcial de la sangre en

el animal vivo, con formación de un pequeño grumo o coágulo llamado trombo, que provoca

un trastorno más o menos grave de la circulación sanguínea.

Tumefacción: hinchazón o aumento de cualquier órgano o tejido blando por una contusión o

por un proceso inflamatorio local.

V

Vasoconstricción: reducción de la luz de un vaso sanguíneo al predominar la inervación

vasoconstrictora sobre la vasodilatadora de las paredes del vaso.

Vasodilatacion: dilatación de la luz de un vaso sanguíneo por un mecanismo nervioso opuesto

al de la vasoconstricción o por parálisis de las paredes vasculares que al estar sin tono se dejan

distender pasivamente por la presión sanguínea.

Vegetaciones o hipertrofia adenoidea: excrecencias papilares del plano cutáneo o mucoso,

más o menos salientes, en número considerable que se presentan reagrupadas o aisladas.

Glosario

Otitis 127

Y

Yunque: segundo huesecillo de la cadena osicular, situado entre el martillo y el estribo.

Anexos

Otitis 128

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL OÍDO

La exploración clínica del oído consta de varios pasos que son muy importantes a la

hora de diagnosticar una sordera, diagnosticar una otitis o un mal funcionamiento de la

trompa de Eustaquio para ello se tiene que hacer un estudio exhaustivo de esta parte.

ANAMNESIS.

La anamnesis es la exploración otológica en la que se presenta, entre otras, la

enfermedad, su evolución en el tiempo, la presencia de síntomas y sus factores

desencadenantes. Se basa en la recopilación de datos referentes a antecedentes familiares y

personales, y los síntomas y signos de la enfermedad actual que padece el paciente.

Se comienza la entrevista recabando, en primer lugar, la información sobre

antecedentes, especialmente aquellos antecedentes de hipoacusia y sus características.

Después se preguntara por los antecedentes de hipoacusia y sus características, después se

preguntara por los antecedentes personales del paciente, refiriendo tanto enfermedades

generales, como enfermedades otorrinolaringológicas. A continuación, se procederá a ordenar

todos estos datos cronológicamente.

Al interrogar sobre la enfermedad actual, es necesario concretar cuándo comenzaron

los síntomas, si estos son continuos o paroxísticos y su evolución en el tiempo. También, se

preguntará cual es el síntoma más molesto o más impactante para el paciente, el cual siempre

referirá algunos de los cinco síntomas generales de la patología otológica: otalgia, otorrea,

hipoacusia, acúfenos o vértigo.

Una buena anamnesis servirá como base para un diagnóstico correcto, lo que ayudara

a posteriori, a una buena elección del tratamiento.

INSPECCIÓN.

La inspección permite apreciar el estado, en cuanto a forma, aspecto y color, del

pabellón y de las regiones periauriculares. Resulta útil observar también, la expresión facial y

la actitud corporal en movimiento y en reposo.

En inflamaciones, tumores, lesiones cutáneas, traumatismos o malformaciones,

podremos observar la totalidad o parte de la afección, la visualización de la cabeza y del

cuello puede proporcionarnos datos importantes, ya que un cuello rígido, la inmovilidad de la

cabeza, son signos claros de crisis vertiginosa; así como, una cara atormentada y/o el llanto en

un niño, son signos de una OMA infantil.

Anexos

Otitis 129

PALPACIÓN.

La palpación auricular y periauricular permite apreciar la forma y consistencia de estas

estructuras, y el dolor provocado por lesiones del pabellón, del CAE, de la región mastoidea y

de las zonas vecinas.

Existen cuatro puntos recomendables para la palpación, en los que se debe además

ejercer presión. Estos son:

o El punto antral, se encuentra detrás de la oreja, sobre la pared

anterosuperior de la mastoides.

o El punto mastoideo, se ubica en la cara externa de la punta de la mastoides.

o El punto de la emisaria, se localiza en la pared media del borde superior de

la mastoides.

o El punto temporomandibular, sobre la articulación, debe palparse en reposo

y en movimiento.

La aparición de dolor durante la palpación de algunos de los tres primeros puntos

siempre apuntaría a un proceso de mastoiditis.

La palpación del pabellón resulta dolorosa en episodios de otitis externas. La presión

sobre el trago de la oreja es doloroso en las otitis del lactante, ya que al estar sin consolidar el

hueso timpanal, la movilización del cartílago se transmite directamente a la membrana

timpánica inflamada, provocando el dolor y el llanto del niño.

Finalmente, con el paciente sentado, y situados por detrás, debemos palpar, con las dos

manos y simétricamente, las escamas temporales, las parótidas, las mastoides y la región alta

del cuello en busca de dolor, edema, asimetrías o adenopatías preauriculares, retroauriculares

o espinales. Asimismo, se debe explorar la cavidad oral y palpar la base de la lengua.

OTOSCOPIAS.

La otoscopia es una maniobra instrumental que permite visualizar el CAE, la

membrana timpánica con el relieve del mango del martillo, la pared externa del ático y, en

algunos casos, por transparencia de la membrana, los elementos de la caja timpánica.

El examen otoscópico debe hacerse siempre en los dos oídos, aunque la patología sea

unilateral. Los elementos usados para dicho examen son:

o Un otoscopio manual, constituido por un mango portapilas y por un cabezal

con luz, lupa y éspeculos cambiables.

o Un otoscopio binocular, que magnifica la imagen y permite dejar las manos

del especialista libres.

Anexos

Otitis 130

o Un endoscopio del oído, gracias al cual se puede observar la imagen en un

monitor, lo que proporcionará mayor claridad a la visualización.

EXPLORACIÓN DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO.

La trompa de Eustaquio es una estructura de gran relevancia dentro de la estructura del

oído, por lo que resulta muy importante conocer su estado y fisiología, para poder describir

las posibles patologías que provoquen lesión de la misma o de otros componentes del aparato

auditivo.

♦ Maniobra de Valsalva:

La maniobra de Valsalva trata de demostrar la permeabilidad tubárica. Primero, se

tapa la nariz con el índice y el pulgar de la mano derecha, y con la boca bien cerrada,

soplamos fuerte por la nariz, sin dejar escapar el aire hacia el exterior.

Esto produce el aumento de presión de la rinofaringe, y al sobrepasar la presión del

grado de resistencia del cierre de la trompa, ésta se abre, penetrando el aire en la caja del

tímpano y empujando la membrana timpánica hacia fuera. Este paso de aire a la caja del

tímpano se puede observar por otoscopia o por auscultación.

Si la trompa está obstruida, el aire no pasara a la caja. Si la trompa es muy poco

permeable, costará mucho enviar el aire de la caja.

♦ Prueba de Politzer:

Para realizar la prueba de Politzer se necesita una pera de Politzer, que es una bomba

neumática de goma, unida a una oliva metálica o de material plástico.

La oliva se coloca en un orificio de la nariz, se obstruye con el dedo pulgar y se insufla

aire presionando la pera. El aire insuflado penetra por la fosa nasal, hacia la rinofaringe, lo

que provoca la abertura de la trompa, y el aire penetra en la caja del tímpano.

Se debe efectuar un cierre palatofaríngeo para evitar que el aire se escapa a la

orofaringe, y este se puede hacer pronunciando fonemas que contengan el sonido de la letra

“K”, u ordenando al paciente que trague el buche de agua que mantenía en la boca.

Anexos

Otitis 131

EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA DEL OÍDO

RADIOLOGÍA

En la radiología simple se emplean proyecciones unilaterales, aunque normalmente se

hacen en ambos lados de la cabeza, para comparar y apreciar mejor las alteraciones. Algunas

proyecciones son bilaterales, y muestran en la misma placa, los dos temporales.

TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA (TC).

La tomografía computerizada utilizada la radiación de un tubo de rayos X. El

tomógrafo computadorizado recoge los datos, que reflejan la facilidad o dificultad que tienen

los rayos para atravesar los diferentes tejidos, reconstruyendo después las imágenes en la

placa.

Las imágenes se expresan como en la radiología convencional, es decir, en blanco, en

negro y en toda la gama de grises. Así, el hueso, que absorbe la radiación, aparece en blanco,

y el aire, que no lo absorbe, en negro; mientras que los grises se corresponden con las

diferentes densidades radiológicas de los tejidos.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM).

La resonancia magnética posee una ventaja, frente a la TC, y es que en esta no se

utilizan radiaciones ionizantes, sino que las imágenes se obtienen por constatación de la

situación de la movilidad de los protones en un campo magnético sometido a impulsos de

radiofrecuencias.

Las imágenes se dibujan de forma diferente a las de rayos X, ya que, en este caso, el

hueso, el aire y las arterias, aparecen en negro, mientras que el resto de tejidos aparecen en la

gama de grises.

La RM se utiliza en la exploración del canal auditivo interno, del ángulo

pontocerebeloso y de la fosa craneal posterior. Resulta muy útil para la delimitacion de

tumores glómicos del oído medio.

Anexos

Otitis 132

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL OÍDO

ACUMETRÍA.

La acumetría es un método que permite realizar un diagnostico de la perdida auditiva.

Se encuentra dentro del grupo de las pruebas auditivas subjetivas, ya que es necesaria la

colaboración del paciente para poder efectuarlas.

El termino acumetría engloba un conjunto de pruebas que permiten realizar un estudio

cuantitativo y cualitativo de la audición, determinar la topografía lesional y establecer un

diagnostico diferencial de lesiones unilaterales y/o bilaterales. La acumetria no permite

expresar en términos numéricos o cuantitativos el nivel auditivo de una persona.

♦ Acumetría verbal:

Emplea la palabra como sistema para evaluar el estado auditivo del paciente y nos dará

una idea aproximada del grado de hipoacusia de un sujeto. El objetivo es valorar la audición

de una persona, hablándole con distintas intensidades de voz y desde diferentes distancias; por

ello resulta poco exacta ya que, de una a otra ocasión, varía la intensidad de la fonación, y

también depende de donde la realicemos. La prueba esta influida además por el ruido de

fondo.

Hay que conocer que en la exploración con la voz cuchicheada (55dB) esta es bien

comprendida por el individuo normal a cuatro metros. Se puede ocluir con un tapón el oído

que no se desea explorar.

♦ Acumetría instrumental:

La acumetria instrumental se sirve de los diapasones como método de exploración

auditiva, siendo la que realmente tiene un valor practico importante en la exploración coclear.

Figura 1: diapasones que se utilizan en la acumetría.

Anexos

Otitis 133

Un diapasón es un instrumento de acero o de aleaciones de magnesio que consta de un

mango y dos ramas iguales, capaz de producir un sonido puro de una determinada frecuencia.

En la exploración audiologica se utilizan las frecuencias correspondientes a las octavas de la

serie de do, desde 128 hasta 2048Hz. Los de frecuencias mas bajas producen mayor

sensibilidad vibratoria táctil, y por ello pueden adulterar el resultado de las pruebas, pero son

útiles para la prueba de Rinne o balance mastoideorradial.

♦ Prueba de Rinne:

La prueba de Rinne consiste en hacer una comparación entre la audición por vía ósea y

por vía aérea.

Suelen emplearse diapasones de tonos graves que son los que mejor trasmiten por vía

ósea.

Se realiza colocando el diapasón de cada una de las frecuencias en la mastoides del

sujeto explorado. Cuando deja de oírlo se le pone enfrente del oído. Si el sujeto no tiene una

sordera de transmisión al ponerlo en frente del oído volverá a oír el sonido. Si tiene una

sordera de transmisión, no lo oirá.

Se llama Rinne (+) positivo cuando oye mas por vía aérea que por vía ósea.

Se llama Rinne (-) negativo cuando oye mas por vía ósea que por vía aérea.

Hablamos de Rinne acortado cuando oye mejor por vía aérea que por vía ósea y el

tiempo de percepción de ésta última está acortado. Es lo que ocurre en las hipoacusias

perceptivas en las que el aparato trasmisivo está conservado pero existe una hipoacusia

neurosensorial.

La prueba puede acortarse, y de hecho así se hace, poniendo el diapasón en la

mastoides e inmediatamente después en el oído. Si oye más o igual por vía ósea existe una

hipoacusia de transmisión, si oye más por vía aérea la audición es normal o existe una

hipoacusia neurosensorial.

♦ Prueba de Weber:

La prueba de Weber explora la vía ósea en los oídos del paciente. Se coloca el mango

del diapasón, vibrando, en el vértex o en el centrote la frente, y se pregunta al sujeto por qué

oído lo percibe.

Las personas normooyentes referirán oírlo por los dos oídos. Sin embargo, cuando el

paciente indique que oye por un solo oído, es decir, que lateraliza, será un signo claro de que

padece una hipoacusia.

Anexos

Otitis 134

En la hipoacusias de conducción, la lateralización se produce hacia el oído de peor

audición u oído sordo; mientras que si nos encontramos ante una hipoacusia de percepción, la

lateralización se producirá hacia el oído sano.

AUDIOMETRÍA

La audiometría es una prueba subjetiva destinada al estudio cuantitativo de la audición

que emplea tonos puros de distinta frecuencia para determinar los umbrales auditivos.

El instrumento utilizado para ello es el audiómetro, el cual constituye un aparato

generador de sonidos, capaz de emitir tonos puros a frecuencias determinadas, desde muy

graves a muy agudas, y a la intensidad deseada, desde sonidos muy débiles a muy intensos.

El tono producido por el audiómetro, puede llegar al oído explorado por vía aérea, a

través de un casco de auricular, o por vía ósea, a través de un vibrador que se coloca en

contacto con la mastoides.

El paciente debe sentarse en el interior de una cabina insonorizada para que el posible

ruido de fondo existente, no entorpezca los resultados. Así, cuando el paciente oye el tono que

se le envía, debe apretar un pulsador o levantar la mano correspondiente al oído por el que

está oyendo.

♦ Audiometría tonal liminar:

Se denomina audiometría porque mide la audición utilizando el audiómetro; tonal

porque emplea tonos puros; y liminar, porque lo que pretende es establecer el umbral de

audición.

Se comienza explorando la vía aérea de un oído, y después se continúa con el

siguiente. En esta vía, se exploran las frecuencias de 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y

8000Hz, iniciándose la prueba siempre en la frecuencia 1000Hz. En cuanto a la intensidad,

siempre se debe comenzar en 20dBs, descendiendo de 10 en 10dBs si el paciente oye los

tonos enviados, y en caso de que no sea así, se incrementara de 5 en 5dBs.

Una vez que hayamos finalizado la prueba por vía aérea en ambos oídos, se le sacara

al paciente los auriculares, y se la colocara el vibrador, en contacto con la mastoides, sin tocar

el pabellón y libre de cabello. En la vía ósea se explorarán las frecuencias de 250, 500, 1000,

2000, 3000 y 4000Hz. La variación de intensidad se efectuara de forma idéntica a como se

hace en la vía aérea. Esta prueba también se realizara en los dos oídos.

Así, obtendremos un audiograma con las dos curvas, aérea y ósea, de cada oído, y

podremos determinar el umbral auditivo del paciente, así como, en caso de existir, el tipo de

hipoacusia que padece.

Anexos

Otitis 135

En el audiograma, en las abscisas se encuentran las frecuencias, medidas en Hz, y en

las ordenadas está la intensidad, medida en dBs.

La simbología del oído derecho es roja, con un círculo para la vía aérea y un menor

que para la vía ósea; mientras que en el oído izquierdo, la vía aérea se marca con un aspa, y la

vía ósea, con un mayor que. La vía aérea se anota con un trazo continuo y la vía ósea con un

trazo discontinuo.

Los audiogramas de los normooyentes poseen las dos curvas, obtenidas por vía aérea y

vía ósea, superpuestas y en la parte superior de la grafica, cercanas al cero.

El audiograma de una persona que padece una hipoacusia de transmisión, tendrá la

curva de la vía ósea normal, es decir, en la parte superior de la gráfica, pero la curva de la vía

aérea está algo separada del cero.

El audiograma de un sujeto con hipoacusia de percepción, se caracteriza por la

presencia de las dos vías más o menos juntas, es decir, a niveles similares de perdida, y

separadas del cero.

Por ultimo, el audiograma de una hipoacusia mixta presenta la curva de la vía ósea

separada del cero, por el componente de percepción, y la curva de la vía aérea esta separada

del de la vía ósea, por el componente de transmisión.

♦ Audiometría supraliminar:

La audiometría supraliminar comprende un conjunto de pruebas que se realizan con

estímulos sonoros de intensidad superior al umbral. Tratan principalmente de revelar la

existencia de reclutamiento y de estudiar la fatiga auditiva y la adaptación.

♦ Logoaudiometría:

La Logoaudiometría o audiometría vocal es una prueba audiológica que utiliza como

estimulo un listado de palabras, normalmente bisilábicas.

Un normooyente, a 5dBs capta sólo mínimos murmullos, sin entender ninguna

palabra, lo que conforma el umbral de detectabilidad de la voz. A 15dBs, distingue un 50% de

las palabras, a lo que se denomina umbral de inteligibilidad. A 25dBs, oye el 1005 de las

palabras, esto es el umbral de máxima inteligibilidad. Se denomina porcentaje de

discriminación, al porcentaje de palabras detectadas a una intensidad sonora de 35dBs por

encima de su umbral de inteligibilidad.

Anexos

Otitis 136

En las hipoacusias de transmisión, la curva tiene las mismas características que la

curva de un normooyentes, con la diferencia de que se en encuentra algo desplazada hacia la

derecha.

En las hipoacusias de percepción con reclutamiento, la curva es completamente

diferente, no llegando nunca al 100% de discriminación y estando fuertemente desplazada

hacia la derecha. Si se estanca en el 80%, y no baja, se debe a un daño coclear; mientras que

en aquellos casos en los que apenas llega al 60 o 70% y después baja bruscamente, se observa

que hay un daño retrococlear.

IMPEDANCIOMETRÍA.

La impedanciometría es la medición de la impedancia o dificultad para la transmisión

de la energía sonora dependiente de la masa, elasticidad y resistencia de las estructuras del

oído medio. Se considera como un método semiobjetivo útil para determinar indirectamente el

umbral auditivo y ayudar en el diagnostico etiológico y topográfico de las hipoacusias de

transmisión.

El equipo utilizado es el impedanciometro, con el que se puede obtener una grafica o

timpanograma.

Entre las pruebas más utilizadas se encuentran el estudio del reflejo cocleoestapedial y

la timpanometria. Ambas son pruebas sencillas, rápidas y no invasivas, por lo que se pueden

aplicar sin riesgo a personas de cualquier edad y con cualquier grado de perdida.

♦ Estudio del reflejo cocleoestapedial:

Con la prueba del reflejo estapedial o cocleoestapedial se determina el umbral al que

se presenta dicho reflejo. Al administrar un sonido intenso (mayor de 70dB sobre el umbral de

audición) en un oído, se desencadena una contracción refleja del músculo del estribo del

mismo lado y del contralateral. La rigidez provocada en la cadena de huesecillos y el tímpano

modifica la impedancia del sistema, que es registrada como una variación respecto a un punto

de referencia cero al iniciar la prueba. La magnitud es legible como movimiento de la aguja

del medidor electroacústico o puede registrarse en un grafico.

Se considera que el resultado de la prueba es negativo (no se presenta el reflejo)

cuando se produce cualquiera de las siguientes situaciones: exudados en la cavidad timpánica,

inmovilidad del martillo, peroración del tímpano, interrupción de la cadena osicular, fijación

del estribo en la ventana oval (otosclerosis), hipoacusia de percepción retrococlear, parálisis

del nervio facial (por lesión antes de inervar al músculo del estribo), lesiones bulbo-

protuberanciales con alteración del arco reflejo a nivel central.

Anexos

Otitis 137

♦ Timpanometría:

La timpanometría se fundamenta en la medición de la compliancia, que indica la

movilidad o capacidad de vibración de la membrana timpánica cuando se modifica

artificialmente la presión del aire contenido en el CAE. Valora indirectamente la presión del

aire en la cavidad timpánica, lo que implica también un estudio de la función tubarica.

La prueba se realiza obstruyendo el orificio de entrada del conducto auditivo con una

oliva de goma perforada y conectada a un generador de estimulo sonoro, a un micrófono y a

un sistema que somete al tímpano a una presión determinada. Al aplicar la presión se registra

la capacidad de vibración o compliancia de la membrana timpánica ante un determinado

sonido (226Hz a 65dB SLP). La medida de la compliancia (expresada en centímetros cúbicos)

viene determinada por el cambio relativo en el nivel de presión sonora (SPL), registrado en el

conducto por medio del micrófono, según se incremente o se disminuya la presión del aire

contenido en el mismo.

Cuando se aplica la máxima presión, el tímpano ya no vibra libremente (el paciente

nota la sensación de “taponamiento de oído”), el SLP alcanza su valor máximo que indica

mínima compliancia timpánica. Al disminuir progresivamente la presión del aire en el

conducto, el tímpano comienza a vibrar, disminuye el valor del SPL y la compliancia aumenta

hasta alcanzar el máximo cuando la presión del aire del conducto se equilibra con la de la

cavidad timpánica y el SPL es mínimo.

En un oído normal se consigue la máxima compliancia del tímpano al alcanzarse el

valor de 0. La compliancia esta disminuida en la otosclerosis y también cuando existe liquido

en la cavidad timpánica. Aunque en ambas circunstancias el tímpano tiene limitados sus

movimientos, la máxima vibración se consigue a 0 daPa en la otosclerosis y a presión

negativa cuando hay líquidos, indicando hipopresion en la cavidad timpánica.

Cuando esta produce en ausencia de líquidos, la compliancia alcanza un valor normal

a presiones negativas. Si la cadena osicular esta interrumpida o el tímpano presente cicatrices

atrofitas, este puede vibrar libremente, aumentando por tanto su compliancia a presión de 0

daPa.

Existen varios tipos de timpanogramas que representan los resultados de la

timpanometría.

Anexos

Otitis 138

Figura 2: tipos de timpanogramas.

o Timapanograma de tipo A: en el encontramos los valores de

compliancia máxima bien definida a una diferencia de presiones de

0mm H2O. Esta curva es la que se observa más a menudo en personas

con audición normal o hipoacusia neurosensorial.

o Timpanograma de tipo AD: este timpanograma es una variación del

tipo A, en el se obtiene un pico alto y abierto (compliancia elevada)

dada la hipermovilidad de la membrana timpánica; la presión se

encuentra dentro de lo normal. Este tipo de curva es característico en

una discontinuidad de la cadena osicular.

o Timpanograma de tipo AS: el timpanograma muestra una compliancia

limitada en relación con la movilidad normal, manteniendo la presión

de aire dentro de parámetros de normalidad. Es característico de la

otosclerosis.

o Timpanograma de tipo B: el timpanograma se caracteriza por la poca

variación de la compliancia cuando hay cambios de presión del aire. En

el no se observa máximo de compliancia definido a ninguna presión de

aire este timpanograma es común en las personas con liquido el oído

medio (otitis media serosa).

Anexos

Otitis 139

o Timpanograma de tipo C: la cima de la compliancia se encuentra bien

definida a presiones negativas. La presencia de un tímpano intacto pero

retraído sugiere una alteración en la trompa de Eustaquio.

MÉTODOS ELECTROFISIOLÓGICOS.

♦ Electrococleografía:

La electrococleografía es una técnica electrofisiológica que registra la actividad

eléctrica originada en el interior de la cóclea y en la porción inicial del nervio auditivo.

Permite determinar el estado de la función auditiva de un sujeto, estudiando el potencial

microfónico coclear, el potencial de sumacion y el potencial de acción del nervio coclear.

Puede ser utilizada, al igual que las demás pruebas electrofisiológicas, sin la

colaboración activa de los pacientes explorados, por los que es muy utilizada en niños y en

personas que no colaboran.

♦ Potenciales evocados:

Los potenciales evocados auditivos es una prueba audiológica objetiva y constituye un

registro gráfico de la actividad eléctrica neural, desencadenada por un sonido de suficiente

intensidad.

Dependiendo de si se registra la actividad eléctrica ocurrida en los diez primeros

milisegundos tras el estimulo, entre los diez y treinta milisegundos o entre treinta o trescientos

milisegundos, se conocerán como precoces, de latencia media tardía o corticales.

Dentro de los potenciales evocados se encuentran los potenciales evocados auditivos

del tronco cerebral (PEATC) que son la respuesta eléctrica que ocurre en los diez

milisegundos siguientes a un estimulo sonoro.

Se colocan unos electrodos de superficie, que permiten seguir el rastro del impulso

eléctrico por la vía auditiva.

La curva normal se registra como una línea quebrada con picos, de los cuales los cinco

primeros son los más importantes, y valles. Tras numerosos estudios se han establecido siete

tipos diferentes de ondas: J I, J II, J III, J IV, J V, J VI, J VII.

Las principales indicaciones de esta técnica son la exploración del estado auditivo de

niños de muy corta edad, y el estudio de lesiones que alteran la serie de ondas normal.

Anexos

Otitis 140

♦ Otoemisiones acústicas:

Las otoemisiones acústicas se basan en la experiencia de una energía sonora de origen

coclear, producida por las células ciliadas externas del órgano de Corti, que puede

desencadenarse por un estimulo sonoro o aparecer espontáneamente.

En personas con perdidas superiores a 30dBs, las otoemisiones no suelen estar

presentes. Sin embargo, casi la totalidad de los normooyentes las presentan.

Al ser una técnica muy rápida y no agresiva, se ha propuesto como método de

diagnóstico precoz de hipoacusia en recién nacidos.

A continuación se muestra un estudio que se hizo en el año 2004 en Costa Rica sobre

la otitis media: conceptos actuales en la que se explican los efectos que tienen los diferentes

agentes patógenos y el tratamiento a estos.

El término otitis media aguda se refiere a la inflamación del oído medio asociada a

signos y síntomas locales o sistémicos, secundaria a un proceso infeccioso en el oído medio

producido por agentes virales o bacterianos. OMA es la entidad infecciosa más frecuente en la

edad pediátrica. Solo en los Estados Unidos de América ocurren más de 30 millones de

consultas por otitis media al año, y se estima que esta patología representa el 18% de las

consultas médicas en la edad preescolar.

En Finlandia, cuya población es de aproximadamente 5 millones, el impacto

económico de la otitis media aguda se estima en 138 millones de dólares por año, cifra que en

Estados Unidos, supera los 2 billones de dólares.

Además del impacto económico, la otitis media aguda puede producir complicaciones

tan severas como meningitis, mastoiditis, trombosis del seno lateral, absceso cerebral,

empiema subdural, pérdida de la audición y trastornos del habla.

Por su frecuencia, tal patología está sujeta constantemente a una gran cantidad de

procesos de investigación, lo que ha generado diferentes criterios con respecto al diagnóstico,

microbiología y manejo de la OMA, otitis media recurrente (OMR) y OMP. La OMR se

define como la historia de tres episodios de otitis media aguda en seis meses o cuatro

episodios en un año, y la otitis media falla terapéutica (OMF) como un episodio de otitis

media aguda que no mejora luego de 72 horas de tratamiento con antibióticos, o que recae en

un período no mayor a 14 días, después de la última toma de antibiótico para el tratamiento de

un episodio previo.

Anexos

Otitis 141

Esta revisión tiene como finalidad analizar aspectos generales de la enfermedad,

estableciendo el comportamiento bacteriológico en niños a nivel mundial y específicamente

en Costa Rica, para, con base en estos datos, emitir recomendaciones acerca del adecuado

manejo antimicrobiano y preventivo de los pacientes.

♦ Fisiopatología:

El oído medio es una cavidad entre el conducto auditivo externo y el oído interno. En

condiciones basales, esta cavidad es estéril y mantiene presiones normales para la óptima

conducción del sonido. Para esto, la trompa de eustaquio se desempeña como reguladora de la

presión, al comunicar el oído medio con la nasofaringe, manteniendo así una adecuada

ventilación. Este conducto actúa también como drenaje de secreciones del oído medio y su

mucosa evita la llegada de agentes patógenos por la función de barrido. Las funciones

normales del tubo se pueden alterar por una mala posición, por cambios de presión o por

lesiones de su mucosa provocadas por factores externos, como la nicotina o las infecciones

virales. Cuando el funcionamiento normal de la trompa de eustaquio se ve afectado por

alguno de los mecanismos descritos, agentes bacterianos que residen habitualmente en la

nasofaringe, pueden llegar hasta el oído medio induciendo un proceso inflamatorio mediado

por las interleukinas 1,6,8 y factor de necrosis tumoral alfa. Este proceso se acentúa en

presencia de proteínas bacterianas, como la autolisina y la pneumolisina del Streptococcus

pneumoniae, o en el caso de infecciones por Haemophilus influenzae, en las que hay un

aumento en la cantidad de receptores de interleukina 8, producido por la pared celular

bacteriana.

La mayoría de las OMA son precedidas por una infección viral de las vías respiratorias

superiores y el pico máximo de incidencia es en niños menores de 3 años, debido a que en

ellos la trompa de eustaquio está en posición más horizontal que en el adulto, lo que no

permite un óptimo drenaje. Además, la falta de rigidez del cartílago en el oído medio de los

niños dificulta la apertura del tubo al deglutir e impide una adecuada ventilación. Otro factor

es la inmadurez inmunológica propia de esta edad, que permite una mayor colonización de la

nasofaringe. Varios estudios han demostrado que la colonización nasofaríngea con

organismos resistentes, aumenta en niños que asisten a guarderías o que tienen hermanos que

lo hacen, por lo que se puede considerar un factor de riesgo en este grupo de niños con otitis.

Otros factores de riesgo son la predisposición familiar y el uso de la chupeta, que genera una

presión negativa durante la succión.

♦ Microbiología:

Debido a que la frecuencia y patrones de resistencia de las bacterias que producen

otitis media varían en diferentes partes del mundo, es fundamental conocer el patrón

microbiológico en cada región geográfica.

Anexos

Otitis 142

Los agentes bacterianos que se aíslan con mayor frecuencia del oído medio de

pacientes con otitis son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in fluenzae no tipificable,

Moraxella catarrhalis y el Streptococcus pyogenes. A pesar de existir variaciones regionales

y por patología (OMA, OMR u OMF), se sabe que generalmente el S. pneumoniae y el H.

influenzae predominan sobre los otros dos gérmenes (Figura 1).

En Costa Rica, desde 1992 se han venido recopilando datos sobre la microbiología del

oído medio en niños costarricenses con OMA, OMR y OMF. En pacientes con OMA u OMR

el germen más frecuente es el Streptococcus pneumoniae, seguido del Haemophilus

influenzae, mientras que en pacientes con OMF el Haemophilus influenzae es el más

frecuente. La Moraxella catarrhalis es infrecuente, siendo superada por el Streptococcus

pyogenes (Figura 2).

Anexos

Otitis 143

♦ Serología de Streptococcus pneumoniae:

Recientemente la FDA aprobó el uso de una nueva vacuna conjugada contra S.

pneumoniae, en niños a partir de los dos meses de edad. Debido a que esta vacuna cubre

únicamente siete serotipos de S. pneumoniae, es importante conocer cuáles son los serotipos

más frecuentes en diversas enfermedades y regiones del mundo. En el caso específico de la

OMA, los serotipos 19F y 23F son los más recurrentes a nivel mundial. Datos recolectados en

niños costarricenses con OMA, OMR u OMF durante el período 1999-2001, reflejaron que en

esa época el serotipo 19F representó aproximadamente el 85% del total de cepas aisladas.

Información aún no publicada de cepas de S. pneumoniae aisladas del líquido de oído medio

durante 2002 y 2003, evidencia una reducción muy significativa del serotipo 19F a un 27%.

Durante ese mismo periodo, otros serotipos de S. pneumoniae detectados frecuentemente

fueron el 6B (15%), el 9V (9.5%) y el l6F (9.5%).

♦ Patrones de resistencia:

Los porcentajes de sensibilidad de gérmenes aislados del oído medio son la base

fundamental para establecer recomendaciones terapéuticas en cada región del mundo. En los

últimos años ha existido preocupación por el incremento de cepas resistentes a antibióticos

encontrados en la nasofaringe y en el oído medio de ciertos grupos de alto riesgo.

En un inicio, en la década de los ochenta, el problema principal fueron las cepas de H.

influenzae y M. catarrhalis productoras de beta lactamasa y más recientemente, cepas de S.

pneumoniae resistentes a la penicilina. En los Estados Unidos el porcentaje de cepas de H.

influenzae productoras de beta lactamasa es de un 47%, mientras que los porcentajes a nivel

mundial varían desde un 13% en Europa Central, hasta un 26% en Israel 22 y un 12% en

Chile 24. En Costa Rica el H. influenzae ha tenido un comportamiento peculiar y claramente

definido. Durante el periodo comprendido entre 1992 y 1997, las cepas de H. influenzae tipo

B representaban un 34% del total de cepas de H. influenzae detectadas. En 1998 la vacuna

conjugada fue introducida al esquema nacional de vacunación y para el segundo segmento del

análisis (1999-2001) este porcentaje de H. influenzae tipo B bajó a un 0%. El segundo punto

importante con esta bacteria es que el porcentaje de cepas productoras de beta lactamasa en

Costa Rica, se ha mantenido bajo (7%) durante estos nueve años.

En el caso de S. pneumoniae, en los últimos años se han presentado múltiples estudios

que demuestran un aumento en el número de cepas resistentes a penicilina y otros

antibióticos, particularmente en ciertos pacientes tales como: a) niños menores de dos años, b)

que asisten a guarderías y c) con historia de haber recibido tratamiento con algún antibiótico

en los últimos tres meses. Es importante enfatizar que en el caso de S. pneumoniae existen

tres tipos de patrones de susceptibilidad a penicilina: a) Los susceptibles a penicilina

(Concentración Inhibitoria Mínima [CIM]: < 0,06 mg/L), b) los de resistencia intermedia a

Anexos

Otitis 144

penicilina (CIM: 0.125 - <l mg/L) y c) los resistentes (CIM: >1 mg/L). Alrededor del mundo

los patrones de resistencia del Streptococcus pneumoniae a la penicilina, varían de un 31% en

Europa Central a un 20-40% en Estados Unidos y a un 52% en Israel. En Costa Rica hemos

documentado un incremento importante de resistencia a la penicilina. En el período 1992-

1997 solo el 19% de las cepas de S. pneumoniae aisladas del oído medio eran resistentes a

penicilina, con cerca de un 2% de cepas altamente resistentes.

Datos analizados en el período 1999-2001 indican que en pacientes con otitis media

aguda, el 42% de las cepas eran resistentes a la penicilina, mientras que en los pacientes con

otitis media recurrente y otitis media con falla terapéutica, el porcentaje de resistencia a la

penicilina fue del 63% y el 64%, respectivamente (Figura 3).

Además de lo anterior, detectamos un aumento importante en el porcentaje de

resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol, sin modificarse el porcentaje de resistencia a

macrólidos, cefalosporinas o betalactámicos. En el caso de las cepas de Streptococcus

pneumoniae resistentes a la penicilina, los porcentajes de resistencia a otros antibióticos

utilizados en el tratamiento de estos pacientes fue de un 0% a la amoxicilina, ceftriaxona y

gatifloxacina; de un 4.5% a los macrólidos, y de un 8.5% al cefuroxime.

♦ Diagnóstico:

El dilema de la otitis media es que, a pesar de sus diferentes etiologías, la clínica es

muy similar en todos los casos y presenta solo pocas diferencias. Muchos autores han descrito

la clínica de esta enfermedad con base en síntomas y valoración de la membrana timpánica.

De este modo, se habla de la presencia de fiebre, dolor, tirar del oído, irritabilidad, cambios en

el apetito, cambios en el sueño, tímpano eritematoso, presencia de exudado y opacidad del

tímpano, sin embargo, ninguna de estas es específica de la etiología bacteriana o viral.

Anexos

Otitis 145

Como consecuencia y aunado a otras razones como el temor a complicaciones, la

ansiedad de la familia ante la situación y la falta de un consenso de criterios diagnósticos,

algunas veces se da tratamiento antimicrobiano en forma innecesaria.

De hecho, se calcula que de los pacientes con otitis media aguda tratados con

antibióticos, el 25% no requiere tratamiento antimicrobiano.

Debido a lo anterior, es importante recordar que para hablar de otitis media aguda, se

debe confirmar que hay inflamación del oído medio y presencia de líquido, además de signos

y síntomas locales o sistémicos.

Para diagnosticar una otitis media aguda de origen bacteriano, se requiere la presencia

de abombamiento del tímpano u otorrea purulenta, más cualquiera de los signos mencionados.

Se menciona que el abombamiento de la membrana timpánica es el hallazgo que más se

asocia con una etiología bacteriana.

La ausencia de estos signos debe hacer pensar en una etiología viral o en un

diagnóstico equivocado.

Recientemente, Leibovitz et al estudio los signos y síntomas de OMA y su relación

con la etiología bacteriana documentada por timpanocentesis. Los resultados del estudio

confirmaron que no hay una diferencia significativa entre la clínica de una otitis producida

por Haemophilus influenza e y una otitis por Streptococcus pneumoniae, demostrando, sin

embargo, que la clínica de una otitis bacteriana es significativamente más severa que la de una

otitis viral.

Otras técnicas diagnósticas, como la disminución de los niveles de factor de necrosis

tumoral alfa como indicador de erradicación bacteriana y la medición de interleukina 8. como

indicador de la presencia de H influenzae, están en investigación.

♦ Tratamiento:

En 1999 el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos convocó a

un panel de expertos para formar el "Grupo de Trabajo para el Tratamiento de Streptococcus

pneumoniae Resistente a Antibióticos". Este, emitió recomendaciones para el tratamiento de

otitis media en Estados Unidos, y estableció que la amoxicilina en una dosis de 45 mg/kg/día,

es la droga de primera elección en el manejo de otitis media aguda sin complicaciones,

incluyendo dentro de este grupo a pacientes sin factores de riesgo de tener un Streptococcus

pneumoniae resistente a penicilina.

Anexos

Otitis 146

En aquellos pacientes considerados con alto riesgo de presentar una infección por un

Streptococcus pneumoniae no susceptible a penicilina o en los catalogados como falla

terapéutica, la recomendación fue la de iniciar tratamiento con alguna de las siguientes

opciones: a-) amoxicilina en dosis de 90 mg/kg/día; b-) amoxicilina-ácido clavulánico (en

dosis de 90/6.4 mg/kg/día, respectivamente) o c-) cefuroxime axetil.

En los que consulten por una falla terapéutica a estos medicamentos de segunda línea,

la recomendación es utilizar tres dosis de ceftriaxona intramuscular (50 mg/kg/día, por 3 días)

o clindamicina, y la realización de una timpanocentesis con [mes terapéuticos y diagnósticos.

Recientemente, la Academia Americana de Pediatría (AAP) emitió recomendaciones

terapéuticas similares a las del grupo de trabajo del CDC. Estas indican que, en pacientes con

una edad mayor a los 2 años, sin factores de riesgo (por ejemplo inmunosuprimidos) y con

una otitis media leve, debe considerarse la posibilidad de un manejo sintomático, sin terapia

antimicrobiana, utilizando medicamentos únicamente para la otalgia y la fiebre, más una

nueva valoración a las 48-72 horas. Si esta conducta de "observación" se sigue en

determinado paciente, el tratamiento antimicrobiano debe iniciarse en caso de que empeore su

sintomatología durante el periodo de observación o si a las 72 horas no hay evidencia de

mejoría clínica. En pacientes con edades entre los 6 meses y 2 años de edad, la AAP sugiere

la conducta de "observación" únicamente para aquellos en los que existan dudas sobre el

diagnóstico de otitis media, con una revaloración a las 24 horas y tratamiento con antibióticos

ante la certeza de que tengan una otitis media.

Con base en los datos de la microbiología obtenidos en niños costarricenses, nuestra

recomendación sería la de utilizar amoxicilina como antibiótico de primera elección, en una

dosis de 50mg/kg/día, por 10 días, en pacientes con otitis media no complicada y con bajo

riesgo de tener un Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina.

Para casos de alto riesgo de tener un Streptococcus pneumoniae resistente a la

penicilina, pacientes con OMR o con OMF, nuestra recomendación es iniciar con alguna de

las siguientes opciones: a-) amoxicilina en dosis de 90 mg/kg/día, por 10 días; b) amoxicilina

con ácido clavulánico a 90mg/6.4 mg/kg/día, por 10 días, o alguno de los nuevos macrólidos

(azitromicina o claritromicina) en dosis convencionales.

Si a pesar de estas recomendaciones no hay una mejoría clínica, debe considerarse la

utilización de ceftriaxona a 50 mg/kg/día, por 3 días. (Cuadro 1). La utilización de ceftriaxona

debe reservarse como terapia de tercera línea para los pacientes que no han respondido a

alguna de las opciones recomendadas o para los que no toleren la vía oral; esto con el objetivo

de disminuir la posibilidad de selección de resistencia a cefalosporinas de tercera generación,

que son antibióticos de gran valor para el tratamiento de pacientes con patologías más

complejas.

Anexos

Otitis 147

Dentro de los agentes que se consideran como antibióticos de tercera línea están las

fluoroquinolonas. Este grupo de antibiótico s no está todavía aprobado para la población

pediátrica, debido a la posibilidad de que estos puedan producir daño en los núcleos de

crecimiento óseo. A pesar de lo anterior, a la fecha no se ha descrito la presencia de ningún

problema de artropatía en niños que han utilizado quinolonas en múltiples estudios

retrospectivos y prospectivos. Estos datos hacen muy probable que, durante el 2004, tales

antibióticos sean aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados

Unidos (FDA) para su uso en niños, y que dentro de las indicaciones éste el tratamiento de

OMR y OMF. Dos estudios recientes demuestran la excelente eficacia bacteriológica y clínica

de uno de estos antibióticos.

♦ Prevención:

La prevención de la otitis debe ser un campo de interés, tanto para la salud pública

como para médicos y padres de familia. Las estrategias de prevención se dividen en

inmunoprofilácticas y no inmunoprofilácticas. Entre las no inmunoprofilácticas, encontramos

que la educación a los padres es de gran importancia para la prevención de la otitis media, por

lo que, el médico debe ser capaz de informar a los padres en los siguientes aspectos: 1) que la

otitis media es una enfermedad de la infancia y que un niño, en promedio, puede tener de dos

a tres episodios de otitis media por año durante los primeros tres años de vida; 2) que la

predisposición familiar es un factor de riesgo para otitis recurrente y severa; 3) que la

lactancia materna protege contra la otitis media; 4) que las guarderías aumentan la exposición

Anexos

Otitis 148

a patógenos resistentes a antibióticos y 5) que la nicotina produce irritación del tracto

respiratorio de todas las personas en contacto directo o indirecto con esta.

♦ Profilaxis antibiótica:

En cuanto a la profilaxis con antibióticos, un metaanálisis documentó que la

administración de sulfisoxazol, trimetoprim-sulfametoxazol o amoxicilina, disminuye un

promedio de 0.11 episodios, por niño, por mes, o alrededor de 1 episodio de otitis media

aguda por año. A este pequeño beneficio se le superpone la desventaja de alergias, toxicidad y

de promover la resistencia a antibióticos. Por esta razón, en la actualidad la profilaxis

antimicrobiana no se recomienda de rutina.

La efectividad de la vacuna del virus influenza en la prevención de otitis media ha sido

estudiada en Finlandia y Estados Unidos, se ha demostrado una reducción del 35% en la

incidencia de episodios de otitis media, en niños vacunados contra influenza durante la

temporada de este virus. Otro estudio indicó una reducción de un 40% en la incidencia de

otitis media en pacientes tratados con oseltamivir, comparado con placebo, durante la

temporada del virus mencionado. En contraste, una investigación reciente sugiere que la

vacuna de influenza no mostró ningún impacto sobre la incidencia de la otitis media. Este

último estudio tuvo el gran problema metodológico de que durante el tiempo de seguimiento

de los participantes no hubo una estación con números importantes de infecciones por

influenza, lo que produjo una dificultad para interpretar los resultados.

Debido a lo anterior, la vacuna anual de influenza fue recomendada por la Academia

Americana de Pediatría, para niños con edades entre los 6 meses y los 2 años.

♦ Vacuna conjugada de Streptococcus pneumoniae:

La vacuna no conjugada de polisacáridos contra S. pneumoniae (Pneumovax), no es

inmunogénica en niños menores de dos años. Recientemente fue aprobada una vacuna

conjugada contra S. pneumoniae (Prevenar), que contiene los siete serotipos más frecuentes

(responsables del 83% de las infecciones pneumocóccicas invasivas). Esta vacuna se puede

aplicar a pacientes a partir de los dos meses de edad.

Dos estudios importantes han demostrado la importancia de esta vacuna en la

prevención de episodios de otitis en niños menores de dos años. En ambos se evidenció una

reducción del 6 al 9% de todos los casos de OMA, una reducción del 33% en el número

global de casos de OMA por cualquier S. pneumoniae y del 57% de los casos de OMA

producidos por los serotipos incluidos en la vacuna. Además, se refirió una disminución del

20% en el número de episodios de otitis recurrentes, y del 22% en la colocación de tubos

timpánicos.

Anexos

Otitis 149

La profilaxis quirúrgica con adenoidectomía y tubos timpánicos está recomendada

solo en casos selectos en los que, a pesar del manejo mencionado, el paciente persiste con

episodios recurrentes de otitis media o problemas de audición o del habla.

♦ Conclusión:

Con base en la bacteriología de nuestro país y las recomendaciones señaladas en estas

observaciones, la amoxicilina en dosis de 50mg/Kg/día, por 10 días, debe ser el antibiótico de

primera elección en el tratamiento de otitis media aguda no complicada.

El manejo de pacientes con OMR, OMF y que muestren factores de riesgo para

presentar una infección por un S. pneumoniae resistente a la penicilina, debe incluir la

amoxicilina a dosis más altas o los antibióticos denominados de segunda línea. Como medida

preventiva, la vacuna contra la influenza y la vacuna conjugada de S. pneumoniae han tenido

un impacto positivo en los países donde se han implementado, por lo que su uso debe

considerarse también en el nuestro.

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Otitis 150

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Índice

Otitis 156

ÍNDICE Páginas

Agradecimientos 1

Introducción 2

Objetivos 20

Material y métodos 21

Justificación 23

Otitis externa 24

Patología infecciosa del conducto auditivo externo 24

Otitis externa circunscrita 25

Otitis externa difusa 26

Forúnculo del conducto auditivo 29

Miringitis granulosa 30

Otitis externa necrotizante o maligna 32

Otomicosis 33

Herpes zóster ótico 34

Otitis externa bullosa 35

Otitis externa agresiva 36

Otitis media 38

Clasificación 39

Otitis media serosa 41

Otitis media supurada aguda (OMA) 49

Otitis media supurada crónica (OMC) 74

Diferencias entre OMA y OMC 97

Otitis especificas 97

Tuberculosis del oído medio. 97

Sífilis del oído medio. 98

Índice

Otitis 157

Complicaciones de la otitis media 100

Complicaciones petromastoideas o intratemporales 102

Mastoiditis 102

Laberintitis 105

Petrositis 109

Parálisis facial 112

Complicaciones intracraneales o endocraneales 113

Meningitis 113

Absceso extradural 115

Absceso subdural 117

Absceso cerebral y cerebeloso 118

Tromboflebitis del seno lateral o sigmoide 120

Hidrocefalia otógena 122

Discusión 124

Conclusiones 126

Abreviaturas 127

Glosario 128

Anexos 145

Bibliografía 169